AMENDEMENT

Après l'article 17 ter 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-36-3 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

- à la troisième phrase, après les mots : « l’organisme d’assurance maladie » , sont insérés les mots : « déclenche la procédure d’enquête ou » et les mots : « l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;

- sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ses effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. Ce décret détermine également le délai à l’expiration duquel le professionnel peut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction ou condamnation pour fraude. » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application des dispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte de l’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou au sein d’un ou plusieurs centres de santé. »

2° L’article L. 871-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date à laquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure visée à l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale pour des faits de nature à constituer une fraude ou de la notification de placement hors de la convention ou de suspension de ces effets dans les conditions prévues à l’article L. 162-15-1. »

Le présent amendement entend autoriser la suspension de tiers payant complémentaire pour les professionnels de santé condamnés pour fraude.

Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit le renoncement pour motif financier. Mais il peut, chez certains professionnels, devenir un levier de fraude. En effet, il y a des cas où la garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée à des fins frauduleuses.

Il est ainsi proposé de renforcer les outils de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie et des organismes complémentaires (OC) en ajustant trois leviers :

•Le premier concerne la garantie de paiement et contrôles, aujourd’hui, l’Assurance Maladie peut déroger au délai maximal de remboursement après une sanction/condamnation pour fraude ou après dépôt de plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquête afin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.

•Le second concerne la suspension du tiers payant en cas de déconventionnement/suspension d’urgence. Actuellement, la suspension n’intervient qu’à la date d’effet du déconventionnement. Il est prévu de permettre la suspension dès la notification (déconventionnement ou suspension temporaire d’urgence), pour combler le vide de plusieurs semaines entre notification et prise d’effet.

• Le troisième concerne le parallélisme côté organismes complémentaires, le contrat responsable selon l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, impose aux organismes complémentaires de proposer le tiers payant si le professionnel le pratique. L’amendement les autorise à déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ou notification de sanction (convergente avec l’Assurance Maladie Obligatoire), pour éviter des versements indus. Enfin, un décret fixera un délai de ré-autorisation du tiers payant pour les professionnels reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcé de leur facturation. Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraude en amont, assèchent les indus sans entraver l’accès aux soins du patient (qui conserve le remboursement selon le droit commun).