AMENDEMENT

Rédiger ainsi cet article :

La section 2 du chapitre II du titre VI du livre VII du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° L’intitulé est ainsi rédigé : « Maladie et maternité » ;

2° Au début, il est ajouté un article L. 762-5 ainsi rétabli:

 «  Art. L. 762-5. - L’adhésion à l’assurance volontaire maladie-maternité prévue par la présente section prend effet et le droit aux prestations est ouvert à l’issue de délais fixés en fonction du risque couvert et de l’âge de l’assuré. Ces délais doivent permettre d’assurer, le cas échéant, la continuité de la couverture des risques au regard de la législation française au moment du départ et du retour en France de l'assuré. »

 3° Après le même article L. 762-5, il est inséré un article L. 765-5-1 ainsi rédigé :

 « Art. L. 762-5-1. - Sont considérées comme membres de la famille de l'assuré au titre de l'assurance volontaire maladie-maternité prévue à la présente section :

« 1° Le conjoint de l’assuré, la personne qui lui est liée par un pacte civil de solidarité ou qui vit maritalement avec lui ;

« 2° Jusqu’à un âge limite, les enfants n’exerçant pas d’activité professionnelle, à la charge de l'assuré ou de la personne visée au 1° ;

« 3° Jusqu'à un âge limite et lorsqu'ils ne peuvent bénéficier de la qualité d'assuré social à un autre titre, les enfants placés en apprentissage, les enfants poursuivant des études et les enfants qui, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, sont dans l'impossibilité permanente de se livrer à une activité professionnelle ;

« 4° Toute autre personne qui avait la qualité d'ayant droit de l'assuré dans le régime obligatoire français dont celui-ci relevait immédiatement avant son adhésion, tant que les conditions qui fondaient cette qualité d'ayant droit restent remplies. » ;

 4° La division et l’intitulé de la sous-section 4 sont supprimés ;

 5° Le premier alinéa de l’article L. 762-6 est ainsi rédigé :

 « L’assurance volontaire maladie-maternité comporte l’octroi à l’assuré et à ses ayants droit des prestations en nature prévues aux 1°, 2°, 3° et 4° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 160- 9. » ;

 6° Après le même article L. 762-6, sont insérés des articles L. 762-6-1 à L. 762-6-5 ainsi rédigés :

 « Art. L. 762-6-1. - Les soins dispensés à l'étranger aux personnes visées à la présente section ouvrent droit à des prestations servies, sur la base des dépenses réellement exposées, dans la limite d’un taux de prise en charge ou d’un forfait, déterminé par pays et par type de soins, par référence aux tarifs appliqués en France pour des soins analogues. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris sur proposition du conseil d’administration de la Caisse des Français de l’étranger fixe ces modalités de remboursement.

« Toutefois, lorsque les dépenses exposées sont manifestement excessives au regard du coût moyen de soins analogues dans le pays de résidence, tel qu'établi à partir des demandes de remboursement présentées à la Caisse des Français de l'étranger, celle-ci peut, après avoir sollicité les explications de l'assuré, ajuster les prestations servies sur la base de ce coût moyen, sans que ces prestations puissent excéder celles qui auraient été dues par la caisse en application de l'alinéa précédent.

« Ne sont pas applicables les dispositions des chapitres II à V du titre VI du livre I^er, les dispositions relatives aux transports sanitaires du livre III ainsi que celles figurant au chapitre II du titre III du livre IV.

« Les autorités consulaires françaises communiquent à la Caisse des Français de l'étranger toutes informations nécessaires à l'exercice de son contrôle. 

 « Art. L. 762-6-2. - Lorsque l'importance des dépenses présentées au remboursement le justifie, la Caisse des Français de l'étranger peut faire procéder à l'examen médical de l'assuré par un praticien en France ou à l'étranger. L'examen peut être effectué dans un établissement hospitalier. Il vise à définir un traitement adapté à l'état du bénéficiaire qui sert de base aux remboursements. Le praticien est choisi par la Caisse des Français de l'étranger après avis du service du contrôle médical. Les frais nécessités par l'examen sont à la charge de la caisse.

 « Art. L. 762-6-3. - Les prestations en nature de l'assurance maladie et maternité sont servies et prises en charge par la Caisse des Français de l'étranger lorsque les soins sont dispensés lors des séjours en France des adhérents aux assurances volontaires maladie-maternité mentionnées au présent chapitre, à la condition que les intéressés n'aient pas droit, à un titre quelconque, à ces prestations sur le territoire français.

 « Art. L. 762-6-4.- La couverture des charges résultant de l’application de la présente section est assurée par une cotisation forfaitaire, déterminée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, pris sur proposition du conseil d’administration de la Caisse des Français de l’étranger.

« Le montant de cette cotisation est fixé en fonction de l’appartenance à une catégorie d’âge et de la composition familiale de l’assuré volontaire. Il peut également être modulé en fonction du niveau des ressources de l’assuré, par référence au plafond de cotisations de la sécurité sociale, et pour les entreprises, en fonction de nombre de salariés adhérents à la Caisse des Français de l’étranger. Il peut être également modulé en fonction de l’ancienneté de l’adhésion à la Caisse des Français de l’étranger.

« Le montant des cotisations est révisé si l’équilibre financier de l’assurance volontaire l’exige.

 « Art. L. 762-6-5. – Lorsqu’un Français, résident dans un État situé hors de l’Espace économique européen, ne dispose pas de la totalité des ressources nécessaires pour acquitter, à titre d’adhérent individuel, la cotisation visée à l’article L. 762-6-4 du présent code, une partie de cette cotisation dont le montant est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris sur proposition du conseil d’administration de la Caisse des Français de l’étranger, est prise en charge, à sa demande, par le budget de l'action sanitaire et sociale de la Caisse des Français de l'étranger.

« Les autorités consulaires françaises effectuent le contrôle initial et périodique des ressources des intéressés.

« Les conditions de la prise en charge prévue ci-dessus, ainsi que les modalités d'application du présent article, sont fixées par décret. »

Cet amendement regroupe l'ensemble des dispositions relatives à la maladie et à la maternité au sein d'une même section. Par rapport au droit existant et aux modifications apportées par la proposition de loi, les ascendants ne figurent plus parmi les ayants-droit et une possibilité de modulation des cotisations en fonction de l'ancienneté de l'adhésion à la CFE est introduite. En revanche, les critères de modulation des cotisations sont énumérés de façon limitative. La référence  à "tout autre proposition de modulation" est supprimée.