AMENDEMENT

Après l'article 40 sexies 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa, les mots : « le cas échéant, s’il peut être identifié , » sont supprimés ;

2° Après le deuxième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« Réciproquement, l’organisme d’assurance maladie complémentaire, lorsqu’il a connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, informe l’organisme local d’assurance maladie.

« Pour la mise en œuvre des dispositions des deuxième et troisième alinéas du présent article, les organismes précités peuvent recourir à un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés.

« Ces intermédiaires sont habilités selon des modalités définies par décret. »

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les organismes d’assurance maladie complémentaire sont également avisés de cette plainte dès lors qu’elle concerne l’assurance maladie, directement ou par la voie d’un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés, tels que prévus au quatrième alinéa du présent article. Ils sont informés notamment de l’objet de la plainte, du parquet saisi de la plainte et du numéro de procédure ainsi que de la suite donnée par le parquet le cas échéant. »

La lutte contre la fraude sociale nécessite la mobilisation de tous les acteurs et leur coopération.

Nécessairement, en remboursant une part complémentaire ou supplémentaire à celle prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, les organismes complémentaires ont des intérêts communs avec les caisses primaires d’assurance maladie. Mais aujourd’hui, faute de dispositions légales permettant de rendre effective et opérationnelle une collaboration entre assurance maladie de base et complémentaire dans la lutte contre la fraude, ils agissent en parallèle.  

Le code de la sécurité sociale prévoit pourtant bien une information de l’organisme local d’assurance maladie (caisse primaire) vers l’organisme complémentaire en cas de procédure en matière de fraude (alinéa 2 de l’article L.114-9 du code de la sécurité sociale). Mais, il est constaté sur le terrain que cette disposition n’est pas suffisante :

- Pluralité des organismes complémentaires présents peut constituer un frein, elle

- Ne permet pas la réciprocité en matière d’information alors que les organismes complémentaires initient des démarches identiques dont les CPAM pourraient profiter au quotidien.

- Il n’est prévu aucune procédure d’information des organismes complémentaires sur les fraudes avérées et les plaintes en cours.

L’objet de cet amendement est donc de prévoir une amélioration des dispositions existantes afin de lutter plus efficacement contre la fraude sociale :

- Possibilité de recourir à un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés et habilités selon un cahier des charges défini règlementairement

- Il duplique à l’identique la procédure en réciprocité pour permettre aux organismes complémentaires de transmettre de l’information aux caisses primaires en matière de lutte contre la fraude

- Enfin, il complète l’existant sur les fraudes avérées et les plaintes en cours en élargissant la procédure d’information existante aux organismes complémentaires et en précisant les éléments nécessaires à minima.