Comptes rendus analytiques officiels du 14 mai 2009

M. le président.  - Nous reprenons l'examen du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

Article 2 (Suite)

M. le président.  - Au sein de l'article 2, nous en sommes parvenus à l'amendement n°656, présenté par M. Dériot.

Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 6122-4 du même code est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa, les mots : « dont les modalités sont fixées par décret » sont supprimés ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La visite de conformité est réalisée au plus tard six mois après la mise en oeuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ou la mise en service de l'équipement matériel lourd. Le maintien de la conformité est vérifié après toute modification des conditions d'exécution de l'autorisation. Le défaut de conformité peut donner lieu à l'application des mesures prévues à l'article L. 6122-13. Les modalités de visite et de vérification de conformité sont fixées par décret.

M. Gérard Dériot.  - Les visites de conformité des représentants de l'ARS doivent intervenir après la mise en service des équipements autorisés alors qu'aujourd'hui elles ont lieu avant, tandis que l'installation ne fonctionne pas et qu'il n'y a ni patients, ni personnels.

Il faut en outre prévoir une vérification lors de changements apportés par l'établissement dans le fonctionnement de l'activité ou de l'équipement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est de nature règlementaire. J'y suis donc défavorable (M. Gérard Dériot s'exclame) même si, sur le fond, cette mesure serait tout à fait justifiée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis rarement en désaccord avec M. le rapporteur mais il s'agit ici d'une amélioration tout à fait positive. Les visites préalables à la mise en service d'une nouvelle installation ne permettent pas d'en vérifier la qualité et le bon fonctionnement. Bien entendu, les vérifications et contrôles techniques continueront à être effectués avant la mise en route de l'installation par l'Autorité de sûreté nucléaire. Enfin, la visite de conformité ne préjuge pas des responsabilités respectives des titulaires de l'autorisation et de l'ARS.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je me suis déjà mis M. Dériot à dos avec mon avis défavorable. Je ne vais pas en faire de même avec Mme la ministre : avis favorable ! (On s'en félicite à droite)

L'amendement n°656 est adopté.

M. Charles Revet.  - Bravo !

M. le président.  - Amendement n°188 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Rozier, Henneron, MM. Cambon, César, et Gournac.

Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Le premier alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au 1^er janvier 2010, les autorisations d'activités de soins délivrées pour une durée indéterminée prennent fin au terme de la durée applicable en vertu du présent article. Les titulaires d'autorisation devront obtenir le renouvellement de leur autorisation dans les conditions prévues à l'article L. 6122-10. »

M. Alain Gournac.  - Il faut en finir avec les autorisations d'activités de soins délivrées à durée indéterminée. En effet, des autorisations en chirurgie cardiaque ont été données au début des années 1990 sans limitation de durée, sur le fondement de textes plus anciens. Il faut remédier à cette situation qui provoque une rupture d'égalité entre titulaires d'autorisations, en instaurant une durée de validité de cinq ans.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Dans un premier temps, la commission s'en était remise à la sagesse du Sénat, en attendant de recueillir de plus amples informations sur la situation qui vient d'être évoquée. Il semble bien que, profitant d'une faille de la législation, le régime de certaines autorisations n'ait pas été modifié en même temps que les autres, même s'il est toujours possible d'annuler une autorisation en cas de problème sérieux. Quoi qu'il en soit, il s'agit bien d'une rupture d'égalité entre titulaires d'autorisations et c'est pourquoi la commission est en définitive favorable à cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis extrêmement favorable à cet amendement au nom de la qualité et de la sécurité des soins. Au début des années 1990, un certain nombre d'autorisations ont en effet été délivrées à des spécialités très pointues, comme la chirurgie cardiaque, sans limitation de durée et il est indispensable de procéder à des évaluations régulières de ces installations.

L'amendement n°188 rectifié est adopté.

M. le président.  - Amendement n°1174, présenté par le Gouvernement.

I. - Remplacer le premier alinéa du VI de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

L'article L. 1151-1 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients » sont remplacés par les mots : « nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiée» ;

2° Le dernier alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

II. Compléter le VII par une phrase ainsi rédigée :

Les mesures prises au titre de cet article, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, demeurent applicables.

III. Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

VIII. L'article L. 165-1-1 du même code est ainsi modifié :

1° A la fin de la première phrase, les mots : « au sein de la dotation prévue à l'article L. 162-22-13 » sont remplacés par les mots : « relevant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 ».

2° La troisième phrase est complétée par les mots : « , ainsi que les modalités d'allocation du forfait aux établissements de santé. »

3° La dernière phrase est remplacée par trois phrases ainsi rédigées : « Cet arrêté peut préciser leurs modalités d'identification dans les systèmes d'information hospitaliers. Le forfait inclut la prise en charge de l'acte et des frais d'hospitalisation associés et, le cas échéant, la prise en charge du produit ou de la prestation. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2, les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés par l'intermédiaire de l'établissement de santé. »

IX. - Les dispositions du VIII entrent en vigueur à compter du 1^er mars 2010.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il convient d'améliorer les conditions d'encadrement et de financement des activités innovantes. S'agissant des dispositifs médicaux, la rédaction actuelle de l'article du code de la santé publique vise uniquement les dispositifs médicaux pouvant présenter « des risques sérieux pour les patients ». Cette mention est trop restrictive et n'est pas conforme à l'abrogation du dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale applicable à tous les dispositifs médicaux faisant appel à des soins pratiqués en établissements de santé. Afin que la nouvelle mesure d'encadrement puisse s'appliquer à tous les dispositifs médicaux, je vous propose également de maintenir les mesures d'encadrement prises sous l'empire de la réglementation antérieure afin d'assurer la continuité des prises en charge. Enfin, il convient de créer une enveloppe dédiée à l'objectif de dépenses de médecine, de chirurgie et d'obstétrique afin de financer la prise en charge des produits, actes et prestations innovants.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. François Autain.  - N'ayant pas tout compris, je ne participerai pas au vote et je me réserve la possibilité d'intervenir sur ce point dans un autre texte.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous ne me faites pas confiance ?

M. François Autain.  - Je ne puis me prononcer sur un amendement déposé aussi tardivement.

L'amendement n°1174 est adopté.

M. le président.  - Le moment est venu de statuer sur l'article 2.

Mme Brigitte Gonthier-Maurin.  - Dans la continuité des interventions de mes collègues, je veux vous entretenir d'un cas concret qui illustre les conséquences de la logique comptable.

A l'invitation des personnels, j'ai passé une journée à l'hôpital public Ambroise Paré à Boulogne : ils ont évoqué la réorganisation des services de réanimation chirurgicale et médicale qui démontre les dangers de l'instauration d'un directeur tout-puissant et de l'assujettissement du corps médical aux règles budgétaires. Un projet de regroupement des services de réanimation chirurgicale et médicale, auquel les personnels ont adhéré, était prévu d'ici 2011 dans un nouveau bâtiment aux normes. Or, dans le cadre de la politique dite « de réorganisation des gardes », le conseil exécutif de l'AP-HP a décidé, en janvier, la fusion des gardes de réanimation médicale et chirurgicale. A partir de cette décision, le regroupement anticipé de ces deux services a été imposé dans les locaux actuels de la réanimation médicale avant même que les travaux de mise en conformité aient été réalisés. Les personnels de santé dénoncent cette décision d'ordre strictement financière qui va porter atteinte à la qualité et à la quantité de l'offre de soins. Le risque d'infection nosocomiale est en effet susceptible d'entraîner la suppression de lits de réanimation du fait de l'isolement des malades sceptiques, ce qui réduirait l'offre de soins chirurgicale.

Cette situation a conduit l'Agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France a émettre, le 13 avril, un avis défavorable à cette opération qui « va dans le sens d'une dégradation des conditions de prise en charge des patients, uniquement en chambres à deux lits, et des conditions d'hygiène hospitalière par l'impossibilité d'isoler les patients susceptibles d'être porteurs de bactéries multi-résistantes aux antibiotiques ». Malgré tout, la direction de l'hôpital maintient le cap et fait savoir, dans un récent article du Parisien, qu'elle « passera outre ».

Quid alors de la qualité et de la sécurité des soins défendues par les professionnels que j'ai rencontrés ? Cet exemple montre que votre nouvelle gouvernance, loin de les renforcer, les met en danger ; mon groupe votera contre l'article.

Mme Nathalie Goulet.  - Dans une autre vie, j'ai été en relation extrêmement précise et suivie avec des associations de victimes de maladies nosocomiales, comme le Lien. Tous ceux qui ont été hospitalisés savent combien ce lieu peut être anxiogène. L'article 2 est donc extrêmement important et je le voterai avec enthousiasme, en espérant qu'on sera plus à l'écoute des associations de victimes.

M. Bernard Cazeau.  - Quel optimisme !

M. Yves Daudigny.  - Nous ne pouvons qu'approuver l'objectif d'une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, mais il faudrait pour cela reconnaître le rôle central de la commission médicale d'établissement. Or, M. Milon le dit fort bien, page 71 de son rapport écrit : « la nouvelle rédaction minimise le rôle, qui doit pourtant rester essentiel, de la CME ». Regrettant que l'examen des amendements n'ait pas permis de traduire cette idée dans le texte, nous ne pouvons voter l'article 2.

L'article 2, modifié, est adopté.

Article 3

I. - L'intitulé du chapitre IV du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ».

II. - L'article L. 6114-1 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« L'agence régionale de santé et de l'autonomie conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. » ;

2° Le sixième alinéa est supprimé ;

3° Le septième alinéa est ainsi rédigé : 

« Le contrat peut être résilié par l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles. » ;

4° Le huitième alinéa est supprimé ;

5° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos. »

III. - L'article L. 6114-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional de l'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. » ;

2° Suppression maintenue par la commission

3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;

3° bis Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils précisent les engagements pris par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération. » ;

4° Le cinquième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 611--2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé et de l'autonomie. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en oeuvre.

« Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l'autorisation ou l'attribution d'une mission de service public. A défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de santé et de l'autonomie fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. » ;

5° Au septième alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « six ».

IV. - L'article L. 6114-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6114-3. -Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3.

« Ils intègrent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d'évolution et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12.

« Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social. »

V. - L'article L. 6114-4 du même code est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :

« Sans préjudice des dispositions de l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux-interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. » ;

2° Le second alinéa est supprimé.

Mme Annie David.  - On pourrait se féliciter de l'existence de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens s'ils stabilisaient les missions et les financements des établissements. Mais ils attestent surtout de l'inefficacité du financement à la T2A. Loin d'assurer des financements pérennes, ces contrats, en faisant peser une pression comptable sur les établissements, vous permettront de mener à bien la privatisation des établissements publics de santé. Des cliniques privées associées au service public recevront des financements qu'il aurait mieux valu attribuer au public. Non seulement les directeurs des hôpitaux publics peuvent être remerciés par les agences régionales, mais encore le projet médical d'établissement sera corseté. Nous proposons que si contrats d'objectifs et de moyens il doit y avoir, ils confortent les projets d'établissement par les financements conséquents. Bernard Debré, député UMP, rappelait qu'« il est indispensable que la commission médicale d'établissement soit associée à l'élaboration de ce contrat pluriannuel et qu'il serait illogique, invraisemblable qu'elle soit tenue à l'écart ». Nous partageons cette critique.

M. Bernard Cazeau.  - On manie la carotte et le bâton. Améliorer la qualité des soins en respectant des objectifs chiffrés prête à réfléchir. La T2A constitue l'élément moteur de la productivité que vous recherchez mais la prévision sanitaire n'est pas une science exacte et la quantification médicale est assez proche de l'astrologie. Vous encouragez les médecins hospitaliers à jongler avec les tarifications mais ces contrats sont schizoïdes puisqu'on doit accueillir tout le monde tout en respectant des objectifs quantifiés, ce qui est contradictoire. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme Mireille Schurch.  - Sur la forme, nous nous félicitons de la réintégration des soins collectifs que vous aviez exclus en dépit des engagements du Président de la République. Cela prouve que les projets gagneraient à ne pas être débattus selon la procédure accélérée -nous déplorons que vous y recouriez systématiquement.

Sur le fond, le caractère comptable de contrats d'objectifs et de moyens inspirés par une approche technocratique et financière de la santé ne permet pas de reconnaître les besoins. Comment imaginer que ces contrats aient une autre finalité que celle que nous dénonçons ? Ils prévoient des sanctions financières pour les établissements qui ne respectent pas les exigences des agences régionales de santé. Cette logique financière s'imposera d'autant plus aisément que le directeur de l'agence peut remercier celui de l'hôpital, rompre le contrat et interrompre ainsi les financements. Ils sont en déficit ? Supprimons leurs crédits ! On rechercherait à achever les établissements publics qu'on ne s'y prendrait pas autrement.

Nous déplorons l'absence de volet social car les salariés seront les premières victimes : la masse salariale représente 70 % de la dépense hospitalière. Les directeurs d'hôpitaux ne pouvant embaucher, les employés subiront les heures supplémentaires qui s'enchaînent, le stress professionnel et la compression des salaires ; ils seront les premières victimes d'une politique qui se traduira par 20 000 suppressions de postes.

M. François Autain.  - Eh oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai déjà répondu longuement sur la tarification. Je trouve l'allusion à une prétendue exclusion des soins palliatifs assez médiocre. J'ai rappelé les risques d'une énumération qui semblerait exclure d'autres priorités. Les trois priorités qu'a fixées le Président de la République sont les soins palliatifs, le cancer et Alzheimer. Nous y consacrons des moyens extrêmement importants et le cadencier est parfaitement respecté : les actes font foi.

Le contrat d'objectifs et de moyens constitue un outil extrêmement important. Nous ajoutons à la liste des établissements qui peuvent en signer les structures de soins ambulatoires et les maisons de santé qui reçoivent des fonds publics, ce qui doit faire consensus. Les contrats sont également mentionnés à l'article 26 relatif aux agences régionales de santé.

Les contrats sont un outil de mise en oeuvre des schémas régionaux d'organisation des soins et de l'organisation médico-sociale.

Nous reprenons le dispositif existant, à deux exceptions près : le CPOM devient le support de l'attribution des missions de service public, et les pénalités prévues en cas de non-respect des engagements relèvent désormais de la loi. Le texte tire également les conséquences du transfert de certaines dispositions législatives dans le champ réglementaire.

L'approche contractuelle est généralisée. Des contrats « allégés » peuvent être passés avec les maisons, les centres et les réseaux de santé. Ils sont obligatoires en cas de subvention de l'ARS, de l'État ou des collectivités territoriales. Les contrats doivent être des outils négociés et opérationnels. Ils sont l'occasion d'un dialogue entre l'ARS et les professionnels de santé, pouvant associer les collectivités territoriales ou d'autres parties aux contrats, comme les universités. Enfin, l'ARS pourra proposer aux professionnels et aux établissements un contrat d'amélioration des pratiques en santé, établi sur la base soit d'un contrat-type national, soit d'objectifs régionaux.

M. le président.  - Amendement n°544, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit la première phrase du second alinéa du 1° du II de cet article :

« L'agence régionale de santé conclut avec chaque établissement public de santé, avec les établissements de santé privés qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public, ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans.

Mme Brigitte Gonthier-Maurin.  - L'article 3 consacre la « cépomisation » du système de santé, désormais assujetti au contrat. Cet amendement précise que l'ARS ne peut conclure de CPOM qu'avec les établissements de santé privé commerciaux qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public. Il n'y a aucune raison que l'Agence finance des établissements privés qui n'auraient pas cette charge !

M. François Autain.  - Très bien.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous sommes en total désaccord. La contractualisation est un excellent moyen d'inviter les établissements à adapter leur offre de soin et à en renforcer la qualité et la sécurité, puisqu'elle s'accompagne d'une évaluation périodique. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°544 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°396, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans la seconde phrase du second alinéa du 1° du II de cet article, après les mots :

le contrat est

insérer les mots :

soumis à délibération du conseil de surveillance et

Mme Annie David.  - Les CPOM auront un impact considérable sur le fonctionnement, l'organisation et la gestion des établissements de santé, d'autant que le manquement aux engagements contractuels entraînera une sanction financière importante. Nous craignons qu'ils ne se révèlent être avant tout outils de contrainte.

Afin d'injecter de la démocratie dans ce projet de loi, nous proposons que les CPOM ne puissent être approuvés par le seul le directeur de l'hôpital, qui est dans un rapport de subordination au directeur général de l'ARS, notamment pour la part variable de sa rémunération...

M. Jean Desessard.  - C'est incroyable !

Mme Annie David.  - ...mais soient soumis aux conseils de surveillance des établissements concernés. Nul doute que notre proposition séduira les tenants de l'équité et de la démocratie !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Les conseils de surveillance, ce n'est pas la démocratie !

L'amendement n°396, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°397, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le 2° du II de cet article.

Mme Isabelle Pasquet.  - Les modifications apportées aux CPOM par cet article manquent d'ambition, parfois de cohérence, et nuisent à la démocratie sanitaire. Vous supprimez le sixième alinéa de l'article L. 6114-1 qui prévoit que le refus de renouvellement des contrats par l'ARS doit être motivé. L'Agence pourra résilier arbitrairement ces contrats en invoquant des manquements graves, par exemple le refus du directeur de l'hôpital de supprimer des emplois... Vous supprimez la seule disposition qui limite le pouvoir immense du directeur de l'ARS ! Sous la pression des manifestants, vous avez consenti à associer le président de la commission médicale d'établissement aux décisions du directeur de l'hôpital, mais rien n'a changé concernant les ARS, véritables détenteurs du pouvoir. Si vous voulez réellement renforcer la démocratie sanitaire, votez notre amendement !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet alinéa est de nature réglementaire. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable. J'ai évoqué ces cas de déclassement dans mon propos liminaire.

L'amendement n°397 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°543, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le septième alinéa (4°) du II de cet article.

Mme Annie David.  - Pour mieux résister aux pressions du directeur de l'ARS, le directeur de l'hôpital doit pouvoir s'appuyer sur un contrat aussi complet que possible.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ces dispositions ne sont pas supprimées, elles sont reportées dans la partie réglementaire. Avis défavorable.

M. François Autain.  - Vous garantissez qu'elles seront appliquées malgré leur déclassement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Bien entendu.

L'amendement n°543 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°317, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le second alinéa du 1° du III de cet article, supprimer le mot :

notamment

M. Claude Jeannerot.  - A la lumière du débat en cours, nous retirons cet amendement.

L'amendement n°317 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°399, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le second alinéa du 3° du III de cet article, supprimer les mots :

, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale

Mme Brigitte Gonthier-Maurin.  - Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, qui répondent à une pure logique comptable, vont prendre une place importante dans le financement et l'organisation des établissements publics de santé. Pour assurer le retour à l'équilibre, le directeur général de l'ARS pourra prendre toutes les mesures qu'il jugera nécessaires, y compris celles qui mettent en cause la qualité des soins et la sécurité des établissements, puisqu'il pourra exiger des suppressions massives d'emplois. Considérez-vous donc, madame la ministre, que les personnels hospitaliers sont en surnombre ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je n'ai jamais dit cela.

Mme Brigitte Gonthier-Maurin.  - Il suffit de visiter n'importe quel établissement pour comprendre quelle est la situation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'en ai visité plus que vous.

Mme Brigitte Gonthier-Maurin.  - Le conflit des infirmières pour le paiement des heures supplémentaires a permis de révéler combien criant était le manque de personnel. Et vous parlez de suppressions de poste ! Les organisations syndicales estiment que pas moins de 20 000 d'entre eux sont menacés.

Non point que nous considérions que les établissements publics de santé n'ont pas besoin de financements supplémentaires mais nous estimons que ceux-ci doivent être pérennes, décidés au plan national et que l'on ne saurait en faire la contrepartie d'un chantage !

La dotation que vous visez, au titre des Migac, est de surcroît mal choisie puisque ces missions ont une utilité spécifique. La modulation que vous prévoyez trahit votre volonté d'en finir avec le principe de solidarité. Les fonds non utilisés des Migac ne sauraient servir à des réorganisations ayant pour seul objectif la recherche de l'équilibre.

Quel que soit le bout par lequel on prend ce texte, on en revient toujours à la seule gestion comptable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission ne partage pas votre interprétation. Quelle que soit l'origine du déficit, le retour à l'équilibre est souhaitable. Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis. Je rappelle que 60 % des hôpitaux publics sont en situation d'équilibre ou d'excédent budgétaire. Le plus gros des déficits est concentré sur quelques établissements. La situation est la même dans les CHU, dont 21 sur 31 soit sont en équilibre, soit connaissent des déficits inférieurs à 1 % des produits. Le déficit n'est donc pas une fatalité à l'hôpital public. (M. Alain Gournac approuve)

Le retour à l'équilibre est un impératif, car le déséquilibre est aussi parmi ce qui menace l'hôpital public. C'est pourquoi nous les accompagnons sur le plan logistique. C'est pourquoi j'ai créé l'Agence nationale d'appui à la performance. C'est pourquoi nous les accompagnons financièrement, avec des enveloppes très substantielles. Les hospices de Lyon ont reçu 20 millions l'an dernier, 25 millions cette année. J'ai dit à Gérard Collomb qu'à chaque euro que mettrait la ville viendrait s'ajouter un euro de l'État. Il ne s'agit pas de jeter l'opprobre sur les gestionnaires mais d'assurer un accompagnement sur la base d'un diagnostic partagé. Nous ne réduisons pas les financements à l'hôpital : alors que nous sommes en récession et que l'inflation est nulle, les dépenses hospitalières augmentent de 3,1 %, soit plus de 2 milliards d'argent frais.

M. François Autain.  - Ce qui nous sépare, c'est l'interprétation du déficit. L'hôpital n'est pas une entreprise comme une autre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce n'est pas non plus ce que je pense sinon, je n'y mettrais pas tant d'argent !

M. François Autain.  - S'il est en déficit, c'est parce que vous lui confiez trop de missions qu'il ne peut pas remplir compte tenu des ressources que vous lui accordez. (Mme la ministre le conteste) Voilà aussi pourquoi tous nos amendements rencontrent un refus systématique : notre conception du service public et de son mode de financement n'est pas la même que la vôtre (M. Alain Gournac le confirme)

L'amendement n°399 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°315, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le second alinéa du 3° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

La décision de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens par l'agence régionale de santé doit être motivée.

M. Claude Jeannerot.  - Il n'est pas normal que l'ARS ne soit pas dans l'obligation de motiver son refus de renouvellement du CPOM. (M. Jean Desessard approuve)

M. le président.  - Amendement n°597 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse, Mmes Escoffier, Laborde, MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.

Compléter le second alinéa du 3° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

La décision doit être motivée et prévoir une procédure contradictoire. Le cas échéant, l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation peut saisir l'inspection générale de la santé.

M. Gilbert Barbier.  - Notre amendement va dans le même sens. Le contrat peut être résilié en cas de manquement grave de l'établissement, avec des conséquences très lourdes sur son fonctionnement. Il serait normal qu'existe une procédure contradictoire, débouchant sur un acte motivé, avec une possibilité d'appel auprès de l'Inspection générale de la santé, par exemple. On ne peut admettre qu'une telle décision soit rendue sans aucune explication.

M. François Autain.  - C'est le bon sens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La décision devra être motivée, comme l'exige la loi de 1979 sur la motivation des actes administratifs. Défavorable à l'amendement n°315, ainsi qu'à la première partie de l'amendement n°497 rectifié. Favorable, en revanche, à ce qu'il puisse être fait recours auprès d'une inspection.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La motivation est déjà prévue par les articles L. 6114-11 et L. 6114-12 du code. La proposition de M. Barbier pose problème car il n'existe pas d'Inspection générale de la santé. Sans doute visiez-vous l'Inspection générale des affaires sociales mais elle ne peut traiter les recours, n'étant pas une juridiction. Je puis cependant vous rassurer : toutes les décisions des ARS seront susceptibles de recours selon deux voies : la voie gracieuse, auprès du ministre, ou la voie contentieuse, auprès du tribunal administratif. Les établissements pourront faire valoir leurs droits. Je vous suggère donc de retirer votre amendement.

M. Gilbert Barbier.  - Ce que vient de dire Mme la ministre me rassure.

L'amendement n°597 rectifié est retiré.

M. Claude Jeannerot.  - Nous le maintenons, par souci de sécurité, même si l'on nous dit que l'exigence de motivation est implicite.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Elle est explicite.

L'amendement n°315 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°545, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer la seconde phrase du second alinéa du 4° du III de cet article.

Mme Isabelle Pasquet.  - Nous n'aurons de cesse de dénoncer ce projet comptable et antidémocratique, qui considère l'hôpital comme une entreprise qui dispenserait des soins comme on vendrait autant de pneus. Les pouvoirs plus que limités que vous concédez au conseil de surveillance ne suffisent pas même à travestir un système dans lequel un directeur tout-puissant tire ses ordres, comme le gestionnaire d'entreprise de ses actionnaires, de votre Gouvernement, dont le directeur de l'ARS sera le digne représentant, mandaté pour une seule mission : réduire les coûts. Comme tout bon capitaine d'entreprise, vous utilisez l'arme de la rémunération variable et jouez sur la masse salariale. Mais cela ne vous suffit pas. Il vous faut un autre levier : ce seront les objectifs qualitatifs et quantitatifs.

On voit mal ce que pourraient être ces objectifs ; la notion même est contraire à celle de service public, qui implique la prise en charge de tous les patients 24 heures sur 24. Va-t-on en refuser certains au motif que l'établissement a atteint ses quotas d'accidentés de la route ou de cancéreux ? Ces objectifs sont intenables, irréalistes et contraires à tous nos principes républicains. Je sais que vous allez tenter de dénaturer mes propos mais le seul objectif quantitatif qui vaille, c'est le nombre d'actes réalisés au tarif opposable dans les établissements privés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission n'envisage nullement de restreindre l'offre de soins ni de limiter le nombre d'actes coûteux mais elle veut s'assurer que les établissements fonctionnent de telle manière que les besoins de la population sont satisfaits et que la sécurité des patients est garantie. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ces objectifs permettent de définir l'offre de soins que chaque établissement peut proposer pour répondre au mieux aux besoins de la population ; ils sont établis à partir de l'analyse faite au niveau régional de l'adéquation de l'offre aux besoins. La collectivité aurait tort de se priver d'outils vraiment indispensables, qui figurent d'ailleurs déjà dans les contrats pluriannuels et sont révisables à tout moment. L'existence de ces objectifs n'a évidemment jamais conduit personne à rationner les soins, les acteurs de terrain le savent bien.

Contrairement à d'autres pays, la France dispose d'un système de santé qui ignore les files d'attente.

M. François Autain.  - Ça !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'objectif de la réforme est de le pérenniser.

L'amendement n°545 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°207 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly, Férat, M. Jean-Léonce Dupont, Mme Dini, M. Détraigne, Mme Dumas, MM. Thiollière, Pozzo di Borgo, Merceron, Mmes Mélot, Payet, MM. Amoudry et Chauveau.

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6114-3 du code de la santé publique par les mots :

et culturel

Mme Catherine Morin-Desailly.  - Depuis la fin des années 60, les ministères de la santé et de la culture ont développé un partenariat pour faire entrer la culture sous toutes ses formes à l'hôpital. Après les initiatives pionnières prises par Mme Veil et M. Toubon, ces ministères ont signé, le 4 mai 1999, une convention qui définit le programme « Culture à l'hôpital », programme dont le protocole du 10 janvier 2006 a renforcé la dynamique. Fin 2008, ce programme a trouvé sa traduction dans 19 conventions ARH-Drac et 250 jumelages entre établissements de santé et équipements culturels.

Les CHU, ainsi que les plus grands établissements hospitaliers, ont recruté des médiateurs culturels. L'expérience est une vraie réussite au service des patients comme des personnels et des visiteurs. La culture investit un espace inquiétant et douloureux, elle est une fenêtre ouverte sur l'extérieur. Elle crée des moments de partage, d'échanges et d'évasion, notamment au bénéfice des enfants. Les exemples sont nombreux, à Strasbourg, Toulouse, Lille ou encore au centre hospitalier de Rouen où un chorégraphe intervient auprès de patients atteints de la maladie d'Alzheimer.

Rendre la culture accessible au plus grand nombre est un des objectifs majeurs du ministère de la culture. Nos collectivités s'investissent elles aussi ; c'est à la culture d'aller vers ceux qui ne peuvent aller vers elle. La politique culturelle hospitalière mérite d'être encouragée. C'est le sens de cet amendement.

M. le président.  - Amendement n°208 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly, Férat, M. Jean-Léonce Dupont, Mme Dini, M. Détraigne, Mme Dumas, MM. Thiollière, Pozzo di Borgo, Merceron, Mmes Mélot, Payet et MM. Amoudry et Chauveau.

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6114-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ils peuvent également comporter des éléments de politique culturelle.

Mme Catherine Morin-Desailly.  - Des éléments de politique culturelle figurent déjà dans les contrats pluriannuels.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les CPOM ont déjà beaucoup de sujets à traiter. Mais la culture peut en effet être un plus pour les malades. Sagesse sur l'amendement n°207 rectifié. La commission est en revanche défavorable à l'amendement n°208 rectifié, même si elle a entendu le message ; l'action culturelle au sein des hôpitaux doit être financée autrement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je remercie Mme Morin-Desailly de faire passer le souffle de la culture sur notre débat. Je sais le rôle que joue la culture à l'hôpital, je sais qu'elle permet aux patients de mieux appréhender leur parcours de soins : je suis moi-même responsable d'une association qui promeut la diffusion de la musique et du chant auprès des malades. Je suis favorable à l'amendement n°207 rectifié. Je souhaite en revanche le retrait du suivant au regard de son impact financier ; chacun doit rester dans son rôle.

Mme Colette Mélot.  - Membre de la commission des affaires culturelles, je veux insister sur l'importance de l'accès à la culture. Nous avons une occasion, ne la laissons pas passer. La culture n'est pas un luxe mais une nécessité, elle permet de créer des liens, de rompre l'isolement. Elle peut favoriser la guérison.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Je soutiens les deux amendements. Au centre hospitalier de Cherbourg, nous avons délocalisé une bibliothèque et une médiathèque, mené des expériences pour permettre aux malades, notamment les enfants en hospitalisation de longue durée, de rester en contact avec le monde extérieur. Il est bien que nous fassions référence à la culture dans une telle loi. L'amendement n°208 rectifié peut créer des difficultés mais la participation financière des établissements sera utile pour appuyer l'effort des collectivités locales.

Mme Nathalie Goulet.  - Fernand Léger est né à Argentan. L'hôpital de la ville porte son nom. On y trouve des mosaïques de l'artiste prêtées par le Musée d'art moderne, des reproductions de ses oeuvres, toute une symbolique inspirée par lui dans les couloirs ou sur les blouses des infirmières. Quand on sait la difficulté qu'il y a à trouver des espaces de gaieté dans les hôpitaux...

L'amendement n°208 rectifié a certes un coût ; pourquoi ne pas lancer un appel au mécénat ?

Mme Catherine Morin-Desailly.  - Je remercie le rapporteur et la ministre d'avoir porté attention à mes deux amendements soutenus par mes collègues. L'un ne va pas sans l'autre : le premier pose le principe de la culture à l'hôpital, que le second concrétise par la signature de contrats d'établissement. En outre, j'ai pris soin, dans le n°208 rectifié, de retenir une formulation non contraignante afin que le dispositif soit progressif. Rappelons que les budgets sont aujourd'hui partagés entre les Drac et les ARH à hauteur de 1,5 million respectivement, auxquels s'ajoutent un fort investissement des collectivités territoriales et une participation assez modeste des CHU.

J'y insiste, il importe d'inscrire le principe de la culture à l'hôpital dans la loi, domaine en lequel la France se positionne en pointe au niveau européen comme l'ont souligné les Rencontres internationales de Dublin en 2004. Enfin, adopter ces amendements, ce serait adresser un signe fort au Cercle des partenaires de la culture à l'hôpital dont la participation atteint 400 000 euros par an !

M. le président.  - Sans vouloir intervenir dans le débat, l'adoption de l'amendement n°208 rectifié, me semble-t-il, amoindrirait la lisibilité du texte proposé par la commission...

M. François Autain.  - Juste !

Mme Catherine Morin-Desailly.  - Dans ce cas, je m'incline.

L'amendement n°208 rectifié est retiré.

L'amendement n°207 rectifié est adopté.

M. le président.  - Belle unanimité !

L'article 3, modifié, est adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Monsieur le président, permettez-moi de revenir sur la situation à l'hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt à propos de laquelle j'ai été interpellée. (Approbation) Je tiens à répondre à toutes les questions, par respect pour le Parlement.

M. Jean Desessard.  - Sur le centre de prévention de Twenké, vous ne m'avez pas répondu !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je m'efforcerai de le faire. La situation que connaît l'hôpital Ambroise Paré ne peut s'expliquer ni par une difficulté financière ni par le pouvoir prétendument autocratique du directeur. Le projet de fusion est apprécié diversement au sein de la communauté médicale et fait l'objet d'un débat légitime entre deux chefs de service. Huit lits de réanimation chirurgicale, huit lits de réanimation médicale et huit lits de surveillance continue sont actuellement dispersés entre trois étages : il est prévu de porter le nombre de lits de réanimation chirurgicale et de surveillance continue respectivement à 12 et 14 pour un coût de 7,3 millions et de les regrouper au même étage.. Bref, laissons à la communauté médicale ces débats légitimes !

Article 4

(Texte modifié par la commission)

I. - L'article L. 6141-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6141-1. - Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'État dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial.

« Le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national. Ils sont créés par décret lorsque leur ressort est national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie dans les autres cas.

« Les établissements publics de santé sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d'un directoire. »

II. - L'article L. 6141-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est supprimé ;

2° Les quatrième et cinquième alinéas sont supprimés.

III. - Après l'article L. 6141-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6142-2-1. - Les ressources des établissements publics de santé peuvent comprendre :

« 1° Les produits de l'activité hospitalière et de la tarification sanitaire et sociale ;

« 2° Les subventions et autres concours financiers de l'État, des collectivités territoriales et de leurs groupements et de toute personne publique, les dotations et subventions des régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 3° Les revenus de biens meubles ou immeubles et les redevances de droits de propriété intellectuelle ;

« 4° La rémunération des services rendus ;

« 5° Les produits des aliénations ou immobilisations ;

« 6° Les emprunts et avances ;

« 7° Les libéralités, dons, legs et leurs revenus ;

« 8° Toutes autres recettes autorisées par les lois et règlements en vigueur. »

IV. - Après l'article L. 6141-7-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-7-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 6141-7-3. - Les établissements publics de santé peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières, dotées de la personnalité morale, résultant de l'affectation irrévocable à l'établissement intéressé de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs pour la réalisation d'une ou plusieurs oeuvres ou activités d'intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche mentionnées à l'article L. 6112-1.

« Ces fondations disposent de l'autonomie financière.

« Les règles applicables aux fondations d'utilité publique, prévues notamment par la loi n°87-751 du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat, s'appliquent aux fondations hospitalières sous réserve des dispositions du présent article.

« Un décret en Conseil d'État détermine les règles générales de fonctionnement des fondations hospitalières. Il précise en particulier les modalités d'exercice du contrôle de l'État et les conditions dans lesquelles la dotation peut être affectée à l'activité de la fondation.

« Les règles particulières de fonctionnement de chaque fondation hospitalière sont prévues par ses statuts, qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l'établissement public de santé. »

M. Guy Fischer.  - Le discours que le Président de la République a prononcé à Strasbourg...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous avez de saines lectures !

M. Guy Fischer.  - ...pour rassurer la communauté hospitalière ainsi que vos propos, madame la ministre, ne laissent pas de m'étonner. A vous entendre, les hôpitaux publics auraient besoin d'un véritable directeur. Cela signifie-t-il qu'ils sont actuellement des navires sans capitaine ? Les intéressés apprécieront... Ils apprécient, d'ailleurs, tellement qu'ils sont de plus en plus nombreux au sein des commissions médicales et des conseils d'administration à dénoncer votre projet de loi. Et quand vous reconnaissez enfin leur rôle, c'est aussitôt pour les placer sous la tutelle du directeur de l'ARS et dénoncer leur incompétence à résoudre les déficits sans jamais y voir la conséquence des réformes successives de rigueur que vous avez appliquées à l'hôpital.

Madame, une question me brûle les lèvres.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ah !

M. Guy Fischer.  - Comment tenir ces directeurs responsables de la situation financière de leur établissement s'ils sont dépourvus de pouvoir ? Dans ce cas, pourquoi les remplacer lorsque l'établissement est placé sous tutelle ?

Sous couvert de moderniser l'hôpital public, vous le soumettez à la logique qui gouverne les cliniques privées : la rentabilité d'abord ! (M. Jean Desessard et Mme Gisèle Printz applaudissent)

Mme Annie David.  - Cet article 4 impose à tous les hôpitaux publics de se transformer en ce que la majorité nomme une « entreprise de soins ». Un établissement, sanctionné par les CPOM parce qu'il aura failli à ses obligations quantitatives, sera incité à renoncer à certains soins et activités alors que sa mission de service public lui impose d'accueillir tous les patients ! La logique de rentabilité va contre l'intérêt des patients. Pour preuve, les patients en fin de vie ou atteints de pluri-pathologies, moins rentables -90 % des dépenses de santé sont concentrées sur les dernières années de vie-, sont redirigés vers le secteur public lorsqu'ils sont soignés dans le privé.

Nous condamnons cette logique de rentabilité : la santé n'est pas une marchandise ! Le directeur d'établissement que vous voulez imposer ne sera qu'un opérateur de la politique de rigueur menée par l'ARS et décidée par votre Gouvernement ! (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG ; M. Jean Desessard applaudit aussi)

Mme Isabelle Pasquet.  - Avec cet article 4, en vous inspirant des méthodes de l'entreprise, vous placez à la tête de l'hôpital un directeur tout-puissant. Il décidera seul du projet médical d'établissement puisque les autres membres du directoire seront seulement saisis pour avis...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Faux !

Mme Isabelle Pasquet.  - ...ou encore de la politique de recrutement des médecins auxquels il pourra proposer une rémunération variable à l'embauche.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Inexact ! La rémunération variable ne concerne que les médecins en exercice et vise à mieux les payer !

Mme Isabelle Pasquet.  - Néanmoins, ce directeur, tout-puissant au sein de l'hôpital, ne sera que l'exécutant du directeur général de l'ARS. De fait, celui-ci pourra mettre son établissement sous tutelle, réduire les subventions accordées au titre des missions d'intérêt général et de l'aide à la contractualisation, et même peser sur sa rémunération variable !

Les directeurs d'ARS pourront ainsi peser sur ceux des établissements publics de santé et les inciter à appliquer la politique du ministère. Quels seront les critères de détermination de la part variable ? Prendra-t-on en compte la diminution de la masse salariale ? Accordera-t-on des primes à ceux qui mettent en oeuvre de véritables plans sociaux ? Nous présenterons des amendements tendant à supprimer cette mesure qui nous paraît inquiétante à plus d'un titre : par les contreparties que l'on exigera de la part des directeurs, et par les inégalités qu'elle entraînera entre les mieux et les moins bien rémunérés d'entre eux, et entre eux et les autres membres du personnel. Ce n'est pas ainsi que l'on crée la confiance.

A l'Assemblée nationale, M. Préel dénonçait la création d'une assistance publique régionale et le risque de confiscation des pouvoirs. Vous voulez instaurer un système extrêmement hiérarchique, le directeur de l'hôpital ayant tout pouvoir à l'intérieur de celui-ci mais se trouvant soumis à l'autorité du directeur général de l'ARS, qui sera lui-même aux ordres du ministère de la santé. De là à dire que le Président de la République et ses collaborateurs contrôleront entièrement la politique hospitalière, il n'y a qu'un pas.

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'est insultant pour les ministères !

Mme Isabelle Pasquet.  - Cette disparition de tous les contrepouvoirs n'est pas bonne pour notre démocratie. C'est à croire que M. Sarkozy n'accepte pas que l'on puisse s'opposer à lui. Les dernières réformes -celles de l'audiovisuel, de l'instruction, des universités, de la Constitution, et aujourd'hui la caporalisation de l'hôpital- marquent sa volonté de concentrer tous les pouvoirs dans les mains d'un petit nombre de personnes, afin sans doute de pouvoir mieux les contrôler...

Enfin, nous dénonçons la multiplication des modes de financement non pérennes, dons, legs, emprunts, ventes de biens immobiliers et de brevets : autant de palliatifs qui compensent mal le désengagement financier de l'État. Quant à la proposition de financer les établissements de santé par des placements financiers, elle nous paraît bien mal inspirée en pleine crise financière.

Faudra-t-il une crise sanitaire aussi grave que la dernière crise bancaire pour que l'UMP redécouvre les vertus d'un système de santé public financé par la solidarité nationale ?

M. François Autain.  - J'interviens à la place de M. Billout, qui a dû s'absenter pour des raisons indépendantes de sa volonté. Il souhaitait vous présenter les conséquences néfastes d'une approche gestionnaire de l'hôpital public. Au début de l'année, le chef de service du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent de l'hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée, en Seine-et-Marne, a remis sa démission, refusant de devenir -selon ses propres termes- le « syndic de faillite » de son service. Avec ses collaborateurs, il s'est opposé à une gestion purement comptable qui fait de la psychiatrie -financée par une enveloppe globale et non par la tarification à l'acte comme les autres services- une variable d'ajustement budgétaire lorsqu'elle est rattachée à un hôpital généraliste. C'est le résultat d'une politique qui fait des objectifs budgétaires ses seuls impératifs catégoriques. A Lagny, on a ainsi amputé le budget du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent de 300 000 euros, ce qui correspond à la suppression de quatre postes. Le centre de soin et d'accueil pour adolescent (Cesa) a été relocalisé.

On fait fi des efforts consentis depuis onze ans pour rééquilibrer les structures de soin en santé mentale dans le département de la Seine-et-Marne, celui qui a la plus faible densité médicale en Ile-de-France alors que sa progression démographique est l'une des plus fortes du pays. Dans le secteur de l'hôpital, le nombre d'habitants est passé de 601 000 en 1999 à plus de 708 000 en 2000, et devrait atteindre 800 000 en 2015. Les moins de 20 ans représentent 29 % de la population. Les dépenses par habitant consacrées à la pédopsychiatrie dans le département étaient de 85 euros en 2005 contre 299 euros à Paris, 121 euros en Seine-Saint-Denis et 163 euros dans le Val-de-Marne !

L'équipe médicale du service a dû réduire l'offre de soins alors qu'elle est débordée de demandes : il faut attendre plusieurs mois pour une consultation ! Une gestion purement comptable est contraire au nouvel article 6112-3 du projet de loi, qui dispose que « l'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli (...) l'égal accès à des soins de qualité ». Nous reviendrons sur cette question lors de l'examen du titre II.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous venons d'entendre une nouvelle fois les mêmes antiennes sur « l'hôpital entreprise » et le rationnement des soins. Face à ces critiques, j'ai eu l'idée de vérifier la progression de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) entre 1997 et 2002 : il devait consacrer, me disais-je, un effort budgétaire extraordinaire en faveur de l'hôpital public ! (M. Alain Gournac s'amuse)

M. François Autain.  - En ce temps-là, le budget de l'assurance maladie était équilibré !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Que constate-t-on ? La gauche a mis l'hôpital au régime sec : la progression annuelle moyenne de l'Ondam entre 1997 et 2002 fut de 2,93 %, contre 4,07 % depuis 2002 ! (On s'égaye à droite) En revanche, la gauche fit preuve d'une grande générosité en 2002, année d'élection, mais ce fut à l'égard des cliniques privées qui virent leur financement progresser de 9,3 % ! Alors vos leçons, vous pouvez les garder pour vous ! (Vifs applaudissements à droite)

L'article 4 est très important : il marque la première étape de la modernisation de la gouvernance de l'hôpital. Il unifie tout d'abord le statut des établissements publics de santé, tout en permettant des modulations, notamment pour les hôpitaux locaux (M. Raymond Vall s'en félicite) : il ne s'agit pas de coucher les établissements sur un lit de Procuste qui leur impose une organisation strictement identique.

En outre, l'article dessine les grandes lignes de la gouvernance de l'hôpital. Il instaure un conseil de surveillance présidé par le directeur de l'établissement assisté d'un directoire. Il autorise également la création de fondations qui pourront concourir au financement de la recherche, conformément aux recommandations de la mission sur les CHU et de nombreux chercheurs.

M. Alain Gournac.  - Bravo !

M. le président.  - Amendement n°403, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Annie David.  - Nous proposons de supprimer cet article qui remplace le conseil d'administration, qui associait les représentants du personnel médical, paramédical et administratif, par un conseil de surveillance aux compétences très limitées, rapprochant ainsi le fonctionnement de l'hôpital de celui des entreprises privées. (Mme la ministre s'agace) Le Gouvernement cherche ainsi à appliquer aux établissements de santé les règles de la nouvelle gouvernance, celles du management capitaliste. Le pouvoir est concentré autour d'une seule autorité, l'ARS, elle-même chargée d'une mission politique : celle de contraindre les établissements publics à réduire leurs dépenses.

Mais je le répète : la médecine n'est pas une marchandise et les pathologies des patients ne sont pas un produit. Votre conception de l'hôpital entreprise est à l'opposé de notre idée d'un service public de santé solidaire et performant.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avec une belle constance, le groupe CRC-SPG propose un amendement de suppression. Mais cet article est essentiel. C'est pourquoi, avec la même constance, la commission émet un avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

M. François Autain.  - Peut-être les dépenses de santé consenties sous le gouvernement de M. Jospin auraient-elles pu être plus élevées...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - D'autant que l'inflation était alors beaucoup plus forte !

M. François Autain.  - ...mais le régime de protection sociale était alors à l'équilibre. Il connaît cette année un déficit de 20 milliards d'euros, qui devrait rester au même niveau au cours des deux prochaines années.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La gauche n'a pas connu la crise !

M. François Autain.  - M. Fillon refusant d'augmenter les cotisations sociales, il faudra créer une nouvelle Cades et faire porter aux générations futures le poids de la dette.

Votre gestion calamiteuse fait regretter celle de la gauche, laquelle avait des budgets en équilibre.

L'amendement n°403 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°575, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6141-1 du code de la santé publique, supprimer le mot :

principal

M. François Autain.  - Cet amendement clarifie une rédaction qui, précisant que les établissements publics de santé (EPS) ne peuvent poursuivre des objectifs commerciaux et industriels à titre principal, laisse entendre que ces objectifs demeurent possibles à titre secondaire. Vous avez là, en adoptant cet amendement, l'occasion de prouver que votre objectif n'est pas de faire de l'hôpital une entreprise.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est difficile de nier que les EPS fournissent des prestations à des usagers mais ce ne sont pas pour autant des Epic et tout l'intérêt de cette définition, reprise de textes antérieurs, est de mettre en relief leur particularité qui est d'être à la fois des établissements publics administratifs et des Epic. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis défavorable. Les hôpitaux ont une mission de santé publique et il est évident qu'ils ne poursuivent pas d'objectif commercial ni industriel, comme le rappelle judicieusement le texte de la commission. L'amendement modifie une formule à laquelle vous êtes d'ailleurs très attachés et qui reprend mot pour mot des dispositions antérieures qui définissaient le statut des établissements publics.

M. François Autain.  - Je constate que vous n'apportez pas la preuve de votre volonté de ne pas faire de l'hôpital une entreprise. Dont acte.

L'amendement n°575 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°617 rectifié, présenté par M. Vall et Mme Escoffier.

Supprimer le II de cet article.

M. Raymond Vall.  - La ministre vient d'apaiser en partie l'inquiétude qui a motivé cet amendement, celle de voir disparaître la notion d'hôpital local. Pouvez-vous confirmer qu'il n'en sera rien ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le projet de loi ne supprime pas les hôpitaux locaux, il les fait au contraire rentrer dans le droit commun en leur donnant la même dénomination qu'aux autres. L'article L. 6141-1 précise bien que « le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national ». Retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Bien entendu, je tiens à vous rassurer complètement. Cette unification du statut juridique permet aux hôpitaux locaux de garder leur mode de fonctionnement. Et même, s'ils souhaitent garder la dénomination d'« hôpital local », ils le peuvent ! On ne leur mettra pas de brodequins d'acier... Retrait.

L'amendement n°617 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°407, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le IV de cet article.

Mme Isabelle Pasquet.  - Nous proposons de supprimer la possibilité pour les établissements de santé de créer des fondations dédiées à la recherche et dotées de la personnalité morale parce que cela ouvre la possibilité de développer le mécénat, ce qui ferait reposer sur des capitaux privés -donc aléatoires- une partie du financement de la mission de recherche des établissements publics de santé. La création de ces fondations hospitalières vise en réalité à palier le désengagement progressif de l'État en la matière. Ce recours au mécénat risque de déséquilibrer un peu plus le paysage hospitalier : il y aura les établissements qui réussiront à attirer des mécènes et des capitaux privés, grâce à leur renommée déjà installée ou à la rentabilité des travaux de recherche promus, et les autres.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission ne comprend pas pourquoi on empêcherait la création de fondations hospitalières. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis défavorable. Pourquoi se priver de la contribution privée à l'effort de recherche national et pourquoi se priver des emplois que créerait cette recherche biomédicale ? En faisant du parangonnage, comme disent les Québécois, on s'aperçoit que ces fondations sont très performantes.

M. Jean Desessard.  - Existe-t-il des exemples de telles fondations ? Des hôpitaux bénéficient-ils déjà de fonds privés et, si oui, lesquels ? L'appel de fond concernera-t-il les particuliers, les entreprises, les legs ? Les entreprises pourront-elles récupérer ou rentabiliser leur mise ? Est-ce un partenariat qui s'installe ? Où est la nouveauté ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Pour l'instant, il n'existe pas de fondations.

M. Guy Fischer.  - Et la fondation Mérieux, c'est quoi ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le but de la loi, c'est de les créer. Elles seront assorties de dispositions fiscales en faveur des entreprises donatrices. Un travail de parangonnage est en cours et je vous donnerai, le moment venu, les exemples qui fondent notre proposition.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Vu l'état des finances publiques, cette innovation est intéressante et la refuser, c'est se fermer les yeux devant l'état du monde et de la concurrence internationale. Le groupe UMP, unanime, approuve la création de ces fondations.

M. Nicolas About.  - Et le groupe centriste aussi !

Mme Nathalie Goulet.  - Je suis tout à fait d'accord avec M. Fourcade. Dans la loi de modernisation de l'économie, nous avons créé un fonds de dotation pour des fonds privés pour des missions d'intérêt général. Pourquoi ne pas utiliser ce fonds pour la recherche afin, par la collecte de capitaux privés, de rester en tête des pays qui encouragent la recherche ?

M. Guy Fischer.  - M. Fourcade rappelait que bien souvent, les fondations permettaient de dynamiser la recherche. C'est d'ailleurs ce qui se passait dans l'agglomération lyonnaise avec l'Institut Pasteur. Mais les prises de participation successives de Mérieux lui ont permis de phagocyter l'Institut petit à petit. Il convient donc de trouver un juste équilibre entre les fonds publics et les fonds privés.

L'amendement n°407 n'est pas adopté.

L'article 4 est adopté.

Article 5

(Texte modifié par la commission)

I. - L'intitulé du chapitre III du titre IV du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Conseil de surveillance, directeur et directoire ».

II. - L'article L. 6143-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-1. - Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il délibère sur :

« 1° Le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ;

« 2° La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées en application de l'article L. 6142-5 ;

« 3° Le compte financier et l'affectation des résultats ;

« 3° bis  Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une action de coopération ou à une communauté hospitalière de territoire, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs autres établissements publics de santé ;

« 4° Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;

« 5° Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;

« 6° Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.

« Il donne son avis sur :

« - le budget prévisionnel ;

« - la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

« - le programme d'investissement ;

« - les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ;

« - le règlement intérieur de l'établissement.

« Le conseil de surveillance communique au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement.

« A toute époque de l'année, le conseil de surveillance opère les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission.

« Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification en application de l'article L. 6145-16, le conseil de surveillance nomme le commissaire aux comptes. »

III. - Les articles L. 6143-5 et L. 6143-6 du même code sont ainsi rédigés :

« Art. L. 6143-5. - Le conseil de surveillance est composé comme suit :

« 1° Au plus cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés en leur sein par les organes délibérants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels figurent le maire de la commune siège de l'établissement principal ou son représentant et le président du conseil général ou son représentant ;

« 2° Au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l'établissement public, dont un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés à parité respectivement par la commission médicale d'établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d'établissement ;

« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, dont au plus deux nommées par le maire de la commune siège de l'établissement ou le président de groupement, une par le président du conseil général et deux représentants des usagers, au sens de l'article L. 1114-2, désignés par le représentant de l'État dans le département où est situé l'établissement.

« Le nombre de membres de chacun des collèges doit être identique.

« Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés aux 1° et 3°. Le vice-président du directoire participe aux séances du conseil de surveillance de l'établissement de santé avec voix consultative.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut se faire communiquer toutes pièces, documents ou archives et procéder ou faire procéder à toutes vérifications pour son contrôle en application des articles L. 6116-1, L. 6116-2 et L. 6141-1.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut demander l'inscription de toute question à l'ordre du jour.

« Le directeur de la caisse d'assurance maladie désignée en application du premier alinéa de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Dans les centres hospitaliers universitaires mentionnés à l'article L. 6141-2, le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

« Dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, un représentant des familles de personnes accueillies participe, avec voix consultative, aux réunions du conseil de surveillance.

« Le nombre des membres du conseil de surveillance par catégories, la durée de leur mandat, les modalités de leur nomination et les modalités de fonctionnement du conseil de surveillance sont fixés par décret.

« Art. L. 6143-6. - Nul ne peut être membre d'un conseil de surveillance :

« 1° A plus d'un titre ;

« 2° S'il encourt l'une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;

« 3° S'il est membre du directoire ;

« 4° S'il a personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intérêt direct ou indirect dans la gestion d'un établissement de santé privé ; toutefois, cette incompatibilité n'est pas opposable aux représentants du personnel lorsqu'il s'agit d'établissements de santé privés qui assurent, hors d'une zone géographique déterminée par décret, l'exécution d'une mission de service public dans les conditions prévues à l'article L. 6112-2 ;

« 5° S'il est lié à l'établissement par contrat ; toutefois, cette incompatibilité n'est opposable ni aux personnes ayant conclu avec l'établissement un contrat mentionné aux articles L. 1110-11, L. 1112-5 et L. 6134-1, ni aux membres mentionnés au 2° de l'article L. 6143-5 ayant conclu un contrat mentionné aux articles L. 6142-3, L. 6142-5 et L. 6154-4 ou pris pour l'application des articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6152-1 ;

« 6° S'il est agent salarié de l'établissement. Toutefois, l'incompatibilité résultant de la qualité d'agent salarié n'est pas opposable aux représentants du personnel médical, pharmaceutique et odontologique, ni aux représentants du personnel titulaire de la fonction publique hospitalière ;

« 7° S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou s'il est membre du conseil de surveillance de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. »

IV. - L'article L. 6143-6-1 du même code est abrogé.

Mme Isabelle Pasquet.  - Les conseils d'administration des établissements publics de santé vont être remplacés par des conseils de surveillance : vous n'hésitez pas, pour mettre en place un véritable patron à l'hôpital, à supprimer les prérogatives de l'organe qui représentait jusqu'à présent les personnels médicaux et paramédicaux et les élus locaux.

Alors que les conseils d'administration participaient à l'organisation et à la gestion de l'hôpital, le conseil de surveillance se limitera au rôle d'observateur : ce sera une chambre d'enregistrement et de vérification des décisions prises par les directeurs d'hôpitaux. Pourquoi créer un organe de direction qui n'aura même pas voix au chapitre dès lors qu'il s'agira des questions financières, et donc de l'avenir même de l'établissement ? La formulation retenue par la commission, « se prononce », est plutôt ambiguë.

Vous cherchez en réalité à réduire les contre-pouvoirs. Les conseils d'administration auraient fait obstacle à la rationalisation des dépenses et aux politiques de rigueur, déclenchant dans tout le pays des mouvements de contestation que vous auriez eu du mal à endiguer. Il était donc plus simple de créer un conseil de surveillance à la composition rabougrie et aux compétences réduites.

Il n'est pas acceptable de privilégier le pouvoir individuel au détriment de l'expertise collective. Nous défendrons de nombreux amendements pour que vive la démocratie sanitaire et sociale à l'hôpital.

M. Guy Fischer.  - Sur cet article, comme sur ceux traitant de la gouvernance, la commission et notre rapporteur ont fait un important travail de réécriture, n'hésitant pas à contredire le Gouvernement en modifiant la place centrale dévolue aux directeurs. Le conseil de surveillance aura à connaître de la situation des comptes financiers et se prononcera sur la participation à une communauté hospitalière de territoire, ce que d'ailleurs nous demandions. Toutefois, nous tenterons de renforcer la compétence des conseils de surveillance.

Nous apprécions la place réservée aux représentants des collectivités qui pourront nommer trois des cinq personnalités qualifiées. Mais les élus locaux ne seront plus automatiquement les présidents du conseil de surveillance. Une personne qualifiée pourra même être élue président du conseil de surveillance, ce que nous refusons.

La commission reconnaît que la version initiale du Gouvernement reflétait un mépris total des différents acteurs de la gouvernance de l'hôpital. Après le passage en commission, cet article est quelque peu rééquilibré, sans toutefois remettre véritablement en cause la logique de directeur-patron. C'est pourquoi nous défendrons divers amendements et que nous ne pourrons, sauf adoption de ces derniers, voter cet article.

M. Jacky Le Menn.  - Avec les articles 5 et 6, nous sommes au coeur de nos divergences sur ce titre premier. Votre projet à le mérite de la cohérence, même si nous ne la partageons pas. Nous ne pouvons approuver en particulier votre défiance à l'égard des élus locaux et des personnels hospitaliers, qui se traduit par la place que vous leur réservez au sein du conseil de surveillance. En outre, ces personnalités seront appelées à siéger de longues heures, pour faire quoi ? Pour se prononcer sur la stratégie financière ? Non, ce domaine est réservé aux vrais professionnels ! Le conseil délibérera, soit, mais son champ de compétence sera très étroit. Il donnera un avis simple, ce qui est néanmoins important car cela peut aider le directeur ou manager.

Enfin, un amendement du Gouvernement, examiné entre la poire et le fromage, prévoit que « le conseil de surveillance entend le directeur ». Voila qui transforme ce conseil en conseil des ministres qui entend tomber la parole présidentielle !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous en savez quelque chose ?

M. Jacky Le Menn.  - Ce n'est pas ce que nous voulons pour les hôpitaux, même si nous sommes tous d'accord pour améliorer ses modes de fonctionnement. Nous ne pouvons nous contenter d'un directeur d'hôpital lui-même tenu par le directeur de l'ARS, véritable relai des services du ministère.

Nous voulions donner une marge de liberté et d'indépendance au directeur en obligeant l'ARS à choisir parmi une liste de trois noms. Mais non, en laissant l'ARS nommer qui il veut, le directeur ira à Canossa, pieds et poings liés, pour négocier son budget ! Nous ne pouvons accepter cette caricature de gestion! Vraiment, madame la ministre, les hôpitaux étaient-ils si mal gérés jusqu'à présent ? Ayant formé de nombreux directeurs, je devrais battre ma coulpe !

M. Guy Fischer.  - On tient le responsable ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous en dites pourtant beaucoup de mal !

M. Jacky Le Menn.  - Le directoire que vous voulez mettre en place ne sera pas à l'image de celui de la Révolution qui a donné naissance à une belle institution, le Sénat : je crains fort que ce directoire ne provoque une nouvelle révolution mais, cette fois, défavorable à nos concitoyens ! (Applaudissements à gauche)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet article définit la composition et les compétences du conseil de surveillance, appelé à devenir le nouvel organe délibérant des établissements publics de santé. La commission Larcher, qui avait dressé un bilan globalement positif des réformes récentes, proposait une évolution équilibrée sur trois piliers complémentaires : un directeur conforté et responsabilisé, un organe délibérant recentré sur la définition d'orientations stratégiques, un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins.

Votre commission a donc souhaité renforcer les pouvoirs du conseil de surveillance, qui exercera un contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il reçoit un pouvoir de délibération sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une fusion avec d'autres établissements et sera consulté sur le budget prévisionnel. Consulté sur le programme d'investissement, les opérations immobilières et le règlement intérieur de l'établissement, il pourra présenter des observations sur le rapport annuel du directeur, opérera tous contrôles et se fera communiquer les documents nécessaires ; il nommera éventuellement le commissaire aux comptes.

Le maire ou le président de l'intercommunalité siègera au conseil de surveillance, auxquels participeront cinq personnalités qualifiées, deux nommées par le maire, deux par le président du conseil général et deux représentants des usagers nommés par le préfet.

M. Jean Desessard.  - Il y a des divergences sur le rôle du super-directeur de l'établissement qui prendra ses ordres auprès du super-directeur régional. Le rapporteur n'a pas été complet dans sa présentation. Il nous a expliqué en commission que tout s'était bien passé jusqu'à ce que, deux députés s'étant mis en valeur par des amendements, une opposition s'est exprimée, ce qui montre d'ailleurs les limites de la consultation préalable. On ne peut pas dire qu'il n'y a pas eu d'évolution depuis : M. Sarkozy a pris des positions et Mme Bachelot a reconnu à la télévision qu'il y avait eu des discussions, comme c'est normal en démocratie. Pourquoi le rapporteur n'a-t-il pas indiqué les modifications par rapport au projet initial ? Il a parlé de concessions : lesquelles ? Si le flou s'installe, est-ce pour en revenir au texte du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous m'avez interrogée sur le centre hospitalier de Lagny dont j'ai posé la première pierre en octobre 2008. Il s'agit de la première opération complète de construction d'un tel centre. Elle mobilise 265 millions dont 218 millions pour les travaux, 35 millions pour les équipements, 10 millions pour le système d'information et 5 millions pour l'acquisition des terrains. Elle représente 460 lits et places, soit 104 de plus, 125 étant réservés à la psychiatrie. Elle répondra aux besoins de Marne-la-Vallée, en forte croissance démographique. Voilà à quoi servent les objectifs quantitatifs ! La pédopsychiatrie, enfin, qui n'est pas oubliée, bénéficie de crédits spécifiques. (MM. François Autain et Guy Fischer remercient la ministre)

J'en viens à l'article 5, qui remplace le conseil d'administration par un conseil de surveillance, aux attributions importantes : il définit les orientations stratégiques, contrôle la gestion et le fonctionnement de l'établissement et délibère sur les questions financières. Son président a accès à toutes les informations. Il exprime des avis sur le budget prévisionnel, le programme d'investissement, le règlement intérieur. Il est composé d'élus, de personnel et de personnalités qualifiées afin de prendre en compte et la société et les territoires et les usagers. Il élit en son sein son président ; il n'est pas douteux que le plus souvent, c'est le maire de la localité où se situe l'hôpital qui sera choisi par ses collègues, mais son élection lui conférera une plus grande légitimité.

L'article précise en outre le régime des incompatibilités qui sont la contrepartie de son indépendance et évitent les conflits d'intérêt.

Je souhaite aller plus loin sur certains points. C'est pourquoi j'ai présenté des amendements. Il s'agit d'abord de modifier sa compétence délibérative et consultative : s'il n'est pas souhaitable de maintenir l'avis sur le budget prévisionnel, il faut a contrario le prévoir sur toute action de coopération avec un CHT ou un GTS, dès qu'un CHU est partie au projet. Certains craignaient en effet que les gros poissons ne mangent les petits.

Il convient en outre de préciser la désignation des personnalités qualifiées pour un meilleur équilibre : deux seront désignées par le représentant de l'État, deux par le directeur général de l'ARS et une par le président du CESR.

Je souhaite enfin élargir les compétences de contrôle et d'alerte du conseil de surveillance et sa faculté d'observation sur la gestion de l'établissement.

M. le président.  - Amendement n°408, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Annie David.  - Malgré ces propos qui se voulaient rassurants, nous continuions à souhaiter la suppression de l'article 5. La structure proposée écarterait des acteurs comme les représentants des usagers, ou les élus locaux, qui apparaissent dans le collège 1. Cette disposition, clairement contraire aux objectifs du projet, constitue un mauvais signe envoyé à tous ceux qui s'efforcent de faire vivre nos hôpitaux et qui demandent une plus grande collégialité. Mais vous préférez une conception autoritaire dans la logique libérale du manager sauveur des comptes publics ; nous avons déjà combattu cette dangereuse illusion lors de la révision constitutionnelle et à l'occasion de la réforme de l'audiovisuel public. Nous maintenons notre position en dépit de l'opinion du Gouvernement et de la commission.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable. La commission a souhaité un équilibre entre les instances.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable, pour des raisons évidentes.

M. Guy Fischer.  - Ce n'est même pas argumenté !

A la demande de la commission, l'amendement n°408 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°410, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

se prononce sur

par le mot :

arrête

Mme Isabelle Pasquet.  - D'un conseil d'administration, on passe à un conseil de surveillance, cantonné à un rôle consultatif. Le conseil d'administration -dont les compétences avaient déjà été réduites par ordonnance en 2005- « arrêtait » la stratégie de l'établissement. Nous revenons à cette rédaction, dans un souci de démocratie sociale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable. Se prononcer sur quelque chose, c'est avoir plus qu'un rôle consultatif !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°410 n'est pas adopté.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Je demande que l'on suspende la séance pour permettre à la commission d'étudier les nouveaux amendements du Gouvernement à l'article 5. (Exclamations à gauche) La commission pourrait se réunir pendant une heure trente, et la séance reprendre après le dîner.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis un roseau flexible entre les mains du président de la commission. (Sourires)

M. Guy Fischer.  - Rappel au Règlement ! Nous avons là une nouvelle démonstration de la façon dont le Gouvernement traite les parlementaires ! (Mme la ministre proteste) Alors qu'il y a déjà eu des interventions sur l'article, nous découvrons de nouveaux amendements, qui visent prétendument à nous apaiser mais sont en réalité des écrans de fumée ! (Mme la ministre proteste) Nous travaillons dans des conditions détestables ! (Mme Annie David renchérit)

M. Jean-Pierre Godefroy.  - J'approuve totalement les propos de M. Fischer. On ne peut travailler ainsi. En défendant le renvoi en commission, j'ai dénoncé hier nos conditions de travail ; depuis, la situation s'est encore dégradée ! On découvre des amendements du Gouvernement qui remettent en cause le texte voté par la commission : il nous faut le temps de les étudier ! Le ministre et le rapporteur travaillent avec leurs collaborateurs, mais nous, nous devons nous prononcer sur le champ, sans investigation préalable ! Vous avez tort de ne plus vouloir de maires comme présidents de conseil d'administration : voyez comme nous sommes réactifs ! Ce comportement est inacceptable.

M. Guy Fischer.  - On en a assez ! On va faire grève !

M. Jean-Pierre Chevènement.  - La réforme institutionnelle était censée démocratiser le travail parlementaire, le débat se faisant désormais sur le texte de la commission. Cela comporte beaucoup d'inconvénients : les rapports nous parviennent très tardivement et, sur ce plan, la réforme est une régression. Les amendements du Gouvernement proposent de revenir au texte initial : c'est détruire le travail effectué par la commission et contredire l'esprit de la réforme constitutionnelle, qui était de renforcer les pouvoirs du Parlement ! Madame la ministre, vous ne devriez pas, à ce stade de la procédure, déposer ces amendements. (« Bravo ! » et applaudissements à gauche)

M. Guy Fischer.  - Bravo ! Nous voterons contre le Règlement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Premier point : le président About a demandé à réunir sa commission : c'est son droit, et je me plie à la marche des travaux décidée par le Sénat. Je l'ai dit, je suis à la disposition de la Haute assemblée.

Deuxième point : le Gouvernement a proposé un texte. Avant la réforme, le débat se faisait sur ce texte ; désormais, c'est le texte de la commission qui est débattu en séance publique. Le Gouvernement ne perd pas pour autant ses prérogatives et son pouvoir d'amendement ! Il est normal qu'il défende des amendements pour définir sa position. Auparavant, c'est vous qui étiez en position d'amender ; aujourd'hui, c'est le Gouvernement.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Oui, mais il y avait un délai pour le dépôt des amendements !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En aucun cas je ne dépasse mes prérogatives. Heureusement que le Gouvernement peut encore défendre la philosophie de son texte devant le Parlement et n'est pas pieds et poings liés devant les décisions de la commission ! S'il devait être privé de son pouvoir d'amendement, la démocratie marcherait sur la tête !

M. Guy Fischer.  - C'est le cas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Troisième point : ces dispositions ne surgissent pas au dernier moment. Elles ont été largement examinées. Elles ont été débattues par votre commission des affaires sociales et dans bien des enceintes. Le président de la commission fera un travail de réglage, mais cela n'interdit pas au Gouvernement de proposer des amendements.

M. François Autain.  - Pas à tout moment !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - A tout moment. C'est le règlement.

La séance est suspendue à 19 heures.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

La séance reprend à 21 h 30.

M. le président.  - Amendement n°409, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Au début du quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 de la santé publique, ajouter les mots :

Le budget prévisionnel,

II. - Supprimer le dixième alinéa du même texte.

M. Guy Fischer.  - Le moins que l'on puisse dire, c'est que, depuis son passage à l'Assemblée nationale, le texte a connu bien des modifications ; il a même été complètement transformé. Sous la pression des manifestants, et afin d'éviter la situation absurde qui aurait vu le directeur connaître seul du budget prévisionnel, le Gouvernement propose que le conseil de surveillance donne son avis sur celui-ci comme sur le programme d'investissement. Cet avis, qu'il aura fallu arracher à force de mobilisation, ne peut cependant nous satisfaire ; nous sommes opposés à ce que le conseil d'administration soit ainsi dépouillé.

Pour le Président de la République, il fallait à l'hôpital une organisation nouvelle, propos justifié par une démonstration brumeuse selon laquelle ceux qui ont la force de dire oui étant moins nombreux que ceux qui ont la force de dire non, il y aurait des oui qui veulent dire non... Bref, il a noyé le poisson. Les représentants des personnels et des usagers, les élus ne pourront plus s'opposer à certaines dérives comptables. On a décidé de bâillonner le conseil de surveillance, à peine pourra-t-il donner son avis. Le directeur écoutera, dira merci, et la messe sera dite. Cette curieuse conception de la démocratie à l'hôpital n'est évidemment pas la nôtre. A croire qu'à vos yeux, les représentants des personnels et élus n'ont pas les capacités suffisantes pour participer à la gestion des établissements.

Le candidat Sarkozy voulait une démocratie irréprochable. Chacun comprendra qu'il y a d'un côté les discours et de l'autre les actes.

M. le président.  - Amendement n°1224, présenté par le Gouvernement.

I. - Supprimer le dixième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique.

II. - Supprimer le douzième alinéa du même texte.

III. - Compléter le même texte par un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil de surveillance entend le directeur sur le budget prévisionnel ainsi que sur le programme d'investissement. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le conseil de surveillance a un rôle majeur. C'est lui qui définit les orientations stratégiques et s'assure que les actes de gestion les respectent ; il élabore en amont les objectifs et en aval contrôle les résultats. Aller plus loin serait contreproductif, mêlerait le stratégique et l'opérationnel. Le conseil de surveillance n'a pas à entrer dans les détails.

L'efficacité sera au rendez-vous si chacun remplit son rôle. Laissons le directeur mettre en musique la stratégie validée par le conseil de surveillance, sauf à risquer l'inertie et la déresponsabilisation du directeur et du directoire. Si l'on veut une gouvernance cohérente, dialogue et confiance devront présider aux relations entre directoire et conseil. C'est tout le sens de cet amendement. Le Gouvernement sera défavorable à l'amendement n°409.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces deux amendements sont contradictoires. Le premier est contraire tout à la fois à l'objectif de la loi et au texte de la commission : avis défavorable au 409. Le second a notre assentiment.

M. Guy Fischer.  - Regrettable !

M. Jean Desessard.  - Nous voulions que le conseil de surveillance délibère, une sorte de compromis a été trouvé en commission. Je ne comprends pas que le rapporteur accepte, sous la pression du Gouvernement, de revenir sur celui-ci. Pourquoi, dès lors, ne pas écrire que, de temps en temps, le directeur daigne informer le conseil de certaines dispositions du budget prévisionnel ? Nous avons ici une nouvelle preuve de la perte d'influence du conseil de surveillance. Sa consultation est une farce.

L'amendement n°409 n'est pas adopté.

A la demande du Gouvernement, l'amendement n°1224 est mis aux voix par scrutin public. (Exclamations ironiques à gauche)

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

M. Guy Fischer.  - Cela devient intéressant !

M. le président.  - Amendement n°1176, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le cinquième alinéa (3° bis) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique :

« 3° bis. Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ;

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - De nombreux sénateurs, notamment M. Raffarin...

M. Guy Fischer.  - Ah ! Cela change tout !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...m'ont alerté sur les risques de déséquilibre que ferait courir un projet de fusion ou de coopération mené entre un CHU, naturellement important, et des hôpitaux de son territoire : le gros poisson pourrait manger les petits poissons... Une solution, drastique, aurait été d'interdire aux CHU de participer à une communauté hospitalière de territoire, mais leur participation peut être utile dans certains cas. Pour éviter ces deux écueils, je vous propose d'étendre les pouvoirs de délibération du conseil de surveillance à la stratégie de participation et de fusion de l'établissement. Au reste, j'ai précisé en commission ma doctrine sur les communautés hospitalières : il s'agit de favoriser des coopérations profitables à des structures complémentaires, de taille comparable, soit environ 400 lits MCO. Je suis donc défavorable à toute fusion déséquilibrée.

Tout en tenant à conserver au conseil de surveillance son rôle de stratège, non opérationnel, j'ai donc entendu la volonté du législateur !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. Jean Desessard.  - Je m'étonne de la position du rapporteur...

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je parle au nom de la commission !

M. Jean Desessard.  - Soit ! Je m'étonne surtout des arguments développés par Mme la ministre. A l'article 3 bis, la commission avait accordé au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur « toute mesure relative à la participation de l'établissement à une action de coopération ou à une communauté hospitalière de territoire, ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs autres établissements publics de santé ». L'amendement gouvernemental grignote les pouvoirs que la commission avait voulu donner au conseil de surveillance puisqu'il n'y est plus fait référence aux actions de coopération ! Je ne vois donc pas en quoi il empêchera le gros poisson de manger les petits... Bien au contraire, il donne toute liberté au directeur d'établissement. Voilà une belle illustration de la logique que nous dénonçons depuis quelques jours !

L'amendement n°1176 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°321, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 7° La nomination et la révocation des membres du directoire.

M. Jean Desessard.  - Nous donnons au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur la nomination des membres du directoire par le directeur d'établissement ainsi que sur leur révocation, qui n'est pas un acte anodin dans la vie d'un hôpital. Les membres du directoire, parce qu'ils gèrent au quotidien l'établissement, doivent jouir de la confiance du directeur mais aussi de celle de la communauté hospitalière.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Pendant que nous y sommes, la commission des affaires sociales, elle aussi, pourrait se prononcer ! (Sourires)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Vous voulez que le conseil de surveillance nomme les membres du directoire...

M. Jean Desessard.  - Je n'avais pas osé le proposer !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Eh bien ! Autant lui donner tous les pouvoirs !

M. François Autain.  - Bonne idée !

Mme Annie David.  - Ce serait démocratique !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis également défavorable.

M. François Autain.  - Je suis très favorable à l'amendement n°321. Dans le texte de la commission, le directeur ne fait qu'informer le conseil de surveillance des nominations...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Logique !

M. François Autain.  - ...et ne lui rend pas compte des révocations qui constituent un acte grave. Le conseil de surveillance doit, selon nous, donner son avis.

M. Jean Desessard.  - Monsieur le rapporteur, je ne propose pas que le conseil nomme les membres du directoire mais qu'il délibère sur la proposition de nomination du directeur de l'établissement !

De plus, un directoire est normalement composé de personnes indépendantes qui ont pouvoir de décision. Or les deux ou quatre membres du directoire, selon qu'il s'agit d'un centre hospitalier universitaire ou d'un centre hospitalier, sont désignés par le directeur de l'établissement et voteront pour lui ! Ils sont là pour faire contrepoids aux membres de droit du directoire tels que le président de la CME. (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat approuve)

Monsieur le rapporteur, vous avez une vision autoritaire du conseil de surveillance ; il existe une différence entre nommer et approuver une nomination !

M. François Autain.  - Très juste !

L'amendement n°321 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°323, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

 «...° La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

II. - En conséquence, supprimer le onzième alinéa du même texte.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - L'article 5 substitue à l'ancien conseil d'administration un conseil de surveillance doté de compétences réduites à la définition des orientations stratégiques de l'établissement et au contrôle. L'Assemblée nationale a tout de même élargi ses pouvoirs en lui permettant de donner son avis sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, sur les conditions d'accueil et de prise en charge des patients et sur l'adhésion à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire. Sur ces deux premiers sujets et sur la gestion des risques, nous souhaitons lui donner voix délibérative. Les conditions d'accueil des usagers étaient jusqu'à présent l'objet des débats du conseil d'administration. Le président du conseil, c'est-à-dire le maire, était beaucoup sollicité par ses administrés. Si le texte est adopté en l'état, il devra désormais se contenter de leur dire qu'il demandera au conseil de formuler un avis...

M. le président.  - Amendement n°411, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Après le huitième alinéa (6°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des patients.

II. - Supprimer le onzième alinéa du même texte.

Mme Annie David.  - Nous souhaitons intégrer la définition de la politique d'amélioration continue des soins et des conditions d'accueil des usagers dans le domaine de compétence du conseil de surveillance. Malgré ses défauts, celui-ci est le seul organe qui réunisse des acteurs très divers, dont les compétences variées peuvent enrichir le débat.

La qualité et la sécurité des soins, la gestion des risques, l'accueil et la prise en charge des patients préoccupent nos concitoyens : un sondage Ifop de novembre 2007 indiquait que, si 90 % d'entre eux estimaient que notre système de santé était bon, 97 % étaient d'avis que la qualité des soins baissait. Une étude plus récente a montré que, selon 56 % des Français, notre système de santé ne permet plus à tout le monde d'avoir accès à des soins de même qualité.

M. Guy Fischer.  - C'est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Et pourtant l'espérance de vie augmente !

Mme Annie David.  - Les politiques en question sont au coeur des missions de l'hôpital ; il est normal que la commission de surveillance puisse se prononcer à leur sujet.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable à ces amendements identiques : la commission souhaite s'en tenir au texte de l'Assemblée nationale, selon lequel le conseil de surveillance est doué en ces domaines d'un rôle consultatif.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.  - Autant dire qu'il ne sert à rien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je partage l'avis de M. le rapporteur. Mme David prétend que l'on est mal soigné en France...

M. Guy Fischer.  - Caricature !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Pourtant l'espérance de vie ne cesse de progresser, comme tous les autres indicateurs de santé.

Je comprends mal l'objet de ces amendements : l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est une affaire technique qu'il est légitime de confier à des spécialistes : médecins, infirmiers, logisticiens, personnes en charge de l'hygiène hospitalière. Au nom de la démocratie, on pourrait aussi bien envoyer le conseil de surveillance au chevet des malades !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.  - C'est dérisoire !

M. Guy Fischer.  - Populisme ! Force est de constater que tous nos concitoyens ne bénéficient pas d'un égal accès aux soins. (Mme Annie David le confirme) Certes, notre système de santé est encore parmi les meilleurs au monde.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Quand même !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.  - C'est parce qu'il s'agit d'un service public !

M. Guy Fischer.  - En effet ! C'est l'existence d'un service public de la santé qui garantit à la majorité de nos concitoyens l'accès à des soins de qualité. Mais aujourd'hui, les inégalités se creusent.

Mme Annie David.  - Vous le savez bien !

M. Guy Fischer.  - Même si la CMU et la CMUC ont permis d'assurer six millions de Français qui n'avaient pas de couverture sociale, un effort d'information considérable reste à accomplir.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis la première à le dire. Mais quel rapport avec les amendements dont nous débattons ?

M. Guy Fischer.  - Les plus démunis ne peuvent plus se soigner ; le problème se pose pour les soins comme pour l'appareillage. Il suffit de se rendre dans les quartiers populaires pour se rendre compte de l'état de délabrement physique de certaines personnes. Il est de notre responsabilité de veiller à ce que les inégalités ne se creusent pas davantage.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Mme la ministre prétend que nous voulons envoyer le conseil de surveillance au chevet des malades : c'est très excessif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Me voilà rassurée !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Mais jusqu'à présent, le président du conseil d'administration se rendait très fréquemment dans les services à l'occasion des restructurations, comme d'autres membres du conseil. Il est donc légitime de confier au futur conseil de surveillance un pouvoir décisionnel dans les domaines en cause. Si demain, nos administrés viennent nous faire part de leurs préoccupations, nous pourrons tout juste leur répondre que nous notifierons ces préoccupations au conseil de surveillance, qui pourra voter un avis... De plus, l'accueil des patients ne concerne pas seulement l'hôpital mais aussi les structures environnantes ! Que pourra dire le maire ?

M. François Autain.  - Il y a quelques années, l'OMS classait la France au premier rang mondial pour son système de santé. Mais depuis que vous êtes arrivés au pouvoir, la situation s'est nettement dégradée : nous ne sommes plus aujourd'hui qu'au treizième rang européen ! (Mme la ministre le conteste) La faute en revient à l'instauration des franchises médicales...

M. Guy Fischer.  - Et aux déremboursements !

Plusieurs sénateurs à droite.  - Aux 35 heures !

M. François Autain.  - ...qui ont accru la participation des patients aux frais de santé. Aujourd'hui 39 % des Français doivent renoncer aux soins faute de moyens. Croyez bien que nous sommes les premiers à le regretter !

L'Observatoire des inégalités a établi que 22 % des personnes les plus pauvres ne disposent d'aucune couverture complémentaire, contre 7 % en moyenne. Parmi eux, selon l'Insee, 21 % des moins de 50 ans n'ont pas consulté leur médecin généraliste au cours de l'année écoulée, contre 17 % pour le reste de la population, et 53 % n'ont pas consulté de spécialiste contre 40 %.

Au cours de la discussion générale, vous avez déclaré que le taux de remboursement moyen était de 78 %. C'est faux ! Le taux pour la médecine ambulatoire est inférieur à 60 %. Ce n'est qu'en incluant les frais hospitaliers, qui sont remboursés à 100 %, que l'on parvient au chiffre de 78 %.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cela compte !

M. François Autain.  - Il est donc indéniable que l'accès aux soins se restreint aujourd'hui en France. (Applaudissements à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - M. Autain a dit que la France était passée du premier au treizième rang. Que s'est-il donc passé ? La qualité des soins a-t-elle diminué ? Les remboursements sont-ils devenus insuffisants ? Non. C'est que nous avons mis en place le système du médecin référent, puis du médecin traitant. Or les organisations sanitaires internationales considèrent cela comme un barrage empêchant l'accès direct aux soins. Je continue de penser au contraire qu'il s'agit d'une excellente réforme.

M. François Autain.  - Pourquoi donc avez-vous supprimé le médecin référent ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le parcours de soin est un élément essentiel de notre système de santé. Que personne ne se laisse impressionner par ces statistiques trompeuses. (Applaudissements à droite)

M. Jean Desessard.  - Je voudrais renchérir sur les propos de M. Godefroy. Mme la ministre tient pour ridicule l'idée d'envoyer le conseil de surveillance au chevet des malades. Ce conseil comprend pourtant cinq professionnels de santé et deux représentants des usagers qui, vous en conviendrez, sont en contact étroit avec les malades ! (Rires) Vous dites, madame la ministre : « Voyez comme les choses vont bien ! ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je n'ai pas dit cela !

M. Jean Desessard.  - Mais si !

Si tout va pour le mieux, alors pourquoi changer ? On ne change pas une équipe qui gagne ! Pour nous, c'est le conseil de surveillance qui dégage un compromis à partir de la complexité, oserai-je dire la complexitude, de l'hôpital ?.

M. Jean-Pierre Raffarin.  - Ce n'est pas cela qui va nous séduire... (Sourires)

L'amendement n°323 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°411.

M. le président.  - Amendement n°135, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery et M. Muller.

Dans le neuvième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

donne son avis

par les mots :

délibère également

M. Jean Desessard.  - Je serai bref car j'ai l'impression que la messe est dite... (On ne veut pas le croire sur les bancs CRC-SPG)

Il y a d'un côté ceux qui pensent que l'hôpital est un lieu de complexité et qu'il doit y avoir deux pouvoirs : le pouvoir financier, celui du directeur, et un autre pouvoir qui doit lui être équivalent, celui de l'équipe médicale. Ces deux pouvoirs se rencontrent au sein du conseil de surveillance ; c'est pourquoi nous proposons que celui-ci n'émette pas un simple avis mais délibère sur les décisions qui engagent l'avenir et l'organisation de l'établissement.

M. Jean-Pierre Raffarin.  - Comme vous, je reconnais la complexité de l'hôpital et, comme vous, je suis partisan d'un équilibre entre les fonctions administrative et médicale. Mais il faut quand même un pouvoir de décision final, et le respect de l'équilibre ne doit pas conduire à l'impuissance. (Exclamations sur les bancs CRC-SPG) Ceux qui n'ont pas votre approche veulent simplement que, après l'équilibre, quelqu'un prenne la responsabilité des décisions. (Applaudissements à droite)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Malgré l'énergie qu'il déploie, M. Desessard 'a pas réussi à nous convaincre. Avis défavorable.

L'amendement n°135, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°322, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le neuvième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« - le contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique ;

M. Jean-Pierre Godefroy.  - L'article 5 dispose que désormais, le « conseil de surveillance exerce le contrôle de l'établissement » alors que précédemment, le conseil d'administration arrêtait la politique générale de l'établissement. Il précise également six points sur lesquels il a compétence pour délibérer, contre quatorze pour le conseil d'administration. Notre amendement renforce les compétences bien trop amoindries de ce nouveau conseil, même si, depuis son passage à l'Assemblée nationale puis devant la commission du Sénat, il a été quelque peu étoffé -pourvu que ça dure... Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, essentiel pour le développement de l'établissement, lui permet d'assurer notamment sa mission de service public. II n'est pas pensable que le conseil de surveillance ne puisse émettre son avis sur ce sujet.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable : il n'est pas utile que le conseil de surveillance délibère sur ce contrat.

L'amendement n°322, accepté par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. Guy Fischer.  - C'est grave...

M. le président.  - Amendement n°136, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery et M. Muller.

Après le onzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« - la politique environnementale de l'établissement ;

M. Jean Desessard.  - Alors que le Parlement est sur le point d'adopter définitivement le premier volet du Grenelle de l'environnement et s'apprête à en examiner le deuxième, ce projet de loi ne comporte aucune mesure visant à réduire l'empreinte écologique de notre système de santé et semble complètement déconnecté de la dynamique du Grenelle. Il y a deux ans, lors de la présentation du plan Hôpital 2012, Xavier Bertrand annonçait qu'aucun nouveau projet ne serait financé s'il omettait la dimension environnementale. Pourtant, à l'heure actuelle, seuls trois établissements en France ont obtenu la certification ISO 1401 pour l'amélioration de leurs performances environnementales, alors qu'ils sont déjà 80 chez nos amis allemands. Maîtrise des consommations, notamment énergétiques, gestion des déchets, achats responsables, les pistes ne manquent pas pour mener une véritable politique environnementale à l'hôpital. Soigner sans polluer, c'est préserver la santé des générations futures. Aussi, par cet amendement qui ne devrait poser de problème à personne, nous proposons la mise en place d'une véritable politique environnementale dans chaque établissement, à laquelle seraient associés l'ensemble des acteurs de la vie de l'hôpital au travers de son conseil de surveillance.

Certains diront que cela se fait déjà. Dès lors, pourquoi présenter un tel plan ? Pour donner un coup de pouce à cette politique ! Parce que, si un directeur doit présenter un plan environnemental, cela oblige l'équipe de direction à y réfléchir. Maintenant que tout le monde est, enfin, sensible aux réalités de l'écologie, il faut des actes !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cela relève du pouvoir gestionnaire, non du conseil de surveillance. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.  - Pourquoi ?

M. Jean Desessard.  - Naturellement, cela dépend du directeur mais s'il doit présenter, une fois par an, un plan écologique, il est incité à y réfléchir et à présenter des solutions. L'objectif n'est pas d'encourager ceux qui sont déjà bien disposés mais ceux qui sont réticents. Votre réponse, monsieur le rapporteur, n'est pas sérieuse. Vous avez le droit de dire que vous vous moquez de l'environnement, mais assumez franchement.

L'amendement n°136 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°1274, présenté par le Gouvernement.

I.- Rédiger comme suit le quinzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6143-1 du code de la santé publique :

« Le conseil de surveillance peut communiquer au directeur général de l'agence régionale de santé ses observations sur la gestion de l'établissement.

II.- Rédiger comme suit le dernier alinéa du même texte :

« Si les comptes de l'établissement sont soumis à certification en application de l'article L. 6145-16, le conseil de surveillance est tenu informé de la procédure de certification. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le conseil de surveillance doit être en mesure d'exercer le contrôle permanent de l'établissement. Cet amendement étend donc son pouvoir de communication auprès de l'ARS, à laquelle il communiquera ses observations non pas seulement sur le rapport annuel présenté par le directeur, mais sur l'ensemble de la gestion de l'établissement.

L'amendement prévoit aussi que le conseil de surveillance sera tenu informé du déroulement de la certification des comptes. Cette rédaction tire les conséquences de l'article 47-2 de la Constitution, qui prévoit que la coordination de la certification des comptes revient à la Cour des comptes, ce qui ne permet donc pas d'imposer de manière directe le recours à des commissaires aux comptes.

Il serait contraire à la Constitution de prévoir que seul un commissaire au comptes pourra certifier les comptes des hôpitaux.

En outre, dans la rédaction actuelle, le conseil de surveillance nomme les commissaires aux comptes alors que le seul représentant légal de l'établissement, le directeur, peut attribuer un marché de prestations à un organisme certificateur. Un conseil de surveillance ne passe pas de marché ! (Exclamations à gauche)

Il est néanmoins indispensable que le conseil de surveillance dispose de toutes les informations utiles à son contrôle. Je propose donc qu'il soit tenu informé de la certification des comptes. (Nouvelles exclamations sur les mêmes bancs)

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission estime que le texte proposé au I par le Gouvernement est très éloigné du sien : elle lui est donc défavorable.

Pour ce qui est du II, la commission souhaite que le conseil de surveillance puisse nommer le commissaire au compte. En outre, l'article 9, tel qu'il est rédigé par la commission, prévoit la coordination de la certification par la Cour des comptes. Avis défavorable.

M. François Autain.  - Il convient de sous-amender cet amendement : il n'est pas possible de ne pas ajouter à « agence régionale de santé » les mots « et de l'autonomie », c'est fondamental !

Cet oubli témoigne peut-être du refus implicite du Gouvernement d'accepter la rédaction de la commission, surtout qu'il ne s'est jamais prononcé sur cette modification !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Si vous voulez sous-amender mon amendement, c'est que vous l'approuvez !

M. François Autain.  - Je ne parle que de la forme : nous verrons ensuite pour le fond. D'ailleurs, les problèmes de forme cachent souvent des questions de fond. (On s'amuse)

M. le président.  - Il s'agit donc du sous-amendement n°1277.

Le sous-amendement n°1277, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Le rejet de ce sous-amendement entraine bien sûr, par coordination, le changement de dénomination de l'ARS : tout au long du texte, les termes « et de l'autonomie » disparaitront. (Exclamations à gauche)

M. Jean-Pierre Raffarin.  - Bravo ! Quel talent !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Sur le fond, M. le rapporteur a raison de repousser cet amendement.

Je vais vous faire part de mon expérience : pendant plusieurs années, j'ai essayé, en tant que président de la Cnaf, de suivre ce qui se passait. Nous avions du mal à obtenir des informations mais tout paraissait normal. Et puis, quand on a demandé à la Cour des comptes de certifier les comptes de la Cnaf, par deux fois, elle a refusé de le faire ! S'il est important que la coordination prévue par la Constitution soit respectée, et M. le rapporteur règle cette question à l'article 9, qui peut imaginer que la Cour des comptes va certifier les comptes de tous les établissements de santé ? Je n'y crois pas un seul instant.

Enfin, il n'y a pas de conseil de surveillance sérieux sans certification annuelle par des commissaires aux comptes compétents.

M. Jean Desessard.  - Bravo ! Je pourrais, moi aussi, donner des exemples !

M. Yves Daudigny.  - Je suis défavorable à l'amendement du Gouvernement : s'il écrit « peut », si cette communication n'est plus obligatoire, cela signifie-t-il que le directeur de l'agence se moque des avis du conseil de surveillance ?

M. Jacky Le Menn.  - Le président et le rapporteur ont tout à fait raison.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous allez faire travailler le privé : c'est très bien !

M. Jacky Le Menn.  - C'est du bon sens. La Cour des comptes, qui a déjà beaucoup à faire, ne pourra pas examiner sérieusement les comptes de tous les établissements de ce pays ! La remarque de M. Daudigny est également pleine de bon sens : il ne faut pas affaiblir davantage les conseils de surveillance !

M. Guy Fischer.  - Le texte de la commission est meilleur que celui du Gouvernement. Nous ne voterons donc pas cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Très bien !

L'amendement n°1274 n'est pas adopté.

M. le président.  - Pas de succès, madame la ministre ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je cache mon chagrin !

M. le président.  - Amendement n°674, présenté par Mme Hermange.

I.  -  Compléter l'avant-dernier alinéa du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Il se fait communiquer les chiffres du coût des laboratoires de recherche au sein de l'hôpital.

II. - Après le même alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil de surveillance veille à ce que les conventions au sens de l'article L. 6142-3 du Code de la Santé publique précisent les axes stratégiques de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre hospitalier régional et portent en particulier sur la politique de recherche de l'université, sur ses conséquences quant à l'organisation hospitalière, les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaires et post-universitaires ;

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Lorsque je travaillais à l'assistance publique, je me suis rendu compte que l'hôpital ne savait pas exactement ce que faisait son laboratoire de recherche. De plus, le CHU ne tirait pas toujours les conséquences de la politique de recherche de l'université sur l'organisation hospitalière de l'hôpital.

J'ai fait remarquer en commission que ce projet de loi ne mentionnait pas la politique de la recherche. Le président About m'a alors invité à déposer un amendement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le I de l'amendement est satisfait puisque le conseil de surveillance a accès aux informations et aux chiffres.

Le II pose un problème de rédaction : c'est pourquoi la commission s'en remet à la sagesse de la Haute assemblée et attend l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous partageons tous l'objectif de Mme Hermange. La valorisation des conventions hospitalo-universitaires doit permettre aux CHU d'être des acteurs majeurs de la recherche. La commission sur la réforme des centres hospitalo-universitaires est d'ailleurs parvenue à cette conclusion. Je vais déposer quelques amendements inspirés de ses travaux afin de mieux articuler les conventions hospitalo-universitaires avec les autres outils de cadrage que sont le projet d'établissement et le contrat triennal. Si Mme Hermange veut bien me créditer de sa confiance, puisque ses objectifs sont les miens, je lui demanderai de retirer son amendement.

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Nous ne connaissons pas encore vos amendements, madame la ministre, mais je vous fais une totale confiance

M. Guy Fischer.  - Vous ne devriez pas ! (Sourires)

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - On ne mesure pas suffisamment les conséquences d'une politique de recherche sur l'organisation hospitalière : elle peut nourrir les partenariats public-privé (mouvements divers à gauche) et enrichir l'organisation des hôpitaux et l'enseignement universitaire.

L'amendement n°674 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°413, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Au début du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :

au plus cinq

par les mots :

au moins six

II. - Procéder à la même substitution au début du troisième alinéa (2°) du même texte.

III. - Procéder à la même substitution au début du quatrième alinéa (3°) du même texte.

Mme Isabelle Pasquet.  - Dans la continuité des amendements précédents, nous renforçons la composition du conseil de surveillance pour qu'il devienne un contrepouvoir.

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est vraiment pour nous contredire : nous avions dit « cinq au plus », vous dites « au moins six ». Et si nous avions dit « six » ? (Sourires) Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis défavorable, on a déjà porté ce nombre à cinq.

L'amendement n°413 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°412, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

I. - Après les mots :

les autres membres étant

rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

élus à la proportionnelle à l'occasion d'un suffrage organisé au sein de l'ensemble du personnel simultanément avec l'élection du comité technique d'établissement.

II. - Après le troisième alinéa (2°) du même texte, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application de cette disposition. »

M. Guy Fischer.  - Nous poursuivons nos efforts pour transformer ce conseil de surveillance sans pouvoir. Nous avons tous siégé dans un conseil d'administration, nous savons quelles décisions on y arrête. Cet article constitue donc une régression pour la démocratie sanitaire. Les règles restent floues : quinze membres au plus, dit-on, mais on ne précise pas la répartition entre catégories, si bien que certaines pourraient ne pas être représentées. L'opacité est totale. Sur quels critères organisera-t-on la représentation du personnel ? Il faut plus d'équilibre, plus de démocratie, pour mieux s'adapter aux spécificités territoriales. Nous voulons répondre aux attentes qui s'expriment en matière de transparence et de démocratie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. La procédure serait trop lourde.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis pour les mêmes raisons.

M. Jean Desessard.  - Trop lourd, monsieur le rapporteur ? Non, pas cet argument et surtout pas ici car, s'il est trop lourd d'organiser des élections, pourquoi organiser les européennes ?

M. Jean-Pierre Chevènement.  - Très bien !

M. Jean Desessard.  - J'aurais pu entendre l'argument de la technicité et de la complexité des décisions ou du refus des représentations catégorielles, mais il n'est pas sérieux d'invoquer dans cet hémicycle la lourdeur des opérations électorales.

M. Guy Fischer.  - Pour le rapporteur, nos propositions conduiraient à des procédures trop lourdes, mais quand le Gouvernement a reculé devant les professions médicales, il a accepté qu'elles négocient leurs conventions et qu'on crée pour cela jusqu'à sept collèges. Quand c'est pour elles, c'est une simplification, mais quand c'est pour les salariés, c'est trop lourd...

L'amendement n°412 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°1177 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, dont trois désignées par le représentant de l'État dans le département et deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de la santé dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je viens de rectifier cet amendement après une discussion approfondie avec le président de la commission, afin d'être plus près des réalités du terrain. Le conseil de surveillance doit avoir une assise diversifiée, être composé de personnes aux expériences variées. Les personnalités qualifiées, dont les deux représentants des usagers, seront désignées par le représentant de l'État qui finance les établissements publics de santé.

M. le président.  - Il n'est guère facile de travailler dans ces conditions... (Marques d'approbation)

Mme Annie David.  - Donc, la mention du Conseil économique et social de région est supprimée et les deux représentants des usagers seront parmi les trois personnalités qualifiées désignées par le représentant de l'État ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Oui, c'est bien trois dont deux.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La mention du Conseil économique et social de région nous gênait un peu, mais la ministre a senti le vent... (Sourires) Dans ces conditions, avis favorable.

M. Hugues Portelli.  - Je suis ignare sur ces sujets et je voudrais bien m'instruire. Qu'est-ce qu'un usager de l'hôpital ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Il y a des associations de patients reconnues.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - En commission, la ministre avait défendu la nomination des cinq personnalités qualifiées par l'État. Après une longue discussion, la commission s'est prononcée - à 29 contre 24, si ma mémoire est bonne- pour une solution équilibrée : deux personnes nommées par les élus locaux, deux par le préfet. Le Gouvernement insiste, et je m'étonne que la commission revienne sur sa position. Manifestement, le Gouvernement veut le « tout État » ! (Mme la ministre proteste)

M. Nicolas About, président de la commission.  - Non, le Tiers-État !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Vous donnez les pleins pouvoirs au directeur nommé par l'État, vous ôtez tout pouvoir de contrôle financier au conseil de surveillance... Décidément, cette réforme, sans vouloir blesser personne, c'est de la soviétisation libérale ! (Applaudissements à gauche, où l'on goûte fort la formule) Ces conseils de surveillance auront bien du mal à fonctionner. La volonté manifeste de limiter la place des élus territoriaux est une grave erreur dont vous vous apercevrez dans quelques années.

M. le président.  - Amendement n°618 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier, Laborde, MM. Marsin, Milhau, de Montesquiou et Vall.

Rédiger comme suit le 3° du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées désignés par le représentant de l'État dans le département où est situé l'établissement, dont au moins deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-2.

M. Gilbert Barbier.  - Une fois n'est pas coutume, je propose de revenir au texte issu de l'Assemblée nationale. Le préfet me paraît à même de désigner des personnalités qualifiées qui soient au courant du fonctionnement de l'établissement ; cela renforcerait l'indépendance du conseil de surveillance vis-à-vis de l'ARS. Dès lors que le premier collège désigne cinq représentants, la représentation des élus me paraît suffisante.

M. le président.  - Amendement n°670, présenté par Mme Hermange.

Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer les mots :

au plus deux nommées

par les mots :

le représentant du comité d'éthique de l'établissement ainsi qu'une nommée

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Le comité national d'éthique est souvent saisi par les directeurs d'hôpitaux sur des questions de coût, d'accès aux soins, etc. Je propose donc que le représentant du comité d'éthique de l'établissement -quand il existe- participe au conseil de surveillance.

M. le président.  - Amendement n°1276, présenté par le Gouvernement.

Après le septième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le représentant de la structure chargée de la réflexion d'éthique au sein des établissements publics de santé, lorsqu'elle existe, participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le représentant du comité d'éthique doit pouvoir éclairer le débat sans avoir à se prononcer sur des sujets qui ne relèvent pas de sa mission. Son indépendance est ainsi respectée.

M. Alain Milon, rapporteur.  - En réponse à M. Portelli, les usagers sont définis par l'article L. 1114-1 du code de santé publique comme « les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades ».

La commission étant favorable à l'amendement n°1177 rectifié du Gouvernement, elle demande le retrait de l'amendement n°618 rectifié ; à défaut, rejet. L'amendement n°670 nous avait séduits en commission mais nous ne savions pas où mettre le représentant du comité d'éthique. Le Gouvernement a trouvé une solution élégante avec l'amendement n°1276.

L'amendement n°618 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°670

M. Jacky Le Menn.  - Les personnalités qualifiées sont là pour apporter un plus, non pour politiser le conseil de surveillance -c'est un pur fantasme de Mme la ministre ! A vous entendre, on croirait que l'État doit nommer des experts pour que les choses fonctionnent. Mais les structures hospitalières ne font pas uniquement de la chirurgie et de l'obstétrique : beaucoup sont des Ehpad. En Ille-et-Vilaine, sur 1 515 lits d'USLD, 1 000 ont été transférés dans les Ehpad !

M. Guy Fischer.  - Ça coûte moins cher !

M. Jacky Le Menn.  - Il n'y a pas de raison que les conseils généraux, qui sont mis à contribution financièrement, ne puissent désigner des personnalités qualifiées pour siéger au conseil de surveillance ! La commission avait trouvé un modus vivendi équilibré entre représentation des départements et de l'État. On aurait même pu aller plus loin dans cette recherche de l'équilibre, dissiper les écrans de fumée, au lieu de céder à la volonté de l'État de transformer les hôpitaux en « usines à santé ». Des milliers de lits ont des financements croisés de l'État et des conseils généraux. Pourquoi écarter les élus ? C'est illogique !

M. Jean-Pierre Chevènement.  - « Loi Bachelot : un texte d'apaisement au Sénat », tel est le titre d'un article paru dans Le Figaro de lundi, sous la plume d'Olivier Auguste. « Conséquence de la révision constitutionnelle dont c'est la première application, le texte issu de la commission des affaires sociales prend de l'importance car c'est lui qui sera débattu dans l'hémicycle. Un « texte d'apaisement », selon Henri de Raincourt, le patron des sénateurs UMP, y lit-on.

Vous revenez sur la rédaction de la commission. La part de l'initiative locale dans la désignation des personnalités qualifiées disparaît. Car les représentants des collectivités sont désignés en leur sein. S'agissant de la qualification des personnalités, c'est l'État qui sera seul juge. Voilà une conception quelque peu abusive. (Applaudissements à gauche)

M. François Autain.  - Je regrette que le rapporteur ait cédé à la pression du Gouvernement et abandonné sa rédaction, excellente, au profit de l'amendement du Gouvernement, cousu de fil blanc. Il faut en effet le relier au troisième alinéa du 3° de l'article L 163-5, qui dispose que le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés aux 1° et 3°. Si le président du conseil de surveillance est élu parmi les membres mentionnés au 3°, on aura une personnalité qualifiée désignée par l'État, un directeur désigné par le directeur général de l'ARS, lui-même désigné en conseil des ministres : le système est parfaitement bouclé, l'État en maîtrisera la totalité, les élus étant évincés de toutes les structures. Cela est parfaitement irrecevable.

M. Guy Fischer.  - Scandaleux !

M. Nicolas About, président de la commission.  - L'amendement du Gouvernement qui vous a été distribué mérite d'être réécrit. (Exclamations à gauche) Il faut lire : « au plus cinq personnalités qualifiées parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois désignées par le représentant de l'État dans le département, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L 1114-1.

M. le président.  - Nous travaillons dans l'improvisation...

M. Guy Fischer.  - C'est inouï !

M. Jean Desessard.  - On ne peut pas continuer à travailler de cette façon : les erreurs à répétition, les amendements de dernière minute, les sous-amendements de dernière seconde. Comment voulez-vous que l'on se prononce ? On aurait pu prendre le temps d'y travailler en commission. (On approuve à gauche)

J'aurais bien vu, pour ma part, sept membres par collège...

M. Guy Fischer.  - Je demande une suspension de séance.

M. le président.  - Je crois en effet qu'il serait préférable de suspendre quelques instants.

La séance, suspendue à 23 h 20, reprend à 23 h 30.

M. le président.  - Une troisième version de l'amendement vient de me parvenir... (Exclamations à gauche)

M. Jean-Pierre Sueur.  - On a rarement vu une telle improvisation !

M.le Président.  - Amendement n° 1177 rectifié présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1 désignés par le représentant de l'État dans le département.

M. Jean Desessard.  - La commission se rallie au Gouvernement, qui a lui-même renoncé à ce qui était une bonne idée, la nomination d'une personnalité qualifiée par le président du Conseil économique et social régional. On aurait même pu, pour cela, augmenter le nombre des membres du collège. Et nous voilà avec des représentants de l'État, c'est-à-dire des personnes qui appliqueront les directives du ministre.

Mme Nathalie Goulet.  - Je ne comprends plus très bien. L'amendement parle de cinq personnalités qualifiées, l'objet de deux et deux, soit quatre. Est-ce si compliqué de compter jusqu'à cinq ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Pour aller plus vite, l'objet de l'amendement n'a pas été modifié. Nous en sommes bien à deux plus trois.

Mme Nathalie Goulet.  - Je veux simplement être sûre d'avoir bien compris. Mais j'en reste là.

M. Yves Daudigny.  - Nous vivons une double soirée de dupes.

M. Jean-Pierre Sueur.  - Absolument !

M. Yves Daudigny.  - Pour la démocratie parlementaire, et pour le partenariat, si important dans le domaine social, entre les collectivités territoriales et l'État. Nous avions un conseil de surveillance muet, aux limites de l'insignifiance, qu'on a quand même préservé de la surdité : il pourra entendre ce que le directeur a à lui dire... Nous avons désormais un conseil « tout État ».

M. Nicolas About, président de la commission.  - Non !

M. Yves Daudigny.  - Le Gouvernement a-t-il peur des élus ? Les tient-il si peu en considération qu'il les croit incapables de désigner des personnalités qualifiées ? Le pouvoir à l'hôpital, ce sera celui du directeur, qu'il tient du directeur de l'ARS : ce sera le pouvoir de l'État. Au total, l'État surveillera l'État. (Applaudissements à gauche)

M. Jean Desessard.  - En plus, il en est incapable !

M. Bernard Cazeau.  - Vous êtes très forte, madame la ministre : vous venez de montrer comment reprendre en main une majorité qui s'était allée à penser pendant quinze jours que le Parlement n'était pas une chambre d'enregistrement. (Applaudissements à gauche) Le texte de la commission, oublié ! Les élus, exclus ! Le conseil de surveillance est désormais cantonné à un rôle de contrôle, un rôle croupion ; il n'a plus rien à voir avec le conseil d'administration. Lorsque les professionnels de santé, plutôt lents d'ordinaire à réagir, découvriront ce qui s'est passé, ils seront confortés dans leur défiance.

Ce soir, c'est grandeur et décadence. Grandeur de l'opposition et de la commission qui a travaillé des nuits entières pour rien ; décadence de la majorité de la commission, qui s'est couchée. (Applaudissements à gauche)

M. Gilbert Barbier.  - Nous sommes loin du « tout État ». Le premier collège comptera cinq représentants des collectivités territoriales : ce n'est pas l'État qui les désignera. Le deuxième, cinq représentants des personnels : le Gouvernement n'a aucune influence sur leur désignation. Sur les quinze membres du conseil de surveillance, cela fait dix. La solution retenue me paraît équilibrée. La santé est une matière régalienne, l'État doit être représenté dans un organe tel que le conseil de surveillance. Et qui finance les hôpitaux, sinon l'État et la sécurité sociale ?

M. Hugues Portelli.  - Je veux dire un mot de la façon dont se déroule notre débat, qui me paraît emblématique d'une mauvaise application de la révision constitutionnelle.

M. François Autain.  - Mais oui !

M. Hugues Portelli.  - Nous en avions eu une bonne avec celui sur les prisons. Le travail de la commission est fondamental, elle débat et élabore son propre texte ; c'est celui-ci qui est désormais présenté en séance publique. La majorité demande au Gouvernement s'il lui convient : si c'est le cas, ce texte devient le sien.

J'ai participé, il y a peu, à une réunion au cours de laquelle j'ai entendu le Premier ministre dire que le texte de la commission lui convenait. J'en ai bêtement conclu que ce texte avait été avalisé par le Premier ministre... Et voici que tombent des amendements du Gouvernement. J'en déduis que ce que j'ai entendu n'était peut-être pas complètement exact, ou que le Gouvernement a changé d'avis, ou que la commission est revenue sur ses choix. Tout cela me met extrêmement mal à l'aise. (Applaudissements à gauche)

M. Jean Desessard.  - Il faut peut-être nommer un directeur au Gouvernement !

M. Jean-Pierre Sueur.  - J'ai présidé pendant douze ans le conseil d'administration d'un hôpital, et j'ai toujours apprécié la manière dont les choses se passaient. Il y avait des représentants de l'État, des médecins, des personnels, des usagers, des élus. On travaillait bien dans ce pluralisme-là, personne n'avait le dessus, chacun était à sa place et respecté. Je ne dis pas que tout allait pour le mieux dans le meilleur des mondes...

M. Gilbert Barbier.  - Pensez aux déficits qui en résultaient !

M. Jean-Pierre Sueur.  - Il faut sans doute maîtriser les dépenses de santé, mais la solution est-elle l'hyper étatisme ?

Je veux saluer le travail remarquable de la commission et de son président. La majorité de la commission, peut-être même son unanimité, a proposé que les personnalités qualifiées soit désignées par le maire, le président du conseil général et l'État -solution conforme au pluralisme. Je m'inquiète du modèle de société induit par les amendements successifs du Gouvernement, comme s'il voulait tout reprendre en main. Je pensais les libéraux plus enclins à faire confiance aux élus et aux acteurs de la société. Nous assistons véritablement à une régression. Le respect du pluralisme n'empêche pas qu'on passe des contrats pour maîtriser les dépenses.

Comme M. Portelli, je m'étonne donc de cette régression par rapport aux travaux de la commission, qui proposait, elle, un véritable pluralisme !

M. Nicolas About, président de la commission.  - M. Barbier a déjà répondu sur la répartition des collèges, je n'y reviens pas.

Concernant la désignation des personnalités qualifiées, la commission avait peut-être bêtement pensé qu'il fallait la confier aux élus locaux, parce qu'ils sont après tout des payeurs. Pour autant, que l'État, parce qu'il est en définitive le véritable payeur, désigne les personnalités qualifiées comme il nomme le directeur de l'ARS n'a rien de choquant. La commission des affaires sociales n'a ni certitude, ni suffisance, elle est consciente qu'il y a d'autres vérités que la sienne. (Exclamations sur les bancs CRC-SPG) Faut-il pour autant affirmer que le Sénat se couche et que l'on assiste à une décadence ? C'est oublier que la commission a adopté une centaine d'amendements de l'opposition et qu'il ne s'agit ici que de la désignation des membres du troisième collège...

M. Bernard Cazeau.  - Non ! Il n'y a pas que ça !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Mieux vaut donc réserver les grands mots à d'autres circonstances.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Ensuite, il est très difficile de comparer ce texte à la loi pénitentiaire. Cette dernière n'avait suscité que trente amendements.

M. François Autain.  - C'est juste !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Le travail en commission des lois est fort différent. En matière de prison, de code pénal, il existe des règles de droit incontournables. A la commission des affaires sociales, nous travaillons dans l'humain, le sensible. Résultat, plus de 1 400 amendements ont été examinés en commission et 1 261 le seront en séance plénière. Par pitié, ne comparons pas l'incomparable !

Quant à la révision constitutionnelle, nous sommes les premiers à en faire l'expérience. Espérons que le Sénat en tiendra compte pour mettre au point la révision du Règlement. Hélas !, le temps presse et les rapporteurs, nous dit-on, n'auront pas le temps de nous auditionner. (M. Guy Fischer le regrette également) Les amendements seraient déposés de-ci de-là. Non ! Le Gouvernement et la commission veulent faire du bon boulot, dans le respect de chacun. Ce n'est pas si simple. Alors, un peu de pitié pour ceux qui bossent depuis six mois ! (Applaudissements au centre)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Tout d'abord, je vous prie d'accepter mes excuses pour avoir rectifié oralement mon amendement n°1177. Il eût été plus correct d'en présenter une version écrite modifiée...

Le travail parlementaire exige une certaine souplesse, une certaine spontanéité ; il y faut des échanges et de l'écoute, des espaces de respiration ; c'est aussi parce que j'ai voulu le dialogue que j'ai rectifié mon amendement et que je n'ai pas campé sur mes certitudes. La séance publique, c'est le débat : on ne peut à la fois me reprocher une position formatée et me refuser un espace de liberté... Quoi qu'il en soit, je regrette que la séance en ait été perturbée.

Comment le conseil d'administration des hôpitaux est-il actuellement composé ? Il est formé de trois collèges : les élus, les personnels et les personnalités qualifiées. Celles-ci sont désignées par le préfet et le directeur de l'ARH. Aujourd'hui, elles sont deux fois moins nombreuses que les membres des deux autres collèges. L'objectif de la réforme est justement de donner un nouveau souffle à la société civile afin qu'elle puisse mieux participer à la surveillance de la gestion de l'hôpital. Pour autant, les élus ne sont pas réduits à la portion congrue : la proportion de leurs représentants reste inchangée. Il n'y a donc pas de régression par rapport à un modèle idéal ! (M. Guy Fischer s'exclame) La responsabilité de notre système de santé incombe à l'État. Pour preuve, le Parlement débat de la loi de financement de la sécurité sociale chaque année. Au reste, accepteriez-vous que la société civile tienne un si grand rôle dans la surveillance de vos collectivités territoriales ? Un tiers de représentants des élus, un tiers de représentants des personnels de l'hôpital, un tiers de personnalités qualifiées est un système, je le crois, profondément démocratique. Si ces personnalités qualifiées étaient désignées par les collectivités territoriales, ce serait déséquilibré car dix des quinze membres du conseil de surveillance représenteraient directement et indirectement les élus locaux. La responsabilité du système de santé relève de l'État, c'est le sens du pacte social de 1945. Quand un accident survient dans un hôpital parisien, ce n'est pas M. Delanoë qui est interpellé ; mais bien moi, la ministre de la santé, et c'est tout à fait légitime. Revenons-en donc aux fondamentaux à moins de défendre une régionalisation de notre système de santé, avec un « Ordam », une sécurité sociale régionale, des taux de remboursements régionaux (exclamations à gauche), ce qui correspondrait à une profonde modification du pacte social que nous a légué la Résistance.

Monsieur Portelli, c'est vrai, nous essuyons les plâtres de la révision constitutionnelle. Que le débat en séance porte maintenant sur le texte de la commission ne prive pas le Gouvernement du droit de faire valoir sa position. Vous conviendrez que je n'ai pas abusé de cette prérogative : sur les quelque 1 200 amendements débattus en séance plénière, j'en ai déposé seulement 60...

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Oui, mais pour tout changer !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - ...alors que la commission des affaires sociales a profondément remodelé le projet de loi tant sur la forme que sur le fond. Cette démarche témoigne de mon profond respect pour le travail accompli par la commission et le Sénat, je le crois, peut témoigner le même respect pour les prérogatives du Gouvernement et la vision qu'il défend à travers ce texte fondamental ! (M. Gérard Dériot applaudit)

M. le président.  - Je remercie la ministre de ses propos ainsi que le président de la commission qui a su trouver les bons mots pour recadrer le débat.

A la demande des groupes socialiste et CRC-SPG, l'amendement n°1177 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n°1276 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°609 rectifié, présenté par MM. Chevènement, Mézard, Marsin, Milhau et Vall.

Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

« La présidence du conseil de surveillance est assurée par le représentant de la collectivité territoriale de ressort de l'établissement. Dans les établissements intercommunaux et interdépartementaux, le président du conseil d'administration est élu parmi les représentants des catégories mentionnées au 1°.

M. Jean-Pierre Chevènement.  - L'expérience que nous venons de vivre nous laisse tous insatisfaits. Elle résulte de la dernière révision constitutionnelle, qui conduit à examiner en séance le texte de la commission et non plus celui du Gouvernement. Cela crée des conditions de travail aussi difficiles pour vous, madame la ministre, que pour nous, qui n'avons pas eu le temps d'étudier le rapport de la commission, distribué très tardivement. Surtout, le Gouvernement n'ose plus s'engager sur son texte. (Mme la ministre se récrie) Je ne vous mets pas en cause personnellement, madame la ministre. Nous assistons à une crise de l'autorité : le Gouvernement n'a plus le pouvoir d'imposer le débat sur son propre texte, mais ce qu'il concède d'une main, il le reprend de l'autre.

Peut-on réparer les effets de l'éviction des élus locaux, qui ont leur mot à dire, de la procédure de désignation des personnalités qualifiées ? Il faut conserver ce que le système actuel a de bon : le conseil d'administration est présidé par le maire ou, lorsque l'hôpital s'étend sur plusieurs départements, par un élu de la région. L'hôpital public, colonne vertébrale de notre système de santé, a fait l'objet de nombreuses réformes au cours des dernières années -tarification à l'activité, création des pôles...- et vous proposez cette fois de modifier de fond en comble sa gouvernance. La présence de l'État, dans le système que vous proposez, nous paraît excessive. Vous avez mis de l'eau dans votre vin sur la place des médecins, mais vous persistez à vouloir marginaliser les élus locaux. Or ces derniers connaissent le terrain et servent d'intermédiaires entre le personnel et les usagers. Le Sénat, représentant des collectivités locales, doit défendre leur rôle.

J'ai été maire de Belfort pendant vingt-quatre ans et j'ai longtemps présidé le conseil d'administration de l'hôpital de Belfort puis, en alternance avec M. Souvet, maire de Montbéliard, celui de Belfort-Montbéliard. L'expérience nous a enseigné que les initiatives doivent partir du terrain. Sur une suggestion de l'ARH, les conseils d'administrations de deux grands hôpitaux distants de vingt kilomètres ont décidé de faire coopérer, puis de fusionner les deux établissements ainsi que les plateaux techniques de deux cliniques privées. C'était conforme aux évolutions que vous souhaitez ! L'aire urbaine de Belfort-Montbéliard compte 350 000 habitants. En supprimant les doublons, nous sommes parvenus à embaucher davantage de médecins qualifiés, à nous doter d'équipements de pointe et à améliorer l'accès aux soins. Ce n'était pas chose facile dans cette vieille région industrielle !

M. le président.  - Veuillez conclure.

M. Jean-Pierre Chevènement.  - Je conclus, mais je n'ai pas abusé jusqu'ici de la parole. Il serait logique et conforme à la justice sociale de renforcer la place des élus et de faire en sorte que le président du conseil de surveillance soit élu parmi les représentants des catégories mentionnées au 1°. Ce qui vaut à Belfort-Montbéliard vaut aussi ailleurs. L'hôpital public n'a rien à gagner à se couper de la démocratie locale.

M. le président.  - Amendement n°324, présenté par M. Mirassou et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Remplacer la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :

Le conseil de surveillance a pour président le président de la structure intercommunale ou le maire de la commune d'implantation du centre de santé publique. Les centres psychiatriques sont présidés par le président du conseil général de leur département d'implantation.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Nous croyons préférable d'en rester à la situation actuelle, où le maire, ou éventuellement le président du conseil général, est président de droit. Certes, dans les anciens conseils d'administration, les élus locaux étaient deux fois plus nombreux que les personnalités qualifiées, mais les membres de la CME siégeaient aussi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En effet : j'y reviendrai pour plus de précision.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Nous craignons que l'élection du président au sein de deux collèges ne conduise à des manoeuvres politiciennes : on votera pour une personnalité qualifiée afin d'empêcher l'élection d'un élu. Le maire, président de droit, tirait sa légitimité du suffrage universel et se devait d'être impartial. J'ai moi-même été maire de Cherbourg pendant vingt-et-un ans ; en tant que président du conseil d'administration de l'hôpital, j'ai souvent dû rendre des arbitrages dont les directeurs successifs ne se sont pas plaints.

M. Chevènement suggère d'élire le président au sein du premier collège, mais je crois préférable d'en rester au système actuel.

A Cherbourg, mes collègues et moi-même avons créé, il y a une dizaine d'années, une communauté hospitalière de territoire...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous voulez dire un groupement de coopération sanitaire ?

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Non, nous sommes allés jusqu'à la fusion. Mais nous avons mis près de dix ans à y réussir, et la CHT n'aurait jamais vu le jour sans l'entente des présidents des deux conseils d'administration, qui étaient deux maires. Si le président est désormais élu, cela freinera les rapprochements. Vous semblez considérer que les élus locaux sont de mauvais gestionnaires ; bien au contraire, nous avons souvent dû nous retrousser les manches pour éviter les dérives budgétaires ! Cette suspicion envers les élus est fort déplaisante.

M. le président.  - Amendement n°414, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPGauche.

A la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, supprimer les mots :

et 3°

M. François Autain.  - Il est d'autant plus nécessaire que le président du conseil d'administration soit choisi parmi les élus que ceux-ci n'auront aucune part à la désignation des personnalités qualifiées, qui seront nommées directement ou indirectement par l'État.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Comme dans le système antérieur !

M. François Autain.  - Je regrette que la commission ait cédé aux instances du Gouvernement. Cessez de croire que l'on ne peut pas faire confiance aux élus ! Ceux-ci ne sont nullement responsables des difficultés financières des hôpitaux qui, je le répète, découlent des choix politiques et budgétaires du Gouvernement. Il est facile de désigner un bouc émissaire pour les difficultés financières des hôpitaux, qui résultent en fait du sous-financement dû à la politique gouvernementale.

M. le président.  - Amendement identique n°612 rectifié, présenté par M. Chevènement, Mme Laborde, MM. Mézard, Marsin, Milhau et Vall.

Dans le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5, supprimer les mots :

et 3°

M. Jean-Pierre Chevènement.  - Cet amendement est légèrement différent du précédent que j'ai présenté. Je sais que M. Godefroy, en tant que maire de Cherbourg, a longtemps présidé le conseil d'administration d'un hôpital. Mais lorsqu'un hôpital est établi sur plusieurs départements, comme à Belfort-Montbéliard, il faut laisser ouverte la possibilité que le président du conseil d'administration soit un autre élu que le maire.

Je retire le n°609 rectifié au profit de celui-ci, plus précis.

L'amendement n°609 rectifié est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Au départ, le Gouvernement souhaitait trois collèges : élus, personnel, personnalités qualifiées. Les députés n'ont quasiment pas modifié le texte. En revanche, notre commission l'a profondément remanié et il a été encore modifié en séance. Dans le texte de la commission, le collège 3 comportait des élus et le président du conseil de surveillance, s'il en était issu, venait encore d'un collège comprenant des élus. Ce n'est plus vrai maintenant. Donc, sur les n^os414 et 612 rectifié la commission s'en remet maintenant à la sagesse du Sénat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis défavorable. Les élus sont là pour surveiller la gestion, tout comme les représentants du personnel et les personnalités qualifiées. Tous sont là pour surveiller et impulser la stratégie. Évidemment, le représentant des collectivités locales n'exerce pas de responsabilité financière ; ce n'est pas lui qui fixe l'Ondam ! Évidemment, le maire exerce un magistère de fait sur l'hôpital de sa commune et, dans 99,99% des cas, il sera président du conseil de surveillance. Mais sa légitimité sera d'autant plus forte qu'il devra ce poste à la confiance des autres membres du conseil et non à une désignation d'office. Il y a quelques minutes, on vantait l'élection pour d'autres désignations et, ici, elle ne serait plus légitime ! Au contraire, face à l'administration de l'hôpital, cette élection lui assurerait une sacrée légitimité.

Je propose d'élargir cette possibilité d'élection aux personnalités qualifiées. Pourquoi, en effet, se priver de porter à la tête du conseil un ancien médecin prestigieux ou une personnalité de qualité qui s'investirait à temps complet ? Je propose donc cette modification, tout en étant bien sûre que, dans la grande majorité des cas, le maire sera élu.

Mme Nathalie Goulet.  - J'ai voté sereinement le n°1177 mais ici, ce n'est pas du tout pareil. Les maires sont extrêmement concernés par l'hôpital de leur commune, qui en est souvent le plus gros employeur. Celui de L'Aigle, par exemple, a ramené son déficit de 2 millions à 500 000 euros, tant le maire s'y est investi. Le conseil de surveillance doit élire son président parmi les élus locaux, non parmi les personnalités qualifiées.

M. Gilbert Barbier.  - Dans la majorité des cas, le président viendra du premier collège mais on ne peut exclure qu'une majorité de circonstance élise un représentant des usagers ou d'une association quelconque à la tête de l'établissement ! L'amendement n°612 rectifié est la solution de sagesse.

M. Bernard Cazeau.  - Nous retirons le n°324 au profit du n°612 rectifié, pour lequel nous demandons un scrutin public.

L'amendement n°324 est retiré.

Mme Muguette Dini.  - Mon groupe, qui avait déposé un amendement, s'est ensuite rendu aux arguments du Gouvernement. Mais, à la tête d'un hôpital, il doit y avoir un élu d'une collectivité locale. Nous voterons l'amendement de M. Chevènement.

M. Laurent Béteille.  - Le président du conseil de surveillance doit être un élu local. On ne peut laisser, au gré des circonstances, une autre personnalité, aussi qualifiée soit-elle, prendre la place qui revient légitimement au maire de la commune. Je voterai le n°612 rectifié.

M. Hugues Portelli.  - Nous sommes tous d'accord : pourquoi demander un scrutin public ?

M. Bernard Cazeau.  - Je retire ma demande.

L'amendement n°414, identique à l'amendement n°612 rectifié, est adopté.

(Applaudissements)

M. le président.  - Amendement n°109 rectifié, présenté par M. Lardeux et Mme Procaccia.

Rédiger comme suit le dixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique :

« Un directeur de caisse d'assurance maladie désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé participe aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

Mme Catherine Procaccia.  - Cet amendement prévoit la désignation par le directeur général de l'ARS du directeur de la caisse d'assurance maladie participant aux séances du conseil de surveillance.

L'amendement n°101 rectifié n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable au n°109 rectifié. C'est le directeur de la caisse pivot de l'établissement qui doit siéger au conseil de surveillance. Il n'est donc pas nécessaire qu'il soit nommé par le directeur général de l'ARS.

L'amendement n°109 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°325, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

« Concernant l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le conseil de surveillance est composé comme suit, d'au plus :

« - huit représentants des collectivités territoriales (soit un représentant du conseil régional, un représentant de chacun des conseils généraux de Paris, des Hauts-de-Seine, du Val-de-Marne et de la Seine-Saint-Denis, trois représentants de la Ville de Paris) ;

« - huit représentants des personnels (dont quatre représentant la commission médicale d'établissement, trois représentant le comité technique d'établissement, un représentant la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) ;

« - huit personnalités qualifiées et usagers, dont trois représentants des usagers, nommés par arrêté du ministre chargé de la santé, et un représentant des professionnels de santé non hospitaliers. »

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Le paragraphe III de cet article est relatif à la composition du conseil de surveillance. Si, comme son ancêtre, le CA, il continue de comprendre trois catégories de membres, le projet de loi initial fixait un maximum de quatre personnes pour chaque catégorie -cinq depuis le passage à l'Assemblée nationale- afin de resserrer la taille des conseils de surveillance.

Notre amendement, sans remettre en cause la répartition en trois catégories, en augmente le nombre de membres pour l'AP-HP. En effet, puisque le nombre de membres de chaque collège était jusqu'à présent de niveau réglementaire et qu'il sera désormais précisé dans la loi, il convient que la composition du conseil d'administration de l'AP--HP soit précisée dans la loi. Le nombre de collectivités qui y sont représentées impose d'aménager ces dispositions législatives pour chacun des trois collèges afin d'en respecter l'équilibre interne. Nous proposons donc que ce conseil de surveillance comprenne au plus 24 membres, soit huit par catégorie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis également défavorable car votre amendement permettrait à l'AP-HP de déroger au droit commun des établissements de santé alors que je souhaite m'en tenir aux objectifs que je me suis fixés. Le conseil de surveillance doit exercer efficacement ses missions et cela vaut pour l'AP-HP.

M. Jean Desessard.  - Vous reprochez à cet amendement de déroger à la règle mais l'AP-HP est un établissement d'excellence reconnu dans le monde entier. Ses activités de soin, de recherche et d'innovation font référence en Europe. L'AP-HP, c'est 23 000 lits, c'est plus de 1,1 million d'hospitalisations, c'est 3,8 millions de consultations, c'est une urgence toutes les 24 secondes, c'est plus de 90 000 personnes employées à Paris, en région parisienne, et même en province. En imposant des règles communes à l'AP-HP, vous niez sa spécificité.

L'amendement n°325 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°415, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, remplacer le mot :

consultative

par le mot :

délibérative

M. Guy Fischer.  - Les familles des personnes handicapées et des personnes âgées doivent être représentées dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Alors que l'article 5 leur concède un poste avec voix consultative au sein du conseil de surveillance, nous estimons que leur rôle ne peut se limiter à celui de témoin passif. Elles doivent avoir une voix délibérative.

L'instauration d'une véritable démocratie sanitaire passe en effet par le dialogue entre tous les acteurs impliqués dans la vie quotidienne des personnes en établissement : les personnels et le directeur, mais également les familles et leurs associations. Il convient donc qu'elles puissent se prononcer sur les orientations stratégiques.

Nous ne cherchons pas à opposer les familles aux personnels ou à marquer à l'encontre de ces derniers une quelconque défiance. Bien au contraire. Voici l'exemple d'un rapprochement positif qui a eu lieu après la canicule de 2003. L'ADEHPA (Association des directeurs d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes) et la FNAPAEF (Fédération nationale des personnes âgées en établissements et leurs familles) ont constaté toutes deux que le manque de moyens avait conduit à ce drame. Elles ont rassemblé leurs voix pour mener une action commune mettant en évidence les difficultés qu'elles rencontrent et sollicitant des pouvoirs publics des moyens à la hauteur des enjeux. Elles ont ainsi créé en 2005 une structure commune, AVVEC (Association Vivre et vieillir ensemble en citoyens) qui est devenue un interlocuteur aussi légitime qu'incontournable des pouvoirs publics et des élus, et je veux saluer ici l'action, entre autres, de Pascal Champvert.

La prise en charge des personnes fragiles doit être globale et ne pas se priver des compétences de tous ceux qui y contribuent. Les personnes âgées et handicapées sont des êtres riches de leur histoire, de leur culture, des adultes auxquels nous devons attention et respect. Les familles et leurs associations osent dire ce qui ne va pas et font des propositions constructives. Elles sont à même de faire évoluer la prise en charge et le regard porté sur cette population. Cet amendement est d'autant plus important que ce projet de loi va permettre le transfert de bon nombre de lits des unités de soins de longue durée vers des établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). La voix des familles doit donc être entendue.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le projet de loi a préféré s'en tenir à la situation actuelle qui donne toute satisfaction : avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il existe déjà des représentants des familles avec voix consultative et rien n'empêche qu'une personne qualifiée ne soit aussi un représentant des familles, ce qui permettrait d'améliorer la situation actuelle qui est déjà satisfaisante. Avis défavorable.

M. Guy Fischer.  - La question de la répartition des sièges est un problème auquel vous serez confrontée, madame la ministre. Botter en touche, comme vous le faites, ne règle rien : les associations veulent faire entendre leur voix, que ce soit sur le nombre de lits ou sur les créations d'établissements. Il ne faut pas oublier les morts de 2003.

L'amendement n°415 n'est pas adopté.

L'amendement n°585 rectifié n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°1175, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

V.- L'article L. 6143-8 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-8. - Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent chapitre sont, en tant que de besoin, déterminées par décret. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit d'un amendement de méthode : il convient en effet de définir les modalités d'application de ce chapitre par un décret simple, comme l'a suggéré dans son avis le Conseil d'État. Je tiens d'ailleurs à vous rappeler que ce projet de loi prévoit 40 décrets en Conseil d'État, ce qui garantit la qualité et la sécurité des textes prévus par la loi.

M. le président. - Et cela évite 40 articles de plus ! (Sourires)

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission est favorable à cette coordination technique.

L'amendement n°1175 est adopté.

L'article 5, modifié, est adopté.

Prochaine séance, aujourd'hui, vendredi 15 mai 2009, à 9 h 45.

La séance est levée à minuit quarante.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du vendredi 15 mai 2009

Séance publique

A NEUF HEURES QUARANTE CINQ ET A QUINZE HEURES

- Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n°290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des Affaires sociales (n°380, 2008-2009).

Texte de la commission (n°381, 2008-2009).

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