AMENDEMENT

Rédiger ainsi cet article :

Par dérogation à l’article 3 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, lors de la conclusion d’un contrat collectif à adhésion obligatoire mentionné à l’article L. 827-6 du code général de la fonction publique couvrant tout ou partie des risques mentionnés à l’article L. 827-11 du même code, l’organisme mentionné à l’article L. 827-5 dudit code ne peut refuser la prise en charge des suites d’états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’agent.

Le premier alinéa s’applique, sans préjudice de l’article 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, en cas de succession de contrats collectifs. Les agents en congés pour raison de santé dont le passage à demi-traitement survient après la résiliation d’un précédent contrat collectif sont pris en charge par l’organisme assureur du contrat collectif à adhésion obligatoire en vigueur lors du passage à demi-traitement, y compris en cas de rechutes.

Il s’applique également lorsque le contrat collectif à adhésion obligatoire succède à un contrat individuel résilié couvrant tout ou partie des risques mentionnés à l’article L. 827-11 du même code. L’organisme assureur du contrat collectif à adhésion obligatoire est alors tenu de prendre en charge les suites des états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’agent, ainsi que les rechutes d’un arrêt de travail survenu pendant la période de validité du contrat individuel résilié, que l’agent ait été indemnisé ou non par l’organisme assureur de ce contrat.

L’article 3 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 prévoit qu’un organisme assureur qui a accepté de couvrir un assuré dans le cadre d’un contrat collectif (autre que couvrant des salariés) ou d’un contrat individuel doit prendre en charge les suites d’états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’assuré, sauf les suites des maladies contractées antérieurement à l’adhésion qu’il a expressément exclues dans le certificat d’adhésion de l’assuré.

L’article 4 de la présente proposition de loi vise à interdire de telles exclusions lorsque les agents sont couverts au titre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire, à l’instar de la règle posée par l’article 2 de la loi du 31 décembre 1989 susmentionnée applicable aux contrats collectifs à adhésion obligatoire de salariés.

Or, alors même que la PPL est en discussion, cet article 4 est déjà source d’interprétation par certains organismes assureurs qui affichent leur intention contentieuse en prétendant qu’il ne sera pas applicable en cas de succession de contrats et qu’il leur sera toujours possible d’exclure certaines maladies dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire. Il est donc nécessaire de le préciser afin d’expliciter très clairement son champ d’application.

En effet, la généralisation des contrats collectifs à adhésion obligatoire conduira en pratique à trois situations :

- Le contrat collectif à adhésion obligatoire ne succèdera à aucun contrat (collectif ou individuel) : par dérogation à l’article 3 de la loi du 31 décembre 1989, l’assureur de ce contrat collectif à adhésion obligatoire ne pourra pas refuser la prise en charge des suites d’états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’agent et donc exclure des maladies antérieures dans les certificats d’adhésion individuels des agents aux contrats collectifs.

- Le contrat collectif à adhésion obligatoire succèdera à un contrat collectif à adhésion facultative (ou ultérieurement à un contrat collectif à adhésion obligatoire) : L’article 7 de la loi du 31 décembre 1989 prévoit que la résiliation ou le non-renouvellement d’un contrat collectif (à adhésion facultative ou obligatoire) est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution. Les organismes assureurs ont l’obligation de constituer les provisions en corrélation avec cet engagement. L’application de l’article 4 de la PPL devra donc conduire lorsque l’article 7 de la loi du 31 décembre 1989 sera applicable à ce que l’organisme assureur d’un précèdent contrat collectif résilié (ou non renouvelé) soit tenu de maintenir le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution et ce malgré la dérogation à l’article 3 de la même loi. C’est le sens des termes « Sans préjudice de l’article 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 » déjà prévu par l’article 4 de la PPL. Pourtant, certains organismes assureurs prétendent déjà l’inverse, à savoir que l’article 4 de la PPL ne s’appliquera pas en cas de succession de contrats collectifs. Il est donc nécessaire de le mentionner explicitement. De même, il convient de sécuriser la situation des agents en congés pour raison de santé n’ayant acquis aucun droit à prestations au titre d’un précédent contrat collectif résilié faute de passage à demi-traitement pendant la période de validité de ce contrat, en prévoyant dans la loi qu’ils seront pris en charge par l’organisme assureur du contrat collectif à adhésion obligatoire en vigueur lors de leur passage à demi-traitement, y compris en cas de rechutes.

- Le contrat collectif à adhésion obligatoire succèdera à un contrat individuel : il n’existe aucune règle légale ni aucune jurisprudence posant pour les contrats individuels un principe de maintien des prestations et de constitution de provisions similaire à celui posé par l’article 7 de la loi du 31 décembre 1989 (qui concerne les seuls contrats collectifs). Il est donc nécessaire de sécuriser les agents dans cette situation en précisant que la dérogation à l’article 3 de la loi du 31 décembre 1989 est également applicable. Là encore, certains organismes assureurs prétendent déjà l’inverse, à savoir que l’article 4 de la PPL ne s’applique pas en cas de succession d’un contrat collectif à adhésion obligatoire à un contrat individuel et qu’en cas de rechutes d’un arrêt de travail survenu sous l’empire d’un contrat individuel résilié indemnisé ou non par le précédent organisme assureur d’un contrat individuel, ils refuseront de couvrir les agents.