Alinéa 15

Après le mot :

minimale 

insérer les mots :

, qui doit correspondre à au moins 20% du nombre annuel d’actes du médecin généraliste,

L’article 3 de cette proposition de loi prévoit de conditionner l’installation des médecins libéraux (généralistes et spécialistes) dans une territoire sur-doté en médecins à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense.

La rédaction du dispositif de la proposition de loi donne une totale latitude au pouvoir réglementaire, pour fixer « la durée mensuelle minimale et les modalités d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins » – au risque que, sous l’influence des lobbies, l’obligation minimale soit extrêmement réduite et donc sans portée réelle.

L’amendement vise donc à encadrer les dispositions de ce décret en fixant un minimum de 20% du nombre annuel d’actes des médecins généralistes devant être réalisée en zone sous-dense pour que le directeur de l’agence régionale de santé les autorise à s’installer en zone sur-dense.  

Alinéa 26

Après les mots :

la durée mensuelle minimale 

insérer les mots :

, qui doit correspondre à au moins 20% du nombre annuel d’actes du médecin spécialiste,

L’article 3 de cette proposition de loi prévoit de conditionner l’installation des médecins libéraux (généralistes et spécialistes) dans une territoire sur-doté en médecins à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense.

La rédaction du dispositif de la proposition de loi donne une totale latitude au pouvoir réglementaire, pour fixer « la durée mensuelle minimale et les modalités d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins » – au risque que, sous l’influence des lobbies, l’obligation minimale soit extrêmement réduite et donc sans portée réelle.

L’amendement vise donc à encadrer les dispositions de ce décret en fixant un minimum de 20% du nombre annuel d’actes des médecins spécialistes devant être réalisée en zone sous-dense pour que le directeur de l’agence régionale de santé les autorise à s’installer en zone sur-dense. 

Alinéa 15

Remplacer les mots :

La durée mensuelle minimale 

par les mots :

Le nombre minimum d’actes

L’article 3 de cette proposition de loi prévoit de conditionner l’installation des médecins libéraux généralistes et spécialistes dans une zone sur-dense en médecins à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense sur la base d’une « durée mensuelle minimale ».

Le présent amendement vise à remplacer, s’agissant des médecins généralistes, la notion de « durée mensuelle minimale » par celle de « nombre minimum d’actes » plus pertinente en matière d’offre de soins.

Alinéa 26

Remplacer les mots : 

La durée mensuelle minimale

par les mots :

Le nombre minimum d’actes

L’article 3 de cette proposition de loi prévoit de conditionner l’installation des médecins libéraux généralistes et spécialistes dans une zone sur-dense en médecins à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense sur la base d’une « durée mensuelle minimale ».

Le présent amendement vise à remplacer, s’agissant des médecins spécialistes, la notion de « durée mensuelle minimale » par celle de « nombre minimum d’actes » plus pertinente en matière d’offre de soins.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, sur le territoire de plusieurs départements, l’État et le département élaborent conjointement pour une durée de trois ans un schéma départemental de l’organisation des soins.

Ce schéma départemental est élaboré à partir des données de l’Assurance maladie et des projections en termes de formations, en lien avec le doyen de l’université de médecine de rattachement, les unions régionales des professionnels de santé, le comité stratégique, le groupement hospitalier territorial, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie et le conseil départemental. Il intégrera l’intervention de l’Inspection générale des affaires sociales au profit de chaque département afin d’établir un arbitrage objectif.

Il définit pour une durée de trois ans un programme d’actions destiné à définir les risques courants et complexes du département ainsi que les effets potentiels sur la santé ; les objectifs de couverture opérationnelle de la santé dans le département ; l’analyse statistique des données de « santé populationnelle » et des spécificités de chaque territoire.

Soumis à la concertation des communes et de leurs groupements, il fera ensuite l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre le département et la délégation de l'agence régionale de santé, l’assurance maladie et la faculté de santé.

Le représentant de l’État dans le département et le département veillent à la publicité du schéma et à son accessibilité à l’ensemble de la population intéressée, en assurant notamment une diffusion dématérialisée ainsi qu’un affichage dans les établissements préfectoraux et à l’hôtel du département.

À l’issue de cette expérimentation, un comité réunissant le préfet du département, le président du conseil départemental, les communes et leurs groupements, les principaux représentants des professionnels de santé, en réalise l’évaluation afin de déterminer les suites qu’il convient de lui donner.

qCet amendement a pour objet de mettre en oeuvre un Schéma Départemental d’Organisation des Soins (SDOS), permettant aux Départements de mieux coordonner l'accès aux soins sur l’ensemble de leur territoire. 

L’organisation opérationnelle des soins constitue en effet un enjeu majeur des politiques publiques menées par les Départements. Ce schéma à l’échelle départementale, concerté avec les acteurs de santé et les autres collectivités du département, doit définir les besoins de santé, leur mode de couverture et les moyens de les évaluer.

Afin de s’assurer de la faisabilité de cette proposition, la mise en place de ces SDOS ferait l’objet d’une expérimentation dans des départements pilotes; l’ensemble des départements pourra ensuite bénéficier de leur retour d’expérience.

Alinéa 18

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que des parlementaires

Cet amendement propose d'associer, aux côtés des élus locaux, les parlementaires aux travaux des offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé, notamment dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, dites "zones sous-denses".

Supprimer cet article.

Rétablir les dépassements d’honoraires dans les zones sous-denses reviendrait à aggraver les inégalités d’accès aux soins, en rendant ceux-ci plus coûteux pour des populations souvent précaires. Cela créerait une barrière financière là où l’offre médicale est déjà insuffisante.

Une telle mesure instaurerait une sélection par l’argent et remettrait en cause le principe d’universalité des soins, fondement de notre système de santé solidaire. Elle soulève également une question éthique : dans les territoires en difficulté, faire payer davantage pour être soigné va à l’encontre de l’engagement des médecins à agir dans l’intérêt de tous.

D’autres leviers existent pour rendre ces zones attractives, comme les aides à l’installation, les exonérations fiscales ou le développement des maisons de santé. Faire peser cet enjeu sur les patients en leur imposant des tarifs plus élevés serait non seulement injuste, mais aussi contraire à l’idéal d’égalité républicaine.

Pour toutes ces raisons, cet amendement propose la suppression de l’article 5.

Supprimer cet article.

L'article 5 prévoit d'autoriser les médecins à pratiquer des dépassements d'honoraires en zone sous-dense. 

Les dépassements d'honoraires constituent une barrière financière à l'accès aux soins qui ont pour conséquence d'aggraver les inégalités sociales de santé.

Sous prétexte de pénurie de médecin, la majorité sénatoriale propose de créer un système à deux vitesses avec le risque de développer une forme de mercenariat des médecins.

Pour l'ensemble de ces raisons nous demandons la suppression de cet article.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du n du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « population d’une commune » sont insérés les mots : « ou d’une commune déléguée dans une zone de montagne ».

En 2020, la loi dite « ASAP » a consacré l’expérimentation de la desserte par antennes de pharmacie, destinée à garantir l’approvisionnement en médicaments dans les communes dont la dernière officine a définitivement cessé son activité. En 2024, la première antenne pharmaceutique voit le jour, à la suite d’un ajustement législatif intervenu en 2023.

Bien qu’essentielle et répondant à une large problématique d’accès aux soins dans les communes les plus reculées, cette expérimentation n’aborde pas le cas des communes nouvelles. Par exemple, en zone de montagne, certaines d’entre elles s’étendent sur plusieurs versants d’une vallée, ce qui les expose à d’importantes contraintes de dénivelé. L’accès aux soins s’en trouve considérablement compliqué, notamment lorsque la pharmacie la plus proche se situe sur l’autre versant, dans une commune déléguée voisine.

L’objectif de cet amendement est donc d’étendre le dispositif de desserte par antennes de pharmacie en ouvrant la possibilité pour les pharmaciens titulaires de la commune nouvelle ou d’une commune limitrophe de créer une antenne d’officine au sein de la commune déléguée où la dernière pharmacie a cessé son activité, dès lors que l’approvisionnement en médicaments est compromis. Ainsi, il n’impacte en rien la répartition géographique des officines telle qu’elle existe actuellement.

Cette mesure additionnelle s’inscrit dans la continuité de l’objectif général de la proposition de loi, en apportant une réponse concrète et complémentaire à la problématique de la désertification médicale. Elle permettrait de maintenir une présence pharmaceutique minimale dans les zones isolées, en cohérence avec les efforts engagés pour une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Après l'article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4211-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « selon une liste établie par le ministre chargé de la santé, après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, et du Conseil national de l’ordre des pharmaciens » sont remplacés par les mots : « nécessaires à leurs soins » ;

2° Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont autorisés à avoir chez eux un dépôt de médicaments et à délivrer les médicaments inscrits sur les prescriptions médicales de tous les professionnels médicaux exerçant leur activité au sein d’une maison de santé au sens de l’article L. 6323-3 du présent code.

« Ils sont autorisés à délivrer aux patients dont ils sont le médecin traitant les médicaments remboursables auxquels s’applique l’article L. 5121-8, qui bénéficient d’une autorisation d’importation parallèle ou qui font l’objet d’une distribution parallèle à condition que lesdits médicaments aient été prescrits par des médecins spécialistes. » ;

3° Au deuxième alinéa, après la première occurrence du mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou l’infirmier pratiquant des soins à domicile pour ses patients dépendants » ;

4° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont inscrits sur les listes des pharmacies établies par les agences régionales de santé. » ;

5° À l’avant-dernier alinéa, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « professionnels de santé » ;

6° Le dernier alinéa est complété par les mots : « , ou bien par les médecins et spécialistes qui exercent avec eux dans le cadre d’une maison de santé » ;

7° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’assuré acquitte une participation forfaitaire, en sus de la franchise laissée à la charge de l’assuré en application du III de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, lorsque le médecin lui délivre des médicaments remboursables en application des dispositions du présent article. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par un décret en Conseil d’État, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

La situation des territoires en souffrance vis-à-vis de la problématique médicale est communément admise. L'inégal accès à la santé a des répercussions sur l'installation et le maintien des habitants dans ces zones sous- dotées, en particulier pour les communes enclavées (insularité, commune de montagne). Garantir un accès facile à la délivrance des médicaments et dispositifs médicaux passe naturellement par la présence de pharmacies facilement accessible sur l'ensemble de nos territoires. C'est pour cela que les auteurs de la présente proposition de loi proposent de modifier les critères d'installation des pharmacies dans les communes rurales. Cependant, ruralité peut aussi être synonyme d'insularité ou de commune de montagne. Pour ces dernières, la portée de la présente proposition de loi peut être limitée. Malgré cela, l'intitulé soulignant bien qu'il s'agit de préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales, et non pas en particulier aux pharmacies d'officine, il nous apparaît important de souligner, dans le cadre de cet objectif, l'importance de l'exercice par certains médecins de la "propharmacie". Celle-ci étant par ailleurs strictement limitée, elle n'entend pas porter atteinte au monopole des pharmaciens.

Les médecins propharmaciens, suivant l'article L. 4211-3 du Code de la santé publique, ont la possibilité de délivrer les médicaments qu'ils prescrivent à leurs patients. Relativement peu nombreux en France, ils sont pourtant essentiels à certaines communes rurales et insulaires, qui ne bénéficient pas, du fait de leur taille ou de leur situation, des services d'une pharmacie. Or, un certain nombre de médicaments et dispositifs médicaux innovants (tels que les vaccins contre la bronchiolite) leur sont refusés d'approvisionnement par les fournisseurs, pour le motif qu’ils ne sont pas inscrits, en tant que propharmaciens, sur la liste des officines habilitées. Cet amendement vise à leur donner le bénéfice de cette habilitation, qui leur ouvrirait la possibilité d’obtenir la Carte de Professionnel de Santé (CPS) dédiée.

Les « propharmaciens » étant essentiels à l’offre de soin dans les zones sous-dotées à la fois en médecins et en pharmaciens, cet amendement vise également à autoriser les médecins propharmaciens à délivrer les médicaments prescrits par leurs collègues dans le cadre des maisons de santé mais également par leurs collègues spécialistes. Il vise par ailleurs à autoriser les infirmiers pratiquant des soins à domicile pour les patients des propharmaciens de délivrer les médicaments prescrits par ces derniers. Enfin, cet amendement a pour objet d’inscrire les propharmaciens sur les listes établies par les ARS afin qu’ils puissent participer au mieux au développement de l’offre de soin et à l’effort sanitaire, notamment en cas de crise sanitaire comme la crise du Covid-19.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 3° de l’article L. 161-36-4, les mots : « à l’avant-dernier » sont remplacés par les mots : « au sixième » ;

2° L’article L. 162-5-3 est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Lorsque le patient a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son médecin traitant. »

3° À l’article L. 162-5-4, les mots : « de l’avant-dernier alinéa » sont remplacés par les mots : « du sixième alinéa ».

Cet amendement vise à supprimer la majoration tarifaire actuellement appliquée aux patients dépourvus de médecin traitant.

Aujourd’hui, près de six millions de nos concitoyens — parmi lesquels environ 600 000 sont atteints d'une affection de longue durée — ne disposent pas d’un médecin traitant. Dans de nombreux territoires, notamment ceux touchés par une offre de soins insuffisante, la désignation d’un médecin traitant relève de l’impossible. Dans ce contexte, la majoration tarifaire constitue une forme de double peine pour des patients déjà confrontés à de graves difficultés d’accès aux soins.

La loi « Valletoux » avait intégré une disposition supprimant la majoration des tarifs pour les patients dans les 12 premiers mois suivant la perte de leur médecin traitant.

Cet amendement vise à supprimer la majoration du ticket modérateur en cas d'incapacité à désigner un médecin traitant.

Alinéa 18, seconde phrase

Après le mot : 

représentants

insérer les mots :

de l'union régionale des professionnels de santé,

L’article 1er prévoit que le département coordonne, avec les agences régionales de santé et les caisses primaires d’assurance maladie, les actions en faveur de l’installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins.

Il est essentiel que les professionnels de santé libéraux soient associés à la coordination de ces actions, notamment au travers des unions régionales de professionnels de santé.

C'est l'objet de cet amendement.

Alinéa 2

Après le mot : 

maladie

insérer les mots :

, les représentants des ordres nationaux des professions médicales

l’article 2 prévoit la création d’un comité de pilotage de l’accès aux soins, qui aura notamment pour mission de participer à l'élaboration et au suivi des plans d'action nationaux et territoriaux visant à réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins et de proposer, dans le cadre de l’élaboration de la stratégie nationale de santé, des actions adaptées aux spécificités locales, notamment en tenant compte des besoins des territoires ruraux et insulaires et des spécificités des territoires ultramarins.

Cet amendement vise à inclure au sein de ce comité de pilotage une représentation du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Après l'article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 632-1 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « de manière à garantir un accès de proximité sur l’ensemble du territoire national » ;

2° Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les unités de formation et de recherche en santé proposent dans chaque département des enseignements correspondant au moins à la première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, en particulier dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »

Cet amendement reprend une disposition de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane, adoptée par l'Assemblée nationale.

Il est proposé d’inscrire dans la loi la prise en compte des territoires dans l’organisation des études médicales théoriques et pratiques. 

Cet amendement fixe aux unités de formation et de recherche (UFR) en médecine l’obligation d’offrir, dans chaque département et en particulier dans les zones sous-dotées en médecins, des formations équivalentes à la première année d’études de santé.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le I de l’article L. 632-2 du code de l'éducation, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé : 

« ... – Dans le cadre du troisième cycle des études de médecine, les étudiants accomplissent un ou plusieurs stages d’une durée de six mois dans des lieux agréés en pratique ambulatoire dans lesquels exercent un ou plusieurs médecins généralistes et au sein d’une zone identifiée comme présentant une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins, conformément à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« Ce stage est intégré à la maquette de formation et organisé selon des modalités fixées par décret, précisant notamment les conditions d’encadrement, de rémunération, d’affectation géographique ainsi que les dispositifs de coordination pédagogique mis en place. »

Le présent amendement vise à répondre à l’un des défis majeurs de notre système de santé : la désertification médicale.

Les inégalités d’accès aux soins, particulièrement en zones rurales et périurbaines, persistent voire s’aggravent, malgré les nombreux dispositifs incitatifs existants. L’État doit désormais assumer une orientation plus volontariste et structurelle dans la formation médicale.

Cet amendement institue donc au minimum un stage obligatoire de six mois, au cours du troisième cycle des études médicales, à effectuer dans les zones identifiées comme sous-dotées, conformément à l’article L.1434-4 du code de la santé publique.

Ce stage a pour triple objectif :

De favoriser l’installation future de jeunes médecins dans ces zones en leur faisant découvrir les réalités de l’exercice en désert médical ;

De répondre temporairement aux besoins de soins en y apportant un renfort médical formé et encadré ;

D’intégrer la solidarité territoriale comme une dimension essentielle de la formation médicale.

La mesure respecte le principe de formation progressive, prévoit un encadrement adapté, et s’inscrit dans le cadre d’un décret d’application permettant de l’articuler avec les différentes maquettes de spécialités.

Alinéa 18, seconde phrase

Après le mot : 

représentants

insérer les mots :

de l'union régionale des professionnels de santé,

L’article 1^er prévoit d’autoriser les départements à évaluer les besoins de santé de leur territoire en s’appuyant sur les données fournies par les agences régionales de santé (ARS), les caisses d’assurance maladie (CPAM) et les ordres professionnels. Il est donc essentiel que les professionnels de santé libéraux soient associés à la coordination de ces actions, notamment par l’intermédiaire des unions régionales de professionnels de santé. Tel est l’objet de cet amendement.

Alinéa 4

Remplacer les mots :

un engagement

par les mots :

une incitation

L’article 3 prévoit que l’installation des médecins libéraux soit soumise à une autorisation préalable. Pour les médecins souhaitant exercer dans des zones sur denses, cette autorisation dépendrait d’un engagement à exercer également, à temps partiel, dans une zone sous-dotée. Bien que les consultations avancées puissent améliorer l’accès aux soins, ce dispositif doit rester incitatif. Il suppose notamment que les collectivités mettent à disposition des cabinets médicaux équipés et que les médecins puissent y pratiquer des dépassements d’honoraires pris en charge selon les conditions définies à l’article 5 de la proposition de loi. Tel est l'objet de cet amendement.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162-2, les mots : « la liberté d’installation du médecin, » sont supprimés ;

2° Après l’article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162-2-1…. – L’installation d’un médecin libéral en-dehors d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l’assurance maladie.
« L’autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d’un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d’État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.
« En l’absence de successeur désigné, l’agence régionale de santé peut autoriser l’installation d’un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d’État.
« À titre exceptionnel, en l’absence de cessation d’activité d’un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d’une mutation professionnelle ou d’une personne en situation de perte d’autonomie dont il est le proche aidant. »

Force est de constater que la fracture sanitaire se creuse entre les territoires. Les inégalités  géographiques d'accès aux soins sont manifestes.

En effet, les déserts médicaux recouvrent aujourd'hui une commune sur trois, entre 9 et 12% de la population française est concernée.

Cet amendement tend à prévoir la création d’un dispositif de régulation de l’installation des médecins selon les besoins des territoires.

En effet, il prévoit que l’installation des médecins soit subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé (ARS), qui ne pourrait être accordée, dans les zones sur-dotées, qu’après la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même spécialité.

Une dérogation est néanmoins prévue pour tenir compte de certaines situations personnelles ( rapprochement de conjoint...)

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après le 7° du I de l’article L. 631-1 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités de fixation du nombre de médecins admis à suivre, pendant une durée de deux années, une formation en médecine esthétique ; »

Alors que bien trop de français peinent à trouver un médecin traitant, de nombreux généralistes se reconvertissent dans la médecine esthétique, bien plus lucrative et moins contraignante.

Cette tendance croissante contribue à aggraver les difficultés d'accès aux soins. Force est de constater que cette pratique n'est soumise à aucune autorisation car elle ne constitue pas une spécialité médicale. 

Cet amendement a pour ambition  de réguler le phénomène en imposant une formation de 2 ans dont le nombre de places limité sera déterminé par décret.

La médecine esthétique se distingue de la chirurgie esthétique, plastique ou reconstructrice. Cette dernière nécessite des années de formation supplémentaires et recouvre des interventions lourdes. 

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au c du II de l’article 44 quindecies du code général des impôts, après le mot : « financière, » est inséré le mot : « médicale, ».

La proposition de loi propose une révision des tarifs spécifiques des honoraires des médecins exerçant en zone sous-dense, ce qui est parfaitement légitime. Elle bénéficiera à TOUS les praticiens ayant choisi d’exercer en zone sous dotée.
Au contraire, les exonérations fiscales bénéficiant aux praticiens, jeunes installés en zone FRR, sont discriminantes : Elles ne bénéficient qu’à ceux qui sont installés depuis moins de 8 ans.
La corrélation entre le zonage FRR et les zones sous-denses n’est pas avérée. En favorisant des installations en zones FRR plutôt que dans les zones sous-denses, cette disposition fiscale déséquilibre la répartition de l’offre médicale des bassins de santé qui englobent à la fois des territoires urbains, péri-urbains et ruraux.
La fiscalité déséquilibre artificiellement la répartition territoriale des professionnels de santé.
Ainsi, cet amendement propose d’exclure les professions médicales du bénéfice de l'exonération fiscale en cas d'installation en zone FRR. Certaines professions en sont déjà exclues : assurance, banque, agence immobilière, pêche maritime, agriculture.
Actuellement, le principe même d’une aide fiscale au démarrage d’une activité médicale n’a pas de sens puisque, par définition, du fait de la pénurie, l’activité est optimale dès l’ouverture du cabinet. La patientèle se constitue même en amont de l’ouverture sans qu’il y ait de temps de latence.
Cet amendement propose, si l’on acte le principe d’une plus forte rémunération des professions médicales en zone sous-dense, dans le même temps, de supprimer une exonération fiscale déséquilibrée et devenue quasi indécente dans un contexte budgétaire national que l’on connait.

Supprimer cet article.

L’article 5 de la proposition de loi envisage d’autoriser les médecins installé.e.s dans les zones sous denses à pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire revenir à des mesures qui, sur les vingt dernières années, n’ont prouvé leur efficacité qu’à un seul titre : celui de générer des effets d’aubaine. 

En effet, une telle disposition, présentée comme un levier d’attractivité pour les praticien.ne.s, créerait en réalité un risque majeur d’aggravation des inégalités d’accès aux soins. Les patientes et patients les moins favorisé.e.s financièrement disposent structurellement plus rarement de complémentaires santé couvrant les dépassements. L’instauration de tarifs supplémentaires se traduirait donc, à court terme, par un reste à charge accru pour les ménages les plus modestes, lesquels constituent déjà une part importante de la population concernée et présentent une morbidité souvent plus élevée que la moyenne nationale.

Par ailleurs, l’expérience des vingt dernières années démontre la faible efficacité des incitations financières sur la démographie médicale. L’association UFC Que Choisir relève que les dispositifs successifs – « option conventionnelle » de 2007, « options conventionnelles relatives à la démographie » de 2011, ou encore la bonification « santé solidarité territoriale » – n’ont déplacé qu’un nombre marginal de médecins tout en générant des effets d’aubaine substantiels. Ainsi, la majoration de 20 % des honoraires accordée en 2007 n’a abouti qu’à l’arrivée nette d’une cinquantaine de praticiens en dix ans, pour un coût public supérieur à soixante millions d’euros. De même, les aides instaurées en 2011 ont bénéficié à plus de deux mille médecins pour un coût de près de trente trois millions d’euros, alors que seuls dix pour cent d’entre eux étaient effectivement nouvellement installés dans les zones sous dotées.

Cette persistance d’une faible rentabilité sociale des mesures incitatives a conduit l’Assurance maladie, dans son bilan établi fin 2021, à constater l’inefficacité des contrats démographiques et de l’aide à l’installation, dispositifs pourtant dotés de près de quatre-vingt dix quatre millions d’euros entre 2017 et 2020. Moins de la moitié de ces contrats correspondaient à de véritables nouvelles implantations et la dégradation de l’offre de soins ne s’est pas infléchie. Autoriser les dépassements d’honoraires reviendrait dès lors à accroître encore les dépenses publiques et celles des complémentaires sans garantie d’un meilleur maillage médical.

Enfin, sur le plan symbolique comme sur le plan pratique, faire payer davantage les habitant.e.s des zones sous denses afin d’attirer de nouveaux médecins porterait atteinte au principe d’égalité devant la santé, consacré par le préambule de la Constitution de 1946 et l’article L1110-1 du code de la santé publique. La solidarité nationale ne saurait reposer sur une modulation des tarifs qui frappe précisément les territoires et les populations les plus vulnérables.

Pour toutes ces raisons – risque d’exclusion financière des patients, inefficacité démontrée des précédentes incitations et poids budgétaire injustifié – il est proposé de supprimer purement et simplement l’article 5. 

Supprimer cet article.

L’article 10 prévoit que les médecins, chirurgien.ne.s dentistes et sages femmes titulaires d’un diplôme obtenu hors de l’Union européenne soient orienté.e.s « en priorité » vers les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante. Une telle mesure, loin de garantir un meilleur maillage territorial, soulève de sérieuses objections d’ordre éthique, juridique et opérationnel.

En premier lieu, elle introduit une rupture manifeste d’égalité entre praticiennes et praticiens selon leur lieu d’obtention du diplôme. Les professionnel.le.s formé.e.s en France – ou ailleurs dans l’Union – conserveraient une liberté absolue d’installation, tandis que leurs homologues diplômé.e.s hors UE seraient soumis.e.s à une affectation contrainte. Ce « deux poids, deux mesures » heurte le principe constitutionnel d’égalité devant la loi, sans considération pour les aspirations ou les projets de vie de ces praticien.ne.s.

En deuxième lieu, l’incohérence politique d’un tel dispositif interroge. La proposition de loi refuse tout encadrement de l’installation pour les diplômés nationaux, au nom de la liberté d’exercice, mais accepte de limiter celle de professionnel.le.s le plus souvent étranger.e.s (reconnaissant implicitement qu'il s'agit d'une mesure efficace pour améliorer le maillage territorial). Un tel décalage nourrit la suspicion d’une discrimination indirecte fondée sur l’origine, quand bien même le terme ne serait pas prononcé. Il est d’autant plus paradoxal que la majorité de ces praticien.ne.s hors UE pallient déjà les carences de l’offre de soins ; les désigner comme variable d’ajustement souligne le refus, jusque là assumé, d’appliquer des règles équivalentes aux diplômé.e.s français.e.s.

Pour toutes les raisons suivantes : atteinte au principe d’égalité, incohérence politique, risque de dissuasion des talents étrangers et absence de réponse structurelle, il est proposé de supprimer l’article 10 afin de fonder la politique de répartition des professionnel.le.s de santé sur des mécanismes équitables et universels.

Alinéa 18

1° Remplacer les mots :

et des caisses primaires d’assurance maladie. Ils associent les représentants

par les mots :

, des caisses primaires d’assurance maladie,

2° Remplacer les mots :

et consulter les représentants

par le signe :

,

3° Remplacer les mots :

ainsi que les communes et de leurs groupements concernés

par les mots :

et des associations des maires

Cet amendement vise, d’une part, à ajouter des représentants des associations des maires à la composition des offices départementaux d’évaluation de la démographie des professions de santé. D’autre part, il propose que des représentants des structures territorialement compétentes des ordres et des conseils territoriaux de santé entrent également dans leur composition et ne soient pas seulement « consultés ».

Alinéa 18, seconde phrase

Après le mot : 

représentants

insérer les mots :

de l'union régionale des professionnels de santé,

Cet amendement de repli vise associer les associations des maires à la composition des offices départementaux d’évaluation de la démographie. Il vise également à intégrer les collectivités territoriales et des unions régionales des professionnels de santé dans les instances qui peuvent être consultées.

Alinéa 13

Après les mots :

conditionnée à

insérer les mots :

la cessation concomitante d’activité d’un autre médecin généraliste exerçant dans la même zone ou à

Cet amendement vise à assurer les mêmes conditions d’installation dans une zone dans laquelle le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes, à savoir la cessation concomitante d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone ou l’engagement à exercer dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins. En effet, si l’objectif est d’assurer une meilleure répartition des médecins sur tout le territoire, les mêmes conditions d’installation doivent s’appliquer pour tous les médecins.

Alinéa 15

Après le mot :

minimale

insérer les mots :

, la distance maximale possible entre la zone géographique d’exercice à temps partiel et le lieu d’exercice professionnel habituel 

Cet amendement vise à assurer que l’exercice à temps partiel du médecin concerné par le dispositif de l’article 3 ne pourra s’effectuer qu’à une distance maximale du lieu de son exercice professionnel habituel définie par décret. Cette précision permettra de rassurer les médecins et de faciliter leur adhésion au dispositif. De plus, il permettra de faciliter la mise en œuvre de l’amendement visant à assurer un exercice à temps partiel d’une durée minimale de deux jours par semaine.

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par les mots :

. Sauf accord du médecin, la zone géographique d’exercice à temps partiel ne peut être éloignée de plus de 60 kilomètres du lieu d’exercice professionnel habituel

Cet amendement vise à assurer que l’exercice à temps partiel du médecin concerné par le dispositif de l’article 3 ne pourra s’effectuer à plus de 60 kilomètres du lieu de son exercice professionnel habituel, sauf accord du médecin. Cette précision permettra de rassurer les médecins et de faciliter leur adhésion au dispositif. De plus, il permettra de faciliter la mise en œuvre de l’amendement visant à assurer un exercice à temps partiel d’une durée minimale de deux jours par semaine.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Par exception, le médecin exerçant, dans le cadre de l’engagement d’exercice à temps partiel mentionné à l’article L. 4131-8 ou au 1° de l’article L. 4131-9, dans un département qui ne dépend pas du conseil départemental de l’ordre auquel il est inscrit dans le cadre de sa résidence professionnelle habituelle, peut demander son inscription au conseil départemental de l’ordre dans le ressort duquel se situe son activité secondaire. »

Cet amendement vise à permettre à un médecin de pouvoir s’inscrire à deux ordres départementaux différents en cas d’ouverture d’un cabinet secondaire en zone sous-dotée dans un autre département. Cette mesure apparait indispensable afin de faciliter les relations avec le conseil de l’ordre compétent dans le département du lieu d’exercice secondaire, les institutions locales ou encore les autres professionnels de santé du territoire.

Alinéa 15

Remplacer les mots :

mensuelle minimale

par les mots :

qui ne peut être inférieure à deux jours par semaine

Cet amendement vise à assurer que l’objectif de la durée d’exercice à temps partiel du médecin dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ne puisse être inférieure à deux jours par semaine. En effet, afin d’assurer un suivi régulier des patients concernés et que l’exercice à temps partiel du médecin dans le territoire concerné soit significatif, il est indispensable que cette proposition de loi fixe un seuil minimum quant à la durée d’exercice.

L’objectif est de pouvoir avoir dans les maisons de santé 4 jours par semaine au minimum de présence pouvant être cumulés entre les médecins (et pas seulement les jeunes) qui souhaitent s’installer en zone hyper-dense, avec du temps de solidarité proposée par le Premier ministre de 2 jours par mois.

I. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

«  Art. L. 1411-1-3. – Dans le cadre de la définition et de la conduite de la politique de santé, le ministre chargé de la santé s’appuie sur l’Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé défini au I de l’article L. 1434-14. »

II. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Le comité de pilotage

par les mots :

L’Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé

III. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

le comité de pilotage

par les mots :

l’Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé

Cet amendement vise à supprimer la création d’un comité de pilotage de l’accès aux soins prévu par l’article 2. L’article 1^er prévoit déjà la création d’un office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé qui pourrait assumer le rôle prévu initialement par le comité de pilotage. En effet, le ministre pourra s’appuyer sur l’office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé qui est une émanation des offices départementaux.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

et sur l’opportunité de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée

Cet amendement vise à attirer l’attention sur les difficultés de rémunération des infirmiers en pratique avancée. En effet, certains IPA ne peuvent pas exercer à temps complet en tant que tels car cela ne leur permettrait financièrement pas de vivre, comparé à l’exercice en tant qu’infirmier. Il s’agit donc de compléter la demande de rapport prévue à l’article 14 en y intégrant la revalorisation de la rémunération des infirmiers en pratique avancée (augmentation du forfait et paiement à l’acte).

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif aux conditions d’application d’une durée annuelle minimale de continuité d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4  du code de la santé publique pour les médecins généralistes et spécialistes recrutés au sein des agences régionales de santé et mentionnés à l’article L. 1432-9 du même code. 

Le 25 avril dernier, le Premier ministre a annoncé des mesures de lutte contre les déserts médicaux afin de contribuer à améliorer l’accès aux soins mais aussi de réduire la pression sur les élus locaux. 

Parmi elles, il a notamment été avancé l’idée que les médecins passent jusqu’à deux jours par mois de temps de consultations dans un désert médical, en échange d’une compensation financière. 

Il a été souligné à cette occasion que grâce à ce "mécanisme de solidarité territoriale, jusqu’à 30 millions de consultations par an pourront être assurées au sein des zones sous-dotées." 

L’amendement entend étudier les conditions d’un déploiement de cette mesure aux personnels médicaux des ARS. 

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À compter de la promulgation de la présente loi, le recrutement de médecins généralistes et spécialistes au sens de l’article L. 1432-9 du code de la santé publique est conditionné à un engagement à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. 

II. – Un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles s’appliquent les modalités d’exercice et de mise en œuvre de ce mécanisme de solidarité territoriale avec la nécessaire prise en compte de la continuité des soins. 

Le 25 avril dernier, le Premier ministre a annoncé des mesures de lutte contre les déserts médicaux afin de contribuer à améliorer l’accès aux soins mais aussi de réduire la pression sur les élus locaux. 

Parmi elles, il a notamment été avancé l’idée que les médecins passent jusqu’à deux jours par mois de temps de consultations dans un désert médical, en échange d’une compensation financière. 

Il a été souligné à cette occasion que grâce à ce "mécanisme de solidarité territoriale, jusqu’à 30 millions de consultations par an pourront être assurées au sein des zones sous-dotées." 

L’amendement propose d’élargir cette mesure aux médecins généralistes et spécialistes recrutés au sein des ARS après la promulgation de la loi. 

I. – Alinéa 12

1° Après le mot :

généraliste

insérer les mots :

libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1, d’un médecin généraliste salarié

2° Remplacer le mot :

autorisée

par le mot :

autorisé

II. – Alinéa 13, seconde phrase

Après le mot :

médecin

insérer les mots :

ou le centre de santé

III. – Alinéa 17

Supprimer les mots :

d’installation

IV. – Alinéa 18

1° Après le mot :

spécialiste

insérer les mots :

libéral ou le recrutement, par un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1, d’un médecin spécialiste salarié

2° Remplacer le mot : 

autorisée

par le mot : 

autorisé

V. – Alinéa 20

1° Après le mot :

installation

insérer les mots :

ou le recrutement par un centre de santé

2° Remplacer le mot :

autorisée

par le mot :

autorisé

VI. – Alinéa 22

Après le mot :

installation

insérer les mots :

ou le recrutement

VII. – Alinéa 23

Après le mot :

médecin

insérer les mots :

ou le centre de santé

VIII. – Alinéa 28

Supprimer les mots :

d’installation

Cet amendement est inspiré de la nouvelle rédaction de l’article 1er de la proposition de loi de M. Guillaume Garot et de plusieurs de ses collègues, d’initiative transpartisane, visant à lutter contre les déserts médicaux qui vient d’être adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale.

L’amendement prévoit l’application du régime d’autorisation à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville ou en clinique, quel que soit leur mode d’exercice, libéral ou salarié. Il vise à éviter un contournement du régime d’autorisation par le recours au salariat par des sociétés d’exercice ou par des établissements de santé commerciaux ou encore par des pseudo centres de santé, notamment ceux qui sont gérés de fait par des groupes hospitaliers privés.

Un autre amendement soustrait les médecins qui exercent notamment dans les hôpitaux publics, à titre salarié ou à titre libéral, du champ de l’autorisation.

Après l’alinéa 30

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le 3° de l’article L. 162-5 est ainsi rétabli :

« 3° Les conditions à remplir par les médecins pour adhérer individuellement pour la première fois à la convention ou pour renouveler leur adhésion, notamment celles relatives aux modalités de leur exercice professionnel et à leur formation, ainsi que celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique et la durée des adhésions ; »

Cet amendement modifie les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la convention nationale des médecins pour instituer la possibilité d’une adhésion individuelle à la convention nationale, communément appelé « conventionnement », qui serait sélective. Il s’agit simplement d’étendre aux médecins une faculté de « conventionnement sélectif » déjà applicable aux deux autres professions médicales, aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes. C’est d’ailleurs la recommandation de la Cour des comptes dans son récent rapport public thématique de mai 2024 sur l’organisation territoriale des soins de premier recours.

A noter que l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale renvoie déjà à la convention nationale des médecins le soin de déterminer à la fois les mesures incitatives à l’installation dans certaines zones en fonction du niveau de l'offre en soins (20° de cet article) et les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins (21° de cet article). Le nouveau 3° inséré dans cet article ne fait donc que compléter le dispositif conventionnel à l’instar de ce qui est prévu pour les deux autres professions médicales : il dote les partenaires conventionnels d’un nouvel outil juridique.

On peut espérer qu’une combinaison adéquate et ambitieuse de mesures incitatives, d’engagements à exercer à temps partiel dans les déserts médicaux et de conventionnement sélectif, négociée par les partenaires conventionnels que sont l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats de médecins, pourrait rendre superflues les mesures restrictives envisagées par la présente proposition de loi.

Le présent amendement, qui doit être combiné avec un autre amendement confiant aux acteurs locaux le choix de recourir ou de ne pas recourir aux mesures restrictives à l’installation, fait tout simplement le pari de faire confiance aux syndicats de médecins pour élaborer et mettre en œuvre une meilleure répartition de l’offre de soins médicaux attendue par l’ensemble de nos concitoyens. La liberté d’installation ne peut être garantie que s’il elle s’accompagne de responsabilités. 

Le conventionnement sélectif et les engagements volontaires à exercer en zone sous-dotées constitue l’option privilégiée. Si toutefois les syndicats de médecins déniaient leurs responsabilités et refusaient de se saisir de cette faculté d’agir par la voie de la convention en faveur de l’accès aux soins ou si les mesures conventionnelles tardaient ou si elles échouaient par manque d’ambition, les acteurs locaux et les agences régionales de santés n’auraient naturellement d’autre choix que de restreindre la liberté d’installation en mettant en œuvre les dispositions du présent article 3.

Le paragraphe I du présent amendement comporte le dispositif qui vient d’être décrit.

Le paragraphe II ne fait que tirer les conséquences du paragraphe I sur le plan rédactionnel.

A noter que l’emplacement choisi au 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pose a priori une difficulté de coordination avec les dispositions introduites par l’article 5 de la présente proposition de loi. C’est le même emplacement dans le code qui est utilisé. Cette difficulté est heureusement réglée par un autre amendement des mêmes auteurs qui demande la suppression de l’article 5.

Alinéa 2

Après le mot : 

maladie

insérer les mots :

, les représentants des ordres nationaux des professions médicales

Le comité de pilotage ne comprend aucune représentation des professions médicales.

Il apparaît nécessaire d’y inclure une représentation du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Tel est l'objet de cet amendement.

Alinéas 12, 13 et 16

Remplacer les mots :

médecin généraliste

par les mots :

médecin spécialiste en médecine générale

Depuis la création de la spécialité de médecine générale, tous les médecins sont des spécialistes : en médecine générale et dans une autre spécialité. 

Il conviendrait donc d’écrire “médecin spécialiste en médecine générale” à la place de “médecin généraliste".

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

5° Après la deuxième phrase de l’article L. 4011-2, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Avant application, tout protocole et ses avenants sont communiqués aux conseils départementaux des professionnels de santé concernés par le protocole, pour vérification de leur conformité avec les prescriptions de leurs codes de déontologie respectifs et d’éventuelles observations préalables à l’application dudit protocole. »

La coopération entre professionnels, en particulier quand il y a délégation de tâches, pose des problèmes de partage de responsabilité, que seule la jurisprudence tranchera.

L'adhésion des professionnels aux principes de ces protocoles serait facilitée si ces responsabilités étaient bien définies, et plus particulièrement si chaque professionnel avait la garantie que ce protocole ne contrevenait pas à sa déontologie.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots : 

ainsi que les représentants nationaux des ordres et des syndicats représentatifs des professionnels de santé

L'expérience de ces dernières décennies dont nous voyons aujourd'hui les effets funestes, conduit à estimer qu'un comité de pilotage contribuant à déterminer la politique de santé de la Nation ne peut se contenter de seuls avis administratifs, fussent-ils experts. Il est nécessaire d'éclairer cette politique par les données des professionnels de santé du terrain, véritables connaisseurs des besoins de la population, ainsi que des réalités humaines et techniques, et des contraintes déontologiques des soignants.

L’article 3 prévoit que l’installation des médecins libéraux soit soumise à une autorisation préalable. Pour les médecins souhaitant exercer dans des zones sur denses, cette autorisation dépendrait d’un engagement à exercer également, à temps partiel, dans une zone sous-dotée. Bien que les consultations avancées puissent améliorer l’accès aux soins, ce dispositif doit rester incitatif. Il suppose notamment que les collectivités mettent à disposition des cabinets médicaux équipés et que les médecins puissent y pratiquer des dépassements d’honoraires pris en charge selon les conditions définies à l’article 5 de la proposition de loi. 

Supprimer cet article.

Dans un tel dispositif où, pour des soignants soumis à un code de déontologie,  le contrat à durée déterminée serait le seul contrat possible - l'amendement du II par la commission ne faisant que créer une ambiguïté à ce sujet - le professionnel de santé est placé dans une relation de particulière sujétion à son employeur, qui fragilise l’indépendance professionnelle, notamment du médecin. Les suites de cette expérience pourraient devenir insupportables pour ces employés dans le contexte actuel de financiarisation des centres de santé.

Ce dispositif altère par ailleurs la continuité des soins.

De surcroît, un contrat à durée déterminée implique une instabilité du travail qui amoindrirait fortement l’attractivité de l'emploi salarié des professionnels de santé.

Par conséquent, il est inacceptable de créer un tel précédent, par voie d’expérimentation, délétère en terme d’impact sur l’accès aux soins et difficilement compatible avec la déontologie.

Après l’alinéa 28

Insérer six alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4131-.... – I. – Les dispositions des articles L. 4131-8 et L. 4131-9 ne sont pas applicables à l’exercice de la profession de médecin en qualité de salarié :

« 1° D’un établissement public de santé ou de toute autre personne publique ;

« 2° D’un établissement de santé participant au service public hospitalier en application du 3° ou du 4° de l’article L. 6112-3 ;

« 3° D’un centre de santé géré par une personne morale de droit public, par un organisme national ou local gestionnaire d’un régime obligatoire de sécurité sociale, par une personne morale régie par le code de la mutualité ou par une association reconnue d’utilité publique.

« Elles ne sont pas non plus applicables à l’exercice en qualité de collaborateur libéral d’un établissement public de santé.

« II. – Ces dispositions ne sont pas applicables à l’exercice des fonctions de médecin du travail en application des articles L. 4623-1 et suivants du code du travail. »

L’institution d’un régime d’autorisation pour l’exercice de la profession de médecin ne doit pas être un obstacle au recrutement de médecins par des personnes morales de droit public ou de droit privé qui exercent des missions de service public, quand même cette mission serait exercée sur des territoires bien dotés en praticiens. 

Seront donc dispensés d’autorisation les médecins salariés des hôpitaux publics, des hôpitaux participant au service public hospitalier ainsi que les médecins salariés des centres de santés gérés par les communes ou leurs centres communaux d’action sociales ou gérés par des opérateurs historiques telles que les mutuelles ou la Croix-Rouge française.

Seront également dispensés d’autorisation les médecins qui exercent à titre libéral au sein des hôpitaux publics, en vertu des dispositions de l’article L. 6146-2 du code de la santé publique.

Seront dispensés d’autorisation les médecins des services de la médecine du travail.

I. – Après l'alinéa 1^er

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés : 

...° L’article L. 1411-11 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

«.... – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434-4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. ».

II. – Après l’alinéa 9

Insérer trois alinéas ainsi rédigés : 

...° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

...) Au 1° , après les mots : « accès aux soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 » ;

...) Au 2° , les mots et la phrase : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement. Elles sont arrêtées dans le respect de la méthodologie déterminée dans ces conventions » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 ».

L'article 1er prévoit la création d'un office national d'évaluation, nous proposons de compléter cet outil avec la création d'un indicateur territorial de l’offre de Soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français.

Cet indicateur définit également, dans les zones les plus sous-dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale. Cet indicateur territorial de l’offre de soins doit permettre de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. 

Alinéas 20 à 22

Supprimer ces alinéas.

L'article 3 prévoit de conditionner l'installation des médecins spécialistes en zone sur-dense à la cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone.

Cependant il prévoit également des dérogations qui auraient pour effet de rendre le dispositif sans objet, pour ces raisons nous demandons la suppression de ces alinéas.

Après l’alinéa 4

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 30 % du tarif opposable ».

Cet amendement de repli vise à réduire les dépassements d’honoraires.

Les dépassements d’honoraires portent atteinte à l’égal accès aux soins.

Cet amendement de repli vise à limiter les montants des dépassements d’honoraires pour les professionnels à 30% du tarif opposable.

Alinéa 3

Supprimer les mots : 

une part de paiement à l’activité pour l’ensemble des patients et

L'article 14 introduit propose de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée ce que nous soutenons.

Il propose pour cela de créer une part de rémunération à l’activité pour l’ensemble des patients ce qui nous parait déconnecté de la revendication des IPA d'une révision des forfaits notamment pour les consultations répétées mais aussi en décalage avec le virage de la réduction du financement à l'activité dénoncée depuis des années pour son inefficacité économique et sa dérive financière par la Cour des comptes.

Tel est le sens de notre amendement.

Supprimer cet article.

La loi n°2020-1525 du 7 décembre 2020 est venue simplifier le contrôle de l’aptitude des mineurs à la pratique sportive a remplacé le certificat d’aptitude à la pratique sportive par un questionnaire de santé. Elle avait maintenu l'obligation d'un certificat pour les compétitions sportives et les pratiques dans une fédération sportive.

Lors de la discussion du projet de loi démocratiser le sport en France en 2022, à l’initiative de nos collègues Claude Kern et de Jean-Jacques Lozach, un amendement avait confié aux commissions médicales des fédérations sportives le soin de fixer les règles relatives à l’obligation ou non de présentation d’un certificat médical pour la délivrance d’une licence sportive ou la participation à des compétitions sportives. Il s'agissait alors de renvoyer la définition de ces règles aux organes compétents des fédérations sportives constitue un moyen supplémentaire de les responsabiliser et d’encourager la pratique sportive au sein des clubs.

Si nous partageons la volonté de simplification des auteurs il nous semble que l'équilibre trouvé en 2022 devrait être préservé car la généralisation du remplacement du certificat médical par un questionnaire relatif à l'état de santé à l'ensemble des pratiques et des fédérations sportives pourrait occasionner un défaut de dépistage d'insuffisance à l'exercice du sport de compétition.

Alinéa 4

Supprimer les mots : 

la délivrance ou

Cet amendement de repli vise à maintenir l'obligation de production d'un certificat médical à l'occasion de l'inscription dans une fédération sportive. 

Le questionnaire médical serait limité aux renouvellements d'une licence sportive. 

Il s'agit de limiter les risques d'une contre indication non décelée lors de l'inscription dans une fédération sportive.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée : 

Le rapport envisage également la création d'un cadre d'emplois médico-social de la fonction publique territoriale de catégorie A pour les médecins praticiens territoriaux qui exercent leurs fonctions dans les communes et les établissements publics de coopération intercommunale.

L'article 7 prévoit de déroger au droit du travail en autorisant les centres de santé en zone sous-dense de recourir à des CDD, si nous sommes dubitatifs de l'efficacité et de l'utilité de cette disposition qui participe à la casse du droit du travail, il nous semble plus opportun d'envisager la création d'un statut de médecin praticien territorial. 

Tel est le sens de cet amendement pour compléter la demande de rapport au Gouvernement.

Cet amendement vise à gérer le « stock » des PADHUE présents en France et y travaillant depuis de nombreuses années.

Il propose la création d’épreuves de vérification des connaissances (EVC) spécifiques et sans limitation du nombre d’admis au bénéfice des PADHUE pouvant justifier de deux ans d’exercice rémunéré en France, et sans limite quant au nombre de fois où ces derniers peuvent passer lesdites épreuves.

La rectification vise à tenir compte de la rédaction de l'amendement 112 du gouvernement.

Avant l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6315-1 du code de la santé publique, les mots : « indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence » sont remplacés par les mots : « s’assurer de la continuité des soins y compris la nuit, les week ends et les jours fériés dans le territoire ».

Selon une enquête du Conseil national de l’ordre des médecins publiée en 2021, seuls 39,3 % des généralistes ont effectué une garde en 2020.

Malgré une légère augmentation liée à la crise sanitaire, le taux de volontariat est désormais inférieur à 60 % dans les deux tiers des départements.

Il n’y a plus de médecins de garde après minuit dans 29 départements, et même en soirée de semaine, la permanence des soins n’est pas toujours assurée dans certains départements. 

Face à cette situation nous proposons de rétablir la permanence des soins la nuit, les weekends et les jours fériés.

En contrepartie du rétablissement de ces permanences, les tarifications de ces gardes devraient être revues et augmentées pour compenser la contrainte, malheureusement en raison de l'article 40 de la Constitution nous ne pouvons pas proposer cette contrepartie financière.

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris, après avis du conseil national de l’ordre des médecins, et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

Cet amendement reprend l'article 1er de proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane, adoptée par l'Assemblée nationale le 7 mai dernier.

Le gouvernement et la majorité sénatoriale proposent de conditionner l'installation des futurs médecins généralistes à l'exercice en zone sous-dense. Cette mesure est particulièrement floue puisque nous ne savons ni si elle concerne les médecins déjà installés, ni si elle sera obligatoire et enfin le niveau de solidarité exigée (un jour, deux jours par mois, par semaine?).

Face à cette confusion notre préférence va à l'adoption de la régulation de l'installation des médecins en zone sur-dotée proposée par la proposition de loi transpartisane contre les déserts médicaux portée par le député Guillaume Garot et que notre groupe propose depuis 2015.

Alinéas 12 et 18

1° Au début

Insérer les mots :

Sur proposition d’un conseil départemental,

2° Avant les mots :

dans une zone

insérer les mots :

sur le territoire de la région du département concerné

3° Remplacer les mots :

est préalablement autorisée par le directeur général de l’agence régionale de santé

par les mots :

, peut être soumise à autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé

4° Compléter ces alinéas par les mots :

du ressort territorial de la zone concernée, du collège des représentants des collectivités territoriales et du collège des représentants des usagers de services de santé ou médico-sociaux de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie

L’institution d’un régime d’autorisation qui déroge à la liberté d’installation des médecins ne doit être pas automatique. Il doit découler d’un choix éclairé fait par chaque directeur.ice général d’agence régionale de santé qui sera sollicité à cette fin par l’assemblée délibérante d’au moins un département du territoire couvert par l’agence. 

Il appartiendra aux élu.e.s du département d’enclencher la mise en œuvre d’un régime d’autorisation de l’installation. Le régime d’autorisation sera mis en place à l’échelle de la région et non pas à l’échelle du seul département demandeur.

Par ailleurs, s’il est indispensable de recueillir l’avis des conseils départementaux de l’ordre des médecins concernés, il est non moins indispensable de recueillir l’avis des associations de patient.e.s et d’usager.e.s du système de santé et l’avis de l’ensemble des élu.e.s concerné.e.s : ceux de la région, ceux des départements autres que le département demandeur et ceux des communes et intercommunalités.

Ces avis pourront être recueillis facilement auprès des deux collèges pertinents de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie : le collège des représentants des usager.e.s de services de santé ou médico-sociaux et le collège des représentant.e.s des collectivités territoriales qui comprend des conseillères et conseillers régionaux, les représentant.e.s des président.e.s de chacun des conseils départementaux, des représentant.e.s des groupements de communes et des représentant.e.s des communes du ressort, désigné.e.s par l’Association des maires de France.

Le présent amendement fait écho à l’article 1er de la présente proposition de loi qui entend renforcer le rôle des départements dans l’organisation de l’offre de soins.

Il permettra d’améliorer à la fois la qualité technique des mesures d’encadrement de l’installation et son appropriation par l’ensemble des acteurs de la démocratie sanitaire.

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 441-1 du code de la construction et de l’habitation est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le même décret en Conseil d’État prévu à l’article L. 441-2-9 prévoit également les conditions dans lesquelles les étudiants en médecine, internes et externes tels que définis aux articles R. 6153-2 et suivants et R. 6153-46 et suivants du code de la santé publique, effectuant des stages, bénéficient desdits logements, avec des baux adaptés à la durée et aux conditions de leur formation.  »

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I – Le chapitre 3 du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4113-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-... – Tout contrat entre personnes physiques ou morales, conclu à titre onéreux, qui a pour objet la cession ou l’usage d’un droit à installation ou d’un droit à exercer une activité professionnelle médicale résultant de l’application des dispositions du chapitre I^er bis du titre III du livre I^er de la quatrième partie du présent code, est réputé non écrit. Est réputée non écrite la promesse unilatérale de conclure un tel contrat. ».

II. – Les dispositions issues du I du présent article entrent en vigueur le premier jour du second mois qui suit la publication de la présente loi.

Elles ne sont pas applicables aux contrats conclus avant cette date.

Ces dispositions ont pour objet d’interdire, pour l’avenir, la cession à titre onéreux d’un quelconque « droit de présentation du successeur » pratique répandue notamment chez les notaires jusqu’à l’entrée en vigueur de la loi n° 2015-990 du 6 août 2015 pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques, dite loi « Macron ». L’article 3 de la présente proposition de loi (alinéa 19) conditionne l’installation d’un médecin spécialiste à la cessation concomitante d’activité d’un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone. Il réserve ainsi la faculté de s’installer au médecin désigné nommément, par son confrère ou sa consœur qui cesse son activité, comme son successeur. Dès lors, le risque est grand d’une patrimonialisation de ce « droit de présentation du successeur ». Un marché du « droit de présentation du successeur » ne manquera pas de se constituer dans les zones fermées à toute installation supplémentaire. Ce phénomène de marchandisation du droit à installation viendra accélérer la financiarisation de l’offre de soins récemment dénoncée par le rapport de notre commission des affaires sociales. L’interdiction de tout contrat à titre onéreux ou de toute promesse en ce sens quant à la présentation du successeur en vue de l’installation fera obstacle à la financiarisation de l’offre de soins. Le seul « ticket d’entrée » pour l’installation restera constitué des nécessaires investissements tels que l’acquisition de locaux ou de matériels ou du rachat de parts sociales dans une société d’exercice existante. Ces dispositions n’interdiront naturellement pas les contrats conclus à titre gratuit, c’est-à-dire la possibilité par exemple pour un.e professionnel.le de santé de désigner son collaborateur ou sa collaboratrice, son remplaçant ou sa remplaçante, ou son/sa stagiaire comme futur.e successeur.e. Mais un tel contrat ne pourra avoir comme contrepartie le versement d’une somme d’argent ou l’octroi d’un élément d’actif tel que des actions dans une société. 

L’interdiction introduite par l’amendement ne vise naturellement pas les contrats qui ont pour objet la cession de la patientèle, la cession d’un droit au bail ou encore la cession d’éléments corporels rattachés au cabinet médical. De tels contrats pourront toujours être conclus à titre onéreux ou non. Leurs conditions font du reste l’objet de contrôle par les instances ordinales et par l’administration fiscale. Tel est l’objet du I.

Le paragraphe II comporte quant à lui les dispositions relatives à l’entrée en vigueur. Pour des raisons de sécurité juridique, les dispositions qui font disparaître de l’ordre juridique les conventions relatives au droit de présentation du successeur conclues à titre onéreux ne s’appliqueront que pour l’avenir.

Après l'article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La troisième partie du code de l’éducation est ainsi modifiée :

1° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 632-1 est complétée par les mots : « de manière à garantir un accès de proximité sur l’ensemble du territoire national » ;

2° La section 2 du chapitre III du titre Ier du livre VII est complétée par un article L. 713-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 713-8-.... – L’université qui dispose d’une unité de formation et de recherche de médecine et dont le siège est implanté sur le territoire du département où se trouve la ville chef-lieu d’une région assure, dans chaque département de cette région, des enseignements correspondant au premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique.

« L’université peut passer convention avec une université dont le siège est implanté sur le territoire de la même région ou sur celui d’une région limitrophe afin d’organiser ces enseignements.

« Chaque antenne universitaire où sont dispensés les enseignements prévus au premier alinéa est implantée à proximité d’un établissement public de santé. Celui-ci est associé aux conventions prévues à l’article L. 6142-3 du code de la santé publique, en application des dispositions de son cinquième alinéa. »

Le présent amendement prévoit la création d’antennes universitaires des unités de formation et de recherche en santé dans chaque département du territoire national. 

Dans son rapport de décembre 2024 sur l’accès aux études de santé, la Cour des comptes préconise d’« encourager l’accès aux études de santé pour les jeunes issus de milieux ruraux et défavorisés en développant une offre territoriale de formations délocalisées donnant accès aux études de santé, garantissant des taux d’accès équitables et en développant des dispositifs d’orientation des lycéens ruraux ou issus de milieux socialement défavorisés afin de les encourager à rejoindre les filières médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie. ». 

Une telle mesure bénéficiera aux jeunes gens qui souhaitent s’orienter vers des études de santé mais en sont empêché.e.s. Elle bénéficiera à la population résidant sur des territoires zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définies au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, territoire où il est crucial d’assurer l’ancrage des futurs professionnels de santé. Une telle mesure est en outre cohérente avec la nécessité d’augmenter les capacités de formation des universités.

Plutôt qu’un principe général dont l’application serait laissée à la libre appréciation des pouvoirs publics et le calendrier renvoyé aux calendes grecques, le présent amendement fait le choix de désigner l’autorité administrative à laquelle incombera immédiatement l’obligation de mettre en place les antennes universitaires. Dans son rapport la Cour des comptes recommande de mettre en œuvre les antennes universitaires à la rentrée 2026 il n’y a donc pas de temps à perdre, notamment à débattre de quelle université devra déployer une antenne et dans quel département.

Pour les régions où coexistent deux universités de médecine voire trois universités (Grand est, Occitanie, Rhône-Alpes), l’obligation incombera à l’université dont le siège est implanté au même endroit que le chef-lieu de région. Mais cette université pourra éventuellement passer convention avec une autre université de la même région pour s’acquitter de son obligation, voire avec une université d’une région limitrophe. Ainsi, l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille pourrait conventionner à la fois avec l’université de Nice pour l’implantation d’une antenne dans les Alpes-de-Haute-Provence et avec l’université de Grenoble pour l’implantation d’une antenne dans les Hautes-Alpes.

Le présent amendement a été rédigé par la commission « santé » du parti Les Écologistes. Il est inspiré à la fois de la proposition de loi d’initiative transpartisane destinée à lutter contre les déserts médicaux, dite « Garot » examinée depuis le mois dernier par l’Assemblée nationale et par une proposition formulée par les syndicats ANEMF, ISNAR-IMG et ReAGJIR qui représentent respectivement les étudiants en médecine, les internes de médecine générale et les jeunes médecins généralistes.

Après l'alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés : 

...) Le dernier alinéa est ainsi rédigé : 

« Pour la profession de médecin, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine les zones prévues aux 1° et 2° du présent article en tenant compte des spécificités de chaque spécialité médicale ou groupe de spécialités médicales. » ;

Le zonage des médecins spécialistes en médecine générale ne peut pas être le même pour les 43 autres spécialités.

Il est nécessaire que chaque spécialité (ou groupement de spécialités) ait son propre zonage qui devra prendre en compte notamment les spécificités d’exercice - tels que les besoins de plateaux techniques - et les besoins de la population concernant cette spécialité.

I. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

1° Après l’article L. 4131-2-1, il est inséré un article L. 4131-2-… ainsi rédigé :

II. – Alinéa 3, au début

Insérer la référence :

Art. L. 4131-2-…. -

III. – Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

2° Après l’article L. 4141-4, il est inséré un article L. 4141-4-… ainsi rédigé :

IV. – Alinéa 5, au début

Insérer la référence :

Art. L. 4141-4-…. -

V. – Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

3° Après l’article L. 4151-6, il est inséré un article L. 4151-6-… ainsi rédigé :

VI. – Alinéa 7, au début

Insérer la référence :

Art. L. 4151-6-…. -

L'article 6 vise à faciliter le remplacement d'un praticien libéral qui se rendrait dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisantes. 

Cet amendement propose d'élargir le dispositif.

En effet, le dispositif étant inséré à l’article L. 4131-2 du code de santé publique, il ne concernera que les remplacements par des étudiants en médecine. 

En l'inscrivant dans une disposition au sein du chapitre III du titre 1er, il concernera tous les remplacements par un étudiant ou un médecin inscrit au Tableau.

Supprimer cet article.

Introduire des tarifs spécifiques dans les zones sous-dotées reviendrait à pénaliser des populations souvent modestes, en rendant les soins plus chers là où ils sont déjà peu accessibles. Une telle mesure irait à l’encontre du principe d’universalité de notre système de santé.

Aussi, il est proposé de supprimer l’article 5.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi  modifié :

1° L'article L. 1110-4-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont responsables collectivement de la continuité des soins dans les centres de consultations avancées mentionnés à l’article L. 1431-2, qu’ils organisent en lien avec l’ordre des médecins et les unions régionales des professionnels de santé concernées dans des conditions définies par décret. » ;

2° L’article L. 1431-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Elles coordonnent la création de centres de consultations avancées dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l’article L. 1434-4, en lien avec les collectivités territoriales. » ;

3° Après le troisième alinéa de l'article L. 1434-4 est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les zones mentionnées au 1°, le directeur général détermine les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement critique pour chaque spécialité médicale, en lien avec l’ordre des médecins et les unions régionales des professionnels de santé concernées. »

En accord avec les propositions du pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté par le premier ministre, cet amendement vise à acter l’instauration d’une mission de solidarité territoriale, basée sur la responsabilité collective plutôt que sur l’obligation individuelle, à l’instar du modèle en place pour la permanence des soins. Il précise le rôle des agences régionales de santé dans l’identification des zones concernées et dans la création des centres de consultations avancées, en lien avec les acteurs locaux.

Après l'alinéa 18 :

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

"Dans le cadre de l'identification des besoins en professions de santé, les offices départementaux élaborent des indicateurs prenant en compte plusieurs caractéristiques telles que le temps médical disponible, l’âge des professionnels de santé en exercice et leur projection de départ à la retraite ainsi que leur répartition au niveau des bassins de vie, y compris extérieurs aux limites administratives du département.

Cet amendement vise à mieux prendre en compte les réalités territoriales et humaines lors de la définition des zones médicales.

En effet, il est défini dans la qualification de ces zones médicales un nombre de médecins en exercice alors que le temps médical disponible dépend du temps de travail fourni. Il n’y aura pas le même temps disponible si le médecin est à temps plein ou à temps partiel (temps choisi, garde d’enfants, maladie, fin de carrière…).

Parallèlement, anticiper le départ à la retraite permettra d’avoir une vision prospective pour l’installation des futurs professionnels de santé.

Enfin, avoir une vision des territoires limitrophes faisant partie du même bassin de vie permettra une véritable analyse du besoin médical et du parcours de soins, car les patients ne se soucieront pas des frontières administratives des ARS mais iront consulter le professionnel de santé le plus proche de chez eux.

Les Offices départementaux auront une analyse territoriale de proximité qui permettront de prendre en compte ces paramètres importants réalistes.

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

les centres de santé créés et gérés par des organismes à but non lucratif

par les mots :

certains centres de santé

II. – Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

Les dispositions du présent article sont applicables aux centres de santé créés ou gérés une personne morale de droit public, par un organisme national ou local gestionnaire d’un régime obligatoire de sécurité sociale, par une personne morale régie par le code de la mutualité qui offre des prestations d’assurance maladie ou maternité complémentaire dès lors que le centre de santé est ouvert sans distinction à l’ensemble des assurés sociaux et de leurs ayants droit ou par une association reconnue d’utilité publique. 

La faculté de conclure des contrats à durée déterminée par dérogation aux dispositions du code du travail mérite d’être expérimentée. Toutefois elle ne doit pas offrir aux centres de santé créés ou gérés de fait par des sociétés commerciales des facilités de fonctionnement, de surcroît au détriment de leurs salariés. 

Le rapport de notre commission des affaires sociales sur la financiarisation de l’offre de soins a mis en évidence les dérives commerciales de certains centres de santé. Il a surtout mis en évidence la capacité des grands groupes hospitaliers à but lucratif, qui ont investi dans la constitution de réseaux de centres de santé, à s’appuyer sur les expérimentations promues par les pouvoirs publics, pour faciliter leur développement. Ces grands groupes ont notamment tiré parti des expérimentations en matière de tarification dite « article 51 », c’est-à-dire autorisées dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Le rapport a par ailleurs montré que les centres de santé à vocation commerciale s’installaient dans des zones où l’offre de soins primaires généralistes est insuffisante.

Le présent amendement propose de limiter l’expérimentation aux centres de santé créés ou gérés par des personnes publiques, par des organismes de sécurité sociale obligatoire, par des organismes complémentaires d’assurance maladie relevant du code de la mutualité ou par des associations reconnues d’utilité publique telles que la Croix-Rouge française ou Médecins du Monde. Lorsqu’ils ne sont pas des personnes publiques telles que des centres intercommunaux d’action sociale, les gestionnaires sont des caisses, des mutuelles ou des associations soumises par ailleurs au contrôle de l’autorité administrative. La probabilité que des abus puisse être commis par ces gestionnaires est donc faible et en tout état de cause, si abus il y avait, ils seraient facilement détectés et corrigés.

Après l’alinéa 22

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le 1° et le 2° de l’article L. 6122-2 sont complétés par les mots : « et par le bilan mentionné à l’article L. 1434-14 ».

Cet amendement vise à s’assurer que l’ARS prenne en compte le bilan dressé par l’Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé, en plus des projets régionaux de santé, pour décider de l'autorisation de la création et de la conversion des établissements de santé, du regroupement des activités de soins et de l'installation des équipements matériels lourds.

Ce bilan s’appuie sur l’expertise locale pour dresser les besoins identifiés pour chaque profession de santé. Il permettra donc à l’ARS de vérifier que la création de nouveaux établissements de santé et l’installation d’équipements matériels lourds corresponde à un réel besoin local. 

Cette proposition donne suite au rapport d’information du Sénat sur la financiarisation de l’offre de soins (2024), qui proposait de “renforcer la régulation de l’offre par les ARS en s’appuyant sur les autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds”.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Cet amendement vise à conditionner l’ouverture de centres de santé primaires à un agrément délivré par l’ARS.

A l’heure actuelle, seule l’ouverture des centres dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques est soumise à un agrément. L’agrément prenant en considération la densité médicale des territoires, il permettrait à l’ARS de refuser la création de centres de santé dans des territoires suffisamment dotés. Cela aura pour conséquence d’orienter la création des centres de santé en priorité vers des territoires sous-denses.

De plus, ce dispositif permettra de freiner le phénomène de financiarisation, puisque l’ARS doit vérifier l’adéquation du projet de santé aux objectifs qualitatifs de l'offre de soins, (et notamment les besoins en équipement matériel lourd), qui font partie du schéma régional de santé.

Le phénomène de financiarisation s’est répandu à tous les domaines d’activité en santé ; il ne touche plus seulement les centres dentaires et ophtalmologiques. En effet, selon le rapport d’information du Sénat sur la financiarisation de l’offre de soins (2024), l’intérêt des investisseurs se porte désormais sur l’ensemble des centres de soins primaires. Il est donc inconcevable que seuls les centres dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques soient soumis à un agrément préalable, alors qu’on constate de nombreuses dérives dans tous les domaines en santé. Le rapport propose ainsi de “mobiliser les autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, levier à la disposition des ARS, pour assurer un meilleur équilibre territorial de l’offre.”

La financiarisation soutient l’accélération du processus de concentration de l’offre de soins, responsable en partie du phénomène de désertification médicale que cette proposition de loi tente de juguler.

Enfin, la charge d’un agrément pesant sur les seuls centres dentaires et ophtalmologiques constitue une inégalité entre spécialités, sans fondement justifié par une spécificité propre à l’activité dentaire ou ophtalmologique.

Ainsi, cet amendement propose de construire une régulation de l’offre adaptée aux besoins territoriaux de santé et au risque de financiarisation.

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Lorsqu’il exerce dans le cadre d’un protocole organisationnel, sous la responsabilité d’un ophtalmologiste, dans une zone définie au 1° de l’article L. 1434-4, l’orthoptiste est habilité à accomplir, en premier recours, un bilan visuel défini par l’ophtalmologiste, à des patients de tous âges. Dans ce cadre, le bilan doit donner lieu à un compte-rendu réalisé par l’orthoptiste et transmis à l’ophtalmologiste pour poser un diagnostic. » 

En 2024, le délai d’obtention d’un rendez-vous chez l’ophtalmologiste pouvait atteindre jusqu’à 123 jours selon les territoires. En outre, l’ophtalmologie fait partie des trois spécialités les plus concernées par la désertification médicale. 

Cette situation est d’autant plus préoccupante que cette spécialité est essentielle pour la prévention et le suivi des troubles graves de la vision, révélateurs de pathologies telles que le glaucome qui représente la deuxième cause de cécité et concerne 1.2 million de personnes en France, dont un tiers ne sont ni dépistés ni traités, en raison du caractère asymptomatique de cette pathologie. En outre, c’est par le dépistage de ces maladies que peuvent être révélés le Diabète de Type II ou l’hypertension. 

En vertu de l’article L4342-1 du Code de la Santé Publique, la légalisation du recours à l’orthoptiste, sous la responsabilité d’un médecin, a permis de rendre plus accessible le renouvellement de lunettes et la correction. 

Il est désormais essentiel de poursuivre en ce sens en permettant aux orthoptistes exerçant dans le cadre d’un protocole organisationnel au sein de zones caractérisées par une offre de soin insuffisante, d’accomplir en premier recours, un dépistage visuel pour les Françaises et Français non suivis par un ophtalmologiste.  

Cet amendement vise donc à favoriser l’accès au dépistage visuel et à la prévention pour les territoires impactés par la désertification médicale.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Après le deuxième alinéa de l’article L. 1110-4-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les médecins sont responsables collectivement de la continuité des soins dans les centres de consultations avancées mentionnés à l’article L. 1431-2, qu’ils organisent en lien avec l’ordre des médecins dans des conditions définies par décret. » ;

2° L’article L. 1431-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …) Elles coordonnent la création de centres de consultations avancées dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l’article L. 1434-4, en lien avec les collectivités territoriales. » ;

3° Après le troisième alinéa de l’article L. 1434-4 sont insérés trois alinéas ainsi rédigés : 

« Dans les zones mentionnées au 1° , le directeur général de l’agence régional de santé détermine les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, pour chaque spécialité médicale, après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins.

« Les médecins généralistes et les médecins spécialistes s’engagent à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du présent article.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »

Cet amendement est un amendement de repli à l'amendement proposant d'instaurer un conventionnement sélectif, il vise à améliorer le dispositif de l'article afin que l'ensemble des médecins soient inclus dans cette mesure. Faire reposer l'exercice à temps partiel en zone sous-dotées uniquement sur les "jeunes médecins" serait injuste, tous les médecins doivent être concernés par ce principe de solidarité. 

Il est proposé également de créer une mission de solidarité territoriale, basée sur la responsabilité collective : les agences régionales de santé sont responsables de l’identification des zones concernées et de la création des centres de consultations avancées, qui devra se faire en lien avec les acteurs locaux.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre III du titre II du livre IV de la première partie est complété par un article L. 1423-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 1423-4. – Dans le cadre de sa compétence de promotion de l’accès aux soins, le département coordonne, avec les agences régionales de santé et les caisses primaires d’assurance maladie, les actions en faveur de l’installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. » ;

2° La première phrase du 1° du I de l’article L. 1434-3 est complétée par les mots : « , compte tenu des observations formulées par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 1434-4, après le mot : « arrêté, », sont insérés les mots : « sur la base des évaluations présentées par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et » ;  

II. – Le 3° du II de l’article L. 631-1 du code de l’éducation est complété par les mots : « compte tenu des propositions formulées par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé ». »

III. – Dans un délai de 6 mois après la promulgation de la présente loi, un décret est publié pour ajouter aux missions de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé une évaluation départementale des besoins en santé, caractérisée en temps médical par habitant, en complémentarité des travaux des comités locaux de santé et des conseils territoriaux de santé.

Dans l’exposé des motifs, il est indiqué que cet article premier vise, entre autres, à créer un « office national d’évaluation », ayant vocation à remplacer l’actuel Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS).

Dans le dispositif, l’ONDPS (qu’aucune disposition ne supprime) est remplacé par un Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé.

Quelles sont ses missions ?

-rassembler et diffuser les données relatives à la démographie des professions de santé et à l’accès aux soins

-Identifier chaque année pour chaque profession/spécialité les besoins de ces dernières. Il en remet un bilan au Parlement dans les six mois suivants.

-Propose des objectifs pluriannuels de professionnels à former et les objectifs d’admissions aux EVC.

En complément, est créé, dans chaque département, un office départemental d’évaluation de la démographie des professions de santé, présidé par le président du conseil départemental, il est censé identifier les besoins en professions de santé à l’échelle du département et des territoires de santé concernés.

Les offices nationaux et départementaux rendent également, conjointement, un avis sur l’offre de stage dans les zones où l’offre de soins est sous dense.

Quelles différences avec les ONDPS actuels ?

Ces derniers sont définis par le décret n° 2010-804 du 13 juillet 2010 relatif aux missions de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.

 Ils ont pour mission de :

-Rassembler les données harmonisées nécessaires aux analyses régionales et nationale relatives à la démographie des professionnels de santé, à leur implantation sur le territoire, à leurs modes d'exercice, notamment pluri-professionnel, et à l'accès aux soins ;

-Proposer au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de l'enseignement supérieur, à partir des propositions des comités régionaux, le nombre et la répartition des effectifs de professionnels de santé à former, par profession et par spécialité, et par région ou subdivision ;

-Définir le cadrage et apporter l'appui méthodologique pour la production de données et d'indicateurs harmonisés et contribue à leur analyse ;

-Synthétiser et diffuser les travaux d’observation, d’études et de prospective réalisés, notamment au niveau régional

-Promouvoir les initiatives et études de nature à améliorer la connaissance des conditions d'exercice des professionnels, en particulier en cas d'exercice pluriprofessionnel, ainsi que la connaissance de l'évolution de leurs métiers et de leurs activités et, d'autre part, l'évaluation des actions engagées afin de répondre aux besoins des professionnels et des usagers dans chaque région

-Assurer le secrétariat de la conférence nationale prévue à l'article R. 631-1-6 du code de l’éducation.

Les comités régionaux associés :

-Recueillent, harmonise ou analyse les données statistiques

-Font réaliser des études et travaux permettant d'évaluer, en lien avec les besoins de santé de chaque région, les perspectives en matière démographique et de formation propres à la région, ainsi que les activités et les conditions d'exercice, en particulier pluriprofessionnel, permettant un meilleur accès aux soins

 Ainsi, le nouvel office créé dispose de missions particulièrement redondantes avec celles de l’organisme actuel. Néanmoins, l’échelon départemental proposé apporte une richesse d’analyse. Le présent amendement vise donc à conserver l’ONDPS et éviter la création d’un nouvel organisme redondant, tout en intégrant la dimension départementale aux analyses qu’il fournit.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...°  Le dernier alinéa de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lors de l’évaluation de l’offre de soins et au moins une fois par an, les représentants des collectivités territoriales mentionnés à l'article L. 1434-10 du présent code sont associés. » 

Cet article vise à créer un comité de pilotage de l’accès aux soins comprenant les principaux acteurs de l’offre de soins et des représentants des collectivités locales pour une déclinaison territoriale de la politique de santé.

Or, ces missions relèvent d’ores et déjà des missions des Agences Régionales de Santé. En effet, l’article L1431-2 du CSP indique que les ARS ont pour mission de « de réguler, d'orienter et d'organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé et les acteurs de la promotion de la santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de prévention, de promotion de la santé, de soins et de services médico-sociaux, aux besoins spécifiques de la défense et à garantir l'efficacité du système de santé. », qu’elles « veillent à assurer l'accès à la prévention, à la promotion de la santé, aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes en situation de précarité ou d’exclusion », et ce, dans leurs régions respectives.

Ainsi, le groupe Socialiste, Ecologiste et Républicain souhaite donner plus de moyens aux délégations départementales des ARS pour assurer le bon fonctionnement de leurs missions, plutôt que de créer un nouvel organisme redondant. Il tient ainsi à assurer une meilleure représentation des territoires dans les décisions de pilotage de l’offre de soins. Cet amendement vise donc à leur assurer une meilleure représentation auprès des délégations départementales des ARS.

Par ailleurs, le groupe SER tient à insister sur le manque de moyens dévolus aux délégations départementales des ARS.

Supprimer cet article.

Cet article crée donc une « obligation d’installation en zone sous-dense » pour les PADHUE ayant réussi les EVC. Cette obligation faite aux seuls praticiens étrangers est totalement injuste et discriminatoire.

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise donc à supprimer cet article. 

Supprimer cet article.

Cet article prévoit que les pharmaciens d’officines contribuent à l’évaluation et à la prise en charge de situations cliniques simples ainsi qu’à l’orientation du patient dans le parcours de soins.

Or, l’évaluation et la prise en charge de situations cliniques simples relèvent d’un transfert de compétences et non d’une simple prestation supplémentaire effectuée par les pharmaciens, visant de manière illusoire à résoudre les difficultés d’accès aux soins. 

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise donc à supprimer l’article 12. 

Supprimer cet article.

Cet article crée une part de rémunération à l’activité pour l’ensemble des patients suivis par les infirmiers en pratique avancée (IPA) en complément des forfaits existants, or, la rémunération à l’acte a prouvé être inadaptée au bon suivi des patients. 

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise donc à supprimer l’article 14. 

Supprimer cet article.

Cet article prévoit une participation financière à l’acquisition et au fonctionnement des équipements et logiciels ayant vocation à assister les médecins dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins, or, il existe déjà de nombreuses aides et incitations à l’installation en zone sous-dotées. 

Ces aides et incitations sont nécessaires, mais n’ont pas su démontrer leur utilité face à l’urgence de la situation. Leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés, elles coûteraient environ 86,9 millions d’euros par an à l’État. 

Pour toutes ces raisons, cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise donc à supprimer l’article 15. 

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

« À l’exception des pratiques qui peuvent être considérées comme extrêmes et intensives, qui ne sont pas mentionnées à l’article L. 231-2-3, l’inscription est subordonnée à la présentation d’un certificat médical établissant l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline concernée.

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise à modifier l'article 16 qui prévoit une suppression des certificats médicaux pour les mineurs et les adultes dans le cadre de la délivrance ou le renouvellement d’une licence sportive, en prévoyant une exception aux pratiques sportives "extrêmes" ou "intensives" pour les personnes non licenciées. 

 En effet, la non-délivrance d’un certificat médical dans le cadre d’une pratique sportive "extrême" ou "intensive" peut comporter des risques pour la santé du patient. 

Rédiger ainsi cet article :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … ° Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeute, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance-maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées.

Pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale, ce dispositif nous paraît bien plus opérant que ce qui est proposé à l'article 3, il est impératif de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu’elles ont fait leurs preuves pour d’autres professions de santé, 

Tel est l’objet de cet amendement. 

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « ou d’une maison de santé »  sont remplacés par les mots : « , d’une maison de santé ou d’une convention entre professionnels de santé de soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste de premier recours » ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À compter du 1^er janvier 2027, l’exercice libéral de la médecine générale de premier recours est organisé sous la forme d’équipes de soins primaires. »

Cet amendement du Groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise à mettre en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premiers recours.

Cette mesure a pour objectif de faciliter, pour chaque patient, dans chaque territoire, grâce au gain de temps médical et à la coordination entre les professionnels, une prise en charge par une équipe de soins primaires de proximité.

L’exercice coordonné dans des équipes de soins primaires pourra prendre la forme d’une convention d’équipe de soins primaires, d’une maison de santé pluri-professionnelle ou d’un centre de santé.

Cette nouvelle organisation de soins coordonnée centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé au travers d’un protocole dûment établit par l’équipe, permettra de dégager du temps médical en priorité pour les patients sans médecin traitant et/ou en ALD à ce jour.

L’équipe de soins sera coordonnée par un médecin généraliste et devra être la plus inclusive possible associant, le cas échéant, des spécialistes de second recours dont le rôle dans le parcours de soin est lui aussi important. Cette équipe soignante devra également être renforcée par des assistants médicaux et des infirmières de pratique avancée.

Cette coordination optimisée entre les professionnels de santé doit permettre une prise en charge plus adaptée des patients et en particulier la prise en charge de nouveaux patients n’ayant pas de médecin traitant référent (6 millions aujourd’hui en France).

Avant l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé et en concertation avec les professionnels de santé, le cas échant regroupés sous la forme d’une communauté professionnelle territoriale de santé, par les médecins mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, âgés de moins de cinquante-cinq ans, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code, de manière obligatoire si la continuité du service public l’exige. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa. »

Cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise à rétablir l’obligation de garde pour les médecins libéraux selon des modalités fixées contractuellement avec l’agence régionale de santé, limitée aux médecins âgés de moins de cinquante-cinq ans.

Depuis 2002 et la décision du ministre Jean-François Mattei de supprimer l’obligation de garde des médecins libéraux, on observe une érosion de la permanence des soins.

Le volontariat n’est plus suffisant pour répondre à la demande de permanence des soins sur le territoire, cela est particulièrement avéré dans les déserts médicaux. La revalorisation du prix de consultation na pas fait ses preuves et aujourd’hui l’engorgement des urgences est directement lié à un manque de gardes de la part de la médecine libérale.

Les maisons médicales de garde ont été une première réponse apportée au besoin de permanence des soins, mais il convient aujourd’hui de revenir sur l’erreur de 2002 et de rendre obligatoire la permanence des soins pour la médecine de ville.

La continuité du service public en matière de permanence des soins relève des agences régionales de santé. Il convient qu’elle soit assurée de manière prioritaire par les établissements publics de santé, mais également par les médecins libéraux, lorsque l’offre de soins du territoire de santé l’exige, notamment dans des disciplines comme l’ophtalmologie ou la radiologie.

En complément d’une meilleure répartition des médecins libéraux sur le territoire, il est donc proposé de rendre obligatoire la participation à la permanence des soins pour les professionnels libéraux. Cette mission sera assurée en collaboration avec les établissements de santé et en concertation avec les professionnels regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

Supprimer cet article.

Cet article prévoit des tarifs spécifiques des honoraires, rémunérations et frais accessoires, pour les médecins qui se sont engagés à exercer à temps partiels dans une zone sous-dotée, or, les dépassements d’honoraires organisent une barrière financière à l’accès aux soins. 

Ils sont certes couverts par les complémentaires jusqu’à un certain montant, sauf que près de 10 % des patients les plus pauvres n’ont pas de complémentaires et 38 %

des plus pauvres ont déjà renoncé à des soins pour des raisons financières.

Selon les chiffres de la DREES, le nombre de médecins généralistes en activité continue de diminuer (- 500 depuis le 1er janvier 2022) et selon les données de la Sécurité Sociale, la proportion de spécialistes conventionnés en secteur 2 a augmenté constamment entre 2003 et 2021 avec une hausse de plus de 16 points sur cette période et de près de 2,5 points entre 2020 et 2021, passant de 38 % en 2003 à 54,7 % en 2021. 

Parmi ces spécialistes, le taux moyen de dépassement des honoraires en secteur 2 atteint 44,7 % en 2021. Selon l’étude de l’UFC- Que choisir, en 2021, « 70,6 % des gynécologues, 66,2 % des ophtalmologues et 48,2 % des pédiatres pratiquaient des dépassements ». On constate également que « 69,6 % des patientes vivent dans un désert médical pour les gynécologues » , « 59,3 % des usagers résident dans un désert médical pour les ophtalmologues »  et « 50,3 % des enfants également pour les pédiatres » .

 Alors que le problème de l’inaccessibilité des soins acquiert une ampleur de plus en plus dramatique, cette mesure au lieu de réduire les inégalités d’accès aux soins viendra les augmenter. 

Cet article risque de créer une médecine à deux vitesses entre ceux qui peuvent se permettre d’assumer des dépassements d’honoraires et ceux qui ne le peuvent pas, à la fracture géographique s’ajoutera donc une fracture économique. 

Pour toutes ces raisons cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicaine propose de supprimer l’article 5 de cette proposition de loi. 

Supprimer cet article.

L’article 7 de la présente proposition de loi prévoit une expérimentation d’une durée de trois ans visant à autoriser les centres de santé situés en zone sous-dense à déroger au droit du travail.

Il précise que tout contrat pris par un centre de santé participant à l’expérimentation est un contrat à durée déterminée, ne pouvant être inférieur à une semaine et supérieur à cinq ans. 

En quoi la création d’une dérogation au droit du travail dans des centres de santé situés en zone sous-dense viendrait remédier aux problématiques d’accès aux soins ? 

Il n’est pas opportun de créer une expérimentation permettant de déroger au cadre légal, cet amendement du groupe Socialiste Écologiste et Républicain vise donc à supprimer cet article. 

Cet amendement vise à supprimer l'article 5 qui prévoit d'instaurer des tarifs spécifiques – ou des dépassements d'honoraire – applicables aux actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses dans le but d'inciter les médecins à s'y installer. 

En l'état, cette mesure d'incitation financière risque d'accroître les inégalités d'accès et le renoncement aux soins pour les publics les plus précaires, sans pour autant garantir sa pleine efficacité.

Il est donc proposé de supprimer cet article.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié ne peuvent facturer de dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs opposables prévus par les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

II. – Les dispositions du présent article entrent en vigueur six mois après la promulgation de la présente loi.

Les auteur·ices auraient souhaité la suppression de l’article 5, qui autorise les dépassements d’honoraires en zones sous-dotées. Néanmoins, si l'article 5 est adopté, alors la modulation géographique des honoraires devient de facto un instrument de pilotage territorial de l'offre de soins. Or, dans un contexte global de pénurie de médecins, si l'on espère parvenir à une meilleure répartition, alors il est logique d'actionner ce levier à la fois à la hausse dans les zones sous-dotées, et à la baisse dans les zones les mieux dotées.

Ainsi, cet amendement vise à proscrire les dépassements d’honoraires dans les territoires où l’offre de soins est déjà abondante. Dans ces bassins, la densité de praticien·ne·s dépasse très largement la moyenne nationale ; l’accès aux soins y est relativement aisé. Y maintenir la possibilité de facturer au-delà du tarif opposable revient, dans un contexte de forte concurrence, à nourrir une inflation artificielle des tarifs, sans effet bénéfique sur la qualité ou la disponibilité des soins.

D’un point de vue économique, en situation d'offre contrainte, permettre les dépassements n’augmente pas le volume global de consultations, mais renchérit la facture pour les patient·e·s. Cette situation est d’autant plus problématique que les dépassements reposent en partie sur les remboursements des assurances maladie complémentaires ou sur un reste à charge direct, accentuant les inégalités entre assuré·e·s selon leur couverture. En interdisant les dépassements dans ces zones, la loi y garantit un tarif unique et lisible, renforce la protection des usager·e·s, et réaffirme le principe de solidarité qui fonde notre système de santé.

Par ailleurs, la mesure crée un signal vertueux pour la répartition territoriale : à rémunération nette comparable, l’installation dans une zone sous-dense – où des dispositifs incitatifs seraient instaurés par l'article 5 – devient plus attractive que dans un territoire déjà relativement saturé. L’interdiction proposée ne porte aucune atteinte à la liberté d’installation : les professionnel·le·s conservent le choix de leur lieu d’exercice, mais ne peuvent exiger un tarif supérieur au tarif opposable lorsque l’offre de consultations est abondante. Enfin, la mesure rééquilibre l’écosystème des soins, en cohérence avec l’esprit général de la présente proposition de loi.

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 12° de l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « offre pharmaceutique », il est inséré le mot : « notamment ».

Les nouvelles missions confiées aux pharmaciens permettent d’améliorer l’accès aux soins sur les territoires à condition que l’important maillage officinal soit préservé.

La convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine a permis de réaliser des avancées significatives en matière de préservation du maillage territorial et de soutien aux officines en difficulté des communes rurales et isolées (environ un quart des officines sont les seules de leur commune).

Aussi, cet amendement vise à conforter ces avancées en donnant davantage de latitude aux partenaires conventionnels pour définir les officines qui nécessiteraient un soutien spécifique, afin de préserver l’accès aux soins et lutter contre le risque de désertification pharmaceutique.

Après l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre III du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’intitulé du chapitre unique est ainsi rédigé :

« Dispositions relatives aux unions régionales des professionnels de santé » ;

2° L’article L. 4031-2  est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « élus, pour une durée fixée par décret, par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, au scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne » sont remplacés par les mots : « désignés, dans des conditions fixées par décret, par les organisations syndicales des professions de santé en fonction des résultats à l’élection prévue à l’article L. 4032-1 obtenus à l’échelon régional. » ;

b) Les deuxième à sixième alinéas sont supprimés ;

c) Le septième alinéa est ainsi modifié :

- les mots : « pour les » sont remplacés par les mots : « les représentants des » ;

- les mots : « il peut être prévu, dans des conditions fixées par décret, que les représentants de ces professions dans les unions régionales des professionnels de santé soient » sont remplacés par les mots : « peuvent être » ;

- sont ajoutés les mots : « dans des conditions fixées par décret » ;

d)  Le dernier alinéa est supprimé ;

3° Il est ajouté un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre 2 

« Mesure de l’audience des organisations syndicales représentant les professionnels de santé libéraux

« Art. L. 4032-1. – En vue de mesurer l’audience des organisations syndicales auprès des professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, un scrutin est organisé, pour chaque profession, à une échéance et dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les organisations syndicales qui satisfont à certains critères fixés par décret en Conseil d’État, qui visent notamment à garantir leur indépendance financière, leur ancienneté et leur présence minimale sur le territoire sont admises à se déclarer candidates dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État. La liste de ces organisations est fixée par arrêté.

« Le collège d’électeurs est constitué par les membres de la profession concernée en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel.

« Les médecins sont répartis en deux collèges qui regroupent respectivement :

« 1° Les médecins généralistes ;

« 2° Les médecins spécialistes.

« Les modalités de financement des élections sont fixées par décret en Conseil d’État. »

Les représentants des professionnels de santé libéraux jouent un rôle majeur dans les dispositifs de répartition de l’offre de soins sur le territoire. Au niveau régional, ils siègent au sein des unions régionales des professionnels de santé, qui contribuent à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé. Dans le champ conventionnel, ils sont les interlocuteurs de l’assurance maladie pour définir les mesures conventionnelles applicables aux professionnels de santé libéraux et siègent au niveau territorial au sein des instances paritaires de la vie conventionnelle, afin d’assurer l’application locale des dispositions conventionnelles adoptées au niveau national.

Aujourd’hui, le mode d’élection de ces représentants au sein des unions régionales des professionnels de santé et de reconnaissance de la représentativité d’une organisation syndicale repose sur des règles complexes et étroitement imbriquées. Aussi, dans un contexte où l’implication des représentants des professionnels de santé est essentielle pour garantir l’effectivité des mesures destinées à améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire, la mobilisation des professionnels de santé pour élire leurs représentants est un enjeu clé. Cet amendement propose ainsi de clarifier les modalités d’appréciation de la représentativité syndicale, afin d’assurer la simplicité du système tant en termes d’organisation que de participation pour les professionnels de santé, de garantir la représentativité des organisations syndicales et de clarifier la cohérence entre le mode d’appréciation de cette représentativité et les instances de représentation.

Il est ainsi proposé d’unifier ces procédures, en conservant pour les professions dont l’effectif est supérieur ou égal à 20 000 membres le principe d’une élection, qui ne serait plus spécifiquement destinée à désigner des membres aux URPS de chaque profession, mais à élire, sur sigle, les organisations syndicales pouvant négocier avec l’assurance maladie mais aussi désigner leurs représentants au sein de chaque URPS en fonction des résultats obtenus au niveau régional lors de ces élections.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre VI ainsi rédigé :

« Chapitre VI

« Mission de solidarité territoriale

« Art. L. 4136-1. – Afin de garantir l’accès aux soins dans des zones considérées comme prioritaires, les médecins libéraux et les médecins salariés d’une structure de soins participent à une mission de service public de solidarité territoriale en dispensant des soins en dehors de leur lieu d’exercice habituel.

« Les zones considérées comme prioritaires sont fixées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétent dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Cette participation s’exerce sur la base du volontariat ou, à défaut, sur désignation du directeur général de l’agence régionale de santé.

« Par dérogation aux dispositions de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, les conditions d’indemnisation de cette participation sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et exclusives de toute rémunération forfaitaire spécifique prévue par la convention mentionnée audit article L. 162-5.

« En cas de refus de participation à la mission de solidarité territoriale, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer à l’encontre du médecin une pénalité financière.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction du nombre de jours ayant fait l’objet d’un refus de participer à la mission et de la réitération éventuelle du refus.

« La pénalité est recouvrée par l’organisme d’assurance maladie compétent. Les dispositions du dernier alinéa du III de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« En cas de carence de médecins pour assurer la mission dans une zone donnée, le directeur général de l’agence régionale de santé communique au représentant de l’État dans le département les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article, notamment le nombre de jours maximal pour lesquels un médecin peut être désigné pour participer à la mission et le montant de la pénalité financière dans la limite de mille euros par jour. »

Comme annoncé par le Premier ministre le 25 avril, et indiqué dans le dossier de presse, le Gouvernement souhaite instaurer une mission de solidarité territoriale obligatoire pour les médecins sous forme de consultations avancées qui comportera plusieurs volets : une solidarité obligatoire pour aider les territoires les plus prioritaires identifiés par les ARS, en lien avec les Préfets, les Conseils départementaux et l’Ordre des médecins ; puis, secondairement, cette mission de solidarité sera étendue à l’ensemble des zones sous-denses au-delà des territoires les plus prioritaires et du premier recours. L’extension des zones de solidarité territoriale se fera notamment sur la base des données utilisées par l’Office national de l’évaluation de la démographie des professions de santé. Le Gouvernement partage ainsi l’intention de l’article 3 de la proposition de loi s’agissant d’assurer une forme d’engagement d’exercice en zones sous-denses.

Ainsi, ce principe de solidarité territoriale permet de demander peu à un grand nombre de médecins, plutôt que de demander beaucoup à peu de médecins.

La solidarité territoriale, qui sera organisée par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils départementaux de l’ordre des médecins, impliquera la mise en œuvre d’une obligation d’exercice partiel en zones considérées comme prioritaires. Les médecins installés (libéraux ou salariés d’une structure d’exercice coordonné) et les remplaçants des territoires mieux dotés, devront se relayer pour assurer une continuité d’exercice en médecine de premier recours dans les zones sous-denses, avec des plannings définis à l’avance sur le modèle de la permanence de soins ambulatoire. Ils devront consacrer jusqu’à 2 jours par mois pour ces zones prioritaires. Ces médecins pourront se faire remplacer dans leur cabinet principal.

Cette mission fera l’objet d’une indemnisation définie par arrêté et s’ajoutant à la rémunération des actes et consultations réalisés pendant ces journées de solidarité territoriale.

En cas de refus de participation, le médecin sera passible d’une pénalité financière.

I. – Après l’alinéa 6

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, pour les personnes disposant d’une expérience professionnelle sur le territoire français dans la profession, ou le cas échéant la spécialité correspondant à la demande d’autorisation, les épreuves de vérification des connaissances prennent la forme d’un examen. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. » ;

II. – Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, pour les personnes disposant d’une expérience professionnelle sur le territoire français dans la profession, ou le cas échéant la spécialité correspondant à la demande d’autorisation, les épreuves de vérification des connaissances prennent la forme d’un examen. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. » ;

L’article 8 redéfinit les conditions d’organisation du concours des épreuves de vérification des connaissances (EVC). La présente proposition d’amendement permet la création d’une dérogation pour les praticiens exerçant déjà sur le territoire français. Pour ces derniers, les EVC prendraient la forme d’un examen et non d’un concours. Dès lors, le simple fait d’avoir obtenu la moyenne permettrait d’être lauréat.

Cette disposition permettrait en conséquence de faciliter le parcours d’autorisation d’exercice des praticiens exerçant déjà dans au sein de notre système de santé, afin de tenir compte et de mieux reconnaitre leur engagement en faveur de l’accès aux soins sur le territoire national.

I. – Après l’alinéa 6

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les personnes ayant la qualité de réfugié, d’apatride ou de bénéficiaire de l’asile territorial ou de la protection subsidiaire, de la protection temporaire et les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, titulaires d’un diplôme, d’un certificat ou d’un autre titre permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, de ce certificat ou de ce titre se voient délivrer une attestation permettant un exercice temporaire, sous réserve du dépôt d’un dossier auprès du directeur général de l’agence régionale de santé de leur lieu de résidence, lequel peut, après examen de ce dossier, prendre une décision d’affectation temporaire du candidat dans un établissement de santé. Le candidat s’engage en contrepartie à passer les épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. » ;

II. – Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les personnes ayant la qualité de réfugié, d’apatride ou de bénéficiaire de l’asile territorial ou de la protection subsidiaire, de la protection temporaire et les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, titulaires d’un diplôme, d’un certificat ou d’un autre titre permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, de ce certificat ou de ce titre se voient délivrer une attestation permettant un exercice temporaire, sous réserve du dépôt d’un dossier auprès du directeur général de l’agence régionale de santé de leur lieu de résidence, lequel peut, après examen de ce dossier, prendre une décision d’affectation temporaire du candidat dans un établissement de santé. Le candidat s’engage en contrepartie à passer les épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa. Un décret en Conseil d’État fixe les conditions de mise en œuvre du présent alinéa. »

Les praticiens détenant le statut de réfugiés, apatrides, bénéficiant de l'asile territorial ou de la protection subsidiaire ou ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises ne peuvent plus recourir au dispositif dérogatoire d’autorisation d’exercice temporaire anciennement prévu à l’alinéa 4 du I de l’article L. 4111-2 du CSP, depuis le 1^er janvier 2025. Ce dispositif souple et facilement accessible leur permettait d’exercer de manière temporaire en amont de leur réussite aux épreuves de vérification des connaissances.

Ces derniers doivent désormais s’inscrire dans la procédure d’autorisation d’exercice provisoire de treize mois.  Cette situation s’applique aussi aux praticiens ukrainiens bénéficiant du statut européen de protection temporaire.

Au regard du contexte géopolitique actuel, le présent amendement permet de réintroduire une la procédure dérogatoire précédemment supprimée afin de faciliter le parcours d’autorisation d’exercice des praticiens bénéficiant du statut de réfugié, d'apatride, de l'asile territorial, de la protection subsidiaire et les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises. Il est aussi proposé d’intégrer les bénéficiaires du statut européen de la protection temporaire. 

I. – Alinéa 3

Rétablir le a dans la rédaction suivante : 

a) Après le mot : « peut », la fin du premier alinéa est ainsi rédigée : « , après consultation de l’instance ordinale compétente, autoriser individuellement à exercer les personnes titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre permettant l’exercice, dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre, de la profession de médecin, dans la spécialité correspondant à la demande d’autorisation, chirurgien-dentiste, le cas échéant dans la spécialité correspondant à la demande d’autorisation, ou de sage-femme. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre du présent alinéa. »

II. – Alinéas 4 et 5

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

b) Aux cinquième, sixième et septième alinéas, les mots : « commission mentionnée au premier alinéa émet un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences et peut décider de la réalisation d’un stage complémentaire » sont supprimés ;

III. – Alinéas 6 à 11

Supprimer ces alinéas.

IV. – Alinéa 13

Rétablir le a dans la rédaction suivante : 

a) Après le mot : « peut », la fin du premier alinéa est ainsi rédigée : « après consultation de l’instance ordinale compétente, autoriser individuellement, le cas échéant, dans la spécialité correspondant à la demande d’autorisation, à exercer la pharmacie les personnes titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre permettant l’exercice de la profession de pharmacien dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre, le cas échéant dans la spécialité correspondant à la demande d’autorisation. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre du présent alinéa. » ;

V. – Alinéa 15

Rédiger ainsi cet alinéa :

- Les mots : « commission mentionnée au premier alinéa émet un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences et peut décider la réalisation d’un stage complémentaire.» sont supprimés.

VI. – Alinéas 16 et 17

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a pour objet de fluidifier la procédure d’autorisation de plein exercice des PADHUE lauréats des épreuves de vérification des connaissances (EVC). Le détail de cette procédure d’autorisation d’exercice est renvoyé à des textes règlementaires et s’appuiera sur une consultation de l’instance compétente de l’Ordre pour chaque profession concernée. La procédure actuelle est en effet longue et comporte de nombreux refus pour des motifs liés au lieu de réalisation des parcours de consolidation des compétences indépendamment des compétences du lauréat. La nouvelle procédure donnera plus de place à l’évaluation par les responsables de l’établissement ayant accueilli le PADHUE lauréat des EVC durant son parcours de consolidation des compétences et facilitera l’accueil des lauréats en dehors des CHU pour un meilleur accès aux soins sur l’ensemble du territoire.   

Alinéa 2

Après le mot :

logiciels

insérer le mot :

, notamment

La convention médicale prévoit un forfait structure, qui sera refondu en 2026 en une dotation numérique qui vise à valoriser l'équipement numérique des médecins. Le contenu et le ciblage de cette aide relèvent du champ conventionnel. En effet, les représentants des médecins sont les plus à même de déterminer le juste périmètre de cette participation financière.

Aussi, pour ne pas préempter le contenu de ces discussions conventionnelles, le présent amendement assouplit la rédaction de l'article s’agissant des dispositifs couverts par la participation financière prévue par l’article 15.