CHAPITRE IV : LES MALADIES PROPRES AUX PAYS EN VOIE DE DÉVELOPPEMENT
Comme cela a été exposé dans l'introduction, les pays en voie de développement sont les plus grandes victimes du risque épidémique ; ils souffrent de deux manières :
• de maladies liées à leur moindre développement, qui n'existent plus aujourd'hui à l'état endémique dans les pays développés, par exemple le choléra ;
• de maladies liées au biotope particulier qui est le leur, en particulier au milieu tropical.
Le problème du risque épidémique peut se poser en des termes sensiblement différents selon la source de ce risque : l'eau, les insectes ou l'homme.
Section 1 :
Les maladies
hydriques
Le risque hydrique constitue l'un des problèmes de santé publique majeurs de ces pays. Aujourd'hui, plus d'un milliard de personnes n'ont pas accès, dans des conditions acceptables, à de l'eau potable. Si rien ne change, en 2025, près des deux tiers de la population mondiale connaîtront une pénurie d'eau.
L'absence d'eau potable est la première cause de mortalité et de morbidité au monde : 3 millions d'enfants meurent chaque année avant l'âge de cinq ans, du fait du manque d'accès à une eau potable . L'Organisation Mondiale de la Santé estime que s'il y avait un approvisionnement satisfaisant, il serait possible de réduire ce taux de mortalité de 65%.
L'Organisation des Nations Unies, lors de son assemblée générale de Monterey, en septembre 2000, a fixé les objectifs du millénaire, au premier rang desquels figure la diminution de moitié du nombre de personnes qui n'ont pas accès à l'eau d'ici 2015. Pour atteindre cet objectif, il faudrait investir 180 milliards de dollars par an, c'est-à-dire le double des investissements aujourd'hui réalisés dans le monde.
Cela permettrait de réduire considérablement certaines pathologies rencontrées sur les fleuves, typhoïde, gastro-entérites, diarrhées infectieuses, liées très directement à la consommation d'une eau qui ne respecte pas les critères de potabilité.
Cette question ne se pose d'ailleurs pas uniquement dans les pays en voie de développement. Votre Rapporteure a pu noter, lors de son déplacement en Guyane, qu'au début de l'année 2005, un village situé sur le fleuve Maroni a enregistré plusieurs cas de fièvre typhoïde.
Les Salmonella 64 responsables des fièvres typhoïdes ont l'homme pour seul réservoir, la contamination se fait par ingestion d'eau ou d'aliments ayant subi une contamination fécale d'origine humaine. Comme toutes les maladies à transmission oro-fécale, ces fièvres surviennent le plus souvent dans des zones où l'hygiène est précaire, et frappent principalement les pays en développement en Asie, en Afrique ou en Amérique Latine.
Les données mondiales les plus récentes font état de 17 millions de cas annuels de fièvre typhoïde et de 600 000 morts. La maladie n'a pas totalement disparu des pays industrialisés 65 .
Après une période d'incubation de une à deux semaines, survient une fièvre continue accompagnée de maux de tête, d'anorexie, d'abattement ("tuphos," torpeur en grec), de douleurs abdominales avec diarrhée ou constipation. Dans les formes bénignes, l'état reste stationnaire pendant une quinzaine de jours puis la convalescence dure plusieurs semaines. Dans les formes plus graves où des complications peuvent survenir au niveau de l'intestin, du coeur ou de la vésicule, la fièvre typhoïde peut être fatale en l'absence de traitement. Le taux de mortalité est de 10% comparé à moins de 1% pour les autres formes de salmonellose .
Une antibiothérapie appropriée abaisse le risque de mortalité à moins de 1%, mais on isole de plus en plus de souches résistantes aux antibiotiques : au Vietnam, 75% des souches isolées sont résistantes aux antibiotiques classiquement utilisés.
La prévention repose sur la surveillance épidémiologique et la lutte contre le « péril fécal ».
La dissémination des salmonelles peut être enrayée par : une distribution d'eau de qualité, bactériologiquement contrôlée, le traitement des eaux usées, la généralisation du tout-à-l'égout, le contrôle des zones de récolte des coquillages, la pasteurisation des aliments, beurre et lait en particulier. Un vaccin bien toléré, ne nécessitant qu'une seule injection, peut être administré aux voyageurs se rendant dans des régions à risque. L'effet protecteur dure 3 ans et le taux de protection en zone d'endémie est de 60%.
La typhoïde était jadis très répandue en France ; elle appartient, comme le choléra, à ces maladies que peuvent faire reculer, voire quasi disparaître, des mesures d'hygiène appropriées, en particulier la mise en place de réseaux d'assainissement.
Section 2 :
Les
fièvres hémorragiques
Depuis 1976, le virus Ebola est responsable d'épidémies humaines mortelles en Afrique centrale ; il provoque chez l'homme une fièvre hémorragique fulgurante qui se manifeste le plus souvent sous la forme de flambées épidémiques, tuant jusqu'à 80 % des personnes infectées.
Sept épidémies ont ainsi affecté le Gabon et la République du Congo depuis 1994, provoquant 445 cas dont 361 décès, ce qui fait d'Ebola un véritable problème de santé publique dans ces pays. Aucun médicament ou vaccin n'étant à ce jour disponible, seules la prévention et la maîtrise rapide des épidémies par isolement des malades permettent d'en limiter l'extension. Il est donc extrêmement important de disposer de réseaux de veille sanitaire dans les pays d'endémie.
L'homme ne se contamine pas directement auprès de l'animal réservoir, encore inconnu, mais à partir de carcasses infectées de chimpanzés, de gorilles et de certaines antilopes de forêt. La découverte d'anticorps, dirigés contre le virus Ebola chez plusieurs espèces de singes, suggère l'existence parmi celles-ci de sensibilités différentes au virus Ebola et, peut-être, de souches virales plus ou moins virulentes. Cependant, la plupart des grands singes infectés décèdent rapidement de la maladie. Morts, ils deviennent alors une source potentielle de contamination pour l'homme mais aussi pour certains animaux domestiques 66 .
Les virus des fièvres hémorragiques 67
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FAMILLE |
GENRE |
VIRUS |
MALADIE |
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FLAVIVIRIDES |
Flavivirus |
fièvre jaune
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BUNYAVIRIDES |
fièvre Vallée du Rift
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ARENAVIRIDES |
fièvre hémorragique de Lassa
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FILOVIRIDES |
fièvre à virus Ebola
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Ces fièvres hémorragiques sont extrêmement inquiétantes. L'épidémie de fièvre de Marburg, qui se développe en Angola au moment où sont écrites ces lignes, a déjà provoqué la mort de 243 personnes.
Section 3 :
Les
maladies vectorielles
Des virus appartenants à plusieurs familles peuvent être transmis par les moustiques, les tiques, par des rongeurs ou des chauves-souris. Ils sont responsables de maladies très graves telles que la fièvre jaune qui, malgré l'existence d'un vaccin efficace, sévit toujours en Afrique et en Amérique du Sud. La dengue hémorragique, elle aussi, est transmise par les moustiques, et continue de s'étendre en zone tropicale 68 .
Les virus transmis par les rongeurs le sont par voie respiratoire : les excrétas de ces animaux souillent les poussières ensuite inhalées par l'homme. Ceux transmis par les moustiques, les phlébotomes ou les tiques le sont par voie sanguine, au cours du repas de l'arthropode sur l'homme.
A) Le paludisme
Il est transmis à l'homme par la piqûre de moustiques femelles, elles-mêmes infectées après avoir piqué un homme impaludé.
Il constitue l'un des problèmes de santé les plus graves du monde. Il tue entre un et trois millions de personnes chaque année.
Selon les estimations de l'Organisation Mondiale de la Santé, deux milliards d'individus, c'est-à-dire 40 % de la population mondiale, seraient exposés à cette maladie. On estime à 500 millions le nombre de cas cliniques survenant chaque année dans une centaine de pays, plus particulièrement dans les zones tropicales défavorisées d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. L'Afrique est, de loin, le continent le plus touché avec 90 % des cas de paludisme recensés.
L'Europe connaît des cas de paludisme d'importation. En France, en 1999, plus de 7000 cas ont été rapportés, ils ont entraîné une vingtaine de décès : 95 % de ces cas avaient été contractés lors d'un voyage en Afrique subsaharienne.
Les deux moyens de lutte existant à l'heure actuelle sont :
• la prévention par la lutte contre les moustiques vecteurs du parasite et l'utilisation de vêtements et moustiquaires adaptés,
• La prise de médicaments antipaludéens dont le plus connu est la chloroquine.
Toutefois la situation est préoccupante car depuis plusieurs années les parasites développent de plus en plus de résistance aux médicaments et les moustiques des résistances aux insecticides.
Aucun vaccin n'est disponible à l'heure actuelle. Une des difficultés majeures de la mise au point d'un vaccin contre le paludisme tient au fait qu'au cours de sa vie, le parasite passe successivement par plusieurs stades et que chaque stade se termine par la libération d'un parasite d'une forme différente, donc porteur d'antigènes différents, induisant des réponses immunitaires variées, ce qui complique la recherche d'un vaccin.
Vos rapporteurs ne peuvent qu'insister sur la priorité impérieuse qu'il y a à doter les chercheurs qui se consacrent à ces recherches des moyens dont ils ont besoin. Mais, à l'instar de la recherche sur le sida, il ne faut pas sous-estimer la difficulté de la tâche : la mise au point d'un vaccin contre le paludisme est une tâche encore longue même si la recherche, en particulier grâce à la génétique, a fait ces dernières années des progrès important s.
B) Le retour de la fièvre jaune ?
Vos rapporteurs vous livrent ci-dessous l'analyse de l'institut Pasteur qui note un certain retour des cas de fièvre jaune.
La fièvre jaune fut décrite pour la première fois au milieu du XIIème siècle au Yucatàn (Mexique). Elle est due à un arbovirus, le virus amaril , isolé en 1927.
« La fièvre jaune serait avant tout une zoonose, qui existait peut être depuis des milliers d'années lorsque les hommes se sont aventurés dans la jungle. De larges épidémies affectèrent l'Amérique tropicale aux XVII, XVIII et XIXèmes siècles et en firent la "maladie la plus redoutée des Amériques". Aujourd'hui, l'infection sévit dans les régions intertropicales d'Amérique et d'Afrique. Mystérieusement, elle n'est jamais apparue en Asie où le risque potentiel d'émergence du virus amaril est à craindre. La fièvre jaune avait presque disparu d'Amérique du Sud, où le cycle selvatique était devenu dominant dans la première moitié de ce siècle, mais un retour en force des moustiques vecteurs du cycle urbain (homme-Aedes aegypti) ces vingt dernières années fait craindre une sérieuse ré-emergence de l'infection : certains spécialistes annoncent que ce n'est qu'une question de temps. Quant à l'Afrique, c'est de loin le continent le plus touché, avec 95% des cas recensés dans le monde et, d'après l'OMS, 200 000 cas et 30 000 décès enregistrés par an. En fait, d'après les estimations, le nombre de cas réels serait 10 à 100 fois plus important. Les épidémies - surtout à l'ouest du continent - et les cas isolés s'y sont régulièrement accrus au cours de ces dernières années. Autrefois limitées à la savane semi-humide et en bordure de forêt, les épidémies africaines gagnent les cités en expansion qui procurent aux moustiques de nouveaux gîtes (vieux pneus ou bidons pleins d'eau). Certains experts pensent même que le réchauffement de la planète pourrait favoriser une migration d'Aedes vers le nord. Il n'existe aucun traitement spécifique contre la fièvre jaune, mais les vaccins efficaces disponibles, s'ils étaient bien utilisés, pourraient permettre un contrôle de cette infection, tout comme la lutte contre les moustiques vecteurs ».
C) La dengue
La dengue peut être considérée dans sa forme non hémorragique comme une sorte de "grippe tropicale", elle n'a pas le même degré de gravité que les deux maladies précédemment évoquées. Elle est invalidante durant plusieurs jours, mais sans gravité.
Dans 1% des cas, elle se manifeste sous sa forme hémorragique, surtout en Asie du Sud-Est, où cette forme a émergé sur un mode épidémique au début des années 50 : beaucoup plus sévère que la dengue classique, elle peut être mortelle, particulièrement chez l'enfant ou le jeune adolescent.
D) Les leishmanioses
Les Leishmania affectent de très nombreuses espèces de mammifères dont l'homme et sont transmises dans la nature par la piqûre infectante d'un insecte vecteur.
Elles conduisent l'homme à développer des leishmanioses qui sont des maladies parasitaires.
Les leishmanioses affectent la santé des populations de 88 pays répartis sur quatre continents. Leur incidence annuelle mondiale, toutes formes cliniques confondues, est estimée par l'OMS entre 1,5 et 2 millions de cas.
L'exemple d'une maladie qu'il est possible d'éradiquer : la rougeole
Bien qu'il existe un vaccin sûr, très efficace et peu coûteux, la rougeole touche, selon les estimations de l'Organisation mondiale pour la santé (OMS), plus de 30 millions d'enfants dans le monde et provoque près de 777 000 décès chaque année, dont plus de la moitié surviennent en Afrique. De toutes les maladies évitables par la vaccination, c'est la rougeole qui tue aujourd'hui encore le plus d'enfants (la rougeole est la cause de 50 à 60% des décès provoqués par les maladies à prévention vaccinale).
L'assemblée générale des Nations Unies consacrée aux enfants a adopté en 2002 une résolution visant à réduire, d'ici 2005, le nombre des décès dus à la rougeole de 50% par rapport à 1999. Devant les résultats encourageants obtenus dans le cadre de l'initiative d'éradication de la poliomyélite, les pays membres de la région européenne de l'OMS, dont la France, se sont engagés en 1998 dans une politique d'élimination du virus de la rougeole ainsi que de prévention de la rubéole congénitale et de contrôle des oreillons. Cette politique doit aboutir en 2010, suivant ainsi l'exemple du continent américain.
Source : InVS
La leishmaniose à Leishmania infantum, dont le chien est le réservoir, est largement répandue dans le monde, principalement dans les pays tropicaux mais est également présente dans le sud de la France, principalement dans les départements méditerranéens 69 .
Section 4 :
L'exemple de
la Guyane
Vos rapporteurs ont souhaité qu'une mission se rende en Guyane car, au fil des auditions auxquelles ils ont procédé, il leur est apparu que les scientifiques considéraient ce département d'outre mer comme particulièrement intéressant du fait que la forêt amazonienne constitue un réservoir étonnant de biodiversité et par là un observatoire intéressant des risques émergents. Dans le même temps, la Guyane est une terre de contraste qui voit se confronter des problématiques de pays en voie de développement et des outils de pays très développés. Pasteur, l'IRD, l'armée y exercent d'ambitieux programmes de recherche.
La Guyane se situe en zone tropicale et constitue un territoire couvert par la forêt amazonienne. De ce fait, nous y retrouvons des maladies infectieuses beaucoup plus importantes qu'en métropole où le taux de mortalité par maladies infectieuse est de 14,2 pour 100 000 contre 92,7 décès pour 100 000 habitants en Guyane (soit un rapport de presque six fois plus).
En même temps, la Guyane est un département français avec ce que cela implique d'infrastructures hospitalières modernes, de normes, de contrôle sanitaire. Il est frappant de constater que, par exemple, si la Guyane est une zone endémique de paludisme, cette maladie ne génère pas de décès. En même temps il existe des zones, en particulier au sein de la forêt amazonienne, qui ne disposent pas d'une infrastructure convenable en matière d'adduction d'eau et d'assainissement et où nous retrouvons de nombreux problèmes de maladies hydriques.
Le paludisme constitue un risque endémique majeur : il existe environ 5000 cas de paludisme annuellement qui ne génèrent pas de décès.
Il existe une demande forte de remboursement des médicaments antipaludéens .
Il faut savoir qu'il n'est pas possible de prendre en permanence des médicaments antipaludéens. Mais, les zones infectées par le paludisme sont loin de couvrir toute la Guyane et il est probablement plus intéressant que l'assurance maladie rembourse les médicaments appropriés à la prévention du paludisme pour ceux qui se rendent dans les zones touchées que des traitements curatifs.
Cette revendication semble relever du bon sens et ne peut qu'être soutenue avec force par vos rapporteurs, tout en étant conscient que la mise en place du remboursement des médicaments ne règle en aucun cas le problème du paludisme pour les zones infectées et que son impact sera limité : il convient de relever que seuls 300 cas de paludisme surviennent chaque année dans la zone littorale exempte normalement de ce risque. En outre, la diffusion trop large de médicaments anti paludéens risque de générer des résistances ; cela est particulièrement vrai des médicaments antipaludéens consommés par les clandestins, en particulier les orpailleurs. Ces médicaments, semblent-ils très efficaces, ne bénéficient pas d'une autorisation de mise sur le marché en Europe (par voie de conséquence en Guyane) et peuvent, peut-être être à l'origine du développement de résistances aux médicaments traitant le paludisme.
Il est à noter que la Guyane, appartenant aux pays développés, ne peut pas bénéficier des programmes de moustiquaires imprégnées de produits insecticides de l'OMS. Ces produits sont vendus à un coût relativement élevé et il serait souhaitable que les populations puissent bénéficier de ce type de produits.
A) Des craintes apparaissent devant de nouvelles maladies
La dengue est aujourd'hui la principale maladie épidémique de Guyane . Cette fièvre est parfois mortelle et, dans sa forme hémorragique, entraîne des hospitalisations. Une forme de ce virus « la dengue 4 » n'est pas apparu depuis vingt ans et de ce fait une large partie de la population n'est pas immunisée, elle constitue une forme particulièrement grave de la maladie et son apparition est redoutée par les responsables de la santé publique.
*La progression de la maladie de West Nile qui atteint Cuba actuellement est particulièrement redoutée.
*La maladie de Chagas (ou trypanosomiase américaine), parasitose transmise par des punaises portées par des rongeurs, entraîne des troubles cardiovasculaires et neurologiques graves.
La déforestation comme l'orpaillage, qui mettent des hommes au contact de la faune sauvage, sont de nature à favoriser le développement des zoonoses, par exemple la fièvre Q (ou fièvre des abattoirs) transmise par aérosol ou la maladie de Chagas car la déforestation chasse les punaises de leur habitat.
Il existe une nécessité de surveillance vétérinaire car des maladies telles que l'herpès B peuvent être transmises par des singes présents dans les forêts amazoniennes.
B) Les vecteurs du risque épidémique
Le principal vecteur de risque naturel pour la transmission du paludisme et de la dengue est le moustique qu'il est possible de combattre à l'aide d'une politique de décontamination qui relève du Conseil général mais montre vite les limites de son efficacité quand nous nous trouvons dans la forêt amazonienne, ou sur le fleuve Maroni, frontière avec le Surinam.
Cette politique devrait être complétée par la mise en place d'un réseau de moustiquaires imprégnées de produits anti-moustiques vendues à très bas prix . Sur ce point il conviendrait d'approfondir la question en examinant le prix auquel sont vendues des moustiquaires adaptées en Afrique. Au tarif auquel les moustiquaires sont vendues en Guyane, elles sont inaccessibles aux familles modestes, l'intervention des pouvoirs publics est d'autant plus nécessaire que cela peut conduire à la mise en place en Guyane d'une industrie exportatrice.
La question de l'eau constitue un problème grave de santé publique car, lors du recensement de 1999, 15% de la population ne disposait pas encore d'eau potable.
Le problème essentiel est lié au fait que les sites isolés sont alimentés à partir de pompage dans le fleuve avec une simple désinfection au chlore qui ne bénéficie pas d'une maintenance efficace. Or, Il n'existe pas en Guyane d'agence de bassin ou d'organisme qui pourrait se charger de la question de la qualité de l'eau dans les sites isolés. Cette question est tout à fait centrale et l'Etat doit prendre ses responsabilités.
L'orpaillage est aujourd'hui une activité économique majeure de la Guyane qui s'exerce de manière très largement clandestine. L'emploi de mercure par les activités d'exploitation des filons aurifères allié à la présence dans les sols de mercure non anthropique conduit à d'importants rejets de mercure dans les fleuves contaminant ainsi les poissons et, à travers ces derniers, les populations amérindiennes.
Deux études réalisées par l'INSERM et l'InVS ont montré en 1999 que la norme maximale de mercure dans les cheveux fixée par l'OMS (10ug/g) était dépassée par plus de la moitié de la population amérindienne étudiée. Or, le mercure génère à long terme des maladies neurotoxiques.
L'emploi du mercure et son importation devraient officiellement disparaître en 2006 mais encore faudra-t-il faire appliquer ces décisions sur le terrain et gérer les stocks de pollution (en particulier l'accumulation de produits dans la retenue du barrage de Petit Saut) .
Des efforts pour essayer de dégager des solutions spécifiques à la Guyane ont été engagés. Votre Rapporteure a pu mesurer lors de sa mission les limites du principe d'extension législative des lois métropolitaines aux DOM ; il existe en Guyane, à bien des égards, une problématique de pays en voie de développement, tout en disposant des infrastructures d'un pays développé.
La Guyane est probablement le département français où le taux de vaccination est le plus médiocre : l'enquête conduite en 2000 sur la couverture vaccinale des enfants donnait les chiffres suivants :
La couverture vaccinale à 24 mois variait de 45% à 72% pour le BCG, de 21 à 33% pour 4 doses de coqueluche, de 46% à 61% pour la rougeole et de 3 à 38% pour la fièvre jaune. Il convient de noter que la Guyane n'atteint pas les objectifs de vaccination contre la rougeole fixés par l'OMS (95%) pour l'éradication de cette maladie.
Après les décès d'enfants non vaccinés contre la coqueluche enregistrés en 2003, un effort de rattrapage a été engagé mais il doit clairement être poursuivi. En effet, la couverture vaccinale est mauvaise dans les zones isolées mais également dans les zones périurbaines où une population majoritairement issue de l'immigration vit dans des bidonvilles, dans des conditions d'insalubrité qui, bien évidemment, favorisent les épidémies.
Aussi un effort de vaccination devrait-il être engagé vis-à-vis des émigrés clandestins et en particulier de leurs enfants, indépendamment de leur situation juridique car la vaccination concourt à la protection de l'ensemble de la population.
La précarité est un facteur important de développement des maladies infectieuses
Il existe à Cayenne de vastes bidonvilles que le Maire de Cayenne a fait visiter à votre Rapporteure, où la prévention contre les épidémies repose d'abord sur la satisfaction des besoins primaires tels que l'eau potable, l'assainissement et l'électricité.
La prévention contre l'infection par le VIH constitue également un enjeu important de santé publique. Elle se heurte à des réticences culturelles majeures en particulier dans les zones forestières où les victimes de l'infection par le VIH sont souvent l'objet d'ostracisme par leur communauté.
Conclusion du chapitre IV
I - Recommandations valables pour l'ensemble des pays tropicaux
1. L'Etat français doit aider au financement de la mise en oeuvre d'un vaccin contre le paludisme dont la diffusion pourrait constituer un outil de coopération internationale, contribuant au rayonnement international de la France.
2. S'agissant des systèmes d'alerte sur les maladies à caractère épidémique une coopération étroite avec le Service de santé des armées doit être encouragée pour développer des systèmes d'alertes à partir de symptômes.
II - Recommandations propres à la Guyane
3. Régler au plus vite le transfert des compétences en essayant de regrouper dans un même lieu les centres de santé et les services de prévention, en particulier de PMI. Au-delà des locaux, les personnels devraient en tant que de besoin travailler pour l'une ou l'autre des structures sans considération du fait qu'ils sont agents du Conseil général ou de l'Etat.
4. Plusieurs chambres d'isolement de catégorie P2 doivent être créées au sein des hôpitaux car, une seule chambre ne permet pas de faire face à un risque épidémique modéré.
5. Une agence de l'eau doit être créée en Guyane pour assurer l'accès de toute la population à l'eau potable et à l'assainissement et surtout entretenir le réseau convenablement.
6. L'orpaillage et les problèmes sanitaires qu'il pose (développement du paludisme, pollution au mercure...) doivent faire l'objet d'une étude pluridisciplinaire d'envergure qui pourrait être engagée sous l'égide de l'IRD.
7. Devant l'épidémie de Sida en Guyane et la situation particulière de ce DOM, des crédits fléchés Sida doivent lui être accordés.
8. La décision du Conseil d'administration de la caisse générale de sécurité sociale de Guyane de rembourser les médicaments préventifs contre le paludisme doit pouvoir être mise en oeuvre rapidement.
9. L'assurance maladie doit prendre en charge les évacuations sanitaires vers les hôpitaux.