Médecine scolaire
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à expérimenter le transfert de la compétence « médecine scolaire » aux départements volontaires, présentée par Mme Françoise Gatel et plusieurs de ses collègues, à la demande du groupe UC.
Discussion générale
Mme Françoise Gatel, auteur de la proposition de loi . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; M. Olivier Bitz et Mme Sabine Drexler applaudissent également.) Il y a plus de 80 ans, l'État affirmait une ambition forte en matière de prévention en instituant un service national d'hygiène scolaire, déployé sur tout le territoire. Depuis, l'ambition reste forte, mais souffre de difficultés endémiques, comme en témoignent plusieurs rapports, notamment celui de la Cour des comptes en 2020 et celui demandé par le Sénat dans la loi 3DS.
Enjeu majeur d'égalité, la médecine scolaire pallie la précarité des familles, détecte des fragilités, accompagne vers les soins et participe à la surveillance épidémiologique ; elle soutient aussi les équipes éducatives face aux difficultés des élèves.
Depuis sa création, ce service a changé plusieurs fois de tutelle. Il relève d'au moins cinq codes. Surtout, il n'est plus que très partiellement assuré.
Je veux dire mon soutien et ma gratitude aux personnels de la médecine scolaire, qui font de leur mieux, mais qui subissent les dysfonctionnements. Sans doute les expliquerez-vous par le manque de médecins et d'infirmiers, mais la pénurie remonte à vingt ans et n'a pas conduit à réduire ses missions, au contraire.
La médecine scolaire, pilotée par l'éducation nationale, devrait couvrir tous les territoires. Parmi ses missions : visite médicale de la sixième année, à l'entrée du secondaire, visite d'aptitude à l'entrée des formations professionnelles et agricoles. Or, en 2022, deux départements sont sans médecin : Mayotte et l'Indre. Seules 18 % des visites obligatoires de la sixième année sont accomplies, et 93 % des élèves des établissements privés sous contrat n'ont pas bénéficié de visite médicale.
Je déplore l'absence de système de données partagées : on fonctionne en silo, au lieu d'organiser le système autour de l'enfant.
L'administration ne manque pas d'imagination créative : dans une situation extravagante, alors qu'on manque de personnel, les missions de la médecine scolaire n'ont cessé d'augmenter - d'où une incapacité à faire, bien compréhensible.
Qu'à cela ne tienne ! Un tour de magie a supprimé le malaise : les indicateurs de terrain ne s'intéressent plus qu'aux zones d'éducation prioritaire. On ne parle plus du reste de l'enseignement public, ni du privé hors contrat. Ainsi, depuis 2018, le champ de l'indicateur ne recouvre qu'une fraction de l'obligation réglementaire.
Les moyens alloués sont confusément dispersés entre différents programmes. Une circulaire de 2017 précise que la couverture exhaustive du territoire n'est pas forcément à rechercher... Les infirmières scolaires, domiciliées dans les collèges, doivent intervenir aussi dans le premier degré.
Le pilotage national de ce personnel, qui représente 1 % des agents de l'éducation nationale, est un peu lâche. La déclinaison territoriale dans les rectorats et les directions académiques des services de l'éducation nationale (Dasen) est inégale. Je salue l'initiative, à Grenoble et en Bretagne, d'élaborer un projet sanitaire académique.
Faute d'articulation entre les catégories d'intervenants, l'enfant passe de silo en silo - infirmière, psychologue, médecin. Tous les rapports convergent : quelle que soit votre réponse ce soir, madame la ministre, à notre pertinente suggestion, il faut clarifier le dispositif, avoir un vrai pilotage national et déconcentrer à l'échelle départementale.
Cette proposition de loi n'est pas un ovni, mais l'expression d'une conviction constante du Sénat, déjà exprimée en 1982, mais aussi dans la loi 3DS de 2022.
Sans trahir de secret, je crois le Gouvernement convaincu de la justesse de notre propos, même s'il craint d'inquiéter les personnels...
Chacun reconnaît les compétences sociales des départements, auxquels on a même confié la protection maternelle et infantile (PMI), qui intervient désormais dans les écoles. En plus d'un savoir-faire, les départements disposent des solutions. En cas de fragilité familiale et sociale, ce sont eux qui interviennent.
On me répond que le transfert nécessite des moyens. Nous y avons pensé. On me dit aussi que le transfert créerait des inégalités. Argument fallacieux, au vu des inégalités actuelles ! Au demeurant, les obligations resteraient fixées au niveau national.
Nous proposons une expérimentation pour les départements volontaires - selon l'Assemblée des départements de France (ADF), il y en aurait dix-neuf. Je pense à la Creuse, au Loir-et-Cher. Nous donnons au département une année de discussions avec l'État pour arrêter les obligations et les moyens. S'il en est satisfait, il expérimente durant cinq ans, avec deux évaluations, avant une éventuelle pérennisation.
Le sujet est sérieux. Nathalie Delattre a beaucoup travaillé sur la santé psychologique des enfants. Plus tôt nous décèlerons des failles, plus tôt nous soignerons les troubles, plus nous remplirons notre devoir. Madame la ministre, je ne doute pas que vous partagiez notre volonté. Il ne peut y avoir d'épanouissement à l'école sans confort mental et sans l'égalité des chances qu'assure un accompagnement médical, car les enfants les plus fragiles sont souvent ceux qui passent sous les radars. Nos enfants, notre école valent bien une proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, Les Républicains, et RDSE ; M. Olivier Bitz applaudit également.)
M. François Bonhomme, rapporteur de la commission des lois . - La médecine scolaire, qui relève du ministère de l'éducation nationale, est confrontée à de graves difficultés. En témoigne le très faible nombre d'enfants qui bénéficient de la visite médicale obligatoire à 6 ans, moins d'un enfant sur cinq.
Ces difficultés tiennent à la forte pénurie de médecins scolaires. Sans surprise, les vacances de poste s'expliquent par des rémunérations peu attractives et des conditions de travail dégradées. Les effectifs ont chuté de 15 % depuis 2013 : sur 1 500 postes, seuls 800 sont pourvus. La France compte un médecin pour 12 000 élèves, quand l'OMS recommande un ratio d'un pour 5 000.
Cette pénurie se double de fortes disparités territoriales : la Nouvelle-Calédonie ne compte qu'un seul médecin scolaire pour 47 000 élèves ! Elle a des conséquences sur la santé des élèves, qui ne bénéficient pas des visites et dépistages prévus par la loi. La Cour des comptes le pointait dans un rapport de 2020 : le taux de réalisation de la visite médicale obligatoire à 6 ans est passé de 26 % en 2013 à 18 % en 2018. Dans les établissements privés sous contrat, seuls 4 % des élèves en bénéficient. Dès lors, où est l'universalité de la santé scolaire ?
La médecine scolaire est pourtant essentielle, pour réduire les inégalités de santé ; pour détecter le plus tôt possible les troubles ou handicaps ; pour éduquer, notamment en matière de contraception ou d'équilibre alimentaire, alors que l'obésité infantile progresse.
La santé mentale des jeunes ne cesse de se dégrader, or l'accès au médecin traitant est de plus en difficile. Le Sénat a tenté d'agir dans les lois de décentralisation ou dans la loi de 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, avec un amendement visant à transférer la médecine scolaire aux départements. Nous défendions encore cette idée dans la loi 3DS - sans plus de succès, article 40 oblige.
La proposition de loi de Françoise Gatel, que je salue, vise à répondre à ce problème. En proposant une expérimentation de cinq ans pour les départements volontaires, elle s'inscrit dans la lignée des positions défendues précédemment par le Sénat.
Il ne s'agit nullement d'imposer un transfert aux départements, mais bien de confier cette compétence, à titre expérimental, aux seuls départements volontaires. L'ADF en recense dix-neuf. Les départements volontaires devront manifester leur volonté durant un an à compter de la promulgation de la loi. Une convention sera ensuite conclue entre l'État et le département, qui restera libre ou non de participer à l'expérimentation, en fonction de la compensation prévue. L'expérimentation sera évaluée à mi-parcours, puis six mois avant son terme. Elle pourra alors être prolongée pour trois ans, abandonnée, pérennisée ou étendue à d'autres départements.
La commission des lois a adopté ce texte sans modification. L'expérimentation rationalisera le pilotage de la médecine scolaire, tout en l'adaptant aux enjeux locaux. Le suivi sanitaire sera renforcé, puisque le département, compétent en matière de PMI, assurera un suivi dès le plus jeune âge ; moyens et effectifs pourront être mutualisés.
Je suis favorable à cette expérimentation, qui consacrerait une réforme attendue depuis des années par notre assemblée. Il y va de l'intérêt de nos enfants, qui doivent disposer d'un suivi sanitaire de qualité. N'oublions pas que la prévention de la médecine scolaire est pour certains le dernier rempart contre les violences intrafamiliales.
La commission des lois vous propose d'adopter ce texte sans modification. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et du RDSE ; M. Olivier Bitz applaudit également.)
Mme Françoise Gatel. - Très bien !
Mme Nicole Belloubet, ministre de l'éducation nationale et de la jeunesse . - L'éducation nationale ne serait pas totalement l'éducation nationale sans les personnels de santé scolaire. Appui essentiel pour la réussite des élèves, la santé scolaire est assurée par près de 800 médecins, 7 000 infirmiers scolaires et 3 000 assistants et conseillers techniques de service social.
Cette présence est particulièrement importante en temps de crise, on l'a vu durant le covid. Je salue la qualité du travail de ces agents et les remercie pour leur engagement.
Merci à Mme Gatel de s'être saisie du sujet. Je reconnais que la médecine scolaire connaît des difficultés importantes. C'est pourquoi le ministre travaille à l'élaboration de réponses concrètes.
Vous proposez une expérimentation permettant aux départements volontaires de se saisir de cette compétence. Au vu des enjeux, ce transfert n'apporterait pas nécessairement les réponses souhaitées aux problèmes que nous connaissons.
Un tel transfert risquerait tout d'abord de complexifier la répartition des compétences, non seulement entre l'État et les collectivités territoriales, mais aussi entre échelons de collectivités, puisque les départements devraient gérer des agents affectés dans les écoles et les lycées, qui relèvent des communes et des régions.
La médecine scolaire doit rester une politique nationale, afin de garantir une égalité partout sur le territoire. L'État doit définir une stratégie d'ensemble en matière de santé et de prévention pour les jeunes, notamment en santé mentale. La pénurie de médecins étant généralisée, le rattachement au ministère de l'éducation nationale facilite une péréquation, certes imparfaite, qu'un transfert aux collectivités garantirait moins encore.
Nous craignons aussi que le transfert proposé ne provoque le départ de certains médecins scolaires en exercice, qui verraient dans l'éloignement de l'école une atteinte à leur identité professionnelle.
Les départements ont déjà des compétences étendues en matière sociale. Celles-ci sont lourdes et coûteuses, avec à la clé des difficultés budgétaires, de mise en oeuvre et de ressources humaines.
Une réflexion de fond est en cours sur l'articulation des compétences entre l'État et les collectivités et sur la décentralisation. N'anticipons pas sur les conclusions de la mission confiée à Éric Woerth sans bénéficier de sa vision globale. (On ironise sur les travées des groupes UC et Les Républicains)
Le Gouvernement ne saurait à ce stade être favorable à cette proposition de loi. N'y voyez aucun réflexe centralisateur (rires sur les travées des groupes UC et Les Républicains) ni remise en cause des capacités des départements, mais plutôt un souci de cohérence.
Nous souhaitons avancer sur l'efficience de la santé scolaire, pour une politique de prévention efficace au bénéfice des élèves. Cela suppose une vraie coopération entre ses quatre composantes essentielles : les médecins, les infirmiers, les assistants sociaux et les psychologues scolaires. Nous travaillons à améliorer la situation, en suivant les recommandations des récents rapports.
Alors que les professionnels de santé se raréfient, mon ministère a fait de leur revalorisation une priorité. Dans le cadre du Grenelle de l'éducation, les mesures catégorielles pour 2021 ont permis une revalorisation indemnitaire pour les médecins de l'éducation nationale de 1 700 euros, de 2 700 euros pour les médecins conseillers techniques - soit une revalorisation indemnitaire moyenne de 7 700 et de 8 700 euros respectivement entre 2021 et 2023. Les infirmiers ont bénéficié d'une augmentation indemnitaire moyenne de 400 euros et d'une amélioration de leur déroulement de carrière, dans la lignée du Ségur. Dans sa déclaration de politique générale, le Premier ministre a par ailleurs annoncé qu'ils recevraient une prime de 800 euros en mai, et seraient revalorisés de 200 euros nets par mois.
Nous devons aussi améliorer les conditions d'exercice pour renforcer l'attractivité du métier. Le ministère a engagé une revue des missions, qui doit permettre aux médecins scolaires de se concentrer sur la prévention et la protection de la santé des élèves.
Je souhaite que nos échanges se poursuivent sur les pistes d'amélioration de la santé scolaire. Notre préoccupation unique, partagée, demeure la bonne santé physique et psychique de nos élèves. Je reste pleinement mobilisée pour parvenir à cette fin.
M. Olivier Bitz . - Nous connaissons tous l'état de la médecine scolaire. Le nombre de postes de médecins a chuté de 30 % en dix ans, 45 % des postes sont vacants. Cette pénurie n'est pas homogène, et certaines académies sont plus en difficulté que d'autres : 79 % de postes vacants dans celle de Créteil !
Résultat, la médecine scolaire ne remplit plus ses missions, malgré l'engagement sans faille des personnels, dans des conditions difficiles. Moins de 20 % des élèves de sixième bénéficient d'une visite médicale, pourtant obligatoire. Dans 34 départements, ce taux est inférieur à 10 %.
Or les missions de la médecine scolaire sont essentielles pour les élèves, surtout les plus fragiles. C'est une médecine de prévention, qui permet le dépistage et la prise en charge précoce de certains troubles ; c'est aussi un moyen de détecter les violences intrafamiliales.
Dès lors, que faire ? Dans un contexte de pénurie de personnel médical, il nous faut imaginer des pistes. Nous le devons aux élèves.
Nous avons du recul sur les transferts de compétences par l'État aux collectivités territoriales, et savons qu'une compétence transférée est en général mieux exercée. Qu'avons-nous à perdre à expérimenter un transfert de la médecine scolaire ? Cela ne pourra pas être pire que la situation actuelle.
M. Max Brisson. - Ce sera même meilleur !
M. Olivier Bitz. - Cela pourrait même l'améliorer, grâce aux synergies avec la PMI. En élargissant la focale à la médecine scolaire, la proposition de loi propose un continuum de santé, du berceau au lycée. Cet alignement vaut le coup d'être expérimenté. (Mme Françoise Gatel et M. Jean-Michel Arnaud s'en félicitent.)
Regardons ce qui se passe en Alsace, où la ville de Strasbourg s'est vu déléguer la compétence de la médecine scolaire par l'État et la compétence PMI par le département. Cela se passe-t-il moins bien qu'ailleurs ? Non, plutôt mieux !
M. Max Brisson. - Très bien !
M. Olivier Bitz. - Nous voulons innover pour débloquer les difficultés actuelles. Nous soutenons cette démarche pragmatique, fondée sur l'expérimentation et le volontariat : c'est une marque de confiance et d'encouragement envers nos territoires.
La majorité du RDPI accueille favorablement cette proposition de loi, car l'importance de l'enjeu justifie d'innover. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, INDEP et Les Républicains ; MM. Henri Cabanel et Bernard Jomier applaudissent également.)
M. Max Brisson. - Bravo !
Mme Audrey Linkenheld . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Depuis de nombreuses années, la question se pose du rattachement de la médecine scolaire aux départements. Lors de l'examen de la loi 3DS, plusieurs sénateurs du groupe SER avaient fait adopter une demande de rapport envisageant ce transfert.
Nous remercions Mme Gatel pour sa mansuétude à l'époque et le dépôt de sa proposition de loi aujourd'hui. Sans ce texte, nous aurions sans doute ignoré que le rapport demandé a bien été réalisé - en juin dernier, par une mission commune de l'Igas et de l'Igen...
Ce rapport confirme ce que nous savons tous : la médecine scolaire ne va pas bien. Du fait d'effectifs insuffisants et de disparités territoriales importantes, les missions ne sont pas correctement remplies, malgré l'implication des personnels. Huit enfants sur dix n'ont jamais vu de médecin scolaire !
Le pilotage de la médecine scolaire est ténu. Représentant 1 % des effectifs de l'éducation nationale, elle se fait difficilement entendre. Le rapport préconise de l'inclure à des services santé-social positionnés au niveau départemental, même s'ils devaient rester gérés par l'État. Il confirme notre intuition d'il y a deux ans : transfert ou pas, il faut des évolutions majeures pour la politique publique de santé scolaire.
Le groupe SER se satisfait que Mme Gatel rouvre le débat en proposant une expérimentation fondée sur le volontariat. Reste que nous sommes réservés sur les conditions actuelles de ce transfert. Le Gouvernement place les collectivités territoriales dans une impasse financière et ne prévoit pas de nouvelle étape de décentralisation - il n'avance même pas dans le sens d'une plus grande déconcentration.
Nous serions prêts à envisager que les départements assument la politique de santé scolaire du berceau au lycée. (Mme Françoise Gatel s'en félicite.) En revanche, nous ne voulons pas d'une décentralisation à géométrie variable : elle doit être homogène pour assurer l'égalité.
Les moyens alloués par l'État à la médecine scolaire sont très inférieurs aux besoins. La proposition de loi tente de forcer le diagnostic en laissant un an aux départements pour négocier : c'est astucieux, mais vain, car les choix budgétaires tournés vers le social et la fonction publique ne sont guère dans la tendance du moment...
Pour ces raisons, nous nous abstiendrons. Soutenir ce texte dans les conditions actuelles serait illusoire et source de frustrations. Nous regrettons que, une fois de plus, le Gouvernement ne soit pas au rendez-vous d'un enjeu d'avenir. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et sur des travées du GEST)
M. Max Brisson . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Tout va mal, mais surtout ne changeons rien ! Voilà, en substance, ce que dit Mme la ministre.
M. Laurent Burgoa. - Tout à fait !
M. Max Brisson. - Au moment de la loi 3DS, nous étions pleins d'espoir. Mais quelle ne fut pas notre déception en constatant que le Gouvernement avait reculé, peut-être devant les grognements des syndicats, en retirant la possibilité de transfert aux départements de la médecine scolaire. Nous avons fait contre mauvaise fortune bon coeur en acceptant une demande de rapport sur ce sujet. Le travail en profondeur mené au Sénat a abouti à cette excellente proposition de loi de Mme Gatel.
D'aucuns ont des réserves, mais l'expérimentation devrait les rassurer. Elle préparera une réponse globale à l'effondrement de la médecine scolaire, fondée sur le rapprochement de la PMI et de la santé scolaire. Qui mieux que les départements pourrait réaliser cette synergie ? Madame la ministre, comprenez qu'ils sont les mieux placés et qu'on ne peut reporter plus longtemps cette bonne décision. (Mme Françoise Gatel renchérit.)
Le groupe Les Républicains, comme le RDPI, votera avec enthousiasme cette proposition de loi. (M. Olivier Bitz tempère en souriant le propos de l'orateur ; applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe UC.)
M. Joshua Hochart . - De prime abord, cette proposition de loi peut séduire, allant vers plus de décentralisation. Mais chaque département pourrait mener sa propre politique, selon sa vision propre. Or les inégalités territoriales sont grandissantes et, ici ou là, le dogmatisme prévaut.
On compte un médecin scolaire pour 13 000 élèves et 7 500 infirmières pour 12 millions d'élèves, bien loin des préconisations. À notre sens, le débat devrait porter surtout sur l'attractivité des métiers, à travers la formation et la rémunération.
L'État doit demeurer la seule autorité compétente, avec comme relais les collectivités territoriales. Le transfert pur et simple de la compétence nous semble inopportun et risquerait de servir de prétexte à un désengagement de l'État. Nos compatriotes ne gagneront rien à ce transfert pour le service assuré à leurs enfants.
La question budgétaire doit aussi être soulevée. Les compensations tendent à reculer, et le risque est que les collectivités territoriales doivent appliquer les mêmes politiques avec moins de moyens.
L'État doit rester la colonne vertébrale de la santé scolaire, au service de la réussite de nos enfants.
Mme Laure Darcos . - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mme Élisabeth Doineau applaudit également.) La dégradation de l'état de santé psychique des jeunes est incontestable. Pour détecter les troubles, la santé scolaire joue un rôle fondamental.
Or ce service public est en très grande difficulté : les inégalités territoriales s'aggravent, le nombre de médecins scolaires a diminué de 20 % en dix ans. Nous comptons seulement 900 médecins scolaires pour 12 millions d'élèves. Faute de temps et d'équipements, ils ne peuvent pas toujours exercer leurs missions. Parfois, il faut faire appel à des médecins retraités. La moyenne d'âge de ces praticiens est de 55 ans, ce qui inquiète pour l'avenir.
Résultat : les obligations légales ne sont pas respectées. Seuls 20 % des élèves ont accès à la visite médicale prévue à leur sixième année. Les conséquences de ces défaillances peuvent être dramatiques, avec la détection tardive de maladies graves.
Malgré les alertes, la situation ne cesse d'empirer. Les postes existent, mais ne sont pas pourvus. Il est vrai que le manque de médecins est un problème général. Il faut améliorer l'attractivité de la médecine scolaire, notamment à travers les évolutions de carrière et la consolidation des rémunérations.
Cette proposition de loi s'inscrit dans la droite ligne du principe de différenciation territoriale soutenu par le Sénat. Mais les moyens financiers seront-ils au rendez-vous ? L'État propose le maintien de l'existant, alors qu'il faudrait trois fois plus. Dans ces conditions, les départements pourront-ils faire mieux, alors qu'ils peinent déjà à recruter des médecins de PMI ?
En Essonne, nous ne sommes pas totalement convaincus par ce transfert, mais le groupe Les Indépendants considère qu'il faut laisser ce texte prospérer : nous le soutiendrons donc. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP et UC)
M. Jean-Michel Arnaud . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Cette proposition de loi est de bon augure. Elle s'inscrit dans la logique de décentralisation et de différenciation de la loi 3DS.
La médecine scolaire, qui relève du ministère de l'éducation nationale, s'est progressivement centralisée avec l'État providence. Elle est aujourd'hui gravement défaillante. Nous comptons un médecin pour 12 000 élèves, alors que l'OMS en recommande un pour 5 000. Seuls 20 % des élèves de 6 ans bénéficient de la visite médicale théoriquement obligatoire !
Cette proposition de loi a plusieurs atouts : une expérimentation de cinq ans, pour laquelle dix-neuf départements ont déjà manifesté leur intérêt ; une évaluation à mi-parcours ; un principe de volontariat. C'est une loi de liberté - au Sénat, nous y tenons.
Une convention entre l'État et les départements intéressés précisera les transferts financiers correspondant au transfert de charges. L'expérimentation ne doit pas être un levier de réduction des concours financiers aux départements. (Mme Françoise Gatel renchérit.)
Si ce transfert, au demeurant réversible, peut favoriser des économies d'échelle, il renforcera surtout la cohérence des politiques, les départements exerçant déjà la compétence de la PMI. Le transfert de cette dernière ne s'est pas traduit, chers collègues socialistes, par un accroissement des inégalités, au contraire ! Les départements assureront désormais le suivi sanitaire des enfants de la naissance jusqu'au lycée.
Le département est une collectivité territoriale d'expérimentation. Il y a quelques jours, nous avons voté le transfert à trois régions de la gestion de réseaux nationaux routiers, notamment pour expérimenter l'écotaxe dans le Grand Est : le Gouvernement ne s'est pas montré hostile au principe de territorialisation. (M. Olivier Bitz opine.) Dans la loi 3DS, nous avons expérimenté le transfert des gestionnaires d'établissement dans les collèges, en dépit des résistances syndicales.
Mme Françoise Gatel. - Très juste !
M. Jean-Michel Arnaud. - En matière de santé scolaire, on ne peut guère faire pire qu'aujourd'hui. Alors, osons ! Madame la ministre, faites confiance aux territoires et à leur savoir-faire. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains ; M. Henri Cabanel applaudit également.)
MM. Max Brisson et Laurent Burgoa. - Très bien !
M. Guy Benarroche . - (Applaudissements sur les travées du GEST) Le parcours scolaire de nos enfants est parfois bien chaotique : bâtiments délabrés, déséquilibre grandissant entre public et privé, médecine scolaire défaillante.
La pénurie de médecins est générale, mais particulièrement marquée en matière scolaire, avec 45 % des postes vacants fin 2022. Dans l'académie de Créteil, le taux de vacance atteint 79 % ! La profession manque de reconnaissance, à l'instar de la médecine du travail.
Cette proposition de loi permettrait de mutualiser les moyens de la médecine scolaire et de la PMI. La médecine scolaire joue un rôle indispensable pour le dépistage des troubles psychiques, des violences intrafamiliales et du harcèlement. Or huit enfants sur dix n'ont jamais vu un médecin scolaire, alors que ce contact est parfois leur seule entrée dans un parcours de prévention ou de prise en charge.
La santé scolaire souffre aussi d'un pilotage en cascade, comme souvent dans notre administration.
Le GEST soutient une gouvernance plus décentralisée et la différentiation, mais s'interroge sur plusieurs points. Quels seront les moyens transférés par l'État ? Qu'adviendra-t-il si les règles changent ? Ce ne serait pas la première fois que l'État élargirait le périmètre de la compétence transférée sans compensation... En outre, cette proposition de loi pourrait être source d'inégalités entre territoires.
Nous avons des retours positifs des initiatives conduites dans certains territoires, dont Paris. Nous serons attentifs aux explications de Mme la ministre et voterons vraisemblablement le texte.
Mme Françoise Gatel. - Vraisemblablement ?
M. Guy Benarroche. - Mais, en cas de pérennisation, il faudra laisser les départements décider s'ils souhaitent ou non ce transfert (Mme Françoise Gatel opine ; applaudissements sur les travées du GEST)
Mme Céline Brulin . - Il pourrait être tentant de soutenir cette expérimentation. La France compte un médecin scolaire pour 12 000 élèves, quand l'OMS préconise un ratio d'un pour 5 000. Les différences entre territoires sont fortes : un seul médecin scolaire pour 47 000 élèves en Nouvelle-Calédonie, une trentaine de médecins pour 200 000 élèves en Seine-Maritime. Les implications sur la santé des enfants sont directes.
La médecine scolaire doit faire partie intégrante de la réussite scolaire, de la maternelle à l'université. Elle doit aussi accompagner tous les élèves, y compris à besoins particuliers. C'est loin d'être le cas aujourd'hui, faute de personnel.
Transférer cette compétence aux départements semble relever du cadeau empoisonné. Beaucoup n'auront pas les moyens de recruter, et ceux qui le pourront trouveront-ils des candidats ? Le taux de réalisation des visites obligatoires en cours de scolarité est de 18 % seulement, mais les départements pourront-ils faire mieux ?
Au reste, si certains départements se montrent favorables à cette expérimentation, ils ne sont pas d'accord sur son périmètre : doit-elle se limiter au collège, inclure le lycée ?
Nous voterons contre ce texte superflu. Il risque de rendre la compétence illisible et fait courir le risque que l'État se départisse d'une responsabilité sans transférer les ressources adéquates. Lorsque j'entends parler de mutualisation et de rationalisation, je ne suis guère rassurée... (Marques d'impatience à droite, l'oratrice ayant épuisé son temps de parole) Les collectivités n'ont pas à assumer les compétences que l'État n'assume pas !
M. Philippe Grosvalet . - (Applaudissements sur les travées du RDSE) J'avais préparé une intervention, comme cela semble être l'usage, pour dire tout le bien que je pense de cette proposition de loi, même si les réserves qui ont été exprimées sont entendables.
Mais je me souviens d'avoir accompagné Dominique Bussereau à l'Élysée en 2017 : le Président de la République nous parlait de continuum, s'agissant d'insertion et d'emploi. Il en a parlé aussi lorsque la France a été chamboulée par les gilets jaunes
Parlons-nous de statistiques, de statut des agents ? Non, de quelque chose de bien plus essentiel : la santé de nos enfants. Quand 80 % des enfants en âge d'apprendre à lire ne bénéficient pas d'une simple visite médicale, l'État est défaillant.
M. Jean-Michel Arnaud. - Absolument !
M. Philippe Grosvalet. - Madame la ministre, vous n'y êtes pour rien : le déclin est en cours depuis vingt ans.
M. François Bonhomme, rapporteur. - Il s'aggrave...
M. Philippe Grosvalet. - A Saint-Flour, il n'y a pas un seul médecin scolaire. Lorsque j'étais président de département, je peinais à recruter pour les PMI. Dans les facultés de médecine, on répète aux étudiants qu'ils finiront médecin de PMI s'ils ne travaillent pas ! Il est temps que l'État prenne ses responsabilités.
La méthode proposée est la bonne : volontariat, expérimentation, évaluation. Prenons des risques dans une logique de progrès, osons le pas de côté ! Sinon, rien n'avancera et, dans vingt ans, d'autres que nous feront ici le même constat.
Madame la ministre, venez dans nos collèges et lycées pour parler aux personnels transférés après 2004.
M. Mathieu Darnaud. - Il n'y en a pas beaucoup qui se plaignent !
M. Philippe Grosvalet. - Osez le pas de côté, osez l'innovation, bref, osez ! (Applaudissements sur les travées du RDSE, du RDPI et des groupes INDEP, UC et Les Républicains)
M. Henri Cabanel. - Excellent !
M. Christian Bruyen . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Le constat d'une médecine scolaire en grande difficulté, je l'ai fait en tant que maire, président de département, enseignant et père de famille. Et je ne suis pas le seul ! Dans la ruralité, notamment, on assiste à une dégradation du système, qui n'est pas le fait des personnels.
Il faut donc une approche nouvelle. De ce point de vue, l'expérimentation proposée va dans le bon sens.
En matière de solidarité, les départements savent faire, mais devront bénéficier d'une compensation financière suffisante. Nul ne conteste plus l'exercice en proximité des compétences transférées après 2004.
Mais le cadre de l'expérimentation ne doit pas se transformer en marché de dupes. La nation doit faire un effort pour la santé de sa jeunesse. Je déplore particulièrement la faiblesse des moyens consacrés à la pédopsychiatrie.
Il est impératif de renforcer le lien entre médecine scolaire et PMI. On pourrait ainsi imaginer une meilleure prise en compte des bilans de maternelle lorsque les enfants sont à l'école primaire.
Faisons confiance aux départements, qui ont le sens des responsabilités en matière sociale et éducative. Madame la ministre, vous dites ne pas vouloir complexifier leur équation budgétaire. Pourtant, le Gouvernement était bien moins embarrassé pour transférer aux départements, volontaires ou non, l'allocation spécifique de solidarité, pour 2 milliards d'euros ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)
Nous avons besoin d'une loi 3C : confiance, confiance, confiance ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP)
M. Laurent Burgoa. - Très bien !
M. Hervé Reynaud . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Près de 80 ans après l'institution d'un service national d'hygiène scolaire, force est de constater que la politique de santé scolaire est défaillante. Tous les rapports dressent le même constat : des moyens insuffisants et une offre inadaptée aux besoins. Les difficultés sont surtout liées au manque de personnel : une revalorisation des métiers est absolument nécessaire. Mais le pilotage de cette politique pose aussi question.
Cette proposition de loi prévoit de transférer la compétence de la médecine scolaire aux départements volontaires. La PMI est déjà dévolue aux départements. On assurerait ainsi une meilleure cohérence de la politique de prévention. N'oublions surtout pas les enfants porteurs d'un handicap.
Les difficultés sont bien identifiées et l'expérimentation permettra de surmonter les réserves. Proximité, subsidiarité et expérimentation sont des notions que le Sénat défend avec constance. Le département, échelon de proximité pertinent, est en souffrance : redonnons-lui un sens et une capacité à fédérer. Avançons avec ambition pour la santé de notre jeunesse ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Françoise Gatel applaudit également.)
Mme Nicole Belloubet, ministre. - Merci pour vos interventions.
Monsieur Bitz, je n'ai jamais pensé que l'exercice de la médecine scolaire par les départements se passerait moins bien qu'avec l'État.
Monsieur Grosvalet, le transfert des agents techniques, ouvriers et de service a provoqué des manifestations. J'étais rectrice à l'époque et je faisais partie de ceux qui étaient sûrs que le transfert se passerait bien. Je n'ai pas d'a priori.
Madame Darcos, compte tenu de la raréfaction des médecins, la répartition faite par l'État peut être équitable.
Il faut aussi assurer un périmètre cohérent dans la décentralisation. Madame Gatel, vous proposez de décentraliser les médecins scolaires, mais ce sont les quatre professions de la santé scolaire qu'il faut traiter, car elles sont en cohérence. (Mme Françoise Gatel en convient.)
Il n'est donc pas exact, monsieur Brisson, que cette proposition de loi apporte une réponse globale.
Nous ne rejetons nullement le principe de l'expérimentation. Mais la décentralisation des gestionnaires d'établissement est bien différente de celle de la médecine scolaire, car il n'y a pas d'intrication des compétences.
L'État a déjà fait des efforts en matière de rémunération. (Mme Françoise Gatel et M. Olivier Bitz approuvent.)
Monsieur Grosvalet, vous me demandez de l'audace, encore de l'audace, toujours de l'audace : j'en ai, mais pour l'État aussi !
Vote sur l'ensemble
M. Bernard Jomier . - Je voterai cette proposition de loi. Avant d'être sénateur, j'ai eu la chance, dans le département de Paris, d'exercer la compétence de la médecine scolaire, de la PMI et de la maison départementale des personnes handicapées. J'ai ainsi mesuré la richesse d'une approche globale.
C'est, en effet, toute la santé scolaire qui doit être transférée au département, mais cette proposition de loi marque une première étape fondamentale. Nous devons dépasser nos réticences. M. Grosvalet a raison : osons !
Mme Françoise Gatel . - Pour obtenir votre satisfecit, madame la ministre, nous aurions été prêts à accepter un amendement au demeurant pertinent... (Sourires)
M. Mathieu Darnaud . - Au-delà des arguments de mes collègues, que je fais miens, il est paradoxal que le Gouvernement ait demandé avec empressement au Parlement, il y a trois ans, de légiférer sur la simplification de l'expérimentation et que, depuis lors, aucune expérimentation n'ait été lancée... Loi Engagement de proximité, loi 3DS : le souffle décentralisateur est vite retombé, et la montagne a accouché d'une souris.
Que le Gouvernement se montre cohérent ! Mme Gatel nous offre une occasion concrète d'expérimenter, et il lui tourne le dos. C'est une occasion manquée. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe UC)
Mme Silvana Silvani . - En Meurthe-et-Moselle, nous nous efforçons d'assurer le lien le plus fort possible entre PMI et santé scolaire. Je partage les constats de défaillance de la santé scolaire, mais le transfert proposé ne règlera pas les problèmes. Dans les conditions actuelles, les départements ne feront pas mieux que l'État.
Les négociations département par département ne garantissent en rien l'équité de traitement. Nous avons besoin d'un véritable service public de santé de 0 à 18 ans. Le rôle des départements n'est pas de compenser les défaillances de l'État. N'abandonnons pas le combat !
M. Mathieu Darnaud. - Nous n'abandonnons rien ! Nous expérimentons.
M. Jean-Gérard Paumier . - Pour ma part, je m'abstiendrai.
Le métier de médecin scolaire manque d'attractivité. Je comprends la logique de la proposition de loi : proposer une expérimentation aux départements qui le souhaitent. Mais la pénurie de médecins touche aussi la PMI, alors que les salaires des médecins de PMI sont supérieurs à ceux des médecins scolaires.
Alors que les finances des départements sont affectées par la chute des droits de mutation, l'État doit garder la compétence de la médecine scolaire. Pourquoi ne pas mobiliser les internes en fin d'études ?
M. François Bonhomme, rapporteur . - Madame la ministre, vous avez fait valoir des craintes qui ne sont pas toujours fondées. La convention fixera ce qui relève du fonctionnel.
Vous avez dit que la médecin scolaire doit rester nationale, mais c'est bien l'État qui définira la stratégie nationale de santé.
Le rapport de l'Igas fait déjà état d'une dégradation continue de l'accès aux bilans médicaux scolaires. Depuis dix ans, tous les indicateurs se dégradent. L'inertie ne peut plus durer. N'ayez pas peur, ne procrastinez pas ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC, du RDPI et du RDSE)
Mme Françoise Gatel. - Bravo !
L'article unique est adopté. En conséquence, la proposition de loi est adoptée.
(Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP, du RDPI, du RDSE et du GEST)