Financement de la sécurité sociale pour 2022 (Suite)
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLE 40 (Suite)
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Sagesse sur l'amendement n°188. Les critères d'âge sont déjà prévus par le texte initial. Les autorisations de prescription d'équipements visuels seront soumises à l'avis de l'Académie de médecine. Nous sommes favorables à la consultation du Conseil national supérieur d'ophtalmologistes. Cet amendement est donc très largement satisfait. Avis défavorable à tous les autres amendements.
L'amendement n°100 rectifié est retiré.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Je suis un peu étonnée de votre argument sur les lentilles de contact. Le renouvellement, ce n'est pas la même chose qu'une première prescription. Mon amendement est justifié.
L'amendement n°730 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°640 rectifié.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - L'amendement n°101 rectifié encadre l'autonomie des orthoptistes.
L'amendement n°101 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement n°662 est retiré.
L'amendement n°733 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°862 rectifié.
L'amendement n°545 rectifié est retiré.
L'amendement n°188 est adopté.
L'amendement n°83 rectifié bis n'a plus d'objet.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Je tiens à préciser que les critères d'âge ne sont pas dans le texte législatif lui-même, mais dans l'étude d'impact et dans le projet de décret.
L'article 40, modifié, est adopté.
APRÈS L'ARTICLE 40
Mme le président. - Amendement n°99 rectifié bis, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Burgoa et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Klinger, D. Laurent, Longuet, Pointereau et Tabarot.
Après l'article 40
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 4342-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ophtalmologiste en application d'un protocole organisationnel dont les modalités sont fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine ».
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Cet amendement introduit dans la loi des protocoles organisationnels. C'est plus conforme au décret.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Plusieurs protocoles existent déjà : la précision n'apporte pas de valeur ajoutée. L'amendement étant satisfait, retrait ou avis défavorable.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Avis défavorable.
L'amendement n°99 rectifié bis est retiré, ainsi que l'amendement n°509 rectifié bis.
ARTICLE 41
Mme le président. - Amendement n°363 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont, M. Rapin, Mme Lopez, M. Cambon, Mme Di Folco, MM. Mandelli et Gremillet, Mme de Cidrac et MM. Sido et Klinger.
Supprimer cet article.
Mme Florence Lassarade. - L'article 41 du projet de loi revient sur une avancée introduite par le Sénat, autorisant les masseurs-kinésithérapeutes à adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales datant de moins d'un an, en confiant aux seuls partenaires conventionnels la mission d'en dessiner les contours. Il faut supprimer l'article.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est la loi Santé de 2016 qui permet aux masseurs-kinésithérapeutes de renouveler des prescriptions de moins d'un an, sauf avis contraire du médecin. Mais le décret n'est jamais paru. Le Sénat a donc supprimé la mention à ce décret dans la loi Rist. Retrait ou avis défavorable.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Même avis.
L'amendement n°363 rectifié bis est retiré.
L'amendement n°361 n'est pas défendu.
L'amendement n°121 est retiré.
L'article 41 est adopté.
APRÈS L'ARTICLE 41
Mme le président. - Amendement n°940 rectifié bis, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le mot : « excédant », la fin du 2° de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « 50 % du tarif opposable ; ».
Mme Annie Le Houerou. - Cet amendement encadre la pratique des dépassements d'honoraires à 50 % du tarif opposable. Alors que la crise sanitaire a fait basculer 1 million de Françaises et de Français dans la pauvreté, il est nécessaire de leur faciliter l'accès à la santé.
Une médecine à deux vitesses s'installe progressivement, favorisant les personnes qui peuvent assumer les dépassements d'honoraires aux dépens des autres.
Selon la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), 10 % des mieux lotis ont six à huit fois plus de chances d'obtenir un soin que les 10 % les moins bien lotis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les dépassements d'honoraires excédant « le tact et la mesure » sont sanctionnés. (Mme émilienne Poumirol ironise.) Le décret précise que cela s'entend en fonction de la complexité de l'examen, de sa durée, de la notoriété du praticien... Cet amendement serait trop rigide. Retrait ou avis défavorable.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Avis défavorable.
L'amendement n°940 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme le président. - Amendement n°284 rectifié, présenté par MM. Henno, Moga et Capo-Canellas, Mme Létard, MM. S. Demilly et Le Nay, Mme Dindar, M. Janssens, Mme Perrot, MM. Détraigne, Canévet, Duffourg et J.M. Arnaud, Mmes Jacquemet et Billon et M. Mizzon.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 9° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ; »
M. Olivier Henno. - Face à la désertification médicale, la convention nationale médicale doit inclure, dans la négociation multipartite, la contribution des médecins à la réduction des inégalités territoriales.
Il ne s'agit pas d'envisager le conventionnement sélectif ou un dispositif coercitif mais de faire en sorte que les médecins, dans leurs discussions avec l'assurance maladie, se saisissent de la question.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La convention médicale prévoit la participation des médecins à la réduction des inégalités territoriales. L'amendement est satisfait. Retrait ou avis défavorable.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Retrait ou avis défavorable.
L'amendement n°284 rectifié est retiré.
Mme le président. - Amendement n°1063, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-.... - Un médecin ne peut être conventionné qu'à la condition d'avoir préalablement exercé en qualité de médecin salarié d'un médecin libéral ou en qualité de médecin remplaçant pendant une durée totale d'au moins six mois dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4. »
II. - Le I entre en vigueur à compter du 1er novembre 2022.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet amendement conditionne tout nouveau conventionnement à six mois de remplacement ou d'exercice salarié auprès d'un médecin libéral dans une zone sous-dotée.
Cela concerne les médecins nouvellement diplômés et les étudiants achevant leurs études de médecine. En majorité, ils débutent leur carrière par des remplacements.
Bien entendu cela ne s'appliquerait pas aux médecins qui s'installent directement dans une zone sous-dotée.
Monsieur le ministre, la non-publication du décret est un raté, volontaire ou non. La mesure votée en 2019 serait aujourd'hui en vigueur... (Mme Frédérique Puissat applaudit.)
Mme le président. - Amendement n°989, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-.... - Dans les zones mentionnées au 2° de l'article L. 1434-4, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »
Mme Raymonde Poncet Monge. - La part des Français vivant en zone sous-dotée est passée en quatre ans de 3,8 à 5,7 %. Les régions Île-de-France et Centre-Val de Loire sont encore plus mal loties, avec respectivement 15 % et 12 %, soit 1,8 million de Franciliens vivant en zones sous-dense.
Près d'un Français sur dix n'a pas de médecin traitant et l'UFC-Que Choisir chiffrait en 2019 à 44 % la proportion de médecins ne pouvant accepter de nouveaux patients. L'association des maires ruraux de France (AMRF) estime que l'espérance de vie en milieu rural se dégrade depuis le début des années 2000 par rapport aux villes.
Afin de lutter contre la désertification médicale, cet amendement instaure une convention sélective pour les médecins afin de s'en tenir au renouvellement des médecins conventionnés dans les zones déjà dotées, afin de mieux répartir les nouveaux médecins conventionnés dans les zones sous-denses.
Mme le président. - Amendement n°801 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-.... - Dans les zones mentionnées au 2° de l'article L. 1434-4, le conventionnement d'un médecin libéral en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »
Mme Laurence Cohen. - La régulation de l'installation des médecins libéraux ne doit pas être une mesure isolée mais s'inscrire dans un projet global - augmentation des capacités universitaires pour former les futurs médecins et politique de relance des services de proximité.
Il est certes difficile de demander aux jeunes médecins de s'installer dans les zones sous-dotées, mais la mesure existe déjà pour de nombreuses professions médicales et paramédicales.
Dans les zones bien dotées, le conventionnement d'un nouveau médecin libéral pourrait être conditionné à une cessation d'activité d'un autre médecin. Cela ne réglera pas tout mais évitera des déperditions.
En parallèle, il faut soutenir l'exercice salarié et le développement des maisons de santé, pour la qualité de vie des médecins, et proscrire les dépassements d'honoraires, pour un meilleur accès aux soins.
Mme le président. - Amendement identique n°835 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Decool et Guerriau, Mme Paoli-Gagin, M. A. Marc, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Chasseing et Capus.
Mme Colette Mélot. - En 2020, six millions de Français vivaient dans un désert médical. Notre amendement instaure un conventionnement territorialisé des médecins. Des dispositifs de régulation de l'installation existent déjà pour de nombreux professionnels de santé - pharmaciens, infirmiers ou encore sages-femmes. Ils ont fait leurs preuves : étendons-les aux médecins libéraux.
Mme le président. - Amendement n°27 rectifié bis, présenté par M. Fichet, Mme Le Houerou, M. Montaugé, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Sueur et Jeansannetas, Mme Blatrix Contat, MM. Pla, Bourgi, Roger et Gillé, Mme Meunier, MM. Lozach, Cozic, Marie, Stanzione et Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Dagbert et Mérillou, Mme Rossignol, MM. Vaugrenard et Houllegatte, Mmes Monier et Briquet, MM. J. Bigot, Cardon, Temal et Jacquin et Mme Carlotti.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-.... - Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »
M. Jean-Luc Fichet. - De plus en plus de Français ont des difficultés d'accès aux soins, comme nous l'avons montré, avec Hervé Maurey, dans notre rapport de 2013. Il faut des règles de régulation territoriales, comme il en existe dans de nombreuses autres professions de santé.
Les mesures incitatives mises en oeuvre par l'État ou les collectivités se sont révélées inefficaces.
Notre amendement prévoit que, dans des zones définies comme correctement dotées par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, l'installation conventionnée d'un médecin libéral soit soumise à la cessation d'activité d'un autre. Le conventionnement serait donc sélectif. L'équité d'accès aux soins exige des choix clairs !
Mme le président. - Amendement identique n°570 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Menonville, Guerriau, Médevielle et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Verzelen, Wattebled et Decool, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus, Malhuret, Joyandet, Longeot, Gremillet, Pointereau, Levi et Laménie, Mme Dumont, MM. Moga et Grand, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard.
Mme Colette Mélot. - Défendu.
Mme le président. - Amendement n°592 rectifié, présenté par M. Sautarel, Mme Belrhiti, MM. Klinger et Anglars, Mme Bellurot, MM. Bouchet, Darnaud, Charon, Perrin, Rietmann, Belin, Chaize, Genet, Rojouan, Favreau et Tabarot, Mmes Demas, Schalck et Dumont, MM. Cambon, Duplomb, J.M. Boyer et Pellevat, Mme Muller-Bronn, MM. Gremillet et Rapin, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-.... - À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.
« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. »
II. - En l'absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1er juillet 2023.
Six mois avant la fin de l'expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l'État et des ordres des professions de santé concernées procède à l'évaluation de la mise en oeuvre du présent article et propose les mesures d'adaptation qu'il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu'au Parlement.
M. Bruno Belin. - Il faut trouver des solutions en attendant les résultats de la réforme du numérus clausus : d'où cet amendement sur le conventionnement sélectif - une arrivée pour un départ - afin que les territoires sous-dotés soient servis en priorité. Il s'agirait d'une expérimentation sur trois ans.
Mme le président. - Amendement n°641 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Monier, M. Bourgi, Mme Jasmin, M. Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. P. Joly, Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé, Raynal et Jeansannetas et Mme Briquet.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin.
II. - Les modalités d'application de l'expérimentation sont définies par décret en Conseil d'État.
III. - Au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l'opportunité de la généralisation du dispositif.
Mme Annie Le Houerou. - Même esprit !
La Cour des comptes, le CESE et les associations d'usagers se sont prononcés en faveur du conventionnement territorialisé des médecins libéraux.
Nous prévoyons une évaluation au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation.
Mme le président. - Amendement n°642 rectifié bis, présenté par Mme Le Houerou, M. Fichet, Mme Jasmin, MM. Bourgi et Pla, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Conway-Mouret, MM. P. Joly, Bouad et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Montaugé et Jeansannetas et Mme Briquet.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :
« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».
II. - Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d'accès au conventionnement n'a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, l'accès des médecins au conventionnement prévu par ledit article est régulé dans les conditions suivantes :
1° Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement faible ;
2° Pendant les cinq années suivant l'obtention de son diplôme, un médecin ne peut accéder au conventionnement qu'en exerçant au moins un jour par semaine dans les zones délimitées au 1° ;
3° Le 2° ne s'applique pas au médecin souhaitant adhérer à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale qui s'engage à respecter les tarifs qui y sont fixés.
Les 1°, 2° et 3° cessent d'avoir effet à la date d'entrée en vigueur des mesures de limitation d'accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
Les modalités d'application du présent II sont fixées par décret en Conseil d'État.
Mme Annie Le Houerou. - Le conventionnement sélectif ne vaudrait que pour les nouvelles installations.
Mme le président. - Amendement identique n°906 rectifié bis, présenté par Mmes Monier, Van Heghe et G. Jourda, MM. Todeschini, Cardon et Vaugrenard, Mme Meunier et MM. Raynal, Michau et Gillé.
Mme Michelle Meunier. - Nous proposons que les médecins, pendant les cinq années qui suivent leur diplôme, exercent au moins un jour par semaine en zone sous-dense.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le PLFSS n'est pas le cadre le plus opportun pour ce débat. Le Sénat, en 2019, à l'occasion de l'examen du projet de loi Santé, avait adopté l'obligation pour la convention nationale d'inclure des modalités de participation des médecins à la réduction des inégalités d'accès aux soins ; mais il avait rejeté le conventionnement sélectif dans les zones bien dotées. Je vous propose de maintenir cette position : une arrivée pour un départ, c'est une trop grande restriction au principe de liberté d'installation. Et cela n'incitera pas les refusés à s'installer en zone sous-dense. Y exercer un jour par semaine, cela n'est pas réalisable.
Retrait de tous les amendements au profit de l'amendement n°1043. Sinon, avis défavorable.
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - Le Gouvernement est opposé au conventionnement sélectif des médecins, quelle que soit la méthode, directe ou indirecte : les effets de contournement en sont observés dans d'autres pays. La loi de 2018 et la loi Rist apportent de meilleures réponses. Avis défavorable à tous les amendements, y compris à l'amendement n°1063 de votre commission car il revient lui aussi à instaurer un conventionnement sélectif.
Depuis le début du quinquennat, nous avons mis en place un panel de solutions en fonction des spécificités de chaque territoire, avec des maîtres de stage, des assistants médicaux, des exercices coordonnés, des contrats de début d'exercice - 4 500 contrats ont été signés, dont 54 % en zone sous-dense, précisément.
Cette stratégie commence à porter ses fruits.
Le décret qui aurait dû être pris suite à l'article 2 de la loi de 2019 est en cours de rédaction. (M. Bernard Jomier s'esclaffe ostensiblement et Mme Laurence Rossignol s'amuse de cette affirmation.)
M. Bruno Retailleau. - Il paraîtra en avril 2022 ? (Rires à droite)
M. René-Paul Savary. - Quel métier vous faites !
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je préfère penser que c'est une bonne nouvelle et je vous remercie pour votre écoute, Monsieur le ministre : elle se manifeste chaque fois que nous débattons avec vous.
Je rectifie mon amendement pour en exclure les médecins qui souhaitent s'installer immédiatement en zone sous-dotée. Il ne comprend pas de conventionnement, il vise à inciter les jeunes professionnels à faire des remplacements en zone sous-dotée, ce qui évite des fermetures de cabinets médicaux pendant les congés. Et ce pendant six mois au total.
Mme le président - Ce sera l'amendement n°1063 rectifié.
M. Bernard Bonne. - Merci Monsieur le ministre de cette célérité : nous n'attendions que depuis deux ans... (Sourires)
Je voterai l'amendement de la commission, mais on parle de l'exercice salarié auprès d'un médecin libéral : il faudrait inclure celui effectué auprès d'une maison de santé ou d'une collectivité.
M. Bernard Jomier. - Le décret doit être publié au plus vite, car c'est le bon dispositif. D'accord pour voter l'amendement de Mme Imbert, et non les autres, afin de ne pas empiler les mesures - dont certaines irréalistes.
Mais si le décret est publié, et l'amendement n°1063 rectifié voté, il y aura doublon. Nous avons un problème de calendrier.
Mme Frédérique Puissat. - Et de confiance !
M. Bernard Jomier. - Votre retard à publier le décret nous place dans cette situation d'exagération, où chacun multiplie les amendements.
M. René-Paul Savary. - Je suis sidéré d'apprendre qu'un décret est prévu, alors que le ministre de la santé avait affirmé qu'il n'y en avait pas besoin, et que le retard d'application était dû aux professionnels. (Mme Frédérique Puissat renchérit.)
M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. - C'était sur un autre sujet.
M. René-Paul Savary. - Les médecins collaborateurs permettent de dégager du temps médical supplémentaire. Ils pourraient bénéficier d'une convention transitoire de six mois, ouvrant sur la convention définitive - ensuite, elle est à vie.
Ce n'est pas coercitif mais incitatif. Avançons sur ces différentes pistes d'ici la CMP.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Pourquoi tout ce temps pour rédiger le décret, alors que tout était déjà prévu dans la loi ? S'agit-il de réticences du monde médical, ou plutôt du Gouvernement ?
M. Bruno Retailleau. - Je veux dire d'abord que Les Républicains voteront je l'espère l'amendement de la rapporteure, car la situation n'est plus tenable. L'État s'est défaussé de sa mission sur les élus locaux.
Ensuite, je ne crois pas que le décret sortira avant la prochaine élection présidentielle. Les ordonnances ne sont plus ratifiées, les lois ne sont plus appliquées !
Enfin, il y a la liberté d'installation, mais il faut aussi penser à l'aménagement médical du territoire. Je le dis aux jeunes médecins que je rencontre : attention, car si rien ne bouge, il y aura demain des propositions de mesures beaucoup plus coercitives.
présidence de Mme Laurence Rossignol, vice-présidente
M. Jean-Luc Fichet. - L'amendement n°1063 rectifié créera des contraintes pour les jeunes médecins. Ils auront des problèmes de logement, de transport. Ce sera dissuasif.
Il y a trois ans, nous pensions manquer de maîtres de stage. Aujourd'hui, les généralistes sont nombreux à accueillir des internes. Le conventionnement sélectif est une bonne solution pour régler un problème urgent.
M. Marc Laménie. - Je soutiens l'amendement n°1063 rectifié. De nombreux médecins n'ont pas de successeurs. Une petite commune des Ardennes, Monthois, 400 habitants, a réalisé un montage audiovisuel pour promouvoir le village, car elle cherche un médecin, elle n'en a plus depuis des mois.
Il faut une mobilisation forte.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - L'avenir nous dira si le décret est pris rapidement. Il porte sur les étudiants ; l'amendement n°1063 rectifié concerne des médecins formés.
Mme Véronique Guillotin. - Je ne voterai ni celui-là, ni les autres.
Là où il existe des maisons de santé, des coordinations, des contrats locaux de santé, les médecins reviennent, y compris dans des territoires ruraux. La solution est à la fois dans la suppression du numerus clausus et dans une meilleure organisation des soins.
Mme Frédérique Puissat. - Ce n'est pas si simple...
Mme Véronique Guillotin. - N'empilons pas les mesures. Les étudiants deviennent médecins après cinq ou six ans d'études, ils sortent après onze années : faisons-les venir en zone rurale après la cinquième année, mais non après leurs onze années d'études.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mais 87 % d'entre eux envisagent de faire des remplacements avant de s'installer !
Départements et EPCI financent des centres de santé comprenant souvent un logement pour un remplaçant ou un interne. Je ne suis pas inquiète à ce sujet.
J'y insiste, conditionner le conventionnement à six mois de remplacement en zone sous-dotée ne serait pas un grand changement pour de nombreux médecins.
À la demande du groupe Les Républicains l'amendement n°1063 rectifié est mis aux voix par scrutin public.
Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°35 :
| Nombre de votants | 341 |
| Nombre de suffrages exprimés | 339 |
| Pour l'adoption | 302 |
| Contre | 37 |
Le Sénat a adopté.
L'amendement n°989 n'est pas adopté, non plus que les amendements identiques nos801 rectifié et 835 rectifié bis, ni les amendements identiques nos27 rectifié bis et 570 rectifié.
L'amendement n°592 rectifié est retiré.
L'amendement n°641 rectifié n'est pas adopté.
Les amendements nos642 rectifié bis et 906 rectifié bis n'ont plus d'objet.
La séance est suspendue à 13 h 10.
La séance reprend à 14 h 45.