Lundi 12 mai 2025
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 14 h 10.
Proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen des amendements au texte de la commission sur la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, qui sera examinée aujourd'hui même en séance publique. Nous commençons par l'examen des amendements de la rapporteure.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE LA RAPPORTEURE
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le texte adopté par la commission prévoit que les offices départementaux formulent un avis conforme sur le zonage d'installation des médecins. L'amendement n° 120 vise à renvoyer au décret le soin de trouver des solutions pour faire face à d'éventuelles situations de blocage en la matière, par exemple en cas d'absence d'avis rendu.
L'amendement n° 120 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 121 vise à préciser par décret les règles relatives au fonctionnement et à la composition du nouveau comité de pilotage.
L'amendement n° 121 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le code de la santé publique permet aujourd'hui, lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) n'a pas prévu de zonage pour une spécialité médicale, d'appliquer à cette spécialité le zonage prévu pour les médecins généralistes.
Pour permettre l'application dans des conditions satisfaisantes des dispositions encadrant l'installation des médecins, portées par l'article 3, l'amendement n° 123 prévoit au contraire que le directeur général de l'ARS devra déterminer, pour la profession de médecin, des zonages tenant compte des spécificités de chaque spécialité médicale ou groupe de spécialités médicales.
L'amendement n° 123 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 124 vise à étendre le champ d'application du dispositif d'encadrement des installations porté par l'article 3 aux médecins généralistes et spécialistes salariés dans un centre de santé.
L'amendement n° 124 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 127 vise à concilier le besoin de laisser aux conseils départementaux de l'ordre la latitude nécessaire dans le contrôle de l'ouverture des cabinets secondaires et la nécessité de garantir l'effectivité de la liberté d'installation des médecins, exercée dans les conditions prévues à l'article 3 de la présente proposition de loi.
Il recentre donc la libéralisation des conditions d'ouverture des cabinets secondaires sur les médecins soumis à un engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense au titre de l'article 3 de la présente proposition de loi.
L'amendement n° 127 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Devant l'émoi suscité par la rédaction de l'article 5, et pour éviter toute aggravation du reste à charge des 3 à 4 % de patients ne bénéficiant pas d'une couverture complémentaire, l'amendement n° 132 vise à remplacer la notion de tarif spécifique par celle de rémunération forfaitaire modulée en fonction du nombre d'actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses.
L'amendement n° 132 est adopté.
Article 6
L'amendement rédactionnel n° 129 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 130 tend à ouvrir la possibilité aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) de réaliser tout ou partie de leur parcours de consolidation des compétences auprès d'un praticien agréé maître de stage des universités (Pamsu).
L'amendement n° 130 est adopté.
Article 16
L'amendement rédactionnel n° 131 est adopté.
TABLEAU DES SORTS
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Article 1er
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 90 rectifié bis et 55.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 14 et 19 rectifié visent à ajouter les unions régionales de professionnels de santé (URPS) parmi les instances coordinatrices des politiques d'accès aux soins. Si je comprends l'intérêt d'associer davantage les URPS aux politiques de santé, il ne me semble pas pertinent de leur donner un rôle de coordination des politiques en matière d'accès aux soins. Je vous propose donc de rectifier vos amendements afin de prévoir une consultation des URPS dans le cadre des travaux des futurs offices départementaux.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 14 et 19 rectifié, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 117 vise à supprimer les offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 117.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis favorable à l'amendement n° 74, sous réserve qu'il soit rectifié pour le rendre identique à l'amendement n° 123, que j'ai présenté à l'article 3.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 74, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je sollicite le retrait de l'amendement n° 28, qui vise à modifier la composition des offices départementaux. À défaut, l'avis sera défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 28 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - En revanche, je suis favorable à l'amendement n° 29, sous réserve de rectification pour ne conserver que la consultation des représentants de l'union régionale des professionnels de santé.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 29, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 7 rectifié vise à ajouter des parlementaires au sein des offices départementaux d'évaluation de la démographie des professions de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 7 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 78 rectifié vise à préciser certains éléments qui devront être pris en compte dans la définition du zonage d'installation des médecins. Avis favorable, sous réserve de sa rectification.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 78 rectifié, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 83 rectifié entend prendre en compte le bilan de l'Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé dans la décision d'autorisation de création et de conversion des établissements de santé. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 83 rectifié.
L'amendement n° 22 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 6 rectifié tend à expérimenter la mise en oeuvre d'un schéma départemental d'organisation des soins. Avis défavorable, car nous ne souhaitons pas alourdir le dispositif.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 6 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avis défavorable à la proposition de réécriture globale proposée par les auteurs de l'amendement n° 91 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 91 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 36 vise à supprimer le comité de pilotage de l'accès aux soins prévu à l'article 2 du texte. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 36.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 15 et 46 rectifié visent à ajouter des représentants des ordres dans la composition du comité de pilotage. Les ordres sont déjà associés aux travaux des instances départementales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 15 et 46 rectifié, de même qu'à l'amendement n° 49.
Après l'article 2
L'amendement n° 110 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 68 vise à contraindre l'ensemble des médecins à s'assurer de la continuité des soins, y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés, en rétablissant le tour de garde obligatoire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 68.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 50 vise à supprimer l'article 3. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 50.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 69 tend à mettre en place un système d'autorisation d'installation conditionnée à la cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité hors zones sous-denses. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 69.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 21 rectifié prévoit de mettre en place un dispositif de régulation des installations fondé sur le départ concomitant d'un confrère de la même spécialité, hors zone sous-dense. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 21 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 99 rectifié vise à mettre en place un système de régulation du conventionnement, conditionné à la cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité en zone sur-dense. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 99 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 89 rectifié entend contraindre l'ensemble des médecins généralistes et spécialistes d'exercer à temps partiel en zone sous-dense. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 89 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 77 vise pour sa part à mettre en place une simple obligation collective des médecins à assurer la continuité des soins dans les centres de consultations avancées situés en zone critique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 77.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 20 rectifié et 51 visent à substituer à la notion d'engagement d'exercice à temps partiel une notion d'incitation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 20 rectifié et 51.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 70 vise à transformer l'encadrement des installations en zone sur-dense portée par cet article en une faculté d'encadrement, laissée à l'appréciation de chaque agence régionale de santé saisie par un conseil départemental d'une demande en ce sens. Avis défavorable
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 70.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 47 rectifié de Mme Bourcier vise à remplacer, à l'article 3, la notion de médecin généraliste par celle de médecin spécialiste en médecine générale. La médecine générale est, en effet, désormais reconnue comme une spécialité médicale à part entière.
Pour tirer les conséquences de cette modification bienvenue, le sous-amendement n° 122 que je propose remplace également la notion de médecin spécialiste par celle de médecin spécialiste d'une spécialité hors médecine générale.
Le sous-amendement n° 122 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 47 rectifié, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 122.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 44 vise à rendre l'encadrement porté par l'article 3 applicable aux médecins salariés. Cette extension devrait selon moi être limitée aux médecins salariés des centres de santé, au moins dans un premier temps. C'est le sens de l'amendement n° 124, que nous avons adopté précédemment. Je vous propose donc un avis favorable sur cet amendement, sous réserve d'une rectification consistant à le rendre identique à l'amendement de la commission.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 44, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 30 tend à permettre à un médecin généraliste de s'installer dans les zones les mieux dotées sans engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense lorsqu'il remplace un médecin généraliste cessant définitivement son activité dans la même zone. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 30.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 4 rectifié bis vise à remplacer la notion de durée mensuelle minimale d'exercice en zone sous-dense, dans le cadre de l'engagement du médecin généraliste, par la notion de nombre minimum d'actes réalisés. Une telle règle pourrait dissuader les médecins d'effectuer certaines consultations longues et complexes, pourtant indispensables à la prise en charge des patients, particulièrement quand ceux-ci ne consultent que rarement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 35 a pour objet de préciser que la durée mensuelle minimale d'exercice à temps partiel en zone sous-dense, pour les médecins généralistes qui souhaiteraient s'installer dans les zones les mieux dotées, ne pourra être inférieure à deux jours par semaine. Cette proposition nous semble quelque peu excessive. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 35.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 2 rectifié bis vise à fixer à 20° % la part annuelle minimale des actes devant être réalisés en zone sous-dense dans le cadre de l'engagement d'exercice à temps partiel des médecins généralistes. Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 31 prévoit que le décret en Conseil d'État devra fixer la distance maximale possible entre la zone géographique d'exercice à temps partiel et le lieu d'exercice habituel du médecin.
Le dispositif tel qu'il est conçu ne contraindra pas un médecin à aller exercer dans une zone éloignée : celui-ci devra seulement s'engager à exercer à temps partiel dans une zone sous-dense. Il ne semble donc pas utile de fixer un tel paramètre par décret. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 31.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 32 vise à interdire, sauf accord du médecin, l'exercice à temps partiel dans une zone éloignée de plus de 60 kilomètres du lieu d'exercice habituel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 32.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 57 tend à supprimer de l'article 3 les dispositions permettant l'installation d'un spécialiste en zone sur-dense lorsqu'il s'engage à exercer à temps partiel en zone sous-dense, ou lorsque le directeur général de l'ARS, à titre exceptionnel et par une décision motivée, l'autorise à s'installer pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 57.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 5 rectifié bis vise à remplacer la notion de durée mensuelle minimale d'exercice en zone sous-dense, dans le cadre de l'engagement du médecin spécialiste, par la notion de nombre minimum d'actes réalisés.
Pour les mêmes raisons que pour les généralistes, je vous propose un avis défavorable sur cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 5 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 3 rectifié bis prévoit que la durée mensuelle minimale d'exercice en zone sous-dense, qui sera fixée par décret en Conseil d'État, devra correspondre à au moins 20 % du nombre annuel d'actes du médecin spécialiste. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 3 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 53 vise à exclure du dispositif d'encadrement des installations les médecins du travail, de même que les salariés des établissements publics de santé, des établissements de santé participant au service public hospitalier, des centres de santé gérés par une personne morale de droit public, une caisse ou une complémentaire santé. La rédaction proposée par la commission rend ces précisions superflues : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 53.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 45 tend à mettre en place, par voie conventionnelle, une régulation des conventionnements des médecins. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 45.
Après l'article 3
L'amendement n° 18 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 72 vise à interdire tout contrat entre personnes physiques ou morales, conclu à titre onéreux, qui aurait pour objet la cession d'un droit au conventionnement, au renouvellement du conventionnement, à l'installation ou à l'exercice d'une activité professionnelle médicale. Je vous propose, sur cet enjeu important, de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 72.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le sous-amendement n° 125 vise à articuler les mesures portées par l'amendement gouvernemental n° 111 relatif à la solidarité territoriale avec les procédures de zonage de droit commun.
Il prévoit, pour cela, que les modalités d'identification des zones prioritaires prévues par le Gouvernement et devant être précisées par arrêté ne s'appliqueront que durant une période transitoire ne pouvant s'étendre au-delà du 1er janvier 2027.
À l'issue de cette période transitoire, les zones prioritaires auxquelles s'appliquera le dispositif de solidarité territoriale seront identifiées dans des conditions de droit commun par le directeur général de l'ARS, après avis conforme de l'office départemental.
Le sous-amendement n° 126 vise à articuler le dispositif de solidarité territoriale gouvernemental avec les mesures d'encadrement des installations portées par l'article 3 de la proposition de loi. Il prévoit que les médecins soumis, dans le cadre de cet encadrement, à un engagement d'exercice à temps partiel ne pourront pas être contraints, en sus, de participer à la mission de service public de solidarité territoriale. Ces médecins demeureront toutefois libres, s'ils le souhaitent, de contribuer également à la mission de solidarité territoriale. Dans ce cas, leur participation sera indemnisée dans des conditions de droit commun.
Les sous-amendements nos 125 et 126 sont adoptés.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 111, sous réserve de l'adoption des sous-amendements nos 125 et 126.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 103 rectifié vise à rétablir l'obligation de garde pour les médecins de moins de 55 ans. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 103 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 84 rectifié bis prévoit de rétablir l'agrément préalable des centres de santé généralistes. Favorable, sous réserve de quelques coordinations juridiques.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 84 rectifié bis, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 33 vise à rendre possible, pour les médecins soumis à un engagement d'exercice à temps partiel aux termes de l'article 3 du texte, une inscription à deux ordres départementaux différents. Ce point ne nous a pas été remonté comme une difficulté particulière par l'Ordre, mais je vous propose de demander l'avis du Gouvernement à ce sujet, car la proposition me semble pertinente.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 33.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 8, 10, 26, 76, 104 rectifié bis et 107 visent à supprimer l'article 5, qui permet la fixation de tarifs spécifiques pour les actes médicaux réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses. Contrairement à ce qu'indique l'objet de ces amendements, l'article 5 n'a pas pour effet d'autoriser les dépassements d'honoraires pour les médecins, notamment généralistes, qui exerceraient dans ces zones. Nous proposons, de plus, de remplacer la notion de tarif spécifique par celle de rémunération forfaitaire modulée en fonction du nombre d'actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 8, 10, 26, 76, 104 rectifié bis et 107.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 106 prévoit que des tarifs spécifiques ne pourront être mis en place que sur proposition des départements concernés. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 106.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 58 vise à plafonner les dépassements d'honoraires à 30 % du tarif opposable. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 58.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 86 a pour objet de reporter l'entrée en vigueur de l'article 5 au 1er janvier 2030. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 86.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 13 rectifié vise à supprimer la majoration de ticket modérateur pour les patients n'ayant pas pu désigner de médecin traitant. Face aux difficultés rencontrées par de nombreux assurés pour désigner un médecin traitant du fait d'une démographie médicale défavorable, l'application de cette majoration apparaît en effet comme une double peine. Il apparaît donc aujourd'hui pertinent d'aménager ces dispositions.
La commission reste toutefois attachée à la notion de parcours de soins coordonné : elle propose donc de supprimer la majoration de ticket modérateur de façon transitoire, pour une durée de cinq ans. Tel est l'objet du sous-amendement n° 128.
Le sous-amendement n° 128 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 13 rectifié, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 128.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 23 rectifié ter vise à exclure les sociétés exerçant une activité médicale du champ de l'exonération d'impôt sur les sociétés ou sur le revenu applicable en zone de revitalisation rurale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 23 rectifié ter.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 108 vise à interdire aux médecins exerçant en zone sur-dense de pratiquer des dépassements d'honoraires. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 108.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 75 prévoit de recodifier des dispositions de l'article 6. J'en sollicite le retrait, car il est déjà satisfait par l'amendement rédactionnel n° 129 que nous avons adopté précédemment.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 75.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements identiques nos 52 et 105 rectifié bis visent à supprimer l'article 7. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 52 et 105 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 79 tend à modifier le périmètre des centres de santé inclus dans l'expérimentation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 79.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 63 concerne une demande de rapport. Avis défavorable.
Mme Céline Brulin. - Il ne s'agit pas d'une demande de rapport, mais d'une précision sur l'objet d'un rapport d'évaluation déjà prévu par l'article 7 de la proposition de loi.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Votre demande est toutefois sans lien avec l'objet de l'article 7. Je maintiens l'avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 63.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 11 vise à étendre le dispositif expérimental de création d'antennes pharmaceutiques dans les communes déléguées en zone de montagne. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 11.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 113 vise à instaurer une procédure d'autorisation dérogatoire pour les Padhue ayant la qualité de réfugié ou d'apatride. Avis de sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 113.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 112 du Gouvernement vise à créer un examen spécifique pour les Padhue ayant exercé en France. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 112.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 67 de Madame Brulin a le même objet que celui qui a été déposé par le Gouvernement : il vise à créer un examen spécifique pour les Padhue ayant exercé en France. Chère collègue, étant favorable à l'amendement du Gouvernement, je vous propose un avis favorable sous réserve de la rectification de votre amendement pour le rendre identique à celui du Gouvernement. En l'état, il risque d'être déclaré irrecevable sur le fondement de l'article 40 de la Constitution.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 67, sous réserve de rectification.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 114 vise à supprimer l'avis de la commission nationale d'autorisation d'exercice pour l'évaluation des Padhue. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 114.
Article 10
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques de suppression nos 27 et 94 rectifié bis.
Après l'article 10
Les amendements nos 16 et 71 sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 43 de Mme Havet applique l'obligation d'exercice d'une activité minimale en zone sous-dense aux médecins recrutés par les ARS. Je propose que nous demandions l'avis du Gouvernement, mais cette disposition me laisse très dubitative.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 43.
L'amendement n° 73 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 102 rectifié de Mme Poumirol vise à organiser l'exercice libéral de la médecine générale sous la forme d'équipes de soins primaires. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 102 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 48 rectifié de Mme Bourcier prévoit la transmission préalable des protocoles de coopération aux conseils départementaux des ordres pour vérification de leur conformité avec les règles déontologiques.
Les protocoles sont déjà très bien encadrés : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 48 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 119 du Gouvernement prévoit l'élargissement par décret des actes réalisés par les audioprothésistes. Je propose un avis de sagesse, en regrettant que le Gouvernement profite de ce texte pour déposer un tel amendement alors que ce sujet n'a jamais été abordé lors des auditions.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 119.
Article 12
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 95 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 109 du Gouvernement vise à étendre les aides conventionnelles aux officines de pharmacie situées hors territoires fragiles. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 109.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ce fut une erreur que de supprimer, au moment de « balayer » un certain nombre de dispositions liées à la crise du covid, la faculté pour les préparateurs en pharmacie de pratiquer certains tests. Aussi sommes-nous favorables à l'amendement n° 118 du Gouvernement, qui rétablit cette compétence.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 118.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 12 vise à assouplir les règles applicables aux médecins propharmaciens. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 12.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 116 du Gouvernement a pour objet d'assouplir les modalités d'ouverture de pharmacies d'officine par voie de création : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 116.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 87 prévoit la possibilité pour les orthoptistes de réaliser un bilan visuel à l'intention de patients de tous âges dans le cadre d'un protocole organisationnel. Il est satisfait par le code de la santé publique : demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 87 et, à défaut, y sera défavorable.
Article 14
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 96 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 59 vise à supprimer la part de paiement à l'activité dans la rémunération des infirmières en pratique avancée (IPA) libérales. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 59.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 37 étend le champ d'une demande de rapport à l'opportunité de revaloriser la rémunération des IPA. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 37.
Article 15
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 97 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 115 du Gouvernement ouvre l'aide financière visée à l'article 15 à l'achat d'équipements et logiciels non innovants. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 115.
Article 16
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 61.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 62 maintient la possibilité d'exiger un certificat médical en cas de délivrance d'une nouvelle licence sportive. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 62.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 98 rectifié maintient l'exigence de présentation d'un certificat médical pour les pratiques qui peuvent être considérées comme extrêmes et intensives. Le code du sport prévoit déjà la nécessité de produire un tel certificat dans ce cas d'espèce : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 98 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 54 a pour objet une demande de rapport concernant la possibilité d'ouvrir certains arrêts maladie de courte durée à une procédure d'autodéclaration. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 54.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 41 a lui aussi pour objet une demande de rapport : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 41.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 14 h 50.
Mardi 13 mai 2025
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 13 h 35.
Projet de loi de programmation pour la refondation de Mayotte - Examen du rapport pour avis
M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen de l'avis de notre commission sur le projet de loi de programmation pour la refondation de Mayotte, déposé sur le Bureau du Sénat après engagement de la procédure accélérée par le Gouvernement.
Je précise que la commission des lois, saisie au fond, nous a délégué l'examen des articles 15 à 18. Cela signifie qu'au moment d'établir son texte, demain matin, elle s'en remettra à notre avis et à nos éventuels amendements pour les articles en question, sans les instruire au fond.
Ce projet de loi serait examiné en séance à partir du lundi 19 mai. Dans la même logique, nous nous réunirons pour examiner les amendements relatifs aux articles délégués à notre commission, le mardi 20 mai.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - Sur les 34 articles du projet de loi, la commission des lois a délégué à notre commission l'examen au fond des articles 15 à 18, qui concernent l'accélération de la convergence sociale, l'extension du régime de l'institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'État et des collectivités publiques (Ircantec), l'augmentation du nombre de pharmacies d'officine et le renforcement de la représentation des professionnels libéraux exerçant à Mayotte au sein des unions régionales des professionnels de santé (URPS) de l'océan Indien.
Avant de vous présenter en détail les dispositions, je dirai quelques mots pour vous exposer la situation à Mayotte telle qu'elle ressort des auditions que nous avons menées.
Comme vous le savez, l'archipel de Mayotte a été très durement touché par le passage du cyclone Chido le 14 décembre dernier, qui a causé de nombreux dégâts matériels, suivi de la tempête Dikeledi, qui s'est ensuite abattue sur l'île le 13 janvier dernier. Le ruissellement des inondations qu'elle a provoquées a encore aggravé les destructions engendrées par le cyclone Chido.
Dans ce contexte, nous avons adopté la loi du 24 février 2025 d'urgence pour Mayotte, dont j'étais déjà rapporteur au titre de la commission des affaires sociales, et qui a octroyé un sursis aux habitants sinistrés : cette loi prévoit la suspension du recouvrement des cotisations et contributions sociales jusqu'au 31 décembre 2025 au plus tard, la prolongation automatique des revenus de remplacement au bénéfice des demandeurs d'emploi jusqu'au 31 mars 2025, ainsi que celle des prestations sociales jusqu'au 30 juin 2025.
La situation mahoraise n'en demeure pas moins fragile. En 2021, 77 % des habitants de Mayotte vivaient sous le seuil de pauvreté nationale. Le taux de chômage s'élève à 37 % de la population active, et le travail illégal est généralisé. Les dégâts matériels subis par le secteur du tourisme, dont 68 % du bâti est hors d'état de fonctionner, sont estimés à 45 millions d'euros. Ce secteur, qui a rapporté 86 millions d'euros de retombées économiques en 2023, représente pour le Gouvernement l'un des vecteurs du développement économique que nous appelons tous de nos voeux et que ce projet de refondation vise à favoriser.
J'en viens à la présentation des quatre articles dont l'examen nous est délégué.
L'article 15 consiste en une demande d'habilitation à légiférer par ordonnance sollicitée par le Gouvernement auprès du Parlement, dans l'objectif d'accélérer le projet de convergence sociale, entendue comme l'alignement des droits sociaux et des prestations sociales, mais également du montant des cotisations finançant le système de protection sociale.
Comme vous le savez, le code de la sécurité sociale ne s'applique pas à Mayotte et l'archipel dispose de son propre système de sécurité sociale, fondé sur de multiples ordonnances. Depuis la départementalisation de l'archipel en 2011, l'objectif politique affiché est de faire converger le niveau des prestations et des cotisations versées à Mayotte sur celui de la métropole d'ici à 2036. Le Gouvernement souhaite accélérer cette échéance à 2031, tout en tenant compte de certaines spécificités mahoraises, notamment une démographie très jeune - 50 % de la population a moins de 20 ans -, un fort afflux migratoire, et une situation économique dégradée. Ce chantier, à la fois colossal et très technique, justifie qu'il soit réalisé par ordonnances, avec l'appui du Conseil d'État.
Aussi, je vous propose d'adopter cet article, sous réserve de deux amendements que je vous soumets. Il me semble en effet que la situation migratoire particulièrement critique à Mayotte justifierait que l'aide médicale d'État (AME) soit exclue de cette convergence, afin de ne pas créer de nouvelles incitations à l'immigration irrégulière. Tel est le sens du premier amendement, qui s'inscrit également en cohérence avec les premiers articles du texte visant à renforcer la lutte contre l'immigration illégale.
Le second amendement tend à exclure du champ de l'habilitation la mention des « dispositifs fiscaux contribuant à l'amélioration de la compétitivité et de l'emploi » : ceux-ci n'étant pas directement en lien avec la convergence sociale, il ne me paraît pas opportun que le législateur se dessaisisse de son pouvoir sur ces sujets. Le Gouvernement aura tout le loisir de réintroduire de tels dispositifs dans le prochain projet de loi de finances.
L'article 16 rend applicable à Mayotte le régime de retraite complémentaire de l'Ircantec pour les agents contractuels de l'État et des collectivités publiques. J'y suis bien évidemment favorable.
L'article 17 vise à réformer les critères d'implantation des officines pharmaceutiques à Mayotte. Il convient de rappeler que la situation actuelle est caractérisée par une densité officinale nettement inférieure à celle qui est constatée dans le reste du territoire, avec une pharmacie pour 10 688 habitants à Mayotte, contre une pour 4 240 habitants au niveau national.
Le cadre juridique actuel permet au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) d'autoriser l'ouverture d'une pharmacie d'officine à Mayotte pour chaque tranche de 7 000 habitants recensée au niveau communal ou, lorsque la commune compte moins de 15 000 habitants, au niveau du territoire de vie-santé (TVS).
Fondé pour l'essentiel sur des seuils démographiques communaux, ce cadre présente trois limitations majeures. Il s'appuie, d'abord, sur des données démographiques obsolètes datant du recensement de 2017. Il ne permet pas, ensuite, de tenir compte de la réalité démographique des bassins de vie : la population aux abords d'une commune justifie parfois l'ouverture d'une nouvelle officine. Il ne tient pas compte, enfin, de certaines contraintes d'insularité et d'accessibilité spécifiques à Mayotte.
Les dispositions proposées permettraient désormais l'octroi d'une licence par tranche entière de 7 000 habitants, au niveau soit communal, soit intercommunal. Cette modification structurelle supprime la distinction entre les communes de plus de 15 000 habitants et celles de moins de 15 000 habitants.
En ma qualité de rapporteur, j'estime nécessaire de nuancer cette approche. Si l'augmentation du nombre d'officines répond à un besoin réel, un passage durable du critère communal au critère intercommunal risque de fragiliser le tissu officinal existant. L'ensemble des syndicats de pharmaciens et l'Ordre, que j'ai auditionnés, ont exprimé leur opposition à cet article et leurs craintes d'une déstabilisation durable du réseau.
C'est pourquoi je vous proposerai un amendement nous permettant de trouver une voie de compromis. Il apporte deux modifications substantielles au dispositif proposé.
D'une part, l'amendement limite l'application du critère intercommunal aux situations dans lesquelles le recensement est ancien et dépassé : le directeur général de l'ARS ne pourra y avoir recours que lorsque le dernier recensement est antérieur de plus de cinq ans à la demande de licence. De cette manière, ce critère pourra être utilisé jusqu'au prochain recensement, en 2026, afin d'anticiper partiellement l'augmentation de population que celui-ci révélera et de lisser l'effet de seuil. En revanche, à la suite de la publication de ce recensement, l'ARS devra de nouveau avoir recours au critère communal, qui constitue le critère de droit commun.
D'autre part, et en vue de calmer les tensions, l'amendement vise à soumettre la délivrance d'une licence fondée sur le critère intercommunal à un avis conforme de l'Ordre. L'ARS et l'Ordre devront donc s'entendre localement sur la nécessité de l'ouverture d'une nouvelle officine pour répondre aux besoins des patients. Cet avis conforme ne sera pas applicable aux ouvertures autorisées par l'ARS sur le fondement du critère communal.
Cet amendement permettra une augmentation progressive et maîtrisée du nombre d'officines présentes sur place, garantissant l'accessibilité pharmaceutique sans déstabiliser brutalement le tissu existant.
L'article 18 concerne la représentation des professionnels de santé mahorais au sein des URPS de l'océan Indien.
La situation actuelle est insatisfaisante à deux égards. D'une part, un seul représentant mahorais peut siéger dans chaque URPS, ce qui crée un déséquilibre manifeste par rapport à la représentation réunionnaise. D'autre part, la disposition n'est pas appliquée effectivement en raison du faible nombre de professionnels mahorais et de l'éloignement géographique.
Cette sous-représentation peut diminuer l'efficacité des politiques de santé publique à Mayotte et la capacité des professionnels libéraux à s'organiser, alors que le territoire présente des indicateurs sanitaires dégradés et des défis spécifiques.
L'article 18 modifie l'article L. 4031-7 du code de la santé publique pour permettre la présence de plusieurs représentants des personnels mahorais dans une même URPS. Il assouplit également les contraintes de représentation, en ne faisant plus obligation aux professionnels mahorais d'être présents dans chaque union.
Ces dispositions ne semblent pas convaincre les principales parties prenantes. Les syndicats de professionnels comme l'ARS, que nous avons interrogés, nous ont indiqué souhaiter la mise en place d'une représentation des professionnels mahorais au sein d'une structure propre à Mayotte, et susceptible de prendre en compte ses spécificités. Le Gouvernement, au contraire, juge le nombre de professionnels mahorais insuffisant pour l'envisager.
Je vous soumettrai, en conséquence, un amendement visant à garantir la consultation des syndicats dans l'élaboration du décret d'application. Cette précision est essentielle pour s'assurer que les nouvelles modalités de représentation seront mises en place en concertation avec les organisations représentatives.
Le succès de cette disposition reposera fondamentalement sur l'identification et la mobilisation de professionnels de santé mahorais volontaires, ainsi que sur un accompagnement structuré incluant formations et ressources spécifiques.
Ces articles participent de ce projet ambitieux, mais nécessaire, de refondation de l'archipel de Mayotte. Après le temps de l'urgence, voici venu le temps de la reconstruction pour accompagner au mieux les Mahorais dans le redressement et le développement de leur économie, la restauration de l'ordre public, et le renforcement de l'accès aux soins. Mayotte est le 101e département français et ne doit pas devenir un territoire en déshérence. Nous nous devons d'accompagner ses résidents au mieux.
Il me revient enfin de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Pour les dispositions dont l'examen a été délégué à notre commission, je considère qu'il comprend des dispositions relatives à la poursuite de la convergence sociale, à la mise en place du régime de retraite complémentaire de l'Ircantec, à l'adaptation des critères d'ouverture de pharmacies d'officine, à la représentation des professionnels de santé libéraux mahorais au sein des unions régionales de santé de l'océan Indien.
Mme Annie Le Houérou. - Merci pour les auditions organisées, lesquelles ont permis de mesurer le profond désarroi des habitants de Mayotte. Ce projet de loi de refondation apparaît, de ce fait, absolument nécessaire.
L'article 15 prévoit d'habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance afin d'appliquer le droit commun à Mayotte en matière de droits sociaux et de prestations sociales. Ce processus de convergence est engagé depuis plusieurs années, avec des dates butoirs fixées par le Gouvernement à 2036 et 2031. Les amendements proposés par Mme le rapporteur pour avis, notamment l'exclusion de l'AME et de certains dispositifs fiscaux liés à la compétitivité et à l'emploi, s'inscrivent dans ce cadre. Toutefois, il convient d'avancer beaucoup plus rapidement. Une consultation pilotée par le préfet avec l'ensemble des organisations syndicales et patronales est prévue pour définir le périmètre de cette convergence. Faisons confiance à ces acteurs et évitons d'écarter certains champs a priori.
S'agissant de l'extension du régime de l'Ircantec à Mayotte, nous y sommes favorables, sachant que la pension moyenne mensuelle versée par le régime de base à Mayotte s'élevait à 280 euros en 2020. En attendant l'arrivée de l'Agirc-Arrco, cette mesure représenterait une avancée vers la convergence sociale et économique de Mayotte avec le reste du territoire national, d'autant que de nombreux Mahorais sont encore exclus de certains dispositifs existants.
Sur la question des pharmacies d'officine, je n'ai pas d'avis arrêté à ce stade. Il paraît cependant pertinent de réévaluer le nombre d'officines au regard de la population, la pharmacie étant souvent le premier point d'accès aux soins. Une intervention accrue des ARS dans la définition des installations, notamment sur le périmètre intercommunal, semblerait souhaitable.
Enfin, concernant l'article 18 relatif aux URPS, il faudrait réfléchir à la possibilité d'élargir ou de spécifier leur périmètre pour mieux adapter le projet de santé au contexte particulier de Mayotte. Comme vous l'avez proposé - si je vous ai bien comprise -, la création d'une structure propre à l'archipel permettrait de répondre aux besoins des Mahorais et des professionnels de santé. Je suis donc plutôt favorable à cette proposition.
M. Khalifé Khalifé. - Merci beaucoup pour cette présentation très claire.
Je souhaite insister sur l'importance de fédérer les professionnels de santé à Mayotte.
Pour ce qui est des pharmacies, il faut trouver un juste équilibre pour ce département composé de plusieurs îles aux réalités très différentes. L'accès à une officine doit être garanti pour tous les habitants, mais il ne s'agit pas non plus de multiplier les implantations, au risque de créer d'autres difficultés, notamment en matière de rentabilité. Il convient de procéder à ce zonage avec prudence.
Mme Frédérique Puissat. - Bien que nos travaux ne portent pas sur l'intégralité du texte de loi, puisqu'ils s'articulent avec ceux de la commission des lois, je tiens à souligner quelques points importants.
Tout d'abord, je remercie notre rapporteur pour avis pour la position qu'elle a adoptée.
Sa posture est mesurée s'agissant des domaines d'intervention du Parlement et du Gouvernement. Il est parfois nécessaire de définir des périmètres d'action, même si cela peut entraîner des tensions avec l'exécutif. Nous disposons d'un certain nombre de prérogatives et nous devons veiller à les conserver.
Par ailleurs, sa position sur l'Ircantec est pragmatique. L'extension de ce régime à Mayotte a d'ailleurs été réclamée par l'ensemble de nos collègues.
Sur le maillage des pharmacies, les amendements proposés témoignent d'une analyse très fine, conciliant les logiques intercommunale et communale, afin de mailler le territoire sans remettre en cause les équilibres existants. Cette vigilance est essentielle, car certains territoires, comme la Nouvelle-Calédonie, ont été confrontés, non seulement à des catastrophes naturelles, mais aussi à des épisodes d'instabilité. Toutes les mesures législatives que nous pouvons adopter en amont sont importantes pour pacifier ces territoires.
En conséquence, nous soutiendrons les amendements proposés.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - Madame Le Houérou, l'objectif de convergence sociale vers le droit commun a toujours été fixé à l'horizon de 2036. Vous estimez que ce délai est un peu long, et je vous comprends. Mais, ce qui importe, c'est de poursuivre le rythme d'extension des droits sociaux et des prestations sociales. À ce propos, le Gouvernement prévoit un alignement du Smic brut dès 2026, ainsi que du revenu de solidarité active (RSA) et de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) en 2031. Il faudra également anticiper le financement de cette extension.
S'agissant des pharmacies, l'amendement proposé permettra l'ouverture de nouvelles officines selon le critère intercommunal, sous réserve de l'avis conforme de l'Ordre des pharmaciens, vérifié ensuite par l'ARS.
Les syndicats et l'Ordre des pharmaciens sont opposés à l'article 17. Le dernier recensement étant obsolète, n'aurait-il pas été plus judicieux d'attendre le nouveau recensement de 2026 avant de prendre des décisions ?
Par ailleurs, à Mayotte, l'hôpital et les dispensaires fournissent des médicaments non seulement aux non-assurés, mais aussi à des assurés refusant de payer le reste à charge, ce qui crée une concurrence déloyale pour les pharmacies. Il faut veiller à réorienter ces publics vers les officines.
Monsieur Khalifé, je rappelle qu'à Mayotte, chacun peut accéder à une pharmacie à un quart d'heure de voiture en moyenne.
Nous avons pris en compte les observations recueillies lors des auditions, et nos amendements visent à trouver des compromis.
Concernant les URPS, nous n'avons pas exprimé de position définitive. Toutefois, la création d'une unité propre à Mayotte semble justifiée, en raison tant de l'éloignement de La Réunion que du manque de professionnels de santé. Mais nous nous heurtons au refus du Gouvernement.
M. Philippe Mouiller, président. - Lorsque j'ai rencontré les représentants de l'URPS de Mayotte il y a un mois, il n'y avait personne de l'archipel autour de la table... Cela pose question, surtout lorsque l'on connaît les tensions qui existent entre Mayotte et La Réunion.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - Je souhaite apporter une dernière précision : si les syndicats de pharmaciens et l'Ordre s'opposent à l'ouverture de nouvelles officines avant de connaître les résultats du recensement, les élus y sont, pour leur part, favorables.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-46 vise à exclure l'aide médicale d'État des prestations sociales pouvant être étendues à Mayotte par le biais de l'habilitation à légiférer par ordonnance sollicitée par le Gouvernement aux termes de l'article 15 du présent projet de loi.
Cette exclusion se justifie au regard de la difficulté à maîtriser l'immigration irrégulière à Mayotte - les personnes que nous avons auditionnées ont particulièrement insisté sur ce point - et de la nécessité de préserver l'ordre public pour mener au mieux la refondation et la relance économique au sein de l'archipel. Le Gouvernement ayant par ailleurs annoncé, à la suite du rapport rédigé par MM. Stefanini et Évin sur l'aide médicale d'État, une réflexion sur l'évolution du panier de soins ouvrant droit à cette prestation, il est d'autant plus opportun d'anticiper une telle réforme avant d'étendre cette prestation à Mayotte.
Si le Gouvernement souhaite la réintroduire ultérieurement dans le cadre de la convergence sociale, notamment à l'horizon 2031, il disposera de multiples vecteurs législatifs pour ce faire, dont les projets de loi de finances.
L'amendement COM-46 est adopté.
M. Philippe Mouiller, président. - L'amendement COM-23, qui a pour objet d'étendre le champ de l'habilitation à légiférer par ordonnance sollicitée par le Gouvernement à toutes les prestations de sécurité sociale, est irrecevable au titre de l'article 38 de la Constitution, car il aurait pour effet de déposséder le législateur de son pouvoir au profit du Gouvernement.
La commission propose à la commission des lois de déclarer l'amendement COM-23 irrecevable au regard de l'article 38 de la Constitution.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-47 vise à exclure la mention des dispositifs fiscaux contribuant à l'amélioration de la compétitivité et de l'emploi de l'habilitation à légiférer par ordonnance sollicitée par le Gouvernement au titre de l'article 15 du présent projet de loi.
Ces dispositifs fiscaux ne relevant pas du domaine de la convergence sociale, le Parlement n'a pas à se dessaisir de son pouvoir législatif au profit du Gouvernement sur ces sujets. De nouveaux mécanismes fiscaux applicables à Mayotte pourront être introduits lors du prochain projet de loi de finances, alors que l'habilitation à légiférer par ordonnance est sollicitée pour une période de douze mois.
L'amendement COM-47 est adopté.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-25 vise à préciser explicitement que la convergence des prestations sociales versées à Mayotte vers celles qui sont en vigueur dans l'Hexagone s'étendra aux conditions de durée de séjour pour l'obtention desdites prestations.
Actuellement, certaines prestations sociales sont soumises à des conditions de durée de séjour spécifiques à Mayotte : on ne peut ainsi toucher le RSA que si l'on y réside depuis quinze ans. J'émets un avis défavorable à cet amendement. Alors que Mayotte connaît un afflux migratoire massif des Comores, il ne me paraît pas opportun d'aligner automatiquement ces conditions d'octroi de prestations. Cela pourrait créer un effet incitatif supplémentaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement COM-25.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-22 a pour objet de préciser que les ordonnances prévoyant la convergence sociale seront publiées au plus tard au 1er janvier 2028.
L'habilitation à légiférer par ordonnance étant sollicitée dans un délai de douze mois à compter de la date de promulgation de la loi de programmation pour la refondation de Mayotte, la loi de ratification de ces ordonnances devra intervenir nécessairement avant le 1er janvier 2028.
En conséquence, j'émets un avis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement COM-22.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-24, qui a pour objet d'inclure la convergence du Smic dans le champ de l'habilitation à légiférer par ordonnance sollicitée par le Gouvernement à la convergence du Smic, nous semble de nature réglementaire dans la mesure où la modification du montant du Smic relève du pouvoir réglementaire et non du pouvoir législatif. Avis défavorable.
La commission rejette l'amendement COM-24.
La commission propose à la commission des lois d'adopter l'article 15 ainsi modifié.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - Conformément à la position constante de la commission des affaires sociales, j'émets un avis défavorable à l'amendement COM-37, qui formule une demande de rapport sur les conséquences du rattrapage social et des mesures portant sur le Smic sur la compétitivité des entreprises mahoraises.
La commission rejette l'amendement COM-37.
Article 16 (délégué)
La commission propose à la commission des lois d'adopter l'article 16 sans modification.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-48 vise à réserver le critère dérogatoire de la population intercommunale aux cas où le dernier recensement précède de plus de cinq ans la demande de licence et, dans ce cas, à soumettre la délivrance de la licence à l'avis conforme de l'Ordre national des pharmaciens.
L'amendement COM-48 est adopté.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - Je partage la nécessité de consolider les cursus de formation en santé sur le territoire mahorais, mais je suis défavorable à l'amendement COM-28, qui concerne une demande de rapport.
La commission rejette l'amendement COM-28.
La commission propose à la commission des lois d'adopter l'article 17 ainsi modifié.
Mme Christine Bonfanti-Dossat, rapporteur pour avis. - L'amendement COM-49 vise à rendre obligatoire la consultation des syndicats pour le changement des modalités de représentation des professionnels exerçant à Mayotte.
L'amendement COM-49 est adopté.
La commission propose à la commission des lois d'adopter l'article 18 ainsi modifié.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 14 h 10.
Mercredi 14 mai 2025
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 11 h 00.
Proposition de loi visant à limiter le recours au licenciement économique dans les entreprises d'au moins 250 salariés - Examen des amendements de séance
M. Philippe Mouiller, président. - Notre ordre du jour appelle l'examen des amendements de séance sur la proposition de loi de Thierry Cozic et de plusieurs de ses collègues visant à limiter le recours au licenciement économique dans les entreprises d'au moins 250 salariés.
Ce texte est inscrit à l'ordre du jour au sein de l'espace réservé du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain (SER) le jeudi 15 mai après-midi.
La semaine dernière, notre commission n'a pas adopté de texte de commission. En conséquence, la discussion en séance publique portera sur le texte initial de la proposition de loi telle qu'elle a été déposée sur le Bureau du Sénat.
Un amendement a été déposé sur ce texte. Mme Annie Le Houerou présentera cet amendement, en remplacement de Mme Monique Lubin, qui est excusée.
EXAMEN DE L'AMENDEMENT
Mme Annie Le Houerou, rapporteure, en remplacement de Mme Monique Lubin. - L'amendement n° 1 vise à redéfinir au sein du code du travail les raisons économiques du licenciement en supprimant notamment les critères apportés par la loi Travail de 2016. Ces critères, dont celui de la sauvegarde de la compétitivité, ont assoupli les conditions pour recourir au licenciement économique, ce qui a entraîné de nombreuses dérives - nous en avons déjà débattu la semaine passée.
En outre, l'amendement tend à supprimer le périmètre national pour apprécier les difficultés économiques ou les mutations technologiques pour une entreprise appartenant à un groupe. Cela permettrait donc de prendre en compte la situation globale du secteur d'activité d'un groupe international.
Il s'agit de rééquilibrer un droit du licenciement économique qui n'est plus assez protecteur des emplois en France - chaque semaine nous donne son lot d'exemples de dérives.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1.
Bilan annuel de l'application des lois - Communication
M. Philippe Mouiller, président. - Il me revient à présent de vous faire une communication sur l'application des lois de la session 2023-2024. Ce suivi constitue l'une des déclinaisons de la mission de contrôle de l'action du Gouvernement dévolue au Parlement par l'article 24 de la Constitution.
Il s'agit d'un exercice annuel, pratiqué de longue date par le Sénat. Le groupe de travail dit Gruny a récemment conforté cette mission en préconisant aux commissions d'exercer un contrôle approfondi de l'application des lois emblématiques. C'est dans ce cadre que, sous l'égide du groupe d'études Handicap, nous avons étudié l'application des mesures de la loi de 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui relevaient du champ de compétences de notre commission - Chantal Deseyne, Marie-Pierre Richer et Corinne Féret ont rapporté ces travaux.
L'article 19 bis A du Règlement du Sénat confie la mission du suivi de l'application des lois aux commissions permanentes. Chaque année, leur président procède en conséquence à un bilan de l'application des lois relevant des compétences de la commission au 31 mars, soit six mois après la fin de la session précédente.
Ces informations font ensuite l'objet d'un rapport de synthèse présenté en conférence des Présidents. Cette année, sur l'initiative de Sylvie Vermeillet, vice-présidente du Sénat, la séance publique sera remplacée par une audition du ministre chargé des relations avec le Parlement ouverte à tous les sénateurs, dans un format que nous espérons plus dynamique - il s'agira d'un échange et non de la présentation d'une liste à la Prévert de ce qui ne va pas. Cette réunion devrait avoir lieu au mois de juin.
Ce bilan est réalisé à partir du suivi permanent, par chaque commission, des textes réglementaires relevant de son domaine de compétences. Principalement statistique, il comprend aussi des éléments qualitatifs relatifs à la conformité des textes d'application à l'intention du législateur ou sur les raisons des éventuels retards constatés.
Le bilan annuel porte sur les lois promulguées au cours de l'année parlementaire 2023-2024, entre le 1er octobre 2023 et le 30 septembre 2024. Il intègre les mesures d'application publiées jusqu'au 31 mars 2025.
Vous serez par ailleurs destinataires d'une note détaillée texte par texte, destinée au rapport d'ensemble qui devrait être publié au mois de juin. J'invite les différents rapporteurs à prendre le temps de regarder les décrets publiés ou non, et de nous faire part de leurs interrogations, afin que nous les relayions au Gouvernement.
Je me limiterai donc, au-delà de quelques chiffres, à vous faire part des principaux constats, en vous priant d'excuser par avance la forme s'apparentant parfois à un catalogue que peut revêtir cet exercice.
Durant l'année parlementaire 2023-2024, le Parlement a adopté définitivement huit lois examinées au fond par notre commission des affaires sociales. C'est moins que ces deux dernières années, au cours desquelles une quinzaine de lois avaient concerné la commission.
Néanmoins, sur les huit lois examinées au fond par notre commission, deux étaient d'application directe, mais les six autres ont appelé un total de 248 mesures réglementaires d'application. Il s'agit d'un nombre très élevé ; à titre de comparaison, la deuxième commission du Sénat la plus concernée, à savoir la commission des finances, n'attendait que, si l'on peut dire, 138 mesures d'application des lois adoptées en 2023-2024.
Le taux d'application globale des textes relevant de notre compétence et définitivement adoptés pendant la session 2023-2024 s'est établi à 48 %, ce qui est assez faible, même si ces lois comportaient nombre de mesures différées. Du reste, l'instabilité gouvernementale n'est pas un facteur d'accélération de l'application des lois...
Ce constat s'applique d'ailleurs pleinement à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2024 dont le taux d'application ne s'élève qu'à 49 %, alors qu'un taux d'application normal, pour ainsi dire, pour la LFSS dépassait les 80 %, voire 90 %, avant la crise covid. On constate donc une baisse importante du taux d'application.
Sur le fond, je me contenterai d'un nombre limité de faits saillants, en me permettant de vous renvoyer à la communication écrite qui suivra. Ce type de communication conduit évidemment à mettre surtout en lumière les points de préoccupation, ce qui ne signifie pas que tout va mal.
J'évoquerai tout d'abord la LFSS de 2024. Comme de coutume, les dispositions relatives aux recettes sont plutôt bien appliquées. Il en est ainsi des dispositions de l'article 5 relatives à la lutte contre la fraude au crédit d'impôt dont bénéficient les particuliers employeurs qui ont recours à un prestataire de service. Je relève toutefois que les mesures réglementaires encadrant le prononcé d'une pénalité financière pour abus de droit sont toujours attendues.
Le constat est bien plus nuancé pour ce qui concerne la partie relative aux dépenses. J'insisterai sur deux dispositions importantes.
L'article 76 prévoit la mise en place d'une prise en charge dérogatoire pour les médicaments en fin d'accès précoce auxquels la Haute Autorité de santé (HAS) a attribué, dans l'attente de données supplémentaires, une absence d'amélioration du service médical rendu ou un service médical rendu modéré ou faible. Le régime de prise en charge dérogatoire, que le Gouvernement a indiqué considérer comme une priorité, n'a pourtant toujours pas pu entrer en vigueur : les textes d'application se font en effet attendre depuis plus d'un an. La conséquence, pour les patients traités, est un risque de rupture de traitement, les médicaments concernés étant souvent trop onéreux pour que les établissements puissent les prendre en charge. Il revient donc au Gouvernement d'agir au plus vite sur le sujet pour éviter des pertes de chances regrettables pour les patients. Nous saisirons le Gouvernement à ce sujet.
L'article 79 prévoit l'expérimentation d'un nouveau régime de financement des Ehpad. Dans les vingt-trois départements sélectionnés, ces établissements percevront un forfait global unique relatif aux soins et à l'autonomie versé par la sécurité sociale, en remplacement des actuels forfaits soins et dépendance versés respectivement par l'agence régionale de santé (ARS) et le département. À ce jour, tous les décrets d'application nécessaires pour conduire cette expérimentation n'ont pas été publiés. Certes, le début de l'expérimentation a été décalé au 1er juillet 2025 par la dernière LFSS, ce qui laisse un peu plus de temps au Gouvernement. Mais nous serons attentifs à ce que cette nouvelle date soit respectée, car il s'agit d'une réforme du financement très attendue par les départements comme par les établissements. Nous attendons toujours les décrets d'application, malgré les différentes communications du Gouvernement à ce sujet, et alors que les départements ont déjà engagé les travaux préparatoires à la mise en place de ce nouveau dispositif.
J'en viens à la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi, dont Pascale Gruny était rapporteur. L'inscription de tous les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) à France Travail a été rendue effective par un décret du 30 décembre 2024 ; la généralisation du revenu de solidarité active dit rénové a été établie par décret. Nous pouvons nous en réjouir.
En revanche, il est à regretter que les mesures d'application des sanctions de suspension-remobilisation se fassent encore attendre. La loi pour le plein emploi a modifié le régime des droits et devoirs applicables aux demandeurs d'emploi, dont les allocataires du RSA. Elle crée une nouvelle sanction dite de suspension-remobilisation, qui doit permettre une sanction rapide et réversible, incitant le bénéficiaire à reprendre ses engagements.
Le décret prévu n'a pas été pris au 1er janvier 2025, et est attendu pour le 1er juin, ce qui est bien tardif et très regrettable - nous avons perdu cinq mois !
Enfin, cette loi pour le plein emploi comportait un important volet relatif aux modalités d'inspection et de contrôle des établissements d'accueil du jeune enfant. Il prévoit douze mesures d'application. Au 31 mars, un seul décret d'application a été publié, concernant la nouvelle échelle de sanctions applicables aux établissements d'accueil du jeune enfant. Tel n'est donc pas le cas des onze autres. Or le rapport de la commission préconisait qu'un certain nombre d'outils de contrôle puissent être opérationnels.
On ne peut que déplorer les trop longs délais de publication de ces décrets et leur parution au compte-gouttes. Ainsi des dispositions aussi essentielles que la liste des documents comptables et financiers devant être transmis annuellement par les établissements aux organismes débiteurs de prestations familiales ou encore le périmètre de la tarification applicable par les établissements et conditionnant le versement du complément de libre choix du mode de garde n'ont à ce jour toujours pas été publiées, et ce, alors même que la loi prévoyait déjà une entrée en vigueur différée au 1er janvier 2025.
J'en arrive à la loi du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie, dont Jean Sol et Jocelyne Guidez avaient été les rapporteurs.
L'article 2 a créé le service public départemental de l'autonomie (SPDA), qui a pour mission de faciliter les démarches des personnes âgées, des personnes handicapées et des proches aidants. Il a été expérimenté dans dix-huit territoires en 2024, avant sa généralisation qui aurait dû intervenir le 1er janvier 2025. Nous attendons la publication de l'arrêté ministériel fixant le cahier des charges national du SPDA. Soit l'expérimentation est concluante, et l'on publie les arrêtés ; soit l'expérimentation ne l'est pas, et l'on fait évoluer la loi, ce dont nous avons eu la possibilité au travers de différents véhicules législatifs.
L'article 20 a créé une aide financière annuelle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux départements afin de contribuer au soutien à la mobilité des professionnels de l'aide à domicile et au temps d'échange et de partage de bonnes pratiques. Si le Gouvernement a indiqué qu'une enveloppe de 100 millions d'euros est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, le décret devant préciser les modalités de versement de l'aide n'a pas encore été publié. C'est pourtant une aide très attendue par les départements et les professionnels, dans un contexte de difficultés financières et d'attractivité pour le secteur de l'aide à domicile. Ainsi, malgré le vote d'une dotation de 300 millions d'euros cette année, nous aurons des difficultés à mobiliser des moyens d'urgence.
L'article 24 permet aux Ehpad habilités à l'aide sociale de moduler le tarif d'hébergement de leurs résidents qui ne bénéficient pas de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) en fonction de leurs ressources. Le décret publié le 31 décembre 2024 a fixé le taux maximum de variation du tarif d'hébergement à 35 %. Sans remettre en cause le bien-fondé de cette mesure, que le Sénat avait introduite, il conviendra d'être vigilant quant aux effets qu'elle produit. En effet, si le taux de 35 % venait à être fixé par certains établissements, cela se traduirait par des écarts de tarifs considérables - jusqu'à plusieurs centaines d'euros mensuels - entre les résidents, à prestation identique. C'est l'exemple d'un décret d'application qui n'est pas conforme à l'esprit de la loi, laquelle prévoyait de la souplesse. Or la mise en oeuvre de cette mesure doit garantir un équilibre entre la recherche de marge de manoeuvre financière, d'une part, et le respect du principe d'égalité entre les résidents, d'autre part.
Enfin, quelques mots sur la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite loi Valletoux, dont Corinne Imbert avait été rapporteure.
Nous savons que l'accès aux soins a constitué, ces dernières années, une priorité affirmée des pouvoirs publics - et nos débats en séance ces deux derniers jours l'ont encore montré.
Pour autant, comme nous l'avions vu l'année dernière avec la loi de 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite Rist 2, cela n'a pas suffi à garantir une application rapide des mesures votées.
Ainsi, presque un an et demi après la promulgation de la loi, seuls 42 % des mesures appelant un texte d'application sont effectivement applicables.
À titre d'exemple, on relèvera que l'extension du contrat d'engagement de service public aux étudiants en maïeutique et en pharmacie, pour les inciter à exercer à l'issue de leurs études dans des zones en tension, n'est toujours pas applicable.
En outre, la loi Valletoux a apporté plusieurs modifications substantielles au dispositif d'autorisation d'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Elle a notamment créé une procédure d'autorisation temporaire dérogatoire pour les Padhue déjà présents sur le territoire national. Elle a aussi ouvert la possibilité d'une modulation de la durée du parcours de consolidation des compétences (PCC), adaptée aux besoins de chaque candidat. Pourtant, aucun texte d'application n'a été publié pour mettre en oeuvre cette réforme. La durée du PCC reste donc figée sur une durée uniforme, quel que soit le parcours des Padhue.
Par ailleurs, des dispositions réglementaires fixant les conditions dans lesquelles le nombre de places ouvertes aux épreuves de vérification des connaissances (EVC) annuelles est arrêté devaient être publiées. Tel n'a pas été le cas, alors même que plusieurs acteurs, à l'instar de la Fédération hospitalière de France (FHF), font état d'un processus dont le niveau de transparence demeure perfectible. C'est un bon exemple du fait que, bien souvent, la loi autorise des dispositions qui ne sont pas applicables, faute de mesures réglementaires.
Voilà les principaux enseignements pouvant être tirés de ce bilan annuel. Je vous invite à prendre le temps d'examiner les documents que nous vous enverrons, afin que vous nous indiquiez les problèmes que vous avez identifiés, de sorte que l'on saisisse les ministres à ce propos. Nous pourrons auditionner les ministres sur l'application des lois. Nous avons un droit de suite, au moins sur les points les plus importants.
M. Khalifé Khalifé. - Quel a été l'impact des changements de gouvernements successifs sur ces résultats médiocres ? La commission informera-t-elle le Gouvernement de façon collective ?
M. Philippe Mouiller, président. - L'instabilité gouvernementale est un facteur limitant, d'autant plus lorsque le nouveau ministre n'est pas d'accord avec les décisions prises par son prédécesseur. A l'inverse, certains ministres ont été plutôt réactifs, puisqu'ils ont publié les décrets d'application de textes qu'ils avaient eux-mêmes portés lorsqu'ils étaient parlementaires.
Nous aurons une réponse collective, à l'échelle de la commission : il est donc important de nous faire remonter les difficultés que vous avez identifiées.
Mme Annie Le Houerou. - Le bilan de l'application des lois est catastrophique. Indépendamment de l'instabilité gouvernementale, les services auraient dû publier plus tôt les décrets d'application des lois ; ils ont eu assez de temps pour les préparer ! S'agissant de sujets importants - les Ehpad, les Padhue -, les décrets doivent paraître dans un délai raisonnable.
Je suis d'accord avec la proposition de M. le président de mettre la pression sur le Gouvernement pour qu'il prenne plus rapidement les mesures réglementaires nécessaires à l'application de la loi.
M. Philippe Mouiller, président. - Bien sûr ! Je vous rappelle ce chiffre : le taux d'application de la LFSS de 2024 s'élève à 49 %, contre 80 % ou 90 % naguère, avant la crise du covid-19.
Nous débattrons de cette question lors de l'audition de M. Patrick Mignola, ministre chargé des relations avec le Parlement. C'est justement parce que le taux est médiocre que j'ai souhaité mettre en place cette nouvelle procédure.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Nous ne pouvons pas tout mettre sur l'instabilité gouvernementale, ne soyons pas aussi indulgents ! Les décrets d'application doivent suivre dès que la loi est promulguée.
La réunion est close à 11 h 30.