Comptes rendus analytiques officiels du 12 novembre 2008

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales.  - Je m'en tiendrais à cinq observations.

La première porte sur la création, cette année, par notre commission, d'un rapport consacré aux dépenses à caractère médicosocial, que Sylvie Desmarescaux vient de vous présenter. Nous avons en effet souhaité mettre l'accent sur des dépenses en très fort accroissement qui concernent un nombre toujours plus élevé de nos concitoyens -personnes âgées et personnes handicapées. Nous avons voulu anticiper, puisque la question est clairement posée aujourd'hui, sur la création éventuelle d'un cinquième risque. Nous avons aussi souhaité rebondir sur les travaux de la mission d'information commune à nos commissions des affaires sociales et des finances sur les problèmes de la dépendance, dont Alain Vasselle était le rapporteur et Philippe Marini le président. Le nombre d'articles du projet de loi de financement pour 2009 entrant dans le champ du médicosocial nous conforte dans le choix que nous avons fait.

Ma deuxième observation porte sur le débat thématique à venir. Notre commission s'est beaucoup penchée sur l'hôpital au cours des dernières années, et ce souci s'est traduit par bien des amendements votés à notre initiative comme, par exemple, l'an dernier, la mesure destinée à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé.

La mission d'évaluation et de contrôle des comptes de la sécurité sociale -la Mecss- a rendu un rapport sur la question du pilotage des dépenses de l'hôpital au mois de juin dernier. Elle s'est également intéressée à plusieurs expériences étrangères dans le domaine de la santé et souhaite continuer à approfondir ces questions.

Le président Gérard Larcher est venu nous exposer son rapport sur l'avenir de l'hôpital dès le jour de sa présentation publique et notre commission a déjà entrepris un certain nombre d'auditions dans la perspective de l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoire ».

Tous ces éléments justifient que nous ayons aujourd'hui un débat de fond sur l'hôpital, élément clé tant pour l'amélioration de la qualité des soins que dans la recherche d'une meilleure utilisation des crédits de la branche maladie.

Ma troisième observation est relative à la démarche des programmes de qualité et d'efficience, les PQE. Cette démarche est utile, nous l'avions souhaitée. Mais nous regrettons que ces programmes ne nous soient remis qu'à la mi-octobre, soit un peu tardivement pour que nos rapporteurs en fassent le meilleur usage...

Nous observons en outre que le dispositif n'est pas encore stabilisé. Comme à la Cour des comptes, il nous semble nécessaire de mieux faire apparaître la distinction entre orientations générales et objectifs précis, entre indicateurs d'efficacité et indicateurs d'efficience. Il est essentiel que les PQE ne se contentent pas de décrire la performance des politiques publiques mais contribuent à l'améliorer. Nous comptons sur vous, mesdames et messieurs les ministres, pour que des progrès soient réalisés en ce sens.

Ma quatrième observation porte non plus sur les dépenses mais sur les recettes. Elle vise l'annexe 5, consacrée aux mesures d'exonérations de cotisations et contribution et à leur compensation.

Cette année, le document qui nous a été remis est particulièrement complet. J'y vois, monsieur le ministre des comptes publics, la traduction de votre souci de sincérité et de transparence.

Soyez-en remercié. Avec de tels outils et les règles de bonne gouvernance, nous pourrons progresser sur les exonérations.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - M. Woerth est un ministre vertueux !

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'est indispensable à la préservation de notre système comme à l'équité des prélèvements sociaux.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre une vision sur trois exercices, 2007, 2008, 2009, et s'inscrit dans une perspective pluriannuelle jusqu'en 2012, ce qui facilite les comparaisons comme l'identification des trajectoires. Les incertitudes de la conjoncture confortent cette architecture qui, en nous aidant à identifier les dérapages et à contenir les déficits, contribuera à atteindre l'objectif désormais constitutionnel d'équilibre des comptes. Je veux encore vous remercier d'avoir corrigé les chiffres, avant de laisser la place à une discussion générale qui sera, je n'en doute pas, riche en critiques et en propositions. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Gilbert Barbier.  - La crise financière et économique mondiale fait planer beaucoup d'incertitudes. Loin de moi la tentation de céder au défaitisme, mais les faits sont là : mauvais chiffres du chômage, licenciements, l'inquiétude est légitime. Nul ne connaît la durée et l'intensité de la crise mais il faut être prudent. En 2007, le déficit a atteint 9,5 milliards en raison d'un dérapage des branches vieillesse et maladie ; en 2008, vous espérez un déficit inférieur à 9 milliards mais on peut craindre qu'il ne soit supérieur à 11 milliards ; pour 2009, vous prévoyez un déficit de 8,5 milliards mais vos hypothèses étaient aléatoires et vous venez de les rectifier tant pour la croissance que pour la masse salariale. Plus réaliste, ce nouveau cadrage se traduira par une aggravation du déficit. Comment alors le régime général pourra-t-il revenir à l'équilibre en 2012 ? Il est fort probable que le rendez-vous sera repoussé à 2013 ou 2014.

L'heure n'est plus aux tergiversations et aux demi-mesures : il faut une réaction urgente et résolue face à une grave crise. Si les réformes structurelles ont porté leurs fruits, il convient d'aller plus loin. Comment se satisfaire de ce que nous nous classions au deuxième rang européen pour la protection sociale... en en reportant le coût sur les générations futures ?

Mme Raymonde Le Texier.  - Très bien !

M. Gilbert Barbier.  - Qu'il s'agisse de la Cades ou du Ffipsa, on clarifie les comptes sans régler le problème des déficits à venir. Chacun sait que la clef du redressement tient à la maîtrise des dépenses, à commencer par celles de la branche maladie. Malgré une amélioration, la situation de cette dernière reste difficile et son déficit sera de 4 milliards en 2008, et serait de 3,4 milliards en 2009.

L'Ondam progresse de 3,3 % : est-ce vraiment réaliste ? Le dérapage a été systématique ces dernières années. Comment trouvera-t-on 2 milliards d'économies tous les ans pour atteindre l'équilibre ? Il est possible de mobiliser des marges d'efficience, et je me réjouis de la redécouverte de ce mot, naguère tombé en désuétude. Cependant, n'auriez-vous pas pu choisir celui d'efficacité, qui vient juste en dessus dans le dictionnaire, car c'est bien de cela qu'il s'agit : le vote d'objectifs volontaristes suppose des outils puissants et une forte volonté de les mettre en oeuvre. Nous attendons beaucoup de votre projet sur les hôpitaux mais il faudra traiter de la concordance des dépenses globales et publiques de santé. Les besoins de soins ont décroché de la progression du PIB et ne pas vouloir transgresser le postulat de 1945 est une utopie coupable.

Les franchises procèdent de l'idée simple que le patient peut participer aux frais de son traitement, mais pourquoi ne pas aller plus loin et supprimer le remboursement des petits risques pour les plus favorisés de nos concitoyens ? De même, les affections de longue durée appellent une remise à plat. La proposition d'Yves Bur de réduire le taux de prise en charge des cures thermales a suscité une levée de boucliers parmi les élus dont la circonscription compte une station thermale mais, sans remonter jusqu'aux thermes romains et pour s'en tenir à ce qu'on enseignait naguère en cinquième année de médecine, reconnaissons que les progrès de la médecine ont rendu obsolètes bien des indications en rhumatologie, en dermatologie ou dans les maladies de la femme. Il est aujourd'hui indispensable d'analyser les traitements possibles pathologie par pathologie. Il appartient à la Haute autorité de santé de dire quand la cure est efficace et quand elle n'est qu'un élément de confort réservé à ceux qui peuvent s'offrir les frais annexes. Et pour ce qui est de l'impact économique, le développement ou la survie des territoires incombent-ils à la sécurité sociale ?

Il y aurait beaucoup à dire des référentiels et des protocoles, de la marge des pharmaciens ou de l'échec du dossier médical personnalisé, mais je veux aussi relever l'association des organismes complémentaires, la revalorisation des petites retraites, l'extension de la capacité d'accueil des assistantes maternelles et la création de places pour les personnes dépendantes. Je note encore avec satisfaction que la lutte contre la fraude constitue une priorité du Gouvernement (exclamations sur les bancs socialistes) : menée avec vigueur, elle contribuerait de manière significative à réduire le déficit. Le directeur de l'assurance maladie peut déjà prononcer des pénalités mais les dépassements abusifs d'honoraires par quelques praticiens (même mouvement) jettent le discrédit sur toute une profession. Les ordres professionnels, qui apprécient « le tact et la mesure », devraient pouvoir décider des sanctions financières et j'ai déposé des amendements en ce sens. Enfin, je salue la rationalisation des moyens financiers avec la reprise de la dette par la Cades et la suppression du Ffipsa.

Le dernier rapport de la Cour des comptes nous propose un miroir d'un réalisme impitoyable mais, dans une conjoncture difficile, ce projet comprend des avancées positives et je le voterai (« ah ! » sur les bancs socialistes) avec la conviction qu'il faudra faire preuve de courage et de détermination. (Applaudissements au centre)

M. Bernard Cazeau.  - Les années se suivent...

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Dans le bon sens !

M. Bernard Cazeau.  - ...et se ressemblent : elles passent et les déficits restent

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Ils baissent !

M. Bernard Cazeau.  - L'Ondam est toujours dépassé, les ambitions sont démesurées et le PLFSS... déconsidéré. Et cela dure depuis six ans. Depuis 2002, la sécurité sociale est victime d'un pilotage à courte vue, des pressions catégorielles et des renoncements dictés par les calendriers électoraux.

M. Mattei voulait la maîtrise médicalisée, mais il augmentait tous les tarifs ; M. Douste-Blazy prétendait combler les déficits à coups de déremboursements ; M. Xavier Bertrand préférait l'infernale mécanique des exonérations à tout-va dont les périodes électorales sont friandes ; M. Bas, lui, n'est resté que quelques mois... Et tous ces ministres ont entonné le même refrain.

Ils ont tous dit : l'équilibre est tout proche ; peu importe le passif d'aujourd'hui, le meilleur est à venir ; soyez patients et ayez confiance. Le problème, c'est qu'après cinq ans de déficit annuel excédant 10 milliards d'euros, nul, même au sein de votre majorité, n'accorde de crédit à ces déclarations candides et sans effet.

M. Éric Woerth, ministre.  - Il ne faut pas baisser les bras.

M. Bernard Cazeau.  - Je crains que vos propositions pour 2009 n'amplifient l'incrédulité suscitée par votre politique.

Nous saluons l'artifice de présentation vous faisant afficher un déficit global de 10 milliards d'euros, tout en admettant qu'il devrait avoisiner 15 milliards. Qu'en sera-t--il en vérité ? Bien sûr, vous appliquerez des recettes éprouvées.

Ainsi, les mutuelles complémentaires seront davantage sollicitées, mais elles ne manqueront pas de répercuter ce transfert sur leurs tarifs. Les assurés subiront donc un accroissement de charges, avec, à la clé, davantage d'exclusions. Parallèlement, les frais financiers seront réduits avec le transfert vers la Cades de 27 milliards de passif accumulés ces dernières années. Peut-on se réjouir d'un nouveau report sur les générations futures ? Peut-on se réjouir que la sécurité sociale vive à crédit ? Comment qualifier votre décision d'affecter partiellement la CSG au remboursement de la dette sociale, alors que la CRDS constitue un mécanisme transparent et responsabilisant ?

Je ne m'attarderai pas sur les recettes de poche, car elles ne compenseront pas la caducité de vos hypothèses. Le Gouvernement ne semble pas avoir compris que la conjoncture se dégradait à un rythme accéléré, alors que le FMI prédit la pire récession depuis 1945, avec une baisse du PIB atteignant 0,5 % en France. L'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE) table sur une récession proche de 0,2 % pour 2009. La Commission européenne prévoit une croissance nulle. Elle devrait être « proche de zéro », affirme le sénateur Marini dans son rapport sur la loi de programmation des finances publiques, précisant que les projections du Gouvernement ne lui paraissent « guère vraisemblables ». Même le ministère de l'économie, optimiste par fonction, table désormais sur une croissance de 0,2 % au lieu des 1 %.

Dans ces conditions, il y aura moins d'emplois, moins de revenus et moins de recettes. L'année 2009 sera au mieux neutre pour l'emploi. Qu'elle est loin la période 1998-2000, quand la France créait 500 000 emplois par an !

L'incitation fiscale forcenée aux heures supplémentaires est une erreur majeure en période de stagnation, car elle décourage l'embauche. Ainsi, le nombre d'heures supplémentaires déclarées au second semestre de 2008 s'est accru de 6 % par rapport au premier semestre, alors que l'économie détruisait des postes. Avec M. Vasselle, on notera qu'en 2008 les exonérations non compensées par l'État auront coûté 3 milliards d'euros à la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - C'est vrai.

M. Bernard Cazeau.  - On apprend, à l'article 22 du PLFSS, que le Gouvernement veut édicter un répertoire d'exonérations mises à la charge de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - La loi organique impose cette information.

M. Bernard Cazeau.  - Plus généralement, le poids de ces exonérations les rend contestables. La Cour des comptes y voit une fuite en avant sans résultat. Lorsque nous l'avons auditionné, M. Séguin a dit que les allégements protégeaient en majorité des emplois non délocalisables du secteur des services et qu'ils alimentaient les marges d'entreprises à la politique salariale insatisfaisante. (M. Jean-Pierre Godefroy approuve) Il faudrait ajouter de la conditionnalité, de la sélectivité, mais vous n'en faites rien. On dilapide plus qu'on ne cible. Il y a de quoi frémir en constatant qu'en trois ans les exonérations sont passées de 20 à 30 milliards d'euros, sans effet palpable sur l'économie.

En période de récession, toutes les assiettes d'imposition se rétractent. Ainsi, les recettes procurées par la CSG devraient chuter avec les revenus de l'épargne et de l'immobilier.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - C'est probable.

M. Bernard Cazeau.  - Nous devrions donc retomber aux niveaux abyssaux des années passées...

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Le terme « abyssal » n'est pas approprié.

M. Bernard Cazeau.  - ...d'autant que les dépenses ne devraient pas diminuer.

S'agissant de l'assurance maladie, un nouveau plan tendra bien entendu à contenir la progression des dépenses dans la limite de 3,3 %. Parmi les 2 milliards d'économies que vous envisagez, certaines mesures suscitent des interrogations. Ainsi, la maîtrise médicalisée demande aux prescripteurs de rationaliser le système. Un comble, que je n'ai jamais compris ! L'interaction entre le médecin et son patient est complexe, les conditions de rémunération faisant que l'offre pousse la demande. Sans voir en nos médecins autant de docteurs Knock, le fait est que la régulation par les professionnels n'a jamais porté les fruits attendus. Je doute que vous trouviez 525 millions d'euros à ce titre.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie  - Des résultats tangibles ont déjà été obtenus, par exemple dans la prescription d'antibiotiques.

M. Bernard Cazeau.  - Vous procéderez bien sûr aux rituels déremboursements pour 300 millions d'euros, en durcissant le parcours de soins. Vous persistez dans le désengagement, que nous déplorons. Vous avez déjà institué le forfait d'un euro par consultation, la majoration des consultations des spécialistes en dehors du parcours de soins, les franchises sur la consommation médicale de toute nature, en postulant qu'une contribution privée accrue réduira la consommation. Or, ce qui pousse à la dépense, ce n'est pas le système assuranciel, mais la santé de la population. Comme la France vieillit, sa dépense de soins grimpe.

Votre plan d'économies privera le secteur hospitalier de 200 millions d'euros, car l'Ondam de 3,1 % fait de l'hôpital public le grand perdant du PLFSS : reconduisant les actuels crédits de fonctionnement, il néglige un déficit qui avoisine 700 millions d'euros par an. Au lieu de lancer un signal fort, vous manifestez un désintérêt qui me semble préluder aux restructurations suggérées dans le rapport Larcher. Vous estimez peut-être inutile de régulariser la situation budgétaire d'établissements dont le nombre devrait diminuer. On suppute peut-être qu'avec la conversion de lits hospitaliers en lits médicosociaux, d'autres administrations paieront les arriérés ou effectueront des coupes sombres. C'est idiot, mais on n'en a vu d'autres !

L'accès aux soins est un sujet majeur, sommairement traité. Dans mon département, l'État demande aux élus de construire des maisons de santé rurales, dont rien ne garantit qu'elles se rempliront de professionnels médicaux. N'est-il pas temps d'agir sérieusement ? La France n'a jamais compté autant de médecins ! Le Gouvernement est-il prêt à encadrer les dépassements d'honoraires au moment où les notions de « tact » et de « mesure » semblent oubliées ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est fait.

M. Bernard Cazeau.  - Sans vrais résultats ! Nous attendons une intervention très rapide. Le projet de loi relatif à l'organisation des soins devrait en offrir prochainement l'occasion.

J'en viens à la branche vieillesse. En 2009, elle expliquera l'essentiel des dépenses nouvelles et du déficit. Avec 12 millions de retraités pour 17 millions de cotisants, soit 145 actifs pour 100 retraités, la France entre dans une nouvelle ère. La démographie entretient une hausse des dépenses comprise entre 5 % et 6 % par an, sans compter le dispositif de retraite anticipée pour carrières longues, qui coûtera 2,4 milliards d'euros en 2008.

Le solde de la branche s'est fortement dégradé en 2007, avec un résultat négatif de 4,6 milliards d'euros, qui sera dépassé en 2008 avant de s'aggraver en 2009. La loi Fillon de 2003 promettait d'atténuer la tendance ; nous constatons l'inverse. En effet, les hypothèses de croissance et de chômage étaient fausses, mais, surtout, c'était l'analyse sous-jacente qui était erronée, puisque les gens ne choisissent pas de prolonger ou non leur durée d'activité : la décision est prise pour eux. Quand M. Xavier Bertrand déclare que les Français doivent choisir de travailler plus, on peut se demander s'il connaît la situation du pays. On croit rêver ! Le Gouvernement parle d'un droit à prolonger l'activité, à l'heure où, parmi les salariés âgés de 55 ans, deux sur trois ne travaillent plus ! (Applaudissements à gauche.)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - La loi tend précisément à y remédier !

M. Bernard Cazeau.  - C'est un record européen et, selon l'OCDE, l'une des grandes raisons de notre retard de croissance. Pendant ce temps, le patronat plaide pour que l'on amplifie les mesures d'âge, en raison de la crise. Ainsi, des plans sociaux s'annoncent dans l'automobile pour obtenir des départs anticipés moyennant indemnités. Nous nageons en pleine hypocrisie ! Plutôt qu'une retraite imaginaire à 70 ans, il faut le travail effectif de 55 à 60 ans.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est ce que dit Xavier Bertrand.

M. Bernard Cazeau.  - Il n'y a rien dans ce texte de nature à amortir la tendance ! Inutile de se voiler la face : il faudra poser la question des cotisations, celle de l'abondement du Fonds de réserve des retraites...

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'est une nouvelle idée !

M. Bernard Cazeau.  - M. Leclerc lui-même reconnaît qu'à trop laisser le système se dégrader, on ne pourra plus le redresser !

La loi Fillon prônait l'épargne individuelle en réponse au bouleversement démographique. On voit ce qu'il en est des placements adossés aux valeurs boursières...

Le contexte plaide pour un sursaut collectif afin de sauver les retraites par répartition. Transférer les ressources de l'assurance chômage vers la branche vieillesse est un jeu à somme nulle, qui fragilise la couverture chômage alors que l'emploi va baisser ! Espérons enfin que l'étatisation des retraites agricoles témoigne d'une volonté de revaloriser les pensions des non salariés agricoles et des conjoints, après des années d'inaction, depuis le coup de pouce du gouvernement Jospin...

Le projet de loi de financement 2009 est décevant : il pare au plus pressé, tente de camoufler l'impact de la crise sur les ressources, promet des économies bien incertaines. Il ne règle rien, mais amplifie la tendance à l'individualisation de la protection sociale. Nous préférerons, nous les socialistes, toujours la résolution collective des difficultés, car les cotisations sont fonction du revenu, contrairement aux assurances individuelles. La tarification au risque, à l'âge, voilà ce vous prônez ! Ce que vous faites porte un nom : le désengagement de la sécurité sociale. Ce que vous faites a une conséquence : les Français paient de plus en plus de leur poche pour leur santé ou leur retraite. (Mme la ministre de la santé le conteste) Ce que vous faites comporte un risque : une sécurité sociale à deux vitesses.

Le fondement de notre système, c'est la mutualisation des risques. Seule la collectivité peut financer une greffe du poumon à 100 000 euros ! Seule la collectivité peut financer un droit au répit après une vie de travail au Smic ! (Mme Raymonde Le Texier dit « Très bien ») Avec ce texte, le compte n'y est pas. Devant un projet quasi fictif, subi plus que maîtrisé, devant un projet déboussolé, nous voterons contre vos propositions. (Applaudissements à gauche)

M. Nicolas About, président de la commission.  - Je rappelle aux membres de la commission que nous nous réunissons pour travailler à l'heure du repas !

La séance est suspendue à 19 h 35.

présidence de M. Bernard Frimat,vice-président

La séance reprend à 21 h 50.

M. Jean Boyer.  - Ce texte est placé sous le double signe de l'incertitude et de la difficulté. De fait, la croissance de la masse salariale pourrait ne pas atteindre l'hypothèse pessimiste qui avait été retenue pour bâtir ce budget, soit 3,5 %. Aux propres dires de Mme le ministre de l'économie, la croissance ne devrait pas dépasser 0,5 %. A quel point ce ralentissement freinera-t-il la croissance de la masse salariale ? En tout cas, les salaires ne progresseront probablement pas plus qu'une inflation stabilisée à 2 %. Nous serions donc loin du compte...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Ce qui serait dramatique !

M. Jean Boyer.  - De même, l'emploi n'augmenterait pas de 0,2 % comme il est prévu dans ce texte, mais pourrait diminuer fortement. Par conséquent, en dépit du plan ambitieux proposé, nous nous acheminerions de nouveau vers une hausse des déficits sociaux. Mais, parce que l'« on ne peut être à la fois responsable et désespéré », comme disait un célèbre aviateur et écrivain Français, on nous propose cette année un projet de loi de financement ambitieux...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Il fallait le dire !

M. Jean Boyer.  - ...le régime général serait redressé de 6 milliards, contre 4 l'an passé ce qui permettrait de maintenir son déficit à 9 milliards, soit le niveau de 2006.

Ce coup d'arrêt à l'emballement des déficits, d'autant plus louable qu'il est porté en période de crise, pourrait hélas n'être que temporaire, l'évolution structurelle des comptes sociaux étant très défavorable. Réformes paramétriques et replâtrages purement conjoncturels ne suffiront pas à équilibrer les comptes sociaux : à problèmes structurels, solutions structurelles. Un consensus se dégage aujourd'hui sur la nécessité de repenser le financement de la sécurité sociale, de médicaliser les dépenses de l'assurance maladie en réformant notamment l'hôpital -nous en reparlerons demain- et sur le fait que -M. Leclerc l'a indiqué- une réforme paramétrique des retraites ne suffira pas à sauver le système par répartition. Ces réformes structurelles, nous les aborderons lors de l'examen de ce texte dont le mérite est de rompre avec une logique que nous avons toujours dénoncée, celle des rustines comptables et des fusils à un coup.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Très bien !

M. Jean Boyer.  - Ce texte de rupture s'organise autour de trois axes, l'assainissement des comptes sociaux, la sécurisation des recettes et la maîtrise médicalisée des dépenses, auxquels nous ne pouvons que souscrire.

S'agissant de l'assainissement des comptes, la dette de 27 milliards cumulée par l'assurance maladie, l'assurance vieillesse et le Fonds de solidarité vieillesse est enfin reprise par la Cades, comme le réclamait l'an dernier Mme Dini, ce qui permettra d'économiser aux assurés sociaux le service de la dette qui s'établissait à plus d'un milliard. L'effort de clarification n'est donc pas neutre...

M. Nicolas About, président de la commission.  - En effet !

M. Jean Boyer. -  ...de même que la suppression du Ffipsa -son déficit est repris par l'État- et le transfert à la branche famille de l'intégralité du financement des majorations de pensions pour enfants -c'est logique puisque ces majorations dépendent de la politique démographique assumée par cette branche. Malheureusement, restent encore, si j'ose dire, des scories regrettables. En clarifiant les grandes masses de la dette, on a complexifié son financement par la Cades.

M. Guy Fischer.  - Ah !

M. Jean Boyer.  - La Cades aurait pu conserver la CRDS comme ressource unique, quitte à la relever de 0,7 %, plutôt qu'on lui affecte une part de la CSG.

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'était une solution...

M. Jean Boyer.  - Notre groupe regrette également que l'on inscrive à l'article 22 du texte, comme à l'article 16 l'an passé, que les pertes de recettes liées à certains dispositifs ne seront pas compensées par l'État. Nous demanderons donc, comme Mme Dini en 2007, la suppression de cet article.

Cet effort de clarification va de pair avec un effort de sincérité qui se traduit par un Ondam réaliste et par une meilleure prise en compte de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Cela correspond à des milliards !

M. Jean Boyer.  - J'en viens à la sécurisation des recettes et à la maîtrise médicalisée des dépenses. Pour notre groupe, on ne pourra pas répondre aux questions fondamentales posées avec les mesures comptables proposées à commencer par celle de porter de 2,5 % à 5,9 % la contribution des organismes complémentaires au Fonds de la couverture maladie universelle. Cette augmentation, qui se répercutera à terme sur les assurés modestes et les dissuadera de souscrire une complémentaire, traduit un choix de société, celui de ne pas toucher aux prélèvements obligatoires, considérés comme trop élevés.

M. le président.  - Veuillez conclure.

M. Jean Boyer.  - Je ne m'attarde pas sur les questions de la branche santé et l'hôpital qu'aborderont respectivement Mme Dini et M. Vanlerenberghe.

Les principaux éléments d'une médicalisation de la dépense sont en train de se mettre en place certes timidement mais la mutation est réelle. Madame la ministre, vous savez adapter votre comportement. Depuis que des inondations affectent mon département, je m'intéresse à la navigation : le marin William Arthur Ward dit que le pessimiste se plaint du vent, l'optimiste pense qu'il va tourner et le réaliste ajuste sa voilure. Vous appartenez à la troisième catégorie ! (Applaudissements au centre et à droite)

M. Guy Fischer.  - Ce projet de loi de financement est très particulier : nous le discutons quelques semaines avant que nous soit soumis un projet de loi majeur, « Hôpital, patients, santé, territoires ». Il aurait fallu les examiner ensemble, car les deux sont intimement liés. A défaut, nous aurons ces jours prochains une simple mise en bouche de ce qui attend les patients et les professionnels. Ceux qui savent déjà que nous ne sommes pas tous égaux devant l'accès aux soins manifestent contre la désertification médicale, contre la fermeture d'hôpitaux. Vous poursuivez la casse du système hospitalier, avec la suppression à venir de 22 000 emplois ; vous poursuivez la privatisation menée par les agences régionales, superpréfets aux pouvoirs exorbitants.

L'insincérité de votre texte est flagrante : sous-estimation de la crise, surestimation de la croissance. M. Woerth a abandonné la langue de bois il y a quelques jours à peine pour réviser la prévision de croissance, 0,3 à 0,5 % en 2009. La Commission européenne envisage une croissance de 0 % dans la zone euro, une hausse des déficits, une explosion du chômage -180 000 à 200 000 chômeurs de plus en France en 2009... Vous fondez votre projet de loi de financement sur une progression de masse salariale irréaliste ! Chaque jour, on annonce de nouveaux plans sociaux. Votre position est intenable, elle est coupable et méprisante envers les salariés. Vous sous-estimez les conséquences de la crise et demandez de nouveaux sacrifices. L'austérité s'appelle désormais « efficience », « meilleure utilisation des moyens » ; elle passe par des transferts entre branches pour masquer les plus gros déficits, elle passe aussi par l'étranglement de l'hôpital public et la mise sous tutelle du secteur médicosocial. Les transferts entre branches servent à masquer le déficit abyssal de l'assurance maladie et de la vieillesse.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Abyssal, l'adjectif est mal choisi.

M. Guy Fischer.  - Il faudrait songer à des ressources pérennes, mais surtout cesser de multiplier les exonérations de charges. Le système souffre de son sous-financement : 42 milliards d'euros d'exonérations en 2009, dont 2,7 demeurent à la charge de la sécurité sociale et 9,4 correspondent au manque à gagner lié aux exemptions d'assiette. Vous refusez de taxer les retraites-chapeau, les parachutes dorés, les stock-options.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Mais si, voyez l'article 13 !

M. Guy Fischer.  - « Les caisses sont vides », mais vous savez trouver 360 milliards d'euros pour renflouer les banques qui ont spéculé. Les victimes paient pour les coupables.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Raccourci rapide...

M. Guy Fischer.  - La dette se reconstitue année après année faute de recettes nouvelles pour la résorber. Vous opérez de nouveaux transferts à la Cades. L'Ondam est sous-évalué. Les malades trinquent.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - C'est apocalyptique !

M. Guy Fischer.  - L'essentiel des économies est fait sur la branche maladie, avec un déficit prévu à 3,4 milliards d'euros, le retour à l'équilibre étant prévu pour 2011 ou 2012. Les patients sans médecin traitant seront pénalisés ; la kinésithérapie, l'orthophonie, l'orthoptie, sont affectés ; les dépenses de médicament à l'hôpital sont placées sous surveillance, surtout pour les produits les plus chers... Comme si tout le monde n'avait pas droit à l'excellence des soins !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Oh ! Le but est de mieux soigner !

M. Guy Fischer.  - Vous criez haro sur les fraudeurs...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Vous aussi, j'espère !

M. Guy Fischer.  - ...médecins ou assurés. Les plus modestes sont stigmatisés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les riches fraudent autant !

M. Guy Fischer.  - La chasse aux pauvres est ouverte. Mais si vous vous attaquiez à la fraude fiscale, 20 à 25 milliards d'euros, et si les employeurs qui ne déclarent pas les accidents du travail ni les maladies professionnelles étaient sanctionnés, tout irait mieux. Aujourd'hui, quatre Français sur dix ont déjà retardé une consultation ou renoncé à se soigner : l'accès aux soins est de plus en plus difficile. Les inégalités augmentent avec les déremboursements, les franchises. Votre projet de loi aggravera tout cela !

Vous affirmez ne pas vouloir taxer les assurés sociaux mais la taxation des organismes complémentaires sur leur chiffre d'affaires n'aura pas d'autre conséquence ! L'aide à la complémentaire santé se traduira par une hausse des cotisations mutualistes.

Les cures thermales...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Il faudra bien en parler...

M. Guy Fischer.  - ...les affections longue durée font l'objet de mesures restrictives.

Dans mon département, au centre hospitalier psychiatrique Saint-Jean de Dieu, une infirmière a été victime d'une sauvage agression. Elles étaient deux, chargées de douze entrants ! Il manque 77 postes dans cet établissement. Votre futur projet de loi prendra-t-il en compte ces carences, devenues critiques dans les hôpitaux publics, surtout dans les services de psychiatrie ?

Quant à la médecine de ville, aucune avancée. Les inégalités géographiques se creusent, les généralistes désertent les zones rurales et les banlieues, ce qui alourdit la charge des services d'urgence hospitaliers.

Un mauvais coup a été porté aux retraités, qui n'ont obtenu cette année que 1,37 % de revalorisation. Ils continuent à perdre du pouvoir d'achat. En outre, la revalorisation interviendra désormais au 1^er avril : cela aura des effets négatifs. Le projet de loi de financement entérine le passage de 40 à 41 annuités pour une retraite à taux plein : les organisations syndicales ont été bernées, la clause de rendez-vous a été négligée. Et voici une nouvelle provocation, l'amendement tendant à prolonger l'activité jusqu'à 70 ans. Quelle hypocrisie, du reste, quand 38 % seulement des plus de 55 ans sont au travail... L'âge de départ à la retraite est remis en cause. Comme l'a signalé la FCE-CGC, le danger réside dans le cumul emploi et retraite, qui justifiera demain une baisse du taux de remplacement. Sera-ce là le nouveau lapin que le ministre du travail sortira de son chapeau ?

Ce mécanisme va faire pression à la baisse sur les rémunérations : les jeunes retraités vont être plus enclins à accepter une rémunération moindre, au risque de mettre leur santé en danger et de priver d'emploi des plus jeunes qu'eux ou des chômeurs.

Vous marchandez même lorsque vous revalorisez les pensions de réversion, avec le seuil de 800 euros : le compte n'y est pas, non plus que pour les retraites agricoles !

Enfin, vous imposez au secteur médicosocial un pilotage à la performance qui ressemble fort à une mise sous tutelle ! Quant à la CNSA, vous ne craignez pas de lui transférer le financement des contrats de plan État-région concernant les maisons de retraite et les établissements pour handicapés.

En fait, vous avancez sur la voie de la privatisation rampante !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Alors quand je n'étatise pas, je privatise ? Je m'y perds...

M. Guy Fischer.  - Vous allez confier la gestion des caisses à quelques hauts fonctionnaires, M. Vasselle lui-même souligne la fiscalisation de notre système de santé, pour vous conseiller d'augmenter la CRDS !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - En diminuant aussi la CSG, donc à prélèvement constant !

M. Guy Fischer.  - Quoi qu'il en soit, nous voterons contre ce texte ! (Applaudissements à gauche)

M. Serge Dassault.  - Je n'aurai quasiment pas de critique sur ce texte qui s'efforce d'améliorer l'efficacité de notre système de santé, ce qui n'est pas une mince affaire !

Les amendements que je présenterai vont dans le sens de la compétitivité de nos entreprises, dont les coûts de production sont alourdis par des charges salariales qui n'ont rien à voir avec l'activité même des entreprises. En France, le coût d'un salarié pour l'entreprise atteint le double du salaire net qui lui est versé. Ces coûts de production supérieurs à ceux de nos concurrents entrainent des délocalisations, de la sous-traitance à l'étranger et du chômage dans notre pays. Les entreprises supportent des charges parfaitement extérieures à leur activité : il est normal qu'elles cotisent pour le chômage et la retraite, pas pour l'assurance maladie ou la famille. Si l'on dispensait les entreprises de payer les charges qui sont en fait sans rapport avec leur activité, l'ensemble de leurs charges sociales s'allègerait de 30 % : ce serait autant pour l'activité économique, donc pour l'emploi ! C'est ce que je propose avec une taxe assortie d'un coefficient d'activité, qui prendrait en compte le différentiel entre l'activité et la masse salariale : ce système privilégierait les entreprises de main-d'oeuvre, donc l'emploi et le pouvoir d'achat, sans grever le budget de l'État, tandis que, de son côté, la sécurité sociale y gagnerait via le supplément d'activité.

On peut critiquer les propositions mais le pire c'est de ne rien faire, et nous devons d'abord baisser les charges sur le travail, qui freinent l'emploi. Je vous le propose avec ma taxe d'un nouveau genre, j'aimerais qu'au moins le ministère des finances l'étudie en détail !

Par un autre amendement, je vous proposerai d'exclure l'épargne à long terme du forfait social : il n'est pas logique d'inciter l'épargne à long terme puis de la taxer à 2 % au titre du forfait social.

Je vous proposerai de supprimer l'article 13 : le Gouvernement encourage, par le crédit d'impôt, l'épargne salariale et la participation, que l'on taxe ici de 2 % au titre du forfait social.

Enfin, je vous proposerai que les pilotes puissent, dès l'an prochain s'ils le souhaitent, rester en activité jusqu'à 65 ans : le texte ne le propose qu'à partir de 2010, cette différence de traitement pose des difficultés aux pilotes.

Les allégements de charges sociales représentent 30 milliards, que l'État paie à la place des entreprises : c'est très bien pour celles qui en bénéficient, mais pourquoi faut-il que l'État paie pour des entreprises privées ? Ce n'est pas son rôle ! Il faudrait mettre fin à ces allégements de charges, peut-être progressivement, mais parvenir ainsi à rapatrier 30 milliards dans le budget de l'État, ce qui représente tout de même la moitié du déficit budgétaire : pourquoi ne pas l'oser ?

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Le Gouvernement, ici comme ailleurs, affiche son volontarisme et sa satisfaction devant les résultats qu'il croit pouvoir attribuer à ses politiques. M. le ministre du budget est satisfait d'avoir respecté les objectifs fixés en 2008, d'avoir réduit le déficit en dépit d'une progression moins forte que prévue de la masse salariale, et de voir le déficit du régime général continuer de baisser. Il qualifie encore de bonne nouvelle le déficit de 4 milliards de la branche vieillesse, tablant même sur un retour à l'équilibre d'ici à 2012.

En son temps, M. Douste-Blazy nous promettait l'équilibre des comptes pour 2007... Au moins le ministre Woerth prend-il quelques précautions : il avoue que le redressement suppose que nous soyons très fermes sur la dépense et que nous sachions optimiser les financements. Il faut, dit-il, que chacun assume ses responsabilités et que les efforts soient partagés.

Je pourrais presque reprendre mon intervention de l'année dernière sur le PLFSS, sans entamer votre détermination ni votre autosatisfaction. Malheureusement le contexte général a changé, et malgré vos bonnes intentions, les améliorations que vous avancez ne suffisent pas à rassurer les Français. En tablant sur une prévision de croissance à 1,5 %, vous nous feriez presque rire.

Penchons-nous d'abord sur le problème de l'équilibre financier général des comptes. Le rapport de la Cour des comptes, rédigé sous la houlette d'un Premier président, M. Séguin, que l'on ne peut soupçonner de partialité, est éclairant. La Cour a refusé de certifier les comptes de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et de l'activité de recouvrement pour 2007, et elle a émis des réserves sur les sept autres comptes. Permettez-nous donc de douter de la sincérité du budget de la sécurité sociale présenté par le Gouvernement, pour 2007 comme pour les années suivantes ! La Cour a estimé à plus de 10 milliards d'euros le déficit pour 2007 : pour la cinquième année consécutive, les déficits ont dépassé ce seuil, alors que la conjoncture économique était encore favorable. Je vous épargnerai la description du tour de passe-passe qui a permis de déplacer 640 millions d'euros de 2007 vers 2008, et de fausser en quelque sorte les écritures comptables en 2007. Avec de telles méthodes, il n'est pas difficile de respecter ses objectifs ! Vous êtes ainsi parvenus à ramener le déficit à moins de 9 milliards d'euros, alors qu'il devrait s'élever à 10,5 milliards.

En ce qui concerne les recettes, si la masse salariale a progressé de 4,5 %, la forte augmentation des exonérations sociales a limité la hausse des cotisations des employeurs. La croissance des recettes assises sur les revenus d'activité s'est donc limitée à 3,6 % en 2007. Les exonérations de cotisations, dont la forte augmentation est notamment due aux dispositions de la loi Tepa sur les heures supplémentaires, occasionnent un manque à gagner de 28 milliards d'euros, contre 3 milliards il y a douze ans. Cette perte n'est pas intégralement compensée. Le dernier projet de loi du Gouvernement sur les revenus du travail va encore renforcer le coût des allègements de cotisations sociales patronales en 2009. La Cour s'inquiète également du projet d'affecter à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) certaines recettes de CSG actuellement attribuées au FSV, car l'excédent du FSV pourrait se révéler très provisoire si la situation de l'emploi se dégradait encore. Quand acceptera-t-on de rationaliser les exonérations de charges patronales, et de les réserver aux petites entreprises créatrices d'emplois -alors qu'elles profitent aujourd'hui en majeure partie au secteur tertiaire, et notamment à la grande distribution pourvoyeuse d'emploi précaire ? Quand exigera-t-on des contreparties ?

Bien sûr, M. Bertrand aurait pu nous rappeler son projet de réduction des niches fiscales -au profit de nouvelles niches censées relancer notre économie- ou encore sa très courageuse taxation des stock-options à hauteur de 2 %... Mais dans un contexte économique dégradé, il y a de fortes chances pour que la dette se reconstitue dès 2009, et que des ressources non pérennes servent de nouveau, dès 2010, à financer des besoins permanents.

Tout cela ne serait que chamaillerie sur le succès ou l'échec d'une réforme en cours, si une crise structurelle majeure n'avait heurté de plein fouet notre économie. Ce budget est bâti sur des prévisions économiques complètement farfelues.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Elles ont été corrigées.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Non, pas pour l'instant. Ce PLFSS est fondé sur les prévisions suivantes : une croissance de 1 % du PIB, et une augmentation de 3,5 % de la masse salariale. La semaine dernière, Mme Lagarde a revu les prévisions de croissance à la baisse, estimant que le PIB devrait croître dans une proportion comprise entre 0,2 et 0,5 %. Avez-vous révisé parallèlement l'évolution de la masse salariale et ses incidences sur ce PLFSS ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Oui.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Non, pas pour le moment.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.  - Il fallait être là lors du débat sur les finances publiques !

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Le contexte actuel pèsera nécessairement sur les comptes sociaux, puisque les recettes sont tirées des cotisations, qui dépendent elles-mêmes de la bonne marche de notre économie.

Pourquoi ne pas avoir accepté la proposition de loi de nos collègues Nicole Bricq et François Marc, débattue la semaine dernière ? Elle aurait eu pour double mérite de moraliser le statut et la rémunération des dirigeants -conformément au souhait affiché par le Président de la République- et de créer une source de revenus supplémentaires grâce à la fiscalisation des revenus annexes des patrons, souvent exorbitants. Vous êtes également sourds aux recommandations formulées depuis plusieurs années par la Cour des comptes, afin de lutter contre la prolifération des niches sociales et fiscales et d'atteindre l'équilibre des comptes. Vous êtes bien plus efficaces lorsqu'il s'agit de favoriser les plus aisés, fût-ce au prix de l'assèchement des ressources de notre système de protection sociale, fût-ce au péril de l'emploi et de l'équilibre des comptes, qu'il n'est pas si difficile de respecter. (On s'exclame sur le banc des ministres)

En outre, vous êtes assez dénués de scrupules pour prendre prétexte du PLFSS pour faire passer par voie d'amendement certaines mesures socialement régressives. Avec vous, travailler plus, c'est travailler plus longtemps !

Après les salariés, les retraités et bientôt les patients, sur qui comptez-vous faire peser le poids de vos erreurs de gestion ? Sur nos enfants peut-être ? Ils sont déjà virtuellement mis à contribution par la réouverture de la Cades, qui porte le montant de la dette cumulée à plus de 100 milliards d'euros. Nous n'aurons pas le temps de réunir une telle somme : les générations futures s'en chargeront pour vous !

Permettez que nous n'ayons pas foi en ce Gouvernement digne d'un triste duo rendu célèbre par un dessin animé de Walt Disney, celui que formaient le Prince Jean, usurpateur et affameur de petites gens, et son sheriff de Nottingham. (On se désole sur le banc des ministres) Si nous étions dans une fiction, nous pourrions compter sur Robin des Bois pour reprendre ce qui fut pris aux plus modestes et rétablir un équilibre mis à mal par les caprices de quelques-uns. Mais il s'agit de la vraie vie de millions de Français.

Il ne suffit pas d'afficher un volontarisme de façade : il faut le traduire en actes et en mesures concrètes, incompatibles avec vos choix antérieurs. (Applaudissements sur les bancs socialistes et CRC)

Mme Muguette Dini.  - Dans un contexte financier et économique dégradé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale insiste sur la nécessité de maîtriser nos dépenses sociales. Pour ce qui est des dépenses de santé, vous avez exprimé, monsieur le ministre, dans une interview accordée récemment à un quotidien médical, votre volonté de « resserrer les vis et les boulons d'un échafaudage qui n'est pas si mauvais ». D'accord à condition que ce resserrage soit efficace. Nous sommes sensibles à la crainte des professionnels de santé de voir ressurgir le réflexe d'une maîtrise purement comptable des dépenses de soins. Vous déclariez d'ailleurs, dans la même interview, ne pas faire de différence entre la maîtrise comptable et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. (M. le ministre le confirme)

M. Guy Fischer.  - Voilà la vérité !

Mme Muguette Dini.  - Pourtant, la différence est de taille. La maîtrise comptable est un contrôle purement budgétaire, qui se caractérise par une définition a priori et centralisée de l'offre, des prix et de la demande des biens de santé, notamment par le biais d'enveloppes de soins. Les nouvelles baisses des actes de radiologie et de biologie, ainsi que le plafonnement du nombre de séances de certains actes paramédicaux, flirtent avec cette approche quantitative et sectorielle des problèmes de santé.

La maîtrise médicalisée est fondée sur la notion de juste soin. La sûreté, l'efficacité, l'utilité sont les seuls critères retenus pour supprimer les gaspillages et faire diminuer les dépenses de santé. Les mesures de rétablissement financier se conjuguent avec les mesures dites structurelles, dont l'objet est de modifier l'organisation du système de soins et le comportement des acteurs de santé, dans le sens d'une prise en charge qui soit à la fois de meilleure qualité et plus économe des deniers publics. Avec la loi du 13 août 2004, nous nous sommes résolument engagés dans la voie d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, grâce à la coordination effective des soins : c'était le sens de la création du Dossier médical personnel, de l'organisation du parcours de soins, de la collaboration accrue entre l'hôpital et le secteur ambulatoire, ou encore des mesures d'aide à l'accès aux soins. Nous avons également cherché à améliorer la qualité des soins, grâce à la création de la Haute autorité de santé (HAS), à l'instauration de nouveaux instruments contractuels d'incitation au bon usage des soins, et à l'amélioration des pratiques hospitalières. Nous avons voulu responsabiliser les patients, et renforcer les contrôles et la lutte contre les fraudes. Nous avons enfin mis en place une nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

L'élan de la maîtrise médicalisée est aujourd'hui rompu. Nous n'avons atteint que 60 % des objectifs visés. Je me réjouis que ce projet de loi comporte des éléments propres à relancer la dynamique de la réforme de 2004.

Au nombre des dispositions propres à relancer la dynamique de la réforme de 2004, je citerai : un dossier médical personnel repensé ; une Haute autorité de santé ayant un rôle renforcé en matière de prescription médicale ; une plus lourde sanction des assurés sociaux qui n'ont pas de médecin traitant ou qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés ; la participation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires aux négociations conventionnelles ; de nouvelles peines planchers plus rapides et plus dissuasives pour les fraudes aux prestations sociales.

Surtout, ce projet de loi donne un coup de pouce à de nouveaux modes de rémunération complétant ou se substituant au paiement à l'acte. Il faut aller plus loin dans la réflexion sur la rémunération des professionnels libéraux. Une étude de l'Institut d'économie publique de 2001 montrait déjà l'impact du système de rémunération des prescripteurs et producteurs de soins dans l'arbitrage entre qualité du diagnostic et maîtrise des dépenses. Le paiement à l'acte, il faut bien le reconnaître, peut inciter à la surproduction. (M. François Autain approuve) Toutefois, de nombreuses études montrent que ce système, comparé au système de capitation britannique, présente des avantages en termes de qualité des soins. Mais il ne fait aucun doute que, pour la prise en charge des maladies chroniques, les contrats d'amélioration des pratiques doivent être encouragés. Concernant ces contrats, les premiers éléments issus des négociations conventionnelles sont encourageants. Les indicateurs retenus portent sur des objectifs de dépistage et de prévention, sur le suivi des pathologies chroniques, sur des actions d'efficience, tel que le taux de prescription dans le répertoire des classes thérapeutiques coûteuses. Un niveau cible est fixé à trois ans pour chaque indicateur. La contrepartie est le versement, par l'assurance maladie au médecin traitant ayant souscrit volontairement audit contrat, d'un complément de rémunération d'un montant annuel estimé entre 5 000 et 6 000 euros. Il s'agit bien d'un système de primes au mérite qui fait entrer la médecine libérale française dans un schéma de rémunération à la performance pratiqué avec succès depuis des années en Grande-Bretagne.

Quant aux expérimentations de rémunération forfaitaire se substituant au paiement à l'acte, elles doivent aussi se développer pour le traitement des maladies chroniques. Un rapport d'un groupe de travail au sein de la HAS indiquait en 2005 que, dans le cadre des réseaux de soins palliatifs, la forfaitisation des prises en charge des patients était envisagée comme une vraie alternative au paiement à l'acte. Des expérimentations ont été menées à partir de trois niveaux de forfaits selon le stade du patient. J'aurai certainement l'occasion de revenir sur ce point lors de l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Pour l'Union centriste, ce projet de loi de financement est, dans son ensemble, un bon texte mais nous souhaitons que nos amendements soient pris en compte. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Denis Detcheverry.  - Je profite de cette discussion générale pour vous faire part de ma position sur la réforme de l'indemnité temporaire de retraite, l'ITR, qui existe en outre-mer depuis le début des années 50 et dont la perception métropolitaine est bien souvent éloignée des réalités ultramarines. En effet, si les retraites de la fonction publique sont majorées outre-mer, c'est tout simplement parce que les salaires le sont aussi. Le choix a été fait il y a bien longtemps d'y compenser le coût élevé de la vie en majorant les salaires. Il s'agit donc d'une indexation des salaires et des retraites sur le coût de la vie, indexation qui sert à rapprocher le pouvoir d'achat de celui de la métropole. J'aurais préféré un effort pour abaisser le coût de la vie, par exemple par des aides à l'importation et à l'exportation qui donneraient une meilleure compétitivité aux économies d'outre-mer. Mais les choses étant ce qu'elles sont, toute réforme doit procéder d'une analyse globale.

Comme la grande majorité de mes collègues ultramarins, je reconnais que l'ITR présente certaines imperfections, voire certaines injustices, notamment lorsque des personnes n'ayant jamais servi outre-mer viennent en profiter illégitimement. En 2006, j'avais proposé un amendement imposant dix ans d'exercice outre-mer pour y avoir droit. Malheureusement, le cabinet du ministre de l'outre-mer de l'époque m'en avait dissuadé... J'ai également écrit au Président de la République après son discours sur la réforme générale des politiques publiques -annonçant la fin des abus et non la fin de l'ITR- pour lui affirmer mon soutien. J'ai donc toujours fait preuve de bonne foi et je ne suis pas là pour défendre des privilèges injustifiés. La seule chose qui m'anime, c'est l'efficacité et l'équité.

Cela étant, je ne comprends pas pourquoi à cause de quelques tricheurs, on devrait mettre fin à tout un système qui, bien qu'imparfait, n'en demeure pas moins légitime. Doit-on supprimer la sécurité sociale à cause de certains abus ? Doit-on faire une croix sur l'assurance chômage à cause de quelques profiteurs ?

L'équité nous ordonne deux choses : améliorer et mieux faire respecter les règles contre les abus, d'une part, et faire évoluer le système général pour plus d'efficience, d'autre part. On ne peut atteindre le deuxième objectif qu'après une étude sérieuse et concertée de la réalité et de l'impact de la réforme dans les territoires concernés. C'est pourquoi autant je soutiens la première partie de cette réforme, devenue urgente, autant j'aimerais prendre le temps de la réflexion pour la deuxième partie : ce qu'on nous propose ne tient pas compte de la réalité humaine et économique des territoires ultramarins. Nous n'avons pas de données précises sur le coût de la vie dans chacune de ces collectivités. L'Insee a déclaré pouvoir faire ce travail en 18 mois. Pourquoi s'en priver ? Un système de compensation a été mis en avant à maintes reprises, mais rien n'est proposé dans le texte actuel. J'espère donc que vous accepterez mon premier amendement qui prévoit la présentation d'un rapport par le Gouvernement dans un délai d'un an pour la mise en place d'une retraite complémentaire.

Je vous mets en garde : il serait regrettable que l'État prenne une décision qui, à terme, lui coûterait plus cher que l'économie réalisée. Si les économies locales deviennent encore plus sinistrées, ce sont encore moins de rentrées fiscales pour les collectivités déjà financièrement fragiles, ce sont plus de dépenses sociales et, au final, on aurait encore moins d'argent pour un développement réel et durable. Comme l'a si bien dit Jean-Paul Virapoullé, « le coût de l'économie sera largement dépassé par le coût du désastre ».

Le texte actuel prévoit de réserver dès 2009 l'ITR aux fonctionnaires ayant exercé quinze ans outre-mer et de plafonner les montants pour éviter les augmentations indiciaires. C'est une réponse efficace à l'urgence de la situation. Pourquoi se précipiter pour mettre fin à l'ITR pour tous ? Ne pouvons-nous pas nous donner un à deux ans pour faire une étude globale et sincère des situations et de l'impact en outre-mer ? Voudrait-on faire de l'outre-mer un bouc émissaire ?

Et qu'on ne me dise pas que de nombreux rapports ont déjà approfondi le sujet. Un des rapporteurs, M. Brard, dénonce la suppression totale décidée immédiatement sans aller au fond des choses. Il avait pourtant souligné les anomalies du système, sans complaisance... Quant aux autres rapports, ils ont été faits de Paris, sans que leurs auteurs aient pris le temps de faire le tour des territoires concernés, ni même de rencontrer les parlementaires d'outre-mer présents à Paris. C'est comme cela qu'on prend des décisions totalement inadaptées aux réalités locales. C'est d'ailleurs comme ça que nous avons hérité de canons à Saint-Pierre-et-Miquelon pour nous protéger contre une invasion russe pendant la guerre de Crimée...

Je m'étonne que certains collègues voudraient au contraire que la réforme soit encore plus draconienne. Pourquoi vouloir un tel bouleversement qui serait lourd de conséquences sur les économies et les vies en outre-mer ? Je regrette aussi l'absence de concertation qui pourrait faire croire que l'on se désintéresse de nos concitoyens ultramarins. Cela serait dommage car l'outre-mer est une vraie chance pour la France. C'est grâce à tous ces territoires présents sur les trois océans que notre pays a la deuxième superficie maritime dans le monde.

Que certains députés, dans le cadre du projet de loi de finances, cherchent déjà à s'approprier l'argent de l'ITR, me rend perplexe. Les économies réalisées, surtout celles venant de la poche des ultramarins, ne devraient-elles pas être prioritairement réinvesties en outre-mer ? Car nous serions tout prêts à avoir des salaires et des retraites identiques à ceux de la métropole si nous avions les mêmes prix. Il serait logique de réduire le coût des transports pour réaliser une vraie continuité territoriale. Ayons au moins la décence de réinjecter en outre-mer les économies réalisées sur le dos des ultramarins !

Comparer la progression de la réforme ITR à la progression de la réforme de 2003 n'a pas de sens car, dans un cas, on annonçait qu'il fallait travailler quatre ans de plus pour toucher la même retraite alors qu'aujourd'hui, vous vous apprêtez à dire à un fonctionnaire ayant fait le choix de servir et de vivre dans le Pacifique que, quoi qu'il fasse, dans vingt ans, il touchera 43 % de moins que ce qui lui avait été promis. Si un système de compensation n'est pas mis en place, nombre de ces retraités iront passer une bonne partie de l'année en métropole afin, notamment, d'éviter de dépenser entre 2 500 et 3 000 euros de fuel pour le chauffage d'une maison. Au moins, avec l'ITR, ces retraités -qui représentent 5 % de la population totale à Saint-Pierre-et-Miquelon- vivent, consomment et paient des impôts sur place, donc contribuent à la santé économique et budgétaire de mon archipel.

Réformons ce qui doit l'être en outre-mer, mais ne rajoutons pas une crise à la crise en nous précipitant. Répondons à ce qui est urgent avec efficacité et discernement, et prenons le temps de l'analyse pour remplacer l'ITR par un système plus légitime. Je souhaite que nous commencions prochainement ensemble ce travail de concertation, de réflexion ainsi que de pédagogie auprès de nos concitoyens ultramarins. La réforme n'en sera que mieux adaptée et mieux acceptée. (Mme Sylvie Desmarescaux applaudit)

Mme Patricia Schillinger.  - L'inquiétude est grande car ce texte a été préparé avant l'aggravation de la crise financière, qui aura des conséquences sur l'économie réelle. Il est donc en total décalage par rapport à la situation économique et sociale.

M. François Autain.  - C'est bien vrai.

Mme Patricia Schillinger.  - En 2004, M. Bertrand prévoyait le retour à l'équilibre pour 2007 ; il est désormais reporté à 2012. Le temps où le régime général était excédentaire est bien loin. C'était en 2001, sous Lionel Jospin... Les comptes de l'assurance vieillesse, encore à l'équilibre en 2003, présenteront un déficit de plus de 5,6 milliards cette année alors que la réforme Fillon ne prévoyait qu'un déficit d'1 milliard en 2008. Aujourd'hui, on se rend compte du lourd échec de cette loi, qui n'a apporté aucune solution durable au problème des retraites et n'a rien réglé sur le plan social. Environ 6 millions de retraités vivent avec une pension inférieure au Smic. Alors que le sujet des retraites réclame un projet de loi spécifique, vous vous contentez de saupoudrer quelques mesurettes, sans jamais évoquer la question de la pénibilité, ni celle du Fonds de réserve des retraites, et encore moins celle des polypensionnés.

La négociation sur la pénibilité des métiers est toujours au point mort, faute de volonté politique. Où en est-on ? L'écart d'espérance de vie selon les métiers exercés atteint près de 10 ans. L'allongement uniforme de la durée de cotisation que vous préconisez ne peut que conduire à des inégalités et des injustices sociales. Cette loi n'en traite pas ; vous préférez sûrement agir par décret, c'est-à-dire sans débat.

Le Gouvernement choisit d'augmenter la durée de cotisation alors que, depuis 2003, rien n'a été fait pour assurer la sauvegarde et la pérennité du système. Il est particulièrement choquant et provocateur de repousser l'âge limite du départ à la retraite. Les salariés qui le souhaitent pourront désormais travailler jusqu'à 70 ans ? Cela signifie que de moins en moins de salariés auront une retraite suffisante à 65 ans. Ils devront donc chercher à poursuivre leur travail, voire à cumuler emploi et retraite. II est clair que le Gouvernement utilise tous les moyens pour reculer l'âge des départs en retraite et amener les salariés à travailler le plus longtemps possible sous couvert de volontariat. C'est scandaleux !

La France est l'un des pays européens où ont été prises les mesures les plus néfastes en matière de retraite, où, selon l'OCDE, on est allé le plus loin dans les sacrifices demandés aux salariés. Le Gouvernement veut nous faire travailler jusqu'à 70 ans, et même le dimanche ! Il tente de nous faire croire que c'est au salarié de choisir, que c'est un acte volontaire. Mais on sait très bien qu'il n'en est rien : c'est la porte ouverte à toutes les dérives. Cette initiative intervient sans la moindre concertation avec les partenaires sociaux. Elle sonne comme une provocation alors que, comme l'a déclaré Henri Guaino, « ces questions-là méritent un vrai débat. Il faut prendre son temps, il faut réfléchir [...] ça ne se fait pas comme ça, sur un coin de table ». Sur ce point, nous sommes d'accord : il faut un vrai débat. Ce n'est pas la voie que vous avez choisie en demandant aux pilotes de prolonger leur activité jusqu'à 65 ans. De façon tout à fait prévisible, un préavis de grève a été déposé et vous avez déclaré : « C'est franchement une grève qui peut être évitée ». Qu'attendez-vous ? Que la température sociale monte ?

Vous voulez inciter les seniors à continuer leur activité professionnelle avec la libéralisation du cumul emploi-retraite et l'augmentation du taux de surcote. Comment leur dire de rester dans l'entreprise si l'on ne donne pas à celle-ci les moyens de les garder ? Deux salariés sur trois sont éjectés de l'emploi avant même d'avoir acquis les droits à une retraite à taux plein ! Quant au dispositif de sanction, dont l'application sera incertaine, il ne changera rien. La sanction ne changera pas les comportements. Cet allongement de la durée de cotisation est un contresens au moment où les salariés les plus anciens sont les premières victimes des plans sociaux. Malgré plusieurs initiatives de l'ANPE, telles que les clubs seniors, leur situation sur le marché du travail est catastrophique. En un an, le taux de chômage des plus de 50 ans a augmenté de 1,5 %.

Cet allongement va aggraver la crise du pouvoir d'achat des futurs retraités qui seront de moins en moins nombreux à accéder à une retraite à taux plein. Selon le Conseil d'orientation des retraites, il ne résoudra pas non plus le déficit de l'assurance vieillesse, soit 5 milliards d'euros, puisqu'elle ne rapportera que 2,5 milliards d'économies en 2020.

Le taux d'activité décroît rapidement avec l'âge après 54 ans. Si 85 % des personnes sont encore actives à 53 ans, elles ne sont plus que 44 % après 59 ans. Comment alors faire travailler des salariés de plus de 65 ans ? Vos propositions sont incohérentes !

J'ajoute que tous les seniors ne sont pas égaux face à l'emploi. Les ouvriers non qualifiés sont beaucoup plus touchés. Le 28 octobre, à Rethel, le Président de la République déclarait : « Nous avons fait sauter les verrous qui entravaient l'activité des seniors ». Il a été trop rapide car les chiffres montrent le contraire.

Ce projet de loi prévoit également une revalorisation annuelle au 1^er avril de chaque année afin de mieux prendre en compte l'inflation réelle de l'année précédente... Après avoir été revalorisées de 1,1 %, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale de l'année dernière, les retraites ont bénéficié d'une revalorisation exceptionnelle de 0,8 % au 1^er septembre de cette année. Avec cette dernière hausse, le Gouvernement prétend que les retraités peuvent s'estimer satisfaits. Le 16 octobre, ceux-ci ont très clairement fait savoir que le rattrapage du 1^er septembre ne leur suffisait pas. Les revalorisations successives ne couvrent pas l'inflation, qui va atteindre 2,9 % en 2008. Le pouvoir d'achat des retraités baissera de plus d'un point en 2008. Depuis 2002, l'indice général des prix a progressé de 12,19 % tandis que les retraites n'augmentaient que de 10,82 %, sachant que l'indice général des prix minimise le renchérissement des produits de première nécessité. Pour garantir le pouvoir des retraités en 2009, il faudrait une hausse de 3,7 %.

La hausse du minimum vieillesse, annoncée pour le 1^er avril 2009, est fixée à 6,9 %. Elle ne permettra pas de tenir les engagements présidentiels d'une progression de 25 % du pouvoir d'achat. Jusqu'en avril prochain, le minimum vieillesse restera bloqué et vous prévoyez ensuite de le porter à 676 euros. C'est toujours en deçà du seuil de pauvreté européen. Autant dire que le nombre de retraités pauvres augmentera encore. Les femmes sont les plus touchées, puisque ce sont elles qui ont interrompu leur carrière pour se consacrer à leur famille. Pour le minimum contributif, c'est la même chose : l'augmentation annoncée ne permettra pas aux personnes âgées qui touchent cette prestation de sortir de leurs difficultés.

Quant au dispositif de carrière longue, le texte durcit encore les conditions pour bénéficier d'un départ anticipé. Selon M. Jacquat, rapporteur de l'Assemblée nationale, ce dispositif est une disposition centrale de l'accord du 15 mai 2003.

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'est sûr. C'était pour plaire à la CFDT et cela a coûté cher.

Mme Patricia Schillinger.  - C'est une mesure d'équité envers des travailleurs qui ont commencé à travailler très jeunes et ont cotisé au moins 41 ou 42 ans. Or, selon une lettre ministérielle du 7 juillet 2008 et une circulaire de la Cnav datée du 25 juillet, de nouvelles mesures pénalisent fortement les carrières longues. Si vous êtes né en 1951, pour partir en 2008 à 56 ans, il faut 168 trimestres mais à partir de 2009, il en faudra 171 pour partir à 57 ans !

M. Éric Woerth, ministre.  - Comme pour tout le monde.

Mme Patricia Schillinger.  - Ainsi, à partir de 2009, on retarde le départ des personnes nées entre 1950 et 1952 alors qu'elles ont cotisé plus de 41 années ou 42 ! Quelle injustice pour ces personnes par rapport à celles qui ont pu bénéficier du dispositif carrières longues avant 2009 avec moins de trimestres. La CFDT a d'ailleurs déposé un recours devant le Conseil d'État.

M. le Président.  - Il faut conclure.

Mme Patricia Schillinger.  - Pourquoi durcir ce dispositif ? Où est l'équilibre entre allongement de la durée de cotisation et prise en compte de la situation de ceux qui ont commencé à travailler jeunes, avec des carrières parfois difficiles ? Pour éviter la fraude, vous préférez augmenter le nombre de trimestres, curieuse manière de procéder !

Je regrette l'absence d'un projet de loi spécifique sur les retraites ; je regrette aussi que le problème du financement des retraites ne soit toujours pas résolu ; je regrette enfin qu'on profite de la crise actuelle pour faire passer des amendements contre les acquis sociaux.

M. Éric Woerth, ministre.  - Littérature !

Mme Patricia Schillinger.  - Arrêtons de culpabiliser les assurés, les malades, les chômeurs, les chômeurs âgés et les personnes en difficultés. Face aux drames sociaux qui s'annoncent, il est important d'avoir une approche de solidarité et de protection sociale. (Applaudissements à gauche)

M. Dominique Leclerc.  - Selon la loi constitutionnelle du 22 février 1996, les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de l'équilibre financier et, compte tenu des prévisions de recettes, fixent les objectifs de dépenses dans les conditions et avec les réserves prévues par la loi organique.

Cette année encore notre objectif est de revenir à un déficit acceptable !

La solution a le mérite de la facilité mais cette gestion complaisante laissera les générations futures payer nos soins et nos pensions. La santé coûte de plus en plus cher ? Réjouissons-nous en : nous sommes mieux soignés et productifs plus longtemps ! Vivre mieux et en bonne santé a un coût qu'il faut accepter en adaptant notre système pour en maintenir la qualité sur l'ensemble du territoire.

Il convient de maîtriser les dépenses de santé et d'optimiser les soins. Le projet sur l'hôpital permettra des avancées majeures à notre système qui demande des réformes structurelles.

La Cour des comptes a éclairé la situation de la branche maladie. Il est difficile d'invoquer année après année des défaillances informatiques alors que les tâches sont répétitives et que l'on demande toujours plus aux professionnels de santé. Je n'évoquerai pas les frais de gestion des mutuelles, fragilisées par des placements à risque, mais les conventions financières manquent de transparence : or on dénombre 550 mutuelles, 130 compagnies d'assurances et 60 institutions de prévoyance.

Chacun doit avoir accès à une chirurgie de qualité. L'an dernier, nous demandions déjà plus de transparence. La situation actuelle est devenue insupportable : la nomenclature ne correspond plus à la réalité des actes chirurgicaux, à leur technicité comme aux responsabilités des professionnels. Parce que nous avons besoin que ces spécialités continuent à attirer les étudiants, les campagnes de dénigrement, qui n'ont que trop duré, ne peuvent plus être acceptées. Depuis les années 80, les partenaires conventionnels ont laissé les compléments d'honoraires se développer sans contrepartie. Un rapport de l'Igas montre qu'ils se concentrent dans quelques spécialités. Certains, surtout dans les hôpitaux publics, ne respectent pas leurs engagements et ne font guère montre de tact et de mesure. Il appartient aux partenaires sociaux de les sanctionner.

Nous devons apporter dans les meilleurs délais des réponses satisfaisantes pour garantir l'accès à une chirurgie de qualité sur l'ensemble du territoire en reconnaissant et revalorisant l'exercice professionnel, et cela dans la transparence la plus complète.

En application du principe de liberté d'installation, la Commission européenne demande à la France d'ouvrir le capital des sociétés d'exercice libéral aujourd'hui majoritairement détenu par des professionnels exerçant personnellement au sein de ces structures. Il faut d'abord garantir l'égal accès à des soins de qualité dispensés dans le respect de la déontologie. Les sociétés d'exercice libéral répondent à cette exigence. Qu'en est-il dans cette affaire du principe de subsidiarité ? Les professionnels s'inquiètent du pouvoir financier qui se développe avec les regroupements. Les praticiens ne veulent pas être les jouets des groupes financiers. Que sont les groupes qui administrent les établissements ? La financiarisation de la santé est préoccupante : l'exercice de type libéral résistera-t-il au pouvoir de l'argent ? (Exclamations sur les bancs CRC)

Je suis d'accord pour développer l'emploi des seniors, mais en rendant plus attractifs pour les plus de 55 ans les congés de mobilité et en aménageant leurs conditions de travail. Il faut trouver un équilibre entre retraites complète, partielle et progressive, ce qui passe par des contrats adaptés aux situations.

Je m'inquiète également du déficit de la branche vieillesse ; devenu structurel, il augmente rapidement. Nous devons dégager des économies plus importantes sur les dépenses car les transferts seront insuffisants. Les ajustements paramétriques ont trouvé leurs limites. Il est impossible d'augmenter de quatre points le niveau des cotisations, inacceptable de réduire le niveau des pensions et difficile d'augmenter la durée de cotisations. Le système actuel est déjà virtuellement condamné parce qu'à bout de souffle, il pénalise les générations futures. Or si les jeunes souffraient d'une solidarité inversée, le pacte entre les générations s'effondrerait.

Le système des retraites est très inégalitaire. Xavier Bertrand a souhaité placer les Français sur un pied d'égalité et le système actuel suscite des interrogations : pourquoi des taux de cotisations et des références différents ? Les disparités sont trop grandes. Au nom du principe d'égalité, il faut aller vers une harmonisation des critères. En effet, on ne maintiendra la confiance qu'en engageant en 2012 une réforme fondée sur la contributivité et l'équilibre des comptes. Des pays l'ont fait et je proposerai des amendements pour l'expertiser. (Applaudissements à droite)

Mme Claire-Lise Campion.  - La famille, affirmait le Président de la République, doit être la pierre angulaire de la cohésion sociale et la garantie d'un équilibre harmonieux de la société. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, sans ambition pour la politique familiale, n'est qu'une occasion manquée. Il se contente de financer les avantages familiaux des pensions et d'améliorer l'accueil du jeune enfant alors qu'il faudrait prendre en compte la mutation de la société et mieux soutenir les familles de la naissance à l'adolescence, quand les charges financières sont plus élevées, voire à l'accession à l'autonomie des jeunes adultes.

Depuis plusieurs années, la branche famille se focalise sur l'offre de gardes mais la coûteuse Paje, qui regroupe des aides antérieures, n'a pas permis d'améliorer l'offre de garde : le nombre de places n'a pas progressé et celui de places en crèche n'a augmenté que de 2 % l'an entre 2002 et 2007, soit l'augmentation de la natalité. Encore certaines des places créées n'ont-elles pas été ouvertes faute de personnel. L'objectif n'est pas atteint et les parents ne peuvent pas choisir le mode de garde, le nombre de ceux qui sont contraints d'interrompre leur activité professionnelle a même augmenté de 7 % de 2003 à 2006.

En 2008, la branche famille est excédentaire de 400 millions, mais à quel prix !

Les économies prévues par la loi de financement de 2008 ont entraîné une perte de pouvoir d'achat de 250 millions. L'unification des majorations pour âge des allocations familiales représentera en 2009 une économie de 200 millions. Le volume des prestations décroît parce que les familles nombreuses se font plus rares. La revalorisation des prestations ne suit pas l'augmentation du coût de la vie : les allocations familiales ont été augmentées de 1 % au 1^er janvier 2008 alors que la hausse des prix était de 3 % ! Depuis 1980, l'Observatoire français des conjonctures économiques a constaté un décrochage de 25 % entre l'évolution des rémunérations et celle des prestations familiales.

M. Roland Courteau.  - Et voilà !

Mme Claire-Lise Campion.  - La prise en charge de l'intégralité des majorations de pensions pour enfant en 2009 entraînera une dépense supplémentaire de 415 millions. Avons-nous encore une politique de la famille ?

M. Roland Courteau.  - Bonne question !

Mme Claire-Lise Campion.  - Aucune marge de manoeuvre pour des actions nouvelles, des recettes en baisse et des excédents entièrement consacrés aux avantages sociaux des autres branches...

Certes, ce processus avait été engagé sous Lionel Jospin, mais dans un contexte économique bien différent. Un étalement dans le temps aurait permis par exemple d'ouvrir le droit aux allocations familiales dès le premier enfant, comme l'avait proposé le candidat Sarkozy, qui prônait également un droit de garde opposable. Aujourd'hui, vous ne parlez plus que d'un droit d'accompagnement à la garde d'enfant... qui suppose de créer 350 000 nouvelles places d'ici 2012 ! L'augmentation de 6 % du Fonds national d'action sociale permettra au mieux de financer 7 300 places de crèche, loin des 22 000 annoncées.

Les caisses d'allocations familiales ne pourront assumer la mise en place du RSA sans nouveaux moyens. La convention d'objectif et de gestion entre l'État et la Cnaf pour 2009-2012 devra être à la hauteur de ces nouveaux défis, alors que les caisses, sous tension, ne remplacent qu'un départ à la retraite sur trois.

Nous aurions souhaité connaître de la teneur des négociations de la convention d'objectifs. Il aurait fallu retenir une période de dix ans pour avoir une bonne vision des dépenses. Un projet de crèche, c'est quatre à cinq ans !

Il est irréaliste de prétendre qu'augmenter le taux d'encadrement par assistant maternel permettrait de créer 10 000 places supplémentaires.

Tous les assistants maternels ne peuvent pas accueillir autant d'enfants que le prévoit l'agrément. Il n'y a aucune statistique sur le taux d'activité des assistants maternels, aucune étude expliquant que 32,6 % des assistants maternels n'exercent pas, ou leur sous-activité dans certains départements.

L'assouplissement proposé soulève donc de nombreuses réserves, tout comme votre proposition de regrouper plusieurs assistants maternels dans un même local, qui aurait dû rester expérimentale.

On majore de 10 % du complément de libre choix du mode de garde en fonction des contraintes horaires de travail. Encore faut-il que les parents trouvent des structures adaptées ! Il faudrait en parallèle une certaine souplesse dans les contrats enfance et jeunesse.

Vous nous proposez une aide financière en direction des parents. Très bien ! Mais où sera la liberté de choix de nos concitoyens contraints de travailler le dimanche ?

Il faudrait d'abord informer les parents et diagnostiquer les carences de l'organisation actuelle des modes de garde. Les familles ont grand besoin d'un guichet unique. Il faut clarifier les mécanismes de financement, améliorer la visibilité financière et surtout redonner confiance aux collectivités locales, via une planification pluriannuelle des financements des établissements d'accueil des jeunes enfants pour éviter les changements de règle en cours de contrat.

Enfin, les aides devraient être ciblées sur les familles les plus modestes. Pour une place en crèche, le taux d'effort augmente quand le revenu du ménage passe de un à trois Smic mais diminue à partir de six Smic ! J'espère que le Haut conseil de la famille saura définir les instruments adaptés...

Les acteurs de la politique familiale regrettent l'absence de politique familiale ambitieuse. Nous le déplorons également. (Applaudissements à gauche)

M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.  - Le débat a été riche. Je remercie M. Vasselle et le président About d'avoir souligné notre volonté de transparence. Ce n'est pas si facile en ce moment !

Nous réglons trois problèmes : le Ffipsa, la reprise de dettes, la clarification des relations financières entre l'État et la sécurité sociale.

Sur ce dernier point, le prochain collectif budgétaire, qui sera présenté au conseil des ministres le 19 novembre prochain, apurera environ 1 milliard de dettes anciennes, notamment du régime social des indépendants et de la SNCF, et je limiterai la reconstitution de dettes nouvelles en 2008 par des ouvertures de crédits. En 2009, nous ouvrons des crédits à hauteur de ce que proposent les régimes.

Sur le Ffipsa, nous réglons la question de la branche maladie. Reste la branche vieillesse, mais la reprise de dette permettra d'économiser 200 millions de frais financiers. Nous créons des recettes nouvelles à la MSA avec l'indexation des droits alcool. C'est un début. En 2010, il faudra régler la question au fond dans le cadre du bilan de l'ensemble des régimes.

La compensation de la hausse de cotisation retraite par la baisse de cotisation chômage est conforme à la loi de 2003. Le chômage est reparti à la hausse, c'est vrai, mais pas au point d'empêcher l'Unedic de faire sa partie du chemin en 2009. Pour la suite, nous verrons.

Le financement de la protection sociale doit être durable. Le Gouvernement a entendu vos propositions sur les stock-options ou le forfait social : 2 % reste un taux significatif.

L'article 22 a été évoqué notamment par M. Jean Boyer. La compensation est la règle. Il peut y avoir des mesures exceptionnelles, non compensées : par exemple, les primes créées par la loi de février 2008 pour le pouvoir d'achat ou la loi sur les revenus du travail, ou le bonus de 1 000 euros instauré en 2006 ; les exonérations qui remplacent des dispositifs déjà non compensés, comme la prime transport, qui n'est pas un élément de rémunération, ou les indemnités de rupture conventionnelle ; enfin, les dispositifs ponctuels, où les enjeux financiers sont très faibles et difficilement quantifiables, comme la franchise de cotisation pour les stagiaires dans le régime agricole.

C'est cela qui motive l'article 22. La réalité, c'est que nous compensons aujourd'hui 92 % des dépenses, les 8 % restants étant liés à des mesures prises avant que l'on n'adopte en 1994 le principe de la compensation des exonérations. En contrepartie de nouvelles exonérations -je pense à la modification du calcul de l'exonération liée aux RTT et à la création du bouclier social pour les micro-entreprises-, nous avons diminué le montant d'autres exonérations, notamment celles accordées dans les zones de revitalisation rurale et de redynamisation urbaine. De surcroît, en 2008, avec la taxation des stock-options à la hauteur de 2 %, nous avons dégagé 250 millions de plus pour la sécurité sociale. Ce n'est pas négligeable ! Contrairement à ce que certains soutiennent, les stock-options sont donc soumises à la taxation sociale et fiscale. Bref, avec 750 millions de plus pour la sécurité sociale en 2008, 160 millions de nouvelles exonérations compensées et quelques 300 millions d'exonérations non compensées mais qui, pour l'essentiel, recouvrent des primes non reconductibles, le bilan est positif.

Monsieur Lardeux, je ne partage pas votre analyse sur la branche famille. Comme M. Boyer l'a souligné, celle-ci doit assumer les charges liées à la politique familiale. La solidarité entre les branches doit jouer à plein d'autant que, au bout du compte, il s'agit toujours du même assuré social ! Bref, le Gouvernement ne touche pas aux avantages familiaux. Mais, compte tenu du contexte économique difficile et de notre décision de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, il fallait adapter leur financement.

Monsieur Jégou, je vous remercie d'avoir souligné les efforts que nous avons consentis. Nous avons fixé l'Ondam à 3,3 %. C'est un chiffre volontairement réaliste. Si l'on avait retenu une hypothèse de 4 %, vous n'auriez pas manqué de me taxer de laxisme... Nous pouvons tenir l'objectif fixé, Mme Bachelot et M. Bertrand y veilleront, notamment en intervenant plus tôt sur les seuils d'alerte.

Augmenter la contribution des organismes complémentaires est une mesure de neutralité financière. Il fallait corriger la charge financière que représente pour l'assurance maladie le classement de 200 à 300 000 assurés en ALD, pris en charge à 100 %, chaque année, par les organismes complémentaires. Cette mesure ne se répercutera pas sur les assurés, nous le vérifierons. Alors, pourquoi se priver d'un financement important pour la sécurité sociale ?

Monsieur About, je me réjouis de vous entendre dire que vous êtes satisfait de notre plan de qualité et d'efficience -ce sont les maîtres-mots qui guident notre action- et de l'annexe 5 qui retrace en détail toutes les exonérations, un effort notable de transparence. Au reste, il est suffisamment difficile ces temps-ci pour ne pas en rajouter avec de l'opacité !

Monsieur Barbier, je partage votre volonté de mieux lutter contre la fraude. Nous nous y employons depuis plus d'un an.

M. Gilbert Barbier.  - Les résultats pourraient être meilleurs...

M. Éric Woerth, ministre.  - Certainement, mais l'entreprise est difficile, il faut la mener dans la durée... Je vous invite à venir sur le terrain, à participer aux travaux de la délégation nationale de la lutte contre la fraude et à rencontrer les inspecteurs. Mieux lutter contre la fraude, c'est mieux la connaître et disposer d'outils juridiques et financiers adaptés -nous en avons adopté un certain nombre lors des dernières lois de finances et de financement.

Monsieur Dassault, taxer les entreprises selon la valeur ajoutée est un bon système, toutes les études l'ont montré ces dernières années. Vous proposez de retenir comme base le chiffre d'affaires, je suis ouvert à la discussion mais cette modification serait au détriment de certains secteurs industriels.

Je remercie tous les orateurs pour leurs interventions (Applaudissements à droite et au centre)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.  - Je remercie la plupart des orateurs de leur soutien sur le volet maladie et je salue le travail remarquable des rapporteurs, tout particulièrement de M. Vasselle, ainsi que celui du président de la commission, M. About.

Je partage le regret de certains orateurs, dont M. Fischer, que le projet de loi d'organisation « Hôpital, patients, santé et territoires » n'ait pas été débattu avant ce projet de loi de financement. La crise financière ayant bousculé le calendrier parlementaire, ce projet a été reporté en 2009. Il sera donc examiné en regard du prochain projet de loi de financement, ce qui est cohérent puisque ses dispositions principales -je pense aux ARS- prendront effet au 1^er janvier 2010.

Je retiens de cette discussion que vous nourrissez des craintes que je veux apaiser à l'égard des objectifs fixés, que vous vous interrogez sur l'évolution de notre modèle -je souhaite le préserver- et que vous nous reprochez de ne pas aller assez loin sur certains chantiers, ce qui n'est pas le cas.

M. Woerth a souligné que l'Ondam a été fixé de manière réaliste et que les économies prévues sont réalisables. Nous avons retenu un taux de 3,3 % pour l'Ondam, qui correspond à l'évolution des dépenses constatées en 2008. Ce chiffre est supérieur à celui de 2,8 % voté en 2007 et de 2,6 % en 2006. Les 2,2 milliards d'économies prévues pour l'année prochaine correspondent à des mesures bien documentées dans le projet de loi. Nous tiendrons ce cap. Nous travaillons, entre autres, sur la maîtrise médicalisée des actes en série. L'écart selon les départements sur les actes suite à l'installation d'une prothèse de hanche est de 37 à 11. Madame Dini, nous avons là une véritable piste de réflexion sous l'égide de la Haute autorité de santé. S'agissant de l'encadrement des listes en sus, les établissements de santé ont un taux de progression annuel de 15 %. Avec l'Agence régionale de l'hospitalisation et la Cnam, nous réfléchissons sur les professions dont les honoraires ont augmenté et la cotation n'a pas été diminuée. D'après l'Igas, les revenus des biologistes ont progressé de 57 % entre 1997 et 2004 pour un revenu annuel moyen de 190 000 euros, ceux des radiologues atteignent 198 500 euros pour la dernière année de référence, avec un chiffre d'affaires moyen de 492 000 euros. N'est-il pas logique qu'ils participent à l'effort de solidarité demandé à tous ? Ce serait un juste partage. Je remercie M. Boyer d'avoir noté que l'Ondam était réaliste.

MM. Jégou et Cazeau s'inquiètent des répercussions de la hausse de la contribution des organismes complémentaires sur les cotisations des assurés. Mais ces organismes ont les moyens de ne pas procéder ainsi -le président de la Mutualité française s'y est engagé-, compte tenu des marges qu'ils ont dégagées ces dernières années. Selon le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, le rapport entre cotisations et prestations a augmenté de façon continue depuis 2001, passant de 113 % à 127 % et, d'après M. Bur, rapporteur à l'Assemblée nationale, les primes perçues ont augmenté de 8,9 % en 2006 et de 4,9 % en 2007.

Monsieur Vasselle, la signature de l'Unocam, sans être, en effet, opposable aux organismes complémentaires, aura un effet d'entraînement majeur. Nous avons prévu, pour renforcer cet effet, que l'Unocam ne pouvait s'engager que si deux au moins des grandes fédérations d'organismes complémentaires, dont la Mutualité française, en étaient d'accord.

C'est un gage d'efficacité. Je veux ainsi encourager les organismes complémentaires à adopter des positions communes à l'occasion des négociations conventionnelles...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Très bien.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Notre dialogue est très fructueux.

Nous discuterons de la réforme de la biologie à l'occasion du projet de loi « Hôpital, patient, santé, territoire », mais je souligne que ce secteur avait besoin d'une réforme en profondeur : la dernière loi datait de 1975. Le rapport Ballereau comporte de nombreuses pistes qui rencontrent l'adhésion des professionnels, sauf l'ouverture du capital des laboratoires, qui inquiète les biologistes. (Marques d'approbation) Notre argumentation devant la Cour de justice des communautés européennes a été affaiblie par la décision du gouvernement Jospin d'ouvrir le capital des laboratoires aux non-biologistes. (Exclamations à gauche) La condamnation était quasi certaine ! Le projet de loi « Hôpital, patient, santé, territoire » comprendra des dispositions prudentielles qui sauvegarderont le caractère médical de l'actionnariat...

M. François Autain.  - Vous avez procédé par ordonnances, nous n'avons pu débattre du sujet !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous sommes attachés à préserver le modèle solidaire de sécurité sociale mis en place en 1945. J'estime qu'il n'est pas souhaitable de supprimer le remboursement du petit risque, il y aurait là une remise en cause de l'universalité de la couverture assurance maladie. Et, au plan médical, la prévention serait moins efficace.

Les affections de longue durée concernent 14 % des patients et représentent 64 % des dépenses -et 80 % de la progression de celles-ci. Il n'est pas question de revenir sur la prise en charge à 100 %. La Haute autorité de santé évoque l'idée de faire évoluer les critères de sortie du régime, mais le suivi ne diminuera pas ! Il n'y aura pas d'économies sans amélioration de l'accompagnement thérapeutique. Je suis favorable, comme Mme Dini, à la rémunération au forfait. Vous aviez voté des dispositions en ce sens dans le projet de loi de financement pour 2008. Six régions sont pilotes en ce domaine.

Je comprends les interrogations de M. Barbier sur les cures thermales, mais baisser le taux de remboursement, soyez-en conscients, aurait des conséquences sur le pouvoir d'achat de nos concitoyens.

M. François Autain.  - Et sur les malades !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce serait aussi un coup porté au thermalisme, alors que les professionnels se sont lancés dans une démarche d'évaluation scientifique que j'encourage. Nous maintiendrons un haut niveau de prise en charge : à 77 %, la France est au premier rang des pays de l'OCDE.

Les dépenses de santé atteignent 11 % du PIB, ce qui nous place au troisième rang après les États-Unis et la Suisse. Le reste à charge tend à décroître sur le très long terme, en 2007 il est inférieur à ce qu'il était en 2000 -8,5 % contre 9 % à l'époque. Nous ne nous orientons certainement pas vers une privatisation de la sécurité sociale !

Sur certains points, on nous reproche de ne pas aller assez vite. Mais sur les dépassements d'honoraires, par exemple, vous avez donné la possibilité aux caisses de prendre des sanctions contre les praticiens qui ne respecteraient pas le tact et la mesure dans la fixation de leurs honoraires. Le décret d'application est en examen au Conseil d'État. Le médecin a l'obligation d'informer le patient lorsque le dépassement porte les honoraires à plus de 70 euros.

Je ne puis laisser dire à M. Cazeau que l'hôpital public est le grand perdant...

M. François Autain.  - Mais il a raison !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...ni à M. Fischer que nous procédons à la casse des services hospitaliers. L'Ondam des hôpitaux progresse comme celui de la médecine de ville. Et 10 milliards d'euros ont été consacrés à des investissements structurants.

M. Guy Fischer.  - Pour le privé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne méconnais pas les difficultés et les disparités, mais à établissements comparables, certains sont en déficit et pas les autres. Ce n'est pas une fatalité.

M. François Autain.  - Il faut renvoyer les directeurs !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il faut surtout donner les moyens du redressement -du reste les crédits de l'aide à la contractualisation augmentent en 2008 et plus encore en 2009. Je comprends les attentes de l'hôpital, nous y reviendrons demain. Les dépenses d'assurance maladie que nous présentons répondent à des objectifs ambitieux et réalistes. (Applaudissements à droite)

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité.  - Je souhaiterais répondre sur quelques points. La branche vieillesse, d'abord et le rendez-vous 2008 : la réforme de 2003 a fixé un cap, augmentation de la durée d'assurance en fonction de l'espérance de vie et redéploiements financiers au sein de la protection sociale. Il n'était pas question que le rendez-vous 2008 engage une réforme différente. Mais il n'y a pas de sujet tabou. Le Gouvernement a d'ailleurs indiqué aux partenaires sociaux, dans le document remis le 28 avril, qu'il fallait poursuivre la réflexion dans le cadre du Conseil d'orientation des retraites.

M. Jegou a évoqué le rôle du Fonds de réserve des retraites (FRR) dans le financement à long terme de notre système de retraite. Je partage ce point de vue. Il n'est pas pertinent d'évaluer la performance de ce fonds sur une seule année.

Des redéploiements sont nécessaires au sein de la protection sociale. La loi de 2003 prévoyait une augmentation des cotisations retraites compensée par une baisse des cotisations chômage. La situation de l'Unedic donne les marges de manoeuvre suffisantes pour baisser de 0,3 % les cotisations chômage.

M. Lardeux a évoqué le transfert à la branche famille du financement des majorations de pensions de retraite. Nous poursuivons le mouvement entamé en 2001 par la gauche et poursuivi en 2002 et 2003. C'est une mesure de clarification et de cohérence : il est normal que des mesures relevant de la politique familiale soient financées par la branche famille.

L'emploi des seniors est un enjeu essentiel pour l'équilibre des comptes de la branche vieillesse. Nous devons aussi lutter contre un véritable gâchis humain, social, économique. Et il serait bon aussi que l'âge réel de départ à la retraite corresponde à l'âge légal. L'âge de départ, aujourd'hui 58,7 ans, doit être relevé.

Vous craignez que les négociations d'entreprises et de branches ne produisent pas d'effet concret. Certains expriment la crainte inverse. Le Gouvernement est vraisemblablement parvenu à un bon équilibre ! Nous faisons confiance aux partenaires sociaux, ils sont le mieux à même de définir les mesures les plus efficaces. Et des sanctions existent pour ceux qui refuseraient de s'engager.

Vous avez également évoqué la pénibilité. Les partenaires sociaux n'ont pu aboutir à un accord sur ce sujet malgré trois années de discussions : le sujet n'est pas facile. Le Gouvernement a repris la main. J'ai commencé à voir les partenaires sociaux et je suis confiant. Les carrières longues et la prise en compte de la pénibilité justifient des voies de sortie avant l'âge légal. Mais quand une personne a envie de continuer, pourquoi lui imposer un départ à 65 ans ?

S'agissant des mises à la retraite d'office, certains propos sont caricaturaux, Monsieur Fischer, nous créons un droit nouveau pour les salariés. (Protestations à gauche) Certains veulent pouvoir rembourser un emprunt ou améliorer leur pension. (Mme Le Texier s'indigne)

Vous craignez que le cumul de l'emploi et de la retraite ne menace le taux de remplacement de notre régime de retraite, mais nous libéralisons ce cumul pour les assurés qui ont une carrière complète ; ce n'est donc pas un complément de revenus pour les retraités qui ont les retraites les plus faibles.

M. Cazeau s'inquiète des entreprises qui ne jouent pas le jeu de l'emploi des seniors, mais pourquoi, alors, ne pas avoir voté l'an dernier le PLFSS qui taxait la contribution des entreprises sur les préretraites ?

Nous tenons nos engagements de solidarité envers les plus modestes, M. Leclerc l'a rappelé : les titulaires du minimum vieillesse, les veufs et les veuves les plus démunis, les titulaires de retraites agricoles les plus modestes. Ce n'est pas assez pour M. Fischer et Mme Schillinger, mais dois-je vous rappeler que la candidate Mme Royal avait proposé d'augmenter le minimum vieillesse de 5 %, alors que nous l'augmentons de 25 % ! (Vives exclamations à gauche)

M. François Autain.  - Sur cinq ans ! Reprenez votre calculette !

M. Xavier Bertrand, ministre.  - Mme Royale aurait-elle manqué d'ambition ? (Exclamations à gauche)

Je me réjouis que votre commission soit d'accord, s'agissant de la branche AT-MP, avec la suppression de la contribution employeur du Fcaata. Le rapport Le Garrec sur l'amiante aura une suite : il faut mieux cibler l'aide sur les victimes de l'amiante, je souhaite une concertation avec les partenaires sociaux sur les conditions d'octroi et de prise en charge.

Vous regrettez que la poursuite du paiement des indemnités journalières prévue à l'article 66 ne couvre pas la période de 15 jours qui peut s'écouler avant la déclaration d'inaptitude. Nous avons transposé l'accord de mars 2007 entre partenaires sociaux, pour une allocation temporaire d'un mois à l'issue de la seconde visite médicale, délai au cours duquel l'entreprise a le choix entre le reclassement ou le licenciement du salarié. Il est difficile, dans ce cas de figure, de maintenir les indemnités journalières. Ces situations sont complexes, le Gouvernement souhaite que ce dispositif soit revu dans le cadre des négociations interprofessionnelles sur la médecine du travail. La balle est dans le camp des partenaires sociaux. (Applaudissements à droite et au centre)

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille.  - Monsieur Lardeux, merci de votre soutien sur la diversification du mode de garde des enfants. Un désaccord entre nous persiste sur le transfert du FSV, mais nous appliquons là une décision prise de longue date, acceptée par la gauche comme par la droite : la politique politicienne n'a pas sa place ici ! (Exclamations à gauche) Le FSV finance des prestations familiales, le rattachement à la branche famille se justifie ; le transfert est déjà réalisé à 60 %, nous ne faisons que parachever un mouvement engagé depuis plusieurs années.

Mme Campion qualifie de « mesurettes » les dispositions de ce texte sur la garde d'enfants. Le Président de la République a pris l'engagement de créer 400 000 places supplémentaires de garde d'enfants, il n'a jamais été question qu'elles soient toutes en crèche ! Nous adaptons le mode de garde à la demande des parents, des élus locaux, et nous répondons rapidement à la demande, en diversifiant les modes de garde ! Le regroupement des assistantes maternelle, que vous critiquez tant, reçoit le soutien unanime des parents et des élus à Evron, dans cette commune de Mayenne que j'ai visitée récemment, une commune dont le maire est socialiste ! (Exclamations à gauche) Quand les mères embauchent à 4 h 30 le matin à l'abattoir, quand elles partent du travail parfois tard, il faut adapter le mode de garde, c'est une évidence ! La possibilité pour les assistantes maternelles d'accueillir un enfant supplémentaire va dans le même sens : l'expérience est positive dans les pays du Nord ! (Mêmes mouvements)

Mme Annie Jarraud-Vergnolle.  - Elles ne reçoivent pas du tout la même formation !

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État.  - Cette demande est venue au cours des négociations avec les professionnels, avec l'AMF, avec les départements, avec les parents : l'accord est très large ! (Mêmes mouvements)

M. François Autain.  - C'est faux !

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État.  - Le complément de mode de garde lui aussi, répond aux réalités du terrain. Nous allons plus loin, en travaillant directement avec des crèches hospitalières qui ont des places libres, pour qu'elles puissent accueillir des enfants du voisinage : l'expérience est concluante à Paris et à Lyon. Nous optimisons les moyens, pour répondre à la demande, notre politique est pragmatique et efficace ! (Applaudissements à droite et au centre)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité.  - Je remercie Mme Desmarescaux de rappeler l'effort de l'État pour les personnes âgées : le budget est passé de 2,3 milliards en 2000 à 7,7 milliards pour l'an prochain, la progression est significative.

Le budget de la CNSA sert intégralement aux missions de la caisse. Les 30 millions prévus pour les contrats de plan État-régions étaient déjà financés par un fonds de concours que versait la caisse : il s'agit donc seulement d'une rationalisation d'écriture.

Les moyens consacrés à la dépendance ne diminuent pas, l'aide aux investissements représente 250 millions.

Je souscris à votre demande de ce que le Parlement examine les comptes de la CNSA : nous pourrons y revenir dans notre débat sur le cinquième risque.

Je vous remercie également de souligner nos efforts dans la lutte contre la maltraitance : la mise en place du « 3977 » s'est traduite par un triplement du nombre des appels, nous avons doublé le nombre d'inspection dans les établissements. Nous améliorons la prise en charge à domicile comme en établissement, dans le cadre du plan Alzheimer, ce qui représente une source non négligeable d'emplois non délocalisables.

Pour améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes, il ne faut pas dépenser plus, mais dépenser mieux.

En ce qui concerne la convergence tarifaire, je tiens à rassurer M. Fischer : elle se fera par le haut et non par le bas.

M. Guy Fischer.  - Je l'espère !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État.  - Comme je le disais dans mon intervention initiale, l'attribution de moyens nouveaux d'un montant de 300 millions d'euros bénéficiera à 80 % des établissements médicosociaux pour personnes âgées et permettra de créer 10 000 emplois.

Madame Desmarescaux, j'ai entendu vos inquiétudes au sujet de l'inclusion des médicaments dans le forfait soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Mais nous souhaitons que ce projet de loi soit l'occasion de débattre de la surconsommation de médicaments dans les établissements pour personnes âgées. Il s'agit d'un grave problème de santé publique. Le texte voté par l'Assemblée nationale prévoit des expérimentations, dans le souci d'assurer la pérennité de notre réseau de pharmacies de proximité.

Monsieur About, vous avez souligné l'importance du cinquième risque et la nécessité de réduire le reste à charge des familles : je puis vous assurer qu'il s'agit d'une préoccupation majeure du Gouvernement. (Applaudissements à droite et au banc des commissions)

La discussion générale est close.

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 13 novembre 2008, à 9 h 30.

La séance est levée à minuit et demi.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du jeudi 13 novembre 2008

Séance publique

À 9 HEURES 30

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 80, 2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Rapport (n° 83, 2008-2009) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot et Mme Sylvie Desmarescaux, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 84, 2008-2009) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.

À 15 HEURES ET LE SOIR

2. Questions d'actualité au Gouvernement.

3. Suite de l'ordre du jour du matin.

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation du protocole portant amendement de l'accord entre le Gouvernement de la République française et l'Agence spatiale européenne relatif au Centre spatial guyanais (CSG) ;

- M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de la déclaration de certains gouvernements européens relative à la phase d'exploitation des lanceurs Ariane, Vega et Soyouz au Centre spatial guyanais ;

- M. Jean-Claude Carle un rapport fait au nom de la commission des affaires culturelles sur :

- la proposition de loi de M. Yves Détraigne, Mme Nathalie Goulet, MM. Jean-Paul Amoudry, Claude Biwer, Marcel Deneux, Mmes Anne-Marie Payet, Françoise Férat, M. Denis Badré, Mme Muguette Dini et M. Hervé Maurey, visant à encadrer la participation des communes au financement des écoles privées sous contrat d'association (n° 19, 2008-2009) ;

- la proposition de loi de MM. Jean-Claude Carle, Yves Détraigne, Jean-Paul Alduy, Jean-Paul Amoudry, Gérard Bailly, René Beaumont, Michel Bécot, Claude Bérit-Débat, Jacques Blanc, Mme Brigitte Bout, MM. Elie Brun, Auguste Cazalet, Gérard César, Alain Chatillon, Jean-Pierre Chauveau, Christian Cointat, Gérard Cornu, Marcel Deneux, Mme Béatrice Descamps, M. Michel Doublet, Mme Catherine Dumas, MM. Ambroise Dupont, Jean-Claude Etienne, Jean Faure, Mme Françoise Férat, MM. André Ferrand, Bernard Fournier, Yann Gaillard, René Garrec, Mmes Joëlle Garriaud-Maylam, Gisèle Gautier, MM. Jacques Gautier, Patrice Gélard, Mmes Colette Giudicelli, Nathalie Goulet, MM. Alain Gournac, Francis Grignon, Charles Guené, Michel Guerry, Mme Françoise Henneron, M. Pierre Hérisson, Mmes Christiane Hummel, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, André Lardeux, Daniel Laurent, Jean-René Lecerf, Dominique Leclerc, Jacques Legendre, Jean-Pierre Leleux, Philippe Leroy, Roland du Luart, Mme Lucienne Malovry, MM. Pierre Martin, Jean-François Mayet, Mme Colette Mélot, M. Philippe Nachbar, Mmes Jacqueline Panis, Anne-Marie Payet, MM. Louis Pinton, Hugues Portelli, Mme Catherine Procaccia, MM. Charles Revet, Philippe Richert, Josselin de Rohan, Mme Esther Sittler, MM. André Trillard, Alain Vasselle, Dominique de Legge, Philippe Paul, Antoine Lefèvre et Hervé Maurey tendant à garantir la parité de financement entre les écoles primaires publiques et privées sous contrat d'association lorsqu'elles accueillent des élèves scolarisés hors de leur commune de résidence (n° 20, 2008-2009) ;

- M. Joël Bourdin un rapport d'information fait au nom de la délégation du Sénat pour la planification sur les perspectives macroéconomiques et les finances publiques à moyen terme (2009-2013) ;

- M. Philippe Dallier un rapport d'information fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur la mise en oeuvre du droit au logement opposable ;

- M. Marcel Deneux un rapport fait au nom de la commission des affaires économiques sur sa proposition de résolution (n° 73, 2008-2009) présentée en application de l'article 73 bis du Règlement sur :

- la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil modifiant la directive 2003/87/CE afin d'améliorer et d'étendre le système communautaire d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre (E-3771) ;

- la proposition de décision du Parlement européen et du Conseil relative à l'effort à fournir par les Etats membres pour réduire leurs émissions de gaz à effet de serre afin de respecter les engagements de la Communauté en matière de réduction de ces émissions jusqu'en 2020 (E-3772) ;

- la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative au stockage géologique du dioxyde de carbone et modifiant les directives 85/337/CEE et 96/61/CE du Conseil, ainsi que les directives 2000/60/CE, 2001/80/CE, 2004/35/CE, 2006/12/CE et le règlement (CE) n°1013/2006 (E-3774) ;

- et la proposition de directive du Parlement européen et du Conseil relative à la promotion de l'utilisation de l'énergie produite à partir de sources renouvelables (E-3780).