SECTION 2 : LE DIAGNOSTIC
Le télédiagnostic peut s'effectuer de deux manières à partir d'une station de télémédecine, avec le matériel décrit dans la section précédente où, par l'intermédiaire d'un médecin qui a besoin de consulter un confrère Selon la méthode utilisée les problèmes posés sont de nature très différentes.
A) Le télédiagnostic à partir d'une station de télémédecine
Nous sommes en présence de stations de télémédecine telles que décrites à travers la section 1 où un infirmier spécialement formé à la télémédecine pose les instruments sur le patient et où un médecin en bout de ligne examine le patient et éventuellement dresse une ordonnance.
Il apparaît au vu de l'expérience américaine qu'avec la qualité des matériels disponibles actuellement le recours à l'examen clinique du patient peut être évité dans environ 60% des cas.
Ce type de consultation n'est pas autorisé en France ou plus exactement, n'est pas considéré par l'Ordre des médecins et l'assurance maladie comme une consultation médicale, pouvant donner lieu à l'établissement d'une ordonnance.
L'exemple du Texas avec plus de 100 000 consultations sur les cinq dernières années montre que cette technique est au point.
Or, la présence de médecin à tous les niveaux n'est pas nécessairement indispensable ; cela est par exemple le cas des centres 15.
Le maintien d'une relation directe entre les patients et les médecins est l'essentiel mais, il faut vivre avec son temps, et le fait que le médecin apparaisse sur un écran, et dialogue directement avec le patient constitue pour vos rapporteurs une relation directe.
Or, le Conseil national de l'Ordre des médecins exprime sur ce point une position empreinte de frilosité . Cela peut être constaté à la lecture du commentaire de l'article 33 du code de déontologie médicale effectué par le Conseil national de l'Ordre des médecins qui suit :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés.
La démarche diagnostique est la première étape de toute prise en charge d'un patient. Certaines constatations initiales, consciencieusement consignées, permettent à elles seules d'affirmer ou d'orienter le diagnostic étiologique. C'est donc un temps important dont la qualité conditionne toute la démarche du médecin et souvent de ceux qui y contribueront.
Depuis l'avènement de la méthode anatomo-clinique (Morgagni, Bichat, Laennec), une "médecine de diagnostic" s'est imposée contre la "médecine des symptômes" qui consistait à indiquer un remède en regard d'un symptôme sans trop savoir ce que l'on soignait. Le diagnostic de Laennec était celui de la lésion. Avec l'évolution scientifique, il s'agit aussi du diagnostic d'une perturbation physiopathologique ou biologique.
La médecine demande que l'on reconnaisse la nature et l'origine du mal, pour le soigner d'une manière adéquate. Cela est particulièrement souhaitable pour les cas graves, mais, parfois, dans l'immédiat, on ne peut faire que le diagnostic d'un état, ce qui justifie momentanément la mise en oeuvre d'un traitement seulement symptomatique. Il en va ainsi notamment en cas de défaillance vitale pour laquelle un traitement d'urgence peut être salvateur ; le diagnostic des lésions ou de l'affection causale est remis à plus tard par nécessité ; l'étape initiale que représente la démarche diagnostique est différée par la hiérarchie des problèmes à résoudre.
Le diagnostic est parfois difficile ; même à l'époque actuelle les médecins les plus expérimentés peuvent être embarrassés. L'hésitation dans le diagnostic, l'absence de diagnostic initial ou l'erreur ne sont pas répréhensibles si l'examen a été bien fait et la réflexion convenable. Le médecin n'est pas non plus répréhensible s'il est obligé de donner, dans l'incertitude où il se trouve, une thérapeutique d'attente.
Ce qui constitue une faute c'est de ne pas chercher à faire le diagnostic, avec tout le soin nécessaire, de rester dans le vague en confiant au hasard les suites, de prescrire un traitement standard sans discrimination, de ne pas adapter un protocole diagnostique ou thérapeutique aux circonstances et à la situation personnelle du patient à qui on l'applique. Un interrogatoire minutieux, comme la prise en compte des constatations antérieures, peut être d'un secours important au cours de cette étape initiale de la prise en charge du patient.
Le recours aux investigations et examens complémentaires de toute nature ne doit pas être retardé dans la mesure où ils sont nécessaires et logiquement orientés. Ceux-ci ne peuvent pas être codifiés. Cet article recommande bien : "les méthodes scientifiques les mieux adaptées" selon les cas. Les examens inutiles doivent être évités aux patients, de même que les examens dangereux ou pénibles s'ils ne sont pas indispensables au diagnostic. Il en est de même pour les examens redondants. Un "acharnement diagnostique" est louable en principe, mais déraisonnable s'il a pour mobile la curiosité scientifique, ou si le patient ne bénéficie pas des conséquences auxquelles il conduit, notamment si l'aboutissement est seulement un traitement palliatif ne modifiant pas le pronostic.
Tout examen entraînant une sujétion, des contraintes ou des désagréments pour le patient, son opportunité doit être discutée préalablement à la décision, en évaluant bien le bénéfice qu'on peut en attendre au regard des contraintes qu'on impose, de ce fait, au patient.
Si le médecin est embarrassé pour établir un diagnostic, il doit faire appel à un consultant, à un spécialiste, ou prescrire la mise en observation du malade . C'est une règle de déontologie qui, dès l'Antiquité, était suggérée au médecin. Cet appel implique que le médecin choisisse soigneusement, et en vertu de leurs seules compétences, les confrères auxquels il présentera ou adressera son patient, avec l'accord de celui-ci, et cela à l'exclusion de toute considération étrangère à l'intérêt du patient dans la situation donnée.
La télématique est un moyen nouveau de faire appel à un consultant, plus ou moins éloigné, dont la compétence est requise dans une situation particulière. Cette pratique soulève des difficultés d'application déontologique . Il ne s'agit pas seulement de l'envoi de données à distance, pour interprétation par des experts dans le cadre du télédiagnostic ou d'aide à la décision, mais aussi des nouvelles possibilités de téléconsultation et de téléassistance, dès lors que le patient, pour des raisons d'éloignement ou d'isolement, ne peut bénéficier de l'intervention d'un médecin. Les moyens modernes de communication (téléphone, liaison radio...) peuvent, dans une telle situation, permettre une certaine prise en charge médicale ... » 21 .
Vos rapporteurs sont extrêmement réservés sur cette position. Dès lors que la téléconsultation implique la participation d'un médecin et est réalisée sous sa responsabilité, ils ne comprennent pas pourquoi au moment où nous allons vers une pénurie, au moins géographiquement localisée, de médecins, nous nous priverions des outils pour y remédier.
La démographie médicale, le confort et l'intérêt du malade imposent de recourir à des solutions innovantes.
Vos rapporteurs sont très favorables au développement de la télémédecine et par voie de conséquence à la téléconsultation, mais l'intervention d'une loi est nécessaire pour pouvoir poser un diagnostic à distance car la télémédecine n'est ni reconnue ni financée.
En effet, au regard du code de déontologie, le diagnostic formulé par téléconsultation n'est pas valable ; or, la lecture, par exemple, d'une échographie, peut se faire à distance à condition toutefois que l'acte soit exécuté par du personnel qualifié.
La pratique des radiologues qui, de plus en plus, interprètent à distance les radiologies effectuées par le manipulateur, illustre la nécessité de faire évoluer cette règle, ne serais-ce que pour mettre le droit et la pratique en harmonie.
D'autre part l'expérience montre qu'en psychiatrie ou en dermatologie 22 , par exemple, les stations de télémédecine permettent dans certains cas, d'obtenir des résultats comparables à l'examen clinique classique même s'il convient bien sûr de se garder de toute généralisation hâtive.
Le cas particulier de la psychiatrie doit être souligné, le fait de ne pas être en présence d'une personne peut aider certains patients. Peut-être pourrions nous dans cette spécialité qui enregistre un déficit très important de praticiens reconnaître la validité du recours à cet outil. car il peut être mieux adapté à certains patients que l'examen clinique habituel.
B) La télémédecine, outil d'assistance du médecin traitant.
Nous nous situons avec cette approche dans le cadre de l'article 33 du code de déontologie précité : un médecin ayant un doute pour porter un diagnostic fait appel à un confrère en utilisant les moyens modernes de communication.
- La télémédecine incluant le télédiagnostic, la téléconsultation et la téléexpertise, est parfaitement reconnue par le Conseil ational de l'Ordre des médecins ; l'utilisation de la téléimagerie médicale répond à plusieurs articles du code de déontologie médicale et doit être exercée dans le respect des règles déontologiques, juridiques et réglementaires.
- Les droits fondamentaux du patient doivent être respectés : droit à l'information et recueil explicite de son consentement (décrets d'application de la loi du 4 mars 2002, droit à la qualité des soins, droit au secret et à la confidentialité (loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers, aux libertés, directives européennes, code de déontologie médicale, recommandations et délibérations de la CNIL).
- Les rôles et obligations des acteurs doivent être définis : médecin demandeur et médecin référent, manipulateur, établissement de soins, fournisseur du système de téléexpertise, etc.
- La traçabilité et l'archivage devraient être réalisés chez le médecin expert et le médecin demandeur.
Il n'existe à ce niveau aucun problème de déontologie dans la mesure où nous entrons dans un cas prévu par les textes. La vraie difficulté est plutôt d'ordre financier car rien n'est prévu pour la rémunération du spécialiste appelé en renfort.
Dans les faits cette situation engendre un gaspillage structurel des ressources de l'assurance maladie car le médecin généraliste adresse le patient à un confrère spécialiste qui facture une consultation alors qu'une assistance par téléconsultation permettrait de ne recourir qu'à un seul examen.
Dans un certain nombre de cas simple, où il s'agit d'interpréter un résultat, il est probable que le médecin pourrait adresser le document à son confrère qui oralement ou par courriel pourrait lui répondre. Cela ferait gagner du temps à tout le monde dans le cadre d'une relation placée sous le contrôle d'un médecin.
Ce type d'organisation permettrait à des médecins qui le souhaitent de s'organiser autrement (par exemple des spécialistes pourraient travailler à leur domicile par téléconsultation). Il faciliterait la synergie entre la médecine libérale et hospitalière en désengorgeant les services de consultation externe des hôpitaux. Le problème est double : financier et organisationnel.
C'est en l'état actuel des structures de la médecine française avec des outils de diagnostic de ce type que la télémédecine pourrait le mieux se développer
Le recours à cette technique peut conduire à établir de véritables co-diagnostics et des expériences ont d'ores et déjà été conduites dans des lieux où il est difficile de se déplacer tel que les prisons.
Le télédiagnostic constitue certainement une des réponses à la crise de la démographie médicale qui, dans certaines régions, est aujourd'hui sensible.
Les responsables du Conseil de l'Ordre des médecins auditionnés par vos rapporteurs s'intéressent depuis très longtemps à la télémédecine mais estiment que leur prudence ne doit pas être interprétée comme de la frilosité.
Toutefois le Conseil s'interroge sur la médecine en réseau qui dilue la responsabilité et rend plus difficile le respect du secret médical si le dossier circule (d'où la nécessité de réseaux sécurisés).
L'exemple de la cancérologie à l'hôpital Rothschild montre l'intérêt du recours à ces méthodes
Le service de chirurgie digestive et générale et de gastroentérologie de l'hôpital Rothschild utilise la visioconférence à deux fins :
- un téléstaff programmé une fois par quinzaine, pour examiner conjointement avec le service d'oncologie de Saint-Antoine et de radiothérapie de Tenon les protocoles thérapeutiques pour des patients atteints de cancer. La télémédecine permet ainsi de reconstituer un fonctionnement de comité et une démarche pluridisciplinaire, avec des spécialistes distants.
- 130 dossiers ont été examinés à fin 1998 :
. 62 dossiers pour lesquels le protocole avait été déjà élaboré par le service de chirurgie/gastroentérologie de Rothschild et était proposé au téléstaff ;
. 68 dossiers pour des demandes d'avis.
- Une deuxième application consiste, pour des patients opérés à Rothschild et qui doivent être ensuite hospitalisés dans un des deux autres établissements pour un traitement complémentaire (par exemple une chimiothérapie), à organiser une consultation conjointe par le biais de la télémédecine : le patient et le chirurgien qui l'a opéré ont un échange par visioconférence avec le praticien qui va prendre en charge le patient pour sa séquence thérapeutique suivante dans l'hôpital distant. L'objectif visé est de montrer au patient, de manière visible, que la continuité de ses soins est organisée, et de le rassurer. À la fin 98, cette application avait concerné 15 patients.
La télémédecine ne permet pas seulement de substituer une organisation (éventuellement plus économique) à une autre pour le même service : elle permet aussi d'augmenter le champ des possibles, en l'occurrence d'offrir des services dont le coût serait prohibitif sans ce moyen de communication.
Cette réflexion n'est pas nouvelle : il est évident qu'au rang des utilisations les plus évidentes de la télémédecine figure l'accès aux soins pour des patients très isolés géographiquement, voire pour lesquels la distance est infranchissable (navette spatiale, sous-marin, ...), et dans ce cas l'enjeu de la télémédecine est bien de « faire quelque chose » au lieu de « ne rien faire ». Mais ce que montre cette expérience, c'est que l'augmentation du champ des possibles ne concerne pas seulement ces situations extrêmes, mais aussi des situations plus banales, dans lesquelles un service pourrait être offert matériellement mais est considéré comme trop coûteux pour être pris en charge et n'est, dans les faits, pas disponibles.
C) Le téléencadrement
Le téléencadrement permet de développer la multidisciplinarité, car il consiste à mettre en relations le détenteur du savoir (par exemple le médecin spécialiste) et celui qui exécute l'acte (médecin ou infirmière). Ce type de pratique peut être particulièrement intéressant pour les personnes qui souffrent de pathologies multiples ou les personnes âgées dépendantes qui peuvent difficilement se déplacer.
Dans un continent comme l'Afrique, où le nombre de médecins spécialistes par habitants est limité, la télémédecine est une chance indéniable, dans la mesure où elle permet de bénéficier des conseils de médecins expérimentés sur des domaines particuliers (par exemple, le 29 octobre 2000, des opérations d'endoscopie ont été réalisées par télémédecine à Yaoundé). Toutefois, l'absence de réseau à haut débit, l'instabilité et la faiblesse des réseaux de télécommunication constituent une réelle entrave au bon déroulement de ce type d'opération.
Il constitue un facteur d'amélioration de la connaissance des médecins qui, sous la direction et le contrôle d'un confrère « expert » peuvent prendre en charge des pathologies qui leur étaient jusque là peu familières.