B. ENGAGER LA RÉVISION DE L'ORGANISATION TERRITORIALE DE LA PSYCHIATRIE ET LA RÉFORME DE LA LOI DU 27 JUIN 1990
Revisiter l'organisation territoriale pour favoriser la continuité des soins
Même si ce sujet dépasse le cadre de ses travaux, le groupe de travail considère que la réforme de la psychiatrie générale, notamment en ce qui concerne son organisation territoriale, est devenue indispensable, comme l'ont montré le rapport « Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie » établi par Edouard Couty et remis à la ministre de la santé en janvier 2009 et le rapport du sénateur Alain Milon « La psychiatrie en France : de la stigmatisation à la médecine de pointe » établi dans le cadre de l'Opeps en avril 2009.
La bonne organisation de la psychiatrie générale est un élément essentiel pour faire évoluer la situation concernant les auteurs d'infractions atteints de troubles mentaux : d'une part, les difficultés d'organisation territoriale de la psychiatrie générale se retrouvent dans la psychiatrie pénitentiaire, souvent dans des proportions plus graves compte tenu de la faible attractivité de ce type de postes, d'autre part la continuité des prises en charge en psychiatrie générale est une nécessité absolue pour éviter de retrouver en prison certains malades.
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« On a pu se rendre compte à l'occasion d'événements dramatiques récents que l'aggravation de l'état pathologique est à la fois cause et effet d'un affaiblissement ou d'une perte de contact entre le patient et le dispositif de soins. La perte de contact a généralement pour effet des problèmes d'observance médicamenteuse et conduit souvent à une décompensation rendant nécessaire une nouvelle hospitalisation. La perte de contact est toujours source de difficultés pour les familles ou l'entourage qui sont le plus souvent des partenaires actifs de la prise en charge. « L'affaiblissement ou la perte du lien thérapeutique a souvent pour origine une perte de repères, des problèmes d'isolement social, des difficultés matérielles, en particulier de logement. La prise en charge des patients psychiatriques ne peut donc se concevoir sans une dimension d'organisation de la vie quotidienne des malades. « (...) La continuité des prises en charge passe par la capacité de la psychiatrie à garder le contact avec les patients. Deux dispositifs peuvent y contribuer : la désignation d'un responsable du suivi individuel de chaque patient, chargé de faire des points réguliers sur la situation du patient (état de santé, situation sociale) et le développement d'une pratique de la visite à domicile. « Plusieurs des personnalités auditionnées par la commission ont insisté sur la nécessité de clarifier le rôle des différents professionnels de santé, des différentes structures sanitaires et sur une bonne coordination des différents acteurs des soins et de la réinsertion sociale. Elles ont insisté sur le rôle clé des médecins généralistes qu'il est nécessaire de conforter. « Par ailleurs, a été longuement débattue la question du bon niveau d'organisation de la continuité des prises en charge. Un lien de proximité avec les patients et avec leur entourage est nécessaire à l'efficacité des soins, mais aussi à la gestion des dispositifs - logement, travail, vie sociale - nécessaire à l'organisation de la vie quotidienne des patients.
« La coordination des soins et, plus
globalement, des prises en charge se heurte à des réflexes
professionnels et institutionnels bien ancrés. Les dispositifs de
coordination sont loin d'exister sur l'ensemble du territoire et reposent sur
des initiatives très intéressantes, mais dont le ressort est
l'implication individuelle des personnes qui les ont initiés et qui les
portent. Il est indispensable de trouver les leviers et les outils
nécessaires à la généralisation de ces dispositifs
qui doivent devenir partie intégrante de l'organisation des soins en
psychiatrie
».
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Sur la base de ces constats, le rapport Couty a préconisé de définir une organisation graduée des soins psychiatriques et de la santé mentale en mettant en particulier en place un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements locaux de coopération pour la santé mentale .
De son côté, le rapport de l'Opeps a également conclu à la nécessité d'une adaptation du secteur psychiatrique : « Toute évolution de la psychiatrie passe par une évolution du secteur qui a fait la preuve de son utilité mais doit être doté de moyens en accord avec les besoins de la population. Cette évolution ne saurait être imposée et doit faire l'objet d'une concertation avec les soignants, les associations de patients et l'ensemble des acteurs du champ social et médico-social concernés.
« Il convient néanmoins de favoriser les évolutions. A ce titre, la mise en oeuvre à titre expérimental, dans des départements pilotes, des groupements locaux pour la santé mentale proposés par le dernier rapport remis à la ministre de la santé dit « rapport Couty » peut permettre de mesurer l'intérêt et les éventuelles limites d'une structure réunissant l'ensemble des acteurs médicaux et non médicaux de la santé mentale pour l'exercice de la prévention, du dépistage, de la prise en charge et du suivi des patients .
« Il est nécessaire d'organiser des états généraux de la santé mentale pour tirer les leçons de ces expériences et de définir les modalités d'évolution du secteur psychiatrique ».
Dans ces conditions, le groupe du travail souhaite appuyer les propositions formulées par l'Opeps en avril 2009, et plus particulièrement celles relatives à l'organisation territoriale.
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- Organiser des états généraux de la santé mentale réunissant les professionnels concernés. - Autoriser, dans le cadre d'expérimentations départementales, la mise en place des groupements locaux pour la santé mentale préconisés par le rapport Couty.
- A partir du résultat des états
généraux et des expérimentations, présenter un
projet de loi sur la santé mentale susceptible de permettre l'adaptation
de l'organisation territoriale de la psychiatrie aux besoins de la population.
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Réformer la loi du 27 juin 1990
Par ailleurs, il y a maintenant plus de dix ans que la question de la mise en oeuvre de soins ambulatoires sous contrainte est envisagée et discutée. En 2001, un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des services judiciaires (IGSJ), consacré à l'organisation des soins aux détenus précisait déjà : « Il est intéressant de noter que le ministère chargé de la santé envisage (...) une évolution de la loi du 27 juin 1990 permettant d'offrir la possibilité d'un soin contraint en dehors de l'hôpital (...) ».
En mai 2005, à la demande des ministres de la santé et de la justice, l'Igas et l'IGSJ ont présenté des propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation. Ce rapport conclut à la nécessité de passer de la notion d'hospitalisation sous contrainte à celle de soin sous contrainte :
« S'agissant des modalités de soins sous contrainte, la mission recommande de passer du régime de l'hospitalisation sous contrainte à celui du soin sous contrainte afin de dissocier l'obligation de se soigner de ses modalités, hospitalisation ou alternatives à l'hospitalisation. Cette proposition, qui concerne tant l'hospitalisation d'office que l'hospitalisation à la demande d'un tiers, vise à faciliter l'accès à toutes les solutions thérapeutiques pour les adapter à la situation du malade et faciliter le consentement de ce dernier. De la même manière, le tiers pourrait être rassuré de n'avoir à se prononcer que sur la nécessité du soin plutôt que sur celle de l'hospitalisation. Il reviendrait dès lors au médecin, grâce à cette clarification, de choisir la modalité de soin la plus adaptée, conformément à sa mission naturelle ».
Depuis lors, de nombreuses prises de position sont intervenues sur ce sujet, qui a été notamment évoqué dans l'étude sur la maladie mentale et les droits de l'homme réalisée en 2008 par la CNCDH :
« (...) prévoir des soins ambulatoires sous la contrainte pour éviter toute rupture de soins serait important. L'objectif est ici de contraindre les malades à prendre les médicaments, sans être obligé de prononcer des hospitalisations d'office ou des hospitalisations à la demande d'un tiers, le problème étant que trop d'hospitalisations à la demande d'un tiers sont prononcées. Le contexte est en effet celui d'un débordement des urgences psychiatriques, qui accueillent une population marquée par une extrême précarisation et pour lesquelles le travail social est au moins aussi important que le travail psychiatrique. Pourtant, les difficultés prévisibles de la mise en place d'une obligation de soins pour les malades mentaux peuvent être déduites de celles qui sont observées lorsque l'obligation est prévue dans le cadre des suivis socio-judiciaires, contrôles judiciaires ou des sursis avec mise à l'épreuve. Les condamnés viennent le plus souvent chercher un certificat, imposent de passer avant les autres patients, etc. Ce n'est qu'à la condition que des stratégies différentes de soins soient mises en place que les choses peuvent bien se passer » 74 ( * ) .
Selon les informations transmises par le ministère de la santé, un projet de loi modifiant la loi du 27 juin 1990 et prévoyant la possibilité d'ordonner des soins ambulatoires sous contrainte sera prochainement présenté au Parlement. Le groupe de travail estime que cette modalité de prise en charge, à condition qu'elle soit respectueuse des droits du patient et soit toujours décidée dans l'intérêt du malade, constitue un instrument important pour éviter les ruptures de soins.
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- Inscrire rapidement à l'ordre du jour du
Parlement un projet de loi modifiant la loi du 27 juin 1990 et prévoir
la possibilité d'une obligation de soins en ambulatoire dans
l'intérêt du patient, dans le respect de ses droits et des
prérogatives des médecins qui le prennent en charge.
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* 74 Commission nationale consultative des droits de l'homme, Étude sur la maladie mentale et les droits de l'homme, juin 2008.