Séance du 2 juin 1999
SOMMAIRE
PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE
1.
Procès-verbal
(p.
0
).
2.
Couverture maladie universelle.
- Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence (p.
1
).
Article 2. - Adoption (p.
2
)
Article 3 (p.
3
)
M. Guy Fischer.
Amendement n° 164 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur
de la commission des affaires sociales ; Mme Martine Aubry, ministre de
l'emploi et de la solidarité. - Rejet.
Amendement n° 2 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Hubert Durand-Chastel. - Adoption.
Amendements identiques n°s 123 rectifié de M. Doublet et 155 de M. César. - MM.
Michel Doublet, Jean Chérioux, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre.
- Adoption des deux amendements.
Adoption de l'article modifié.
Article 4 (p. 4 )
M. Guy Fischer.
Amendement n° 165 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur
; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 3 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Suspension et reprise de la séance
(p.
5
)
Article 5. - Adoption (p.
6
)
Article 6 (p.
7
)
Amendement n° 4 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendement n° 156 de M. Gournac. - MM. Jean Chérioux, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 7 (p. 8 )
Amendement n° 5 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 8. - Adoption (p.
9
)
Article additionnel après l'article 8 (p.
10
)
Amendement n° 122 de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 9 (p. 11 )
M. Charles Descours, rapporteur.
Amendement n° 6 de la commission. - Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 10 (p. 12 )
Amendement n° 7 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 11 (p. 13 )
Amendement n° 8 de la commission. - Adoption de l'amendement rédigeant l'article.
Article 12 (p. 14 )
Amendements n°s 124 rectifié de M. Doublet et 9 de la commission. - MM. Michel
Doublet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet de
l'amendement n° 124 rectifié ; adoption de l'amendement n° 9.
Adoption de l'article modifié.
Article 13 (p. 15 )
MM. Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Mme Hélène Luc, MM. Yves Fréville, Michel
Mercier, Charles Descours, rapporteur.
Amendement n° 111 rectifié de M. Chérioux. - MM. Jean Chérioux, Charles
Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin, vice-président de la
commission des finances. - Irrecevabilité.
Amendement n° 166 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 150 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre, MM. Michel Mercier, Alain Vasselle. - Retrait.
Amendement n° 112 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis de la commission des finances ; Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre, M. Yves Fréville. - Adoption.
Amendement n° 128 de M. Vasselle. - MM. Alain Vasselle, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin, vice-président de la commission
des finances. - Irrecevabilité.
Amendement n° 149 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Articles additionnels après l'article 13 (p. 16 )
Amendement n° 113 de M. Oudin, rapporteur pour avis, et sous-amendement n° 218
rectifié de M. Cazeau. - MM. le rapporteur pour avis, Bernard Cazeau, Charles
Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption du sous-amendement et de
l'amendement modifié insérant un article additionnel.
Amendement n° 148 de M. Fréville. - MM. Yves Fréville, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Article 14 (p. 17 )
MM. Charles Descours, rapporteur ; Bernard Murat, Mme le ministre.
Amendements n°s 162 rectifié de M. Murat et 130 de M. Franchis. - MM. Bernard
Murat, Serge Franchis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet
de l'amendement n° 162 rectifié ; retrait de l'amendement n° 130.
Amendements n°s 125 rectifié et 126 rectifié de M. Doublet. - MM. Michel
Doublet, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet des deux
amendements.
Amendement n° 10 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le ministre. -
Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 15. - Adoption (p.
18
)
Article 16 (p.
19
)
Amendement n° 221 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Articles 17 et 18. - Adoption (p.
20
)
Suspension et reprise de la séance
(p.
21
)
PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD
Article additionnel après l'article 18 (p.
22
)
Amendement n° 102 de M. Eckenspieller. - MM. Daniel Eckenspieller, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jean-Louis Lorrain. - Retrait.
Article 19 (p. 23 )
Amendement n° 127 rectifié de M. Doublet. - MM. Michel Doublet, Charles
Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 20 (p. 24 )
Mmes Marie-Madeleine Dieulangard, Gisèle Printz, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre.
Amendements n°s 11 et 12 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 167 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet.
Amendements n°s 13 à 16 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le
ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 168 de Mme Borvo. - Rejet.
Amendement n° 17 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 110 de Mme Dieulangard. - MM. Roland Courteau, Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 172 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur
; Mme le ministre. - Retrait.
Amendement n° 169 de Mme Borvo. - Rejet.
Amendements n°s 18 et 19 de la commission. - M. Charles Descours, Mme le
ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 20 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendements n°s 21 à 23 de la commission et sous-amendement n° 157 de M.
Giraud. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, MM. Francis
Giraud, Alain Vasselle, Bernard Murat. - Adoption, après une demande de réserve
des amendements n°s 21 et 22, du sous-amendement n° 157 et de l'amendement n°
23 modifié ; adoption des amendements n°s 21 et 22.
Amendements n°s 171 de Mme Borvo et 24 de la commission. - MM. Guy Fischer,
Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Rejet de l'amendement n° 171
; adoption de l'amendement n° 24.
Amendements n°s 25 à 27 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mmes le ministre, Marie-Madeleine Dieulangard. - Adoption des trois
amendements.
Amendements n°s 28 à 30 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des amendements n°s 28 et 29 ; retrait de
l'amendement n° 30.
Amendement n° 31 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendement n° 32 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Adoption.
Amendement n° 33 de la commission. - Adoption.
Amendements n°s 34 de la commission et 170 de Mme Borvo. - M. Charles Descours,
rapporteur ; Mmes Nicole Borvo, le ministre. - Adoption de l'amendement n° 34,
l'amendement n° 170 devenant sans objet.
Amendement n° 35 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre, M. Alain Vasselle. - Adoption.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.
Article 20 bis (p. 25 )
Amendements identiques n°s 36 de la commission et 114 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le rapporteur pour avis, Mmes le ministre, Marie-Madeleine Dieulangard. - Adoption des deux amendements supprimant l'article.
Article 20 ter (p. 26 )
Amendements identiques n°s 37 de la commission et 115 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - Adoption des deux amendements supprimant l'article.
Article additionnel après l'article 20 ter (p. 27 )
Amendement n° 116 rectifié de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le rapporteur pour avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 21 (p. 28 )
Amendements n°s 38 à 41 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 173 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur
; Mmes le ministre, Nicole Borvo. - Rejet.
Amendement n° 42 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 174 de Mme Borvo. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur
; Mme le ministre. - Rejet.
Amendement n° 43 de la commission. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 22 (p. 29 )
Amendement n° 44 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 23 (p. 30 )
Amendement n° 45 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 24 (p. 31 )
Amendement n° 46 de la commission. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 25 (p. 32 )
Amendements n°s 47 à 50 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des quatre amendements.
Amendement n° 51 de la commission. - Adoption.
Suspension et reprise de la séance (p. 33 )
3.
Rappel au règlement
(p.
34
).
M. Henri de Raincourt, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité.
4.
Couverture maladie universelle.
- Suite de la discussion d'un projet de loi déclaré d'urgence (p.
35
).
Article 25 (suite) (p. 36 )
Amendement n° 176 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles Descours,
rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait.
Amendements n°s 52 et 53 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ;
Mme le ministre. - Adoption des deux amendements.
Amendement n° 175 de Mme Borvo. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le
ministre. - Rejet.
Amendement n° 117 de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le rapporteur pour
avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Adoption.
Amendement n° 55 de la commission et sous-amendement n° 118 rectifié de M.
Oudin, rapporteur pour avis. - MM. Charles Descours, rapporteur ; le rapporteur
pour avis ; Mme le ministre. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement
modifié.
Amendement n° 119 rectifié de M. Oudin, rapporteur pour avis. - MM. le
rapporteur pour avis ; Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre. -
Adoption.
Amendements n°s 120 de M. Oudin, rapporteur pour avis, et 56 rectifié de la
commission. - MM. le rapporteur pour avis, Charles Descours, rapporteur ; Mme
le ministre. - Retrait de l'amendement n° 120 ; adoption de l'amendement n° 56
rectifié.
Amendements n°s 57 à 59 de la commission. - Adoption des trois amendements.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.
Articles 26 à 29. - Adoption (p.
37
)
Article 30 (p.
38
)
Amendements n°s 177 à 179 rectifié de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, M. Charles
Descours, rapporteur ; Mme le ministre. - Retrait de l'amendement n° 177 ;
rejet de l'amendement n° 178 ; adoption de l'amendement n° 179 rectifié.
Adoption de l'article modifié.
Article 31. - Adoption (p.
39
)
Division additionnelle et article additionnel après l'article 31 (p.
40
)
Amendements n°s 60 et 61 de la commission. - M. Charles Descours, rapporteur ; Mme le ministre, M. Jacques Oudin. - Adoption des deux amendements insérant une division additionnelle et un article additionnel.
Article 1er (précédemment réservé) (p. 41 )
Mme Gisèle Printz.
Amendements n°s 163 de Mme Borvo, 1 de la commission, 121 de M. Durand-Chastel
et 161 de M. Reux. - MM. Guy Fischer, Charles Descours, rapporteur ; Hubert
Durand-Chastel, Victor Reux, Mmes le ministre, Monique Cerisier-ben Guiga, M.
André Maman. - Rejet de l'amendement n° 163 ; adoption des amendements n°s 1,
121 et 161.
Adoption de l'article modifié.
Article additionnel avant l'article 32 (p. 42 )
Amendement n° 129 de M. Neuwirth. - MM. Lucien Neuwirth, Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales ; Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale ; François Autain. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 32. - Adoption (p.
43
)
Article 33 (p.
44
)
Mme Nicole Borvo.
Amendement n° 62 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 63 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat, François Autain. - Adoption.
M. le président.
Suspension et reprise de la séance (p. 45 )
M. le président.
Amendement n° 180 de Mme Borvo. - Mme Nicole Borvo, MM. Claude Huriet,
rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Rejet.
Amendement n° 64 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 103 de M. Eckenspieller. - MM. Daniel Eckenspieller, Claude
Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 65 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 66 rectifié de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ;
le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 132 de M. Lorrain. - MM. Jean-Louis Lorrain, Claude Huriet,
rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 67 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat, Mme Nicole Borvo, M. Yann Gaillard. - Adoption.
Amendement n° 222 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 68 de la commission. - Adoption.
Amendement n° 158 rectifié de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Claude
Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Retrait.
Amendement n° 69 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Retrait.
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article modifié.
Article 34 (p. 46 )
MM. Guy Fischer, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Alain
Vasselle, Jean-Louis Lorrain.
Adoption de l'article.
Article 34 bis (p. 47 )
Amendement n° 70 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 209 rectifié de M. Domeizel. - MM. Claude Domeizel, Claude
Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 72 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 210 rectifié
bis
de M. Domeizel. - MM. Claude Domeizel,
Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Amendement n° 73 de la commission. - M. Claude Huriet, rapporteur. -
Adoption.
MM. Jean Delaneau, le secrétaire d'Etat, Claude Huriet, rapporteur ; Mme Nicole
Borvo.
Adoption de l'article modifié.
Article 35. - Adoption (p.
48
)
Article additionnel après l'article 35 (p.
49
)
Amendement n° 136 de M. Lorrain. - M. Jean-Louis Lorrain. - Retrait.
Article 36 (p. 50 )
Mme Nicole Borvo.
Adoption de l'article.
Article additionnel après l'article 36 (p. 51 )
Amendement n° 159 de M. Fournier. - MM. Bernard Fournier, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement insérant un article additionnel.
Article 37 (p. 52 )
Mme Nicole Borvo.
Amendements n°s 137 de M. Lorrain, 74 de la commission et sous-amendements n°s
187, 188 de Mme Borvo ; amendement n° 189 de Mme Borvo. - MM. Jean-Louis
Lorrain, Claude Huriet, rapporteur ; Mme Nicole Borvo, MM. le secrétaire
d'Etat, Claude Domeizel. - Retrait de l'amendement n° 189 ; rejet de
l'amendement n° 137 ; adoption des sous-amendements n°s 187, 188 et de
l'amendement n° 74 modifié rédigeant l'article.
Article additionnel après l'article 37 (p. 53 )
Amendements identiques n°s 138 rectifié de M. Lorrain et 201 rectifié de M. Vasselle. - MM. Jean-Louis Lorrain, Alain Vasselle, Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat, Claude Domeizel. - Adoption des amendements insérant un article additionnel.
Article 37 bis (p. 54 )
Amendement n° 75 rectifié de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ;
le secrétaire d'Etat. - Adoption.
Adoption de l'article modifié.
Article 37 ter (p. 55 )
Amendements n°s 76 à 79 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le
secrétaire d'Etat. - Adoption des quatre amendements.
Adoption de l'article modifié.
Article 37 quater (p. 56 )
Amendement n° 80 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 37 quinquies (p. 57 )
Amendement n° 81 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 37 sexies (p. 58 )
Amendement n° 82 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 37 septies (p. 59 )
Amendement n° 83 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 37 octies (p. 60 )
Amendement n° 84 de la commission. - MM. Claude Huriet, rapporteur ; le secrétaire d'Etat. - Adoption de l'amendement supprimant l'article.
Article 37 nonies. - Adoption (p. 61 )
Renvoi de la suite de la discussion.
5.
Transmission d'un projet de loi
(p.
62
).
6.
Dépôt de propositions de loi
(p.
63
).
7.
Textes soumis en application de l'article 88-4 de la Constitution
(p.
64
).
8.
Dépôt de rapports
(p.
65
).
9.
Ordre du jour
(p.
66
).
COMPTE RENDU INTÉGRAL
PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE
vice-président
M. le président.
La séance est ouverte.
(La séance est ouverte à neuf heures quarante-cinq.)
1
PROCÈS-VERBAL
M. le président.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.
2
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
Suite de la discussion d'un projet de loi
déclaré d'urgence
M. le président.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 338,
1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence,
portant création d'une couverture maladie universelle. [Rapport n° 376
(1998-1999) et avis n° 382 (1998-1999).]
La discussion générale a été close hier soir.
Nous passons donc à la discussion des articles.
Je rappelle que l'article 1er a été réservé jusqu'après l'examen de
l'amendement n° 61, tendant à insérer un article additionnel après l'article
31.
TITRE Ier
DISPOSITIONS RELATIVES
AUX RÉGIMES OBLIGATOIRES
Chapitre Ier
Dispositions générales
Article 2
M. le président.
« Art. 2. _ I. _ Le quatrième alinéa de l'article L. 111-1 du code de la
sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés et le rattachement
de leurs ayants droit à un ou plusieurs régimes obligatoires. »
« II. _ Le chapitre Ier du titre IV du livre VII du même code est abrogé.
Toutefois, les dispositions de l'article L. 741-11 demeurent en vigueur pour la
répartition du solde des opérations de recettes et de dépenses de l'assurance
personnelle afférent à l'exercice 1999.
« Dans l'intitulé du titre IV du livre VII, les mots : "Assurance personnelle"
sont supprimés. »
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 2.
(L'article 2 est adopté.)
Article 3
M. le président.
« Art. 3. _ I. _ Il est inséré, au titre VIII du livre III du même code, un
chapitre préliminaire intitulé : "Personnes affiliées au régime général du fait
de leur résidence en France", comprenant les articles L. 380-1 à L. 380-4.
« II. _ Les articles L. 380-1 et L. 380-2 du même code sont ainsi rédigés :
«
Art. L. 380-1
. _ Toute personne résidant en France métropolitaine ou
dans un département d'outre-mer de façon stable et régulière relève du régime
général lorsqu'elle n'a droit à aucun autre titre aux prestations en nature
d'un régime d'assurance maladie et maternité.
« Un décret en Conseil d'Etat précise la condition de résidence mentionnée au
présent article.
«
Art. L. 380-2
. _ Les personnes affiliées au régime général dans les
conditions fixées à l'article L. 380-1 sont redevables d'une cotisation lorsque
leurs ressources dépassent un plafond fixé par décret, révisé chaque année pour
tenir compte de l'évolution des prix.
« Cette cotisation est fixée en pourcentage du montant des revenus, définis
selon les modalités fixées au 1° du V de l'article 1417 du code général des
impôts, qui dépasse le plafond mentionné au premier alinéa. Un décret détermine
le taux et les modalités de calcul de cette cotisation ainsi que les
obligations déclaratives incombant aux assujettis.
« La cotisation est recouvrée selon les dispositions des sections 2 à 4 du
chapitre III et du chapitre IV du titre IV du livre II du présent code, sous
réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes
chers collègues, en instaurant une couverture universelle dans le cadre du
régime général, la réforme proposée par les articles du titre Ier améliorera
concrètement et rapidement, de par l'ouverture immédiate et automatique des
droits, la situation de 700 000 personnes.
Ces personnes, je le rappelle, parce qu'elles ne remplissaient pas les
critères traditionnels, professionnels ou familiaux, d'affiliation à un régime
obligatoire, recouraient, pour 550 000 d'entre elles, à l'assurance
personnelle, dispositif dont le fonctionnement se révèle inadapté, surtout en
ce qui concerne le montant des cotisations.
De surcroît, un nombre non négligeable de personnes, 150 000, ne bénéficiaient
d'aucune couverture.
Indéniablement, le dispositif simple, tel qu'il est conçu, constitue un
progrès.
Cependant, les critères retenus pour l'affiliation, notamment le critère de
résidence qui s'apprécie sur deux plans, celui de la stabilité et celui de la
régularité, conduisent à laisser de côté des demandeurs d'asile et des
étrangers résidant actuellement sur notre territoire sans titre de séjour. Or
ces personnes, qui vivent le plus souvent dans une grande précarité, sont les
premières touchées par la recrudescence de la tuberculose, l'hépatite ou le
sida.
De telles restrictions réduisent la portée universelle que le Gouvernement a
entendu donner à son texte.
De plus, au regard tant de nos engagements internationaux et des principes
fondamentaux du droit que des problèmes de santé publique, nous considérons
qu'il aurait été légitime de préférer au critère de résidence stable et
régulière le critère de résidence durable, au sens de l'avis du Conseil d'Etat
du 8 janvier 1981.
Je rappelle, enfin, que M. Boulard lui-même, dans son rapport, a abordé cette
question et a envisagé l'affiliation au régime de base sur critère de résidence
des étrangers sans titre de séjour justifiant de plus de trois ans de présence
ininterrompue en France. Il s'est même demandé si, pour les personnes
justifiant de durées de séjour moindres, le moment n'était pas venu de « mettre
en oeuvre le seul critère de résidence durable pour ouvrir droit à
l'affiliation au régime de base et l'accès à la couverture complémentaire, au
regard des intérêts de la personne malade et de ceux de la collectivité
d'accueil ».
Dans ce sens, nous présenterons deux amendements.
Nous n'entendons pas, ici, rouvrir le débat sur la régularisation des
sans-papiers. Nous tenons simplement à faire part de nos préoccupations,
renforcées par le fait que la réforme de l'aide médicale, telle qu'elle est
proposée à l'article 30, n'est en rien source de progrès.
M. le président.
Par amendement n° 164, Mme Borvo, M. Fischer, Mme Beaudeau, M. Bécart, Mme
Bidard-Reydet, MM. Bret, Duffour, Foucaud, Le Cam, Lefebvre, Mme Luc, MM.
Ralite, Renar, Mme Terrade et M. Vergès proposent :
A) Au premier alinéa du texte proposé par le II de l'article 3 pour insérer un
article L. 380-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : «
de façon stable et régulière » par les mots : « de façon durable » ;
B) De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à
due concurrence de l'introduction du critère de résidence durable dans
l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Intervenant sur l'article 3, je me suis largement expliqué sur le critère de
résidence stable et régulière.
Afin d'écarter toute mesure discriminatoire en matière d'accès aux soins et
pour donner tout son sens au principe d'universalité de la CMU, nous proposons,
par cet amendement, de retenir comme critère subsidiaire pour ouvrir droit à
l'affiliation au régime de base le seul critère de résidence durable.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur de la commission des affaires sociales.
Monsieur Fischer, le
Gouvernement que vous soutenez a décidé que seraient affiliées à la CMU les
personnes résidant sur notre territoire de façon stable et régulière. Dans ce
cas précis, monsieur Fischer, la commission soutient le Gouvernement et émet un
avis défavorable sur un amendement qui, s'il était adopté, ferait accéder à la
CMU les personnes étrangères en situation irrégulière, alors qu'aux termes du
texte elles ont déjà droit, et vous le savez bien, monsieur Fischer, à l'aide
médicale de l'Etat.
(M. Fischer fait des signes de dénégation.)
Vous le
contestez ?... C'est normal !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement partage l'avis
de la commission et ne souhaite pas, à l'occasion de l'examen de ce projet de
loi, modifier la législation relative aux étrangers. Nous verrons, au titre
III, qu'ils bénéficient effectivement de l'aide médicale de l'Etat, comme vient
de le rappeler M. le rapporteur.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 164, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 2, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le premier alinéa du texte présenté par le II de
l'article 3 pour l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale par les mots
: « ou de la Caisse des Français de l'étranger ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement permet aux personnes résidant en France et
affiliées à la Caisse des Français de l'étranger, qui n'est pas une caisse
obligatoire, de rester affiliées à cette caisse. Je pense, par exemple, aux
Français travaillant sur des plates-formes pétrolières hors des eaux
territoriales.
Les sénateurs représentant les Français de l'étranger tiennent beaucoup à cet
amendement, qui est également très attendu par ceux de nos compatriotes entrant
dans la catégorie visée. Pour leur manifester notre soutien, nous pourrions
donc l'adopter à l'unanimité.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à cet amendement. Je m'en suis expliquée hier, nous devons rester, là encore,
dans le système actuel, qui permet aux Français de l'étranger de bénéficier
d'une affiliation. Il n'y a pas de raison de faire une exception au principe de
territorialité de la CMU.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 2.
M. Jean-Pierre Cantegrit.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Cantegrit.
M. Jean-Pierre Cantegrit.
Nos compatriotes affiliés à la Caisse des Français de l'étranger n'ont pas
vocation à entrer dans le champ d'application du futur dispositif de couverture
maladie universelle. Or certains d'entre eux pourraient s'y trouver tenus
contre leur volonté et devraient soit payer une double cotisation, soit quitter
la Caisse des Français de l'étranger.
Il s'agit principalement de salariés français qui exercent leur activité hors
de France mais conservent, ainsi que leur famille, leur résidence sur notre
territoire. Ils ne relèvent donc pas des actuels régimes obligatoires français
et peuvent adhérer à la Caisse des Français de l'étranger. On trouve dans cette
catégorie, par exemple, des travailleurs sur plates-formes pétrolières ou des
salariés dont les activités sont liées à l'exploration minière ou pétrolière ou
à des opérations de travaux publics sans résidence stable en France, ou encore
des familles de salariés qui sont restées en France parce que les conditions
d'expatriation ne leur permettaient pas d'aller résider avec les salariés à
l'étranger.
Ces personnes qui restent résidentes en France devront relever, demain, de la
couverture maladie universelle.
Certes, l'article 3 du projet de loi prévoit bien que, pour relever de cette
couverture, il faut n'avoir droit à aucun titre ou prestation d'un régime
d'assurance maladie, mais cela ne semble viser que les régimes obligatoires.
La Caisse pourrait perdre ainsi de nombreux cotisants, qui sont pourtant
nécessaires à son équilibre financier. Pour éviter ces conséquences, il
suffirait de compléter le texte présenté par l'article 3 du projet de loi pour
l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « ou de la
Caisse des Français de l'étranger ». J'avais sollicité la commission en ce
sens, et je remercie tant son président que M. Descours, rapporteur, d'avoir,
en ma personne, entendu le président de la Caisse des Français de
l'étranger.
M. Hubert Durand-Chastel.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Durand-Chastel.
M. Hubert Durand-Chastel.
Je tiens à insister sur le point que mon collègue M. Cantegrit vient de
développer. De plus en plus, les Français de l'étranger partent pour des
périodes relativement courtes - quelques mois, voire quelques semaines - et de
moins en moins pour des durées très longues. A défaut d'un tel amendement, des
difficultés plus grandes attendraient tous les Français qui quittent notre pays
pour peu de temps. J'appuie donc cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 2, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
Le premier, n° 123 rectifié, est déposé par MM. Doublet et Gerbaud.
Le second, n° 155, est présenté par MM. César, Bizet, François, Cornu, Murat,
Lassourd, Darcos, Chérioux et Gournac.
Tous deux tendent à compléter
in fine
l'article 3 par un paragraphe
ainsi rédigé :
« ... - Les conditions dans lesquelles le régime agricole peut assurer la
couverture des personnes qui cessent de bénéficier d'un droit aux prestations
en nature de l'assurance maladie auprès dudit régime sont définies par décret
en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Doublet, pour défendre l'amendement n° 123 rectifié.
M. Michel Doublet.
Il est apparu légitime, et cela est confirmé par l'article 19, en son
paragraphe II, que le régime agricole continue de gérer les personnes relevant
de l'assurance personnelle au jour de l'entrée en vigueur de la présente
loi.
Toutefois la question reste entière pour la gestion des futurs ressortissants
du régime qui viendraient à cesser de remplir les conditions d'affiliation ou
qui ne peuvent bénéficier des droits aux prestations en nature de l'assurance
maladie.
En effet, sur les 10 000 personnes gérées aujourd'hui par le régime agricole
au titre de l'assurance personnelle pour le compte du régime général, on
remarque les cas d'exploitants agricoles ne remplissant pas les conditions
d'affiliation, c'est-à-dire la demi-SMI, surface minimum d'installation, ou les
1 200 heures de travail au régime de l'AMEXA. Pour autant, en application de
l'article 3 du présent projet de loi, ces personnes relèveraient du régime
général sous la seule condition de leur résidence stable et régulière sur le
territoire.
Cette conséquence, tenant notamment aux spécificités des règles d'affiliation
au régime agricole, doit conduire à la modification de l'article 3, et ce pour
deux raisons principales.
En premier lieu, la Mutualité sociale agricole, la MSA, avec son organisation
en guichet unique, est la mieux placée pour apprécier les critères d'entrée
dans la CMU et pour exercer ainsi les contrôles adéquats, à la différence des
caisses primaires d'assurance maladie, les CPAM, qui, pour ces populations, ne
disposeront que des éléments déclaratifs.
En second lieu, dans le cadre de la lutte contre la précarité engagée par la
MSA, il apparaît essentiel de maintenir un suivi continu et global des
individus en situation de précarité ou en voie d'exclusion et d'éviter que des
personnes anciens ressortissants du régime ne basculent dans le régime général,
ce qui ajouterait une forme de précarité administrative à la précarité
économique et sociale.
M. le président.
La parole est à M. Chérioux, pour défendre l'amendement n° 155.
M. Jean Chérioux.
Je fais miens les arguments de M. Doublet, monsieur le président !
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements identiques n°s 123
rectifié et 155 ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Comme l'a très bien expliqué M. Doublet, ces amendements
tendent à permettre aux personnes qui cesseraient de remplir les conditions
d'affiliation au régime agricole de rester dans ce régime sur critère de
résidence.
L'article 19 du projet de loi permet en effet déjà aux personnes qui sont
aujourd'hui affiliées au titre de l'assurance personnelle auprès du régime
agricole de rester de manière définitive dans ce régime. L'objectif est
d'éviter que ces personnes ne soient contraintes de quitter le régime agricole
pour bénéficier du maintien de leurs droits à l'assurance maladie.
Consciente du souci qui anime les auteurs de ces amendements, la commission
des affaires sociales n'est cependant pas totalement convaincue de l'utilité
d'instituer deux - voire trois - possibilités distinctes d'affiliation sur
critère de résidence : l'une au régime général, l'autre au régime agricole et,
pourquoi pas ? une autre encore à la CANAM. Il faudrait, en outre, assurer le
financement de l'affiliation des personnes qui resteraient au régime agricole
ou à la CANAM, et nous pensons, nous, malgré les assertions contraires de M. le
secrétaire d'Etat, que cela coûterait plutôt cher.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ne soyez pas méchant dès le
matin !
(Sourires.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il faut bien se mettre en jambes !
(Nouveaux sourires.)
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 123
rectifié et 155 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je crois vraiment que ces
amendements remettraient en cause le critère de base de notre système de
sécurité sociale, qui veut que ce soit la situation professionnelle qui
permette d'adhérer à tel ou tel régime.
Si un salarié agricole a trouvé un travail dans l'industrie, il n'y a aucune
raison - c'est pourtant ce que laisseraient à penser les amendements - qu'il
reste affilié au régime agricole. Si, en revanche, il ne relève pas d'un autre
régime, par exemple s'il a souscrit une assurance personnelle, là, bien sûr, il
reste à la MSA. C'est bien ce qui est prévu, et cela ne pose aucun problème.
Les assurés à titre personnel gérés par la MSA demeurent gérés par ces caisses
dès lors qu'ils relèvent du critère de résidence, l'article 19 le précise bien.
Si, au contraire, ils ont changé d'activité professionnelle, il n'y a aucune
raison de les maintenir à la MSA. Ce serait une exception non seulement
incompréhensible mais problématique, notamment pour ce qui est du financement,
la situation professionnelle déterminant le choix du régime.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces deux amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 123 rectifié et 155, repoussés
par le Gouvernement et pour lesquels la commission s'en remet à la sagesse du
Sénat.
(Ces amendements sont adoptés.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 3, modifié.
(L'article 3 est adopté.)
Article 4
M. le président.
« Art. 4. _ Il est inséré, après l'article L. 161-2 du même code, un article
L. 161-2-1 ainsi rédigé :
«
Art. L. 161-2-1
. _ Toute personne qui déclare auprès d'une caisse
primaire d'assurance maladie ne pas bénéficier des prestations en nature des
assurances maladie et maternité est affiliée sans délai, au titre de l'article
L. 380-1, au régime général sur justification de son identité et de sa
résidence stable et régulière, et bénéficie immédiatement des prestations en
nature de ce régime. La caisse saisit ensuite, s'il y a lieu, l'organisme
compétent pour affilier la personne en cause au régime dont elle relève.
« Les services sociaux ou les associations et organismes à but non lucratif
agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département, ainsi que
les établissements de santé, apportent leur concours aux intéressés dans leur
demande d'affiliation et sont habilités à transmettre les documents afférents à
l'organisme compétent avec l'accord de l'intéressé.
« Les personnes qui, au moment de la demande, sont sans domicile fixe doivent
élire domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet par décision de
l'autorité administrative.
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en
Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Afin de préparer le projet de loi de lutte contre les exclusions et le projet
de loi dont nous débattons aujourd'hui, nous avons rencontré de nombreuses
associations qui oeuvrent avec passion et détermination pour que les personnes
les plus en difficulté puissent accéder effectivement à leurs droits.
A chaque fois, au-delà de la requête légitime d'une reconnaissance d'un même
droit pour tous sur l'ensemble du territoire, était soulignée avec force la
nécessité de concevoir des dispositifs simples, prenant en compte la diversité
des situations.
Le dispositif retenu par le Gouvernement tant pour garantir à tous l'assurance
maladie de base que pour ouvrir un droit à une complémentaire et à la dispense
d'avance de frais pour les plus démunis répond, je le crois, à cette
attente.
L'atout majeur du texte gouvernemental, c'est justement le « guichet unique »,
la simplification des démarches. Quoi qu'il en soit, certaines personnes très
désocialisées n'auront pas le réflexe de s'adresser aux CPAM. Il faudra donc
nécessairement aller vers elles, les informer de leurs droits et, enfin, les
accompagner dans leurs démarches.
Dans les faits, les différents intervenants sociaux - les centres communaux
d'action sociale, CCAS, les associations et les bénévoles - assument déjà une
telle mission.
Ce rôle de soutien et d'aide à la personne souhaitant s'affilier au régime
général a été expressément reconnu par voie d'amendements.
Soit, mais encore faut-il que les intervenants sociaux, comme les CPAM,
disposent de moyens suffisants.
De plus, je souhaiterais savoir, madame la ministre, ce que vous entendez par
« organismes à but non lucratif agréés par le préfet ». Les mutuelles
pourraient-elles, demain, informer les personnes et constituer le dossier de
demande de CMU, alors même qu'elles ne sont pas habilitées à l'instruire ? Je
sais que vous souhaitez autant que nous éviter les risques de pression, mais
n'est-ce pas tenter les sociétés d'assurance et les organismes complémentaires,
n'est-ce pas les pousser à proposer aussi leurs services ?
Le dernier point que je souhaite aborder est celui de la domiciliation.
Comme préalable à toute démarche, la personne sans résidence stable devra
obtenir une adresse administrative. Actuellement, les associations sont
pratiquement les seules à assumer ce service, qui s'avère lourd à gérer. Ainsi,
à Marseille, aucun CCAS n'effectue de domiciliation et, à Paris, seuls quatre
bureaux d'aide sociale interviennent.
Si nous souhaitons lever les obstacles pour que chacun puisse bénéficier de
l'accès aux soins, des solutions devront être trouvées au problème que je viens
de soulever.
M. le président.
Par amendement n° 165, Mme Borvo, M. Fischer, Mme Beaudeau, M. Bécart, Mme
Bidard-Reydet, MM. Bret, Duffour, Foucaud, Le Cam, Lefebvre, Mme Luc, MM.
Ralite, Renar, Mme Terrade et M. Vergès proposent, dans la première phrase du
premier alinéa du texte présenté par l'article 4 pour insérer un article L.
161-2-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « stable
et régulière » par le mot : « durable ».
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Il s'agit d'un amendement de cohérence tendant, comme précédemment à l'article
3, à remplacer les mots « stable et régulière » par le mot « durable ». Je n'y
reviens pas pour ne pas prolonger un débat qui s'annonce déjà long.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne répondrai pas aux questions de M. Fisher sur l'article
4, qui s'adressent au Gouvernement.
S'agissant de l'amendement, comme tout à l'heure sur l'amendement n° 164
concernant les étrangers en situation irrégulière, l'avis de la commission est
défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je voudrais d'abord répondre à
M. Fischer. Par « les services sociaux ou les associations et organismes à but
non lucratif agréés », nous entendons en fait les fondations, les comités
d'entreprise, bien évidemment les associations, les CCAS, mais en aucun cas les
régimes complémentaires, mutuelles ou sociétés d'assurance. Il faut en effet
éviter toute pression sur les bénéficiaires de la CMU, qui doivent rester
maîtres de leur choix.
En revanche, se pose à nous la question que vous avez vous-même soulevée :
comment aller vers les personnes en difficulté ? Je l'ai indiqué hier, je vais
réunir le Conseil national de la lutte contre les exclusions dès le mois de
juin pour envisager avec les associations, les CCAS et l'ensemble des personnes
concernées les moyens de toucher ces personnes, qui auront droit à la
couverture maladie universelle. Les personnes sans domicile fixe peuvent bien
entendu élire domicile auprès d'un CCAS, même si cette pratique n'est pas
encore très développée, mais aussi auprès d'une association agréée par le
préfet. Aujourd'hui, toutes les grandes associations qui travaillent auprès des
exclus sont agréées et c'est en général à elles que les personnes sans domicile
fixe s'adressent.
En ce qui concerne l'amendement, le Gouvernement y est défavorable pour les
raisons déjà développées à l'occasion de l'examen de l'amendement n° 164.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 165, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 3, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa du texte présenté par
l'article 4 pour l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale :
« Les modalités d'application du présent article, et notamment celles selon
lesquelles les prestations provisoirement servies par le régime général à un
bénéficiaire relevant d'un autre régime sont remboursées par ce régime au
régime général, sont définies par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur
Le régime général devient, dans le système de la couverture
maladie universelle, un régime pivot pour procéder à l'affiliation immédiate
des personnes non couvertes. Mais il est logique qu'il puisse se faire
rembourser les prestations servies aux personnes qu'il aura affiliées dans un
premier temps, mais qui relèvent, après enquête, d'un autre régime. Cette
possibilité de remboursement existe déjà dans le droit en vigueur et cet
amendement n'a d'autre objet que de préciser que cette disposition s'appliquera
également dans le cadre de la CMU.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à cet amendement, qui poserait des problèmes pratiques tout à fait
essentiels.
Bien sûr, nous inciterons le régime général à rechercher des adhésions à
d'autres régimes éventuellement pour les bénéficiaires de la couverture maladie
universelle - d'ailleurs, le régime général le fera sans doute de lui-même.
Cependant, nous ne souhaitons pas mettre en place un système dont la complexité
poserait des problèmes de gestion entre les différents régimes.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame la ministre, il ne s'agit pas de mettre en place quoi
que ce soit de nouveau. C'est le système actuellement en vigueur ! En refusant
cet amendement, vous créez forcément des risques de contentieux, parce que la
caisse de tel ou tel régime refusera de rembourser ce que lui demandera le
régime général.
J'avoue que je suis très surpris de cette position.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 3, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 4, ainsi modifié.
(L'article 4 est adopté.)
M. le président.
Mes chers collègues, on m'apprend qu'à la suite d'importantes perturbations
dans le fonctionnement des transports publics les services sont très
temporairement dépeuplés, notamment les services chargés des comptes rendus de
nos débats.
Pour permettre à ceux-ci de retrouver un effectif opérationnel, nous allons
interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix heures dix, est reprise à dix heures
vingt.)
M. le président.
La séance est reprise.
Nous poursuivons l'examen du projet de loi portant création d'une couverture
maladie universelle.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 5.
Article 5
M. le président.
« Art. 5. _ Les articles L. 161-15-1 et L. 161-15-2 du même code sont ainsi
rédigés :
«
Art. L. 161-15-1
. _ Une personne ne peut perdre le bénéfice des
prestations en nature des assurances maladie et maternité que si elle cesse de
remplir la condition de résidence mentionnée à l'article L. 380-1 ou si elle
est présumée absente dans les conditions prévues par l'article 112 du code
civil.
«
Art. L. 161-15-2
. _ Si une personne relève d'un régime d'assurance
maladie autre que celui au titre duquel les prestations sont servies,
l'organisme qui les sert ne peut les interrompre tant que l'organisme compétent
ne s'est pas substitué à lui ; il les garde à sa charge jusqu'à cette date. » -
(
Adopté.
)
Article 6
M. le président.
« Art. 6. _ I. _ Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° Le dernier alinéa de l'article L. 161-2 est supprimé ;
« 2° Le dernier alinéa de l'article L. 381-7 est supprimé ;
« 3° Au troisième alinéa de l'article L. 381-12, les mots : ", à condition
d'être à jour de la cotisation personnelle prévue à l'article L. 381-17" sont
supprimés ;
« 4° Au premier alinéa de l'article L. 382-9, après les mots : "des
prestations", sont insérés les mots : "en espèces" ;
« 5° Au premier alinéa de l'article L. 615-8, les mots : "Pour bénéficier du
règlement des prestations" sont remplacés par les mots : "Pour bénéficier, le
cas échéant, du règlement des prestations en espèces" ;
« 6° Au dernier alinéa de l'article L. 722-6, après les mots : "Les
prestations", sont insérés les mots : "en espèces".
« II. _ L'avant-dernier alinéa de l'article 1106-12 du code rural, ainsi que
les mots : "Nonobstant l'application des dispositions de l'alinéa précédent,",
au dernier alinéa du même article, sont supprimés.
« III. _ L'absence de la cotisation prévue à l'article 3 de la présente loi,
lorsqu'elle est le fait de la mauvaise foi du bénéficiaire, peut conduire, dans
des conditions déterminées par un décret, à la suspension du versement des
prestations en nature de l'assurance maladie à l'assuré social ; toutefois,
cette sanction n'affecte pas les ayants droit de la personne convaincue de
mauvaise foi. »
Par amendement n° 4, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le paragraphe III de cet article, de remplacer les mots
: « de la cotisation prévue à l'article 3 de la présente loi » par les mots : «
des cotisations d'assurance maladie prévues par le code de la sécurité sociale
et le code rural ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
L'article 6 a pour objet de supprimer le lien entre
prestations et cotisations pour l'ensemble des assurés sociaux ; j'ai dit, dans
mon intervention liminaire, que ce lien est un principe fondamental de notre
système de protection sociale. Les prestations continueront ainsi à être
servies même si les cotisations ne sont pas payées.
L'Assemblée nationale a prévu pour le seul régime de résidence qu'une
suspension sera toutefois possible si le bénéficiaire est de mauvaise foi.
L'amendement vise à étendre cette possibilité à l'ensemble des régimes. En
effet, je ne vois pas pourquoi le régime général aurait des adhérents CMU de
mauvaise foi et pas les autres régimes.
Il s'agit donc d'un simple amendement de précision pour les autres régimes.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est favorable à
cet amendement, pour les raisons que M. le rapporteur vient de décliner.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 4, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 156, MM. Gournac, Chérioux et Giraud proposent de compléter
l'article 6 par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les deux derniers alinéas de l'article L. 612-4 et l'article L.
615-8-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés. »
La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux.
Actuellement, les personnes qui relèvent du régime d'assurance maladie des
professions indépendantes doivent acquitter une cotisation minimale dont le
montant est de 4 445 francs pour les artisans et de 4 058 francs pour les
commerçants et les membres des professions libérales.
Dans le cadre de la couverture maladie universelle, ces personnes acquitteront
non pas une cotisation minimale, mais une cotisation proportionnelle à leurs
revenus. Par conséquent, ces assujettis se trouveraient dans une situation
d'inégalité et seraient plus maltraités que les autres.
C'est pourquoi cet amendement a pour objet de substituer une cotisation
proportionnelle aux revenus professionnels à la cotisation minimale
forfaitaire.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.
Aux termes du projet de loi, le régime de résidence s'applique s'il n'y a pas
de raisons professionnelles pour une affectation à un autre régime. Il en
résulte une grave inégalité au détriment des travailleurs indépendants.
Comme l'a dit notre collègue Chérioux, pour un même revenu inférieur à 3 500
francs par mois, un affilié au régime de résidence paierait zéro franc et un
travailleur indépendant entre 4 000 francs et 4 500 francs.
Il s'agit d'une simple mesure d'équité.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cet amendement ne s'inscrit pas
dans la démarche qui est la nôtre et que j'ai rappelée voilà quelques instants,
à savoir ne pas remettre en cause les règles applicables aux différents régimes
à caractère professionnel.
Je rappellerai que l'année dernière, lorsque le Gouvernement a opéré le
transfert des cotisations maladie sur la CSG, il a réduit de moitié la
cotisation minimale d'assurance maladie des travailleurs indépendants ; elle
est aujourd'hui de l'ordre de 4 000 francs par an, alors qu'elle s'élevait à
quelque 7 500 francs en 1997.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est le chiffre que j'ai cité !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Certes, monsieur le rapporteur.
Je n'ai pas prétendu que vous n'aviez pas dit la vérité. J'explique simplement
ma position.
Ceux d'entre eux qui sont titulaires du RMI sont, bien entendu, dispensés de
la cotisation minimale et les caisses d'action sociale des caisses de
non-salariés peuvent aider les travailleurs non salariés à se libérer de cette
obligation lorsqu'ils sont dans des situations difficiles. Je ne vois donc
aucune raison de modifier, à l'occasion de la CMU, le régime particulier des
travailleurs indépendants.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je considère qu'il s'agit d'une atteinte au principe
d'égalité. Le Conseil constitutionnel jugera !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 156, accepté par la commission et repoussé
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 6, modifié.
(L'article 6 est adopté.)
Article 7
M. le président.
« Art. 7. _ I. _ Aux première et deuxième phrases de l'article L. 161-14-1 du
code de la sécurité sociale, les mots : "enfant majeur ayant droit d'un assuré
social" sont remplacés par les mots : "enfant ayant droit d'un assuré social en
vertu des 2° et 3° de l'article L. 313-3, qui a atteint l'âge de seize ans".
« II. _ L'article L. 161-14-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi
rédigés :
« Sauf refus exprès de leur part, les ayants droit mentionnés aux 1° et 4° de
l'article L. 313-3 et à l'article L. 161-14 sont identifiés de façon autonome
au sein du régime de l'assuré et perçoivent à titre personnel les prestations
des assurances maladie et maternité.
« Les enfants mineurs pris en charge par les services de l'aide sociale à
l'enfance peuvent, à la diligence et sur demande des personnes ou des
établissements qui en assurent l'accueil ou la garde, être identifiés de façon
autonome au sein du régime de l'assuré. Ces personnes ou établissements
perçoivent pour le compte de l'assuré les prestations en nature des assurances
maladie et maternité. »
« III. _ L'article L. 615-11 du même code est abrogé.
« IV. _ Au deuxième alinéa de l'article L. 381-9 du même code, les mots : "à
l'exclusion des enfants majeurs ayants droit des ressortissants des régimes
spéciaux" sont remplacés par les mots : "à l'exclusion des enfants ayants droit
des ressortissants du régime des travailleurs non salariés des professions non
agricoles et des régimes spéciaux". »
Par amendement n° 5, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, à la fin du premier alinéa du texte présenté par le II de
cet article pour compléter l'article L. 161-14-1 du code de la sécurité
sociale, après les mots : « les prestations », d'insérer les mots : « en nature
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de précision : les prestations
perçues par l'ayant droit d'un assuré sont évidemment des prestations en
nature, et non des prestations en espèces.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 5, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 7, ainsi modifié.
(L'article 7 est adopté.)
Article 8
M. le président.
« Art. 8. _ Il est inséré, au chapitre préliminaire du titre VIII du livre III
du même code, un article L. 380-3 ainsi rédigé :
«
Art. L. 380-3
. _ Les dispositions de l'article L. 380-1 ne
s'appliquent pas aux personnes suivantes :
« 1° Les membres du personnel diplomatique et consulaire en poste en France,
les fonctionnaires d'un Etat étranger et personnes assimilées, ainsi que les
membres de leur famille qui les accompagnent ;
« 2° Les personnes qui sont venues en France pour suivre un traitement médical
ou une cure ;
« 3° Les personnes résidant en France qui, au titre d'une activité
professionnelle exercée par elles-mêmes ou par un membre de leur famille sur le
territoire d'un Etat étranger, ont la faculté d'être affiliées à titre
volontaire à un régime d'assurance maladie, conformément à la législation de
cet Etat, si cette affiliation leur permet d'obtenir la couverture des soins
reçus sur le territoire français ;
« 4° Les agents retraités d'une organisation internationale qui ne sont pas
également titulaires d'une pension française, ainsi que les membres de leur
famille, dès lors qu'ils sont couverts dans des conditions analogues à celles
du régime général français d'assurance maladie et maternité par le régime
propre à l'organisation dont ils relevaient quand ils étaient en activité. » -
(
Adopté.
)
Article additionnel après l'article 8
M. le président.
Par amendement n° 122, MM. Fournier, Gaillard et Ostermann proposent
d'insérer, après l'article 8, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après le premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité
sociale, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :
« Le forfait hospitalier est pris en charge par le régime général de
protection sociale dans le cas d'hospitalisations de plus de trois mois
consécutives à un état végétatif ou terminal constaté par une commission
médicale.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste des pathologies visées, la
composition, le fonctionnement et le ressort de la commission du forfait
hospitalier. »
« II. - L'accroissement des charges pour le régime général de protection
sociale résultant de l'application du I est compensé à due concurrence par la
création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du
code général des impôts. »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier.
Cet amendement vise à faire prendre en charge par le régime général de
sécurité sociale le forfait hospitalier dû par les assurés sociaux lorsqu'ils
sont victimes de pathologies particulièrement graves ne laissant plus de champ
d'espoir à la médecine.
Les assurés sociaux et leur famille se voient alors redevables de sommes
importantes envers l'administration hospitalière tandis que, dans le même
temps, leurs ressources diminuent et leurs charges courantes perdurent.
L'amendement prévoit une solution de solidarité nationale face aux situations
humaines et médicales les plus désespérées.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission est favorable à cet amendement, car les raisons
invoquées, qui sont liées à la compassion et à la solidarité envers les
personnes atteintes d'une maladie incurable, sont tout à fait
compréhensibles.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est bien
conscient de la situation difficile que rencontrent les familles des patients
hospitalisés sur une très longue période.
Mais ce n'est pas à l'occasion de l'examen du projet de loi portant création
de la couverture maladie universelle que nous devons revoir un point relevant
de la loi de financement de la sécurité sociale.
Je remarque par ailleurs que le coût pour la sécurité sociale n'est pas
financé de manière claire. Je pourrais d'ailleurs invoquer l'article 40 de la
Constitution.
Je suis en tout cas défavorable à cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 122, accepté par la commission et repoussé
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 8.
Chapitre II
Dispositions financières
Section 1
Transferts financiers
Article 9
M. le président.
« Art. 9. _ I. _ A l'article L. 814-5 du code de la sécurité sociale, les mots
: "Les dépenses entraînées par l'attribution de l'allocation spéciale, par
l'action sociale prévue par l'article L. 814-7 et par la prise en charge, au
titre de l'article L. 741-4, des cotisations d'assurance personnelle des
titulaires de l'allocation spéciale" sont remplacés par les mots : "Les
dépenses entraînées par l'attribution de l'allocation spéciale et par l'action
sociale prévue par l'article L. 814-7".
« II. _ Au 2° du premier alinéa de l'article L. 135-3 du code de la sécurité
sociale, le taux : "60 %" est remplacé par le taux : "55 %". »
Sur l'article, la parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le
secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souhaite expliquer la position de la
commission des affaires sociales sur les articles 9 à 12. J'en profiterai
d'ailleurs pour présenter les amendements de la commission, afin de gagner du
temps.
La suppression de l'assurance personnelle en conséquence de l'institution
d'une couverture de base sur le critère de la résidence entraîne, dans le
projet de loi, des transferts financiers d'une rare complexité.
Le Gouvernement propose d'éclater l'affectation du 1 % de prélèvement social
sur les revenus du patrimoine et les produits de placements, jusque-là affecté
à la CNAF, la Caisse nationale des allocations familiales, entre la CNAMTS, la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à hauteur de
0,56 %, et la CNAF, pour 0,44 %.
Il propose également d'éclater les droits de consommation sur les alcools dits
« droits 403 ». Ces droits sont actuellement répartis entre le FSV, le Fonds de
solidarité vieillesse, que M. Vasselle connaît bien, à hauteur de 60 %, et les
différents régimes d'assurance maladie, à hauteur de 40 %. Le projet de loi
prévoit une baisse des « droits 403 » en faveur du FSV à 55 % et la création
d'une affectation « pleine » à la CNAMTS de 5 %.
Enfin, le Gouvernement propose d'affecter l'intégralité de la cotisation sur
les véhicules à moteur à la CNAMTS, alors que cette cotisation est actuellement
affectée à l'ensemble des régimes d'assurance maladie, c'est-à-dire la CANAM et
la MSA, notamment.
Les choix que traduit le projet de loi sont critiquables à trois titres.
Premièrement, la complexité de l'affectation de certaines recettes est accrue
alors qu'il importe de rendre plus lisibles les ressources des différentes
caisses de sécurité sociale.
Deuxièmement, la compensation de moindres dépenses se fait par de moindres
recettes, alors qu'il serait plus logique d'opérer une compensation entre
dépenses.
Troisièmement, l'Etat économise de l'argent sur le financement de la
couverture maladie de base - 351 millions de francs - mais le solde de ces
transferts se traduit en revanche par une charge accrue pour la CNAMTS - 0,9
milliard de francs qui vient s'ajouter au déficit actuel de l'assurance
personnelle - et par un manque à gagner pour la CNAF de l'ordre de 300 millions
de francs, selon l'étude d'impact, et de 600 millions de francs, si j'en crois
la réévaluation à la hausse du rendement du prélèvement social, faite par la
commission des comptes du 31 mai dernier.
Aussi, la commission des affaires sociales vous propose un dispositif
simplifié.
Sa première proposition vise à compenser la suppression des cotisations
d'assurance personnelle prise en charge aujourd'hui par la CNAF par un retour
partiel de l'allocation de parent isolé, l'API, dans le giron de la branche
famille.
La charge de l'allocation de parent isolé vient d'être transférée au budget de
l'Etat par la loi de finances pour 1999. Il s'agissait de réparer les
conséquences du « pas de clerc » du Gouvernement, qui avait décidé, dans la loi
de financement de la sécurité sociale pour 1998, de placer les allocations
familiales sous condition de ressources.
Cette opération avait été neutralisée par le transfert, de la CNAF vers le
budget général, de la prise en charge de l'API. Cette prestation n'avait été
choisie qu'à cause de son montant - 4,2 milliards de francs - qui correspondait
à l'économie résultant pour l'Etat du plafonnement du quotient familial.
Je me permetrai de citer notre collègue Jacques Machet, rapporteur de la
commission des affaires sociales pour la branche famille du projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999, qui commentait ainsi cette
opération : « Rien ne justifie, sur le plan des principes, le financement par
l'Etat de l'API qui constitue précisément une reconnaissance de la fonction
parentale. »
Alors que le chef de l'Etat vient de rappeler la nécessité du maintien de la
politique familiale, je vous propose, au nom de la commission, de maintenir
intégralement à la CNAF le prélèvement de 1 % sur les revenus du patrimoine et
les produits de placement, et de transférer 60 % du coût de l'API du budget
général vers la CNAF ; la CNAF percevrait donc du budget général une subvention
correspondant à 40 % du coût de l'API. Enfin, l'Etat, constatant une économie
budgétaire de 2,52 milliards de francs, la neutraliserait par une affectation
supplémentaire de droits sur les tabacs à la CNAMTS.
Tel est l'objet de l'amendement n° 7, à l'article 10.
Cette première proposition permet ainsi à la fois de donner une ressource à la
CNAMTS et de ne pas compliquer l'affectation du prélèvement social sur les
revenus du patrimoine et les produits de placement, prélèvement extrêmement
dynamique, ce qui signifie, dans le langage de Bercy, qu'il augmente alors que
d'autres prélèvements sont stables.
Notre deuxième proposition vise à ne pas compliquer l'affectation des droits
sur les alcools.
Je rappelle qu'il existe déjà une cotisation sur les boissons alcooliques, qui
bénéficie à la seule CNAMTS, cotisation instituée par l'article 26 de la loi n°
83-25 du 19 janvier 1983.
La CNAMTS bénéficierait ainsi, si le projet du Gouvernement était accepté, de
trois ressources liées aux alcools : la cotisation sur les boissons
alcooliques, un peu plus de 80 % des 40 % des « droits 403 », et 5 % « en
direct » de ces droits.
La commission vous propose de laisser inchangée la répartition des « droits
403 », c'est-à-dire 60 % pour le FSV et 40 % pour les régimes d'assurance
maladie.
Tel est l'objet de l'amendement n° 6, à l'article 9.
La commission a tenu compte du fait que le FSV n'a pas reçu de « compensation
» du fait de la suppression du droit de fabrication sur les alcools - les «
droits 406 » - par la dernière loi de finances et la dernière loi de
financement de la sécurité sociale, ce qui a entraîné une perte de l'ordre de
350 millions de francs.
La CNAMTS bénéficierait en compensation d'une affectation des droits sur les
tabacs plus favorable que celle qui est prévue par le Gouvernement.
La troisième proposition vise à maintenir l'affectation intégrale prévue par
le projet de loi de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur en
faveur de la CNAMTS - c'est l'article 12.
La commission a hésité un moment entre deux attitudes. En effet, la cotisation
sur les véhicules terrestres à moteur, prévue à l'article L. 213-1 du code des
assurances, créée en 1967, était censée faire participer les possesseurs
d'automobile aux frais d'assurance maladie occasionnés par les accidents de la
circulation.
En application de l'article 12 du projet de loi, cette taxe serait affectée
non plus à l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie mais au seul
régime des travailleurs salariés. Pourquoi, si ce n'est pour des raisons
simplement budgétaires ? Les autres régimes, qu'il s'agisse du régime agricole
ou du régime des travailleurs indépendants entre autres, seraient là-dessus
pénalisés.
La commission constate que l'affectation exclusive à la CNAMTS de la taxe sur
les véhicules terrestres à moteur fragilise singulièrement le bien-fondé de
cette dernière, qui continuera d'être acquittée par tous les possesseurs
d'automobile, quel que soit leur régime d'affiliation.
A contrario,
la commission des affaires sociales a été sensible à la
simplification opérée par le projet de loi qui met fin à l'un des travers du
financement de la sécurité sociale, celui d'un éclatement des contributions
entre plusieurs bénéficiaires.
C'est finalement ce dernier argument qui l'a emporté dans notre esprit.
La commission appelle donc à une rationalisation de la fiscalité sociale par
l'examen systématique des « recettes de poche » qui lui sont affectées.
La quatrième et dernière proposition vise à tirer les conséquences de ce qui
précède sur les droits sur les tabacs affectés à la CNAMTS - c'est l'article
11.
Conséquence des propositions précédentes, le prélèvement sur les tabacs opéré
au profit de la CNAMTS serait majoré. Ses recettes seraient ainsi plus
cohérentes. Au lieu des 3,5 milliards de francs prévus par le projet de loi, la
commission estime que 7 milliards de francs seront nécessaires.
C'est l'objet de l'amendement n° 8, à l'article 11.
Cette recette est de toute façon actuellement virtuelle, puisqu'il
appartiendra à la loi de finances pour 2000 d'en décider ainsi.
Voilà, mesdames et messieurs, pourquoi votre fille est muette !
M. le président.
Par l'amendement n° 6, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le II de l'article 9.
M. le rapporteur a déjà défendu cet amendement.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le président,
mesdames, messieurs les sénateurs, la commission des affaires sociales propose
un système de transfert financier différent de celui que prévoit le projet de
loi. Je rappelle que ce dernier compense la disparition de la recette que sont
les cotisations d'assurance personnelle pour la CNAM par le transfert de quatre
recettes de remplacement. Ces régimes, qui finançaient effectivement
l'assurance personnelle, n'auront plus à le faire. Il n'est donc pas aberrant
qu'on leur demande de remonter ces recettes vers la CNAM, comme nous le faisons
d'ailleurs avec les conseils généraux par rapport à la couverture
complémentaire et à l'aide médicale gratuite.
Ces quatre recettes de remplacement sont les suivantes : 5% des droits sur les
alcools enlevés au FSV qui remplacent les cotisations versées par celui-ci ; 28
% du prélèvement de 2 % sur les revenus des capitaux enlevés à la CNAF qui
remplacent les cotisations payées par celle-ci ; la part de la cotisation sur
les véhicules terrestres à moteur allant actuellement aux autres caisses
maladie qui remplace la quote-part du déficit par l'assurance personnelle payée
par celle-ci et d'ailleurs simplifie, comme vous l'avez dit, monsieur le
rapporteur, le système ; enfin, une part des droits sur le tabac qui remplace
les cotisations payées par les départements et par l'Etat.
La commission des affaires sociales propose que seule cette dernière recette
soit utilisée pour compenser la perte de cotisation d'assurance personnelle.
Pour atténuer la perte de recette de l'Etat, l'allocation de parent isolé
serait mise pour 40 % à la charge de la CNAF.
Le Gouvernement ne peut être d'accord avec cette répartition, qui me semble
appeler trois critiques.
Tout d'abord, elle m'apparaît contradictoire. Tout en déplorant le caractère
virtuel de la recette prélevée sur les tabacs, la commission propose d'en
augmenter l'importance et de s'appuyer sur celle-ci pour financer l'assurance
personnelle mise à la charge de la CNAM.
Cette répartition me semble par ailleurs déséquilibrée, car le FSV et les
régimes d'assurance maladie autres que la CNAM, ainsi que la CNAF,
réaliseraient un bénéfice puisqu'ils perdraient une dépense sans perdre la
recette correspondante. Le coût pour l'Etat serait ainsi augmenté et il y
aurait des gains d'opportunité que, je crois, rien ne justifie pour les autres
caisses.
Cette répartition fait intervenir l'allocation de parent isolé qui - nous en
conviendrons - n'a qu'un rapport très éloigné avec la CMU et dont le
financement est assuré par l'Etat, depuis cette année, en contrepartie de la
suppression des conditions de ressources des allocations familiales,
conformément à une demande de l'ensemble des associations familiales. Ces
dernières ne pourraient donc que critiquer la remise à la charge de la CNAF
d'une partie de l'API. La suppression de la condition de ressources des
allocations familiales et la contrepartie demandée par les associations ont
d'ailleurs été approuvées par la majorité sénatoriale.
Telles sont les raisons pour lesquelles j'émets un avis défavorable sur
l'amendement n° 6, tout comme sur les amendements n°s 7 et 8, déposés par la
commission des affaires sociales aux articles 10 et 11.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 6, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 9, ainsi modifié.
(L'article 9 est adopté.)
Article 10
M. le président.
« Art. 10. _ I. _ La dernière phrase du troisième alinéa de l'article L.
161-15 et la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 381-2 du même
code sont supprimées.
« II. _ Le II de l'article L. 245-16 du même code est ainsi rédigé :
«
II. _
Le produit des prélèvements mentionnés au I est versé, pour la
moitié de son montant à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des
travailleurs salariés, pour 28 % de son montant à la Caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et pour 22 % de son montant à la
Caisse nationale des allocations familiales. »
Par amendement n° 7, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le paragraphe II de cet article :
« II. - Le dernier alinéa de l'article L. 524-1 du code de la sécurité sociale
est ainsi rédigé :
« L'Etat verse au fonds national des prestations familiales, géré par la
Caisse nationale des allocations familiales, une subvention correspondant à 40
% des sommes versées au titre de l'allocation de parent isolé. »
La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur cet amendement.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 7, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 10, ainsi modifié.
(L'article 10 est adopté.)
Article 11
M. le président.
« Art. 11. _ Le dernier alinéa de l'article L. 241-2 du même code est remplacé
par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont
en outre constituées par :
« 1° Une fraction du produit du droit de consommation prévu à l'article 575 du
code général des impôts, dans les conditions fixées par la loi de finances pour
2000 ;
« 2° Une fraction fixée à 5 % du produit du droit de consommation prévu à
l'article 403 du code général des impôts, à l'exception du produit de ce droit
de consommation perçu dans les départements de la collectivité territoriale de
Corse et du prélèvement perçu au profit du budget annexe des prestations
sociales agricoles selon les dispositions de l'article 1615
bis
du code
général des impôts ;
« 3° Une fraction des prélèvements sociaux mentionnés aux articles L. 245-14
et L. 245-15. »
Par amendement n° 8, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger ainsi cet article :
« Le dernier alinéa de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale est
ainsi rédigé :
« Les ressources des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sont
en outre constituées par une fraction du produit du droit de consommation prévu
à l'article 575 du code général des impôts, dans les conditions fixées par la
loi de finances pour 2000. »
La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur cet amendement.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 8, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 11 est ainsi rédigé.
Article 12
M. le président.
« Art. 12. _ L'article L. 213-1 du code des assurances est ainsi modifié :
« 1° La dernière phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :
« Cette cotisation est perçue au profit de la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés. » ;
« 2° Au dernier alinéa, les mots : "et les modalités de répartition du produit
des cotisations entre les divers régimes obligatoires d'assurance maladie" sont
supprimés. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 124 rectifié, MM. Doublet, César, Gerbaud et François
proposent de supprimer cet article.
Par amendement n° 9, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
A) De compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
« II. - A la fin de l'article L. 241-1 du code de la sécurité sociale, les
mots "la fraction du produit des cotisations créées par l'article L. 213-1 du
code des assurances revenant au régime général de sécurité sociale," sont
remplacés par les mots "le produit de la cotisation visée à l'article L. 213-1
du code des assurances." »
« III. - Le troisième alinéa de l'article L. 612-1 du code de la sécurité
sociale est supprimé. »
B) En conséquence, de faire précéder l'article 12 de la mention : « I. - ».
La parole est à M. Doublet, pour présenter l'amendement n° 124 rectifié.
M. Michel Doublet.
L'article 12 a pour objet de supprimer la répartition actuelle entre les
régimes d'assurance maladie du produit de la cotisation sur les véhicules
terrestres à moteur au seul profit de la CNAMTS au motif que l'assurance
personnelle disparaît et ne sera donc plus gérée pour le compte du régime
général par un autre régime obligatoire d'assurance maladie.
Toutefois, si l'on reconnaît au régime agricole la possibilité de gérer les
personnes qui cessent de bénéficier d'un droit aux prestations en nature auprès
dudit régime, il convient d'en tirer les conséquences au niveau du financement
et de supprimer l'article 12 du projet de loi pour ainsi maintenir, dans le
cadre de la CMU, la même répartition entre les régimes d'assurance maladie du
produit de cette cotisation que celle qui existait pour la gestion de
l'assurance personnelle.
En tout état de cause, une répartition du produit de cette cotisation entre le
régime général et le régime agricole devra être expressément prévue puisque le
paragraphe II de l'article 19 du projet de loi dispose que le régime agricole
continue de gérer les personnes affiliées au régime de l'assurance personnelle
qu'il gérait pour le compte du régime général à la date d'entrée en vigueur du
présent projet de loi.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
On voit bien que ce problème de financement est capital.
Compte tenu de sa grande complexité, qui apparaît à la fois dans le projet du
Gouvernement et dans le nôtre, il est très difficile d'avoir une vision simple
de cette affaire.
Cependant, l'amendement n° 124 rectifié entraînerait, me semble-t-il, une
augmentation du déficit de la CNAM. Par conséquent, même si je le comprends sur
le plan philosophique, le souci de l'équilibre de la sécurité sociale et du
régime général me conduit à émettre un avis défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Même avis défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 124 rectifié, repoussé par la commission et
par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 9.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est un amendement de précision, de toilettage, du code de
la sécurité sociale : nous vous proposons de tirer la conséquence de
l'affectation intégrale de la cotisation sur les véhicules terrestres à moteur
à la CNAM.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 9, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 12, ainsi modifié.
(L'article 12 est adopté.)
Article 13
M. le président.
« Art. 13. _ I. _ Le montant de la dotation générale de décentralisation et,
s'il y a lieu, celui du produit des impôts affectés aux départements pour
compenser, dans les conditions prévues par les articles L. 1614-1 à L. 1614-4
du code général des collectivités territoriales, l'accroissement net de charges
résultant des transferts de compétences entre l'Etat et les collectivités
territoriales sont réduits, pour chaque département, d'un montant égal aux
dépenses consacrées à l'aide médicale en 1997, diminué de 5 % et revalorisé en
fonction des taux de croissance annuels de la dotation globale de
fonctionnement fixés pour 1998, 1999 et 2000.
« Cette réduction est fixée, pour chaque département, par arrêté conjoint des
ministres chargés des collectivités territoriales et du budget, après avis de
la commission mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des
collectivités territoriales.
« II. _ Les dépenses visées au I du présent article sont constituées par les
dépenses inscrites au titre de l'aide médicale dans les chapitres des comptes
administratifs des départements de 1997 relatifs à l'aide sociale ou à
l'insertion, à l'exclusion des charges des services communs réparties entre
services utilisateurs.
« III. _ L'article 38 de la loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 relative au
revenu minimum d'insertion est ainsi modifié :
« 1° Dans la première phrase, les mots : "un crédit au moins égal à 20 % des
sommes versées" sont remplacés par les mots : "un crédit au moins égal, pour la
métropole, à 17 % des sommes versées et, pour les départements d'outre-mer, à
16,25 % des sommes versées" ;
« 2° La seconde phrase est supprimée. »
Sur l'article, la parole est à M. Chabroux.
M. Gilbert Chabroux.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet article 13
est relatif au financement de la CMU, plus précisément à la part de financement
qui incombe aux collectivités locales, aux départements et aux communes.
En fait, les collectivités locales vont assurer l'essentiel du financement,
soit 5,3 milliards de francs sur 9 milliards de francs. Sur ces 5,3 milliards
de francs qui vont remonter des départements, un peu plus d'un milliard de
francs - 1,2 milliard de francs exactement - proviennent des communes, sous la
forme actuelle des contingents communaux d'aide sociale.
Un certain nombre de questions se posent.
Comment les départements pourraient-ils recouvrer ces sommes pour une
compétence qu'ils n'auront plus à assurer ? Une esquisse de réponse nous a été
apportée, mais nous voudrions savoir plus précisément ce qui sera décidé.
Il nous semble qu'il faut aller vers la suppression du contingent d'aide
sociale - tout le monde a l'air à peu près d'accord sur ce point - et sa
compensation par un prélèvement sur la DGD versée aux départements et la DGF
versée aux communes. Des réunions se sont tenues récemment à ce sujet. Elles
ont permis d'avancer et, pratiquement, de régler ce problème.
Mais il resterait - je voudrais y insister - le problème très sensible des
disparités dans les modes de calcul qui étaient pratiqués et celui des
injustices qui en résultent pour de nombreuses communes, particulièrement pour
les villes, les villes moyennes et les grandes villes, qui versent des
contributions par habitant très élevées, bien supérieures à la moyenne
nationale : 65 % de plus pour les villes de plus de 100 000 habitants.
Or c'est dans ces villes que se concentrent les difficultés sociales. Il est
difficile d'admettre qu'elles doivent payer plus portionnellement parce
qu'elles comptent plus de pauvres et parce que le nombre de dossiers
d'admission à l'aide sociale y est forcément plus élevé !
Nous savons bien que cette question est difficile, et le ministère de
l'intérieur s'en est saisi. Mais il serait hautement souhaitable qu'à
l'occasion de la discussion de ce projet de loi il puisse être envisagé des
dispositions concrètes pour mettre fin, au moins partiellement, à des
inégalités manifestement insupportables.
Ne faudrait-il pas, par exemple, classer les communes en fonction d'un indice
synthétique comparable à celui de la DSU et répartir la contribution globale
communale selon ce classement ?
Des discussions ont été engagées, je le répète. Hier soir, Mme la ministre
nous a dit que, lors de la deuxième lecture, nous devrions avoir une réponse
pour corriger certaines inégalités. Mais nous nous permettons d'insister ! Nous
souhaitons, en effet, que de bonnes réponses soient apportées à ces questions,
même si elles sont complexes.
C'est un problème d'équité et de solidarité entre les départements et les
communes !
M. le président.
La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux.
Madame la ministre, l'élu de Paris que je suis ne peut que se réjouir que vous
présentiez ce texte aujourd'hui au Sénat, puisque celui-ci met en oeuvre à
l'échelon national ce que nous avions déjà fait à Paris voilà presque douze
ans. Nous étions pionniers en la matière ! Mais nous n'avons pas été le seul
département à le faire, vous l'avez vous-même reconnu, et ce texte est aussi un
« coup de chapeau » à l'action des départements qui ont su prendre leurs
responsabilités dans ce domaine.
Cela dit, vous nous soumettez aujourd'hui un texte qui sera applicable dans
toute la France. C'est une bonne chose : à l'évidence, vous déchargez d'autant
les départements de l'aide médicale, voire de l'aide complémentaire lorsqu'elle
était offerte.
Il appartient aujourd'hui au Parlement, s'agissant du financement, de procéder
au transfert des sommes qui avaient été mises à la disposition des départements
et qui ne seront plus utilisées par ceux-ci, puisque c'est l'Etat qui devra
faire face à ces dépenses.
Il s'agit donc, effectivement, de reprendre aux départements les 9 milliards
de francs - ce n'est pas une mince somme ! - qu'ils consacraient au financement
de la CMU, par le biais de la prise en charge complémentaire.
Pour cela, vous prenez comme base de référence les comptes administratifs de
1997. Toutefois, ainsi que je vous l'ai déjà dit en commission, madame la
ministre, un certain nombre de départements faisaient plus ! Par conséquent,
vous prélèverez non seulement ce qui est nécessaire à la couverture de votre
système, mais également des sommes qui étaient destinées à aller au-delà. C'est
inéquitable car, à l'évidence, vous n'avez pas à retirer aux départements que
ce que l'Etat doit couvrir.
Vous m'avez dit en commission que c'était l'égalité, la solidarité ! Je veux
bien, mais cette solidarité a pour conséquence de priver les départements de
moyens qu'ils utilisaient cependant au profit d'un certain nombre de personnes
qui n'étaient tout de même pas très riches et qui ne seront désormais plus
couvertes puisque vous ne souhaitez pas, c'est clair, que les départements qui
faisaient plus continuent à faire plus. L'effort de solidarité, vous le
demandez donc à ces personnes qui, dans une dizaine de départements, étaient
couvertes au-delà du plafond que vous instituez et qui vont perdre ce
bénéfice.
C'est pourquoi je vous proposerai tout à l'heure, à travers l'amendement n°
111 rectifié, que j'ai déposé avec mes collègues MM. Vasselle et Gournac, de
revenir sur ce principe, qui, à l'évidence, est injuste.
Quant aux 5 % dont vous avez fait état, madame la ministre, ils couvrent les
sommes indues que les départements ont été conduits à payer alors que d'autres
organismes couvraient les dépenses, et qui ont été remboursées par la suite. A
Paris, ces 5 % sont d'ailleurs insuffisants puisque, en 1997, année de
référence, l'aide médicale représentait 807 millions de francs et les sommes
reversées 59 millions de francs, soit plus de 8 %.
Telles sont, madame la ministre, les observations que je souhaitais présenter
au moment où nous entamons la discussion de cet article. Vis-à-vis des
départements qui ont réalisé un effort important bien avant que l'Etat se
décide, vous prenez une position injuste. On pourrait même croire que vous les
punissez d'avoir, voilà une dizaine d'années, pris une bonne initiative !
M. Bernard Murat.
Très bien !
M. le président.
La parole est à Mme Luc.
Mme Hélène Luc.
L'article 13 tire les conséquences de la suppression des compétences des
départements en matière d'aide médicale.
Le transfert de ressources envisagé et ses incidences sur la dotation générale
de décentralisation suscitent de nombreuses inquiétudes et interrogations, ce
qui est bien normal.
Avec l'aval des présidents de conseil général, le Gouvernement a décidé que
les départements feraient remonter vers l'Etat la part des dépenses consacrées
réellement en 1997 à l'aide médicale, diminuée de 5 %, soit 8,69 milliards de
francs.
A l'issue de ce dispositif, la dotation générale de décentralisation pourrait
être appelée à devenir négative pour un nombre sensible de départements.
Interviendrait alors une diminution équivalente des produits des impôts
transférés, à l'exemple de la vignette.
Faut-il comprendre, madame la ministre, que, à titre définitif, d'année en
année, le département verrait le montant du prélèvement opéré sur les
ressources fiscales reconduit ?
Nous savons qu'en matière d'aide médicale tous les départements n'ont pas le
même comportement, loin s'en faut, malheureusement.
Indéniablement, la recentralisation des compétences mettra un terme aux
inégalités actuelles constatées en matière d'accès aux soins. Un seul droit
pour tous, identique sur l'ensemble du territoire, c'est sans contestation un
progrès considérable. Je réponds là par avance à M. Chérioux ! Toutefois, près
d'un tiers des départements ne se contentent pas d'appliquer strictement les
barèmes légaux et retiennent comme seuil d'attribution à l'aide médicale un
seuil supérieur à celui du RMI.
Dans le département du Val-de-Marne, par exemple, ou encore dans celui du
Rhône, le barème national représente un recul par rapport à la pratique
extérieure : notre barème était de 254 francs supérieur. Le mécanisme envisagé
ne doit pas se révéler pénalisant pour les populations les plus défavorisées
!
Quant à la réduction forfaitaire de 5 %, que vous présentez, madame la
ministre, comme un outil de solidarité entre les départements riches et les
départements les plus pauvres, elle ne permet pas de gommer toutes les
inégalités. Certes, certains départements ont consenti à faire plus d'efforts
que d'autres, parce qu'ils en avaient la volonté. Ils ont mené une politique
sociale ambitieuse, parce que les besoins de leur population étaient grands.
L'application stricte des principes généraux de la décentralisation aurait pu
conduire l'Etat à intégrer dans les prélèvements opérés sur les budgets
départementaux le seul montant équivalant aux dépenses légales obligatoires.
Une autre voie a été choisie, mais je suis consciente qu'il n'existe pas de
formule idéale et que la question de la solidarité fiscale entre les
départements nécessite un large débat.
Notre groupe aurait simplement souhaité que le mécanisme prévu soit plus
équitable, qu'il assure une certaine péréquation entre les départements.
Enfin, je souhaite aborder un dernier point, même s'il relève plus du domaine
de la décentralisation.
Le financement des compétences que l'Etat envisage de se réapproprier n'est
pas à la seule charge des départements. Les communes participent, par le biais
du contingent communal d'aide sociale, aux dépenses nettes légales d'aide
sociale, d'insertion et de prévention sanitaire du département, à hauteur de
11,8 milliards de francs.
Inévitablement, nous nous posons tous la question du devenir des contingents
communaux d'aide sociale, dont 10 % de l'assiette sont constitués par les
dépenses d'aide médicale !
Beaucoup proposent que les sommes versées, qui ne correspondent plus à une
compétence effectivement exercée par les départements, soient conservées par
les communes. Cette solution leur permettrait d'ailleurs de continuer à
développer une action sociale facultative, qu'elles sont nombreuses à assumer
dans tous les domaines de la lutte contre les exclusions. Une concertation a
d'ailleurs été engagée à ce sujet.
Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer quelles sont les intentions du
Gouvernement ?
M. le président.
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Le système de financement que nous propose le Gouvernement est parfaitement
cohérent avec celui de la décentralisation : les dépenses d'aide médicale
gratuite des départements diminuent, la dotation globale de décentralisation
diminue.
Cependant, ce système, s'il est cohérent avec le mécanisme de financement de
la décentralisation, en reflète aussi toutes les incohérences.
La première incohérence a été très bien démontrée par notre collègue Jean
Chérioux, dont je partage l'argumentation. Les départements qui ont accordé une
aide importante aux bénéficiaires de l'aide médicale ne sont pas tous des
départements riches.
M. Alain Gournac.
Absolument !
M. Yves Fréville.
Certains ont des ressources relativement faibles. Ainsi, l'Ille-et-Vilaine,
qui a un potentiel fiscal inférieur à la moyenne, a fait un tel effort, et elle
en sera pénalisée.
La seconde incohérence, c'est, naturellement, celle du contingent, et elle est
ancienne. On n'a pas su, en 1983-1984, supprimer la participation des communes,
créer des blocs de compétences en matière de financement et, effectivement,
avec le développement de l'aide sociale, cette incohérence n'a fait que
s'amplifier.
Il est tout à fait logique de supprimer cette incohérence. Encore faut-il voir
les limites de la solution envisagée. En effet, si les contingents sont
tellements inégaux entre communes et entre villes de tailles différentes, c'est
pour deux causes tout à fait distinctes.
Première cause : les différences de comportement entre départements, certains,
comme les Bouches-du-Rhône, ayant un contingent qui représente 30 % de leurs
dépenses totales d'aide sociale, alors que, pour d'autres, cela ne représente
que 5 %. Ces inégalités n'ont rien à voir avec la richesse, avec le niveau de
l'aide sociale, et il me paraîtrait très grave que, dans le cadre des mesures
d'intégration de ce contingent dans la dotation globale de fonctionnement, on
oublie cet élément parfaitement logique, c'est-à-dire que l'on traite tout le
monde de la même façon.
Seconde cause de différence de niveau de contingent : le choix des critères,
dans chaque département, peut faire que, effectivement, les villes soient un
peu plus défavorisées, dans certains cas, que d'autres types de communes.
Mais ne confondons pas tout, n'essayons pas de corriger les inégalités entre
les villes que leur département a choisi de faire payer beaucoup - à ce titre,
les Bouches-du-Rhône sont un cas extrême - et les villes qui sont dans un
département qui, au contraire, a modéré son recours au contingent. Il y a là,
me semble-t-il, un risque très grand dans le mécanisme qui nous est proposé.
Une autre difficulté tient au fait qu'il me paraît tout à fait délicat de
passer sur ce problème du contingent au cours de la première lecture. Ce texte
est déclaré d'urgence. Si nous ne prenons pas, aujourd'hui, des décisions à
court terme sur le contingent, soit la commission mixte paritaire arrivera à un
résultat, soit nous serons réduits, en nouvelle lecture, à donner un avis.
Voilà pourquoi il serait opportun que notre Haute Assemblée exprime clairement
ce qu'elle pense sur ce problème dès la première lecture.
M. le président.
La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier.
Je souhaite revenir sur un certain nombre d'arguments développés ce matin, qui
sont tous frappés au coin du bon sens, mais qui ne tiennent peut-être pas
compte de la complexité globale des financements sociaux.
Ainsi, notre collègue Jean Chérioux a fait remarquer que certains départements
faisaient mieux que ce que s'apprête à faire le Gouvernement. C'est vrai, la
CMU sera parfois un peu moins élevée que ce que versaient les départements. Il
faudra gérer cette situation et lui trouver une solution.
Mais, pour ce qui est du financement de la CMU, nous sommes dans une enveloppe
globale. Si donc l'on demande moins à ces départements, il faudra que l'on
demande plus à ceux qui avaient décidé de ne pas faire plus, pour pouvoir
rester dans le cadre du financement de la CMU.
Il est facile de dire que les départements qui ont fait mieux que ce que se
propose de faire le Gouvernement ne sont pas taxés jusqu'à la totalité de ce
qu'ils ont fait ; il est autrement plus difficile de dire que les départements
qui ont fait moins se voient taxés plus qu'ils ne l'ont voulu jusqu'à
maintenant.
Il y a là une sorte d'impossibilité non seulement technique mais également
politique, au sens vrai du terme, puisque, en fin de compte, le projet ne fait
que respecter la volonté des collectivités locales.
Le département que représente M. Chérioux, celui que représente M. Fréville,
celui que j'ai l'honneur de représenter avec d'autres collègues se trouveront
dans une situation désavantageuse, c'est vrai. Nous sommes toutefois dans un
cadre global, et il serait extrêmement difficile de moins taxer ces
départements et de taxer plus ceux qui ont décidé souvent pour des raisons
d'impossibilité financière, de faire moins dans le passé.
On ne peut donc pas aller dans le sens qu'a préconisé M. Chérioux, même si
j'en comprends bien toute la logique et même si le département que je
représente en tirerait également avantage.
Quant au contingent d'aide sociale, honnêtement, on ne peut pas le corriger !
Nous connaissons tous les difficultés de ce contingent, les difficultés de
répartition, souvent injuste ou inéquitable, pour la raison simple que son
socle historique date de la Libération, ou quasiment. Tout cela ne peut pas
être corrigé, au travers d'un amendement, au cours de cette discussion.
Le ministère de l'intérieur - Mme le ministre a bien voulu le rappeler hier -
a engagé avec les associations d'élus une discussion qui semble sur le point
d'aboutir. Cette discussion repose sur des principes simples : la suppression
des contingents communaux d'action sociale, la compensation au franc le franc
de ces contingents pour les départements à travers la DGF communale et la DGD
départementale, et la correction des inégalités les plus grandes.
Il serait bon, aujourd'hui, que notre Haute Assemblée se prononce, d'une façon
ou d'une autre, sur ce principe pour encourager et conforter la négociation, de
telle façon qu'elle puisse aboutir d'ici au vote définitif de ce texte.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission des affaires sociales n'a, certes, pas ignoré
le problème capital que viennent de soulever nos collègues. On remarquera
toutefois qu'elle n'a pas demandé à s'exprimer sur l'article et qu'elle n'a pas
déposé d'amendement.
Pourquoi ? Parce que, comme vient de le dire M. Mercier, on voit bien qu'il
n'y aura pas de solution qui satisfera tout le monde, que l'accord qui se
dessinera probablement sera une cote mal taillée, que, selon la façon dont on
le regardera, le verre sera à moitié plein ou à moitié vide.
La commission a estimé que, sur un projet de loi déclaré d'urgence - nous
l'avons déjà déploré hier - on risquait, au travers de l'adoption d'un
amendement, de faire des bêtises.
Elle a donc décidé de laisser les partenaires, c'est-à-dire l'Association des
maires de France, les présidents de conseils généraux et le ministère de
l'intérieur, plus précisément la direction générale des collectivités locales,
la DGCL, trouver un accord, qu'elle entérinera.
Comme nous avons bien compris que les maires ne trouveraient probablement pas
tout le bénéfice qu'ils en attendent dans l'accord qui se dessine, nous avons
pensé que les sénateurs n'avaient pas à se mettre les maires à dos
(Rires
sur les travées socialistes),
et c'est pourquoi nous n'avons pas déposé
d'amendement.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 199, M. Journet propose de rédiger comme suit le premier
alinéa du I de l'article 13 :
« Le montant global de la dotation générale de décentralisation et, s'il y a
lieu, celui du produit des impôts affectés aux départements pour compenser,
dans les conditions prévues par les articles L. 1614-1 à L. 1614-4 du code
général des collectivités territoriales, l'accroissement net de charges
résultant des transferts de compétences entre l'Etat et les collectivités
territoriales est réduit d'un montant égal aux dépenses consacrées à l'aide
médicale en 1997. Cette réduction est fixée, pour chaque département,
proportionnellement à sa population arrêtée par l'INSEEE en 1997 pondérée par
son potentiel fiscal de la même année, par arrêté conjoint des ministres
chargés des collectivités territoriales et du budget, après avis de la
commission mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des collectivités
territoriales. »
Par amendement n° 111 rectifié, MM. Chérioux, Vasselle et Gournac proposent,
dans le premier alinéa du I de l'article 13, après les mots : « consacrées à
l'aide médicale en 1997, », d'insérer les mots : « en faveur des personnes dont
les ressources étaient inférieures à un plafond défini par référence à celui
ouvrant droit à la couverture complémentaire de la couverture maladie
universelle au sens de la présente loi, ».
L'amendement n° 199 est-il soutenu ?...
La parole est à M. Chérioux, pour défendre l'amendement n° 111 rectifié.
M. Jean Chérioux.
J'ai pratiquement tout dit en m'exprimant sur l'article.
J'indique simplement que cet amendement tend à défalquer du montant qui sera
recouvré sur les départements les sommes correspondant à ce qui était versé par
ces derniers au-delà du plafond prévu par la CMU.
J'ai bien entendu notre collègue Michel Mercier, pour qui c'est une question
de solidarité entre départements. Je sais que l'APCG, quand elle existait
encore sous cette dénomination, avait décidé d'admettre le chiffre global du
Gouvernement.
Mais on peut aussi voir les choses autrement, et notamment envisager que le
montant qui sera retiré des sommes prélevées sur les départements le soit sur
le montant global qui vient financer la CMU.
C'est dans cet esprit qu'avec mes collègues Alain Vasselle et Alain Gournac
j'ai déposé cet amendement, et non pas du tout pour faire payer aux
départements pauvres ce que l'on n'aurait pas pris aux départements dits
riches.
(Applaudissements sur certaines travées du RPR.)
M. Michel Mercier.
Je vous avais bien compris, monsieur Chérioux.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous avons bien compris l'argumentation de M. Chérioux, et
nous le lui avons déjà dit en commission.
Toutefois, avant de donner l'avis de la commission, nous aimerions connaître
l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
La proposition de M. Chérioux
vise à exclure de l'assiette du prélèvement de la dotation générale de
décentralisation des départements les dépenses qui correspondent à l'aide
médicale en faveur des bénéficiaires dont les ressources dépassent 3 500 F.
Nous en avons largement parlé hier. Prendre une décision de cette nature,
c'est toujours faire une cote mal taillée : certains sont contents, d'autres
moins.
Nous avons essayé de trouver la moins mauvaise des solutions, celle qui permet
aussi de prendre en compte le potentiel fiscal et la charge des RMIstes, pour
aujourd'hui, des futurs bénéficiaires de la CMU, pour demain.
Je comprends tout à fait que certains puissent voir là un facteur d'injustice,
mais il nous a semblé qu'une solidarité de cette nature pouvait être retenue
dès lors qu'elle permettait à la grande majorité des départements de s'y
retrouver.
J'ajoute d'ailleurs que tout le monde y gagne, puisqu'il reste 5 % pour tous
les départements, ainsi que le personnel mis à charge.
Bref, nous nous sommes mis d'accord avec l'Assemblée des départements de
France sur cette formule.
Il convient de préciser, par ailleurs, que l'évaluation des dépenses ne
manquerait pas de soulever des difficultés techniques, car ces dépenses ne sont
pas identifiées dans les comptes administratifs du département.
Sur le fond, je ne peux donc pas accepter l'amendement.
Mais, en tout état de cause, j'invoque l'article 40 puisque son adoption
remettrait en cause l'équilibre financier de la réforme.
M. le président.
L'article 40 de la Constitution est-il applicable ?
M. Jacques Oudin,
vice-président de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des
comptes économiques de la nation.
Il l'est, monsieur le président.
M. le président.
L'article 40 étant applicable, l'amendement n° 111 rectifié n'est pas
recevable.
Par amendement n° 166, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après le I de l'article
13, un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Il est créé un fonds de solidarité pour l'action sociale dont les
modalités de fonctionnement sont déterminées par arrêté interministériel.
« Les recettes de ce fonds sont constituées par un montant représentant un
taux de 5 % du total des réductions de la dotation générale de décentralisation
et, s'il y a lieu, celui du produit des impôts affectés par les articles L.
1614-1 à L. 1614-4 du code général des collectivités territoriales prévues au I
de cet article.
« Les recettes de ce fonds sont affectées aux départements proportionnellement
à leur population arrêtée par l'INSEE en 1997 pondérée par leur potentiel
fiscal de la même année, du rapport entre la proportion de logements sociaux,
tels qu'ils sont définis à l'article L. 2334-17 du code général des
collectivités territoriales dans le total des logements dans le département, du
nombre de bénéficiaires de l'APL et du nombre de chômeurs. Le montant de la
dotation pour chaque département est fixé par arrêté conjoint des ministres
chargés des collectivités territoriales et du budget après avis de la
commission prévu à l'article 1614-3 du code général des collectivités
territoriales.
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret.
»
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Cet amendement a pour objet de corriger les inégalités inhérentes au mode de
répartition par l'Etat en créant ce fonds de solidarité, comme l'a expliqué
tout à l'heure Mme Luc.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
J'aimerais entendre d'abord l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le problème posé par cet
amendement est réel, et je suis pas sûre que nous puissions le régler
totalement dans ce projet de loi.
Ce problème, c'est celui des inégalités entre départements, notamment du point
de vue du potentiel fiscal, de leur richesse par rapport au poids de certaines
charges, en particulier les charges d'action sociale.
J'ai été conduite récemment à faire état du fait qu'à l'examen plus le
potentiel fiscal est élevé, moins le nombre de personnes âgées, de chômeurs, de
RMIstes, de jeunes en difficulté... est important.
Mme Hélène Luc.
Absolument !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est donc bien une réforme
plus générale qu'il faut envisager.
D'ailleurs, le Gouvernement entend poursuivre la réflexion sur la péréquation
au sein des dotations de l'Etat aux collectivités locales, notamment de la
dotation globale de fonctionnement des départements, et ce, bien entendu, en
concertation avec les départements. Nous allons y travailler, en prenant en
compte les charges réelles effectivement supportées par certains
départements.
Aussi ne souhaitant pas que l'on traite d'un problème aussi réel et important
par le biais de ce texte, je demande à Mme Borvo de bien vouloir retirer son
amendement, que, sur le fonds, je comprends.
M. le président.
Madame Borvo, votre amendement est-il maintenu ?
Mme Nicole Borvo.
Je prends acte de ce que vient de dire Mme la ministre. Je souhaite que l'on
n'en reste pas là : je comprends bien que le problème dépasse le cadre de la
CMU, mais il serait dommageable de s'engager aujourd'hui et de ne plus bouger
ensuite.
Cela dit, je retire l'amendement n° 166.
M. le président.
L'amendement n° 166 est retiré.
Par amendement n° 150, M. Fréville propose :
I. - Après le II de l'article 13, d'insérer un paragraphe additionnel ainsi
rédigé :
« ... - Après le troisième alinéa de l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7
janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les
départements, les régions et l'Etat, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La participation des communes aux dépenses nettes d'aide sociale prise en
charge par les départements est majorée d'une fraction des dépenses visées au
II de l'article 13 de la loi n° du portant création d'une
couverture maladie universelle et revalorisées en fonction des taux de
croissance annuels de la dotation globale de fonctionnement fixés pour 1998,
1999 et 2000. Cette fraction est égale au taux déparmental de participation des
communes pour 1999 diminué de 5 % ou, s'il est inférieur à celui de 1999, au
taux départemental de participation des communes de l'année en cours diminué de
5 %. »
II. - Afin de compenser les pertes de ressources résultant des dispositions du
I, de compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - La dotation globale de fonctionnement est majorée à due concurrence de
l'augmentation de la participation des communes aux dépenses nettes d'aide
sociale engendrée par le dispositif visant à équilibrer la répartition de la
diminution de la dotation générale de décentralisation entre les communes et
les départements. La perte de recettes résultant pour l'Etat de la majoration
de la dotation globale de fonctionnement est compensée à due concurrence par le
relèvement des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des
impôts. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Je prie M. le rapporteur de m'excuser, mais je vais mettre un peu « les pieds
dans le plat ».
Si nous votons l'article 13 tel que nous l'a transmis l'Assemblée nationale,
donc conforme, cet article sera définitivement adopté et nous ne pourrons pas y
revenir.
Quelles seraient les conséquences du vote conforme de l'article 13 en ce qui
concerne le financement pour les départements et les communes ? C'est très
simple : du fait du mécanisme du contingent, les départements perdront 1
milliard de francs et les communes verront leur contingent diminuer de 1,5
milliard de francs. La différence de 500 millions de francs représente tout
simplement l'économie de 5 % réalisée dans le projet de loi.
Je croyais, madame le ministre, que le principe de base était que le
financement global des départements ne serait pas modifié. Or les départements
n'ayant pas le bénéfice du contingent d'aide sociale verront effectivement leur
recette diminuer de 1 milliard de francs net alors que les communes gagneront
1,5 milliard de francs.
Mon amendement - peu importe la forme qu'il revêt - consiste tout simplement à
préciser que l'opération doit être blanche pour les départements et que les
communes doivent voir leurs dépenses diminuer de 500 millions de francs. Il
consiste donc à prévoir que la réduction de 500 millions de francs accordée
dans le projet de loi doit bénéficier aux communes.
C'est un amendement conservatoire, qui permet de faire face à la situation que
je décrivais, car, je le répète, si nous votons conforme l'article 13, nous
aboutirons au résultat que j'ai indiqué.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je suis d'accord avec M. Fréville sur la forme, et ce
problème n'a pas échappé à la commission. C'est pourquoi nous donnerons un avis
favorable à un amendement que nous examinerons dans quelques instants.
Sur le fond, M. Fréville propose une compensation, au niveau du calcul des
contingents communaux d'aide sociale, des conséquences de la diminution des
dépenses d'aide sociale des départements due à la mise en place de la CMU.
Nous n'avons pas manqué de relever ce problème, qui a d'ailleurs fait l'objet
d'un long débat en commission. Nous partageons l'objectif de M. Fréville, mais
nous nous demandons, en l'état actuel de la négociation entre les partenaires
concernés et le ministre de l'intérieur, s'il convient dès à présent de retenir
un dispositif relativement rigide et compliqué alors que le Gouvernement, par
la voix tant de Mme Aubry que de M. Chevènement, s'est engagé, lors la réunion
de l'Assemblée des départements de France, à modifier le décret de 1987 pour
que le montant des contingents communaux demeure inchangé.
J'ajoute qu'au cours de la discussion sera proposée la suppression de ces
contingents, mais des simulations sont nécessaires.
La commission des affaires sociales, d'accord sur le principe de votre
amendement mais pas sur ses modalités, souhaite donc, monsieur Fréville, que
vous le retiriez ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Cela dit, l'article 13 ne sera sans doute pas adopté conforme, car la
commission donnera un avis favorable à des amendements que nous allons examiner
dans quelques instants.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Nous avons déjà abordé très
largement ce problème hier, et je comprends qu'il vous préoccupe.
Grâce à la concertation menée par le ministre de l'intérieur avec les
départements et les communes, nous sommes sur le point d'aboutir à une
solution. Je me suis exprimée très longuement, au nom du ministre de
l'intérieur, sur ce point hier soir ; monsieur Fréville, je me permets de vous
renvoyer à ces débats.
Un accord est donc sur le point d'être conclu avec l'ensemble des
représentants des collectivités locales et, avec le ministre de l'intérieur,
j'espère qu'il le sera avant la prochaine lecture de ce texte.
Je souhaite donc, moi aussi, monsieur le sénateur, que vous retiriez votre
amendement. Faisons confiance à ceux qui négocient aujourd'hui et qui
poursuivent les mêmes objectifs que les vôtres.
Nous évoquerons à nouveau ce problème lors de la prochaine lecture.
Mme Hélène Luc.
Je regrette que ni M. Delevoye, président de l'Association des maires de
France, ni le président de l'Assemblée des départements de France ne soient
présents ce matin !
M. le président.
Monsieur Fréville, votre amendement est-il maintenu ?
M. Yves Fréville.
Il s'agissait d'un amendement d'appel.
Est-on bien sûr qu'à la suite des négociations en cours l'opération sera
blanche pour les départements ? En l'état actuel du texte, tel ne semble pas le
cas.
Si Mme la ministre me confirme que l'opération sera blanche pour les
départements, donc avec un gain de 500 millions de francs pour les communes, je
suis prêt, monsieur le président, à retirer mon amendement.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le sénateur, je n'ai
pas pour habitude de m'exprimer au nom de ceux qui sont en train de négocier !
Les communes et les départements sont sur le point d'aboutir, sous l'égide de
M. le ministre de l'intérieur, à un accord.
Il vous appartient de prendre une décision. Pour ma part, il me paraît plus
sage d'attendre le terme des concertations.
M. le président.
Monsieur Fréville, votre amendement est-il maintenu ?
M. Yves Fréville.
Pour l'instant, je le maintiens.
M. le président.
Je vais le mettre aux voix.
M. Michel Mercier.
Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président.
La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier.
Il est toujours délicat d'invoquer une négociation alors qu'elle n'a pas
encore abouti. J'aurais pour ma part de beaucoup préféré que cette négociation
ait déjà été conclue ; ainsi, à juste titre, le Sénat aurait pu être saisi en
premier de cette affaire.
(Applaudissements sur les travées de l'Union centriste.)
Mais je crois
savoir que ce n'est que demain que se réuniront les représentants de
l'Association des maires des grandes villes de France pour définir leur
position définitive.
Le contingent d'aide sociale - M. Fréville le sait mieux que quiconque - est
un système à enveloppe fermée : il y a une dotation très importante - une
douzaine de milliards de francs - et on doit la retrouver.
Plusieurs problèmes se posent.
Tout d'abord, comment supprimer le contingent d'aide sociale tout en assurant
une opération financièrement neutre pour les communes et les départements ?
Un autre problème lancinant se pose - M. Fréville l'a également relevé - celui
de la correction des inégalités. Comme nous sommes dans un système à enveloppe
fermée, je le dis très clairement à M. Fréville, s'il veut avoir satisfaction
pour Marseille - c'était le sens de son intervention - cela signifie que
quelqu'un d'autre devra payer : ce sera forcément le département.
Dans ces conditions, il n'est pas possible aujourd'hui de donner à M. Fréville
la garantie qu'il demande ; je peux même lui dire que ce ne sera sans doute pas
le cas.
M. Alain Vasselle.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
L'amendement n° 150 présenté par M. Fréville est un amendement important car
il aborde le problème au fond s'agissant de l'avenir des contingents d'aide
sociale. Un point me paraît en effet ambigu et il me semble nécessaire de
clarifier les choses une fois pour toutes.
Lorsqu'on parle de la suppression du contingent d'aide sociale, s'agit-il de
la suppression du contingent d'aide sociale concernant l'aspect CMU, donc
l'aspect aide médicale, ou s'agit-il de la suppression de la totalité du
contingent d'aide sociale ?
Si l'on parle de la suppression de la totalité du contingent d'aide sociale, à
l'occasion d'un texte aussi important que celui-là, assorti d'une procédure
d'urgence, ce serait, selon moi, une erreur fondamentale de la part de notre
Haute Assemblée de prendre des décisions aussi essentielles, qui correspondent
à une réforme structurelle pour nos collectivités.
Nous n'avons même pas le temps de mener une réflexion au fond sur une
disposition de cette nature. Il est d'ailleurs regrettable que, même en ce qui
concerne l'article 13, qui touche les départements et qui a fait l'objet de
nombreux amendements, nous n'ayons pas eu le temps suffisant pour réfléchir sur
les conséquences de cette disposition et confronter les points de vue.
En effet, qu'on le veuille ou non, s'agissant des effets négatifs ou positifs,
suivant le département ou la commune auxquels on appartient, avec le contingent
d'aide sociale, on va se retrouver dans une situation qui sera sans doute
comparable à celle que nous avons connue avec la prestation spécifique
dépendance.
Là aussi, des départements n'ont pas fait l'effort, au départ, à travers
l'allocation compensatrice pour tierce personne ; d'autres ont fait l'effort de
jouer la prestation dépendance. Nous avons constaté, à un moment donné, une
situation complètement inégalitaire d'un département à l'autre.
La situation est comparable, même si elle n'est peut-être pas de même ampleur,
avec la couverture maladie universelle. Certains faisaient plus, d'autres
faisaient moins. Ceux qui faisaient moins en matière de prestatation
dépendance, aujourd'hui, paient plus, et ceux qui faisaient plus paient à peu
près autant.
On peut donc penser qu'en ce qui concerne la couverture maladie universelle,
si l'on avait mené une réflexion au fond en prenant suffisamment le temps, on
aurait sans doute pu faire l'économie de ce débat.
Il me semble qu'il y a urgence à mener une réflexion et à effectuer des
simulations pour mesurer les conséquences de l'adoption d'une telle
disposition.
En effet, s'il est facile de dire qu'il faut supprimer le contingent d'aide
sociale, il faudra en mesurer les conséquences pour toutes les collectivités.
Il ne revient pas uniquement à l'Association des grandes villes de France de
traiter le problème. Il ne faut pas oublier les conséquences qui en résulteront
pour les communes moyennes et rurales, avec des potentiels fiscaux, des
capacités financières et des assiettes fiscales divers, beaucoup plus que ne le
sont ceux des départements.
Cela mérite donc quand même, mes chers collègues, du temps et de la réflexion.
En ce qui me concerne, je regrette qu'on ait déclaré l'urgence sur un
dispositif de cette importance.
(Applaudissements sur les travées du RPR et de l'Union centriste.)
M. Yves Fréville.
Je demande la parole pour explication.
M. le président.
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Je vais retirer cet amendement car je ne veux pas bloquer la discussion. Je
trouve néanmoins regrettable que la loi soit maintenant faite ailleurs qu'au
Parlement !
(Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR
et des Républicains et Indépendants.)
M. le président.
L'amendement n° 150 est retiré.
Par amendement n° 112, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose
de compléter
in fine
l'article 13 par un IV ainsi rédigé :
« IV. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur à compter de
l'extinction des droits à l'admission à l'aide médicale. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et
des comptes économiques de la nation.
Le débat qui vient d'avoir lieu à
l'instant est très instructif. Nous avons à nous prononcer sur un texte de loi
; or nous nous apercevons que les estimations chiffrées sont incertaines, qu'il
n'y a pas eu de simulations et que des négociations sont en cours. Nous devons
nous prononcer sur un texte dont le dispositif a peut-être été examiné un peu
rapidement par nos collègues de l'Assemblée nationale. C'est d'ailleurs le
mérite du bicaméralisme : nous sommes là pour discuter les uns et les autres.
Mais, en l'occurence, la démarche est un peu précipitée sur certains
aspects.
Le débat que nous avons eu hier soir sur les chiffres, débat courtois mais
parfois un peu vif, est révélateur de notre incertitude.
L'amendement n° 112 porte sur l'article 13, qui organise les modalités de la
suppression de l'aide médicale départementale et de la diminution de la
dotation globale de décentralisation.
La commission des finances n'a évidemment pas souhaité remettre en cause un
mécanisme négocié entre l'Etat et les collectivités, et que la majorité des
partenaires, donc des départements, semble avoir accepté. Elle relève toutefois
que nous n'en connaissons pas à l'heure actuelle les tenants et les
aboutissants et elle tient à faire part de ses inquiétudes quant au calendrier
d'application de cette loi.
C'est donc un amendement de précaution, de prudence, que je défends au nom de
la commission des finances. Il vise à empêcher la disparition de la recette de
la dotation générale de décentralisation au 1er janvier 2000 alors que les
dépenses d'aide médicale demeureraient jusqu'à la mise en place définitive de
la CMU.
Par un amendement qui viendra ultérieurement en discussion, nous demanderons
au Gouvernement de rédiger un rapport qui nous permettra de disposer à cette
date de plus d'éléments d'information pour nous prononcer.
Je vous invite, mes chers collègues, à adopter cet amendement n° 112, qui vise
à préserver l'avenir.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission des affaires sociales partage tout à fait
l'inquiétude de la commission des finances, qui lui semble tout à fait
légitime. Elle a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur Oudin, cette question
n'a pas été traitée dans la précipitation, et l'Assemblée nationale a soulevé
le même problème que vous.
La question des contingents communaux n'est pas née avec l'instauration de la
CMU. Elle existait bien avant 1982 et la loi de décentralisation. Et les élus
ont cru comprendre que c'était leur dernière chance de traiter cette question
au fond.
Chacun comprendra que le Gouvernement fasse confiance aux représentants des
communes et des départements pour trouver un accord, qui est d'ailleurs sur le
point d'intervenir.
Je rappelle les principes essentiels du dispositif : suppression du
contingent, réduction de la DGF des communes - je dirai ensuite comment - et
augmentation de celle des départements.
La difficulté, nous l'avons dit hier soir, tient à la situation des communes
pour lesquelles le contingent par habitant paraît anormalement élevé : c'est le
cas de certaines grandes villes.
C'est bien sur ce point que porte la discussion entre les départements et les
communes. Des propositions ont été faites par les deux parties, et le
Gouvernement souhaite faire confiance à leurs représentants pour aboutir au
traitement structurel d'un problème qui est bien antérieur à 1982, je le
répète.
Cette question a quelque peu miné les relations entre les communes et les
départements depuis longtemps. Nous sommes sur le point d'aboutir à un accord.
Et nous ne pourrons que nous féliciter si, par la suite, à l'Assemblée
nationale ou au Sénat, nous arrivons à traiter ce problème.
Je fais confiance aux négociateurs, je suis convaincue que nous trouverons une
solution d'ici à la nouvelle lecture, et je suis donc défavorable à
l'amendement.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 112.
M. Yves Fréville.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Je suis tout à fait d'accord avec l'amendement de la commission des finances,
pour une raison supplémentaire qui n'a pas encore été évoquée.
Nous savons très bien que, même si les contingents disparaissent à la suite de
l'accord qui est en cours de négociation, le problème des soldes ne sera pas
réglé pour autant.
Vous n'ignorez pas, mes chers collègues, que, lorsqu'on inscrit dans le budget
du département ou de la commune le contingent, cela ne signifie pas que tout
est payé à la fin de l'année. Dans de très nombreux départements, les soldes
représentent à peu près la moitié du budget ! Si le contingent est de 12
milliards de francs, je ne serai donc pas étonné que 6 milliards de francs
restent dus par les communes aux départements.
Si l'amendement de notre collègue Jacques Oudin est adopté, ce problème pourra
être résolu. En revanche, si nous n'y prenons garde, nous rencontrerons
exactement la même difficulté que celle qu'avait connue l'Etat à l'égard des
départements dans les années 1982-1983, époque à laquelle je n'étais pas
parlementaire. L'Etat s'était alors donné douze ans pour payer sa dette aux
départements, laquelle s'élevait à une dizaine de milliards de francs, me
semble-t-il.
Un problème du même ordre se posera, et l'amendement de la commission des
finances permet d'adopter les mesures conservatoires qui permettront de le
résoudre.
MM. Michel Mercier et Alain Gournac.
Très bien !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 112, accepté par la commission et repoussé
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 128, M. Vasselle propose de compléter
in fine
l'article 13 par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les dépenses engagées par les départements, consécutivement à la
publication de la présente loi, au titre de la formation et de l'adaptation à
un nouvel emploi des personnels départementaux affectés à la gestion de l'aide
médicale au 1er janvier 1999 sont prises en charge au sein de la dotation
générale de décentralisation de l'exercice 2001 des départements en ayant fait
la demande. La dotation compensatrice correspondante est fixée, pour chaque
département concerné, par arrêté conjoint des ministres chargés des
collectivités territoriales et du budget, après avis de la commission
mentionnée à l'article L. 1614-3 du code général des collectivités
territoriales au vu des pièces justificatives transmises par les départements
concernés. »
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
Cet amendement concerne les problèmes de personnel que posera la mise en
oeuvre de la CMU.
Tout à l'heure, j'ai entendu Mme le ministre répondre aux différents
intervenants inscrits sur l'article 13 que, en définitive, les départements et
les communes ne s'en trouveraient pas si mal puisqu'ils conserveront, d'une
part, le personnel et, d'autre part, 5 % du montant total de la DGD, la
compensation étant opérée non pas à 100 % mais à 95 %.
Je me permets de rappeler que, en fait, ces 5 % couvrent un certain nombre de
dépenses indues qui étaient réclamées par l'assurance maladie aux départements.
Nous avons effectué le calcul dans le département de l'Oise : ces dépenses
indues représentent, à ce jour, 10 millions de francs. Si vous multipliez ces
10 millions de francs par le nombre des départements concernés - c'est un
exercice un peu facile, me direz-vous ! - vous parviendrez approximativement à
un total de 10 milliards de francs. On est donc loin des 2 milliards de francs
estimés.
Le bilan de l'opération, lorsqu'on l'effectuera au moment de l'année n + 1, ne
sera certainement pas celui qui nous est annoncé aujourd'hui. C'est ma première
remarque.
Pour ce qui est du personnel, mes remarques sont du même ordre.
Dans les départements, le personnel qui accomplissait le travail d'instruction
de l'aide médicale ou de l'assurance personnelle n'aura plus à exercer ces
missions et on nous demande de l'employer à d'autres tâches.
Cela semble vouloir dire que les départements n'ont pas su se doter des moyens
en personnel nécessaires pour assumer toutes leurs compétences ou qu'ils
doivent s'engager dans des politiques volontaristes nouvelles au titre de
l'aide sociale, c'est-à-dire dans des actions qui pèseront sur les prélèvements
obligatoires.
La solution que je propose est plutôt consensuelle.
La solution radicale aurait pu consister à faire en sorte que ces personnels -
qui risquent d'être en surreffectif, donc licenciés pour raison économique -
soient pris en charge par les centres de gestion, notamment en application des
articles 96, 97 et 97
bis
de la loi sur la fonction publique
territoriale, ce qui représenterait une charge supplémentaire pour la totalité
des communes, sans qu'elles bénéficient en retour du travail de ces agents.
Je propose donc, parce que j'estime qu'il existe peut-être des possibilités de
reclassement de ces agents dans les départements, que l'on tienne compte des
dépenses que devront engager les départements pour assurer la formation
continue de ces agents, pour les reclasser dans des services pour lesquels ils
ne sont pas aujourd'hui compétents.
C'est la raison pour laquelle je souhaite que, un an après la mise en oeuvre
de la présente loi, on puisse faire le bilan du coût pour ces départements de
la formation de ces agents, et qu'il en soit tenu compte dans le cadre du
calcul de la DGD lors de l'année n + 1.
J'espère que, dans sa sagesse, le Sénat sera sensible à mon argumentation et
adoptera cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Notre collègue M. Vasselle soulève un vrai problème, qui
porte sur les frais de reconversion des agents départementaux.
Avant de donner l'avis de la commission, je souhaiterais connaître la position
du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cette proposition, qui vise à
compenser le coût de formation et d'adaptation à un nouvel emploi des
personnels départementaux affectés à la gestion de l'aide médicale, ne peut pas
être retenue pour diverses raisons de fond que j'ai abordées hier.
Par ailleurs, cet amendement accroît le coût de la réforme. J'invoque donc
l'article 40.
M. Alain Vasselle.
C'est un peu facile !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Mais c'est pratique !
M. le président.
L'article 40 est-il applicable, monsieur Oudin ?
M. Jacques Oudin,
vice-président de la commission des finances.
Il l'est, monsieur le
président.
M. le président.
L'amendement n° 128 n'est donc pas recevable.
Par amendement n° 149, M. Fréville propose de compléter
in fine
l'article 13 par deux paragraphes ainsi rédigés :
« Le dernier alinéa de l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983
relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements,
les régions et l'Etat est complété par une seconde phrase ainsi rédigée :
« L'application de ces critères ne peut avoir pour effet d'augmenter la
contribution d'une commune, au titre d'un exercice donné, de plus de six points
par rapport au pourcentage de variations constatées pour l'ensemble des
communes du département. »
« La dotation globale de fonctionnement est majorée à due concurrence des
pertes de ressources engendrées par les dispositions du précédent paragraphe.
La perte de recettes résultant pour l'Etat de la majoration de la dotation
globale de fonctionnement est compensée à due concurrence par le relèvement des
droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Puisque le contingent va disparaître, faut-il l'améliorer ? C'est un vaste
problème que je poserai tout de même.
Pourquoi les contingents sont-ils actuellement aussi mal répartis ? Cela
tient, pour l'essentiel, à une disposition imbécile et inique - pardonnez-moi
d'utiliser ces expressions - d'un décret pris en Conseil d'Etat en 1984 et
révisé en 1987. La droite et la gauche ont donc collaboré à cette oeuvre !
Ce décret prévoit que la participation d'une commune ne peut pas augmenter de
plus de 3 % par rapport à l'augmentation de la moyenne départementale de
l'année, ce qui aboutit naturellement à des résultats absurdes.
Si une commune voit s'implanter sur son territoire une usine - cela arrive -
et double ainsi son potentiel fiscal, et si ce potentiel fiscal compte pour 60
% dans le calcul du contingent, ce dernier devrait augmenter de 60 %. Or, le
décret prévoit qu'il ne peut pas progresser de plus de 3 %. En d'autres termes,
cette commune riche ne paiera son dû qu'au bout de vingt ans.
La seconde conséquence vient de la suppression des dispositions relatives à
l'aide médicale gratuite. Si le nombre d'assistés, dans une grande ville,
diminue fortement du fait des mesures que nous décidons, cette disposition
pourra-t-elle se répercuter sur le contingent ? Non, bien entendu, puisque nous
n'avons pas le droit de le faire varier de plus de 3 %. Il y a donc là une
absurdité.
La seule façon de sauver le contingent - mais il n'aura peut-être pas besoin
d'être sauvé ! - c'est de faire sauter ce dispositif et de faire en sorte que
les communes qui doivent payer plus parce qu'elles sont devenues plus riches ou
parce qu'elles comptent un nombre moins important d'assistés, puissent
effectivement bénéficier de cette disposition.
Faisant preuve d'une grande prudence, j'ai simplement proposé de faire passer
le seuil de 3 % à 6 % au maximum.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Effectivement, comme vient de le dire M. Fréville, la
législation se fonde actuellement sur deux textes. La loi du 7 janvier 1983 a
renvoyé à un décret en Conseil d'Etat les conditions d'application de la
participation des communes aux dépenses d'aide sociale départementales ainsi
que la fixation des critères selon lesquels les communes sont invitées à
participer aux dépenses. De ce fait, l'article 7 du décret du 31 décembre 1987
- les 31 décembre sont toujours très favorables aux décrets ! - prévoit que le
calcul du contingent ne peut aboutir à faire varier la participation d'une
commune de plus de 3 % d'un exercice à l'autre.
Par son amendement, M. Fréville propose de porter ce taux à 6 %.
Il est vrai que les départements disposent d'une grande latitude pour faire
varier les critères retenus et leurs proportions afin de déterminer la
participation de chaque commune.
De plus, certains contingents communaux sont très élevés et nous avons entendu
hier M. le maire de Marseille expliquer que sa ville avait un contingent
communal d'action sociale de 500 millions de francs, ce qui représente des
sommes considérables.
Il n'est donc pas déraisonnable, à notre sens, de modérer les taux de
progression annuelle à 3 %, ce qui par exemple, pour une ville comme Marseille,
représente 15 millions de francs, ce qui n'est pas rien.
Ces contingents, vous le savez mieux que quiconque, monsieur Fréville, sont
contestés. Les porter à 6 % risquerait de fragiliser plus encore une
construction qui est pour le moins précaire.
Je rappelle, en outre, pour la forme, que la fixation du taux de progression
relève du domaine réglementaire et que, normalement, un décret doit être
modifié par un autre décret et non par la loi.
Cela étant, sans invoquer l'article 41, je relève que porter le taux de 3 % à
6 % est extrêmement dangereux et risquerait d'être mal compris par un certain
nombre de communes.
Par conséquent, la commission est défavorable à l'amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable, monsieur le
président.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 149.
M. Yves Fréville.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
En dépit de ces avis défavorables, je ne vais pas retirer mon amendement, pour
une raison de principe.
Si l'on empêche les communes d'augmenter leur contribution de plus de 3 % sous
le prétexte que leurs richesses supplémentaires provoqueraient une augmentation
trop forte pour elles, on aboutira à un résultat très simple : étant donné que
l'on raisonne à enveloppe constante, comme l'affirme excellemment notre
collègue Michel Mercier, si l'on ne veut pas augmenter le contingent des
communes riches, la charge sera reportée sur les communes pauvres. Voilà
exactement ce que l'on fait et que l'on va continuer à faire !
Etant personnellement favorable à une redistribution, je maintiens cet
amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est une question de progressivité, mon cher collègue.
D'abord, on est toujours le riche ou le pauvre de quelqu'un, que ce soit à
titre individuel ou à titre collectif !
Ensuite, le fait de porter le plafond à 6 % - vous gérez comme nous des
collectivités locales ! - aura pour conséquence une augmentation très lourde
quand les sommes en jeu atteindront plusieurs dizaines de millions de francs !
C'est donc faire acte de prudence que de conserver ce plafond de 3 %.
Puisque vous maintenez votre amendement, mon cher collègue, c'est la mort dans
l'âme que je maintiens mon avis défavorable.
Mme Hélène Luc.
Certains sont moins riches et font plus !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 149, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. Hilaire Flandre.
C'est une connerie monumentale !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 13, modifié.
(L'article 13 est adopté.)
Articles additionnels après l'article 13
M. le président.
Par amendement n° 113, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose
d'insérer, après l'article 13, un article additionnel ainsi rédigé :
« Le Gouvernement présente au Parlement lors de l'examen du projet de loi de
finances pour 2000 un rapport sur les conséquences de l'adoption de la loi n°
du portant création d'une couverture maladie universelle sur les contingents
communaux d'aide sociale, et sur les conséquences de leur éventuelle
suppression. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 218 rectifié, présenté par
M. Cazeau et les membres du groupe socialiste et apparentés, et tendant à
compléter l'amendement n° 113 par une phrase ainsi rédigée : « Ce rapport devra
présenter des propositions de réforme des contingents communaux d'aide sociale,
simulant notamment l'instauration d'un abattement en faveur des communes les
plus défavorisées par les modes de répartition des contingents, dans le cadre
d'une répartition nationale au prorata des contingents prélevés par
département. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n°
113.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Cette question des relations entre l'Etat, les
départements et les communes est importante, et il est normal que nous nous y
attachions.
Nous savons que, dans le dispositif initial, la remontée des aides médicales
des départements vers l'Etat entraînera une réduction d'un montant identique de
la dotation globale de décentralisation.
La conséquence est étudiée à l'occasion de la concertation dont nous venons de
parler, le souci de chacun étant que cette réforme soit neutre et que personne
n'y perde. L'idée est de supprimer les contingents d'aide sociale, dont la
définition empoisonne depuis longtemps les relations entre les communes et les
départements - vous l'avez rappelé voilà un instant, madame la ministre, ce
n'est pas nouveau.
Le dispositif actuellement en cours de négociation vise bien à la suppression
des contingents, à la réduction à due concurrence de la DGF des communes et à
la majoration à hauteur du même montant de la DGF des départements. Il s'agit
d'une affaire relativement complexe.
Nous souhaitons que cette négociation aboutisse et que les relations
financières entre les communes et les départements soient de la sorte apaisées,
que les communes ne soient plus soumises aux variations des taux de contingents
d'aide sociale décidés par les départements. Elles y gagneraient, chacun le
comprend, une meilleure prévisibilité de leurs ressources.
Dans ce contexte, avec l'amendement de précaution n° 113 - en matière de
finances publiques ou sociales, on n'est en effet jamais trop précautionneux !
- nous demandons au Gouvernement de présenter un rapport sur les conséquences
du projet de loi sur les contingents d'aide sociale versés aux départements par
les communes.
M. le président.
La parole est à M. Cazeau, pour défendre le sous-amendement n° 218
rectifié.
M. Bernard Cazeau.
Avec ce sous-amendement n° 218 rectifié, le groupe socialiste souhaite prendre
date et donner un avis dans la négociation qui se déroule actuellement entre
les associations d'élus et la direction générale des collectivités locales
concernant la suppression du contingent d'aide sociale.
En effet, contrairement à ce que j'ai entendu tout à l'heure - les propos de
M. le rapporteur et de M. Fréville étaient d'ailleurs quelque peu divergents -
nous pensons que le législateur est dans son rôle en proposant des
solutions.
C'est pourquoi, à l'occasion de la suppression des contingents communaux - sur
ce point, nous sommes d'accord avec Mme le ministre, il y a une fenêtre
législative à ouvrir impérativement et très rapidement - nous souhaitons que
soit étudiée notamment l'instauration d'un abattement en faveur des communes ou
des communautés de communes les plus défavorisées par les modes de répartition
des contingents, dans le cadre d'une répartition nationale au prorata des
contingents prélevés par département.
Cela signifie que nous désirons la suppression des contributions des communes
par une diminution au franc le franc de leur DGF forfaitaire et par abondement
à due concurrence de la DGD des départements, et non de la DGF, proposition
actuelle soumise à la négociation.
Pour trouver un compromis acceptable, il est nécessaire d'élargir l'assiette
des communes prises en compte. C'est pourquoi nous proposons que cet abattement
se fasse non seulement pour les communes éligibles à la dotation de solidarité
urbaine, mais aussi pour celles dont le contingent moyen par habitant est
supérieur d'au moins 30 % au contingent moyen national.
Ces propositions ne sont certes qu'indicatives, puisque la négociation est en
cours, mais il me paraissait indispensable de les faire au sein de notre Haute
Assemblée.
J'ajoute, pour répondre à ce que semble avoir sous-entendu tout à l'heure M.
Fréville, qu'il en coûtera de toute façon au département. Il est actuellement
estimé qu'environ 250 millions de francs seront à leur charge, sauf, bien sûr,
si le ministre des finances vient à leur secours !
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 113 et sur le
sous-amendement n° 218 rectifié ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Tant sur le sous-amendement que sur l'amendement, la
commission des affaires sociales avait émis un avis favorable.
Cet avis favorable était justifié par le fait que le sous-amendement, en
prévoyant une simulation de l'instauration d'un abattement en faveur des
communes concernant la répartition des contingents, prolongeait la position
minimale de l'amendement, dans la mesure où la concertation engagée entre la
DGCL et les associations d'élus locaux n'a pas encore permis de déboucher sur
un accord.
Il semble en particulier que la situation de certaines grandes communes
demeure problématique, y compris dans le cadre de la simulation de la DGCL, et
je rappelle à nouveau l'exemple, cité hier par son maire, de la ville de
Marseille.
Or l'amendement que, contre l'avis de la commission et du Gouvernement, nous
venons de voter à l'instant aggrave la fragilité des communes. D'ailleurs,
d'ici à la fin de la discussion, nous examinerons l'éventualité d'une seconde
délibération, car le Sénat ne saurait prendre une décision qui ouvre la
possibilité d'augmenter du double la participation des communes.
Dans tous les cas, la commission n'en est que plus favorable à l'amendement n°
113 et au sous-amendement n° 218 rectifié.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 113 et sur le
sous-amendement n° 218 rectifié ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement s'en remet à la
sagesse de la Haute Assemblée.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 218 rectifié, accepté par la commission
et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 113, accepté par la
commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 13.
Par amendement n° 148, M. Fréville propose d'insérer, après l'article 13, un
article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Après l'article 93 de la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la
répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions
et l'Etat, il est inséré un article 93
bis
additionnel ainsi rédigé :
«
Art. 93 bis
- Tout conseil général peut voter la suppression
définitive à compter du 1er janvier 2001 des participations communales aux
dépenses d'aide sociale obligatoire du département. Les dispositions de
l'article 1636 B
undecies
du code général des impôts s'appliquent alors
de plein droit. »
« II. - Après l'article 1636 B
decies
du code général des impôts, il
est inséré un article 1636 B
undecies
ainsi rédigé :
«
Art. 1636 B undecies
-1 - Pour l'application des dispositions de
l'article 1636 B
sexies,
les taux des quatre taxes appliquées l'année
précédant la suppression définitive des participations communales aux dépenses
d'aide sociale obligatoire d'un département sont minorés du rapport entre la
participation communale aux dépenses d'aide sociale du département et le
produit fiscal de l'année précédente.
« II. - 1. Pour l'application des dispositions de l'article 1636 B
sexies
par une commune membre d'un établissement public de coopération
intercommunale faisant appel aux dispositions de l'article 1609
nonies
C
du code général des impôts, les taux des trois taxes appliqués l'année
précédant la suppression définitive des participations communales aux dépenses
d'aide sociale obligatoire d'un département sont minorés du rapport entre la
participation communale aux dépenses d'aide sociale du département l'année
précédente et la somme du produit fiscal et de l'attribution de compensation de
l'année précédente définie au III-1° de l'article 1609
nonies
C.
« 2. L'attribution de compensation versée par l'établissement public de
coopération communale à une commune membre est égale, sous réserve des charges
transférées, à celle versée l'année précédant la suppression définitive des
participations communales aux dépenses d'aide sociale obligatoire d'un
département, minorée du rapport défini à l'alinéa précédent.
« 3. Pour l'application des dispositions de l'article 1609
nonies
C
concernant le vote du taux de la taxe professionnelle la première année de
suppression des participations communales aux dépenses d'aide sociale d'un
département, le taux de taxe professionnelle appliqué l'année précédente par un
établissement public de coopération intercommunale est minoré du rapport entre
les réductions définies à l'alinéa précédent des attributions de compensation
versées aux communes membres et le produit fiscal de l'année précédente. »
« III. - Les pertes de recettes subies par le département sont compensées à
due concurrence par une majoration de sa dotation globale de fonctionnement. La
perte de recettes qui en résulte pour l'Etat est compensée par une majoration à
due concurrence des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des
impôts.
« IV. - Le Gouvernement présentera avant le 31 décembre 1999 au Parlement un
rapport sur les voies et moyens d'une adaptation de ces dispositions, notamment
en cas de passage de certaines communes sous le régime de la taxe
professionnelle unique. »
La parole est à M. Fréville.
M. Yves Fréville.
Je proposais une méthode de suppression du contingent qui n'allait pas dans le
sens de ce qui était en cours de négociation. Je pensais qu'une méthode simple
de suppression des contingents consistait à ce que chacun prenne ses
responsabilités sur le plan fiscal, c'est-à-dire que le département augmente sa
fiscalité pour supprimer le contingent et que, en contrepartie, les communes
soient obligées - et c'est la portée de cet amendement - de réduire la leur.
Cette méthode, naturellement, avait pour conséquence certains transferts de
charge, mais était parfaitement claire et n'entraînait aucune confusion avec
les mécanismes de la DGF. En effet, si les propositions faites sont adoptées,
qui se souviendra, dans cinq ans ou dans dix ans, qu'une commune avait une DGF
faible parce qu'elle avait un contingent élevé et qu'il fallait reprendre ce
contingent sur la DGF ?
De plus, on semble tout à fait oublier - cela à la suite de l'intervention de
notre collègue tout à l'heure - quand on compare la fiscalité des villes
situées dans des départements très différents, que les inégalités sont dues,
bien entendu, au choix des conseils généraux. Marseille a un contingent très
élevé parce que le département des Bouches-du-Rhône a des taux d'imposition
faibles. Si vous prenez la taxe professionnelle de ce département, vous verrez
que c'est effectivement la raison.
Un report des charges du département a donc été opéré sur la commune. Aussi,
je ne vois pas pour quelle raison - et je demande à l'honorable vice-président
de cette assemblée de m'en excuser - on accorderait à Marseille un avantage et
on laisserait au conseil général des Bouches-du-Rhône un second avantage,
puisqu'il a choisi une fiscalité plus faible.
Je pensais qu'il existsait une autre méthode pour résoudre le problème et je
la proposais de façon facultative. Tel était l'objet de cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne voudrais pas intervenir sur le fond de la répartition
de la DGF. Toutefois, je rappelle que la Constitution interdit à une
collectivité d'avoir une action comminatoire sur une autre.
Or, cet amendement obligerait les communes à subir automatiquement une baisse
de leurs recettes fiscales par décision unilatérale du département. Il s'agit
d'une atteinte à l'autonomie communale.
Au titre de ce principe, je suis défavorable à cet amendement, sans m'engager
sur le problème purement financier, et la commission demande que le Sénat se
prononce par scrutin public.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Avis défavorable.
M. le président.
Monsieur Fréville, maintenez-vous votre amendement ?
M. Yves Fréville.
Monsieur le président, vous me voyez là gêné. Je pensais qu'une disposition
législative permettait de ne pas laisser aux départements le choix de commander
la fiscalité locale !
Il est tout à fait possible de prévoir par une disposition législative que si
un département décide de supprimer le contingent, le mode de liaison de vote
des taux sera alors modifié. Je ne suis donc pas en parfaite communion, pour ne
pas dire davantage, avec l'argumentation de la commission.
Toutefois, puisque je sens bien que l'on s'oriente vers une autre solution,
consistant à reprendre le contingent sur la DGF, je retire cet amendement. Mais
laissez-moi penser, monsieur le président, que c'est une mauvaise méthode et
qu'il aurait bien mieux valu assurer la clarté par une régulation fiscale.
M. le président.
L'amendement n° 148 est retiré.
Section 2
Recouvrement des cotisations
Article 14
M. le président.
« Art. 14. _ I. _ L'article L. 243-4 du code de la sécurité sociale est ainsi
rédigé :
«
Art. L. 243-4. _
Le paiement des cotisations et des majorations et
pénalités de retard est garanti pendant un an à compter de leur date
d'exigibilité, par un privilège sur les biens meubles du débiteur, lequel
privilège prend rang concurremment avec celui des gens de service et celui des
salariés établis respectivement par l'article 2101 du code civil et les
articles 128 et 129 de la loi n° 85-98 du 25 janvier 1985 relative au
redressement et à la liquidation judiciaires des entreprises. »
« II. _ L'article L. 652-3 du même code est ainsi rédigé :
«
Art. L. 652-3
. _ Lorsqu'ils sont munis d'un titre exécutoire au sens
de l'article 3 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 portant réforme des
procédures civiles d'exécution, les organismes d'assurance maladie et maternité
et les caisses d'assurance vieillesse des professions non salariées non
agricoles habilités à décerner la contrainte définie à l'article L. 244-9
peuvent, au moyen d'une opposition, enjoindre aux tiers dépositaires,
détenteurs ou redevables de sommes appartenant ou devant revenir au débiteur,
de verser au lieu et place de celui-ci, auxdits organismes, les fonds qu'ils
détiennent ou qu'ils doivent à concurrence des cotisations et des majorations
et pénalités de retard bénéficiant du privilège prévu à l'article L. 243-4 ou
ayant donné lieu à une inscription de privilège dans les conditions prévues à
l'article L. 243-5.
« L'opposition motivée est notifiée au tiers détenteur et au débiteur par le
directeur de l'un des organismes mentionnés à l'alinéa précédent. Elle affecte,
dès réception par le tiers, les sommes faisant l'objet du titre exécutoire au
paiement desdites cotisations et majorations et pénalités de retard, quelle que
soit la date à laquelle les créances, même conditionnelles ou à terme, que le
débiteur possède à l'encontre du tiers deviennent exigibles. L'opposition
emporte l'effet d'attribution immédiate prévu à l'article 43 de la loi n°
91-650 du 9 juillet 1991 précitée à concurrence des sommes pour lesquelles elle
est pratiquée. Lorsqu'une personne est simultanément destinataire de plusieurs
oppositions établies au nom du débiteur, elle doit, en cas d'insuffisance des
fonds, exécuter ces demandes en proportion de leurs montants respectifs.
« L'opposition peut être contestée devant le juge de l'exécution, par le
débiteur ou par le tiers détenteur, dans le mois suivant sa notification. Le
paiement est différé pendant ce délai, et le cas échéant jusqu'à ce qu'il soit
statué, sauf si le juge autorise le paiement pour la somme qu'il détermine.
« Sont en outre applicables les articles 24, 44 et 47 de la loi n° 91-650 du 9
juillet 1991 précitée.
« Les présentes dispositions ne sont pas applicables aux sommes dues par le
tiers détenteur au titre des rémunérations qui ne peuvent être saisies que dans
les conditions et selon la procédure prévues par les articles L. 145-1 et
suivants du code du travail.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en
Conseil d'Etat. »
« III. _ Le premier alinéa de l'article L. 242-11 du même code est complété
par une phrase ainsi rédigée :
« Les dispositions de l'article L. 652-3 sont applicables au recouvrement de
ces cotisations par les organismes visés à l'article L. 213-1. »
« IV. _ Au V de l'article L. 136-5 du même code, le 2° devient le 3° et il est
inséré un 2° ainsi rédigé :
« 2° Des dispositions de l'article L. 652-3 pour ce qui concerne le
recouvrement, par les organismes visés à l'article L. 213-1, de la contribution
prévue à l'article L. 136-3 et, par les caisses de mutualité sociale agricole,
de la contribution prévue à l'article L. 136-4 ; ».
« V. _ Le premier alinéa de l'article 1143-2 du code rural est ainsi rédigé
:
« Les caisses de mutualité sociale agricole sont chargées du recouvrement des
cotisations et des majorations et pénalités de retard dues au titre des régimes
de protection sociale agricole dont elles assurent l'application. »
« VI. _ Le 3° de l'article 1143-2 du code rural est abrogé.
« VII. _ Au troisième alinéa de l'article 1143-2 du code rural, les mots :
"ainsi que des pénalités de retard" sont remplacés par les mots : "ainsi que
des majorations et pénalités de retard".
« VIII. _ A l'article 1143-5 du code rural, après les mots : "au paiement des
cotisations", sont insérés les mots : ", des majorations et pénalités de
retard".
« IX. _ Dans le code rural, il est inséré un article 1143-7 ainsi rédigé :
«
Art. 1143-7
. _ Lorsqu'elles sont munies d'un titre exécutoire, au
sens de l'article 3 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 portant réforme des
procédures civiles d'exécution, à l'encontre des employeurs de main-d'oeuvre
agricole ou des personnes physiques non salariées agricoles, les caisses de
mutualité sociale agricole habilitées à décerner la contrainte définie à
l'article 1143-2 peuvent, au moyen d'une opposition, enjoindre aux tiers
dépositaires, détenteurs ou redevables de sommes appartenant ou devant revenir
au débiteur, de verser au lieu et place de celui-ci, auxdits organismes, les
fonds qu'ils détiennent ou qu'ils doivent à concurrence des cotisations et des
majorations et pénalités de retard au titre des régimes de protection sociale
agricole bénéficiant du privilège ou ayant donné lieu à une inscription de
privilège, en application de l'article 1143-5.
« L'opposition motivée est notifiée au tiers détenteur et au débiteur par le
directeur de l'organisme. Elle affecte, dès réception par le tiers, les sommes
faisant l'objet du titre exécutoire au paiement desdites cotisations,
majorations et pénalités de retard, quelle que soit la date à laquelle les
créances, même conditionnelles ou à terme, que le débiteur possède à l'encontre
du tiers deviennent exigibles. L'opposition emporte l'effet d'attribution
immédiate prévu à l'article 43 de la loi n° 91-650 du 9 juillet 1991 précitée à
concurrence des sommes pour lesquelles elle est pratiquée. Lorsqu'une personne
est simultanément destinataire de plusieurs oppositions établies au nom du
débiteur, elle doit, en cas d'insuffisance des fonds, exécuter ces demandes en
proportion de leurs montants respectifs.
« L'opposition peut être contestée devant le juge de l'exécution, par le
débiteur ou par le tiers détenteur, dans le mois suivant sa notification. Le
paiement est différé pendant ce délai, et le cas échéant jusqu'à ce qu'il soit
statué, sauf si le juge autorise le paiement pour la somme qu'il détermine.
« Sont en outre applicables les articles 24, 44 et 47 de la loi n° 91-650 du 9
juillet 1991 précitée.
« Les présentes dispositions ne sont pas applicables aux sommes dues par le
tiers détenteur au titre des rémunérations qui ne peuvent être saisies que dans
les conditions et selon la procédure prévues par les articles L. 145-1 et
suivants du code du travail.
« Les organismes visés à l'article 1106-9 disposent de la même procédure
d'opposition à tiers détenteur et sous les mêmes conditions que les caisses de
mutualité sociale agricole pour le recouvrement des cotisations prévues aux
articles 1106-6 et suivants ainsi que des majorations et pénalités de
retard.
« Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en
Conseil d'Etat. »
Sur l'article, la parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers
collègues, l'article 14 est pratiquement aussi compliqué que l'article 13. Si
nous avons débuté l'examen des articles sur un rythme de plus de douze
amendements à l'heure, nous avons, de toute évidence, changé de braquet en
examinant l'article 13. Je crains qu'il n'en soit de même pour l'article 14.
En effet, celui-ci a suscité un émoi tout à fait compréhensible. Nous avons
tous reçu un courrier considérable dans les deux sens : certains s'exprimant
contre l'article 14, en arguant d'un non-respect des droits de la défense ;
d'autres, comme les organismes d'assurance vieillesse des non-salariés,
expliquant la raison d'être d'un tel dispositif.
Bref, pour simplifier, je dirai qu'il y a, d'un côté, les huissiers et les
professions libérales et, de l'autre, l'ORGANIC et la CANCAVA, qui représentent
les artisans et les commerçants et les mêmes professions libérales ; la
situation est donc pour le moins compliquée !
J'avoue avoir été, au départ, fortement tenté de proposer la suppression de
l'article 14, car je ne comprenais pas que, sous prétexte que, dans certains
départements, une organisation comme la CDCA imposait des méthodes terroristes
qui gênaient le travail des huissiers - que j'ai auditionnés parmi les premiers
- on crée un droit d'exception.
Pour essayer de raisonner au-delà des passions, je rappellerai que la
procédure d'opposition à tiers détenteur, pour recouvrer les cotisations
impayées des non-salariés, existe déjà. Instituée par une loi de 1991, elle
était une réponse aux agissements du CDCA.
Toutefois, jusqu'à présent, cette procédure a été peu utilisée, dans la mesure
où elle est discutable d'un point de vue juridique. Il n'en demeure pas moins
que, si nous supprimions l'article 14, nous resterions dans le cadre de
l'ancienne procédure figurant à l'article L. 652-3 du code de la sécurité
sociale actuellement en vigueur.
Quel est le changement apporté par la nouvelle procédure proposée à l'article
14 ?
L'opposition à tiers détenteur n'interviendrait qu'une fois l'organisme de
sécurité sociale muni d'un titre exécutoire, c'est-à-dire soit d'une contrainte
non frappée d'opposition, valant jugement après un certain délai, soit d'une
décision de justice, en cas de contestation de la contrainte.
Cette nouvelle procédure d'opposition à tiers détenteur serait la troisième
étape d'un long parcours, la première étape étant la mise en demeure, la
deuxième, la contrainte, et la troisième, soit la saisie-attribution, soit
l'opposition à tiers détenteur. Le débiteur pourrait contester à tout moment la
décision de l'organisme de sécurité sociale et bénéficierait d'un juge, le
tribunal des affaires de sécurité sociale, juge d'appel, juge de cassation.
Même parvenu au stade de l'opposition à tiers détenteur, il aurait un mois pour
contester la décision devant le juge de l'exécution.
J'ai, comme les caisses des non-salariés, qui nous ont fait parvenir des
courriers et dont j'ai auditionné les représentants, une « lecture partenariale
» de l'article 14. La procédure proposée resterait une procédure spécifique,
qui s'ajouterait et ne se substituerait pas à la procédure de droit commun.
Telle est en tout cas la lecture que je fais de l'article 14. Il n'est pas
concevable, à mon sens, que la procédure de droit commun, c'est-à-dire la
saisie-attribution, soit supprimée au profit de la procédure d'exception que
serait l'opposition à tiers détenteur.
Cette procédure permettrait aux caisses de sécurité sociale de recouvrer leurs
cotisations lorsque les circonstances font qu'il n'est pas possible de recourir
à la saisie-attribution, et il est évident que le président du conseil de
surveillance de l'ACOSS que je suis comprend cette démarche. Elle concernerait
seulement les personnes qui se retrouvent en phase finale d'un contentieux : il
ne s'agit pas, je le répète, d'utiliser l'opposition à tiers détenteur dès que
quelqu'un, volontairement ou involontairement, ne paye plus ses cotisations !
Ce serait absolument intolérable et inadmissible et constituerait une procédure
d'exception, à la limite de la légalité.
Certains professionnels de justice, comme les huissiers, se sont émus à la
lecture de cet article 14 et, si vous avez pris connaissance des débats qui se
sont déroulés à l'Assemblée nationale, mes chers collègues, vous avez pu
constater que le Gouvernement a eu fort à faire avec sa propre majorité à
propos de ce même article.
Nous comprenons parfaitement les craintes que peut inspirer un tel texte. En
effet, il n'apporte pas toutes les réponses aux questions qui peuvent se poser,
dans la mesure où les modalités d'application seront précisées par un décret
pris en Conseil d'Etat. Ainsi, de quelle manière le débiteur sera-t-il averti
de ses droits ?
Le Gouvernement pourra peut-être nous éclairer sur ce point, en tout cas je
l'espère.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Bien sûr, monsieur le
rapporteur !
M. Charles Descours,
rapporteur.
En fait, il s'agit d'essayer de concilier deux objectifs.
Le premier objectif répond au souci de mieux assurer le prélèvement des
cotisations impayées, afin de ne pas pénaliser ceux qui s'acquittent de leurs
contributions sociales car, si on « laisse courir », ceux qui payent paieront
en plus pour les mauvais payeurs.
Le second objectif répond à la nécessité d'assurer un certain formalisme, de
respecter les règles de droit et de garantir à tous une procédure égale.
La commission des affaires sociales a souhaité - c'est l'objet de l'amendement
qu'elle a adopté - que soit prévu, au stade de la contrainte, un plus grand
formalisme que la lettre recommandée avec avis de réception, qui peut être
source d'insécurité juridique.
La Chambre nationale des huissiers de justice a d'ailleurs commenté cet
amendement dans le courrier qu'elle a envoyé le 31 mai et que vous avez
probablement reçu : elle trouve que nous n'allons pas assez loin.
Nous pensions être parvenus à un équilibre alors que les différents
amendements qui ont été déposés vont dans tous les sens : certains vont au-delà
de celui de la commission, d'autres, en revanche, vont dans le sens
contraire.
Alors que M. Doublet trouve que la procédure actuelle - pourtant très peu
formaliste - est très satisfaisante dans le régime agricole, M. Murat propose
de supprimer la nouvelle procédure pour les débiteurs relevant du seul régime
des non-salariés.
Quant à M. Franchis, il va nettement plus loin, en proposant de donner plus de
contenu à la procédure présentée à l'article 14 en supprimant la référence au
privilège.
En tout état de cause, nous devons être particulièrement vigilants aux droits
de la défense, qui font partie des droits de l'homme. Un député de la majorité
à l'Assemblée nationale a invoqué une atteinte aux droits de l'homme à propos
de cet article. Sans aller jusque-là, je pense qu'il faut en effet être
vigilant même s'il faut prendre en compte la nécessité de prévoir un
recouvrement efficace.
Pour conclure, je formulerai deux regrets : d'une part, le débat qui s'est
instauré autour de l'article 14 « pollue » la CMU ; d'autre part, si nous
avions bénéficié d'une véritable deuxième lecture, nous aurions certainement pu
améliorer davantage le texte qui nous est soumis, et ce dans une plus grande
sérénité.
Nous ne dirons jamais assez que l'examen d'un texte réduit à une seule lecture
dans chaque assemblée est une stupidité législative et parlementaire. Le
Gouvernement a choisi cette procédure, nous l'avons dénoncé et nous continuons
à le dénoncer. Sur un article comme celui-ci, qui a suscité bien des passions,
on voit qu'il n'est pas possible de tout régler en une seule lecture.
La commission, pour sa part, a adopté une position moyenne. Nous verrons bien,
dans la suite des débats, quelle position nous prendrons finalement.
M. le président.
La parole est à M. Murat.
M. Bernard Murat.
Madame le ministre, je vais peut-être effectivement jouer un rôle perturbateur
mais, dans cette discussion qui oppose d'une certaine façon l'administration et
les professions libérales, je préfère voir le problème du côté de ces
dernières, surtout dans un domaine où les dispositions proposées peuvent avoir
des conséquences très graves.
Madame le ministre, permettez-moi tout d'abord de vous remercier pour le dépôt
de ce projet de loi et d'avoir ainsi repris le travail entrepris par le
gouvernement Juppé autour d'une idée chère aux gaullistes. En effet, même si je
ne suis pas d'accord sur certains aspects de ce projet, je pense qu'il va dans
la bonne direction. Je tenais à vous le dire publiquement, madame le
ministre.
J'ai dit que je n'étais pas d'accord sur tous ses aspects. Il en est ainsi du
paragraphe II de l'article 14, qui modifie en profondeur le droit commun des
voies d'exécution issu de la loi du 9 juillet 1991.
Au terme de cet article, les directeurs des organismes sociaux tant
d'assurance maladie que de vieillesse disposeront du droit de saisir par simple
lettre recommandée leurs créances directement sur les comptes bancaires des
artisans, commerçants et professions libérales. En d'autres termes, vous
permettez ainsi que les créanciers prélèvent eux-mêmes leurs créances sur les
comptes bancaires de leurs débiteurs alors que ces derniers doivent effectuer
un véritable parcours du combattant pour se faire payer par leurs propres
créanciers.
Cette disposition constitue une violation de certains principes fondamentaux
de notre système juridique : d'une part, le respect des droits de la défense -
droits qui impliquent l'existence d'une procédure juste et équitable
garantissant l'équilibre des droits des parties -, d'autre part, le respect du
droit de propriété, dont le Conseil constitutionnel précise que « sa
conservation constitue l'un des buts de la société politique ».
Mon collègue Henri de Richemont et moi-même pensons que cet article aboutira à
la mise en place d'une pratique contestable pour au moins quatre motifs.
Premièrement, l'Etat, en tant que créancier, dispose déjà d'un privilège
extraordinaire puisqu'il peut se créer à lui-même ses propres titres
exécutoires sans l'intervention d'un juge. Toutefois, jusqu'à présent, il ne
pouvait en aucun cas procéder directement à l'exécution de ses propres titres.
Or vous permettez aux organismes sociaux, qui sont des personnes de droit
privé, d'émettre le titre et de le recouvrer eux-mêmes, c'est-à-dire d'être
juge et partie.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Mais non !
M. Bernard Murat.
Ainsi, vous faites fi du principe général du droit applicable à tout organisme
privé selon lequel « nul ne peut se faire justice à soi-même ».
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oh !
M. Alain Gournac.
C'est vrai !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Non, ce n'est pas vrai !
M. Bernard Murat.
Deuxièmement, une telle exécution pourrait se faire par simple lettre
recommandée. Pour mémoire, la jurisprudence constante de la Cour de cassation
rappelle que la sécurité juridique n'est pas pleinement assurée par la « lettre
recommandée avec avis de réception », dont la mise en oeuvre fait l'objet d'un
abondant contentieux.
En outre, l'utilisation de la lettre recommandée fait disparaître tout rapport
humain avec le débiteur saisi, qui doit être parfaitement informé de ses
droits. C'est omettre, d'une part, que les relations humaines permettent
souvent de désamorcer un litige et, d'autre part, qu'il n'est pas aisé pour
tout individu de connaître les voies de recours mises à sa disposition.
Par ailleurs, les praticiens dénoncent la manière dont les lettres
recommandées sont distribuées : les signataires des accusés de réception
seraient rarement les destinataires effectifs. Justement, samedi dernier, j'ai
moi-même trouvé dans ma boîte une lettre recommandée sans que personne, à mon
domicile, ait eu à signer un quelconque document prouvant sa réception.
Troisièmement, les organismes sociaux ont les moyens d'accéder aux comptes
bancaires de leurs administrés. Le fait qu'ils puissent saisir directement,
entre les mains du tiers détenteur - c'est-à-dire dans la quasi-totalité des
cas entre les mains d'un banquier -, les sommes dont ils ont déclaré être
créanciers constitue une violation du secret bancaire, violation qui remet en
cause le droit de propriété garanti à chaque individu par notre
Constitution.
C'est pourquoi il faut absolument maintenir le système actuel, qui impose à
ceux qui sont en charge de l'exécution de solliciter obligatoirement le
procureur de la République pour accéder aux coordonnées bancaires des débiteurs
poursuivis.
Alors que le Gouvernement justifie son action par la baisse du chômage, il est
paradoxal de constater que ce projet de loi vient fragiliser les pépinières de
PME-PMI que constituent les artisans, les commerçants et les professions
libérales, qui se sentent de plus en plus pris en otage par une fiscalité et
une réglementation excessives.
Enfin, quatrièmement, selon une approche pragmatique, certains organismes
justifient cet amendement par « l'inertie des huissiers dans certaines régions
particulièrement touchées par les mouvements contestataires de la protection
sociale obligatoire ». Sont visés ici les ressortissants de la Confédération de
défense des commerçants et artisans. Or cette organisation est en voie
d'extinction et 75 à 80 % de ses membres réintègrent le régime général. D'autre
part, tous les organismes sociaux ne sont pas en butte aux pratiques de ce
syndicat : celles-ci visent seulement les caisses de retraite et les organismes
conventionnés pour l'assurance maladie.
Ce motif ne justifie donc pas l'existence d'une procédure exorbitante et
dérogatoire du droit commun. Les huissiers n'ont pas à être pénalisés au seul
motif que l'Etat, là encore, n'a pas pu ou n'a pas su faire respecter le droit
et l'ordre républicain.
En toute indépendance, sans pression d'aucun lobby, nous considérons que le
Gouvernement serait bien inspiré de supprimer cette disposition lourde de
conséquences, qui constitue une violation flagrante des principes fondamentaux
de notre système juridique, comme l'a souligné très justement M. le rapporteur,
par ailleurs président de l'ACOSS, l'Agence centrale des organismes de sécurité
sociale.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Avant que nous n'en venions à
l'examen des amendements déposés sur cet article, je souhaite répondre aux
questions qui ont été soulevées, notamment par M. Murat.
Il s'agit d'un sujet un peu complexe sur le plan juridique, mais j'ai le
sentiment, en vous proposant cet article, de répondre à une préoccupation
largement partagée dans tous les groupes politiques et qui a d'ailleurs été
fréquemment évoquée dans la discussion générale.
Cette préoccupation vise la lutte contre la fraude, contre ceux qui tentent
d'abuser de notre système de solidarité. Une telle préoccupation, selon moi, a
trait à la citoyenneté.
Bien sûr, on peut défendre une profession, celle des huissiers de justice,
mais on ne saurait prétendre soutenir l'ensemble des professions libérales à
travers la remise en cause de cet article, qui répond au demeurant à une
demande très forte des caisses des non-salariés : je tiens à votre disposition
les nombreux écrits de l'ORGANIC et de la CANCAVA qui nous demandent de les
aider à lutter contre les fraudeurs et les mauvais payeurs.
Bien entendu, le problème ne se pose pas pour les salariés puisque leurs
cotisations sont payées directement par les entreprises. Il en va autrement
pour les travailleurs indépendants, et l'institution de la CMU accroît le
risque de non-paiement des cotisations, car, même dans un tel cas, le droit au
versement des prestations ne sera pas remis en cause. Certains pourraient
évidemment être tentés d'en profiter.
Si nous voulons soutenir les professions libérales, nous devons d'abord
soutenir leurs caisses et défendre les intérêts de la très grande majorité des
membres des professions libérales qui, eux, acquittent leurs cotisations.
Alors, qu'on ne nous dise pas défendre les professions libérales en demandant
la suppression de cet article ! On défend en fait ceux qui vont peut-être
perdre une part de leur chiffre d'affaires !
Je l'ai dit, la CMU entraîne une « déconnexion » entre le paiement des
cotisations et le versement des prestations : si un travailleur indépendant ne
paie pas ses cotisations, cela n'entraînera pour lui et pour sa famille aucune
interruption du versement de ses prestations, sauf dans des cas tout à fait
exceptionnels de mauvaise foi avérée, que visait le rapporteur dans un
amendement à l'article 6 que le Sénat a adopté avec l'accord du
Gouvernement.
Cette déconnexion peut entraîner des problèmes de recouvrement pour des
régimes qui, dans certaines régions, sont chahutés par des mouvements
contestataires. Cette attention nécessaire aux régimes de non-salariés est, je
l'espère, partagée dans la quasi-totalité de cet hémicycle.
Nous avons même des écrits d'huissiers de justice expliquant qu'ils reçoivent
des menaces de mort parce qu'ils sont chargés de récupérer des cotisations
auprès de membres de professions libérales qui font eux-mêmes l'objet de
pressions de la part de ces mouvements pour qu'ils ne paient pas leurs
cotisations.
Je note que ce souci est largement partagé puisque des amendements divers,
émanant de l'opposition comme de la majorité, ont été déposés pour permettre
aux régimes de remplir leur mission de service public.
Par ailleurs, monsieur Murat, la rénovation de la procédure que nous proposons
renforce les moyens de recouvrement du régime des non-salariés, certes, mais
elle ne retire aucun droit et elle assure une protection tout à fait
satisfaisante puisque, à tout moment, le travailleur indépendant concerné
pourra aller devant le juge pour contester la décision. Ce n'est qu'une fois
que le juge aura tranché que l'opposition pourra être effective.
Par conséquent, on peut soutenir que les huissiers de justice doivent
continuer à prélever, mais qu'on ne nous dise pas qu'on porte atteinte aux
droits de l'homme - il faut tout de même prendre garde à mesurer ses propos ! -
alors que cette nouvelle procédure existe déjà : l'administration fiscale
dispose d'une procédure plus rigoureuse encore, celle de l'avis à tiers
détenteur qui est tout à fait protectrice.
Nous ne nous passons pas de l'intervention du juge. Au contraire, la procédure
n'est dorénavant possible que si toutes les voies de contestation de la créance
devant le juge ont été épuisées.
Contrairement à ce que vous affimez, monsieur Murat, nous ne créons pas, pour
les organismes, la possibilité de se délivrer un titre exécutoire puisqu'ils
ont déjà cette possibilité aujourd'hui.
Il s'agit de mieux articuler la phase de procédure sur le fond, c'est-à-dire
la contestation de la créance, et la phase de recouvrement par une action
vis-à-vis du tiers détenteur.
Je tiens à expliquer très clairement comment se passeront les choses afin que
personne ne puisse penser que les droits de l'homme sont en quoi que ce soit
mis en cause dans cet article. L'organisme créancier devra disposer d'un titre
exécutoire - c'est déjà le cas aujourd'hui lorsque la dette concerne un
travailleur indépendant - avant de procéder à l'opposition, alors que,
actuellement, une simple lettre recommandée suffit. Cela signifie que soit le
débiteur n'aura pas contesté sa dette devant un tribunal - alors qu'il aura été
prévenu de cette opposition - soit qu'il l'aura contestée et que le tribunal
lui aura donné tort puisque l'on doit attendre la décision de justice avant de
mettre en oeuvre l'opposition.
Par ailleurs, une fois l'opposition déclenchée, alors que le problème au fond
a été traité, les sommes sont attribuées à l'organisme créancier, mais le
débiteur a un mois pour contester la décision devant le juge, non plus sur le
fond mais sur la validité de la procédure.
Il est donc clair que ce recouvrement des créances sociales s'effectue dans
des conditions qui respectent le droit de se défendre à tous les moments de la
procédure, et qu'il permet à des organismes comme la CANCAVA et l'ORGANIC de
pouvoir recouvrer effectivement les sommes qui leur sont dues.
Le projet tend, par conséquent, à instaurer un juste équilibre entre un
nouveau droit social que nous mettons en place - l'intangibilité du droit aux
prestations maladie - et la défense des organismes sociaux vis-à-vis des
mauvais payeurs, lesquels, je le répète, ne représentent qu'une part très
limitée des membres des professions libérales. Il n'y a aucune raison de faire
peser sur l'ensemble des professions libérales un déficit de leurs organismes
qui tiendrait à la difficulté de recouvrer certaines cotisations.
Au demeurant, tout est fait pour garantir les droits des redevables et prendre
en considération les problèmes de ceux qui sont vraiment en difficulté. Il
existe des caisses d'action sociale qui sont là pour cela.
Bien entendu, on peut être en désaccord, mais au moins que ce soit pour de
vraies raisons.
Ce texte est protecteur pour les professions libérales, car il assure le
recouvrement des cotisations, alors même qu'elles connaissent aujourd'hui de
nombreuses difficultés et qu'elles sont demandeuses. Il défend les droits de
l'individu puisque l'intéressé peut à tout moment contester l'opposition devant
les tribunaux.
Je vous demande donc de bien vouloir entendre cette explication pour que nous
puissions aborder les amendements en n'ayant à l'esprit que les vrais problèmes
que peut soulever cet article, et non pas de prétendues atteintes aux droits de
l'homme ou de prétendues attaques contre les professions libérales. J'ai la
conviction que, avec cet article, nous soutenons réellement les professions
libérales.
(Applaudissements sur les travées socialistes et sur celles du
groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 162 rectifié, MM. Murat et de Richemont proposent de
supprimer le II de l'article 14.
Par amendement n° 130, M. Franchis propose, après les mots : « à concurrence
des cotisations », de rédiger comme suit la fin du premier alinéa du texte
présenté par le II de l'article 14 pour l'article L. 652-3 du code de la
sécurité sociale : « et des majorations et pénalités de retard objets du titre
exécutoire ».
La parole est à M. Murat, pour défendre l'amendement n° 162 rectifié.
M. Bernard Murat.
Mme le ministre ne sera sans doute pas étonnée si je lui dis qu'elle ne m'a
pas convaincu, en particulier sur le fond.
(Exclamations sur les travées
socialistes.)
Je comprends parfaitement que le groupe socialiste soit favorable à ce genre
de dispositions. Nous n'avons effectivement pas la même sensibilité sur ce
plan-là !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est l'inverse !
Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le sénateur ?
M. Bernard Murat.
Je vous en prie.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre, avec l'autorisation de l'orateur.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je pense que de vos bancs aussi
émanent des amendements qui vont dans le sens de ceux du groupe socialiste et
qui visent à défendre réellement les professions libérales, et non pas
seulement certains de leurs membres qui ont peur - disons les choses comme
elles sont - de perdre une partie de leur chiffre d'affaires !
(Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président.
Veuillez poursuivre, monsieur Murat.
M. Bernard Murat.
Je persiste à penser, madame le ministre, que vous êtes dans le droit - fil de
la politique du Gouvernement, qui entretient une sorte de procès d'intention
permanent à l'endroit des professions libérales, et les représentants de
celles-ci le disent. Que cette réalité vous gêne un peu, je le conçois bien
volontiers, mais ce n'est pas seulement sur ces travées qu'elle est dénoncée :
il suffit d'écouter les représentants des professions libérales.
Avec cette disposition, c'est, qu'on le veuille ou non, un signe fort qui est
adressé aux PME et PMI, et il y a là un processus dangereux. Je sais bien que
ce processus a la faveur des gouvernements de gauche : à partir du moment où
l'on crée des richesses, où l'on produit, où l'on met en oeuvre le principe de
libre entreprise, on est nécessairement suspect et tous les moyens possibles
sont imaginés pour entraver ce secteur si important de l'économie française.
Eh bien, oui, madame le ministre, sur ce point, nos appréciations divergent.
Je comprends et je respecte vos opinions. Je vous demande simplement de bien
vouloir accepter et respecter les nôtres.
M. le président.
La parole est à M. Franchis, pour défendre l'amendement n° 130.
M. Serge Franchis.
Les dispositions de l'article 14 répondent, pour l'essentiel, aux demandes de
la CANCAVA et de l'ORGANIC.
Comme Mme le ministre l'a indiqué, ces organismes ont une mission de service
public et il faut leur donner les moyens de recouvrer les sommes qui leur
reviennent.
Par cet amendement, de nature plutôt technique, il s'agit de conférer une
réelle efficacité à l'opposition à tiers détenteur que pourront désormais
mettre en oeuvre les organismes sociaux visés par cet article.
Notre proposition présente en outre un avantage pour le débiteur puisque les
frais qui s'ajoutent au principal se trouvent réduits.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 162 rectifié et 130
?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ces deux amendements illustrent jusqu'à la caricature les
difficultés que j'évoquais tout à l'heure.
L'amendement de notre collègue et ami Bernard Murat traduit l'inquiétude des
professions libérales face à la rédaction de cet article telle qu'elle est
issue des travaux de l'Assemblée nationale. Quant à celui de M. Franchis, il se
veut l'écho des préoccupations de l'ORGANIC et de la CANCAVA.
Au sein de la commission, nous avions pensé trouver une solution susceptible
d'apaiser l'émoi qu'a suscité cet article 14. Apparemment, l'amendement que
nous avons déposé et que je défendrai tout à l'heure n'a pas encore recueilli
l'assentiment général ; en tout cas, il n'a pas provoqué l'apaisement
attendu.
Je rappelle que les huissiers de justice, dans la lettre qu'ils m'ont adressée
le 31 mai, nous rendent hommage en expliquant que nous allons plutôt dans le
bon sens et que nous les rassurons en partie.
L'amendement n° 162 rectifié montre que nous ne sommes pas allés assez loin
pour les rassurer tout à fait. Et l'amendement n° 130 va, lui, dans l'autre
sens.
Supprimer le paragraphe II, comme le propose M. Murat, ne m'apparaît pas comme
la meilleure solution dans la mesure où le système actuellement en vigueur
demeurerait. Cependant, je souhaite effectivement que les professionnels
libéraux soient tout à fait rassurés. Ne pouvant donner un avis favorable sur
l'amendement n° 162 rectifié puisque j'ai déposé un autre amendement, je m'en
remettrai à la sagesse du Sénat.
Comme je ne veux surtout pas rendre les professions libérales encore plus
inquiètes qu'elles ne le sont aujourd'hui, je ne peux non plus donner un avis
favorable sur l'amendement n° 130, et je souhaite que M. Franchis veuille bien
le retirer, ce qui m'éviterait d'émettre un avis défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
aux deux amendements.
En tout cas, par son amendement, M. Franchis apporte la meilleure preuve non
seulement que le Gouvernement ne veut pas porter atteinte aux professions
libérales mais que d'autres, qui siègent sur les mêmes bancs que M. Murat,
souhaitent aller encore plus loin pour rendre cette procédure plus rigoureuse.
C'est dire, monsieur Murat, combien vos critiques sont peu fondées !
En vérité, seules deux catégories gagneraient à la suppression de cette
disposition : d'une part, les mouvements que l'on pourrait qualifier de «
poujadistes », qui appellent à la grève des cotisations et des impôts ; d'autre
part, les huissiers de justice, qui risquent de perdre un peu de leur chiffre
d'affaires. Toutes les autres catégories de professions libérales, j'en suis
convaincue, gagnent à cette rédaction. D'ailleurs la CANCAVA et l'ORGANIC
souhaitent que nous la durcissions encore, comme M. Franchis le montre.
Je crois donc que nous sommes parvenus à un bon équilibre. Aussi, le
Gouvernement est défavorable à ces amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 162 rectifié, repoussé par le Gouvernement et
pour lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 130.
M. Serge Franchis.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Franchis.
M. Serge Franchis.
J'ai écouté avec beaucoup d'attention les précisions données tout à l'heure
par M. le rapporteur, qui a essayé de trouver une juste voie entre le recours à
des procédures d'exception et le maintien du droit commun, puisque les
huissiers sont tout à fait habilités à opérer des recouvrements pour le compte
de ces caisses.
Je retire mon amendement, tout en soulignant que, dans la mesure où la
procédure qui est instituée par le projet de loi va plus loin que celle qui est
actuellement en vigueur et qui est inefficace, les caisses verront bien si
l'efficacité des nouvelles dispositions est suffisante ou non. Le législateur
pourra alors, le moment venu, revoir cette question.
M. le président.
L'amendement n° 130 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements présentés par MM. Doublet, César, Gerbaud et
François.
L'amendement n° 125 rectifié vise à supprimer le paragraphe VI de l'article
14.
L'amendement n° 126 rectifié tend à supprimer le paragraphe IX de l'article
14.
La parole est à M. Doublet, pour présenter ces deux amendements.
M. Michel Doublet.
Mon propos sera bref, puisque M. le rapporteur a présenté tout à l'heure les
arguments que je comptais développer.
La suppression des paragraphes VI et IX de l'article 14 permettrait de
maintenir la procédure d'opposition à tiers détenteur prévue par le code rural,
celle-ci ayant déjà fait la preuve de son efficacité.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 125 rectifié et 126
rectifié ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
A la suite de la discussion qui vient d'avoir lieu - et on a
vu que le problème était complexe - il nous semble préférable de maintenir la
même procédure d'opposition à tiers détenteur pour le régime agricole que pour
les régimes des travailleurs non salariés.
Après réflexion, la commission a donc émis un avis défavorable sur ces deux
amendements, essentiellement pour des raisons d'uniformisation de la
procédure.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement émet un avis
défavorable sur ces deux amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 125 rectifié, repoussé par la commission et
par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 126 rectifié, repoussé par la commission et
par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 10, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter l'article 14 par un paragraphe additionnel ainsi
rédigé :
« X. - L'article L. 244-9 du code de la sécurité sociale est complété par la
phrase suivante : "Elle est signifiée au débiteur par acte d'huissier de
justice.". »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je voudrais, pour que cela figure au
Journal officiel,
souligner que l'amendement de M. Murat a été repoussé par les voix du groupe
socialiste !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Et par l'abstention d'autres,
dont le rapporteur !
(Sourires.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Evidemment ! Je me suis rangé à l'avis de la commission, qui
s'en était remise à la sagesse de notre assemblée.
M. Claude Estier.
Il n'y a donc pas que les voix du groupe socialiste !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Bonjour, monsieur le président Estier ! Je ne vous avais pas
vu depuis le début de cette discussion et je suis ravi de pouvoir vous saluer
!
M. le président.
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, la matinée se terminant, je voudrais,
à l'occasion de l'examen de cet amendement, tenter d'apaiser les inquiétudes
que nous venons d'évoquer très longuement.
Par cet amendement, la commission des affaires sociales a souhaité que soit
prévu, au stade de la contrainte, un plus grand formalisme que la lettre
recommandée avec avis de réception, qui peut être source d'insécurité
juridique, comme M. Murat l'a très bien dit tout à l'heure.
En effet, pour les débiteurs relevant du régime des non-salariés, la
contrainte peut être actuellement soit notifiée par lettre recommandée, soit
signifiée, alors qu'elle est déjà obligatoirement signifiée pour les débiteurs
relevant du régime général. La procédure pourrait alors se résumer en cas
d'absence d'opposition de la part du débiteur à un envoi de lettre recommandée
éditée automatiquement par un système informatique.
La commission des affaires sociales, qui a bien pris en compte l'inquiétude
des professions libérales sur ce point, propose, au stade de la contrainte, de
rendre obligatoire la signification par acte d'huissier de justice. A cet
égard, je voudrais adoucir le propos de Mme le ministre aux termes duquel les
huissiers de justice ne sont mus que par la chute de leur chiffre
d'affaires.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je ne me suis pas permis de
dire cela !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si, vous l'avez dit !
Mme le ministre fait un signe de dénégation.)
Nous sommes conscients de ce problème. Je rappelle que, par cet
amendement, nous donnons la possibilité, notamment aux huissiers, d'intervenir,
ce qui rend possible, à un moment qui n'est pas le plus critique, une
intervention humaine, qui n'ait pas la froideur d'une mise en cause par pli
recommandé sorti automatiquement d'un ordinateur.
Nous avons essayé de rendre compatibles deux objectifs, mais je ne sais pas si
nous y sommes parfaitement parvenus.
Le premier objectif, c'est de mieux assurer le recouvrement des cotisations à
payer, afin de ne pas pénaliser ceux qui acquittent leur contribution sociale.
D'ailleurs, l'amendement que nous avons adopté tout à l'heure à l'article 6 et
qui vise à élargir la notion de payeur de mauvaise foi à l'ensemble des régimes
devrait rassurer davantage encore les professions libérales.
Le second objectif, c'est d'assurer un certain formalisme et de garantir à
tous une procédure égale.
Telles sont les propositions de la commission pour tenter de dépassionner le
plus possible le débat.
Comme vous avez pu le constater, des membres de la majorité sénatoriale ont
déposé des amendements qui allaient dans les deux sens. Je ne sais pas si le
présent amendement aura la vertu de rassembler l'ensemble de la majorité. En
tout cas, la commission a compris l'inquiétude des professions libérales. Nous
serons évidemment très attentifs à ce que cette procédure ne dérape pas. Nous
espérons que cet amendement y contribuera.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Pour répondre avec un peu
d'humour à M. le rapporteur, je dirai que c'est bien la première fois que l'on
considère que l'envoi par lettre recommandée n'est pas protecteur, alors que
c'est la forme qui est utilisée dans tous les cas où, justement, on souhaite
s'assurer que le destinataire reçoit bien la lettre, qu'il soit convoqué par la
justice ou soumis à une procédure fiscale.
Personne ne peut donc considérer que cela n'est pas protecteur et que ce
formalisme ne permet pas de s'assurer effectivement de la réception de la
lettre. En effet, si le destinataire n'a pas signé lui-même l'accusé de
réception, c'est comme s'il n'avait pas reçu la lettre. Il s'agit donc vraiment
d'une protection.
Je vois bien le souci louable de M. le rapporteur de trouver une solution qui
satisfasse tout le monde, et notamment les huissiers de justice en leur
assurant quand même quelque chose à faire, à savoir notifier la lettre, mais,
franchement, je crois que ce n'est pas sérieux ! Cela alourdirait la procédure
pour le débiteur et engendrerait un coût beaucoup plus élevé.
Aussi, je demande le rejet de cet amendement, comme je l'ai d'ailleurs fait à
l'Assemblée nationale puisqu'un amendement similaire avait été proposé.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'était un amendement socialiste !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Certes, mais quand je ne suis
pas d'accord avec une disposition, qu'elle soit présentée par les socialistes
ou par la droite, je m'y oppose ! Je m'étais opposée à l'Assemblée nationale à
un amendement socialiste ; je m'oppose aujourd'hui au vôtre, monsieur le
rapporteur, et ce pour les mêmes raisons.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, pour terminer sur une note qui, elle,
n'est peut-être pas humoristique, je dirai que, quand le Parlement vote un
texte, il le fait parce qu'il pense que c'est pour le bien du pays.
Ce n'est pas parce qu'il existe un
lobby
des huissiers de justice que
nous votons quelque chose ! Sinon, madame le ministre, lors de la discussion de
l'amendement concernant les pharmaciens que présentera demain M. Autain et qui
est soutenu par le Gouvernement, je dirai que c'est à cause du
lobby
des
pharmaciens que vous proposez cette disposition.
(Sourires.)
M. Alain Gournac.
C'est la même chose !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Alors, je vous en prie ! Nous adoptons des textes pour le
bien du pays. Nous ne sommes pas plus aux mains du lobby des huissiers de
justice que le Gouvernement n'est aux mains du
lobby
des pharmaciens !
(Applaudissements sur les travées du RPR.)
M. le président.
J'espère que ces échanges aigres-doux ne vont pas vous couper l'appétit,
madame le ministre.
(Sourires.)
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oh non ! monsieur le
président.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
S'agissant des pharmaciens,
nous en parlerons demain ! Je ne suis pas le ministre qui, entre les deux tours
des élections, a augmenté les marges des pharmaciens ! J'ai retiré cette mesure
le lendemain de mon arrivée.
C'est parce que nous avons travaillé depuis un an et demi avec les pharmaciens
pour qu'ils participent au redressement de la sécurité sociale et qu'ils
acceptent effectivement de substituer des génériques aux médicaments princeps,
ce qui rapportera 4 milliards de francs à la sécurité sociale, que, demain, M.
Autain proposera une évolution de la profession des pharmaciens permettant de
la moderniser et de la reconnaître comme un acteur de la santé.
Ce qui me motive, c'est l'avenir de la sécurité sociale et c'est la
reconnaissance du rôle majeur des pharmaciens comme professionnels de la
santé.
(Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur les travées du
groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Alain Gournac.
Nous aussi !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous en discuterons effectivement demain !
Toutefois, je ferai deux remarques. D'abord, vous avez supprimé ce qu'avait
fait M. Barrot et vous avez mis un an à le refaire ! Ensuite, s'agissant de
l'article 35 du projet de loi, vous savez très bien que l'accord des
pharmaciens ne tenait que si vous rédigiez l'amendement que présentera M.
Autain. Si ce n'est pas du marchandage, cela y ressemble !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 10, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 14, ainsi modifié.
(L'article 14 est adopté.)
Chapitre III
Dispositions diverses
Article 15
M. le président.
« Art. 15. _ I. _ Au premier alinéa de l'article L. 161-8 du code de la
sécurité sociale, les mots : "pendant une période déterminée" sont remplacés
par les mots : "pendant des périodes qui peuvent être différentes selon qu'il
s'agit de prestations en nature ou de prestations en espèces".
« II. _ Au deuxième alinéa du même article, les mots : "Le délai mentionné à
l'alinéa précédent s'applique également" et les mots : "si pendant cette
période" sont remplacés respectivement par les mots : "Les périodes mentionnées
à l'alinéa précédent s'appliquent également" et les mots : "si pendant ces
périodes". » -
(Adopté.)
Article 16
M. le président.
« Art. 16. _ I. _ A l'article L. 381-4 du même code, les mots : "qui, n'étant
ni assurés sociaux ni ayants droit d'assuré social," sont remplacés par les
mots : "qui, n'étant pas assurés sociaux ou ayants droit d'assuré social à un
titre autre que celui prévu à l'article L. 380-1,".
« II. _ Le premier alinéa de l'article L. 381-12 du même code est complété par
une phrase ainsi rédigée :
« Ils ne peuvent être affiliés au titre de l'article L. 380-1. »
Par amendement n° 221, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de remplacer, au I de l'article 16, les mots : « qui, n'étant
pas assurés sociaux ou ayants droit d'assuré social à un titre autre que celui
prévu à l'article L. 380-1, » par les mots : « qui, n'étant pas assurés sociaux
à un titre autre que celui prévu à l'article L. 380-1 ou ayants droit d'assuré
social, ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le fait d'examiner en l'instant cet amendement nous permettra
d'aller déjeuner dans une ambiance un peu plus décontractée. En effet, il vise
simplement à lever une ambiguïté rédactionnelle.
La rédaction actuelle - et je ne dis pas que cela est volontaire - peut
laisser penser que les ayants droit d'un assuré social qui serait affilié au
régime général sur un critère de résidence devraient, lorsqu'ils sont
étudiants, cotiser au régime étudiant, ce qui n'est pas le cas des autres
ayants droit. A l'évidence, ce n'est pas ce que souhaitaient les rédacteurs du
projet de loi. Il s'agit donc d'un amendement de précision. Je pense que Mme le
ministre partagera cet avis.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je suis, pour ma part, tout à
fait décontractée et c'est avec un grand plaisir que j'émets un avis favorable
sur cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 221, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 16, ainsi modifié.
(L'article 16 est adopté.)
Articles 17 et 18
M. le président.
« Art. 17. _ L'article L. 380-4 du même code est ainsi rédigé :
«
Art. L. 380-4
. _ Les pupilles de l'Etat sont affiliés au régime
général au titre du présent chapitre. »
(Adopté.)
« Art. 18. _ Sont résiliés de plein droit, à compter de la date où le
contractant est affilié au régime général en application de l'article L. 380-1
du code de la sécurité sociale, tous contrats d'assurance portant sur les
risques couverts par cette affiliation. Les cotisations ou primes afférentes à
ces contrats sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata
de la durée du contrat restant à courir.
« Si la garantie résultant de ces contrats est supérieure à celle qu'assure le
régime général, le contrat peut être maintenu en vigueur par un avenant et avec
une réduction de prime. » -
(Adopté.)
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ;
nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à douze heures quarante-cinq, est reprise à quinze
heures, sous la présidence de M. Paul Girod.)
PRÉSIDENCE DE M. PAUL GIROD
vice-président
M. le président.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée
nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture
maladie universelle.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'examen d'un
amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 18.
Article additionnel après l'article 18
M. le président.
Par amendement n° 102, MM. Eckenspieller, Haenel, Lorrain et Ostermann
proposent d'insérer, après l'article 18, un article additionnel ainsi rédigé
:
« L'article L. 741-10 du code de la sécurité sociale est complété
in
fine
par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° s'il justifie d'une couverture d'assurance maladie, soit au titre du
système de sécurité sociale du pays où s'exerce son activité professionnelle,
soit auprès d'un organisme privé ou mutualiste, sous réserve que son contrat
s'applique aux ayants droit et qu'il couvre expressément l'assurance maternité
et tous les soins de santé reçus en France. »
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller.
Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, notre pays
compte de nombreux frontaliers résidant en France mais travaillant dans un Etat
limitrophe. Lorsque ce dernier est un pays membre de l'Union européenne, la
législation sociale communautaire s'applique, et il n'y a pas de problème
majeur.
S'agissant de la Suisse, la situation est différente et concerne de nombreux
salariés résidant notamment en Haute-Savoie, dans le Jura, dans le Doubs ou
dans le Haut-Rhin. Ce dernier département compte à lui seul environ 30 000
frontaliers migrant tous les jours vers la Suisse. Or, un certain nombre
d'entre eux ont eu recours à un moment donné à l'assurance personnelle
française comme couverture d'assurance maladie. Ils sont dès lors soumis à la
réglementation de l'assurance personnelle qui, aux termes de l'article 741-10
du code de la sécurité sociale, prévoit de façon stricte uniquement trois
changements de situation permettant de mettre fin à leur contrat : le fait de
devenir assuré obligatoire par le changement de situation, le fait de devenir
ayant droit d'un assuré obligatoire ou le fait de résider plus d'un an hors de
France.
Certains d'entre eux souhaitent résilier leur affiliation à l'assurance
personnelle pour pouvoir recourir à une protection identique, soit auprès de
l'organisme d'assurances public suisse, soit - et c'est le cas le plus fréquent
- auprès d'un organisme privé ou mutualiste en France.
Cette situation n'étant pas prévue par l'article L. 741-10 du code de la
sécurité sociale, il en résulte de multiples contentieux pour la caisse
primaire d'assurance maladie d'Alsace-Lorraine, et sans doute également pour
celle des autres départements concernés, dans la mesure où les frontaliers
ayant fait le choix d'un autre régime de protection refusent de continuer à
payer leur cotisation d'assurance personnelle.
L'objet de cet amendement est donc double : d'une part, permettre l'exercice
du libre choix pour les personnes concernées et, d'autre part, mettre fin à
l'abondant contentieux résultant de la situation que je viens de décrire.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement, chacun l'a compris, vise à mieux prendre en
compte la situation des travailleurs frontaliers en Suisse en facilitant leur
sortie du régime de l'assurance personnelle.
Je comprends parfaitement le souci qui anime les auteurs de cet amendement, et
ce d'autant plus que j'ai reçu les représentants de ces travailleurs
frontaliers. Je rappellerai cependant aux auteurs de l'amendement que le régime
de l'assurance personnelle est supprimé par le projet de loi et que cet
amendement paraît donc satisfait.
Cela étant, tout en invitant les auteurs de cet amendement à le retirer,
j'admets qu'un vrai problème se pose avec la Suisse s'agissant des travailleurs
frontaliers, auxquels la législation européenne n'est pas applicable. En
attendant qu'un accord, que l'on nous annonce comme prochain, intervienne entre
l'Union européenne et la Suisse sur cette question, des difficultés se posent
donc aujourd'hui. En effet, ces travailleurs sont généralement affiliés, du
fait de leur emploi, à un régime d'assurance maladie ou à une société
d'assurance suisse, comme M. Eckenspieller l'a dit. Ces organismes, plus durs
que le système français, n'assurent pas toujours la couverture des soins reçus
par l'intéressé et par ses ayants droit sur le territoire français. C'est de là
que vient le problème.
C'est pourquoi les travailleurs frontaliers en Suisse sont souvent affiliés
parallèlement à l'assurance personnelle française. Ils cotisent donc
actuellement deux fois. Dans ce cas, la cotisation à l'assurance personnelle
est assise sur une base forfaitaire annuelle égale à la moitié du plafond des
cotisations de sécurité sociale, soit une cotisation annuelle de 12 723
francs.
S'agissant des travailleurs frontaliers en Suisse qui opteront pour
l'affiliation sur critère de résidence parce que le régime suisse auquel ils
sont affiliés n'assure pas la couverture des soins reçus en France, la
commission estime qu'il serait justifié de prévoir, par voie réglementaire, et
donc sous votre responsabilité, madame le ministre, des conditions de
cotisation plus favorables que celles qui sont prévues par le droit commun, à
l'image de la cotisation forfaitaire dont ils bénéficiaient auparavant pour
l'adhésion à l'assurance personnelle qui est désormais caduque.
J'espère donc, madame le ministre, que vous aurez à coeur de rassurer les 30
000 frontaliers auxquels notre collègue M. Eckenspieller faisait référence :
leur situation, demain, ne doit pas être plus défavorable qu'aujourd'hui.
J'invite donc les auteurs de cet amendement à le retirer ; mais sur le fond,
j'attends la position du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
L'amendement n° 102 vise
effectivement à adapter la législation relative à l'assurance personnelle, et
plus exactement les conditions de sortie, à la situation et au souhait des
travailleurs frontaliers occupés en Suisse.
Comme vient de le rappeler M. le rapporteur, je confirme que cet amendement
est sans objet, sauf à poser un problème qui mérite toujours de l'être : à la
date d'entrée en vigueur de la loi, tous les travailleurs frontaliers employés
en Suisse, ainsi que les membres de leurs familles, qui seront adhérents à
l'assurance personnelle, seront en effet radiés de cette assurance sans
transfert au régime général sur critère de résidence du fait de l'exclusion
mentionnée à l'alinéa 3° de l'article 8 dont nous avons déjà débattu.
Mais afin d'atténuer l'effet de cette radiation sans transfert au régime
général, le paragraphe I de l'article 19 du projet de loi crée une disposition
transitoire qui permet aux intéressés le souhaitant de relever du régime
général pour une période maximale de trois ans.
Par conséquent, monsieur Eckenspieller, votre amendement est déjà satisfait
par le projet de loi. Nous espérons d'ailleurs que, d'ici à trois ans, une
convention entre l'Union européenne et la Suisse permettra de régler un certain
nombre de problèmes rencontrés par les salariés frontaliers.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Premièrement, la disposition transitoire vaut pour trois ans,
et nous espérons vous et moi, madame le ministre, qu'auparavant entrera en
vigueur une convention entre l'Union européenne et la Suisse.
Deuxièmement, ces travailleurs acquittaient jusqu'alors leurs cotisations sur
la base d'un forfait qui était attractif. Sur quelles bases paieront-ils leurs
cotisations pendant les trois ans ? Ce type de disposition relève du domaine
réglementaire, et nous ne pouvons donc pas légiférer à cet égard. Mais
j'aimerais bien, madame le ministre, que vous profitiez de votre présence dans
cette enceinte pour nous éclairer à ce sujet. Il ne faut en effet pas que la
situation de ces personnes se dégrade.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le régime de résident est tout
à fait favorable, puisque les frontaliers qui adhéreront au régime général au
titre de la résidence paieront des cotisations avec un abattement de 3 500
francs, et ce afin de ne pas trop s'éloigner du régime précédent. Votre
souhait, monsieur le rapporteur, sera donc, là aussi, exaucé.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 102.
M. Jean-Louis Lorrain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain.
Le problème des frontaliers nous inquiète effectivement. Il faudra que les
discussions avec les instances décisionnaires puissent reprendre, mais la
période de trois ans me paraît bien courte.
L'abattement de 3 500 francs est un geste que nous trouvons intéressant.
Mais nous avons des représentants locaux des frontaliers qui connaissent
particulièrement bien la législation s'appliquant à leur situation. Cette
dernière mériterait un certain suivi. Par conséquent, madame la ministre,
peut-être pourriez-vous user de votre influence pour demander un accueil
bienveillant et, surtout, un suivi au niveau des caisses ? Je sais très bien
que vous n'avez pas de moyens d'action directe à cet égard ; mais votre avis,
le suivi du dossier et l'intérêt que le Gouvernement pourrait porter à la suite
de cette opération seraient très importants pour nous.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Aujourd'hui, ces travailleurs paient un forfait de 12 000
francs par an, c'est-à-dire que, si je m'en tiens à ce que vient de dire Mme le
ministre, ils seront pénalisés s'ils gagnent plus de 120 000 francs.
Mais nous n'allons pas nous focaliser sur cette affaire ! Il faut que vous
publiiez un décret à cet égard, madame le ministre, afin que ces personnes ne
soient pas pénalisées.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Elles ne le sont pas !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mais si ! Et si un décret n'est pas publié, nous serons
obligés de dire que vous les pénalisez !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Il s'agit là d'appliquer un
régime plus favorable aux travailleurs frontaliers.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Mais non !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Mais si ! S'ils étaient en
France et gagnaient cette somme-là, ils paieraient plus ! Avec l'abattement de
3 500 francs qui leur sera accordé, ils paieront moins que si, travaillant en
France, ils gagnaient la même somme !
S'ils décident de leur propre volonté d'adhérer au régime général, nous leur
donnons déjà la possibilité de ne pas payer de cotisation sur les 3 500 francs
; libre à eux ensuite d'adhérer au régime suisse ou de prendre une assurance
privée.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Vous préférez les payer à l'ANPE !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Franchement, monsieur le
rapporteur, arrêtez ! Nous sortons vraiment là de l'épure ! Nous parlons de la
CMU, qui concerne les personnes les plus en difficulté. Je connais bien la
question des travailleurs frontaliers en Suisse. J'ai d'ailleurs reçu à
plusieurs reprises les parlementaires concernés. Ces travailleurs ont toute
liberté, je le répète, d'adhérer à une assurance privée ou au régime suisse. On
leur donne là la possibilité, bien qu'ils ne travaillent pas en France,
d'adhérer, au titre de la résidence, en France. On leur accorde un avantage par
rapport aux Français qui travaillent en France. Et vous me dites qu'on n'en
fait pas encore assez !
Je crois que nous avons véritablement trouvé une solution qui répond à leur
souci et qui, d'ailleurs, répond au souhait des auteurs de l'amendement. Ou
alors, je ne comprends pas le sens de ce que vous avez écrit, monsieur le
sénateur !
M. Daniel Eckenspieller.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller.
Monsieur le président, je retirerai cet amendement si je suis sûr d'avoir bien
compris.
Madame le ministre, vous dites que les travailleurs frontaliers ont toute
liberté. C'est précisément cette liberté que nous revendiquons pour eux.
A ceux qui font le choix de recourir à l'assurance volontaire et de poursuivre
dans cette voie, les conditions que vous avez décrites doivent convenir, et
cela reste leur choix.
Le problème posé est celui des travailleurs fontaliers qui, à un moment donné,
ont eu recours à l'assurance personnelle française et qui, ensuite, se sont
assurés auprès d'un organisme d'assurance public suisse ou auprès d'un
organisme privé ou mutualiste en France. Or, ils ne peuvent pas sortir du
régime de l'assurance volontaire car ce cas n'est pas prévu par le code de la
Sécurité sociale.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Maintenant, ils le peuvent !
M. Daniel Eckenspieller.
La caisse est aujourd'hui confrontée à de nombreux contentieux pour récupérer
des cotisations que les gens estiment ne plus devoir et pour lesquelles ils ne
reçoivent rien en contrepartie.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le sénateur, je vous
confirme qu'effectivement les frontaliers qui travaillent en Suisse et qui
avaient adhéré à une assurance personnelle ne pouvaient pas en sortir, même
s'ils avaient adhéré, par exemple, à une assurance privée.
La suppression de l'assurance personnelle va pouvoir les en faire sortir, ce
qu'un certain nombre d'entre eux attendaient.
Nous leur ouvrons par ailleurs la possibilité, s'ils le souhaitent, d'adhérer,
au titre de la résidence, au régime général, avec l'abattement de cotisation
dont je parlais tout à l'heure. Ils peuvent donc tout à fait, dans le cas que
vous citiez, garder leur assurance privée sans avoir à adhérer au régime
général ou à rester affiliés à l'assurance personnelle, puisqu'elle aura
disparu.
Comme je vous le disais tout à l'heure, monsieur le sénateur, je crois
vraiment que le présent projet de loi répond à votre souci.
M. Daniel Eckenspieller.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller.
Compte tenu des explications de Mme le ministre, je retire l'amendement,
monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 102 est retiré.
Article 19
M. le président.
« Art. 19. _ I. _ Par dérogation aux dispositions de l'article L. 380-3 du
code de la sécurité sociale, les personnes visées aux 1°, 3° et 4° du même
article, affiliées au régime de l'assurance personnelle à la date d'entrée en
vigueur de la présente loi, peuvent, à leur demande, être affiliées au régime
général en application de l'article L. 380-1 du même code pendant une période
transitoire se terminant au plus tard trois ans après la date de publication de
la présente loi.
« II. _ Les personnes relevant des dispositions de l'article L. 380-1 du code
de la sécurité sociale, affiliées au régime de l'assurance personnelle à la
date d'entrée en vigueur de la présente loi, dont les prestations d'assurance
maladie et maternité sont servies par un organisme de protection sociale
agricole au titre de sa participation à la gestion de l'assurance personnelle,
continuent de bénéficier du service de ces prestations. Ce service est assuré
par cet organisme pour le compte du régime général dans des conditions définies
par décret en Conseil d'Etat. »
Par amendement n° 127 rectifié, MM. Doublet, César, Gerbaud et François
proposent de rédiger comme suit la seconde phrase du paragraphe II de cet
article : « Le service de ces prestations ainsi que le recouvrement de la
cotisation définie à l'article L. 380-2 du code de la sécurité sociale, si elle
est due, sont assurés par cet organisme pour le compte du régime général dans
des conditions définies par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Doublet.
M. Michel Doublet.
Avec cet article, le régime agricole va pouvoir continuer à gérer, dans le
cadre de la CMU et pour le compte du régime général, les personnes qui
relevaient de l'assurance personnelle auprès de ce régime.
Toutefois, le texte tel qu'il a été déposé ne concerne que le service des
prestations. Il apparaît dès lors nécessaire que le régime agricole puisse
recouvrer la cotisation prévue à l'article 3, lorsqu'elle est due, selon les
modalités de recouvrement qui lui sont applicables.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement nous semble apporter une précision importante.
La commission y est donc favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 127 rectifié, accepté par la commission et
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 19, ainsi modifié.
(L'article 19 est adopté.)
TITRE II
DISPOSITIONS RELATIVES
À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
EN MATIÈRE DE SANTÉ
Chapitre Ier
Dispositions générales
Article 20
M. le président.
« Art. 20. _ I. _ L'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale est
complété par les mots : "_ Protection complémentaire en matière de santé" ».
« II. _ Le livre VIII du même code est complété par un titre VI intitulé :
"Protection complémentaire en matière de santé", et comprenant trois
chapitres.
« III. _ Le chapitre Ier du titre VI du livre VIII du même code est ainsi
rédigé :
« Chapitre Ier
« Dispositions générales
«
Art. L. 861-1
. _ Les personnes résidant en France dans les conditions
prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un
plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de
l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les
conditions définies à l'article L. 861-3. Ce plafond varie selon la composition
du foyer et le nombre de personnes à charge.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de
ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge.
« Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec
la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur
demande, sur décision de l'autorité administrative, de la protection
complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en
récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des
parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources
supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.
«
Art. L. 861-2
. _ L'ensemble des ressources du foyer est pris en
compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière
de santé, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout
ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été
interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et
rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources
prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des
ressources provenant d'une activité non salariée.
« Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection
complémentaire en matière de santé.
« Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur
critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à
l'article L. 380-2.
«
Art. L. 861-3
. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont
droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge, sous réserve de la
réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le
présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires
professionnelles :
« 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des
organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes
obligatoires ; »
« 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
« 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins
dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs
médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par
arrêté interministériel.
« L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des
dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de l'avance
de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des
assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article. Les
personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance
maladie, formalisant leur engagement auprès d'un médecin référent dans une
démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins
bénéficient de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des
actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent
correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit. Pour
l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret détermine les
modalités de paiement des professionnels et établissements de santé permettant
notamment qu'ils aient un interlocuteur unique pour l'ensemble de la
procédure.
«
Art. L. 861-4
. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1
obtiennent le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3, à leur
choix :
«
a)
Soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de
ces prestations pour le compte de l'Etat, dans les conditions prévues au
chapitre II du présent titre ;
«
b)
Soit par adhésion à une mutuelle régie par le code de la
mutualité, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de
prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code
rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les
conditions prévues au chapitre II du présent titre.
«
Art. L. 861-5. _
La demande d'attribution de la protection
complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en
application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime
d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le
contrat est établi d'après un modèle défini par décret en Conseil d'Etat.
« Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif
agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les
établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur
demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du
demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à
l'organisme compétent.
« La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce
pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au
demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un
recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En
l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est
considérée comme acceptée.
« Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection
complémentaire en matière de santé est attribué, dès le dépôt de la demande,
aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 et
L. 861-1.
« Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont
attribués pour une période d'un an renouvelable.
«
Art. L. 861-6
. _ La prise en charge prévue au
a
de l'article
L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations
en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise
en charge. Elle prend effet à la date de la décision de l'autorité
administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5.
«
Art. L. 861-7
. _ Les organismes mentionnés au
b
de l'article
L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de
santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté.
« L'autorité administrative établit et diffuse la liste des organismes
participants, en particulier aux associations, services sociaux, organismes à
but non lucratif et établissements de santé visés à l'article L. 861-5.
« En cas de manquement aux obligations prévues aux articles L. 861-3 et L.
861-8, l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause.
Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai au terme
duquel une nouvelle déclaration peut être établie sont fixées par décret en
Conseil d'Etat.
«
Art. L. 861-8. _
Pour les personnes mentionnées à l'article L. 861-1
qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat auprès d'une
institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste
prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme
choisi, prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative
prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les organismes en cause ne
peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de ce contrat à
aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant
l'ouverture de leurs droits.
«
Art. L. 861-9
. _ Pour la détermination du droit aux dispositions de
l'article L. 861-3 et le contrôle des déclarations de ressources effectué à
cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les
informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont
tenus de les leur communiquer. Les informations demandées doivent être limitées
aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans
le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont
informées de la possibilité de ces échanges d'informations. »
Sur l'article, la parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous abordons
un des articles clés de ce projet de loi puisqu'il organise le système de la
couverture complémentaire. C'est ici que s'expriment les principaux clivages
entre la logique du projet de loi et celle de la majorité de la commission des
affaires sociales.
J'ai eu hier l'occasion de m'exprimer sur les principales réserves que nous
avions à l'égard de l'APS, l'allocation personnalisée à la santé.
La discussion de cet article nous permet de revenir sur le régime juridique
d'une telle allocation et sur son fonctionnement à la lumière, notamment, d'un
certain nombre d'amendements qui nous seront soumis dans le cadre de cette
discussion.
Alors que le projet de loi prévoit une couverture universelle sans
discrimination pour toute personne ne disposant pas d'un certain revenu, la
majorité sénatoriale envisage une allocation personnalisée de santé soumise à
cotisation, c'est-à-dire à participation différentielle - à l'exception des
allocataires du RMI, il est vrai - et l'amendement n° 32 tendra à sa suspension
dès lors que le versement des cotisations est interrompu.
Cette disposition marque une profonde différence avec le système que définit
le projet de loi, qui, en ne liant pas le bénéfice de la couverture
complémentaire au paiement d'une cotisation ou d'une prime, tient précisément
compte des accidents de parcours que peuvent connaître les futurs bénéficiaires
de la CMU.
Ce mécanisme permet de garantir véritablement l'accès à la santé, alors que le
système de l'APS renforce sa conditionnalité.
Mais poursuivons le parallèle avec l'APL, l'aide personnalisée au logement,
ainsi que le fait M. le rapporteur : les élus locaux que nous sommes
connaissent parfaitement les conséquences du non-paiement des résiduels de
loyer pour les attributaires de l'APL. L'allocation est alors suspendue, tout
comme le sera, si nous l'adoptons, l'APS, et le volume de l'endettement prendra
alors très rapidement des proportions inquiétantes. Le Fonds de solidarité pour
le logement n'intervient-il d'ailleurs pas pour endiguer l'endettement
grandissant de ces personnes ?
Il est à craindre que, sur le plan de la santé, les bénéficiaires ne
s'enferment à nouveau dans une spirale de privation de soins. C'est pourquoi
les sénateurs socialistes ne peuvent souscrire à cette démarche.
Sur un autre point, le projet de loi, tel qu'amendé par nos collègues de
l'Assemblée nationale, étend le bénéfice du tiers payant à l'ensemble des
patients qui feront appel à un médecin référent et à des spécialistes
correspondants.
Nous rappelons notre attachement à l'extension de la dispense d'avance de
frais, car celle-ci représente un outil de la politique de prévention et un
facteur de lissage des effets de seuil.
De plus, le recours à un médecin référent et à des spécialistes correspondants
est l'une des pistes que nous devons explorer pour améliorer la démarche de
soins pour l'ensemble des patients, y compris, d'ailleurs, pour ceux qui ont
parfois tendance à se livrer à ce que certains appellent le « nomadisme médical
». La mise en réseau de plusieurs médecins devrait permettre une prise en
charge des patients plus efficace, parce que mieux coordonnée.
Aussi ne comprenons-nous pas pourquoi M. le rapporteur propose de supprimer
cette disposition, ouvrant là à nouveau un débat que vous avons déjà eu.
Par ailleurs, cette mesure est un élément pertinent d'une maîtrise médicalisée
des dépenses de soins, maîtrise que chacun invoque lors de la publication des
comptes de la sécurité sociale mais que certains semblent oublier dès qu'il
s'agit de l'organiser concrètement.
C'est pourquoi nous nous opposerons à la proposition de la commission tendant
à supprimer la référence à l'extension du tiers payant.
Enfin, je rappelle que le projet de loi, dans sa rédaction actuelle, vise à
assumer la couverture santé de 6 millions de personnes dont les ressources se
situent en deçà de 3 500 francs mensuels pour une personne seule, alors que la
proposition de la majorité sénatoriale - nous en avons déjà parlé hier -
prévoit une couverture à 100 % pour un nombre beaucoup plus faible de nos
concitoyens, et pour un coût que nous ignorons encore.
(Applaudissements sur
les travées socialistes.)
M. François Autain.
Très bien !
M. le président.
La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 20
constitue l'une des avancées remarquables du projet de loi en matière de
protection sociale. Il rend effectif l'accès aux soins, puisqu'il permet
l'attribution d'une protection complémentaire pour les personnes résidant en
France et dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond.
Cet article prévoit la prise en charge par une assurance complémentaire du
ticket modérateur, du forfait journalier, ainsi que le dépassement tarifaire en
matière de prothèses dentaires et de dispositifs médicaux à usage individuel,
notamment les frais d'optique. Concernant ces derniers, nous savons à quel
point la partie à la charge de l'assuré est dissuasive, au même titre que pour
les prothèses dentaires ou auditives. Or ces soins se rapportant à la vue, à
l'ouïe et à la nutrition des individus sont indispensables pour mener une vie
normale. Ils sont même vitaux lorsqu'il s'agit d'enfants.
L'avancée est donc considérable, mais l'effort des fabricants et des
financeurs devra être significatif afin de proposer des produits de qualité à
chaque individu.
Les plafonds prévus permettront à 6 millions de personnes de devenir des
assurés sociaux dignes de ce nom, pouvant se soigner dans de bonnes
conditions.
Afin de lisser l'effet de seuil, madame la ministre, vous nous proposez de
véritables avancées : un fonds d'accompagnement et l'extension du tiers payant
à tous ceux qui choisiront un médecin référent.
S'agissant de la contribution des bénéficiaires, la question mérite, certes,
d'être soulevée, mais quelle est, en fait, la signification d'une telle
contribution qui donnerait accès à un droit dont on ne cesse de rappeler qu'il
est fondamental ? A cet égard, nous soutenons pleinement la position du
Gouvernement.
Le service de la prestation sera assuré, au choix du bénéficiaire, par sa
caisse d'assurance maladie ou par un organisme complémentaire. Toutefois, dans
le second cas, la loi accordera un an de couverture maladie universelle après
la sortie du dispositif, puis un tarif préférentiel pendant une année
supplémentaire. La situation sera donc différente à la sortie du système.
Pourriez-vous, madame la ministre, nous éclairer sur ce point, qui suscite de
nombreuses interrogations ?
A propos du lieu de résidence, madame la ministre, pourriez-vous nous faire
savoir quel lieu de résidence sera retenu pour les gens du voyage ? Pour les
sédentaires, je pense qu'il n'y aura pas de difficultés, mais, pour ceux qui
sillonnent le pays en ne restant que peu de temps au même endroit, comment
s'effectuera la domiciliation ?
(Applaudissements sur les travées
socialistes.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous reviendrons, à l'occasion de l'examen des nombeux
amendements que nous avons déposés, sur cet article 20, article clé sur lequel
notre philosophie de la couverture maladie universelle s'oppose à celle du
Gouvernement. Je ne vais donc pas répondre en détail aux interventions de Mmes
Dieulangard et Printz.
Cependant, madame Dieulangard, vous affirmez que le projet de loi permettra de
répondre sans discrimination aux besoins alors que vous savez comme moi - Mme
Aubry l'a dit à plusieurs reprises - et même mieux que moi - vous êtes une
spécialiste des affaires sociales - que la fixation à 3 500 francs du seuil
signifie que les allocataires du minimum vieillesse, fixé, lui, à 3 540 francs,
seront exclues de la couverture maladie universelle, de même que les
bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés, elle aussi supérieure à 3
500 francs.
Mais tout dépend de ce que l'on entend par discrimination ! Pour ma part, je
pense que le système progressif, ou dégressif, que nous proposons permet
d'intégrer les personnes âgées bénéficiant du minimum vieillesse et les adultes
handicapés bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés, et je crois
qu'ils nous en seront reconnaissants.
Nous allons en tout cas essayer d'être modérés au cours de cette discussion de
l'article 20, qui est un article crucial. Mais, je le dis clairement, le projet
du Gouvernement ne prend pas en compte les personnes âgées et les adultes
handicapés alors que notre projet les prend en compte.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est Mme la ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ainsi que Mmes Dieulangard et
Printz l'ont souligné, nous souhaitons que, en dessous du seuil, tout le monde
soit considéré de la même manière, afin de ne pas faire de différence,
notamment, comme vous le prévoyez dans votre projet, monsieur le rapporteur, en
faisant dépendre les RMIstes de la caisse primaire et les autres des assurances
complémentaires, ou bien en demandant une contribution différente.
Encore une fois, je comprends qu'une discussion s'instaure sur ce point, mais
il est vrai qu'en dessous du seuil aucune discrimination n'existe dans notre
projet.
J'en arrive maintenant, monsieur le rapporteur, aux personnes âgées et aux
personnes handicapées.
Tout seuil crée par définition un effet de seuil ! Par conséquent, pour
reprendre votre expression, une discrimination subsiste pour les personnes en
dessous et au-dessus du seuil. Toutefois, on ne peut pas dire que cette
discrimination s'exerce particulièrement à l'encontre des personnes handicapées
ou des personnes âgées !
Ainsi, monsieur le rapporteur, les salariés qui gagnent 3 540 francs sont au
même niveau que ceux qui perçoivent le minimum vieillesse et ils n'auront pas
non plus droit à la CMU. Or, si ce sont des jeunes qui travaillent à temps
partiel, ils peuvent ne pas avoir, comme une personne âgée, une habitation
personnelle, ou avoir des investissements à réaliser parce qu'ils ont des
enfants encore jeunes.
En ce qui concerne les personnes handicapées et les personnes âgées, disons
les choses très simplement : un certain nombre d'entre elles sont déjà prises
en charge à 100 % en cas de maladie grave et importante. Bien sûr, ce système
va perdurer, sachant que ces personnes sont dans la même situation que celles
qui ont un revenu inférieur à 3 500 francs.
S'agissant des personnes âgées, nous reviendrons sur leur situation lorsque
nous parlerons du seuil, mais disons, là aussi, les choses simplement. Hier, M.
Mercier nous rappelait que l'usage en matière d'aide médicale gratuite était
d'examiner la situation de chacun. Il est vrai qu'aujourd'hui, dans notre pays,
une personne âgée bénéficiant du minimum vieillesse de 3 540 francs n'est pas
du tout dans la même situation si elle est locataire d'un logement dans une
grande ville ou si elle est propriétaire de sa maison à la campagne, par
exemple.
Au-dessus du seuil, la situation de la personne âgée en proie à des
difficultés à payer son assurance complémentaire sera prise en compte, comme
c'est le cas aujourd'hui. Il s'agit, en effet, de l'une des missions majeures
des caisses d'action sociale de l'assurance vieillesse. La personne âgée sera
alors effectivement aidée dans le paiement de son assurance complémentaire.
Il en est de même pour les personnes handicapées. En général, la caisse
d'action sociale de la CNAM prend en compte ce genre de problème.
Nous avons donc le droit de ne pas être d'accord, mais vous ne pouvez nous
reprocher d'exercer une quelconque discrimination envers telle ou telle
catégorie. Un seuil est fixé, et l'effet de seuil s'applique à tous, quel que
soit son statut, en dessous et au-dessus du seuil.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous pourrons constater, madame le ministre, au fil de
l'examen des amendements qui ont été déposés sur cet article 20, que certaines
composantes de la majorité plurielle ne partagent pas votre optimisme à cet
égard, de même que certaines associations !
Mme Martine Aubry
ministre de l'emploi et de la solidarité
Je ne dis pas le contraire !
J'ai dit que cela pouvait se discuter, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous en discuterons effectivement dans un instant !
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements présentés par M. Descours, au nom de la
commission des affaires sociales.
L'amendement n° 11 tend, dans le paragraphe I de l'article 20, à remplacer les
mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : «
Allocation personnalisée à la santé ».
L'amendement n° 12 vise, dans le paragraphe II du même article, à remplacer
les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : «
Allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux
amendements.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ces deux amendements ont pour objet d'adapter l'intitulé du
livre VIII du code de la sécurité sociale, qui concerne non pas la protection
complémentaire en matière de santé mais l'aide apportée aux personnes à faibles
revenus pour souscrire une couverture complémentaire.
La commission propose, en effet, la création d'une allocation personnalisée à
la santé, ou APS, dégressive en fonction des revenus. Pour éviter tout débat
stérile, je précise qu'elle sera très faiblement dégressive au début - qu'on ne
vienne pas dire que nous allons faire payer 4 000 francs par an à ceux qui sont
juste au-dessus du RMI, car ce n'est pas vrai ! - et plus fortement lorsque les
revenus augmentent.
Cette allocation s'inspire du même principe - Mme le ministre l'a rappelé tout
à l'heure, Mme Dieulangard également - que celui de l'allocation personnalisée
au logement, que nous connaissons bien. Elle permet, pour les bénéficiaires du
revenu minimum d'insertion, un accès totalement gratuit à la protection
complémentaire en matière de santé.
A la différence de la couverture maladie universelle proposée par le projet de
loi, l'allocation personnalisée à la santé présente, à nos yeux, d'indéniables
avantages - je vous remercie, madame le ministre, de ne pas avoir caricaturé
notre position, car les bénéficiaires de la couverture maladie universelle
méritent mieux que des débats caricaturaux - tant pour les bénéficiaires de
l'allocation que pour l'avenir de la protection sociale et celui de notre
économie.
Expression de la solidarité nationale - hier, sur toutes les travées, tout le
monde s'est réjoui que cette solidarité nationale commencée sous le
gouvernement Juppé se poursuive - l'APS tend à solvabiliser toutes les
personnes disposant de faibles revenus afin de leur permettre d'adhérer à une
couverture complémentaire dans des conditions de droit commun.
De la même manière que les locataires titulaires de l'allocation logement sont
des locataires « comme les autres » - psychologiquement, c'est très important,
vous le savez aussi bien que moi, madame le ministre - des locataires qui
paient un loyer dans des conditions de droit commun, les bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé adhéreront à une mutuelle ou souscriront
un contrat de couverture complémentaire auprès d'une institution de prévoyance
ou d'une compagnie d'assurance participant au dispositif. Ainsi, les
bénéficiaires seront intégrés au système général, et non pas laissés en
dehors.
Cette disposition rend possible le scénario « partenarial » proposé par M.
Jean-Claude Boulard dans le rapport qu'il a remis au Premier ministre avant
d'être nommé rapporteur du projet de loi.
Si la commission propose, comme dans ce rapport, que la couverture
complémentaire des bénéficiaires du RMI continue d'être gérée par le régime
général - si vous voulez proposer un sous-amendement, madame le ministre, nous
l'accepterons - la création de l'allocation personnalisée à la santé s'insère
dans un schéma dans lequel chacun des acteurs, les régimes obligatoires de base
comme les organismes de protection sociale complémentaire, reste à sa place.
La confusion des genres, induite par le projet de loi, entre le régime de base
et les régimes complémentaires n'est pas bonne : tous les acteurs du régime
complémentaire, que ce soient les mutuelles, les organismes d'assurance ou les
organismes de prévoyance, l'ont dit.
Notre schéma, à la différence de celui qui est retenu par le projet de loi,
répond aux exigences posées par la jurisprudence européenne. J'aimerais
d'ailleurs connaître votre position sur ce sujet, madame le ministre.
L'APS permet, enfin, de responsabiliser tous les bénéficiaires. Vous avez dit
à l'Assemblée nationale, et j'ai repris votre propos dans mon intervention
liminaire, « qu'il est vrai qu'une contribution, dans bien des domaines, est un
moyen de faire appel à la responsabilité ». J'approuve, bien évidemment, ce
propos.
Cette observation se justifie d'autant plus dans le domaine de l'accès aux
soins, toute démarche sanitaire exigeant une responsabilisation du patient, ne
serait-ce que pour assurer l'observance thérapeutique.
A cet égard, la commission propose que même les bénéficiaires du RMI, pour
lesquels l'allocation personnalisée à la santé couvrira l'entier coût de la
couverture complémentaire, puissent, comme les autres résidents, recevoir
l'allocation et payer leur cotisation complémentaire.
Enfin - nous en avons déjà beaucoup débattu hier - nous proposons de supprimer
les effets de seuil, qui sont dangereux lorsqu'ils sont nationaux, proches du
SMIC - on voit bien leurs effets pervers au regard du travail au noir - et dans
un système fonctionnant « à guichets ouverts ».
Il serait en effet dangereux, tant pour les bénéficiaires que pour notre
système de protection sociale et pour l'économie française, de retenir le
dispositif tel qu'il est prévu dans le projet de loi, dans lequel, en dessous
d'un seuil de revenu, aucune cotisation, ni pour le régime de base, ni pour le
régime complémentaire, n'est due pour un remboursement à 100 %, alors que,
au-dessus du seuil, à 10 francs près, on paye les cotisations primaires, les
cotisations pour le régime complémentaire et l'on n'est pas remboursé à 100 %.
C'est un système très pervers.
La création d'une allocation personnalisée à la santé, qui se caractérise par
sa dégressivité par rapport aux revenus et donc par la progressivité de
l'effort contributif des bénéficiaires, permet d'éviter cet effet de seuil.
Elle permettra aussi de contribuer à solvabiliser les personnes dont les
revenus sont situés au-dessus du seuil retenu par le Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 11 et 12 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'ai déjà été amenée à
m'exprimer sur le système proposé par la commission. Je redis très rapidement
les raisons pour lesquelles le Gouvernement n'y est pas favorable.
Tout d'abord, on supprime toute possibilité de choix pour les bénéficiaires de
la CMU entre les régimes obligatoires et la gestion par les organismes
complémentaires, alors que, je l'ai répété, au moins dans une première étape,
l'ouverture de cette possibilité m'apparaît nécessaire.
Par ailleurs - nous venons d'en parler - on fait une distinction entre les
RMistes et les autres, ce qui n'est pas acceptable.
On s'en remet pour la définition du panier de soins, à une convention avec les
régimes complémentaires et les régimes obligatoires, alors que la décision doit
être prise dans le cadre de ce droit à l'accès aux soins.
En outre, une contribution est également prévue, et, à cet égard, monsieur le
rapporteur, je partage votre point de vue selon lequel, lorsque c'est
nécessaire, il faut faire appel à la responsabilité.
Finalement, ce qui nous distingue, c'est la détermination du moment à partir
duquel l'appel à la responsabilité a un sens, c'est-à-dire à partir duquel on
ne provoque pas, chez les bénéficiaires, un renoncement à leurs droits parce
qu'ils ne peuvent plus répondre effectivement à l'appel à contribution qui leur
est fait.
En fait, il y a là une marge d'appréciation ; ce n'est pas sur les principes
que nous nous opposons.
Après y avoir travaillé et réfléchi, nous estimons, nous, qu'il est difficile
de payer une contribution. Ou alors, ce serait une contribution tellement basse
qu'on n'irait pas la chercher si elle n'était pas payée.
Quel est d'ailleurs le niveau de contribution que vous pensez fixer ? Je note
en effet qu'il n'y a ni barème ni chiffrage dans vos propositions, monsieur le
rapporteur.
Nous avons pensé, nous, que nous ne pouvions fixer une contribution, forcément
modique compte tenu de la situation des bénéficiaires de la CMU, et que de
toute façon nous n'irions pas chercher si elle n'était pas payée.
Parce que nous souhaitons qu'il y ait véritablement un accès universel aux
soins, nous avons finalement renoncé à cette contribution.
Je comprends que l'on veuille faire profiter du système y compris ceux qui
touchent le minimum vieillesse, l'allocation aux adultes handicapés, ou les
salariés qui sont au-dessus de 3 500 francs, et je comprends que certains le
demandent.
Peut-être, un jour, pourrons-nous aller jusque là. Mais cela va encore
alourdir le coût. Qui va payer ? Et à partir de quel niveau ? Quelle serait
cette contribution ?
Il ne faut pas, en effet, que nous en restions au niveau des principes ; nous
devons pouvoir vérifier pourquoi nous ne sommes pas d'accord sur le niveau de
la contribution.
J'ajoute - c'est encore une difficulté - qu'une aide personnalisée à la santé
entraînant le paiement d'une contribution se traduirait aujourd'hui,
concrètement, pour un million de personnes à qui les départements ont donné des
droits supérieurs au RMI, par un recul.
Certains ont une carte de santé gratuite. Si votre système était retenu,
devrait-on, demain, leur retirer cette carte et leur faire payer une
contribution ? Sinon, il y aurait une rupture d'égalité avec le reste du
territoire.
Nous savons donc que, pour un million de personnes, d'ores et déjà, ce sera un
recul.
Enfin, la proposition de la commission bouleverse les frontières entre régimes
obligatoires et régimes complémentaires.
Or, on sait combien, dans le contexte actuel de la sécurité sociale, le
Gouvernement est attentif à ce qu'il n'y ait pas de changement de frontière.
Encore une fois, nous pouvons très bien nous entendre sur les principe,
monsieur le rapporteur. Mais, au moment où il convient de définir très
concrètement un système, nous n'avons pas la même appréciation que vous et, en
tout état de cause, nous souhaitons savoir quel serait le montant de la
contribution que vous prévoyez et selon quel barème elle s'appliquerait.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole et à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne veux pas entrer dans le détail, madame le ministre. Je
vous invite à vous reporter au rapport de M. Boulard, député socialiste chargé
de mission par le Premier ministre ; il donne la hauteur des contributions.
Mais puisque je vous vois verser des larmes sur le million de personnes qui
seraient prises en compte par votre système et non par le nôtre, je vous
rappelle qu'en fixant le plafond à 3 500 francs vous rejetez hors du système
des dizaines de milliers de personnes vivant dans dix départements, dont Paris,
les Hauts-de-Seine, l'Oise, le Rhône, dont le sort est aujourd'hui pris en
compte et qui, demain, n'auraient plus droit à rien. Chacun peut donc verser
des larmes sur qui il veut.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Franchement, ce débat me semble
mériter autre chose que ce genre de propos !
(Murmures sur les travées du
RPR.)
Monsieur le rapporteur, présentant l'allocation personnalisée à la santé,
l'APS, vous faites référence au rapport de M. Boulard, dont c'était le premier
rapport - il en a fait un second - et qui, depuis, a changé d'avis. Il n'allait
d'ailleurs pas jusqu'à inclure les bénéficiaires du minimum vieillesse et de
l'AAH.
Je n'imagine pas que vous proposiez aujourd'hui un contre-projet à la Haute
Assemblée sans en avoir mesuré le coût et sans avoir établi un barème !
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est à coût constant !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cela veut dire que la
contribution sera extrêmement élevée et, dans ce cas, il n'y a aucune
protection.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pas du tout !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Nous sommes là au coeur du
sujet.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Bien sûr !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Il faut que les Français
sachent ce que vous leur proposez. Puisque vous parlez de contre-projet, quelle
sera cette contribution et selon quel barème sera-t-elle établie ?
M. Boulard fixait le seuil à 3 500 francs. De plus, dans un second rapport,
après avoir étudié l'ensemble des possibilités, il a finalement renoncé à cette
contribution.
Il est sain que le débat ait lieu. Il a d'ailleurs déjà eu lieu lors de la
préparation de ce projet.
Mais, encore une fois, que propose le Sénat ? Quelle contribution les Français
devront-ils payer et à partir de quel niveau de rémunération, y compris ceux
qui touchent le minimum vieillesse ou l'AAH, que l'on dit vouloir protéger ?
Si tout cela est à coût constant, j'imagine qu'ils devront payer quasiment ce
qu'ils paient aujourd'hui. Mais alors, ne prétendez pas protéger plus de gens
que nous !
Voilà pourquoi je souhaite vraiment avoir des informations en la matière.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, nous, notre système est dégressif, ou
progressif. Au niveau du RMI, on est pris en charge quasiment en totalité. Et
au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la barre des 3 500 francs, la part
réservée aux ayants droit devient plus importante.
Mais je vous retourne la question : dans votre système, dès qu'on a franchi le
seuil de 3 500 francs, ce qui est le cas des allocataires du minimum vieillesse
et ne paie-t-on pas « plein pot » ? Dans le nôtre, tel ne sera pas le cas ; ils
paieront « plein pot » moins quelque chose puisqu'on leur attribuera une
allocation personnalisée à la santé.
Dès lors, permettez-moi de vous dire que les adultes handicapés et les 800 000
personnes touchant le minimum vieillesse, et dont le revenu est compris entre 3
500 francs et 3 540 francs, préfèrent notre système au vôtre.
(Exclamations sur les travées socialistes.)
C'est évident !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Si je comprends bien, monsieur
le rapporteur, vous ne pouvez pas nous donner le barème, ce qui pose tout de
même, notamment, le problème du financement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si ! C'est du domaine du décret. La somme de 3 500 francs
n'apparaît pas dans la loi !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je vous ai, moi, donné le
barème. J'essaie d'être sérieuse quand je présente un projet de loi !
Si je comprends bien, monsieur le rapporteur, pour pouvoir donner une part à
ceux qui sont au-dessus, vous allez faire payer ceux qui sont en dessous.
Autrement dit, pour pouvoir donner aux moins pauvres, vous faites payer les
plus pauvres.
Au-dessus de 3 500 francs, je le répète, je considère, tout comme vous, que
certains ont sans doute droit, au regard de leur situation personnelle, à une
aide.
Je rappelle qu'aujourd'hui plus de 2 milliards de francs restent dans les
caisses d'action sociale, dans les caisses d'assurance maladie, dans les caisse
d'assurance vieillesse, dans les caisses du FSV, dans les CASS, et qu'ils
pourront tout à fait nous permettre de soutenir ceux qui ne sont pas compris
dans les six millions de personnes prises en charge à 100 %.
Les sommes qui restent aujourd'hui sur le terrain et qui étaient destinées à
aider ceux qui ne faisaient pas partie des 2,5 millions de bénéficiaires de
l'aide médicale seront suffisantes pour aider ceux dont les revenus sont
supérieurs à ceux des six millions de bénéficiaires de la CMU.
Dans notre système, 6 millions de personnes seront prises en charge à 100 % ;
les autres bénéficieront de l'action sociale des caisses, des CASS et autres
organismes.
Je pense que vous aurez quand même du mal à nous faire croire que votre
système est plus favorable que le nôtre, sauf à considérer que faire payer les
plus pauvres est plus favorable que de leur donner la possibilité d'être
soignés gratuitement.
(Applaudissements sur les travées socialistes, sur les travées du groupe
communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du
RDSE.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Les personnes âgées percevant le minimum vieillesse et les
personnes handicapées bénéficiaires de l'AAH seront contentes d'apprendre que,
dans votre système, elles sont riches !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ne caricaturez pas !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Vous m'avez expliqué que je fais payer les plus pauvres !
J'ai compris que, pour éviter l'effet de seuil, vous trouviez d'autres fonds
ailleurs. « A votre bon coeur, m'sieudames ! »
C'est une démarche tout à fait socialiste, madame le ministre !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
C'est la situation actuelle
!
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 11, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 12, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement, n° 167, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent :
A. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le
paragraphe III de l'article 20 pour insérer un article L. 861-1 dans le code de
la sécurité sociale, de remplacer les mots : « , révisé chaque année pour tenir
compte de l'évolution des prix, » par les mots : « qui ne peut être inférieur
au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux et indexé
sur l'évolution du SMIC, ».
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à
due concurrence du relèvement du plafond de ressources prévu à l'article L.
861-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
La défense de cet amendement vaudra également pour les amendements n°s 167,
168 et 169.
Tout à l'heure, M. le rapporteur croyait savoir que, dans la majorité
plurielle, certains n'étaient pas satisfaits du seuil. C'est vrai, mais je veux
dire tout de suite que je ne m'inscris pas pour autant dans la logique de la
majorité sénatoriale ; j'y reviendrai, au nom de mon groupe, lors des
explications de vote sur l'article 20.
Je partage totalement la logique retenue par le Gouvernement, pour la bonne
raison que je ne me situe pas du tout dans l'optique du coût constant.
Evidemment, à coût constant, le système élaboré par la majorité sénatoriale
entraîne forcément bien d'autres dysfonctionnements.
Ma logique est de considérer que, en dessous du seuil reconnu comme seuil de
pauvreté en France, soit 3 800 francs, il est indécent de ne pas faire
bénéficier les personnes concernées de la gratuité. En effet, en dessous du
seuil de pauvreté, on a beaucoup de mal à vivre.
Je ne m'étendrai pas sur le fait que les titulaires de l'AAH et du minimum
vieillesse ne sont pas couverts par ce dispositif.
Je dirai simplement que, lors du débat sur la loi d'orientation relative à la
lutte contre les exclusions, le groupe communiste républicain et citoyen avait
demandé que les titulaires de l'AAH soient exonérés de forfait hospitalier. En
effet, au-delà de soixante jours d'hospitalisation, ils subissent, selon leur
situation de famille, une réduction de leur allocation de 20 % à 35 % au titre
de leur participation à leurs frais d'entretien et d'hébergement. Sur la part
d'allocation restante, ils doivent s'acquitter du paiement du forfait
hospitalier et continuer à faire face à leurs charges et dépenses courantes.
Aujourd'hui, à l'instar du dispositif prévu pour les titulaires du RMI, nous
proposons que tous les bénéficiaires de minima sociaux, notamment les
titulaires de l'AAH, se voient ouvrir automatiquement le droit à la protection
complémentaire de la couverture maladie vieillesse.
Madame la ministre, vous le savez très bien, le financement du handicap, dont
une large partie reste à la charge des familles, est un réel obstacle au
bien-être de la personne handicapée.
Avant tout, et la manifestation de samedi dernier en témoigne, les
associations attendent des pouvoirs publics qu'ils s'engagent non seulement
pour assurer de meilleurs remboursements des appareillages et des prothèses,
mais aussi pour les intégrer dans le dispositif de la CMU.
Nous sommes conscients que, comme dans d'autres domaines, la fixation d'un
plafond de ressources n'est pas chose facile. Un certain nombre de personnes
ayant des revenus à peine supérieurs seront immanquablement laissées de côté.
C'est le propre des seuils ; je ne m'y attarderai pas.
Le texte prévoit des mécanismes pour lisser les effets de seuil : maintien des
droits durant un an quelle que soit l'évolution des revenus ; dispositif de
sortie ; fonds d'aide à la mutualisation. Depuis longtemps déjà, je le fais
remarquer, les mutuelles pratiquent concrètement la solidarité. Elles sont
nombreuses notamment à avoir passé des conventions avec les associations pour
offrir une protection à des familles dont les ressources dépassent les barèmes
de l'aide médicale gratuite.
Pour notre part, nous proposons qu'au-delà du seuil les personnes puissent se
mutualiser à des tarifs préférentiels fixés par arrêté, en s'acquittant de
cotisations réduites.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission souhaite au préalable connaître l'avis du
Gouvernement.
M. le président.
Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je l'ai dit tout à l'heure, je
comprends très bien qu'on puisse penser qu'au-delà d'un revenu de 3 500 francs,
on n'est pas riche. Monsieur le rapporteur, je parlais des plus pauvres et des
moins pauvres ; je ne parlais pas des riches et des pauvres.
Bien évidemment, si le relèvement du seuil de 3 500 francs à 3 800 francs, qui
concerne deux millions de personnes et coûte environ 2,5 milliards de francs,
n'avait pas été de cette ampleur et de ce coût-là, le problème aurait pu se
poser.
Vous avez évoqué le seuil de pauvreté. Vous savez qu'il en existe plusieurs,
et nous n'allons pas en discuter maintenant. Celui qui est retenu par le panel
européen des ménages est de 3 400 francs, pour la France, celui qui est retenu
pour le budget des familles est de 3 500 francs. Il n'en demeure pas moins
qu'avec 3 800 francs les besoins restent importants.
Mais, je l'ai déjà dit, compte tenu des possibilités de financement qui
étaient les nôtres, nous avons préféré faire le choix de la gratuité totale en
dessous de 3 500 francs et de l'analyse au cas par cas au-dessus de ce
seuil.
Cependant, je l'ai également dit tout à l'heure, la situation économique de
notre pays s'améliorera peut-être encore, et nous pourrons alors faire un
effort supplémentaire. Aujourd'hui, il ne serait pas raisonnable de le prévoir
étant donné les moyens de financement de ce projet de loi. Aussi le
Gouvernement souhaite-t-il s'en tenir au seuil de 3 500 francs. En conséquence,
il est défavorable à l'amendement n° 167.
M. le président.
Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne serai pas plus royaliste que le roi : puisque le
Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, la commission fait de
même.
J'invite malgré tout le groupe communiste à se rapprocher de l'allocation
personnalisée à la santé, qui permet d'éviter ces effets de seuil...
(Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain et
citoyen.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 167, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 13, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, à la fin de la première phrase du premier alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la
sécurité sociale, de remplacer les mots : « à une couverture complémentaire
dans les conditions prévues à l'article L. 861-3 » par les mots : « à une
allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous avons eu tout à l'heure un long débat de fond sur la
différence de philosophie entre le projet du Gouvernement et celui de la
commission. Un certain nombre d'amendements visent maintenant à remplacer la
couverture complémentaire telle qu'elle est prévue dans le texte du
Gouvernement par l'allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction
des revenus.
L'amendement n° 13 a pour objet d'éviter de stigmatiser les personnes à faible
revenu. Il s'inscrit dans la logique des arguments que nous avons déjà
développés longuement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Avis défavorable !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 13, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 15, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter
in fine
le premier alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la
sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement vise à préciser la notion de personnes à
charge. Les adjectifs « effective et permanente » font référence au droit
applicable en matière de prestations familiales.
Cela ne bouleverse pas la philosophie du texte !
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cette précision me paraît
inutile car elle viserait pour l'essentiel les jeunes adultes qui vivent en
dehors du foyer ou les étudiants. Le décret - nous en parlerons quand nous
aborderons le problème des jeunes, j'imagine - qui définira la composition du
foyer prendra en compte leur degré d'autonomie au regard de leur logement et de
leur statut fiscal.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La notion de « personnes à charge » ne concerne pas seulement
les étudiants.
Je maintiens donc l'amendement. Mais je n'en fais pas une affaire de fond.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 15, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 16, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter,
in fine,
le deuxième alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la
sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement a le même objet que le précédent.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Même avis défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 16, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 14, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans la première phrase du troisième alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la
sécurité sociale, de remplacer les mots : « de la protection complémentaire »
par les mots : « de l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 14, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 168, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après le texte présenté
par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité
sociale, un article additionnel ainsi rédigé :
«
Art.
... - Les personnes dont les ressources sont supérieures au
plafond fixé au premier alinéa de cet article et dans une limite déterminée par
décret bénéficient, pour un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté, de
la prise en charge par les organismes complémentaires visés au
b)
de
l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale de l'ensemble des prestations
définies à l'article L. 861-3 de ce même code. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
J'ai défendu cet amendement en même temps que l'amendement n° 167.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Même avis défavorable que pour l'amendement n° 167.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Même avis défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 168, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 17, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté
par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la
sécurité sociale, de remplacer les mots : « la protection complémentaire en
matière de santé » par les mots : « l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit à nouveau d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 17, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 110, Mme Dieulangard, MM. Autain, Chabroux, Cazeau,
Lagorsse, Mme Printz, MM. Domeizel, Courteau et les membres du groupe
socialiste et apparentés proposent, dans la première phrase du premier alinéa
du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2
du code de la sécurité sociale, après les mots : « à la protection
complémentaire en matière de santé », d'insérer les mots : « après déduction
des charges consécutives aux versements des pensions et obligations
alimentaires et ».
La parole est à M. Courteau.
M. Roland Courteau.
Le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour
l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale précise comment seront prises
en compte les ressources d'un foyer pour apprécier le droit de celui-ci à
bénéficier de la protection complémentaire.
Ainsi, il sera tenu compte de l'ensemble des ressources, à deux exceptions
près : certaines prestations à objet spécifique et tout ou partie des
rémunérations professionnelles lorsque le versement de ces revenus a été
interrompu. C'est d'ailleurs un décret en Conseil d'Etat qui précisera la
nature exacte de ces exceptions, et si, par exemple, ce décret reprenait les
règles actuellement applicables pour l'attribution du RMI, pourraient alors
être exclues de la liste des ressources à prendre en compte des prestations
telles que l'allocation d'éducation spéciale, l'allocation de rentrée scolaire,
l'allocation pour jeune enfant, ou encore la majoration pour tierce
personne.
Cependant, selon la rédaction présentée par ce premier alinéa, le calcul des
ressources envisagé pour l'accès à la protection complémentaire ne tient pas
compte de certaines charges auxquelles doivent faire face les demandeurs. Nous
pensons notamment aux charges consécutives au versement des pensions et
obligations alimentaires. Il s'agit là de dépenses régulières et mensuelles,
qui impliquent qu'il y a bien des personnes à charge, y compris à l'extérieur
du foyer.
Ainsi, une personne seule peut avoir des ressources supérieures au barème,
mais vivre avec moins de 3 500 francs par mois du fait du prélèvement d'une
pension ou d'une obligation alimentaire sur ses revenus. Cette personne se
trouve donc dans la même situation qu'une personne qui a des ressources
inférieures au barème mais sans charges lourdes à payer, et elle rencontre donc
les mêmes difficultés pour accéder aux soins.
C'est pourquoi nous proposons de préciser, à l'article L. 861-2, que, pour la
détermination de ce droit à la protection complémentaire en matière de santé,
est pris en compte l'ensemble des ressources du foyer, mais, indiquons-nous
aussitôt « après déduction des charges consécutives aux versements des pensions
et obligations alimentaires... »
Nous demandons au Sénat de bien vouloir adopter cet amendement, qui entend
compléter et parfaire les dispositions de cette avancée sociale majeure que
constitue la CMU, dont l'objectif est bien de mettre fin à la plus terrible des
discriminations, ou à la plus inacceptable des inégalités : l'inégalité face à
l'accès aux soins et à la prévention.
(Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission émet un avis favorable.
Même si cet amendement est incomplet - nous l'avons dit en commission - il
n'en pose pas moins le problème de la notion du « reste à vivre ».
Nous pensons, comme d'ailleurs Mme le ministre l'a dit tout à l'heure, qu'il y
a des différences que le texte de loi - celui du Gouvernement comme le nôtre
d'ailleurs - ne prend pas en compte. Il est évident que la situation d'une
personne à faibles revenus locataire en ville et celle d'une personne avec le
même niveau de revenus propriétaire d'une petite maison ou d'un petit logement
à la campagne n'est pas la même.
Cela étant, le problème qu'évoquent les auteurs de cet amendement est un vrai
problème. Je le repète, l'avis de la commission est favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est favorable à
cet amendement, qui vise à prendre en compte les sommes versées à titre de
pensions alimentaires par le demandeur pour l'établissement de son droit à la
CMU. Il faut en effet tenir compte de ces sommes que l'intéressé doit acquitter
de manière durable et qui réduisent donc ses revenus. L'amendement n° 110 va
dans le bon sens.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Comme Mme Aubry ne m'a pas fait grâce des chiffres tout à
l'heure, je lui demande à mon tour : « Combien ça coûte ? ».
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je vous promets, monsieur le
rapporteur, que je calculerai le coût de cette mesure d'ici à la nouvelle
lecture. Je veux seulement vous faire remarquer que ce n'est pas un amendement
gouvernemental, alors que votre contre-projet est bien le vôtre et que vous
n'avez pas calculé son coût !
(Rires et applaudissements sur les travées
socialistes.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nos ordinateurs n'ont pas fini de tourner ! D'ici à la
nouvelle lecture, je vous le dirai !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Ce n'est pas sérieux !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 110, accepté par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopé.)
M. le président.
Par amendement n° 172, Mme Borvo, M. Fisher et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, après la première phrase du
premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L.
861-2 du code de la sécurité sociale, d'insérer une phrase ainsi rédigée : «
L'examen des ressources se fait en tenant compte du nombre de personnes à
charge, des charges du demandeur, notamment des sommes dont l'intéressé doit
nécessairement s'acquitter pour des raisons indépendantes de sa volonté. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Cet amendement a pratiquement le même objet que celui qui a été défendu par
notre collègue socialiste : prendre en compte la situation des personnes
obligées de faire face à une pension ou à une obligation alimentaire.
Notre collègue socialiste est sur la même longueur d'onde que nous, ce dont me
réjouis.
M. le président.
M. Fischer, maintenez-vous l'amendement n° 172 ?
M. Guy Fischer.
Pour avoir le plaisir d'avoir un amendement voté à l'unanimité par le Sénat,
je ne le retire pas.
(Sourires).
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne voudrais pas faire de peine à notre excellent collègue
M. Fischer, mais le groupe socialiste a évoqué des situations précises : le
versement de pensions. Or, dans votre amendement, monsieur Fisher, vous
mentionnez « des raisons indépendantes de sa volonté ». Je vous demande de
m'excuser de trouver que cette définition est un peu vague, et je suis donc
obligé de donner un avis défavorable sur cet amendement.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Je sais bien que, dans la forme,...
M. le président.
Monsieur Fischer, retirez-vous l'amendement ?
M. Guy Fischer.
Je le retire, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 172 est retiré.
Par amendement n° 169, Mme Borvo, M. Fischer, les membres du groupe communiste
républicain et citoyen proposent :
A. - Dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de
l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les
mots : « du revenu minimum d'insertion », d'insérer les mots : « de
l'allocation spécifique de solidarité, de l'allocation d'insertion, de
l'allocation adulte handicapé, du minimum vieillesse et de l'allocation de
parent isolé »,
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à
due concurrence de l'extension du bénéfice de la couverture maladie universelle
à l'ensemble des bénéficiaires de minima sociaux. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
J'ai déjà défendu cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Dans la mesure où le groupe communiste républicain et citoyen
n'a pas rejoint la position de la majorité du Sénat, la commission a émis un
avis défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 169, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 18, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, à la fin du deuxième alinéa du texte présenté par le
paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité
sociale, de remplacer les mots : « à la protection complémentaire en matière de
santé » par les mots : « au montant maximal de l'allocation personnalisée à la
santé, leur permettant un accès gratuit à la couverture complémentaire ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement prévoit que les bénéficiaires du RMI seront
automatiquement bénéficiaires du montant maximal de l'APS et qu'ils auront
gratuitement accès à la protection complémentaire.
J'écoute toujours avec beaucoup d'attention les propos de Mme le ministre de
l'emploi et de la solidarité, et, selon elle, je stigmatiserais les RMIstes. Il
n'en est rien !
Aujourd'hui, les RMIstes sont pris en charge par les caisses primaires
s'agissant de la protection complémentaire et de la protection de base. Par
conséquent, nous maintenons le système actuel.
Toutefois, si Mme le ministre veut sous-amender cet amendement, nous voterons
avec plaisir son texte.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je me réjouis que la commission
n'ait pas souhaité revenir sur la loi de 1992 assurant la gratuité des soins
pour les RMIstes. Cependant, je ne peux, bien évidemment, agréer un amendement
qui traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la
couverture maladie universelle.
J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 18, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 19, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le dernier alinéa du texte présenté par le
paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité
sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement vise à supprimer le dernier alinéa du texte
présenté par le paragraphe III de l'article 20 parce qu'il nous semble inutile.
C'est d'ailleurs à la suite des remarques de Mme le ministre que nous l'avons
déposé.
A la lecture, cet alinéa laisse entendre que les plafonds de ressources prévus
pour la couverture de base et pour la couverture complémentaire ne sont pas
identiques.
Si je ne me trompe, cet amendement est caduc ; il n'en demeure pas moins que
cet alinéa nous semble opérer une différenciation entre la couverture de base
et la couverture complémentaire.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
La différence de calcul
découle, en fait, de l'existence de deux régimes différents.
Outre le mode de calcul des revenus pour la sécurité sociale, que nous
maintenons pour le régime de base, nous avons retenu un mode de calcul
différent des revenus pour l'assurance complémentaire, le même que pour le RMI,
ce qui est plus favorable aux intéressés.
En toute logique, je ne peux donc pas être favorable à cet amendement.
M. le président.
Monsieur le rapporteur, à la suite de ces explications, l'amendement est-il
maintenu ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je m'interroge, madame le ministre : il y a bien deux
plafonds de ressources différents...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oui, monsieur le rapporteur.
Vous souhaitez qu'il n'y ait pas de rapprochement, pas de « brouillage »,
comme cela a été dit hier, entre le régime de base et le régime complémentaire,
et nous retenons des modes de calcul différents pour deux régimes qui
continuent à être distincts.
Nous n'avons aucune raison de rapprocher les conditions d'attribution puisque,
pour nous, il s'agit bien de deux régimes différents.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le dernier paragraphe de l'article L. 861-2 du code de la
sécurité sociale dispose : « Les bénéficiaires des dispositions du présent
titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont
exonérés de la cotisation prévue à l'article 380-2. »
Il nous semble qu'il y a confusion, dans la mesure où il existe deux plafonds
de ressources.
Il ne s'agit pas là d'une agression, madame le ministre !... Ce dispositif
nous semble être source de confusion.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Tout cela me semble
relativement simple.
Pour le régime de base, on calcule effectivement les 3 500 francs de revenu
comme pour la sécurité sociale. Pour le régime complémentaire, nous prenons en
compte tous les revenus, comme pour le RMI.
Nous avons retenu des modes de calcul différents puisqu'il s'agit de deux
régimes différents.
Nous avons souhaité que des personnes exonérées du versement de cotisations
aux organismes complémentaires ne versent pas de cotisation au régime de base.
Les personnes dans ce cas seront peu nombreuses et ce dispositif leur sera plus
favorable.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Malheureusement, ce projet de loi est déclaré d'urgence ! Je
maintiens donc l'amendement.
J'insiste sur le fait que la navette aurait permis d'apporter des
éclaircissements sur ce dispositif.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 19, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 20, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par
le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la
sécurité sociale :
« Les organismes mentionnés au
a
de l'article L. 861-4 qui souhaitent
être inscrits sur la liste prévue par cet article s'engagent à offrir aux
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé une couverture
complémentaire prenant en charge, sous réserve de la réduction, de la
suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou
stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles : »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement prévoit que les organismes complémentaires qui
participent au dispositif s'engageront à proposer aux bénéficiaires de l'APS
une couverture complémentaire complète.
Pour ne pas qu'il soit reproché aux organismes complémentaires, notamment aux
assurances, d'accorder des couvertures à la carte, nous précisons qu'il s'agit
d'une couverture complémentaire complète, dont le contenu sera d'ailleurs
précisé par les amendements suivants.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Avis négatif.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 20, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la réserve des amendements n°s 21 et 22
jusqu'après l'examen de l'amendement n° 23.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Favorable.
M. le président.
La réserve est ordonnée.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je vous remercie, madame le ministre d'avoir eu la courtoisie
d'accepter cette réserve.
M. le président.
Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, d'insérer après l'avant-dernier alinéa du texte présenté par
le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la
sécurité sociale, neuf alinéas ainsi rédigés :
« Pour la détermination des frais pris en charge au titre du présent article,
une convention conclue entre, d'une part au moins deux des trois caisses
nationales d'assurance maladie mentionnées à l'article L. 162-7 dont la caisse
nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et d'autre part au
moins une fédération représentative des mutuelles régies par le code de la
mutualité et au moins une organisation représentative des entreprises régies
par le code des assurances peut :
«
a)
Déroger aux articles L. 321-1 et L. 615-14 du présent code en ce
qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie pour garantir la
meilleure qualité des soins au meilleur prix ;
«
b)
Fixer la nature des frais mentionnés aux articles L. 321-1 et L.
615-14 pris en charge au titre du présent article pour tenir compte de la
qualité et du prix du service médical rendu ;
«
c)
Fixer les critères de qualité et de prix auxquels doivent
satisfaire les producteurs de biens et services médicaux pour bénéficier d'un
agrément délivré par les signataires de la convention et ouvrant droit à la
prise en charge des soins au titre du présent article ;
«
d)
Déterminer les modalités suivant lesquelles l'agrément prévu au
c
est délivré et porté à la connaissance des bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé, ainsi que les modalités suivant
lesquelles la nature des frais mentionnés au
a
est portée à la
connaissance des professionnels de santé et des assurés sociaux ;
«
e)
Fixer les conditions dans lesquelles des médecins conventionnés
pourront accepter de renoncer à tout dépassement, sauf exigence particulière du
malade, pour les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, les
conditions dans lesquelles les chirurgiens-dentistes pourront accepter de
limiter les dépassements susceptibles d'être autorisés par la convention
nationale des chirurgiens-dentistes pour les soins visés au 3° ci-dessus et
celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la
santé pourront en avoir connaissance.
« La convention, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après
approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après
avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la
concurrence.
« En l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les mêmes
conditions détermine le panier de soin, prévu au présent article.
« Le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette couverture
complémentaire est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et
révisé chaque année. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 157, présenté par MM.
Francis Giraud, Blanc et Gournac, et tendant, après le sixième alinéa de
l'amendement n° 23, à insérer un alinéa ainsi rédigé :
«
f)
Fixer les conditions dans lesquelles est prise en compte la
spécificité de la situation des bénéficiaires de l'allocation aux adultes
handicapés et des personnes visées aux 3° et 4° de l'article L. 322-3. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 23.
M. Charles Descours,
rapporteur.
S'il appartient en effet à l'Etat, c'est-à-dire au
Gouvernement, sous le contrôle du Parlement - je ne sais pas si, tout à
l'heure, nous étions bien d'accord sur ce point - de déterminer le panier de
soins correspondant à une allocation qu'il institue, la commission estime que
la voie conventionnelle préalable à la publication de l'arrêté ministériel
permettra effectivement au dispositif de s'inscrire dans un scénario «
partenarial » et de garantir le meilleur rapport « qualité-prix » de la
couverture et des soins pris en charge.
Je sais bien, madame le ministre - vous nous l'avez dit hier - quel regard
désapprobateur vous portez sur l'accord conclu entre la CNAM, les mutuelles,
les assurances et les instituts de prévoyance. Le présent amendement ne
trouvera donc probablement pas grâce à vos yeux, et j'en suis tout à fait
désolé.
La convention, ses annexes et ses avenants n'entreront en vigueur qu'après
approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après
avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la
concurrence.
En l'absence de convention, c'est un arrêté ministériel pris dans les mêmes
conditions qui déterminera le panier de soins proposé aux personnes
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé.
Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, vous vous êtes
défendue de l'intention, sans doute malveillante, que je vous prêtais de vous
substituer à la CNAM. Qu'elle fasse son travail, avez-vous dit ; si elle le
fait, le Gouvernement n'interviendra pas.
Je propose d'appliquer la même méthode en l'occurrence : que les partenaires
des organismes de base et complémentaires fassent leur travail, et que le
Gouvernement l'approuve.
Votre commission suggérera, enfin, que le tarif auquel les organismes de
protection sociale complémentaire proposeront cette couverture aux
bénéficiaires de l'allocation soit fixé annuellement par arrêté ministériel.
Cette disposition s'inscrit dans un cadre où, à l'article 25, la commission
proposera que ces organismes soient remboursés par le fonds de la différence
entre le montant des cotisations ou primes reçues et celui des prestations
effectivement servies aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la
santé.
Nous estimons aujourd'hui qu'il risque d'y avoir un écart entre les 1 500
francs prévus et le coût réel. Nous souhaitons que la survie des mutuelles ne
soit pas menacée par cette différence. Nous proposons donc que, comme pour les
caisses primaires d'assurance maladie, les mutuelles et les assurances
complémentaires soient remboursées au franc le franc.
M. le président.
La parole est à M. Francis Giraud, pour présenter le sous-amendement n°
157.
M. Francis Giraud.
Ce sous-amendement préconise que, dans le cadre des conventions dont vient de
parler M. Descours, il soit tenu compte de la spécificité des personnes
handicapées dans les modalités de fixation du panier de soins.
En effet, les personnes handicapées doivent supporter des traitements et
acquérir des appareillages particuliers et très onéreux. A titre d'exemple,
sachez que le coût d'un simple fauteuil roulant varie de 10 000 francs à 20 000
francs et que, pour un appareil électrique, il faut compter entre 50 000 francs
et 125 000 francs.
Ce sous-amendement vise donc à ce qu'il soit tenu compte, en toute justice, de
ces spécificités lors de l'établissement des critères qualité-prix auxquels
devront satisfaire les producteurs de biens et de services pour recevoir
l'agrément des signataires desdites conventions. Il tend donc à ajouter un
sixième alinéa fixant les conditions nécessaires pour les adultes
handicapés.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 157 ?
M. Charles Descours
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 23 et sur le
sous-amendement n° 157 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le président, je suis
évidemment opposée à l'amendement n° 23 car il me semble que la définition des
biens pris en compte par la sécurité sociale au titre de la CMU relève d'une
prérogative du Parlement et du Gouvernement. En disant cela, monsieur le
rapporteur, je suis en totale cohérence avec ce que j'ai dit hier devant la
commission des comptes de la sécurité sociale.
Je souhaite que la CNAM remplisse son rôle, qu'elle le remplisse pleinement.
Je serais d'ailleurs ravie si le Gouvernement n'avait pas à traiter des
problèmes avec les médecins spécialistes. Je relève cependant que ce n'est pas
sa faute si la caisse n'a pas pu signer de convention avec les médecins
spécialistes.
Je serai ravie que la CNAM remplisse pleinement son rôle, disais-je.
Toutefois, je note que, depuis deux jours, nous expliquons que la sécurité
sociale n'a rien à voir avec la couverture complémentaire en termes de
financement et que ce n'est donc pas à la CNAM qu'il revient de fixer un panier
de soins avec les organismes complémentaires et les assurances. Il s'agit bien
d'une prestation nationale de solidarité, en vue de l'accès aux soins,
c'est-à-dire de l'accès à un droit fondamental, le droit à la santé. C'est donc
bien le Parlement et le Gouvernement qui doivent définir le panier de soins.
Bien évidemment, comme à chaque fois, nous l'établirons après consultation de
l'ensemble des organismes concernés - cela tombe sous le sens - mais je crois
vraiment que nous devons rester dans cette logique-là.
Je me suis exprimée contre le protocole technique entre la CNAM, les
fédérations mutualistes et les assurances. Je pense en effet que ces
dispositifs doivent rester dans l'ordre de la protection de tous, qu'il s'agit
de clauses d'ordre public définies par l'Etat et par le Parlement.
Je signale d'ailleurs que, si nous renvoyions à des conventions, nous
n'aurions par exemple aucune chance que les médecins de secteur II, qui,
pourtant, ne se sont pas exprimés contre la CMU, s'engagent à respecter des
tarifs de sécurité sociale sans dépassement pour la couverture maladie
universelle. Je n'imagine pas qu'ils acceptent de signer une convention, même
s'ils peuvent se résigner à accepter une disposition telle que celle que nous
avons mise en place.
Cela constituerait donc véritablement un recul majeur, encore une fois,
s'agissant d'une protection et d'un accès à un droit fondamental, qui doit
relever des pouvoirs du Gouvernement, et, bien sûr, du Parlement sur les
principes.
Enfin, cet amendement pose le principe d'une contribution des bénéficiaires,
point sur lequel nous nous sommes déjà largement expliqués.
S'agissant du sous-amendement n° 157, qui est tout à fait important, je
voudrais dire à M. Francis Giraud, qui évoque là la question des aides
techniques et, plus largement, la situation des personnes handicapées, qu'un
véritable problème se pose dans notre pays. Les handicapés ont d'ailleurs su
nous le rappeler lors de la manifestation qui a eu lieu samedi dernier.
Nous n'avons pas été capables jusqu'à présent de rembourser correctement un
certain nombre d'équipements nécessaires aux personnes handicapées, pour leur
permettre de survivre convenablement, de se déplacer ou de rester à
domicile.
Le Gouvernement a mis en place un certain nombre d'analyses, car aujourd'hui
il y a plusieurs financeurs, plusieurs intervenants. Il est, selon moi, urgent
- je l'ai expliqué aux associations de handicapés la semaine dernière, et nous
allons prendre des mesures à cet égard - que tous ceux qui ont financé ces
aides techniques soient capables de se mettre autour d'une table pour
simplifier les procédures et améliorer les remboursements pour les personnes
handicapées.
Mais, monsieur le sénateur, ce dossier doit être traité en parallèle - et j'y
travaille actuellement - et je ne suis donc pas favorable à votre amendement,
même si j'en partage totalement l'esprit.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, nous pourrions être d'accord.
Je vous ai reproché, avant-hier, lors de la réunion de la commission des
comptes de la sécurité sociale, d'avoir très longuement rappelé au cours de
votre discours tout ce que vous aviez fait avec les professionnels de santé,
notamment les médecins.
Je vous ai demandé à quoi servait la CNAM ? Dans votre conférence de presse,
vous avez expliqué que c'était le « génie des Carpates ».
Je propose que l'Etat ne fasse pas tout, et que les partenaires - les
professionnels, la CNAM et les organismes de protection complémentaire :
mutuelles, assurances, instituts de prévoyance, dont c'est le métier - se
mettent d'accord pour déterminer un panier de soins.
En revanche, c'est à vous, madame le ministre, qu'il reviendra de prendre
l'arrêté. Et si vous n'approuvez pas le panier de soins proposé, il n'y aura
pas d'arrêté !
Au contraire, vous donnez le sentiment que l'Etat veut tout faire, en dépit du
système partenarial, qui nous semble pourtant logique dans un domaine
extrêmement technique ; c'est d'ailleurs ainsi que vous l'avez qualifié en
répondant à M. Francis Giraud, ajoutant qu'il fallait par conséquent se mettre
autour d'une table pour en discuter.
J'insiste donc pour que les partenaires déterminent eux-mêmes le panier de
soins. C'est d'ailleurs ce qu'ils ont déjà fait dans le protocole qu'ils ont
signé, même si vous les avez critiqués !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je suis d'accord avec vous pour
dire que l'Etat ne doit pas tout faire. Mais je croyais que les plus libéraux
chez les libéraux...
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pas moi !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Non, pas vous !
... acceptaient au moins que l'Etat protège les plus pauvres et les plus
déshérités dans un pays, ce qu'on appelle l'ordre public social, qui figure
depuis très longtemps dans notre Constitution et sur lequel repose toute la
jurisprudence !
Si l'Etat a un rôle, c'est donc bien, effectivement, de définir les droits
minima fondamentaux auxquels nos concitoyens doivent avoir accès. Je considère
pour ma part que, dans l'accès aux soins, il revient à l'Etat de préciser
comment, à l'intérieur de ce panier de soins, nous allons par exemple pouvoir
enfin permettre à des jeunes enfants en proie à des difficultés scolaires faute
d'avoir des lunettes que leurs parents ne peuvent pas leur payer d'être pris en
charge à 100 % grâce aux tarifs pratiqués.
Il en ira de même en matière d'appareillage et de dentisterie, domaines dans
lesquels nous savons bien que la sécurité sociale française ne rembourse pas
suffisamment. C'est d'ailleurs l'un des sujets auxquels nous devrons nous
attaquer quand les choses s'amélioreront.
En attendant, pour ceux qui sont le plus en difficulté et qui n'ont aucune
chance de pouvoir se faire soigner en raison de la faiblesse des taux de
remboursement, il me paraît très important que l'Etat fixe le panier des soins
et, donc, le minimum auquel ont droit les bénéficiaires de la couverture
maladie universelle dans notre pays.
J'espère d'ailleurs que, sur un certain nombre de points, ils tireront vers
l'avant l'ensemble des assurés sociaux, qui profiteront à leur tour de tarifs
privilégiés ! En effet, quand les mutuelles signeront des conventions, comme
elles commencent aujourd'hui à le faire - je pense en particulier à celle qui a
été signée entre la MSA et les fabricants de prothèses, qui est très
intéressante - avec les fabricants de matériel médical pour les personnes
handicapées, de matériel optique, d'appareillage acoustique et autres, et
définiront les prix maximum, nous nous appuierons sur ces conventions !
Pourquoi trouve-t-on des paires de lunettes à un coût moyen de 180 francs en
Italie, alors que c'est impossible en France ? C'est peut-être faute d'avoir
négocié fermement avec les fabricants !
Ce texte permettra, j'en suis convaincue, non seulement de mieux protéger les
bénéficiaires de la CMU, mais également d'améliorer le traitement de l'ensemble
des assurés de la sécurité sociale.
Bien sûr, nous examinerons tous les nouveaux accords et toutes les nouvelles
conventions, et nous en tiendrons compte. Il n'est en effet pas question de
nous couper de la réalité. Mais, encore une fois, le dernier mot doit revenir à
l'Etat car si, comme le prévoit votre texte, nous devions attendre qu'une
convention intervienne pour simplement l'agréer, nous n'aurions pas la
possibilité de prendre des intiatives au-delà des accords des différents
partenaires !
Nous nous appuierons donc sur la réalité, mais nous souhaitons définir le
panier de soins minimal auquel auront droit les bénéficiaires de la couverture
maladie universelle.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Selon l'amendement que je propose, le ministre interviendrait
à trois niveaux.
En effet, d'abord la convention n'entre en vigueur « qu'après approbation par
arrêté du ministre ».
Ensuite, « en l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les
mêmes conditions détermine le panier de soins ».
Enfin, « le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette
couverture complémentaire est fixé par arrêté du ministre ».
Le ministre a donc un rôle d'arbitre.
Vous savez, madame, que j'appartiens à un parti plutôt jacobin.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Pas moi !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Comme quoi les rôles sont inversés quand on est sur le
terrain !
Sans sous-estimer le rôle de l'Etat, je crois qu'il faut laisser les
professionnels faire leur travail et que l'Etat ne peut pas tout faire.
S'agissant des prothèses, dont vous avez parlé, le texte qui nous vient de
l'Assemblée nationale précise que, pour les dispositifs médicaux à usage
individuel - c'est ainsi que l'on appelle les prothèses -, « ces accords
prévoient soit l'obligation pour les distributeurs de proposer un dispositif à
un prix n'excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l'arrêté
mentionné à l'article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé au
bénéficiaire du droit à la protection complémentaire en matière de santé. »
Madame le ministre, pardonnez-moi de vous le dire, mais votre texte crée « la
prothèse du pauvre ». Ce n'est pas convenable !
La discussion entre les partenaires, qui vous proposeront un panier de soins
que vous, ou votre successeur, approuverez ou non, permet de mieux prendre en
compte la demande de l'ensemble des assurés sociaux, notamment des personnes
qui adhèrent à la CMU.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je répète que, pour moi, l'Etat
doit être un Etat protecteur. Si nous souhaitons que des accords puissent être
conclus entre les mutuelles, les organismes complémentaires et notamment les
fabricants de prothèses, puisque vous avez repris cet exemple, c'est parce que
nous pensons que des progrès peuvent réellement être accomplis.
Il ne s'agit nullement de faire des lunettes « sécurité sociale », comme
c'était le cas auparavant, lesquelles avaient pour effet que soient ainsi
montrés du doigt ceux qui étaient pauvres. Nous ouvrons ici l'accès de tous à
tout et nous souhaitons que soient mieux protégés ceux qui, aujourd'hui, n'ont
pas la possibilité de financer autrement leur accès aux soins.
Nous nous inspirerons de ces accords. Je dirai même que nous inciterons les
mutuelles à conclure de tels accords. Certaines ont déjà commencé de le faire.
Mais dans le cas où il n'y en aurait pas, nous souhaitons intervenir pour
protéger effectivement les bénéficiaires de la couverture maladie
universelle.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Que l'Etat laisse faire les professionnels !
M. le président.
Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Alain Vasselle.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
Le débat auquel nous venons d'assister est très intéressant. Il est tout à
fait révélateur des effets pervers du dispositif portant création de la CMU tel
qu'il est prévu. Nous aboutirons en effet à un système à trois vitesses. C'est
vraiment le sentiment profond que j'ai après la discussion qui vient de
s'instaurer.
Il aurait été préférable, me semble-t-il, d'instaurer un dispositif inspiré de
celui qui est proposé par la commission. L'objectif est de solvabiliser
l'ensemble de nos concitoyens pour qu'ils aient accès à un même niveau,
qualitatif et quantitatif, de soins, notamment pour les prothèses.
Mais il y a l'effet de seuil, notamment au travers du panier de soins. La
couverture sera donc à trois niveaux : d'abord au-dessous de 3 500 francs ;
puis entre 3 500 francs et 3 540 francs ou 3 541 francs. Je pense notamment aux
titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH. Dans ce cas, il appartiendra,
nous dit-on, aux conseils généraux de compléter l'apport de la CMU avec des
moyens que la plupart des conseils généraux n'ont pas dégagés jusqu'à présent.
Enfin, au-delà, ceux qui ont une situation beaucoup plus aisée, par leurs
cotisations et grâce aux mutuelles ou aux assurances complémentaires,
obtiendront une couverture qui leur permettra d'accéder aux prothèses du niveau
qualitatif recherché.
Le fait de vouloir satisfaire les besoins des plus démunis nous conduira
paradoxalement à cette triple couverture sur le territoire français, alors
qu'on aurait dû gommer les différences. C'est pourquoi, je répète ce que j'ai
dit ce matin, il aurait mieux valu que ce texte fasse l'objet de deux lectures
et non de la procédure d'urgence. Nous nous rendrons très rapidement compte que
les effets pervers seront plus importants que nous ne le pensons maintenant.
Le sous-amendement n° 157 de notre collègue M. Francis Giraud a pour objet, me
semble-t-il, de conforter l'amendement n° 123 de M. le rapporteur. Il va dans
le sens que nous souhaitons les uns et les autres, à savoir une meilleure
couverture de la totalité des besoins de nos concitoyens en fonction des
revenus qui sont les leurs.
M. le président.
Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Bernard Murat.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Murat.
M. Bernard Murat.
Permettez-moi de vous citer les propos de M. Gilles Johanet, secrétaire
général de la CNAM, parus dans un excellent hebdomadaire : « Nous leur
proposons » - il parle des patients - « d'établir des bilans de leurs besoins.
Vous avez besoin de trois plombages et de deux couronnes dans le cadre d'un
plan de soins qui vous engage ou vous rembourse au maximum en dehors d'un suivi
? Désolé, nous ne pouvons faire mieux qu'aujourd'hui. »
Nous devons effectivement prendre en charge ces malades, et c'est bien l'objet
du débat mené par notre rapporteur. Dans cette logique, les malades à haut
risque demanderont automatiquement de plus en plus de soins et coûteront de
plus en plus cher.
Je pose donc la question, madame le ministre : ne serait-il pas temps, pour le
Gouvernement, au lieu de toujours poser des rustines, de proposer au Parlement
un véritable projet de loi d'orientation de la santé publique en France ? Nous
pourrions alors fixer dans ce cadre à la fois des objectifs et des enveloppes
en fonction d'une politique déterminée de prévention et de soins. C'est
vraiment aujourd'hui une nécessité et il faut avoir le courage de le faire.
M. Alain Gournac.
Très bien !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 157, accepté par la commission et
repoussé par le Gouvernement.
(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 23, repoussé par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Nous en revenons aux amendements n°s 21 et 22, qui ont été précédemment
réservés.
Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, à la fin du quatrième alinéa (3°) du texte présenté par le
III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, de
supprimer les mots : « , dans des limites fixées par arrêté interministériel
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement apporte un élément de cohérence après la
discussion qui vient de nous opposer à Mme le ministre.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 22, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le
III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit également d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 22, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 171, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de supprimer les deuxième et
troisième phrases du sixième alinéa du texte présenté par l'article 20 pour
l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer la deuxième phrase du dernier alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la
sécurité sociale.
La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 171.
M. Guy Fischer.
Nous proposons de supprimer le lien, introduit dans le texte par l'Assemblée
nationale, entre la dispense d'avance de frais et le choix du médecin
référent.
Cette pratique du tiers payant existe déjà en médecine de ville, dans le cadre
de la « convention médecin référent ».
Présentée, à notre sens très habilement, comme une avancée, comme un préalable
à la généralisation du tiers payant, la disposition incriminée restreint, en
fait, drastiquement la liberté de choix de chaque patient et introduit ainsi
une profonde inégalité de traitement devant le système de soins. Elle contribue
à promouvoir une option, que nous refusons de valider, qui privilégie le
patient prétendument vertueux » !
Les bénéficiaires de la CMU auront automatiquement droit à la dispense
d'argent tant à l'hôpital que dans les centres de santé ou chez les médecins
libéraux.
C'est évidemment capital car, comme nous l'avons souligné, l'obligation faite
à des personnes dont les revenus sont modestes d'avancer les frais médicaux
contraint celles-ci, le plus souvent, à différer le recours à la prévention,
donc à l'accès aux soins, dès l'étape du généraliste.
Si nous voulons que des barrières soient levées en vue de mettre un terme aux
renoncements aux soins et traiter l'effet de seuil induit par le texte, nous
devons faire, à notre sens, le choix de généraliser le tiers payant pour
l'appliquer à tous et à tout le système de soins.
Madame la ministre, nous avons compris que vous envisagiez, à terme, de vous
engager dans cette voie. Pouvez-vous nous assurer que, dans le cadre de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 2000, nous franchirons ce pas ?
Je sais que les médecins sont réticents et qu'il conviendra de mettre en place
un dispositif leur assurant d'être rémunérés en temps utile. Pourquoi ne pas
s'appuyer sur la carte Vitale et l'informatisation ?
Je sais aussi que certains craignent que la généralisation du tiers payant
n'entraîne une surconsommation médicale et, à terme, un accroissement des
dépenses de santé. Le bilan de l'application de la carte « Paris santé » va à
l'encontre de cette idée.
On sait fort bien que ce sont ceux qui se trouvent en difficulté qui, pour
différentes raisons, culturelles, sociales ou économiques, ont une
sous-consommation sur le plan médical. Des statistiques prouvent ainsi que les
titulaires de la carte font bien moins souvent appel aux spécialistes que le
reste de la population.
Si nous sommes favorables à l'extension du tiers payant à tous pour l'ensemble
des soins, nous ne pouvons pas accepter que le projet conditionne l'octroi de
ce dernier au degré de contrainte accepté par le patient, à son adhésion ou non
à une filière de soins et donc indirectement aux efforts consentis en matière
de maîtrise des dépenses de santé. Nous pensons en effet que, dans ce domaine,
de nombreux besoins restent encore à satisfaire.
Pour toutes ces raisons, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter
notre amendement de suppression.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 24 et
donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 171.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Soyons clairs : le dernier alinéa du texte proposé par le III
de cet article ne concerne en aucun cas les bénéficiaires de la CMU. Il s'agit
d'un superbe cavalier législatif, qui a pour but d'opérer une validation
déguisée des dispositions de la convention signée avec les médecins
généralistes, convention qui a été annulée, comme vous le savez, par le Conseil
d'Etat, et qui accordait le bénéfice du tiers payant au patient abonné auprès
d'un médecin référent lorsqu'il va consulter un médecin spécialiste qui s'est
déclaré correspondant du médecin référent.
Je demande donc au Sénat de supprimer la deuxième phrase de l'alinéa en
question.
Monsieur le président, puisque vous m'avez invité à donner l'avis de la
commission sur l'amendement n° 171, j'en profite pour suggérer à ses auteurs de
ne pas demander la suppression de la troisième phrase de l'alinéa, de telle
sorte que nous présentions un amendement commun.
M. le président.
Monsieur Fischer, accédez-vous à cette demande ?
M. Guy Fischer.
Non, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 24 et 171 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Nous savons bien que nombre de
nos concitoyens, même s'ils sont assurés d'être remboursés des frais qu'ils
engagent, renoncent aux soins parce qu'ils ne peuvent avancer les sommes
nécessaires.
C'est la raison pour laquelle, comme M. Fischer l'a dit, nous avons prévu le
tiers payant dans le cadre de la CMU.
Je partage, pour ma part, l'avis selon lequel le tiers payant doit être
développé dans notre pays. Mais, comme vous le savez, son extension se heurte
aujourd'hui à l'opposition de bien des professionnels de santé. Je souhaite que
nous parvenions à la mettre en oeuvre en concertation avec eux. Aussi, même si
je pense que le développement du tiers payant aurait pour effet de lisser le
seuil puisque, en définitive, au-dessus du seuil on n'avancerait que le ticket
modérateur, je ne peux pas aujourd'hui le généraliser. Au demeurant, j'espère
que nous aurons fait d'importants pas en avant - mais je ne peux vous l'assurer
- lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 2000. En tout cas, nous souhaitons vivement avancer, et nous en
avons parlé à plusieurs reprises avec les médecins.
Je ne peux donc pas être favorable, aujourd'hui, à l'amendement n° 171, même
si j'en partage complètement la philosophie.
Je dirai aussi amicalement à M. Descours que, comme je ne suis pas étatiste et
comme je crois beaucoup à la politique conventionnelle, je ne me permettrai pas
de modifier un accord signé entre la CNAM et les médecins généralistes qui
prévoit de limiter le tiers payant essentiellement aux médecins référants, en
l'étendant à l'ensemble des médecins. Moi, je fais confiance aux partenaires
conventionnels pour signer une convention visant à développer le tiers
payant.
Aussi, par respect des partenaires conventionnels et pour ne pas étatiser la
sécurité sociale de base, je ne suis pas favorable à l'amendement n° 24.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Chacun aura compris, je pense, que, même si l'amendement de
la commission est en partie identique à celui du groupe communiste républicain
et citoyen, il procède d'une philosopie différente. Il est évident que la
commission des affaires sociales n'avait pas pour objectif de demander
l'extension du tiers payant.
Cela étant, madame le ministre, j'avoue que je ne comprends pas quand vous me
dites que vous êtes pour la convention. Moi aussi, je suis pour la convention !
Depuis des années, tous les gouvernements sont pour la convention !
Mais, tout en étant pour la convention, vous faites figurer dans la loi une
disposition que les partenaires conventionnels n'ont pu retenir puisque le
Conseil d'Etat l'a annulée. Aussi n'est-ce pas la convention qu'on approuve en
l'occurrence : on fait voter une disposition qui n'existe pas dans la
convention puisqu'elle a été annulée.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Comment mieux honorer une
convention qu'en reprenant certaines de ses clauses qui ont été annulées, et ce
d'ailleurs pour des motifs qui ne concernaient pas le tiers payant - M. le
rapporteur le sait bien - alors que le travail réalisé par les partenaires
conventionnels pour développer le tiers payant était reconnu.
Je rappelle que, dans notre droit, notamment dans le droit du travail, le
législateur a souvent repris le contenu d'accords interprofessionnels,
justement parce qu'il constituait des avancées significatives pour les
salariés. Je crois que c'est une bonne manière de procéder dès lors qu'il ne
s'agit pas des droits fondamentaux, qui, eux, relèvent de l'Etat et doivent
être définis dans la loi.
M. Charles Descours,
rapporteur.
En tout cas, chacun comprend que tout cela n'a rien à voir
avec la CMU !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 171, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 25, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer, à la fin du premier alinéa du texte présenté
par le III de cet article pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité
sociale, les mots : « , à leur choix ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, avec votre autorisation, je
présenterai ensemble les amendements n°s 25, 26 et 27, qui découlent les uns
des autres.
M. le président.
J'appelle donc les amendements n°s 26 et 27.
Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le deuxième alinéa
a)
du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la
sécurité sociale :
«
a)
Par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, à
une section d'assurance complémentaire maladie régie par l'article 1049 du code
rural, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance
régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou
d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues
au chapitre II du présent titre ; ».
Par amendement n° 27, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa
b)
du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la
sécurité sociale :
«
b)
Auprès des caisses primaires d'assurance maladie du régime
général, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion. »
Poursuivez, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours,
rappporteur.
Il s'agit là aussi, et j'en suis désolé, d'un sujet qui va
nous opposer au Gouvernement.
Ces amencements n°s 25, 26 et 27 permettent aux personnes bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé - sur ce point nous avons déjà un
désaccord - d'obtenir une couverture complémentaire dans des conditions de
droit commun.
Comme je l'ai longuement expliqué depuis hier, nous prenons certes en
considération dans cette affaire la spécificité de la situation des
bénéficiaires du RMI, mais nous évitons tout mélange des genres entre les
organismes de couverture de base et les organismes de couverture
complémentaire. Que chacun fasse son métier ! Ce n'est pas une option que le
Gouvernement a retenue. Je le regrette, en rappelant que M. Boulard, dans son
rapport initial au Premier ministre, l'avait, lui, retenue.
Enfin, nous prévoyons la possibilité d'adhérer aux sections d'assurance
complémentaire de la MSA pour que tous les régimes soient au même niveau. Nous
nous sommes longuement expliqués sur ce point depuis hier. Nous estimons que
donner la possibilité aux CPAM de faire de la couverture complémentaire, c'est
mélanger les genres et c'est engager la caisse d'assurance maladie dans un
avenir que nous ne cernons pas très bien.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 25, 26 et 27.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je me suis longuement exprimée
pour dire que nous n'acceptons pas que l'on supprime la possibilité de choix
donnée aux bénéficiaires de la CMU entre l'assurance complémentaire et la CPAM
et que l'on traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la
couverture maladie universelle.
Je suis donc défavorable à ces trois amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 25, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 27.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Nous voterons contre le dispositif que la commission nous propose d'adopter ;
nous avons déjà eu l'occasion d'expliquer pourquoi. Je voudrais simplement
relever les ambiguïtés de la formule qu'elle a retenue.
Si le projet de loi transmis par l'Assemblée nationale offre un droit d'option
à l'ensemble des bénéficiaires de la CMU entre les CPAM et les mutuelles et
assurances pour le volet complémentaire en souhaitant, d'ailleurs, privilégier
la deuxième formule, l'amendement que l'on nous propose vise à supprimer ce
droit d'option pour une partie des bénéficiaires de l'APS, à savoir les
allocataires du RMI.
M. le rapporteur justifie cette position par des considérations pratiques tout
à fait réelles : les bénéficiaires du RMI connaissent actuellement un système
souvent géré totalement par les CPAM ; mais il fige le dispositif en faisant
des bénéficiaires du RMI une catégorie à part et, de ce fait, en s'écartant de
la logique qu'il prétend suivre tendant au respect très strict des champs de
compétences de chacun.
Nous ne sommes pas favorables au dispositif de l'APS qui nous est présenté, et
le risque de voir se constituer une catégorie composée des bénéficiaires du RMI
nous conforte dans notre position.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 27, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit la première phrase du premier alinéa du
texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du
code de la sécurité sociale :
« La demande d'attribution de l'allocation personnalisée à la santé,
accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application du
a
de l'article L. 861-4, est faite auprès de l'organisme d'affiliation
du demandeur. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence, puisque nous parlons
d'« allocation personnalisée à la santé » plutôt que de « protection
complémentaire », et que le choix doit être fait auprès de l'organisme
d'application et non auprès de la caisse.
Par ailleurs, l'amendement vise à confier aux organismes conventionnés
assureurs et mutualistes du régime d'assurance maladie des professions
indépendantes la totalité de l'instruction des dossiers déposés par les assurés
en vue de bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé.
Il a également pour objet de permettre aux mêmes organismes de prendre des
décisions au nom de l'autorité administrative en cas de délégation. A défaut,
l'instruction des dossiers sera éclatée entre les caisses mutuelles régionales
et les organismes conventionnés, au détriment de la qualité du service rendu et
des principes qui gouvernent la répartition des compétences entre les caisses
régionales et les organismes conventionnés pour la liquidation des
prestations.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 28, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 29, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe
III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale,
après les mots : « les établissements de santé », d'insérer les mots : « et les
organismes inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement vise à aligner les organismes de protection
sociale complémentaires sur les associations, les services sociaux et les
établissements de santé pour aider les bénéficiaires potentiels de l'allocation
personnalisée à la santé à accomplir les démarches administratives
nécessaires.
J'ai beaucoup entendu dire, depuis hier, qu'un grand nombre de nos
concitoyens, notamment parmi les plus défavorisés, éprouvaient quelques
difficultés à accomplir ces démarches administratives, et le projet de loi
prévoit que certains organismes pourront les y aider. Je propose que d'autres
organismes, tout aussi compétents, puissent également le faire : cela
m'apparaît comme une mesure d'équité.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 29, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 30, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte
présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la
sécurité sociale :
« Lorsque l'état de santé du demandeur l'exige, l'allocation personnalisée à
la santé est attribuée pour une période de deux mois aux personnes présumées
remplir les conditions prévues à l'article L. 861-1 du présent code. Son
versement est prolongé pour les dix mois suivants après vérification de la
situation du bénéficiaire au regard des conditions susmentionnées. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement tend à prévoir un accès immédiat aux soins
pour les personnes dont l'état de santé l'exige, sans toutefois définir, comme
le fait le projet de loi, un droit immédiat à une protection complémentaire
pour un an sans vérification des ressources du bénéficiaire.
Nous proposons que ces personnes puissent être prises en charge pendant deux
mois, estimant que ce délai permettra aux organismes de contrôler les
ressources des bénéficiaires avant de décider éventuellement une prolongation
de la prise en charge pous les dix mois suivants.
Accorder d'emblée un an de prise en charge à ces personnes, ce serait
encourager les organismes qui doivent mener ces enquêtes à laisser « dormir »
les dossiers. Nous voulons, au contraire, les inciter à se montrer
diligents.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Comme M. le rapporteur, le
Gouvernement souhaite qu'il soit possible de résoudre les cas exceptionnels
d'urgence médicale lorsque cela s'avère nécessaire. Il est clair que, si ce
droit est ouvert pour un an, il sera suspendu au cas où il apparaîtrait que les
ressources du bénéficiaire ne lui donnent pas accès à ce droit.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Interrompu en cours d'année ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oui.
A la vérité, nous souhaitions faire figurer cette mesure dans un décret. Mais
je me demande, à la suite de l'examen de votre amendement, s'il ne serait pas
préférable d'apporter cette précision dans la loi. Mes services vont étudier ce
problème.
Cela étant, je ne suis pas sûre qu'un délai de deux mois soit une bonne
solution. L'essentiel est que nous soyons d'accord sur le fond : la situation
d'urgence doit être traitée et la personne concernée doit être prise en charge
mais, dès que l'on a constaté que le droit était ouvert sur une présomption
erronnée, cette prise en charge doit être interrompue.
S'il est nécessaire d'inscrire cela dans la loi, je proposerai une nouvelle
rédaction en nouvelle lecture, mais sans fixer une limite de deux mois, car la
vérification et l'interruption de prise en charge qui en découlera
éventuellement pourront intervenir avant, aussi bien qu'après.
Je vous demande donc, monsieur le rapporteur, de me faire confiance : nous
allons étudier ce problème de façon qu'il puisse être réglé lors de la nouvelle
lecture.
M. le président.
Monsieur Descours, maintenez-vous votre amendement ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame le ministre, je fais toujours confiance au
Gouvernement de la République !
Pour ma part, je pense que cela relève plutôt de la loi. Mais les spécialistes
trancheront.
En tout cas, puisque nous sommes d'accord sur le fond, je retire mon
amendement.
M. le président.
L'amendement n° 30 est retiré.
Par amendement n° 31, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose d'insérer, après le texte présenté par le paragraphe III de
l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, un article
ainsi rédigé :
«
Art. L. 861-5-1. -
L'allocation personnalisée à la santé est exonérée
de la contribution prévue à l'article L. 136-1, de la contribution au
remboursement de la dette sociale et de l'impôt sur le revenu. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit simplement d'indiquer que l'allocation
personnalisée à la santé est, comme d'autres allocations sociales, exonérée de
la CSG, de la CRDS et de l'impôt sur le revenu.
De toute façon, cette APS s'adresse à des gens dont les revenus sont
modiques.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Cet amendement est inspiré par
un louable souci. Cependant, étant opposée à l'allocation personnalisée à la
santé, je ne peux que m'opposer à l'adoption de cet amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je suis rassuré, madame le ministre : j'ai cru que votre avis
défavorable serait motivé par le souci de défendre Bercy !
(Sourires.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 31, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III
de l'article 20 pour l'article L. 861-6 du code de la sécurité sociale :
«
Art. L. 861-6. -
Le versement de l'allocation personnalisée à la
santé est interrompu si le bénéficiaire n'acquitte pas la cotisation ou prime à
l'organisme de son choix mentionné au
a
de l'article L. 861-4 ou, pour
les personnes allocataires du revenu minimum d'insertion, à la caisse primaire
d'assurance maladie.
« L'allocation peut être directement versée à cet organisme ou à cette caisse
avec l'accord du bénéficiaire. Dans ce cas, celui-ci n'est redevable que du
reliquat de cotisation ou prime correspondant à son adhésion ou à sa
souscription. Les personnes bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ne sont
redevables d'aucune contribution. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
S'agissant de l'allocation personnalisée à la santé, nous
nous inspirons des dispositions qui régissent l'allocation logement. Cette APS
n'est due qu'en contrepartie du versement d'une cotisation ou d'une prime à
l'organisme de son choix.
Nous prévoyons aussi la possibilité de versement direct de l'allocation à
l'organisme de protection complémentaire. Cette possibilité est offerte à tous
les bénéficiaires de l'APS qui sont aujourd'hui titulaires du RMI.
Sans reprendre le débat que nous avons eu il y a quelques instants, cela me
permet de préciser qu'il s'agit bien d'appliquer le droit commun à tous ceux
qui ont droit à cette allocation.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 33, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par
le III de l'article 20 pour l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale
:
« Les organismes mentionnés au
a
de l'article L. 861-4 qui souhaitent
participer à la protection complémentaire des bénéficiaires de l'allocation
personnalisée à la santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé
par arrêté. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 33, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 34, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III
de l'article 20 pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale :
«
Art. L. 861-8. -
Pour les bénéficiaires du revenu minimum
d'insertion, le bénéfice de l'allocation personnalisée à la santé est accordé
automatiquement à la date de la décision d'octroi du revenu minimum
d'insertion.
« Pour les autres bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, le
bénéfice des prestations complémentaires est accordé dans les conditions de
droit commun à la date de l'adhésion ou de la souscription du contrat.
L'organisme figurant sur la liste prévue par l'article L. 861-7 choisi par le
bénéficiaire de cette allocation ne peut subordonner l'entrée en vigueur de
l'adhésion ou du contrat à aucune autre condition ou formalité que celle du
versement de la cotisation ou de la prime correspondante. »
Par amendement n° 170, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de compléter le texte présenté par
cet article pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale par une
phrase ainsi rédigée :
« En cas de litige avec les organismes susvisés, le demandeur peut saisir la
commission départementale de l'aide sociale selon les conditions fixées par
décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 34.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement prévoit que les bénéficiaires de l'allocation
personnalisée à la santé auront droit à une couverture complémentaire dans les
délais du droit commun, hors ceux que nous avons évoqués à l'instant, les
droits étant ouverts à compter de la souscription du contrat ou de l'adhésion à
la mutuelle.
Nous prévoyons aussi une procédure particulière pour les bénéficiaires du RMI
puisque les deux prestations, APS et RMI, sont liées et que l'APS est intégrée
dans le statut du RMI.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo, pour présenter l'amendement n° 170.
Mme Nicole Borvo.
Madame la ministre, comme je l'ai indiqué dans mon intervention générale, nous
sommes satisfaits que de nombreuses garanties encadrent la participation des
mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance parties au
dispositif de la CMU.
Ainsi, tout organisme figurant sur la liste et qui s'aventurera à refuser
l'inscription ou l'adhésion d'une personne bénéficiaire sera retiré de cette
liste dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Il en sera de
même lorsque l'organisme manquera à ces obligations relatives au contenu de la
couverture complémentaire CMU.
De plus, des barrières ont été dressées contre l'utilisation des procédés de
sélection des bénéficiaires de la CMU. Ce sont là des mesures justifiées au
regard des pratiques commerciales assurantielles auxquelles recourent certains
organismes, et nous tenons beaucoup à ces garanties.
Toutefois, il me semble qu'un point important, conditionnant l'effectivité du
droit à l'assurance complémentaire, n'a pas encore été tranché. Il s'agit d'un
droit de recours accordé aux bénéficiaires de la CMU en cas de litige avec leur
organisme. Juridiquement, de tels conflits relèvent à l'évidence du droit privé
mais, on le sait, le coût de la procédure, sa complexité et sa lenteur
dissuaderont de nombreuses personnes qui, de ce fait, ne pourront faire valoir
leurs droits.
Par exemple, si l'organisme décide de limiter dans le temps la prise en charge
du forfait hospitalier, à qui la personne pourra-t-elle s'adresser ? Il
faudrait, à mon sens, qu'une instance puisse intervenir rapidement - car il y a
généralement urgence - pour régler le problème, alerter le préfet afin qu'il
prenne des sanctions.
Nous proposons donc que le bénéficiaire de la CMU puisse saisir la commission
départementale d'aide sociale où, sous l'autorité du préfet, le règlement des
conflits serait assuré.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 170 ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous y sommes défavorables.
Nous nous sommes exprimés très longuement sur ce point : nous considérons que
les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé sont couverts dans
les conditions de droit commun.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 34 et 170 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je suis défavorable à
l'amendement n° 34, pour des raisons que j'ai déjà exprimées.
En ce qui concerne l'amendement n° 170, je pense qu'il convient que les
bénéficiaires de la CMU soient des mutualistes ou des clients d'assureur comme
les autres. Les contentieux relève donc des juridictions civiles, ce qui
signifie que le bénéficiaire de l'aide médicale aura bien un recours.
Je rappelle par ailleurs que de nombreux bénéficiaires de la CMU seront, comme
on l'a dit tout à l'heure, assistés par les associations ou par les CCAS en cas
de difficulté.
J'ajoute que, si des organismes complémentaires inscrits sur la liste pour la
prise en charge des bénéficiaires de la CMU ne respectaient pas leurs
obligations, ils seraient évidemment rayés de cette liste par le préfet.
Il n'est pas possible de modifier les règles habituelles de recours, d'autant
que le juge de l'aide sociale serait très mal armé pour juger de tels litiges
entre une société d'assurance ou une mutuelle et son client.
Je suis donc défavorable à l'amendement n° 170.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 34, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'amendement n° 170 n'a plus d'objet.
Par amendement n° 35, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III
de l'article 20 pour l'article L. 861-9 du code de la sécurité sociale :
«
Art. L. 861-9
- Pour l'obtention et le renouvellement de
l'allocation, le contrôle de la déclaration des ressources du demandeur est
effectué par le personnel assermenté des organismes mentionnés à l'article L.
861-5 auquel les administrations publiques et notamment, par application de
l'article 160 du livre des procédures fiscales, les administrations financières
sont tenues de communiquer toutes pièces nécessaires à l'exercice de leurs
fonctions.
« Le personnel assermenté mentionné à l'alinéa précédent peut aussi demander
toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage
qui sont tenus de les leur communiquer.
« Les informations demandées au titre du présent article doivent être limitées
aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans
le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
« Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges
d'information. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Par le biais d'un amendement d'apparence anodine, nous
abordons un vrai problème que pose la création de la CMU, celui du contrôle des
ressources des ayants droit par les CPAM.
Nous le savons tous, nous qui siégons dans les commissions d'aide sociale de
nos communes, que l'administration fiscale nous apporte, ainsi qu'à tous nos
travailleurs sociaux, une aide tout à fait précieuse. Or les CPAM n'ont pas
cette expérience, alors même que ce sont désormais 10 % de la population qui
seront concernés. C'est donc un travail absolument considérable qui devra être
accompli - d'autant que les contentieux risquent d'être extrêmement nombreux -
pour savoir si les ressources de l'intéressé lui donnent droit ou non à la
CMU.
Cet amendement prévoit simplement que, comme pour l'attribution de
l'allocation logement, il soit possible de s'adjoindre le concours de
l'administration fiscale pour le contrôle des ressources des demandeurs.
Le projet de loi ne prévoit que le concours des ASSEDIC. Ce n'est certes pas à
vous, mes chers collègues, que j'apprendrai qu'un tel concours serait
insuffisant !
Je dois d'ailleurs à la vérité de dire très sincèrement que, si nous avions
choisi de récrire le projet de loi de A à Z, nous aurions probablement confié
le soin d'instruire les dossiers aux CAF, qui ont plus l'habitude de ce genre
de travail que les CPAM.
Puisque nous avons souhaité rester dans la logique du projet de loi, il faut
au moins que les CPAM puissent bénéficier du concours de l'administration
fiscale. Sinon, elles seront absolument incapables de connaître les ressources
réelles du postulant.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je voudrais apporter des
précisions pour apaiser M. le rapporteur.
Le système sera évidemment un système déclaratif, celui qui demande le
bénéfice de la CMU devant produire toutes les pièces nécessaires à l'appui de
sa demande. Cette procédure doit être simple, afin que les dossiers puissent
être traités rapidement.
Les caisses d'assurance maladie vont instruire ces demandes et pourront
effectuer des contrôles auprès des caisses d'allocations familiales dont les
postulants sont allocataires. Vous le savez, les caisses d'allocations
familiales connaissent la plus grande partie des ménages, en tout cas tous ceux
qui perçoivent une quelconque prestation familiale.
Ce sont également les CAF qui assurent la gestion du RMI.
Par conséquent, il y aura un lien direct entre les fichiers de la CNAF et ceux
de la CNAM.
D'ailleurs, ces échanges d'informations entre les CAF et les CAM sont déjà
autorisés par le code de la sécurité sociale ; il s'agit d'une pratique
habituelle.
Par ailleurs, les caisses d'assurance maladie pourront vérifier auprès des
ASSEDIC, pour les indemnités de chômage, les données concernant les chômeurs
qui ne figureraient pas dans le fichier de la CNAF. Elles pourront également
demander aux bénéficiaires leurs avis d'imposition et leurs déclarations de
revenus. Les échanges avec les ASSEDIC sont autorisés par l'article 20 du
projet de loi.
On considère souvent dans notre pays que les déclarations sont fantaisistes ;
il est vrai que, lorsqu'il existe un système de protection, il y a toujours
quelques personnes pour essayer d'en bénéficier indûment. Cependant, à en juger
par les rapports dont nous disposons sur le RMI, qui met en oeuvre le même type
de déclarations et de contrôles, les indus sont très peu nombreux, puisqu'ils
ont représenté, en 1996, 0,3 % du montant total du RMI et, en 1997, 0,6 %. Dans
tous les cas, c'est un phénomène marginal même si, j'en suis tout à fait
d'accord, il doit être contrôlé et faire l'objet des poursuites adéquates.
Par conséquent, ce sont bien les caisses primaires d'assurance maladie qui
réaliseront ce contrôle, sur le fondement de fichiers qui, dans la plupart des
cas, permettront de contrôler très rapidement les déclarations de revenus,
comme ce sont elles qui confirmeront leurs droits aux bénéficiaires de la
CMU.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet
amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je ne crois pas que ce croisement de fichiers sera aussi
simple que veut bien le dire Mme la ministre. Aujourd'hui, 6 millions de
personnes, c'est absolument considérable ! Ou bien les CAF instruisent, et
elles voudront se faire payer par les CPAM, ou bien elles n'ont pas d'actes
d'instruction nouveaux à faire, et ce sera simplement un croisement de
fichiers.
Mais nous n'allons pas polémiquer sur ce point.
Des contentieux surgiront, nous le verrons. Je maintiens donc cet amendement
simplement pour préciser que l'administration fiscale peut venir au secours des
CPAM.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 35.
M. Alain Vasselle.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
J'interviens sur cet amendement, d'abord pour attirer l'attention de Mme le
ministre et de notre assemblée sur l'une des conséquences financières du
dispositif pour la sécurité sociale, ensuite, pour exprimer un regret devant
l'abandon du dispositif actuel de l'aide médicale ou de l'assurance
personnelle.
S'agissant du premier point, il est bien évident que le dispositif proposé va
représenter un travail supplémentaire non négligeable pour les caisses
primaires ou pour la sécurité sociale, donc des charges de personnel plus
importantes, donc des charges de gestion qui vont venir alourdir les dépenses
de la caisse et peser d'autant sur le déficit de la branche maladie.
S'agissant du second point, après nos collègues Charles Descours, Jacques
Oudin et Michel Mercier, je regrette que l'on abandonne l'étude personnalisée
des dossiers au profit du seul système déclaratif, dont j'estime qu'il est à
l'origine du dérapage constaté en matière de dépenses indues.
Madame le ministre, interrogez les maires des communes rurales, et ils sont
nombreux dans mon département, ils seront unanimes à dire, s'agissant du RMI,
que l'erreur fondamentale a été de ne pas imposer l'avis des CCAS et des maires
en préalable à l'attribution. Malheureusement, même si nous ne battons pas les
Italiens, le travail au noir est une réalité dans ce pays. Nous avons tous
présents à l'esprit de nombreux exemples de personnes qui, si l'instruction des
dossiers avait été faite par les CCAS, ne bénéficieraient pas des droits et
avantages qui leur sont aujourd'hui accordés.
Je regrette donc l'abandon de l'étude personnalisée des dossiers, comme je
regrette que le Gouvernement soit défavorable au dispositif par ailleurs
proposé par la commission qui me paraît beaucoup plus cohérent, même s'il ne «
colle » pas vraiment à ce qui existait antérieurement avec le concours de
conseils généraux et des communes. Et que dire du rôle des maires ? N'oublions
pas qu'ils sont aussi les représentants de l'Etat sur le territoire de leur
commune. A ce titre, ils auraient pu contribuer, aux côtés de l'Etat, à assurer
une utilisation aussi pertinente que possible des deniers publics, sachant que,
en matière d'action sociale, des dérapages non négligeables sont constatés même
si les chiffres laissent penser qu'ils sont minimes.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 35, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'article 20.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
L'article 20 du projet de loi définit la couverture complémentaire en matière
de santé attribuée aux bénéficiaires de la CMU.
Ce point clé du texte cristallise toutes les questions : gratuité totale du
dispositif, comme le recommande, à juste titre, le Conseil d'Etat, ou minimum
contributif à qui d'aucuns prêtent des vertus responsabilisantes ? Droit
simplifié à la couverture complémentaire sous condition de ressources ou mise
en place, plus lourde, d'une allocation personnalisée santé ? Libre choix du
bénéficiaire entre une CPAM et un organisme complémentaire pour gérer cette
prestation de solidarité ou seule mobilisation des mutuelles, organismes de
prévoyance et assurances ?
Nous en sommes tous conscients, au-delà des modalités pratiques retenues pour
mettre en oeuvre la CMU, le scénario choisi - option généralisée ou
partenariale - ne manquera pas d'influer sur l'évolution de l'ensemble de notre
système de protection sociale.
Substituant à la couverture complémentaire maladie gratuite proposée dans cet
article une allocation personnalisée à la santé, la majorité sénatoriale
bouleverse toute l'architecture du texte gouvernemental.
Si la donne proposée présente apparemment l'atout de limiter les effets de
seuil brutaux, les problèmes essentiels de condition de ressources, de
coordination entre couverture obligatoire et complémentaire, de différence de
niveaux de couverture, de proximité et d'accessibilité restent entiers.
Mais, plus grave encore, la majorité sénatoriale introduit une profonde
incertitude quant à l'étendue de cette couverture complémentaire de référence
qui, disjointe de la couverture de base, se réduira à une couverture
complémentaire « pour pauvres ».
En autorisant par convention les régimes obligatoires d'assurance maladie et
les organismes complémentaires à définir ensemble le meilleur rapport
qualité-prix de la couverture et des soins pris en charge, ou préparer le
terrain à une cogestion de l'assurance maladie.
L'APS est, à mon sens, une fausse bonne idée, de surcroît dangereuse, car
destinée à ouvrir le marché de la santé des plus démunis aux assureurs.
Le groupe communiste républicain et citoyen est tout à fait opposé à cet
article 20 nouvelle manière.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 20, modifié.
(L'article 20 est adopté.
)
Article 20
bis
M. le président.
« Art. 20
bis
. _ I. _ Après le premier alinéa de l'article L. 132-27 du
code du travail, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les entreprises visées à l'alinéa précédent, lorsque les salariés ne
sont pas couverts par un accord de branche ou par un accord d'entreprise
définissant les modalités d'un régime de prévoyance maladie, l'employeur est
tenu d'engager chaque année une négociation sur ce thème. »
« II. _ Dans le dernier alinéa du même article, les mots : "Dans les
entreprises visées à l'alinéa précédent" sont remplacés par les mots : "Dans
ces entreprises". »
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 36 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales.
L'amendement n° 114 est déposé par M. Oudin, au nom de la commission des
finances.
Tous deux tendent à supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 36.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ma présentation de l'amendement n° 36, qui vise à supprimer
l'article 20
bis,
vaudra également pour l'amendement n° 37, qui tend,
lui, à supprimer l'article 20
ter,
ces deux articles ayant pour objet de
rendre incontournable la négociation collective. La commission des finances a
d'ailleurs déposé deux amendements ayant exactement le même objet, ce dont je
la remercie.
Pour ce qui est de l'article 20
bis,
il oblige les entreprises de plus
de cinquante salariés non couvertes par un accord collectif définissant les
modalités d'un régime de prévoyance maladie à engager chaque année une
négociation sur ce thème.
L'article 20
ter,
quant à lui, prévoit d'inclure les modalités d'accès
à un régime de prévoyance maladie dans les clauses obligatoires des conventions
collectives de branche, afin d'autoriser leur extension. Ces deux articles, me
semble-t-il, ont une portée différente : l'article 20
bis
impose la
négociation, mais pas la conclusion d'un accord, tandis que l'article 20
ter
est plus ambigu, puisque la convention - ou l'accord collectif - devra
prévoir des modalités d'accès à un régime de prévoyance maladie pour pouvoir
être étendue.
Toutefois, ces deux articles participent de la même logique. Ils visent à
pallier les défauts du projet de loi, qui, par certains aspects, défavorise les
salariés les moins rémunérés et pourrait décourager la recherche d'un emploi.
La commission considère que cette démarche est inopportune. Obliger les
partenaires sociaux à négocier revient à créer une source de conflits
supplémentaires si la négociation n'aboutit pas. Cette démarche apparaît
particulièrement risquée dans un contexte marqué par une recrudescence des
tensions sociales consécutives à la difficile mise en place de la première loi
sur les 35 heures et à la préparation de la seconde.
La commission considère, dans ces conditions, que le Gouvernement aurait gagné
à lever les obstacles d'ordre fiscal qu'il a lui-même contribué à dresser
devant le développement des régimes de prévoyance, plutôt que de créer des
contraintes supplémentaires pour les entreprises.
Sur ce point, madame la ministre, c'est une véritable divergence de
philosophie que je constate, comme il est d'ailleurs normal, entre la majorité
et l'opposition, et, sans qu'il soit besoin d'épiloguer, je vous propose de
supprimer ces deux articles.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n°
114.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
La commission des finances a procédé à la même
analyse des articles 20
bis
et 20
ter.
Elle n'a pas d'inclination
particulière pour la contrainte et les développements de M. Descours
rencontrent son adhésion la plus totale.
M. Descours nous a dit tout à l'heure qu'il préférait l'incitation fiscale.
Nous aussi. Non par goût particulier, mais parce que c'est notre domaine
d'action, et, par l'amendement n° 116 que j'exposerai après l'article 20
ter,
nous proposerons une réduction de la charge fiscale qui pèse sur le
développement de la prévoyance, dispositif à mon sens beaucoup plus efficace
que les mesures de contrainte prévues aux articles 20
bis
et 20
ter.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 36 et 114
?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement considère que
les articles 20
bis
et 20
ter,
qui ont d'ailleurs été ajoutés au
projet de loi par l'Assemblée nationale, sont extrêmement intéressants en ce
qu'ils permettent d'encourager le développement de la prévoyance maladie au
sein des entreprises, soit par le biais d'une obligation de négocier, ....
M. Charles Descours,
rapporteur.
Drôle d'encouragement qu'une contrainte !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Non, monsieur le rapporteur :
l'obligation de négocier n'est jamais une obligation de conclure. Je persiste,
pour ma part, à faire confiance aux partenaires sociaux : je n'impose rien, je
propose.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Oh, ça !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Vous ne pouvez pas tout à la
fois vouloir conforter - et, sur ce point, je vous approuve - la protection des
adultes handicapés et des personnes âgées, et considérer comme une bonne chose
le fait qu'un grand nombre de salariés ne bénéficient aujourd'hui d'aucun
système de prévoyance maladie, notamment dans les secteurs où le recours au
travail à temps partiel est fréquent et dans les petites et moyennes
entreprises.
D'ailleurs, si nous ne voulons pas que la CMU s'étende à des salariés, par
exemple à des salariés à temps partiel, dans le secteur de la distribution ou
dans celui du commerce et de l'artisanat, nous devons développer la négociation
de branche, qui prendra en compte la couverture complémentaire, et la
négociation d'entreprise.
C'est exactement la philosophie de ces articles, à l'insertion des amendements
auxquels le Gouvernement avait donné un avis favorable. Ils vont dans le sens
d'une généralisation progressive à l'ensemble des salariés de notre pays de la
protection complémentaire, pour en faire, si je puis dire, des salariés à part
entière.
Ces articles vont dans le sens d'une couverture sociale et d'une protection
plus grandes. Par conséquent, je regrette que vous souhaitiez les supprimer.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable aux amendements identiques n°s 36
et 114, comme il le sera aux amendements suivants.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Madame la ministre, nous sommes pour une incitation fiscale,
et non pour la contrainte. Vos explications me font craindre que vous ne
vouliez faire payer la CMU par les entreprises !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oh ! Quel rapport ?
M. le président.
Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 36 et 114.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Je demande la parole contre ces amendements.
M. le président.
La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Les sénateurs socialistes voteront contre ces amendements qui visent à
supprimer les deux articles additionnels que nous propose l'Assemblée nationale
sur l'initiative du groupe communiste.
Ces articles sont importants parce qu'ils concernent des salariés souvent en
situation de précarité, dont les ressources se situent juste au-dessous du
seuil de 3 500 francs. Mais aussi, et peut-être surtout, ils engagent une
démarche en vue d'étendre la négociation dans les entreprises aux questions de
prévoyance maladie, ce qui, à terme, peut aboutir à une couverture
complémentaire avec éventuellement, de part et d'autre, une contribution.
Ces articles prévoient une obligation de négocier annuellement et n'anticipent
pas sur les conclusions de ces négociations. Ils tendent simplement à
l'universalité de la couverture complémentaire, comme c'est le cas aujourd'hui
pour la complémentaire vieillesse, qui a été acquise par une démarche à peu
près identique.
Cette disposition, de toute évidence, ne plaît pas au MEDEF, le Mouvement des
entreprises de France, qui, par la voix de son président, demande au
législateur de la supprimer.
Selon M. le rapporteur, il est à craindre que cette disposition n'ait des
effets limités compte tenu de la faible implantation des organisations
syndicales dans les PME, qui sont particulièrement concernées par cette
négociation. J'en suis convaincue, la relance de la négociation collective sous
l'effet des discussions sur la réduction du temps de travail, relance que plus
personne ne conteste, à l'exception peut-être de M. le rapporteur qui tenait
des propos différents à l'instant, pourrait être le levier d'une extension de
ce type de négociation à l'ensemble des entreprises.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous voterons contre cet
amendement.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 36 et 114, repoussés par le
Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, l'article 20
bis
est supprimé.
Article 20
ter
M. le président.
« Art. 20
ter
. _ L'article L. 133-5 du code du travail est remplacé par
un 14° ainsi rédigé :
« 14° Les modalités d'accès à un régime de prévoyance maladie. »
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 37 est présenté par M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales.
L'amendement n° 115 est proposé par M. Oudin, au nom de la commission des
finances.
Tous deux tendent à supprimer cet article.
Ces deux amendements ont déjà été défendus.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 37 et 115, repoussés par le
Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, l'article 20
ter
est supprimé.
Article additionnel après l'article 20
ter
M. le président.
Par amendement n° 116 rectifié, M. Oudin, au nom de la commission des
finances, propose d'insérer, après l'article 20
ter,
un article
additionnel ainsi rédigé :
« I. - A l'article L. 137-2 du code de la sécurité sociale, le taux : "8 %"
est remplacé par le taux : "6 %".
« II. - Les pertes de recettes résultant de l'application du I sont compensées
par le relèvement, à due concurrence, des droits prévus aux articles 402
bis
et 438 du code général des impôts. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Le débat qui nous retient depuis hier vise à
étendre et à développer tout ce qui concerne la prévoyance complémentaire. Nous
y sommes favorables, et les propositions de la commission des affaires sociales
du Sénat nous montrent la voie la plus raisonnable pour aller dans ce sens.
Cela étant, il existe tout de même une contradiction de fond. Depuis quelques
années, les gouvernements successifs se sont ingéniés à taxer davantage cette
prévoyance complémentaire. D'ailleurs, je vois mal comment l'on peut inciter au
développement de la prévoyance complémentaire en augmentant de plus en plus la
taxation qui concerne ces contrats. C'est le point sur lequel nous voulons
revenir.
La taxe sur les contrats de prévoyance rapporte 2,4 milliards de francs, et on
ne peut donc la rayer d'un trait de plume. Elle avait été créée par les
ordonnances de 1996 et son taux était alors de 6 % ; à l'occasion de l'examen
du projet de loi d'habilitation, le Sénat avait été très réservé sur ce
dispositif. Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1998, le taux de cette taxe a été porté à 8 % ; là encore, le
Sénat s'y était opposé.
Si l'on souhaite développer l'effort de prévoyance, il faut réduire cette
taxation. Il s'agit d'une bonne logique. C'est la raison pour laquelle la
commission des finances, par cet amendement, propose de remplacer le taux de 8
% par le taux de 6 %, c'est-à-dire de revenir à la situation antérieure, les
pertes étant bien entendu compensées par un relèvement à due concurrence des
droits prévus aux articles 402
bis
et 438 du code général des impôts.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Extrêmement favorable, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Extrêmement défavorable,
monsieur le président.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié, accepté par la commission et
repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 20
ter.
Article 21
M. le président.
« Art. 21. _ I. _ Après l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989
renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains
risques, sont insérés les articles 6-1 et 6-2 ainsi rédigés :
«
Art. 6-1
. _ A l'expiration de son droit aux prestations définies à
l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, toute personne ayant
bénéficié de la prise en charge prévue au
b
de l'article L. 861-4 de ce
code reçoit de l'organisme auprès duquel elle bénéficiait de cette prise en
charge la proposition de prolonger son adhésion ou son contrat pour une période
d'un an, avec les mêmes prestations et pour un tarif n'excédant pas un montant
fixé par arrêté. »
«
Art. 6-2
. _ Lorsqu'une personne obtient le bénéfice de la protection
complémentaire définie à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale
alors qu'elle est déjà garantie par un organisme assureur contre les risques
liés à une maladie, une maternité ou un accident dans les conditions prévues
aux articles 2 et 3 de la présente loi, elle obtient à sa demande :
« 1° Soit la résiliation totale de la garantie initialement souscrite si
l'organisme assureur n'est pas inscrit sur la liste prévue à l'article L. 861-7
du code de la sécurité sociale ;
« 2° Soit la modification de la garantie initialement souscrite en une
garantie établie en application des articles L. 861-1 et L. 861-3 du code de la
sécurité sociale ; si la garantie initialement souscrite s'appliquait également
à des risques différents de la garantie prévue par l'article L. 861-3,
l'organisme assureur doit proposer au bénéficiaire de la protection
complémentaire, pour la partie de son contrat initial qui excède cette
protection, un contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit
commun.
« Les cotisations ou primes afférentes aux contrats ou partie de contrat
initiaux sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de
la durée du contrat restant à courir.
« Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux garanties
souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire d'entreprise. »
« II. _ Le premier alinéa de l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre
1989 précitée est complété par les mots : "et avant la prise en charge
instaurée par l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale". »
Par amendement n° 38, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le texte présenté par le paragraphe I de cet article
pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, de supprimer les
mots : « ayant bénéficié de la prise en charge prévue au
b
de l'article
L. 861-4 de ce code ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai en
même temps les amendements n°s 39 et 40, qui ont à peu près le même objet.
M. le président.
J'appelle donc les amendements n°s 39 et 40, présentés par M. Descours, au nom
de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 39 a pour objet, dans le texte proposé par le paragraphe I de
l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, de
remplacer les mots : « de l'organisme auprès duquel elle bénéficiait de cette
prise en charge » par les mots : « de l'organisme qui assurait sa couverture
complémentaire ».
L'amendement n° 40 vise, après les mots : « pour une période d'un an, », à
rédiger comme suit la fin du texte proposé par le paragraphe I de l'article 21
pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 : « avec les mêmes
prestations et pour un même tarif. »
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ces amendements prévoient que, dans la mesure où les
bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé obtiennent leur
protection complémentaire dans les conditions de droit commun, la période de
maintien des droits, d'une durée d'un an, qui suit la perte de l'allocation se
caractérise par des prestations et des tarifs identiques. Il s'agit en quelque
sorte de mettre en musique le dispositif que j'ai exposé devant vous.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 38, 39 et 40 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement émet un avis
défavorable sur ces trois amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 38, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 39, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 40, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 41, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le texte présenté par le paragraphe I de
l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 par un
alinéa ainsi rédigé :
« Pendant un an, les anciens bénéficiaires du RMI dont les ressources ne leur
permettent pas de bénéficier de l'allocation personnalisée à la santé peuvent
souscrire, auprès d'un des organismes mentionnés sur la liste prévue à
l'article L. 861-7 de ce code, une protection complémentaire maladie dans les
conditions et aux tarifs proposés aux bénéficiaires de cette allocation. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement relève un peu de la même philosophie. Il
prévoit une période de maintien des droits au profit des anciens bénéficiaires
du RMI. Une période d'adaptation est en effet nécessaire lorsque les ressources
des anciens bénéficiaires du RMI ont augmenté au point qu'ils ne peuvent plus
prétendre à l'APS. Il faut leur assurer, comme dans le cas précédent, le
maintien de leurs droits pendant une certaine période. Il s'agit du même
principe, mais qui s'applique à des personnes différentes.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 41, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 173, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, après le texte présenté par le I
de l'article 21 pour l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
d'insérer un article ainsi rédigé :
«
Art. ... -
A l'expiration de son droit aux prestations définies à
l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, toute personne ayant
bénéficié de la prise en charge prévue au
a
de l'article L. 861-4 peut
obtenir pendant un an le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3
auprès des organismes mentionnés au
b
de l'article L. 861-4 pour un
tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté et dans les conditions définies
à l'article L. 861-8. Les organismes précités doivent satisfaire aux conditions
fixées à l'article L. 861-7. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
L'article 21 permet de prolonger la couverture des bénéficiaires de la CMU
affiliés à un organisme complémentaire, durant l'année qui suit l'expiration de
leur droit et à un tarif n'excédant pas un plafond fixé par arrêté.
Ce dispositif de sortie de la CMU, la possibilité offerte aux anciens
bénéficiaires de la complémentaire gratuite de rentrer progressivement dans le
droit commun en s'affiliant à un tarif préférentiel est important. Il évitera à
l'intéressé de subir une rupture trop brutale de ses droits.
Mais, comme le note M. Boulard dans son rapport, « outre son effet de lissage,
cette disposition offre l'avantage d'inciter fortement les bénéficiaires de la
CMU à choisir une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société
d'assurance pour gérer leur complémentaire ».
Nous ne pouvons nous résoudre au fait que cet article confère un avantage
indéniable à certains bénéficiaires de la CMU, « les plus avisés », ceux qui,
dès le départ, ont fait le bon choix.
Nous avons souscrit aux modalités retenues par le projet de loi : l'option
généralisée, précisément parce que chacun, en fonction de sa situation, de son
vécu, trouvait une solution adaptée à ses besoins, à savoir la prise en charge
par les organismes de droit commun ou, pour les personnes très désocialisées,
par la CPAM.
Les parlementaires communistes ont cherché à renforcer les garanties offertes
à chacun.
Nous tenons impérativement à ce que cette option, ce choix s'exerce
véritablement et que, quel qu'il soit, tout bénéficiaire de la CMU ait droit
aux mêmes prestations, tant en ce qui concerne leur contenu que leur durée.
Considérant que cet article introduit dans le dispositif une rupture
d'égalité, nous proposons de reconnaître à tous les bénéficiaires de la CMU
sortant du barème le droit de pouvoir bénéficier durant un an d'une couverture
complémentaire à un tarif préférentiel.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Depuis quelques instants, les parlementaires communistes ne
cessent, comme nous, de dénoncer les inégalités créées par le projet de loi
que, pourtant, ils soutiennent. Hier, lors de mon intervention liminaire, j'ai
tenu des propos similaires à ceux de M. Fischer.
Les inégalités générées par le projet de loi entre ceux qui choisiront la CPAM
et ceux qui adhéreront aux mutuelles sont réelles. Vous les avez dénoncées.
C'est une des raisons pour lesquelles nous avons déposé des amendements, qui
ont bien sûr notre préférence car ils sont rédigés de manière compatible avec
la création de l'APS. Je suis d'accord avec vous sur le point précis que vous
dénoncez, monsieur Fischer. Je déplore simplement que vous n'alliez pas
jusqu'au bout de votre démarche.
M. Guy Fischer.
Parce que nous sommes en désaccord sur le fond !
Mme Nicole Borvo.
C'est de la mauvaise foi, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je considère que l'amendement présenté par M. Fischer est
satisfait par les amendements de la commission.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je voudrais d'abord rappeler de
quoi il s'agit lorsque nous donnons la possibilité aux bénéficiaires de la CMU,
quand ils sortent du dispositif, de bénéficier d'un tarif préférentiel dans les
mutuelles et les complémentaires. Contrairement à ce que vient de dire M. le
rapporteur, nous ne sommes pas là en train de faire des différences entre les
bénéficiaires de la couverture maladie universelle, nous parlons de ceux qui
sont sortis.
(M. le rapporteur s'exclame.)
C'est tout de même la vérité,
monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il vous arrive de dire des vérités !
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Oui, il m'arrive de dire
quelques vérités !
Contrairement à votre projet, nous ne faisons pas de discrimination au sein
des bénéficiaires de la CMU, car vous, vous mettez tous les RMistes à la caisse
primaire et tous les autres à la complémentaire. En dessous du seuil, tout le
monde est traité de la même manière. Quel est l'objectif de CMU ? C'est - nous
l'avons vu lors de l'examen des articles précédents, que vous avez supprimés -
de faire en sorte que l'ensemble des Français puissent bénéficier, à terme,
d'une couverture complémentaire, c'est-à-dire comme les 84 % qui ont
aujourd'hui une complémentaire. Aussi souhaitons-nous que lors de leur sortie
de la CMU les anciens bénéficiaires de cette couverture puissent entrer dans le
même cadre que les autres Français. C'est la raison pour laquelle nous avons
négocié avec les assurances et les mutuelles pour qu'ils bénéficient d'un tarif
préférentiel. A la sortie de la CMU, le maximum de personnes doivent aller dans
le système complémentaire qui est celui de tous les Français.
Par ailleurs, et pour répondre au souci de Mme Borvo et de M. Fischer, je
dirai que le droit d'option vaut pour un an. Les bénéficiaires de la CMU
pourront donc bien sûr, s'ils se rendent compte qu'ils vont dépasser le seuil
et sortir du dispositif, changer, par exemple, parce que, auprès de chez eux,
une mutuelle, leur proposera des services particuliers, afin de bénéficier, au
moment où leurs revenus excéderont le plafond, du tarif préférentiel. Je suis
donc défavorable à cet amendement.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 173.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Madame la ministre, je vous ai bien entendue, mais j'ai relevé une
contradiction dans vos propos.
On pourrait être satisfait par votre réponse lorsque vous nous dites que les
bénéficiaires de la CMU pourront, au bout d'un an, s'ils sortent du dispositif,
adhérer à une mutuelle. Mais l'article 21 prévoit qu'ils doivent avoir choisi
au départ une mutuelle. Je souhaiterais que ces anciens bénéficaires de la CMU,
qu'ils aient choisi la CPAM ou une mutuelle, qu'ils puissent au bout d'un an,
bénéficier d'un tarif préférentiel d'une mutuelle.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Dès lors qu'ils ont choisi une
mutuelle, il faut que les anciens bénéficiaires de la CMU puissent avoir droit
à un tarif préférentiel, qu'ils aient choisi une mutuelle dès le début ou
qu'ils l'aient choisie après coup. C'est la raison pour laquelle, chaque année,
nous leur redemanderons quelle est leur option : restent-ils à la caisse
primaire ou souhaitent-ils passer dans une mutuelle ? C'est à cette occasion
qu'ils pourront adhérer à une mutuelle ou souscrire un contrat auprès d'une
société d'assurance, et donc bénéficier de ce tarif préférentiel.
Nous ne pouvons demander aux mutuelles et aux sociétés d'assurance d'accorder
un tarif préférentiel à des bénéficiaires qui n'ont pas été traités par
elles.
Il est logique de procéder ainsi.
Mais je souhaite, comme vous, que le plus grand nombre possible de
bénéficiaires de la CMU puissent entrer dans le droit commun et choisir, à un
moment donné, cette couverture complémentaire dont disposent déjà 84 % des
Français.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le dispositif que nous avons prévu répond à l'inquiétude
exprimée par Mme Borvo et M. Fischer. Le présent amendement prouve au moins que
les parlementaires communistes et les membres de la majorité sénatoriale font
la même lecture de cette disposition.
Je déplore que Mme le ministre soit défavorable à cet amendement. Pour sa
part, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable de
principe, mais uniquement au motif que cet amendement est satisfait par ceux
qu'elle a présentés.
M. Alain Vasselle.
Très bien !
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 173, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 42, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le début du premier alinéa du texte
présenté par le I de l'article 21 pour l'article 6-2 de la loi n° 89-1009 du 31
décembre 1989 :
« Lorsqu'une personne obtient le bénéfice de l'allocation personnalisée à la
santé définie à l'article L. 861-3... »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 42, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 174, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, après les mots : « garantie
initialement souscrite », de supprimer la fin du deuxième alinéa (1°) du texte
présenté par le paragraphe I de l'article 2 pour l'article 6-2 à insérer dans
la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Outre le dispositif de sortie, l'article 21 prévoit que les bénéficiaires déjà
affiliés à un organisme complémentaire avant d'entrer dans le dispositif de la
CMU peuvent obtenir de plein droit soit la réalisation de la garantie
souscrite, soit la transformation de cette dernière.
Pour renforcer la liberté de chacun de choisir l'organisme qui lui convient,
un de nos amendements a utilement précisé que la résiliation était immédiate et
entraînait le remboursement des cotisations déjà versées au prorata de la durée
du contrat restant à courir.
Un amendement de la commission des affaires sociales, passé presque inaperçu,
est venu en revanche limiter les motifs de rupture de plein droit des contrats
existants et, de fait, les garanties offertes lors de la résiliation.
L'alinéa incriminé empêche en effet le bénéficiaire de la CMU qui a déjà un
contrat de résilier ce dernier lorsque l'organisme complémentaire figure sur la
liste des partenaires.
Opposé à cette restriction, le groupe communiste républicain et citoyen vous
propose, mes chers collègues, de rétablir le texte dans sa version initiale.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Bien qu'elle comprenne le sens de cet amendement, la
commission y est défavorable. En effet, elle estime que cette proposition ne se
justifie pas dans le système qu'elle propose puisque le bénéficiaire de l'APS
s'assure dans les conditions de droit commun.
Il est vrai, en revanche, que, dans le projet du Gouvernement que les
sénateurs communistes républicains et citoyens défendent, un assuré pourrait
vouloir quitter l'organisme complémentaire auprès duquel il était assuré
auparavant pour s'assurer auprès de la CPAM.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement n'est pas
favorable à cet amendement, car il souhaite, conformément à la rédaction
adoptée par l'Assemblée nationale, limiter la possibilité de résiliation aux
seules personnes qui auraient souscrit un tel contrat auprès d'un organisme qui
ne serait pas inscrit sur la liste.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 174, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 43, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, après les mots : « l'organisme assureur doit proposer », de
rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du texte présenté par le I
de l'article 21 pour l'article 6-2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 : «
au bénéficiaire de l'allocation personnalisée à la santé, pour la partie de son
contrat initial qui excède la protection définie par ledit article L. 861-3, un
contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit commun. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est un amendement de cohérence, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 43, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 21, modifié.
(L'article 21 est adopté.)
Article 22
M. le président.
« Art. 22. _ Le premier alinéa du II de l'article L. 162-5-2 du code de la
sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces tarifs ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux
bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf
en cas d'exigence particulière du patient. »
Par amendement n° 44, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Par cohérence avec l'amendement défendu à l'article 20, la
commission propose de supprimer cet article 22, mes chers collègues.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?..
Je mets aux voix l'amendement n° 44, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 22 est supprimé.
Article 23
M. le président.
« Art. 23. _ Le chapitre V du titre VI du livre Ier du même code est intitulé
: "Dispositifs médicaux à usage individuel", et comprend, à la sous-section 1
de la section 1, un article L. 165-1 ainsi rédigé :
«
Art. L. 165-1
. _ Les organismes d'assurance maladie, ainsi que les
mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, peuvent
conclure des accords, à l'échelon local ou national, avec les distributeurs de
dispositifs médicaux à usage individuel, notamment en ce qui concerne la
qualité, les prix maximum pratiqués et les modalités de dispense d'avance de
frais.
« Ces accords doivent comporter des dispositions adaptées à la situation des
bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé. A ce
titre, pour les dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur la liste
mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 861-3, ces accords prévoient soit
l'obligation pour les distributeurs de proposer un dispositif à un prix
n'excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l'arrêté
mentionné à l'article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé
aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de
santé.
« En l'absence d'accord ou lorsque les dispositions de l'accord ne répondent
pas aux conditions définies à l'alinéa précédent, un arrêté fixe les
obligations mentionnées à l'alinéa précédent s'imposant aux distributeurs.
« Les dispositions du titre VI de l'ordonnance n° 86-1243 du 1er décembre 1986
relative à la liberté des prix et de la concurrence sont applicables aux
infractions prévues par cet arrêté. »
Par amendement n° 45, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission n'estime pas cohérentes les dispositions du
présent article. En effet, à partir du moment où il prévoit la possibilité,
pour chaque régime de base et pour chaque régime complémentaire, de conclure
des accords locaux ou nationaux, que signifie la notion d'« absence d'accord »
qui enclenche le recours à l'arrêté ministériel ?
Aura-t-on un arrêté concernant la prise en charge des lunettes en
Languedoc-Roussillon ou dans le Nord - Pas-de-Calais, et assistera-t-on à
l'émergence d'inégalités non seulement entre bénéficiaires et non-bénéficiaires
de la CMU, mais aussi entre bénéficiaires de la CMU en fonction des
circonscriptions des CPAM ?
En second lieu, la commission s'oppose au système de double tarification d'un
même produit en fonction des revenus du patient ; Mme Aubry m'a d'ailleurs fait
beaucoup de reproches à cet égard. Pourquoi un assuré social paierait-il ses
lunettes 300 francs alors qu'un assuré social bénéficiaire de la CMU les
paierait 200 francs ?
Comment, dans ces conditions, appliquer la jurisprudence européenne autorisant
à acheter ces mêmes lunettes dans un pays de l'Union européenne autre que la
France ?
La commission estime plus conformes au droit national et européen les
dispositions de son amendement n° 23 à l'article 20, qui prévoit non pas des
tarifs spécifiques pour les bénéficiaires de l'APS mais une procédure
d'agrément délivré en fonction de critères de qualité et de prix qui ouvre
droit à une prise en charge complémentaire.
En cohérence avec le dispositif qu'elle vous a proposé à l'article 20, la
commission vous invite donc à supprimer cet article, mes chers collègues.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est défavorable
à cet amendement.
Je ne comprends d'ailleurs pas très bien la cohérence du refus de cet article
avec les dispositions proposées tout à l'heure par la commission, à savoir que
le prix des produits qui figureront dans le panier de soins puisse être fixé au
moyen d'accords conventionnels.
J'ai indiqué qu'il revenait à l'Etat, me semble-t-il, de déterminer ce panier
de soins, mais que celui-ci s'appuierait, bien évidemment, sur des conventions
qui pourraient être passées. Ce sont ces mêmes conventions qu'appelait de ses
voeux M. le rapporteur qu'il souhaite supprimer aujourd'hui !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 45, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 23 est supprimé.
Article 24
M. le président.
« Art. 24. _ I. _ Le 2° de l'article L. 162-9 du même code est complété par
les mots : "si elle autorise un dépassement pour les soins visés au 3° de
l'article L. 861-3, la convention nationale intéressant les
chirurgiens-dentistes fixe le montant maximal de ce dépassement applicable aux
bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé ; à
défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions
spécifiques aux bénéficiaires de cette protection, un arrêté interministériel
détermine la limite applicable à ces dépassements pour les intéressés ;".
« II. _ Après le sixième alinéa (4°) du même article, il est inséré un alinéa
ainsi rédigé :
« 5° Pour les chirurgiens-dentistes, le cas échéant, les conditions tendant à
éviter à l'assuré social de payer directement les honoraires. »
Par amendement n° 46, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de suppression, qui procède de la
même logique que celle que nous avons exposée aux articles 22 et 23.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 46, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 24 est supprimé.
Chapitre II
Dispositions financières
Article 25
M. le président.
« Art. 25. _ Le chapitre II du titre VI du livre VIII du code de la sécurité
sociale est ainsi rédigé :
« Chapitre II
« Dispositions financières
«
Art. L. 861-10
. _ Il est créé un fonds dont la mission est de
financer la couverture des dépenses de santé prévue à l'article L. 861-3.
« Ce fonds, dénommé : "Fonds de financement de la protection complémentaire de
la couverture universelle du risque maladie", est un établissement public
national à caractère administratif. Un décret fixe la composition du conseil
d'administration, constitué de représentants de l'Etat, ainsi que la
composition du conseil de surveillance, comprenant notamment des membres du
Parlement, des représentants d'associations oeuvrant dans le domaine économique
et social en faveur des populations les plus démunies, des représentants des
régimes obligatoires d'assurance maladie et des représentants des organismes de
protection sociale complémentaire. Ce décret fixe également les conditions de
fonctionnement et de gestion du fonds.
« Les organismes mentionnés au
b
de l'article L. 861-4 peuvent créer un
fonds d'accompagnement à la protection complémentaire des personnes dont les
ressources sont supérieures au plafond prévu à l'article L. 861-1. Ils en
déterminent les modalités d'intervention.
«
Art. L. 861-11.
_ Les dépenses du fonds sont constituées :
«
a)
Par le versement aux organismes de sécurité sociale d'un montant
égal aux dépenses résultant de l'application du
a
de l'article L. 861-4
;
«
b)
Par le versement aux organismes mentionnés au
b
de
l'article L. 861-4 des montants définis à l'article L. 861-15 ;
«
c)
Par les frais de gestion administrative du fonds.
«
Art. L. 861-12
. _ Les recettes du fonds sont constituées par :
«
a)
Un versement des organismes mentionnés àl'article L. 861-13,
établi dans les conditions fixées par ce même article ;
«
b)
Une dotation budgétaire de l'Etat destinée à équilibrer le
fonds.
« Le solde annuel des dépenses et des recettes du fonds doit être nul.
«
Art. L. 861-13
. _ I. _ Les mutuelles régies par le code de la
mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du présent
code ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code
des assurances sont assujetties à une contribution à versements trimestriels,
assise sur le montant hors taxes des cotisations et primes afférentes à la
protection complémentaire en matière de santé, recouvrées au cours d'un
trimestre civil au titre de leur activité réalisée en France.
« II. _ Le taux de la contribution est fixé à 1,75 %.
« III. _ Les organismes mentionnés au I du présent article déduisent du
montant de la contribution due en application du I et du II ci-dessus un
montant égal, pour chaque organisme, au produit de la somme de 375 francs par
le nombre de personnes bénéficiant, le dernier jour du deuxième mois du
trimestre civil au titre duquel la contribution est due, de la prise en charge
des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 au titre des dispositions du
b
de l'article L. 861-4.
«
Art. L. 861-14.
_ Les sommes dues au titre de la contribution visée à
l'article L. 861-13 sont versées, au plus tard le dernier jour du mois suivant
la date de leur exigibilité, aux organismes chargés du recouvrement des
cotisations territorialement compétents. Toutefois, un organisme différent peut
être désigné par arrêté ministériel pour exercer tout ou partie des missions de
ces organismes.
« Ces sommes sont recouvrées et contrôlées suivantles règles, garanties et
sanctions prévues aux I et V del'article L. 136-5. Le contrôle de l'application
par les organismes des dispositions du III de l'article L. 861-13 peut être
délégué par les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime
général au fonds institué à l'article L. 861-10.
« Les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général
reversent les sommes encaissées en application du premier alinéa au fonds
mentionné à l'article L. 861-10.
«
Art. L. 861-15
. _ Lorsque le montant de la contribution due en
application du I et du II de l'article L. 861-13 est inférieur au montant de la
déduction découlant de l'application du III du même article, les organismes
mentionnés au I de l'article L. 861-13 demandent au fonds le versement de cette
différence dans le délai mentionné au premier alinéa de l'article L. 861-14. Le
fonds procède à ce versement au plus tard le dernier jour du mois suivant.
«
Art. L. 861-16
. _ Pour l'application des articles L. 861-10 à L.
861-15 :
«
a)
Le fonds est habilité à procéder à tout contrôle sur les dépenses
mentionnées aux
a
et
b
de l'article L. 861-11 ;
«
b)
Les organismes d'assurance et assimilés non établis en France et
admis à y opérer en libre prestation de services en application de l'article L.
310-2 du code des assurances désignent un représentant, résidant en France,
personnellement responsable des opérations déclaratives et du versement des
sommes dues ;
«
c)
Les organismes mentionnés au I de l'article L. 861-13 communiquent
aux organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général les
éléments nécessaires à la détermination de l'assiette de la contribution et de
la déduction prévues au même article ; ils communiquent au fonds les éléments
nécessaires à l'application de l'article L. 861-15 et l'état des dépenses et
recettes relatives à la protection complémentaire mise en oeuvre au titre du
b
de l'article L. 861-4 ;
«
d)
Les organismes de sécurité sociale communiquent au fonds le nombre
de personnes prises en charge et le montant des prestations servies au titre du
a
de l'article L. 861-4.
«
Art. L. 861-17.
_ Les organismes mentionnés au I de l'article L.
861-13 peuvent constituer, par adhésion volontaire, des associations dont
l'objet est de mettre en oeuvre, pour le compte des organismes adhérents, les
opérations se rattachant aux droits et obligations qui leur incombent en
application des articles L. 861-13 à L. 861-16 et dont ils demeurent
responsables.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe les règles constitutives de ces
associations, notamment les conditions de leur composition, leur compétence
territoriale, les règles financières qui leur sont applicables ainsi que les
clauses types que doivent pour cela respecter leurs statuts. Il définit en
outre les modalités de leur agrément et de leur contrôle par l'Etat.
« Les organismes qui adhèrent à une association en application du premier
alinéa du présent article notifient ce choix à l'organisme chargé du
recouvrement des cotisations du régime général compétent.
« Le fonds et les organismes chargés du recouvrement de la contribution
disposent, à l'égard des associations constituées en application du présent
article, des mêmes pouvoirs de contrôle qu'à l'égard des organismes mentionnés
au I de l'article L. 861-13. »
Par amendement n° 47, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par
l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale :
« Il est créé un fonds dont la mission est de servir la prestation mentionnée
à l'article L. 861-3. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de conséquence, qui tend à prévoir
que c'est le fonds créé par cet article qui servira l'allocation personnalisée
à la santé.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 47, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 48, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit la première phrase du deuxième alinéa
du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la
sécurité sociale :
« Ce fonds, dénommé : "Fonds pour la protection complémentaire maladie" est un
établissement public national à caractère administratif. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 48, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 49, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit la deuxième phrase du deuxième alinéa
du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la
sécurité sociale :
« Un décret fixe la composition du conseil d'administration, constitué de
représentants de l'Etat, de l'assurance maladie, des organismes mentionnés à
l'article L. 861-4 et d'associations oeuvrant en faveur des populations les
plus démunies. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement est très important : la commission des
affaires sociales considère que tous les acteurs, conformément à leur demande,
doivent participer au conseil d'administration ; dans ces conditions, le
conseil de surveillance n'a plus lieu d'être et doit donc être supprimé.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
En cohérence avec ce que j'ai
dit tout à l'heure sur le fait que c'était à l'Etat et aux principaux
organismes et associations qui oeuvrent en faveur des plus démunis de réfléchir
au fonctionnement de ce système, je ne peux pas être favorable à l'intégration
des régimes complémentaires au sein de ces conseils. C'est pourquoi je suis
défavorable à l'amendement.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Desscours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je suis désolé, mais la position du Gouvernement a fait
beaucoup de peine, à l'Assemblée nationale, à MM. Recours et Boulard, qui
avaient proposé cet amendement. Mme le ministre est un peu isolée...
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'ai peut-être été isolée, mais
la position du Gouvernement a été entendue par l'Assemblée nationale, qui a
voté dans ce sens-là. C'est donc un isolement tout relatif...
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 49, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 50, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le dernier alinéa du texte présenté par
l'article 25 pour l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement constitue une réponse à la question des effets
de seuil, réponse qui réside non dans la création d'un fonds d'accompagnement,
mais dans l'institution d'une allocation personnalisée à la santé, dégressive
en fonction des revenus.
C'est pourquoi la commission souhaite la suppression du fonds d'accompagnement
institué par l'Assemblée nationale, qui entraînerait une espèce de drainage des
classes moyennes vers une forme d'aide sociale faisant appel à des guichets
différents.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 50, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 51, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit les deuxième alinéa
a
et
troisième alinéa
b
du texte présenté par l'article 25 pour l'article L.
861-11 du code de la sécurité sociale :
«
a)
Par le versement de l'allocation personnalisée à la santé ;
«
b)
Par le versement aux organismes mentionnés aux
a
et
b
de l'article L. 861-4 des montants définis à l'article L. 861-15 ; ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 51, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Monsieur le président, je demande, au nom de la commission
des affaires sociales, une brève suspension de séance.
M. le président.
Le Sénat va bien sûr accéder à votre demande, monsieur le rapporteur.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-sept heures quarante, est reprise à dix-sept
heures cinquante.)
M. le président. La séance est reprise.
3
RAPPEL AU RÈGLEMENT
M. Henri de Raincourt.
Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. le président.
La parole est à M. de Raincourt.
M. Henri de Raincourt.
Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, hier, un agent
de la RATP a été victime d'une agression, et nous venons d'apprendre, par un
communiqué de l'AFP, qu'il est décédé.
Colère et indignation sont naturellement les sentiments qui nous viennent en
cet instant. Nous pensons plus particulièrement à la détresse dans laquelle la
famille de cet agent doit se trouver, et le Sénat s'associe au deuil de cette
famille injustement frappée.
Mais, passé le moment de l'émotion, il nous faut également regarder la réalité
en face : ce n'est pas la première fois que des violences de cette nature se
produisent contre des agents du service public. Je songe ici aux agressions
dont ont été victimes des conducteurs d'autobus, des enseignants, des
personnels d'établissements scolaires, des sapeurs-pompiers... Plus récemment,
on a appris que la violence se propageait également dans certains hôpitaux.
Avec ce nouveau drame, c'est une fois encore l'autorité de l'Etat qui se
trouve mise en cause, puisque l'on voit qu'il est difficile de garantir la
sécurité dans un lieu public et que - on a pu s'en rendre compte aujourd'hui
dans Paris - la continuité du service public ne peut plus, du même coup, être
assurée.
A ce stade, il ne s'agit plus de la petite délinquance ou des incivilités dont
on parle parfois, mais d'une forme de violence gratuite qui s'en prend
délibérément, et de plus en plus souvent, à tout ce qui incarne le service
public et, par conséquent, l'Etat. Or cette violence se répand d'autant plus
aisément que ses auteurs ont probablement le sentiment d'agir en toute impunité
!
Nous avons entendu les déclarations du ministre des transports et du ministre
des relations avec le Parlement, rappelant que des moyens supplémentaires
avaient été engagés avant ces drames ; mais, hélas ! nous devons constater que
la lutte contre l'insécurité n'est pas seulement une question de moyens ! C'est
d'une prise de conscience collective que notre pays a besoin, car l'autorité de
l'Etat et la force de la loi sont en cause. Pour retrouver la confiance, nos
concitoyens veulent sentir que les forces de sécurité et de justice reçoivent
des consignes de fermeté et qu'elles sont soutenues par le Gouvernement dans
leur action.
La sécurité est une liberté essentielle. C'est pourquoi, en cette triste
occasion, madame le ministre, je vous prie de bien vouloir vous faire
l'interprète de notre émotion collective auprès du Gouvernement en lui
demandant de ne jamais relâcher son action afin que la sécurité de nos
concitoyens puisse être assurée, et de ne pas hésiter à faire appel à la
représentation nationale pour l'appuyer dans cette tâche essentielle.
(Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR
et de l'Union centriste.)
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Monsieur le président,
mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprendrez que, face à ce décès causé
par une violence inacceptable, je m'en tienne à dire mon émotion et à
présenter, au nom du Gouvernement, mes condoléances à la femme, aux trois
enfants et à toute la famille de cet agent de la RATP, tout en m'associant
sincèrement à leur peine.
4
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
Suite de la discussion
d'un projet de loi déclaré d'urgence
M. le président.
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée
nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture
maladie universelle.
Nous poursuivons l'examen de l'article 25.
Article 25
(suite)
M. le président.
Par amendement n° 176, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, après le troisième alinéa du texte
présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-12 du code de la sécurité
sociale, d'insérer huit alinéas ainsi rédigés :
« ° Une cotisation sociale sur le revenu du capital des entreprises, sociétés
et autres personnes morales, assujetties en France, à la déclaration de l'impôt
sur les sociétés, au titre de l'article 206 du code général des impôts, assise
sur le montant net retenu pour l'établissement de l'impôt sur les sociétés.
« - des revenus de capitaux mobiliers,
« - des plus-values mentionnées aux articles 150 A et 150
bis
du code
général des impôts,
« - des plus-values, gains en capital et profits réalisés sur les marchés à
terme d'instruments financiers et de marchandises, ainsi que sur les marchés
d'options négociables.
« Pour la détermination de l'assiette de la cotisation, il n'est pas fait
application des articles 209
bis,
209
ter,
210 A, 210 B, 209
quinquies,
210
sexies,
214 A, 216, 220
sexies,
223 H, 223
A à 223 U du code général des impôts.
« Le taux de la cotisation sociale est fixé à 0,5 %.
« La cotisation sociale est contrôlée et recouvrée selon les mêmes règles et
sous les mêmes sûretés, privilèges et sanctions que l'impôt sur les
sociétés.
« Une majoration de 10 % est appliquée au montant de la cotisation sociale
additionnelle qui n'a pas été réglée dans les trente jours suivant la mise en
recouvrement.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je tiens tout d'abord, monsieur le président, à m'associer, au nom du groupe
communiste républicain et citoyen, à l'émotion que suscite le décès de cet
agent de la RATP et à assurer le Gouvernement de notre complet soutien dans les
efforts qu'il mène en vue d'améliorer la sécurité dans les services publics.
Pour en revenir au texte qui nous occupe, je défendrai en même temps les
amendements n°s 176 et 175, car ils portent tout deux sur les recettes du fonds
de gestion de l'assurance complémentaire, auquel l'Etat participe à hauteur de
80 % et les acteurs complémentaires à hauteur de 20 %.
Concernant la contribution des organismes complémentaires, nous pensons que le
mécanisme retenu pourrait être enrichi ou amélioré afin d'assurer une
contribution plus équitable, moins pénalisante pour les petites mutuelles,
notamment.
Nous proposons de moduler la contribution en fonction du niveau des réserves
facultatives de ces dernières, réserves qui, évidemment, ne sont pas du même
ordre selon les organismes.
Par ailleurs - et, là, je n'étonnerai personne - nous regrettons que les
entreprises, qui ont une responsabilité dans l'augmentation du chômage et la
précarité croissante, soient dédouanées et ne contribuent pas à cet effort de
solidarité nationale. Comme je l'ai indiqué dans la discussion générale, la
solidarité concerne tout le monde.
Nous devons permettre à tous d'accéder à l'assurance complémentaire maladie,
avec une attention particulière pour toutes les personnes qui se situent
au-dessus du seuil retenu et pour lesquelles le faible niveau de revenu est un
obstacle à l'accès aux soins.
Parallèlement, nous devons aussi nous engager sur la voie de l'élévation des
niveaux de prise en charge obligatoire. Pour ce faire, la sécurité sociale a
besoin de moyens nouveaux. La réponse aux besoins sociaux croissants appelle,
n'en déplaise à certains, une réforme du financement de notre système de
protection sociale, qui souffre aujourd'hui cruellement du désengagement des
employeurs ! Nous aurons l'occasion d'y revenir à l'automne prochain, lorsque
nous examinerons le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
l'an 2000.
Dans l'immédiat, outre son aspect symbolique, la création d'une cotisation
sociale sur les revenus financiers des entreprises permettrait utilement de
grossir les ressources du fonds et d'élargir ainsi ses possibilités
d'intervention, notamment vis-à-vis des salariés précaires qui se trouvent
souvent, malheureusement, dans une situation à peine différente de celle des
personnes dont les revenus sont au-dessous du seuil de 3 500 francs.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur de la commission des affaires sociales.
La commission souhaite
connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
L'amendement n° 176 vise à
faire bénéficier la couverture maladie universelle d'une ressource provenant du
revenu du capital des entreprises.
Je voudrais dire à nouveau à Mme Borvo que, comme il s'y était engagé l'année
dernière, le Gouvernement a annoncé et entreprend une réforme des cotisations
patronales de sécurité sociale, qui sera discutée à l'automne prochain. En
élargissant l'assiette des cotisations patronales, la réforme taxera les
bénéfices des sociétés, parmi lesquels les revenus du capital sont évidemment
un élément essentiel.
Il est préférable d'attendre cette réforme générale des cotisations patronales
de sécurité sociale, qui doit moins taxer le travail, et donc l'emploi, pour
traiter ce problème. Je partage votre souci, mais je préfère que cette réforme
soit menée de manière globale sur l'ensemble du système de sécurité sociale.
Je vous demande donc, madame Borvo, de bien vouloir retirer cet amendement.
M. le président.
L'amendement est-il maintenu, madame Borvo ?
Mme Nicole Borvo.
Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 176 est retiré.
Par amendement n° 52, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le I du texte présenté par l'article 25 pour l'article
L. 861-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « code de la
mutualité, », d'insérer les mots : « les sections d'assurance complémentaires
régies par l'article 1049 du code rural, ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
C'est un amendement de conséquence de l'amendement n° 26, que
nous avons adopté à l'article 20.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 52, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 53, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, après les mots : « assise sur le montant », de rédiger comme
suit la fin du I du texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du
code de la sécurité sociale : « des prestations en nature versées en France en
matière de santé au cours d'un trimestre civil. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement tend à redéfinir l'assiette de la taxe de 1,75
% sur les organismes d'assurance complémentaire.
Son objet est surtout pratique dans la mesure où il est plus facile, dans les
comptes, d'individualiser les prestations que les cotisations ou primes, qui
couvrent plusieurs risques. D'où la demande unanime en ce sens des organismes
d'assurance complémentaire.
Ce dispositif est également plus juste que celui qui figure dans le projet
dans la mesure où il exclut les prestations en espèces.
Tout cela devrait permettre un meilleur rendement de la taxe.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 53, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 175, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de compléter le paragraphe I du
texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité
sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Cette contribution peut être modulée, dans des conditions définies par
décret, selon le montant des réserves facultatives de ces organismes. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Est-il maintenu, madame Borvo ?
Mme Nicole Borvo.
Oui, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous sommes là en présence d'une grande innovation fiscale !
Habituellement, en effet, le groupe communiste républicain et citoyen propose
une taxe sur le chiffre d'affaires ; en l'occurrence, c'est une taxe sur les
réserves, ce qui est totalement illusoire.
La commission émet donc un avis défavorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement émet également
d'un avis défavorable. Cette contribution aurait un rendement fragile
puisqu'elle serait liée à des éléments facultatifs.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 175, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 117, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose
:
A. - De compléter le II du texte présenté par l'article 25 pour l'article L.
861-13 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Les entreprises redevables de la taxe sur les conventions d'assurances ont
droit à un crédit d'impôt imputable sur celle-ci, égal à 7 % du montant des
sommes dues au titre de la contribution mentionnée au I. »
B. - Pour compenser les pertes de recettes résultant du A, de compléter
in
fine
cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« II. Les pertes de recettes résultant pour l'Etat du crédit d'impôt pour les
entreprises assujetties à la taxe sur les conventions d'assurance prévu à
l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale sont compensées par un
relèvement, à due concurrence, des droits prévus aux articles 575 et 575 A du
code général des impôts. »
C. - En conséquence, de faire précéder le début de cet article de la mention :
« I ».
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Il existe une taxe de 7 % sur les contrats
d'assurances, taxe qui ne pèse d'ailleurs pas sur les mutuelles. Cette taxe est
assise sur l'ensemble des primes perçues par les compagnies d'assurances.
Le projet de loi crée, en fait, un nouveau prélèvement obligatoire - il n'a,
certes, pas été mentionné comme tel - de 1,75 % assis, lui, sur le chiffre
d'affaires de la couverture complémentaire en matière de santé, donc également
sur les primes recouvrées par les compagnies d'assurances puisque celles-ci
doivent bien répercuter sur leurs primes le coût de ce nouveau prélèvement.
La commission des finances n'est jamais favorable à la double imposition. Or,
en l'espèce, il y en a bien une puisqu'on fait payer la taxe de 7 % sur les
sommes versées au titre du 1,75 %.
Au-delà de la double imposition, il y a même une distorsion de concurrence
puisque - je l'ai indiqué au début de mon propros - les mutuelles ne sont pas
soumises à cette taxe de 7 %.
Le présent amendement vise à instaurer un système qui rétablit la neutralité
grâce à un crédit d'impôt pour le même montant, imputable sur la taxe sur les
assurances.
C'est donc un amendement de justice fiscale pour les compagnies d'assurance,
autant, d'ailleurs, vis-à-vis de l'Etat que de leurs concurrents que sont les
mutuelles.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission avait déposé un amendement identique, qu'elle a
retiré au profit de celui de la commission des finances. Elle émet donc un avis
très favorable.
Il est évident que le maintien par le Gouvernement, au cours de la navette, de
ce nouveau prélèvement obligatoire entraînerait une double imposition
scandaleuse, qui romprait complètement l'égalité entre les compagnies
d'assurance et les autres organismes complémentaires.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Il est défavorable, car le
dispositif proposé revient à neutraliser la contribution de 1,75 % pour les
entreprises d'assurance, et pour elles seules.
C'est donc bien une discrimination qui est mise en place, monsieur le
rapporteur, mais au détriment des autres régimes complémentaires !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
La discrimination existe déjà, madame le ministre, et vous le
savez bien, puisque la taxe de 7 % s'applique aujourd'hui aux compagnies
d'assurance et pas aux mutuelles.
Cette discrimination, ce n'est pas nous qui la créons ! Nous essayons
simplement d'éviter son amplification.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 117, accepté par la commission et repoussé
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 55, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de remplacer le III du texte présenté par l'article 25 pour
l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par quatre alinéas ainsi
rédigés :
« III. - Les organismes mentionnés au I du présent article déduisent du
montant de la contribution due en application du I et du II ci-dessus, un
montant égal à la différence entre :
« le montant des cotisations ou primes reçues des bénéficiaires de
l'allocation personnalisée à la santé ;
« et celui des prestations en nature versées à ces bénéficiaires.
« Ces calculs sont effectués par référence aux personnes bénéficiaires de
cette allocation le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre
duquel la contribution est due. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 118 rectifié, présenté par
M. Oudin, au nom de la commission des finances, et tendant, dans le premier
alinéa du texte proposé par l'amendement n° 55, à remplacer les mots : «
déduisent du montant de la contribution due en application du I et II ci-dessus
», par les mots : « reçoivent du fonds de financement ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 55.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Le calcul des sommes remboursées aux organismes
complémentaires doit être juste et incitatif. Nous proposons donc un
remboursement au franc le franc.
Le projet de loi prévoit que le remboursement aux caisses primaires
d'assurance maladie se fera au franc le franc - nous verrons ce qu'il en sera
demain si le système dérape ! Tel n'est pas le cas pour les organismes
complémentaires.
Si nous dépassons la somme forfaitaire de 1 500 francs, le coût sera
important. Tous nos interlocuteurs, notamment le président Mercier, ont estimé
que ce forfait de 1 500 francs était sous-évalué.
Vous nous avez dit à plusieurs reprises, madame le ministre, qu'il était
possible de réévaluer le forfait. Mais nous savons que si le plafond de
ressources est fixé par décret, le forfait, lui, est prévu dans la loi. Cette
disparité de traitement juridique nous paraît préjudiciable.
Voilà pourquoi nous présentons cet amendement, qui nous paraît clarifier le
texte pour les organismes complémentaires.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre le sous-amendement
n° 118 rectifié.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Tout à l'heure, en défendant mon amendement
précédent, j'ai dit que la commission des finances avait pour principe de
refuser, de façon très générale, la double imposition.
En l'espèce, nous demandons également l'application d'un principe fondamental
de la comptabilité publique, qui est la non-compensation entre les recettes
perçues par un organisme public et les dépenses versées.
Or, le texte proposé instaure la compensation comptable entre les sommes
versées par les organismes de protection complémentaire au fonds de financement
au titre du prélèvement de 1,75 % et celles qui sont reçues du même fonds. Ces
organismes « déduisent » de ce qu'ils versent ce qu'ils reçoivent.
Ce mécanisme n'est donc pas conforme au principe de la non-compensation, qui
est l'un des piliers de notre comptabilité publique. Les sommes reçues du fonds
sont non pas un crédit d'impôt mais la compensation de la charge engendrée par
la prise en charge de bénéficiaires de la protection complémentaire au titre de
la CMU. Il convient donc de séparer ce qui est de toute façon payé - les
prélèvements obligatoires - de ce qui serait éventuellement reçu.
Ces deux sommes n'étant pas de même nature, il n'y a aucune raison de les
compenser.
Nous nous sommes d'ailleurs demandé pourquoi ce principe de déduction, et donc
de contraction, avait été mis en oeuvre dans la loi. L'analyse nous amène à
suggérer qu'il s'agissait de ne pas faire apparaître un nouveau prélèvement
obligatoire. En effet, s'il y a séparation des flux, on voit bien apparaître le
prélèvement obligatoire ; s'il y a contraction, ce prélèvement est occulté.
J'espère que le Gouvernement nous donnera sur ce point des explications plus
claires que celles qu'il nous a données sur l'amendement précédent,
explications auxquelles, malheureusement, je n'ai pas compris grand-chose.
Je le répète, notre sous-amendement vise à supprimer la confusion qui remet en
cause le principe financier de la non-compensation et qui est nuisible à la
bonne compréhension des mécanismes. Il répond à un souci de clarté.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 118 rectifié ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 118 rectifié et sur
l'amendement n° 55 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Je crois avoir compris l'objet
de l'amendement n° 55 de la commission des affaires sociales, qui souhaite que
le montant de la contribution remboursé aux mutuelles et aux organismes
complémentaires soit calculé au franc le franc et non pas sur la base d'une
somme forfaitaire.
Nous sommes dans le cadre d'un mécanisme assuranciel, donc discuté encore avec
les organismes concernés, et nous souhaitons y rester. D'où l'avis défavorable
du Gouvernement à l'amendement n° 55.
En revanche, j'avoue n'avoir pas très bien compris les raisons qui
sous-tendent le sous-amendement n° 118 rectifié.
J'ai bien entendu parler de non-compensation. Mais si ce principe s'applique,
évidemment, au budget de l'Etat, je ne vois pas comment il pourrait s'appliquer
à des entrées et à des sorties dans les sociétés d'assurance, par exemple.
Par ailleurs, ce système a été négocié et accepté à l'unanimité par les
organismes complémentaires, car cela leur permet de recevoir, chaque trimestre,
une partie des sommes qui leur sont dues. Je ne vois pas pourquoi on remettrait
ce dispositif en cause.
Je suis donc également défavorable au sous-amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 118 rectifié, accepté par la commission
et repoussé par le Gouvernement.
(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 55, repoussé par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 119 rectifié, M. Oudin, au nom de la commission des
finances, propose de compléter
in fine
le texte présenté par l'article
25 pour l'article L. 861-13 du code de la sécurité sociale par un paragraphe
ainsi rédigé :
« ... - Les sommes reçues du fonds par les organismes mentionnés au I ne
rentrent pas dans l'assiette de l'impôt sur les sociétés. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Dans sa rédaction actuelle, le projet de loi soumet
à l'impôt sur les sociétés les sommes que recevront les mutuelles et les
sociétés d'assurance pour la prise en charge de bénéficiaires de la CMU.
Nous avons cherché à comprendre pourquoi ce mécanisme avait été mis en oeuvre.
Nous n'avons pas trouvé de raison logique au fait que ces sommes, qui découlent
d'une activité de service public assumée pour le compte de l'assurance maladie,
entrent dans la base de l'impôt sur les sociétés. Elles sont une indemnité
avant d'être, éventuellement, un chiffre d'affaires.
Il paraît donc, là encore, de bonne justice fiscale d'adopter cet amendement,
qui extrait de l'assiette de l'impôt sur les sociétés toutes les sommes reçues
du fonds au titre de cette action de service public.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 119 rectifié, accepté par la commission et
repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 120, M. Oudin, au nom de la commission des finances, propose
de supprimer le texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-15 du
code de la sécurité sociale.
Par amendement n° 56 rectifié, M. Descours, au nom de la commission des
affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par
l'article 25 pour l'article L. 861-15 du code de la sécurité sociale :
«
Art. L. 861-15.
Les organismes de sécurité sociale reçoivent du fonds
un montant correspondant à l'excédent éventuel des dépenses engagées au titre
de la couverture complémentaire des bénéficiaires du RMI par rapport aux
cotisations ou allocations personnalisées à la santé directement reçues à ce
titre. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n°
120.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Monsieur le président, j'aimerais que M. le
rapporteur présente auparavant l'amendement de la commission des affaires
sociales.
M. le président.
La parole est donc à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 56
rectifié.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Cet amendement, qui tendait initialement à compléter le
texte, tend maintenant après rectification, à le rédiger différemment.
Sur le fond, il constitue le parallèle, s'agissant de l'assurance maladie, de
l'amendement n° 55, qui visait, lui, les organismes complémentaires.
Nous l'avons dit à de nombreuses reprises, nous plaçons régimes de base et
régimes complémentaires dans une situation d'égalité au regard du remboursement
des prestations fournies aux ayants droit de la CMU.
M. le président.
La parole est maintenant à M. le rapporteur pour avis, pour défendre
l'amendement n° 120.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
La commission des affaires sociales ayant rectifié
son amendement pour y intégrer notre proposition, je retire l'amendement n°
120.
M. le président.
L'amendement n° 120 est retiré.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 56 rectifié ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 56 rectifié, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Les trois amendements suivants sont présentés par M. Descours, au nom de la
commission des affaires sociales.
L'amendement n° 57 vise à rédiger comme suit le deuxième alinéa (
a
) du
texte présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité
sociale :
«
a)
Le fonds est habilité à procéder à tout contrôle sur les
prestations mentionnées à l'article L. 861-13. »
L'amendement n° 58 tend, dans l'avant-dernier alinéa
c
du texte
présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité
sociale, à remplacer les mots : « au titre du
b
» par les mots : « au
titre du
a
».
L'amendement n° 59 a pour objet, dans le dernier alinéa
d
du texte
présenté par l'article 25 pour l'article L. 861-16 du code de la sécurité
sociale, de remplacer les mots : « au titre du
a
» par les mots : « au
titre du
b
».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ces amendements sont des amendements de cohérence.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 57, 58 et 59 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 57, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 58, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 59, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'article 25.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, conformément à
la logique choisie par la majorité sénatoriale pour gérer l'allocation
personnalisée à la santé, les amendements adoptés à l'article 25 ont modifié
substantiellement le texte.
Sont d'abord concernés les mécanismes de financement de cette allocation.
L'assiette de la contribution due par les organismes complémentaires a été
modifiée. Vous avez tenu à exclure ce que vous considérez comme un « nouveau
prélèvement obligatoire » de l'assiette de la taxe sur les assurances, de la
taxe sur les sociétés.
Vous offrez sur un plateau un nouveau marché aux assureurs et institutions de
prévoyance. Vous leur attribuez des pouvoirs étendus d'intervention. En
contrepartie, vous leur consentez des avantages fiscaux !
Sur la question cruciale de l'administration du fonds de gestion, vous avez
rouvert le débat en acceptant de faire entrer dans la composition du conseil
d'administration, aux côtés de représentants de l'Etat, l'ensemble des parties
prenantes au dispositif.
Je ne doute pas de la motivation de certaines mutuelles, dont la démarche
s'inscrit résolument dans la solidarité, de vouloir y participer. En revanche,
je ne puis naturellement me porter garant de l'attitude et des intentions des
assurances qui, parvenant à être représentées au conseil d'administration,
seraient en mesure d'influer sur l'application technique du dispositif et sur
la maîtrise des dépenses de santé.
Notre position sur ce point témoigne de notre souci général d'éviter
d'introduire, par le biais de la CMU, une quelconque confusion des rôles et des
responsabilités.
Nous souhaitons vivement que le fonds de financement de la protection
complémentaire demeure exclusivement administré par l'Etat, garant du
dispositif.
Pour toutes ces raisons, nous voterons contre l'article 25.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 25, modifié.
(L'article 25 est adopté.)
Chapitre III
Dispositions transitoires
Articles 26 et 27
M. le président.
« Art. 26. _ Les personnes titulaires de l'aide médicale à la date d'entrée en
vigueur de la présente loi bénéficient de plein droit des dispositions de
l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, jusqu'à l'expiration de la
période d'admission à l'aide médicale et, en tout état de cause, jusqu'au 31
mars 2000. » -
(Adopté.)
« Art. 27. _ Pour l'application de l'article 26, les organismes d'assurance
maladie reçoivent de l'Etat ou des départements les informations nominatives
nécessaires et mettent en oeuvre, dans les conditions prévues par la loi n°
78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés, des traitements automatisés d'informations nominatives. » -
(Adopté.)
Chapitre IV
Dispositions diverses
Articles 28 et 29
M. le président.
« Art. 28. _ Le chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité
sociale est ainsi rédigé :
« Chapitre III
« Dispositions d'application
«
Art. L. 861-18.
_ Des décrets en Conseil d'Etat déterminent, en tant
que de besoin, les modalités d'application du présent titre. » -
(Adopté.)
« Art. 29. _ Les articles L. 371-8 à L. 371-11 du même code sont abrogés. » -
(Adopté.)
TITRE III
RÉFORME DE L'AIDE MÉDICALE
Article 30
M. le président.
« Art. 30. _ Le titre III
bis
du code de la famille et de l'aide
sociale est ainsi rédigé :
« TITRE III bis
« AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT
«
Art. 187-1
. _ Tout étranger résidant en France sans remplir les
conditions fixées par l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et dont
les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 de ce
code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens des articles
L. 161-14 et L. 313-3 de ce code, aux soins que nécessite son état.
« En outre, toute personne qui, ne résidant pas en France, est présente sur le
territoire français, et dont l'état de santé le justifie, peut, par décision
individuelle prise par le ministre chargé de l'action sociale, bénéficier de
l'aide médicale de l'Etat dans les conditions prévues par l'article 187-3. Dans
ce cas, la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article 187-2 peut être
partielle.
«
Art. 187-2
. _ La prise en charge, assortie de la dispense d'avance
des frais, concerne :
« 1° Les frais définis aux 1°, 2°, 4° et 6° de l'article L. 321-1 et à
l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale par application des tarifs
servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie ;
« 2° Le forfait journalier, institué par l'article L. 174-4 du même code.
«
Art. 187-3
. _ La demande d'aide médicale de l'Etat peut être déposée
auprès :
« 1° D'un organisme d'assurance maladie ;
« 2° D'un centre communal ou intercommunal d'action sociale du lieu de
résidence de l'intéressé ;
« 3° Des services sanitaires et sociaux du département de résidence ;
« 4° Des associations ou organismes à but non lucratif agréés à cet effet par
décision du représentant de l'Etat dans le département.
« L'organisme auprès duquel la demande a été déposée établit un dossier
conforme au modèle fixé par arrêté du ministre chargé de l'action sociale et le
transmet, dans un délai de huit jours, à la caisse d'assurance maladie qui en
assure l'instruction par délégation de l'Etat.
« Toutefois, les demandes présentées par les personnes pouvant bénéficier de
l'aide médicale en application du deuxième alinéa de l'article 187-1 sont
instruites par les services de l'Etat.
«
Art. 187-4
. _ Les personnes mentionnées au premier alinéa de
l'article 187-1 qui se trouvent, au moment de la demande d'aide médicale de
l'Etat, sans domicile fixe doivent, pour bénéficier de cette aide, élire
domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet par le représentant de l'Etat
dans le département.
«
Art. 188
. _ L'admission à l'aide médicale de l'Etat des personnes
relevant du premier alinéa de l'article 187-1 est prononcée, dans des
conditions définies par décret, par le représentant de l'Etat dans le
département, qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse primaire
d'assurance maladie des travailleurs salariés.
« Cette admission est accordée pour une période d'un an.
« Les demandeurs dont la situation l'exige sont admis immédiatement au
bénéfice de l'aide médicale de l'Etat.
«
Art. 189
. _ Les prestations prises en charge par l'aide médicale de
l'Etat peuvent être recouvrées auprès des personnes tenues à l'obligation
alimentaire à l'égard des bénéficiaires de cette aide. Les demandeurs d'une
admission au bénéfice de l'aide médicale de l'Etat sont informés du
recouvrement possible auprès des personnes tenues à l'obligation alimentaire à
leur égard des prestations prises en charge par l'aide médicale. Les
dispositions de l'article 144 ne sont pas applicables.
«
Art. 190
. _ Les dépenses d'aide médicale sont prises en charge par
l'Etat.
« Lorsque les prestations d'aide médicale ont pour objet la réparation d'un
dommage ou d'une lésion imputable à un tiers, l'Etat peut poursuivre contre le
tiers responsable le remboursement des prestations mises à sa charge. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Tous deux sont présenté par Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 177 vise à supprimer le premier alinéa du texte présenté par
cet article pour l'article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale.
L'amendement n° 178 tend, à la fin du premier alinéa du texte présenté par
l'article 30 pour l'article 187-1 du code de la famille, à remplacer les mots :
« aux soins que nécessite son état » par les mots : « à l'aide médicale ».
La parole est à Mme Borvo, pour présenter l'amendement n° 177.
Mme Nicole Borvo.
Je le retire.
M. le président.
L'amendement n° 177 est retiré.
Veuillez, madame Borvo, présenter l'amendement n° 178.
Mme Nicole Borvo.
Faute de remplir les conditions d'affiliation aux régimes obligatoires, les
étrangers en situation irrégulière et certaines personnes présentes sur le
territoire national pour des raisons humanitaires sont susceptibles de
bénéficier de l'aide médicale de l'Etat.
L'article 30 du projet de loi procède à un profond remodelage du titre III
bis
du code de la famille et de l'aide sociale, consacré aux modalités
de l'aide médicale, et tire ainsi les conséquences du transfert de compétences
des départements à l'Etat dans cette matière.
Madame la ministre, vous vous êtes attachée à affirmer que la CMU reprenait
des dispositions en vigueur aujourd'hui et qu'aucune modification n'était
opérée dans le droit existant. Pourtant, la rédaction proposée initialement
pour l'article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale ne reprenait
pas les termes du texte actuel.
Fort heureusement, l'Assemblée nationale l'a amendée pour que les étrangers en
situation irrégulière se voient reconnaître un droit aux soins, et non un
simple accès à ceux-ci. Si la formulation retenue est plus proche de l'esprit
de l'article 187-1, il n'en demeure pas moins qu'elle contient encore une
restriction. En effet, il est indiqué que les personnes ont droit aux soins que
nécessite leur état. Devront-elles justifier d'une maladie pour obtenir le
bénéfice de l'aide médicale ?
Nous proposons une formulation moins ambiguë, plus proche de l'actuel article
187-1 du code de la famille et de l'aide sociale, et d'introduire ainsi le
droit à l'aide médicale à titre préventif. Je rappelle - j'ai déjà eu
l'occasion de le dire à plusieurs reprises - qu'il s'agit non pas de démagogie
mais d'une question de santé publique.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Ce que nous propose Mme Borvo, c'est le droit au
check-up
pour les étrangers en situation irrégulière. Il ne faut quand
même pas aller trop loin !
Bien évidemment, je suis défavorable à cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Il ne faut pas caricaturer cet
amendement, d'autant qu'il ne fait que corriger la rédaction de l'article 187-1
du code de la famille pour revenir à la loi de 1992, actuellement en vigueur.
Cette loi, qui réformait l'aide médicale, introduisait un progrès important en
ouvrant l'accès à l'aide médicale non pas seulement en cas de maladie avérée,
mais de façon préventive. Les soins tardifs sont toujours à éviter.
Il ne s'agit là que de préciser ce qui figure déjà dans la loi, mais il me
paraît utile de le faire.
Je suis favorable à cet amendement.
M. le président.
Je vais metre aux voix l'amendement n° 178.
M. Alain Vasselle.
Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
Je profite de cet amendement pour dénoncer un autre effet pervers du texte
portant création d'une CMU : il représentera un appel d'air important pour les
étrangers en situation irrégulière ; ceux-ci viendront dans notre pays beaucoup
plus facilement pour se faire soigner. En outre, il attirera nos voisins de
l'Union européenne - Hollandais, Britanniques ou autres - qui voudront
bénéficier du dispositif français, qui est beaucoup plus avantageux que le
leur.
Il aurait été plus judicieux d'obtenir une harmonisation européenne en ce
domaine avant de se lancer dans la mise en oeuvre d'un dispositif qui pèsera
sur nos prélèvements obligatoires et sur nos dépenses sociales, déjà
suffisamment élevés et qui ont encore été accrus par l'adoption de la loi sur
l'immigration de M. Chevènement, qui a facilité l'entrée en France des immigrés
de quatrième et cinquième degrés.
La France va se retrouver une fois de plus dans une situation très coûteuse
sur le plan social.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 178, repoussé par la commission et accepté
par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 179, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, dans le deuxième alinéa du texte
présenté par l'article 30 pour l'article 187-2 du code de la famille et de
l'aide sociale et de remplacer les mots : « , 6° » par les mots : « 6° et 7°
».
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Afin de garantir l'accès à des soins identiques pour l'ensemble de la
population, la loi du 29 juillet 1992 a lié les dépenses prises en charge par
l'aide médicale à celles qui sont prises en charge par la sécurité sociale. Il
n'y a là rien de nouveau.
En 1995, la législation a été modifiée. La prise en charge des vaccins et de
certains dépistages a été ajoutée à cette liste sans que le code de la famille
et de l'aide sociale ne soit modifié en conséquence.
Aujourd'hui, le texte proposé pour l'article 187-2 est calqué sur la
formulation actuelle ; il n'y a pas de recul par rapport au droit existant ;
toutefois, ce dernier est incomplet. Les bénéficiaires de l'aide médicale
continueront à être exclus de l'accès à la prévention ; ils ne pourront
prétendre à la prise en charge des vaccins.
Notre amendement vise à corriger ce qui nous paraît être une anomalie, surtout
en matière de vaccination.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je profite de cet amendement pour poser le problème de la
vaccination dans notre pays.
Après les décisions mal comprises qu'a prises M. le secrétaire d'Etat
concernant la vaccination contre l'hépatite B, on a constaté une chute de la
vaccination contre l'hépatite B, ce qui est un peu une folie quand on sait que
l'hépatite B frappe malheureusement nombre de personnes dans notre pays, avec
des conséquences extrêmement défavorables à moyen et long termes.
Dans le même temps, on a constaté une chute de 15 % des vaccinations en
général.
Les vaccinations constituent dans notre pays la prévention de base et elles
remontent maintenant à 150 ans. Il faut promouvoir une politique de prévention
avant de se lancer dans des préventions beaucoup plus sophistiquées.
Cela dit, je ne suis pas défavorable à l'amendement n° 179.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est favorable à
cet amendement, qui vise à introduire dans la CMU les vaccinations et la prise
en charge des dépistages qui ont été insérés dans le code de la sécurité
sociale après la loi de 1992 sur l'aide médicale.
J'invite cependant Mme Borvo à rectifier son amendement pour ajouter le 8° du
code de la sécurité sociale, afin d'être complet en matière de dépistages.
M. le président.
Madame Borvo, acceptez-vous de rectifier votre amendement ainsi que vous le
suggère Mme le ministre.
Mme Nicole Borvo.
Oui, monsieur le président.
M. le président.
Je suis donc saisi d'un amendementn° 179 rectifié, présenté par Mme Borvo, M.
Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et
tendant, dans le deuxième alinéa du texte proposé par l'article 30 pour
l'article 187-2 du code de la famille et de l'aide sociale, à remplacer les
mots : « et 6° » par les mots : « 6°, 7° et 8° ».
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 179 rectifié, accepté par la commission et le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 30, ainsi modifié.
(L'article 30 est adopté.)
Article 31
M. le président.
« Art. 31. _ I. _ Le code de la famille et de l'aide sociale est ainsi modifié
:
« 1° Au deuxième alinéa de l'article 124-2, les mots : "le président du
conseil général ou" sont supprimés ;
« 2° Le deuxième alinéa de l'article 145 est supprimé ;
« 3° A l'article 146, les mots : ", ou par la commune lorsqu'elle bénéficie
d'un régime spécial d'aide médicale" sont supprimés ;
« 3°
bis
A l'article 149, les mots : "L'Etat, le département ou la
commune, lorsque celle-ci bénéficie d'un régime spécial d'aide médicale," sont
remplacés par les mots : "L'Etat ou le département" ;
« 4° L'article 186 est ainsi modifié :
«
a)
Le 3° est ainsi rédigé :
« 3° De l'aide médicale de l'Etat :
«
a)
Pour les soins dispensés par un établissement de santé ou pour
les prescriptions ordonnées à cette occasion, y compris en cas de consultation
externe ;
«
b)
Pour les soins de ville, lorsque ces personnes justifient d'une
résidence ininterrompue en France depuis au moins trois ans ; ».
«
b)
Le 5° devient le 4° ;
«
c)
Au dernier alinéa, les mots : "aux conditions fixées au 4°" sont
remplacés par les mots : "aux conditions fixées au
b
du 3°" ;
« 5° A l'article 195, la référence à l'article 190-1 est supprimée.
« II. _ Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
« 1° L'article L. 182-1 est ainsi rédigé :
«
Art. L. 182-1
. _ Une convention conclue entre, d'une part, l'Etat et,
d'autre part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés prévoit les conditions dans lesquelles les caisses primaires
d'assurance maladie exercent, au nom de l'Etat, les compétences dévolues à ce
dernier pour l'attribution des prestations d'aide médicale prévues en
application de l'article 188 du code de la famille et de l'aide sociale.
« Elle fixe les conditions dans lesquelles lesdites prestations sont payées
aux prestataires de soins ou de services par les caisses primaires d'assurance
maladie et sous leur contrôle, sur la base des tarifs de responsabilité de ces
organismes. Elle détermine les modalités du versement par l'Etat des sommes
dues à ce titre à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs
salariés, ainsi qu'au titre des frais de gestion. » ;
« 2° Les articles L. 182-2 à L. 182-5 sont abrogés. ».
- (Adopté.)
Division additionnelle
et article additionnel après l'article 31
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements présentés par M. Descours, au nom de la
commission des affaires sociales.
L'amendement n° 60 tend à insérer, après l'article 31, une nouvelle division
ainsi rédigée :
« Titre III
bis. -
Contrôle et évaluation de la loi. »
L'amendement n° 61 vise à insérer, après l'article 31, un article additionnel
ainsi rédigé :
« I. - Chaque année, avant la date fixée à l'article LO 111-6 du code de la
sécurité sociale, le Gouvernement présente au Parlement un rapport d'évaluation
de l'application des titres I à III de la présente loi.
« Ce document comprend notamment le rapport annuel d'activité du fonds créé à
l'article 25 et un compte rendu des réunions de son conseil
d'administration.
« Il évalue, pour les finances de l'Etat, des collectivités locales comme pour
celles de la sécurité sociale, les conséquences financières de la création
d'une couverture de base au titre du régime de résidence et de l'instauration
d'une couverture complémentaire.
« II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 114-1 du code de la sécurité
sociale est complété par les mots suivants : "et un bilan financier des titres
I à III de la loi n° du portant création d'une couverture maladie
universelle".
« III. - Les opérations de recettes et de dépenses effectuées par le régime
général dans le cadre de la couverture maladie universelle sont suivies dans
une section comptable spécifique du fonds national de l'assurance maladie.
« Cette section permet de faire apparaître :
« - pour la couverture de base instituée par le titre I, les dépenses engagées
par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le
produit des recettes qui lui sont affectées par le même titre ;
« - pour la couverture complémentaire instituée par le titre II, les dépenses
engagées par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
et les remboursements effectués par le fonds visés à l'article 25. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Les amendements que nous allons maintenant examiner sont très
importants pour nous parce que - j'espère que le Gouvernement partage notre
inquiétude - il n'y a dans ce projet de loi aucun contrôle de prévu sur une
éventuelle dérive financière du dispositif.
L'amendement n° 60 vise à introduire un titre III
bis
intitulé «
contrôle et évaluation de la loi » et l'amendement n° 61 concerne le fond de ce
nouveau titre.
Je sais bien que nous avons trop tendance à demander des rapports au
Gouvernement. Nous ne sommes pas les seuls fautifs : les gouvernements ont
souvent tendance à dire qu'ils feront un rapport au Parlement, pour obtenir le
retrait d'un amendement gênant.
Cependant, le dispositif d'évaluation que nous proposons ici, demandant au
Gouvernement de fournir chaque année un rapport au Parlement, nous semble
absolument essentiel.
En effet, il est clair que la loi qui crée la CMU crée une nouvelle charge
publique. On peut se réjouir que l'on permette un meilleur accès aux soins pour
l'ensemble de la population, notamment pour les plus défavorisés, tout en
souhaitant que la dépense publique correspondante soit évaluée et contrôlée.
Tel est même notre devoir.
Nous nous souvenons bien évidemment tous de l'instauration du RMI : le coût de
la mise en oeuvre de ce dispositif était estimé, en 1998, à 4 milliards de
francs, dépense qui devait être financée par l'impôt de solidarité sur la
fortune, dont le produit était évalué lui aussi à 4 milliards de francs. Or,
pour l'année 1998, qui a pourtant été un millésime exceptionnel pour l'ISF, le
rendement de cet impôt est de 10 milliards de francs, tandis que le coût du RMI
atteint 25 milliards de francs ! Une disparité énorme s'est donc creusée en dix
ans.
On pourrait croire que, avec les lois de finances et les lois de financement
de la sécurité sociale, le Parlement dispose de tous les moyens d'évaluation or
il n'en est rien.
Je voudrais rappeler à nos collègues la réponse que vous avez faite, madame le
ministre, à notre questionnaire concernant le fonds de financement de la
protection complémentaire : « Le fonds de financement ne relève pas
a priori
du champ de la loi de financement de la sécurité sociale. Il a en effet
pour objet de financer une prestation de l'Etat financée à titre principal par
une subvention de l'Etat » - j'ajoute, car cela ne figure pas dans votre
réponse, que cet argent est « piqué » au département. Le dispositif est sans
incidence sur l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale, qui sont
remboursés au franc le franc lorsqu'ils servent des prestations au titre de la
couverture maladie complémentaire. »
Si je prends votre réponse à la lettre, j'en déduis que les dépenses des
régimes d'assurance maladie liées à la protection complémentaire seront
traitées, dans la loi de financement de la sécurité sociale, de la même manière
que les dépenses de la branche famille relatives au RMI. Elles seront absentes
sous prétexte d'une compensation au franc le franc. Cela n'est guère
acceptable.
Vous avez souvent dit, madame le ministre, que vous vouliez la transparence et
la sincérité dans les comptes. Je me permets donc de rappeler que la branche
famille ne reçoit aucune participation de l'Etat au titre de la gestion du RMI
et que la prise en charge d'une prestation d'Etat n'est jamais neutre.
Aucun dispositif technique ne permet d'apprécier l'ensemble des dépenses
résultant de la création de la CMU, notamment pour la couverture de base. Le
surcoût lié à l'extension du champ est estimé par le Gouvernement à 600
millions de francs, mais aucun moyen d'apprécier
a posteriori
le
bien-fondé de cette estimation et, de manière générale, l'ensemble des
évaluations qui ont présidé au montage financier n'est prévu.
La CNAM enregistrerait un déficit de plus de 12 milliards de francs pour 1999
et la création de la CMU engendrerait 900 millions de francs de charges
supplémentaires, selon l'étude d'impact.
Au-delà de ces considérations financières, qui ont toutefois leur poids, nous
sommes en droit d'attendre une évaluation du dispositif quant aux délais de
traitement des demandes notamment, c'est-à-dire une évaluation complète.
Je propose que le Gouvernement adresse, avant le 15 octobre de chaque année -
c'est la date limite du dépôt du projet de loi de financement de la sécurité
sociale - un rapport sur l'évaluation des titres I à III de cette loi. Cette
évaluation doit être à la fois sociale et financière. Elle permettra
d'apprécier le bien-fondé de l'étude d'impact, dont nous avons souligné les
lacunes.
Ce bilan de la mise en oeuvre de la CMU sera intéressant dès la première
année, c'est-à-dire dès la loi de financement de la sécurité sociale pour
2001.
L'un des deux rapports annuels de la commission des comptes de la sécurité
sociale présentera un bilan strictement financier, qui sera rendu possible par
l'existence d'une section comptable spécifique de la CNAM.
Nous voulons suivre précisément l'évolution des recettes et des dépenses liées
à la CMU, tant sur le volet de base que sur le volet complémentaire.
Je rappelle que la CNAM identifie parfaitement les comptes de l'assurance
personnelle. Le coût de la transparence que je souhaite serait donc limité.
Le Parlement faillirait à ses devoirs s'il ne demandait pas cette évaluation.
Le consentement à l'impôt, par le biais des assemblées, est le fondement de la
démocratie. Ce consentement - l'article XIV de la Déclaration des droits de
l'homme et du citoyen le précise explicitement - nécessite que l'on puisse en
suivre l'emploi.
Si nous voulons être crédibles quant à la CMU, il faut que, au moment de
l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous puissions
voir comment elle évolue.
Sur le fond, madame le ministre, vous partagez notre souci, et j'espère donc
que vous donnerez un avis favorable sur cet amendement.
M. le président.
Monsieur le rapporteur, ne pensez-vous pas que nous devrions réserver
l'amendement n° 60, pour statuer d'abord sur l'amendement n° 61 ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
Vous avez tout à fait raison, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
J'y suis bien sûr favorable.
M. le président.
La réserve est donc ordonnée.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 61 ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement n'est pas
opposé à la présentation devant le Parlement d'un rapport d'évaluation sur la
création de la couverture maladie universelle, mais il ne peut pas accepter la
rédaction de l'amendement n° 61, qui entre dans ce sujet avec des
a priori
que le Gouvernement ne partage pas.
Je pourrai être favorable, lors de la nouvelle lecture, à un rapport
d'évaluation sur la couverture maladie universelle, à un rapport que le
Gouvernement remettrait dès l'année prochaine au Parlement. Ce serait une très
bonne chose. Toutefois, compte tenu de leur rédaction actuelle, je ne peux pas
accepter les amendements n°s 61 et 60.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 61.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin,
rapporteur pour avis.
Je suis toujours étonné quand le Gouvernement n'est
pas en mesure de fournir à la représentation nationale des éléments
d'information suffisants. Des rapports d'évaluation sont nécessaires et je
partage tout à fait l'avis de M. le rapporteur. Je souhaite d'ailleurs que,
lors de l'examen des comptes de la sécurité sociale, chaque année, nous
disposions désormais d'une section d'analyse concernant l'évolution des comptes
de la couverture maladie universelle.
Cela étant, comme l'a indiqué M. Charles Descours, nous avons souvent mis du
temps à obtenir des rapports que nous avions demandés.
Ainsi, pour la loi du 2 janvier 1986, la loi « littoral », il a fallu treize
ans pour avoir le rapport d'évaluation prévu à l'article 41. Pour la CSG, dont
j'ai été rapporteur en 1991, nous avons attendu plusieurs années avant d'avoir
un rapport.
Je voterai pour la publication de ce rapport d'évaluation, en espérant qu'il
permettra de faire toute la lumière.
Hier, madame le ministre, nous nous sommes livrés à une bataille de chiffres
et vous avez été très sévère à mon égard.
Nous aurions peut-être pu traiter ce différend devant la commission des
finances, mais vous n'êtes pas venue. Par ailleurs, vous avez dû
malheureusement vous absenter quand j'ai présenté ma démonstration chiffrée
dans la discussion générale.
Vous m'avez cependant répondu, en fin de séance : « Vous avez fait une erreur
sur la couverture de base : vos chiffres sont faux parce que vous oubliez qu'il
y a pour un même assuré plusieurs ayants droit. Le montant n'est pas de 9 400
mais de 4 000 francs. »
J'ai donc vérifié mes chiffres et je vais vous les livrer. Je vous remettrai
également deux tableaux, que vous pourrez éventuellement contredire.
L'assurance personnelle couvre 610 000 personnes, à savoir 550 000 cotisants
et 60 000 ayants droit. Elle supporte chaque année 5,7 milliards de francs de
dépenses non hospitalières, soit une dépense de 9 400 francs par personne.
C'est mathématique.
Vous ajoutez 150 000 bénéficiaires, mais, pour eux, la dépense ne serait que
de 4 000 francs !
J'ajoute que près de 450 000 RMIstes sont assujettis à l'assurance
personnelle.
Je ne pense pas avoir commis d'erreur. Si c'était le cas, je vous invite à
faire la contre-démonstration.
Vous nous avez dit par ailleurs, madame le ministre, que la couverture
complémentaire coûterait 1 500 francs. Nous avons considéré que cette
évaluation était manifestement sous-estimée. Ce chiffre se fonde en effet sur
des données de 1995 et comprend un panier de soins plus restreint que celui de
la CMU.
De plus, ceux qui vous ont donné le chiffre de 1 500 francs nous disent qu'il
faut compter au moins 1 725 francs. Vous les écoutiez il y a un an. Pourquoi ne
les écoutez-vous plus aujourd'hui ?
En outre, M. Michel Mercier vous a dit que, dans le département du Rhône, le
coût était de 2 100 francs.
Mes chiffres ne comportaient pas d'erreur fondamentale ; je les maintiens.
Le coût global de la CMU sera beaucoup plus élevé que celui que vous avez
indiqué, madame le ministre, et je souhaite que le rapport demandé à juste
titre par la commission des affaires sociales nous fournisse, dès la première
année d'exécution, des informations claires. Nous verrons à ce moment-là qui
dit la vérité !
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Je déplore que Mme le ministre ait apporté une réponse
quelque peu dilatoire à cette demande.
Elle nous a souvent dit qu'elle voulait la transparence des comptes, et je
l'ai crue. J'espère que je n'ai pas eu tort.
S'agissant de la CMU, il faut, me semble-t-il, individualiser les chiffres et
donc disposer d'un rapport spécifique. Il faut même que la commission des
comptes de la sécurité sociale puisse, lorsqu'elle se réunit, notamment au mois
de septembre, évaluer le poids de la CMU dans l'équilibre ou le déficit de
l'assurance maladie.
On nous a fait un procès d'intention quant à la rédaction de notre amendement,
ce que je ne comprends pas. J'espère cependant que, lors de la discussion de la
loi de financement de la sécurité sociale, nous disposerons du rapport sur la
mise en oeuvre et le développement de la CMU.
Si, par extraordinaire, nous ne l'avions pas, nous nous insurgerions contre
l'opacité que le Gouvernement voudrait entretenir au sujet de cette nouvelle
prestation, et nous demanderions la création d'une mission d'information, voire
d'une commission d'enquête.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 61, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 31.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 60, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, une division additionnelle ainsi rédigée est insérée dans le
projet de loi, après l'article 31.
Nous en revenons à l'article 1er, qui a été précédemment réservé.
CHAPITRE PRÉLIMINAIRE
DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
Article 1er
M. le président.
« Art. 1er. _ Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et
des départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à
tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux
personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection
complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Sur l'article, la parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 1er
créant les deux volets de la couverture maladie universelle est primordial pour
la mise en oeuvre du dispositif. En qualifiant la protection de la santé et
l'égal accès à la prévention et aux soins d'impératif national et de priorité
des politiques sociales, cet article met nos droits réels en accord avec le
préambule de la Constitution de 1946, repris par la Constitution de 1958 et
proclamant que « la nation (...) garantit à tous (...) la protection de la
santé. »
Il s'agit aujourd'hui de lutter contre une inégalité grave, l'une des plus
graves certainement puisqu'elle concerne la santé et donc l'égalité devant la
vie.
On estime à 150 000, voire 200 000, le nombre de personnes totalement exclues
de la protection sociale. Les statistiques font par ailleurs apparaître que 550
000 personnes ont recours à l'assurance personnelle. Ces personnes entreront
désormais dans le champ de la sécurité sociale et pourront accéder aux soins
médicaux comme tout un chacun.
Cette idée était aussi prévue dans le projet d'assurance maladie universelle
du précédent gouvernement, mais votre projet de loi, madame la ministre, est
bien plus complet, bien plus généreux et, surtout, financé. Il permet à tout
ceux dont l'accès aux soins est particulièrement restreint, pour des raisons
qui tiennent à leur revenu, de bénéficier d'une couverture complète.
Actuellement, 2,5 millions de personnes bénéficient d'une prise en charge par
les départements, avec les difficultés et les disparités que l'on connaît, et 6
millions de personnes n'ont pas de couverture complémentaire. Il eût été
insuffisant de donner une carte d'assuré social à chacun, car elle ne garantit
pas à elle seule l'égal accès aux soins si 20 % à 30 % des frais médicaux
restent à la charge des ménages.
Notre actuel système de protection sociale ne permet pas d'éviter le
renoncement aux soins. Les statistiques font apparaître qu'un Français sur
quatre a déjà renoncé à se faire soigner pour des raisons financières. Ces
restrictions concernent bien sûr les soins dentaires et l'optique, très mal
remboursés, mais aussi les soins médicaux et les examens, ce qui peut être plus
grave en cas de maladie latente.
En fait, le dispositif ne concernera pas que les exclus, RMIstes, chômeurs et
personnes en fin de droits. Des salariés à faible revenu pourront aussi en
bénéficier : des artisans, des commerçants et des personnes travaillant à temps
partiel. C'est en fait 10 % de la population française qui bénéficiera d'une
couverture complémentaire complète.
Onze années après la création du RMI par le Gouvernement de Michel Rocard, qui
fut aussi une réelle avancée vers la couverture maladie des personnes
défavorisées, sept ans après la réforme de l'aide médicale, qui permit la prise
en charge des soins à 100 % pour plus de deux millions de personnes, nous
passons aujourd'hui à la couverture maladie de six millions de personnes. C'est
à juste titre que le dispositif qui nous est proposé a été qualifié d'« avancée
historique » et de projet « fondamental ». Il s'inscrit en effet dans le
droit-fil de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions et
il vient compléter un programme cohérent de lutte contre les inégalités en
matière d'emploi, de logement, de produits de première nécessité - comme l'eau
et l'énergie - et, aujourd'hui, de droit à la santé, qui, je le rappelle, est
un droit fondamental.
Dans chaque travée de cette assemblée, chacune et chacun partagent l'objectif
d'égalité du droit à la santé face à la maladie. Ce projet aurait dû emporter
l'adhésion de tous. Aussi ai-je du mal à comprendre les critiques qui ont été
émises par M. le rapporteur.
Nous devons avoir une conception généreuse du droit à la santé. Faut-il encore
rappeler que, dans notre pays, la réalité de l'accès aux soins est marquée par
l'injustice ?
La CMU concernera six millions de personnes et je ne crois pas que d'autres
pays soient allés aussi loin dans le cadre d'une politique sociale.
Malheureusement, madame la ministre, il semble, après l'examen de votre projet
de loi par la commission des affaires sociales, qu'il ne restera plus
grand-chose à la fin de ce débat. Nous le regrettons vivement.
Pour ce qui est de l'article 1er, c'est avec force et ambition qu'il fait
entrer dans notre histoire sociale la CMU.
M. le président.
Je suis saisi de quatre amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion
commune.
Par amendement n° 163, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de rédiger ainsi l'article 1er :
« La protection de la santé et l'égal accès à la prévention et aux soins
constituent un impératif national et une priorité des politiques sociales. A
ces fins, il créé, pour les résidents de la France métropolitaine et les
départements d'outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à
tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie, et aux
personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection
complémentaire et à la dispense d'avance de frais. »
Par amendement n° 1, M. Descours, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter l'article 1er par une phrase ainsi rédigée : «
Cette protection complémentaire est assurée par la création d'une allocation
personnalisée à la santé. »
Par amendement n° 121, MM. Durand-Chastel, Darniche, Foy, Maman, Seillier et
Turk proposent de compléter l'article 1er par un second alinéa ainsi rédigé
:
« Les Français résidant à l'étranger bénéficient également du droit à la
couverture maladie universelle. Un décret déterminera les modalités
d'application du présent article et précisera notamment les seuils de revenus
donnant accès à ce droit ainsi que les organismes habilités à gérer la
couverture maladie universelle pour les Francais de l'étranger. »
Par amendement n° 161, M. Reux proprose de compléter cet article 1er par un
alinéa ainsi rédigé :
« Demeurent en vigueur dans la collectivité territoriale de
Saint-Pierre-et-Miquelon les dispositions législatives antérieures relatives au
domaine couvert par la présente loi. »
La parole est à M. Fischer, pour présenter l'amendement n° 163.
M. Guy Fischer.
La nouvelle rédaction présentée par notre amendement pour l'article 1er du
présent projet de loi reprend la formulation initialement retenue par le
Gouvernement.
Avant que cet article ne soit modifié par l'Assemblée nationale, il
apparaissait clairement que « l'égal accès à la prévention et aux soins
constitue un impératif national et une priorité des politiques sociales ».
Nous sommes conscients du caractère purement déclaratif de l'article 1er, qui
réaffirme, d'une part, le droit de tous à la protection de la santé, droit déjà
proclamé dans le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, et qui pose,
d'autre part, le principe - c'est là l'élément novateur - d'une couverture
maladie uiverselle.
Mais, au regard des constats affligeants pointant le peu d'effectivité
concrète d'un droit aussi fondamental que le droit à la santé, les inégalités
tant devant la maladie qu'en matière d'accès aux soins, pourquoi se priver de
l'inscrire en tête du projet ?
Nous savons tous que, dans le domaine de la prévention, nos politiques de
santé doivent être ambitieuses, tant les besoins sont grands.
Au-delà du symbole, nous sommes profondément attachés au fait que le texte
traduise bien que le droit à la santé n'est pas limité au droit aux soins,
qu'il inclut aussi l'accès à la prévention.
M. le président.
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 1.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Nous débattons depuis bientôt deux jours sur la CMU. C'est le
dernier article qui concerne cette prestation.
Je n'ai pas voulu répondre à Mme Printz, qui a pourtant largement caricaturé
l'opposition, car il est bien que nous parvenions maintenant, sinon à un
apaisement, du moins au terme de ce débat.
Quant à M. Fischer, je lui répondrai que je ne suis pas hostile à son
amendement n° 163. J'y serais même tout à fait favorable s'il ajoutait
l'allocation personnalisée à la santé. Mais, sachant qu'il ne le fera pas, je
suis évidemment défavorable à son amendement.
M. le président.
Monsieur le rapporteur, plusieurs amendements étant en discussion commune, je
souhaite que vous présentiez d'abord votre amendement n° 1.
M. Charles Descours,
rapporteur.
Pardonnez-moi, monsieur le président.
L'amendement n° 1 a pour objet d'ajouter une phrase, que je propose d'ailleurs
à M. Fischer, selon laquelle cette protection complémentaire - qui constitue
effectivement, comme l'a dit M. Fischer, un impératif - est assurée par la
création d'une allocation personnalisée à la santé.
Je pense que M. Fischer sera d'accord avec cette disposition, qui est tout à
fait banale.
M. le président.
La parole est à M. Durand-Chastel, pour défendre l'amendement n° 121.
M. Hubert Durand-Chastel.
Les raisons avancées par le Gouvernement hier soir, lors de la réponse
ministérielle à l'issue de la discussion générale, les Français de l'étranger
dans la CMU, à savoir des raisons de résidence, ne sont pas recevables puisque
précisément la sécurité sociale française en applicable aux Français de
l'étranger depuis l'extension territoriale expresse faite par la loi Armengaud
en 1965.
Certes, il s'agit d'un système d'assurance volontaire, mais cela ne change
rien à la situation générale. L'Etat français a du reste mis en place un
organisme spécifique, la Caisse des Français de l'étranger, pour le gérer.
La création du droit à la couverture maladie universelle, qui, comme son
appellation l'indique, donne accès sous certaines conditions à l'affiliation au
régime général sans contrepartie de cotisation, doit donc également profiter
aux Français de l'étranger, car certains de nos compatriotes ne peuvent assumer
le coût des cotisations à la Caisse des Français de l'étranger.
Etant donné la particularité de gestion du système volontaire d'assurance
maladie des Français expatriés, il revient au Gouvernement, dans un esprit de
justice, de déterminer les modalités d'application de la couverture maladie
universelle, en réservant cette mesure aux bénéficiaires de l'aide sociale du
ministère des affaires étrangères déjà reconnus - on compte actuellement 5 500
allocataires, peut être un peu moins - dont les seuils de revenu correspondent
au seuil proposé pour l'ouverture du droit à la CMU sur le territoire national
et dans les DOM-TOM.
Le présent amendement a donc pour objet d'établir un principe d'équité entre
tous les citoyens français de France et de l'étranger, en pleine conformité
avec l'engagement du Premier ministre, M. Lionel Jospin, le 28 septembre 1998,
devant le Conseil supérieur des Français de l'étranger.
M. le président.
La parole est à M. Reux, pour défendre l'amendement n° 161.
M. Victor Reux.
L'amendement n° 48 rectifié déposé à l'article 1er du projet de loi portant
création de la couverture maladie universelle soutenu, entre autres, par mon
collègue représentant Saint-Pierre-et-Miquelon à l'Assemblée nationale, a exclu
cette collectivité territoriale du bénéfice du présent projet de loi.
Il faut savoir, en effet, que la population résidant à
Saint-Pierre-et-Miquelon bénéficie d'un dispositif de couverture maladie plus
favorable que celui qui est institué par le présent texte.
De plus, le tiers payant instauré à l'hôpital et dans la pharmacie
hospitalière a été étendu à la majorité des personnes adhérant à une mutuelle,
ce qui constitue en fait la majorité de la population. La pharmacie libérale
offre également, par convention avec une mutuelle, ce type de prestation.
Cependant, il se trouve que, si le nouveau dispositif de la couverture maladie
universelle ne s'applique pas à Saint-Pierre-et-Miquelon, il abroge ou modifie
notamment des articles du code de la sécurité sociale, du code de l'aide
sociale et de la famille, du code de la santé publique, lesquels doivent être
maintenus afin que le dispositif spécifique ancien, antérieur à la présente
loi, continue à s'appliquer dans cette collectivité territoriale.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°s 163, 121 et 161 ?
M. Charles Descours,
rapporteur.
La commission, je l'ai dit tout à l'heure, est défavorable à
l'amendement n° 163.
Elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 121. Je comprends
tout à fait l'inquiétude des sénateurs représentant les Français de l'étranger,
surtout après la réponse de Mme le ministre hier à un amendement, pourtant plus
restreint, que j'avais présenté pour la Caisse des Français de l'étranger.
La commission est favorable à l'amendement n° 161 de M. Reux. Il est clair, en
effet que, aux termes de l'article 1er, la CMU ne s'applique pas à
Saint-Pierre-et-Miquelon. Je souhaite donc connaître les mesures qui
s'appliquent à cette collectivité.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur ces quatre amendements ?
Mme Martine Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité.
Le Gouvernement est favorable à
l'amendement n° 163 présenté par Mme Borvo. En effet, depuis la loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999, on n'établit plus de distinction
de remboursement entre les actes de soins et les actes de prévention. Il est
donc tout à fait essentiel d'intégrer l'acte de prévention dans la prise en
charge au titre de la CMU.
En revanche, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 1, pour des
raisons qui ont été largement explicitées dans ce débat.
Il est également défavorable à l'amendement n° 121.
Nous nous sommes expliqués hier sur l'extension de la CMU aux Français
résidant à l'étranger. Nous ne sommes pas sans savoir que beaucoup de Français
ont des problèmes pour accéder aux soins à l'étranger. Il faut donc parvenir à
les résoudre, mais par d'autres biais, par exemple au moyen de l'aide
consulaire. En tout cas, il ne me paraît pas souhaitable, à l'occasion de la
création de la CMU, de modifier le critère de résidence, qui est la base même
de notre sécurité sociale, pour le remplacer par le critère de nationalité.
Je reconnais, je l'ai dit hier, que le problème est réel. Contrairement à ce
qu'a indiqué M. le rapporteur, mes propos ne sont pas inquiétants pour les
Français de l'étranger. Je suis même très sensible à tous ces cas particuliers
que j'ai à l'esprit et pour lesquels nous sommes très souvent conduits à
intervenir, monsieur le rapporteur, et nous travaillons sur ces questions.
Enfin, à la demande des responsables locaux, le Gouvernement est favorable à
l'amendement n° 161 de M. Reux. Le système en vigueur à
Saint-Pierre-et-Miquelon offre, en effet, des prises en charge plus
intéressantes, dans certains cas, que notre propre régime.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 163, repoussé par la commission et accepté
par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 1, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 121.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Cerisier-ben Guiga.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
L'amendement de mes collègues sénateurs représentant les Français de
l'étranger a le mérite de poser le problème de l'accès à la santé pour ces
Français.
Je profite de cette occasion pour dire à quel point la transposition de la CMU
aux Français de l'étranger me paraît complexe, même s'il s'agit d'un objectif
souhaitable.
Le problème ne concerne que 60 000 adultes français et leurs enfants, résidant
en Afrique, en Amérique latine et dans l'océan Indien, pays dans lesquels, il
faut le savoir, il n'y a pas d'assurance maladie publique et peu de
possibilités dans le privé. En Amérique latine, le problème est aggravé par le
caractère très onéreux des soins de santé.
Un accès facilité à la Caisse des Français de l'étranger pour les Français
dont les revenus sont inférieurs à la moitié du plafond de la sécurité sociale,
c'est-à-dire inférieurs à 6 500 francs par mois, serait bien sûr une solution
pour certains d'entre eux dans certains pays. Mais les revenus de nombreux
Français en Afrique du Nord, en Afrique de l'Ouest et à Madagascar sont
tellement bas que l'adhésion à la CFE ne leur servirait à rien !
Avec 200 francs par mois de revenus à Madagascar, 2 000 francs à Tunis ou à
Abidjan et 1 000 francs dans les pays du Sahel, ces personnes-là sont
totalement incapables de faire l'avance des frais pour une consultation ou une
ordonnance, et elles ne sont même pas capables de payer le ticket modérateur
!
Dans les pays où j'ai enquêté, la solution économique et efficace résiderait
dans la création de centres médico-sociaux consulaires pour la transformation
des centres qui sont destinés à la coopération et qui existent donc déjà. Ils
pourraient être autofinancés en partie grâce aux Français solvables, mais ils
seraient accessibles aux Français à très bas revenus répertoriés par le
consulat.
Dans ce cadre-là et avec une fourniture de médicaments génériques, on
assurerait d'une façon très pragmatique aux Français les plus démunis un réel
accès à la santé.
En Amérique latine, c'est un autre problème. Il faut absolument être capable
d'adhérer à un système de santé prépayé, une espèce de mutuelle, qui permet
d'accéder à des soins gratuits. Là encore, c'est certainement l'aide consulaire
qui permettrait de régler le problème d'un certain nombre de nos compatriotes
qui ont des revenus de l'ordre de 3 000 francs à 4 000 francs par mois - la
référence à ces revenus est importante, autrement on ne comprend pas de quoi on
parle. Je demande donc au Gouvernement de nous indiquer les perspectives qu'il
pense ouvrir dans les prochains mois.
Je ne voterai pas cet amendement en l'état. Je ne peux guère que m'abstenir,
parce que je connais la gravité du problème pour y être confrontée tous les
jours.
Mes collègues eux-mêmes sont d'ailleurs conscients de la difficulté de cette
transposition, puisqu'ils ont tout de suite adopté une démarche réductrice en
demandant de limiter ce droit aux personnes âgées et aux handicapés
bénéficiaires de l'aide consulaire, soit 4 750 personnes, alors que 60 000
personnes sont concernées, pour ne parler que des adultes, auxquelles il faut
ajouter les enfants, dont la santé, comme celle des actifs, me semble tout
aussi importante que celle des personnes âgées et des handicapés !
M. André Maman.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Maman.
M. André Maman.
J'ai cosigné avec mon collègue M. Durant-Chastel cet amendement, qui nous
paraît extrêmement important. Il faut vraiment résoudre les problèmes qui se
posent.
Je sais que c'est difficile, qu'il faut trouver des modalités particulières et
que le monde est si vaste que l'on se heurtera toujours à des conditions
spéciales...
Il faut néanmoins affirmer ce principe et commencer, selon nous, par les
allocataires dont a parlé M. Durand-Chastel.
Le groupe de l'Union centriste, dans sa totalité, votera cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 121, repoussé par le Gouvernement et pour
lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 161, accepté par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 1er, modifié.
(L'article 1er est adopté.)
TITRE IV
MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE
Article additionnel avant l'article 32
M. le président.
Par amendement n° 129, M. Neuwirth propose d'insérer, avant l'article 32, un
article additionnel ainsi rédigé :
« L'article 3 de la loi n° du visant à garantir le droit à l'accès aux
soins palliatifs est ainsi rédigé :
«
Art. 3
. - L'article L. 712-10 du même code est complété par un alinéa
ainsi rédigé :
« Pour l'application du présent article, les soins palliatifs sont considérés
comme une discipline. »
La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth.
L'article L. 712-10 du code de la santé publique prévoit les conditions dans
lesquelles peuvent être autorisés les projets de structures d'hospitalisation à
domicile - vous n'y êtes d'ailleurs pour rien, monsieur le secrétaire d'Etat
!
Cet article institue un système de troc : l'autorisation est possible à
condition que soit prévue une réduction des capacités d'hospitalisation
relevant de la même discipline.
Bien. Mais il faut préciser que, lorsque cet article a été voté, les soins
palliatifs n'étaient pas ce qu'ils sont aujourd'hui !
Cette disposition constitue en fait un frein considérable au développement de
l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, qui ne sont pas
considérés comme une discipline. C'est assez paradoxal quand on sait que 70 %
des Français veulent mourir chez eux et que seulement 26 % d'entre eux y
parviennent.
Je rappelle que la commission des affaires sociales du Sénat, la commission
des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale et le
Sénat en séance publique ont voté à l'unanimité les dispositions visant à faire
les soins palliatifs une discipline de façon à éviter cet espèce de troc, qui
ne concernait absolument pas, lorsque la loi a été votée, les soins
palliatifs.
Malheureusement, à l'Assemblée nationale, sur les conseils de je ne sais qui,
vous avez présenté un amendement qui réduit à néant la portée du texte que nous
avons voté. Il prévoit que « des dispositions particulières peuvent être prises
pour les soins palliatifs ».
Au Sénat, monsieur le secrétaire d'Etat, nous bénéficions des services
d'excellents juristes, qui nous ont fait remarquer que cette phrase était
dépourvue de portée juridique.
Pour répondre à cette objection, vous m'avez expliqué que les ARH, les agences
régionales de l'hospitalisation, régleraient directement les problèmes avec les
établissements à l'échelle régionale ou locale.
On en revient donc à la situation antérieure : dans certains départements,
l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs se développe alors que
dans d'autres non, et nous nous retrouvons dans une situation analogue à celle
qui existe actuellement, dans laquelle quarante départements n'offrent pas de
soins palliatifs à domicile.
C'est la raison pour laquelle, fort de la même unanimité, j'ai déposé cet
amendement.
Le dispositif que vous défendez, monsieur le ministre, n'est absolument pas
adapté aux besoins dans la période où nous vivons.
D'ailleurs, dans tout le pays, les équipes de soins palliatifs ont réagi.
Elles ne comprennent pas qu'un tel texte ait été adopté, en contradiction avec
la volonté du Parlement et, surtout, avec la volonté de tous ceux qui
participent aux soins palliatifs et qui souhaitent que toutes les personnes qui
voudront terminer leur vie à domicile puissent le faire.
Tout le monde souhaite que se développe l'hospitalisation à domicile et, pour
les malades en fin de vie, c'est une simple mesure de justice. Nous ne pouvons
plus nous en remettre à des décisions locales qui feront que, fatalement, des
parties du territoires seront oubliées.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur de la commission des affaires sociales.
Tout à fait favorable,
monsieur le président.
Je souhaite, à titre personnel, que l'unanimité qui s'est exprimée lors du
vote de la proposition de loi de notre collègue M. Neuwirth se manifeste de la
même façon à l'occasion du vote de cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.
Je comprends très
bien les intentions qui animent M. Neuwirth, M. Huriet et l'ensemble du Sénat.
Mais je conteste tout cela pour les mêmes raisons que celles qui les
animent.
En effet, si nous créons une discipline de soins palliatifs et si nous figeons
ces derniers par établissement, nous ne pourrons pas développer des équipes
mobiles. Je vous ai déjà dit, monsieur Neuwirth, et je persiste à penser que ce
troc, que l'on peut juger immoral s'agissant des soins palliatifs - c'est mon
cas - qui consiste à supprimer deux lits à l'hôpital pour la création d'un lit
en hospitalisation à domicile est nécessaire.
Je me trompe peut-être, et j'admire votre conviction.
Je suis conscient des problèmes inhérents au développement de
l'hospitalisation à domicile. J'ai d'ailleurs demandé que ses capacités soient
doublées avant la fin de l'an 2000. Je ne sais pas si j'y parviendrai, mais je
sais que ce que vous dites est vrai concernant l'hospitalisation à domicile et
les soins palliatifs.
C'est la raison pour laquelle j'ai déposé moi-même un amendement visant à
garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs. Cet amendement précisait que
des dispositions particulières pouvaient être prises pour les soins palliatifs.
Cela impliquait que ce fameux troc de deux contre un ne serait pas respecté et
que, localement, en fonction des conditions d'accueil de l'établissement par
rapport aux possibilités d'hospitalisation à domicile, on allait pouvoir
raisonner de façon volontariste.
M. Lucien Neuwirth.
Nous ne nous sommes pas compris !
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Et c'est ce qui m'étonne !
L'article ainsi modifié permet en effet, dans le cadre du régime actuel des
autorisations, de favoriser le développement de l'hospitalisation à domicile
pour les soins palliatifs liés à l'hôpital sans interdire l'existence d'équipes
mobiles et sans imposer de manière uniforme aux établissements de santé une
réduction du nombre de lits. Je sais que si nous prenons des dispositions
dérogatoires en faveur des soins palliatifs, il n'y aura pas de troc. Et c'est
ce que je souhaite.
Je veux éviter tout malentendu entre nous. Aussi, je demande qu'on s'en
remette à une expertise et qu'on fasse le point lors d'une lecture ultérieure.
J'ai le sentiment que si le texte n'est pas modifié, localement, il sera plus
facile pour les établissements de dévélopper le nombre de lits en soins
palliatifs à domicile sans gager les lits hospitaliers. Tel est mon sentiment.
Il me paraît donc judicieux d'en rester là pour ne pas nourrir de fausse
querelle.
Je suis donc défavorable à cet amendement, mais je veux bien réfléchir à cette
question et y revenir en nouvelle lecture.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. Lucien Neuwirth.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth.
Monsieur le secrétaire d'Etat, nous disons exactement la même chose. Aussi, je
suis surpris que nous ne parvenions pas à nous entendre.
Avec le système que nous proposons, le troc n'existe plus. En effet, grâce au
texte que vous avez fait voter à l'Assemblée nationale et que nous avons voté
conforme, texte dans lequel vous faites des soins palliatifs et de
l'accompagnement un droit, et avec le dispositif que nous proposons, aucun troc
n'est plus possible. M. le rapporteur vous le confirmera.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Me permettez-vous de vous interrompre ?
M. Lucien Neuwirth.
Je vous en prie, monsieur le rapporteur.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur, avec l'autorisation de l'orateur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
En me référant à la rédaction actuelle, il m'apparaît d'une
façon assez évidente que, si les soins palliatifs ne sont pas considérés comme
une discipline, le système de troc qui découle de l'article considéré
s'appliquera toujours pour les soins palliatifs, c'est-à-dire que, pour obtenir
le développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, il
faudra restreindre les possibilités de soins palliatifs d'une autre discipline
excédentaire.
L'amendement de notre collègue M. Neuwirth répond à cette inquiétude : à
partir du moment où les soins palliatifs seront considérés comme une
discipline, la création de soins palliatifs à domicile sera de plein droit.
M. le président.
Monsieur Neuwirth, veuillez poursuivre.
M. Lucien Neuwirth.
En outre, nous irons vers ce que nous souhaitons tous : le développement des
équipes mobiles de soins palliatifs. Il faut faire vivre les réseaux
ville-hôpital, qui ne sont pas suffisamment développés. C'est la raison pour
laquelle nous pensons que cette disposition est essentielle.
M. Joseph Ostermann.
Très bien !
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je crains, mesdames, messieurs les sénateurs, d'avoir
raison.
(Rires.)
En tout cas, nous poursuivons le même but et notre
désaccord est étonnant.
A la cinquième ligne de l'article L. 712-10 du code de la santé publique, on
peut lire : « les projets des disciplines en cause peuvent être autorisés à
condition d'être assortis d'une réduction des moyens d'hospitalisation relevant
de cette ou de ces disciplines au sein de la zone considérée. »
Je crains, monsieur Neuwirth, que, même si nous créons la discipline, la
notion de lit ne soit pas abolie pour autant. On supprimera alors des lits de
médecine - ce qui n'est pas forcément pour me gêner, mais il faudra compter
avec les influences locales !
M. Lucien Neuwirth.
C'est bien ce que je dis.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Sans créer de nouvelle discipline, je crée donc les
conditions nouvelles d'un échange qui ne serait pas fondé sur le troc.
Ce que je propose permet d'eviter de prendre des dispositions qui
reviendraient à faire l'échange avec des lits qui n'existaient pas avant,
puisqu'il s'agirait d'échanger des lits d'hospitalisation à domicile contre des
lits hospitaliers de soins palliatifs, ce qui serait impossible puisqu'il n'en
existe pas.
En tout cas, j'ai le sentiment que le troc persistera avec la rédaction que
nous propose M. Neuwirth.
Cela étant nous devrions, chacun de notre côté, essayer d'approfondir la
question. Je suis sûr de moi à 95 % - mais pas à 100 % !
M. le président.
Si je comprends bien, monsieur le secrétaire d'Etat, vous vous en remettez, en
vertu du doute que vous éprouvez, à la sagesse du Sénat...
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je souhaite, monsieur le président, que nous puissions
revenir sur cette question en nouvelle lecture. J'apporterai alors au Sénat des
informations complémentaires.
M. le président.
Monsieur le secrétaire d'Etat, c'est bien pourquoi je m'efforce de vous tendre
cette perche...
La suite du processus législatif permettra d'approfondir le sujet.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Dans l'attente de cet approfondissement, le groupe socialiste se réfugiera
dans l'abstention.
(Sourires.)
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 129, accepté par la commission et pour lequel
le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, avant l'article 32.
Article 32
M. le président.
« Art. 32. - L'article L. 355-23 du code de la santé publique est ainsi rédigé
:
«
Art. L. 355-23
. - Dans chaque département, le représentant de l'Etat
désigne au moins une consultation destinée à effectuer de façon anonyme et
gratuite la prévention, le dépistage et le diagnostic de l'infection par le
virus de l'immunodéficience humaine ainsi que l'accompagnement dans la
recherche de soins appropriés.
« Ces consultations peuvent également être habilitées par le représentant de
l'Etat à participer dans les mêmes conditions à la lutte contre d'autres
maladies transmissibles et notamment les hépatites virales.
« Un décret fixe les modalités d'application du présent article, ainsi que les
conditions dans lesquelles les dépenses afférentes aux missions énoncées aux
premier et deuxième alinéas sont prises en charge par l'Etat et les organismes
d'assurance maladie. » -
(Adopté.)
Article 33
M. le président.
« Art. 33. - I. A. - Après la première phrase du I de l'article L. 161-31 du
code de la sécurité sociale, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :
« Cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé.
Elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de
son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non
seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire. »
« I. - Le II de l'article L. 161-31 du même code est ainsi rédigé :
«
II. -
Cette carte comporte un volet de santé défini à l'article L.
162-1-6, destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux
interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la
coordination des soins. »
« I
bis.
- Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L.
161-33 du même code, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :
« Cette carte doit répondre à plusieurs impératifs afin de s'assurer de son
efficacité, mais également de la sécurité des données médicales. Outre l'accord
explicite du patient, cette exigence se retrouve en particulier au niveau de
l'accès, de la confidentialité et de la traçabilité des données. »
« II. - L'article L. 162-1-6 du même code est ainsi rédigé :
«
Art. L. 162-1-6. - I. -
Chaque professionnel de santé habilité
conformément au 2° du IV du présent article porte sur le volet de santé de la
carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31, dans le respect des
règles déontologiques qui lui sont applicables, les informations nécessaires
aux interventions urgentes, ainsi qu'à la continuité et à la coordination des
soins.
« Ces mentions sont subordonnées, s'agissant des majeurs non placés sous un
régime de tutelle, à l'accord du titulaire de la carte et, s'agissant des
mineurs, à l'accord du ou des parents exerçant l'autorité parentale, ou, le cas
échéant, du tuteur.
« Les personnes habilitées à donner l'accord mentionné à l'alinéa précédent
peuvent conditionner l'accès à une partie des informations contenues dans le
volet de santé à l'utilisation d'un code secret qu'elles auront elles-mêmes
établi.
«
II. -
Le titulaire de la carte, ou son représentant légal, s'il
s'agit d'un majeur sous tutelle, peuvent avoir accès, y compris à des fins
d'exercice d'un droit de rectification, au contenu du volet de santé de la
carte, par l'intermédiaire d'un professionnel de santé habilité de leur choix
et pour les informations auxquelles ce professionnel a lui-même accès.
S'agissant d'un mineur, ce droit appartient aux parents exerçant l'autorité
parentale ou, le cas échéant, au tuteur de l'intéressé.
« Les personnes habilitées à donner l'accord mentionné au deuxième alinéa du I
du présent article sont informées par le professionnel de santé des
modifications du contenu du volet de santé auxquelles ce professionnel a
l'intention de procéder. Ces personnes peuvent s'opposer à ce que des
informations soient mentionnées sur le volet de santé de la carte. Elles
peuvent obtenir d'un médecin habilité la suppression d'informations qui y
auraient été inscrites.
«
III. -
Les professionnels de santé qui effectuent des remplacements
disposent des mêmes droits de consultation, d'inscription et d'effacement que
le professionnel qu'ils remplacent.
« Les internes et résidents en médecine, odontologie ou pharmacie sont
habilités à consulter, écrire et effacer des informations sous la
responsabilité et dans les mêmes conditions que les médecins,
chirurgiens-dentistes et pharmaciens sous la responsabilité desquels ils sont
placés.
«
IV. -
Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis public et motivé
du Conseil national de l'Ordre des médecins et de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés, fixe :
« 1° La nature des informations portées sur le volet de santé et les modalités
d'identification des professionnels ayant inscrit des informations sur le volet
de santé ;
« 2° Les conditions dans lesquelles, selon les types d'information, les
médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, auxiliaires
médicaux et directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale sont
habilités à consulter, inscrire ou effacer ces informations, et les modalités
selon lesquelles ces opérations sont exécutées à l'occasion de la dispensation
des soins ou de la délivrance des prestations ;
« 2°
bis
Les conditions dans lesquelles l'accès aux informations non
liées aux interventions urgentes nécessite l'usage de la carte de professionnel
de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33, ainsi que
l'accord explicite du patient concerné par ces informations ;
« 3° Les catégories d'informations dont l'accès peut être conditionné à
l'utilisation d'un code secret établi par le titulaire ;
« 4° Les catégories d'informations dont il ne peut être délivré copie.
«
IV
bis. - La date à partir de laquelle le volet de santé doit figurer
sur la carte d'assurance maladie est fixée par arrêté des ministres chargés de
la sécurité sociale et de la santé.
«
V. -
Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication
d'informations portées sur un volet de santé en violation des dispositions du
présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs
d'amende.
« Le fait de modifier ou de tenter de modifier les informations portées sur un
volet de santé en violation des dispositions du présent article est puni d'un
an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende. »
« III. - La dernière phrase du premier alinéa du I de l'article 8 de
l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de soins est supprimée. »
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
A plusieurs reprises, depuis quelque temps, j'ai manifesté mon inquiétude
devant les problèmes posés, dans l'état actuel des choses, par le processus de
mise en oeuvre de la carte Sésame Vitale, tant du point de vue médical que de
celui des libertés.
Mon inquiétude porte en particulier sur le volet médical de cette carte, qui
repose sur le codage systématique et obligatoire des pathologies.
Si un certain nombre de situations ne soulèvent pas de problèmes notables à
cet égard, une part très importante de la pratique médicale, prépondérante dans
certaines disciplines - par exemple en médecine générale, en pédiatrie de
ville, en psychiatrie - ne relèvent pas d'un diagnostic précis de pathologie ou
d'état morbide bien défini, parce que doivent être pris en compte le contexte,
la raison du recours, le symptôme, les motifs psychologiques, les réalités
sociales, tout autant qu'une éventuelle pathologie proprement dite.
La Société française de santé publique indique d'ailleurs, dans un document de
travail : « Une finalité de contribution à l'intérêt de la santé publique a été
attribuée au codage des pathologies sans que leurs relations soient explorées.
Aucune publication ne fait état de tels rapports à travers les expériences
étrangères. » C'est pourquoi j'ai souhaité qu'une véritable expertise publique
précède toute mise en oeuvre de ce codage.
Si nous nous prononçons en faveur d'une informatisation respectueuse des
libertés, en particulier pour la mise en place du volet n° 1 et d'un volet n° 2
limité aux données de l'urgence, nous pensons que, dans l'état actuel des
choses, l'informatisation associée au codage des pathologies, bien que
présentée comme une panacée pour la réforme du système de santé, doit être
ramenée à sa juste place, celle d'un outil dont l'efficacité, même s'il est
bien maîtrisé, ne doit pas servir à alimenter l'illusion d'une mise en
perspective, prétendument universelle, de l'ensemble des enjeux
épidémiologiques, sociologiques et économiques. Elle ne peut exempter de
développer des études statistiques et épidémiologiques, qui sont en nombre très
insuffisant en France.
D'ailleurs, autant les doutes concernant une véritable efficacité médicale
sont nombreux, autant la crainte de voir ce dispositif devenir un instrument de
maîtrise comptable aux mains des assurances, comme dans d'autres pays, paraît
fondée.
J'aurais d'ailleurs souhaité que ces questions donnent lieu à un débat
parlementaire et, plus généralement, à un débat accessible à l'ensemble des
citoyens. Je regrette que cela n'ait pas été le cas.
C'est donc sur le respect des libertés et l'établissement d'un volet n° 2
limité à l'urgence que nous centrerons, pour l'instant, nos amendements.
Le texte qui nous revient de l'Assemblée nationale, même s'il représente un
progrès par rapport au texte initial, est loin d'emporter notre conviction.
Le fait de subordonner la mention sur la carte de données de santé à l'accord
des malades et de leur donner la possibilité de verrouiller l'accès à une
partie des données enregistrées au moyen d'un code secret qu'ils définiront
eux-mêmes constitue une garantie importante, certes, mais celle-ci ne doit pas
être surestimée. Comment, en effet, s'assurer que l'information est cloisonnée
?
Les éventuels désaccords entre le patient et le médecin sur l'intérêt de
mentionner une information risqueront d'aboutir à de véritables conflits. Ne
sous-estime-t-on pas le risque de perturber la relation entre patient et
praticien de santé, jusqu'alors fondée sur la confiance et la garantie du
secret médical ?
Car, hors situation d'urgence médicale, la relation du praticien avec le
patient et avec les autres professionnels de santé que celui-ci a consultés, le
dialogue entre les uns et les autres demeurent primordiaux pour assurer la
qualité de l'information nécessaire à la prise de décision médicale.
Nos amendements s'inscrivent dans la logique de ce que je viens d'évoquer, et
nous nous expliquerons également sur les amendements de la commission, qui,
pour certains, vont dans le même sens.
M. le président.
Par amendement n° 62, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le paragraphe I A de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La rédaction qui a été retenue par l'Assemblée nationale ne
nous satisfait pas dans la mesure où elle fait de la carte santé un élément de
la politique de santé. Or, selon notre conception, il s'agit d'abord d'un
instrument créé dans l'intérêt de la santé du patient lui-même.
Cette différence entre les deux approches, l'une n'excluant d'ailleurs pas
l'autre, nous conduit à proposer la suppression du paragraphe I A.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je m'en remets à l'infinie sagesse du Sénat.
(Sourires.)
M. le président.
Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, de cet hommage rendu à notre
assemblée.
(Nouveaux sourires.)
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 62, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 63, M. Huriet, au nom de la commission des afffaires
sociales, propose de rédiger comme suit le début du texte présenté par le
paragraphe I de l'article 33 pour le II de l'article L. 161-31 du code de la
sécurité sociale : « Dans l'intérêt de la santé du patient, cette carte
comporte ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement exprime l'idée que je viens d'exposer, et
c'est un amendement de précision.
Le volet médical est institué dans l'intérêt de la santé du patient plutôt que
comme un élément d'une politique de santé. Il s'agit d'adapter la rédaction à
l'objet que le Sénat veut privilégier dans la mise en place de cette carte de
santé.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 63.
M. François Autain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Autain.
M. François Autain.
Je ne suis pas intervenu à propos de l'amendement n° 62, mais je me demande
tout de même s'il y a véritablement contradiction entre le fait de voir dans la
carte un élément d'une politique de santé, d'une part, et le fait de la
considérer comme un instrument au service de l'intérêt du malade, d'autre
part.
N'aurait-on pas pu conserver la formulation adoptée par l'Assemblée nationale
en y ajoutant la proposition de M. le rapporteur ? Selon moi, il n'y a pas
contradiction.
En effet, la mise en oeuvre d'une politique de santé impliquant la continuité
des soins va, à l'évidence, dans le sens de l'intérêt du malade. La maîtrise
médicalisée des soins vise aussi à l'intérêt du malade. Je ne souscris donc pas
à la logique soutenue par M. le rapporteur parce que, à mes yeux, ce sont des
objectifs qui ne sont pas contradictoires et qui auraient parfaitement pu
figurer concomtamment dans le préambule de cet article.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cette question ne mérite pas un long débat, mais je voudrais
tout de même indiquer à M. Autain que cette différence va sans doute plus loin
qu'il ne le pense.
Nous allons, à la suite de l'intervention de Mme Borvo, voir combien il est
difficile de concilier l'utilité du volet santé de la carte au regard de la
santé de la personne elle-même et la confidentialité. Or, si l'on privilégie la
fonction de santé publique du volet santé de la carte, on risque d'être plus
souvent confronté au dilemme que Mme Borvo a évoqué dans son intervention.
C'est un argument de plus en faveur de la position de la commission.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 63, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Mes chers collègues, nous allons interrompre maintenant nos travaux, afin de
pouvoir les reprendre à vingt et une heures trente.
Auparavant, je dois vous informer que l'amendement n° 211 de M. Autain,
relatif à l'ouverture d'officines de pharmacie, qui devait être appelé après
l'article 37 en raison d'une discussion commune avec un amendement de M.
Vasselle, sera discuté à sa place d'origine, c'est-à-dire après l'article 37
tervicies,
l'amendement de M. Vasselle venant d'être retiré.
Cet amendement n° 211 sera donc discuté demain, et non pas ce soir.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt-deux
heures.)
M. le président.
La séance est reprise.
Compte tenu d'une contrainte de dernière minute, M. le secrétaire d'Etat a été
conduit à demander que la séance reprenne avec un léger retard.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi portant création d'une
couverture maladie universelle.
J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître
qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle
présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte
paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en
discussion sur le projet de loi actuellement en cours d'examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai
réglementaire.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je précise que la convocation d'une commission
mixte paritaire est une faculté donnée au Gouvernement, même après une
déclaration d'urgence ; ce n'est pas une obligation.
M. Alain Vasselle.
Absolument !
M. le président.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l'article
33, à l'amendement n° 180.
Par amendement n° 180, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent, à la fin du second alinéa du I de
l'article 33, de remplacer les mots : « les éléments permettant la continuité
et la coordination des soins. » par les mots : « les seuls éléments
d'identification des praticiens de santé consultés par le patient. ».
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Cet amendement et les amendements n°s 181, 182 et 184 font partie d'un
ensemble logique et sont interdépendants.
Ils partent de l'idée qui consiste à limiter les données inscrites sur la
carte aux interventions urgentes et aux seules coordonnées des praticiens de
santé consultés par le patient.
En effet, un volet « urgences » compléterait le volet administratif accessible
uniquement aux médecins et services d'urgence pouvant s'authentifier au moyen
de leur carte professionnelle de santé, l'accord du patient étant en tout état
de cause requis pour faire figurer les données d'urgence sur la carte.
Dans ce cas, il n'y aurait pas de volet « suivi des soins », étant entendu que
la simple mention des coordonnées des médecins et services de santé fréquentés
par le patient devrait permettre, avec son accord, d'accéder, sous réserve des
conditions de sécurité optimum quant à la préservation de la confidentialité,
aux détenteurs de l'information recherchée.
Chacun conserverait ainsi la maîtrise et la responsabilité professionnelle du
transfert de l'information pertinente et utile à une situation donnée.
Telles sont les raisons qui, selon nous, rendent nécessaire l'adoption de cet
amendement et des trois autres amendements que j'ai évoqués, et qui
s'inscrivent dans la même logique.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Comme l'intervention de notre collègue l'a montré, il y a
une différence de conception quant à l'utilité du volet « santé » de la carte
Vitale pour la personne elle-même.
Dans sa majorité, la commission considère que si l'on vide l'essentiel des
informations contenues dans le volet « santé », on ne voit plus l'utilité de
celui-ci. Comme je l'ai dit tout à l'heure, l'une des difficultés, c'est
d'établir un juste équilibre entre la maîtrise des informations que la personne
elle-même veut délivrer et la finalité du volet « santé » de la carte Vitale.
Si l'on est trop restrictif, on finit par se demander à quoi pourrait servir ce
volet, et donc à considérer, puisqu'il n'a aucune utilité, que mieux vaut ne
pas le promouvoir.
Aussi, j'émets, au nom de la majorité de la commission, un avis défavorable
sur l'amendement n° 180, ainsi que sur les autres amendements évoqués par Mme
Borvo.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je ne comprends pas bien les arguments de Mme
Borvo.
L'un d'entre eux concerne la nécessité, dans la carte Sésame Vitale 2 et dans
le réseau de santé social éventuel, de faire apparaître, lorsque le besoin s'en
fera sentir, les éléments d'urgence. Bien entendu, ils y figureront.
Les autres arguments concernent les pathologies plus lourdes, les pathologies
au long cours. Puisque nous avons, presque à tous les détours informatiques,
muselé de telle manière que la confidentialité ne soit jamais en cause,
personne ne pourra consulter la carte sans l'avis du malade. La seule question
porte sur la consultation double avec un médecin ou, éventuellement, dans une
caisse d'assurance maladie. Tout cela est cadenassé.
En revanche, je vois vraiment l'utilité de ces informations, d'abord pour
éviter les redondances, je pense notamment aux centaines de milliers de
glycémies qui sont effectuées dans notre pays et qui ne sont pas toujours
utiles.
Ces éléments permettront d'éviter des dépenses inutiles mais, surtout, à
travers l'ensemble de ce qu'il convient d'appeler des réseaux, de mieux prendre
en charge un malade qu'on ignore, et même un malade que l'on connaît.
Je le répète : je ne comprends pas bien les arguments invoqués. Aussi, j'émets
un avis défavorable sur ces amendements.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 180, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Compte tenu du vote qui vient d'intervenir, madame Borvo, vous retirez sans
doute les amendements n°s 181, 184, 183, 182, 185 et 186 ?
Mme Nicole Borvo.
Oui, monsieur le président.
M. le président.
Les amendements n°s 181, 184, 183, 182, 185 et 186 sont retirés.
Par amendement n° 64, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le paragraphe I
bis
de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de suppression. La commission
considère que ce paragraphe, dont la rédaction peut être qualifiée de
littéraire, n'a pas de portée juridique et peut être source de confusion.
En effet, cette disposition évoque la sécurité des données médicales alors que
l'article L. 161-33 traite de la carte professionnelle de santé. Elle pourrait
donc être source d'hésitation ou de confusion. En tout cas, elle ne paraît pas
se rapporter à l'objet présenté par ses auteurs à l'Assemblée nationale.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je tiens au respect de la confidentialité. Je l'ai dit
voilà un instant à Mme Borvo.
Je comprends bien que cette rédaction n'est pas très explicite. Aussi, je m'en
remets à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 64, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 103, MM. Eckenspieller et Ostermann proposent, dans le
premier alinéa du I du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article
L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « porte sur
le volet » par les mots : « porte sur deux fichiers distincts du volet ».
La parole est à M. Eckenspieller.
M. Daniel Eckenspieller.
Cet amendement est lié aux amendements n°s 104 à 109. Ils subiront tous le
même sort : ou bien ils seront adoptés, ou bien ils seront rejetés.
Le présent amendement vise, tout en garantissant la confidentialité des
informations médicales, à permettre aux personnels médicaux d'être à même de
bénéficier des informations indispensables aux interventions qui seront
pratiquées en urgence.
Le volet « santé » de la carte Sésame Vitale 2 restera sans utilité, les
professionnels de santé ne pourront intervenir en toute sécurité, si les
informations nécessaires aux interventions urgentes ne sont pas identiques
d'une carte à l'autre. Il en va tout à la fois de la vie du patient et, dans le
monde très judiciarisé dans lequel nous nous engageons toujours davantage, de
la sécurité juridique du médecin appelé à pratiquer une intervention.
Il convient donc de diviser en deux fichiers distincts le volet « santé » de
la carte Sésame. Le patient ne pourra pas s'opposer aux mentions restreintes
figurant dans le premier fichier, tandis qu'il conservera un droit de regard
complet sur les mentions figurant dans le second fichier.
Toutefois, le premier fichier ne contient que les informations strictement
nécessaires aux interventions d'urgence, à savoir le groupe sanguin, les
allergies avérées et les contre-indications médicamenteuses.
Il est indispensable que le législateur épuise ici sa compétence en
mentionnant limitativement les informations devant obligatoirement figurer dans
ce premier fichier.
Afin de préserver le droit à la vie privée des patients, ne sont pas
mentionnés les pathologies ou traitements non indispensables à une intervention
en urgence.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission fait sienne les préoccupations des auteurs de
cet amendement, qui veulent instaurer la confidentialité de la plupart des
données médicales dont le patient lui-même doit être totalement maître à
travers son code d'accès, tout en permettant aux personnels médicaux d'avoir
accès à des éléments d'information - selon une définition aussi restrictive que
possible - susceptibles d'être nécessaires en situation d'urgence alors que
ledit patient peut ne pas être en état de faire connaître son code d'accès.
Telle est la finalité de l'amendement de nos collègues MM. Eckenspieller et
Ostermann.
Cependant, la commission, à travers un amendement que nous examinerons dans
quelques instants, estime pouvoir atteindre le même objectif grâce à des
dispositions techniques plus simples. Nous proposons en effet d'introduire des
dispositions de sécurité qui permettraient un accès sans code à des données
concernant les situations d'urgence et un accès avec code à des informations
médicales n'ayant pas de lien avec d'éventuelles situations d'urgence.
Aussi, je demande aux auteurs du présent amendement de faire confiance à la
commission et à son rapporteur, et donc de retirer leur amendement. Dans la
mesure toutefois où l'amendement de la commission ne satisferait pas aux
objectifs qui sont les leurs, nous pourrions, à défaut de demander une seconde
délibération, débattre de nouveau de cette question et sans doute trouver une
solution qui pourrait satisfaire les uns et les autres.
M. le président.
Monsieur Eckenspieller, l'amendement n° 103 est-il maintenu ?
M. Daniel Eckenspieller.
Non, je le retire, monsieur le président, ainsi que les amendements n°s 104 à
109.
M. le président.
Les amendements n°s 103 à 109 sont retirés.
Par amendement n° 65, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le dernier alinéa du I du texte présenté par le II de
l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, après
les mots : « volet de santé », d'insérer les mots : « , à l'exception des
informations nécessaires aux interventions urgentes, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Dans l'intérêt de la santé du patient, il convient que les
informations qui peuvent être utiles en cas d'urgence vitale ne soient pas
protégées par un code d'accès. Il s'agit de la disposition que j'ai proposée
voilà un instant à M. Eckenspieller et qu'il a acceptée. Je le remercie d'avoir
retiré les amendements n°s 103 à 109.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Tout cela devrait être déterminé par décret. Il me
paraît inutile de l'inscrire dans la loi.
Cela étant dit, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 65, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 66, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans la première phrase du premier alinéa du II du texte
présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la
santé publique, de supprimer les mots : « , y compris à des fins d'exercice
d'un droit de rectification, ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Les objections de la commission portent sur le mot «
rectification ». En effet, autant on reconnaît, à travers les dispositions
concernant la carte Vitale, à la personne la maîtrise des informations qui la
concernent, notamment en termes de refus d'inscrire dans le volet « santé » de
la carte de telles informations, autant nous ne voyons pas pour quelle raison
la personne détentrice de la carte pourrait demander une rectification.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
S'il y a une erreur ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
S'il y a une erreur, à l'évidence, on peut demander une
correction. Mais faut-il inscrire cette disposition dans la loi ?
S'il s'agit de la rectification d'un élément concernant la santé, nous sommes
amenés à considérer que le médecin, en dialoguant avec la personne détentrice
de la carte, peut être le mieux à même d'apprécier la fiabilité des données
figurant sur cette carte.
Par conséquent, le mot « rectification » nous chagrine, sauf, bien sûr, s'il
s'agit de la correction d'une erreur matérielle. Mais, dans ce cas, je le
répète, est-il vraiment nécessaire de l'inscrire dans la loi ?
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
M. le rapporteur s'est « autorégulé » puisqu'il a
prononcé lui-même le mot qui convenait, à savoir « correction ». Je rappelle
que le Conseil d'Etat s'était prononcé, à propos des ordonnances, en un autre
temps, que nous n'évoquerons pas ce soir tant la cordialité règne, sur
l'absence de faculté de rectification, qui l'avait fait « tiquer ».
C'est assez simple : s'il y a eu une erreur et si le patient en a eu
connaissance, il doit pouvoir la faire corriger.
Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable. Il convient que l'on puisse
intervenir sur sa propre carte de santé pour une correction ou une
rectification éventuelle.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Monsieur le secrétaire d'Etat, rectifier signifie qu'il y a
une erreur de fond. La correction vise davantage la modification d'une
formulation, d'une rédaction. Mais peu importe ! Je crois que nous avons à
débattre de points plus importants ce soir.
J'aimerais donc, monsieur le secrétaire d'Etat, que le Gouvernement et la
commission puissent se mettre d'accord sur une rédaction, puisque, semble-t-il,
vous avez saisi la perche que je vous avais tendue.
Je rectifie donc, au nom de la commission, l'amendement n° 66, afin de rédiger
ainsi la première phrase du premier alinéa du II du texte proposé par le II de
l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la santé publique :
« II. - Le titulaire de la carte, ou son représentant légal s'il s'agit d'un
majeur sous tutelle, peut avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un
droit de correction, au contenu du volet de santé de la carte, par
l'intermédiaire d'un professionnel de santé... »
(le reste sans changement).
Cela se fera donc par l'intermédiaire d'un professionnel de santé, ce qui
montre bien que ce n'est pas une rectification par rapport à ce que le médecin
avait cru percevoir.
M. le président.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 66 rectifié, présenté par M. Huriet, au
nom de la commission des affaires sociales, et tendant à rédiger ainsi la
première phrase du premier alinéa du II du texte présenté par le II de
l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la santé publique :
« II. - Le titulaire de la carte, ou son représentant légal s'il s'agit d'un
majeur sous tutelle, peut avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un
droit de correction, au contenu du volet de santé de la carte, »
(le reste
sans changement.).
Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je suis favorable à la substitution du mot «
correction », et donc à l'amendement n° 66 rectifié.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Merci, monsieur le secrétaire d'Etat !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 66 rectifié, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 132, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent, après les
mots : « de rectification, », de remplacer la fin de la première phrase du II
du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code
de la sécurité sociale par les dispositions suivantes : « au volet de santé de
la carte. Ce droit peut s'exercer, soit auprès du professionnel de santé
habilité de leur choix, pour les informations auxquelles ce professionnel a
lui-même accès, soit auprès de la caisse d'affiliation. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain.
L'évolution technologique, notamment informatique, en matière de santé ne
saurait se faire au détriment des droits des citoyens. Il serait inacceptable
qu'une telle évolution, ici matérialisée par la mise en place du volet santé de
la carte Vitale 2 remplaçant le carnet de santé papier, ne s'accompagne pas
d'une évolution du droit visant à mieux protéger les droits des citoyens en
matière d'information et d'appropriation des données de santé individuelles et
se fasse au prix d'une régression du droit des personnes touchant à leurs
droits d'accès aux informations de santé les concernant.
Deux éléments doivent donc être tout particulièrement soulignés.
J'examinerai tout d'abord la question du support unique. Le débat concernant
le risque de divulgation des données de santé, par pression sur la personne
essentiellement, ne se pose de façon cruciale qu'en raison de l'unicité du
support pour l'ensemble des informations - carte d'assuré social et volet de
santé. Ainsi, un employeur demandant la carte d'assuré se verrait « confier »
dans le même temps le support physique du volet de santé, volet d'urgence «
libre ».
Il faut donc que le volet de santé qui est prévu par l'ordonnance n° 96-346 du
24 avril 1996 et qui a pour vocation de remplacer l'actuel carnet de santé soit
physiquement distinct de la carte dont l'objet est de se substituer à la carte
d'assuré social et de permettre les télétransmissions de feuilles de soins.
Par ailleurs, le libre accès au volet d'urgence n'est pas acceptable : ni sa
vocation internationale ni la nécessité d'accéder rapidement à son contenu ne
justifient qu'il ne soit pas protégé par un système de type CPS, en France
comme à l'étranger. Il est de plus incohérent de mettre en place sur le reste
du volet de santé des systèmes de sécurité - code personnel, etc. - alors que
les informations les plus essentielles pour connaître l'état de santé d'une
personne, notamment l'existence de maladies chroniques, seront notées en clair
sur le volet d'urgence.
L'article 33 prévoit donc une régression du droit d'accès aux informations
contenues dans le volet de santé.
Le libre accès n'est pas garanti, puisque l'intermédiaire d'un professionnel
reste requis, alors que l'accès à l'actuel carnet de santé papier est complet
et direct. Si l'on comprend bien la nécessité de protéger le contenu du volet
de santé, cela ne peut aboutir à ce que le principal intéressé ne puisse avoir
accès aux informations confidentielles le concernant. Afin d'éviter toute
facilitation d'une utilisation frauduleuse, il est possible de mettre en place
des systèmes de lecture, équivalents des CPS, permettant aux titulaires des
cartes d'avoir accès à leurs informations dans des lieux neutres, tels que les
caisses d'assurance maladie.
La protection par code personnel doit s'étendre à l'ensemble des informations
du volet de santé, en dehors des situations où la personne n'est plus à même de
composer son code, c'est-à-dire le volet d'urgence. Celui-ci doit, en revanche,
être protégé par le dispositif CPS, alors qu'il ne l'est pas actuellement.
Cette disposition doit être inscrite dans la loi, et non renvoyée à un décret
en Conseil d'Etat.
La copie des éléments contenus dans la carte doit, de même, pouvoir être
parfaitement libre. A tout le moins, si le libre accès est garanti, les
informations concernant l'état des vaccinations, les allergies et les
coordonnées des professionnels de santé inscrites doivent être disponibles sous
forme de copie papier.
Il ne sert à rien de permettre, comme cela est parfois évoqué, la copie de
l'ensemble des éléments du volet de santé, à l'exception du diagnostic. En
effet, d'une part, bien souvent, d'autres éléments sont suffisants pour
conclure à l'existence d'une pathologie chronique ; d'autre part, il est
hypocrite d'interdire la copie d'éléments se trouvant en clair dans le volet
d'urgence.
Les remarques que je viens de formuler sont valables pour les amendements n°s
132, 133, 134 et 135.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 132 ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission, dans sa majorité, s'est déclarée défavorable à
cet amendement.
S'agissant de la carte Vitale, la marge est étroite entre l'utilité du volet
médical en termes de santé de la personne elle-même et le principe, tout à fait
respectable, de la confidentialité - cela va de soi ! - et de la maîtrise, par
la personne en cause, des informations qui la concernent.
La discussion en commission a parfaitement éclairé, me semble-t-il, les
arguments pour et contre ces dispositions. Et lors du vote, une majorité s'est
dégagée pour émettre un avis défavorable sur cet amendement.
Si le malade a le droit, bien sûr, de consulter les informations qui le
concernent, il a également le droit de ne pas vouloir être informé. Certains de
nos collègues ont évoqué une hypothèse qui, malheureusement, pourrait
correspondre un jour à la réalité : une personne pouvant accéder, sans
l'intermédiaire du médecin, aux informations la concernant pourrait être
choquée par la révélation d'un certain nombre de pathologies de la gravité
desquelles elle ne serait pas consciente.
C'est cet argument, semble-t-il, qui a déterminé une majorité des membres de
la commission des affaires sociales. Par conséquent, au nom de cette dernière,
je dois émettre un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet
amendement.
J'ai moi-même longuement hésité, monsieur Lorrain. En effet, il me paraissait
presque normal, après tout, que le malade puisse consulter sa carte d'assurance
maladie sans l'aide d'un professionnel de santé.
Mais deux raisons m'ont fait changer d'avis.
La première, contrairement à ce que dit votre honorable rapporteur, c'est que
le titulaire de la carte, même s'il a accès aux informations le concernant sans
l'intermédiaire d'un médecin, ne pourra rien découvrir, car le projet de loi
prévoit que chaque information contenue dans la carte est mentionnée avec
l'accord et en présence du malade.
Votre argument est juste, je le sais, monsieur le sénateur : si des
informations lourdes sont contenues dans la carte, on comprendra - mais
peut-être ce rappel même est-il dangereux ? - qu'elles ont été mentionnées avec
l'accord du malade.
Mais je crois finalement - et c'est ce qui m'a fait balancer dans l'autre sens
- que la consultation des données avec un médecin favorise le dialogue fameux
médecin-malade, et il me paraît plus humain de se trouver dans des conditions
de duo, de dialogue, de confrontation avec le médecin pour consulter sa
carte.
Consulter ces données dans les caisses d'assurance maladie, où une machine
vous révèle des choses un peu difficiles, ne me paraît pas judicieux. Voilà
pourquoi, tout en comprenant votre intention, monsieur Lorrain, je suis
défavorable à cet amendement.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 132.
M. Jean-Louis Lorrain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain.
J'ai cru comprendre que M. le rapporteur se réfugiait derrière la commission,
mais que, dans son for intérieur, il considérait peut-être que je n'avais pas
tout à fait tort...
M. Michel Caldaguès.
C'est une interprétation !
M. Jean-Louis Lorrain.
C'est vrai !
J'avoue être choqué, s'agissant de la découverte du diagnostic, par la
brutalité des comportements, en particulier en milieu hospitalier, et par
l'absence de soutien de la personne au moment de l'annonce du diagnostic.
Mais une personne atteinte depuis de longues années d'une myopathie ou d'une
sclérose en plaques est au courant de son handicap. De même, un individu devant
supporter une trithérapie sait en principe de quelle maladie il souffre !
J'essaie donc de développer le droit à la responsabilité du malade.
Mais le point sur lequel je suis d'accord avec vous, monsieur le secrétaire
d'Etat, point qui m'amènera d'ailleurs à retirer mon amendement, est la
froideur de la machine, dans la caisse d'assurance maladie, et en l'absence de
toute relation entre le médecin et le malade : ce dernier pourrait alors
prendre conscience d'éléments qu'il aurait pu ne pas comprendre.
Je crois néanmoins qu'il nous faut aller dans le sens de la responsabilité,
car cette dernière nous permettra de faire tomber petit à petit toutes nos
peurs, toutes nos angoisses, nous amenant ainsi à nous prendre véritablement en
charge. Mais nous ne sommes pas encore tout à fait prêts à cet égard, monsieur
le secrétaire d'Etat.
Je retire donc l'amendement n° 132, ainsi que les amendements n°s 133, 134 et
135.
M. le président.
L'amendement n° 132 est donc retiré, ainsi que les amendements n°s 133, 134 et
135.
Par amendement n° 67, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter le premier alinéa du II du texte présenté par le
II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale par
une phrase ainsi rédigée : « Le titulaire de la carte ou son représentant légal
ne peut obtenir copie des informations mentionnées sur le volet de santé de la
carte, à l'exception de celles qui concernent les vaccinations, les allergies
éventuelles et le groupe sanguin. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement a pour objet d'éviter la diffusion des
informations contenues sur le volet de santé auprès de personnes qui ne
seraient pas des professionnels de santé. L'interdiction d'obtenir copie vise
donc à aider la personne détentrice de la carte à ne pas céder à des pressions
d'où qu'elles viennent qui auraient pour objet d'obtenir, à travers une copie,
l'accès à des informations personnelles et par là même confidentielles.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Cette proposition anticipe très largement sur la
nature des informations portées sur le volet de santé qu'il est prévu de
définir par voie réglementaire. Cette disposition n'a pas sa place dans la loi,
et le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 67.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 67.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Nous avions nous-même envisagé de déposer un amendement prévoyant qu'aucune
copie contenant des informations médicales enregistrées sur la carte ne
pourrait être délivrée. Nous pensions ainsi mettre le patient à l'abri de
pressions de la part de tiers non habilités en vue de lui faire communiquer une
telle copie desdites informations médicales.
Cette intention participait toujours du souci de ne pas participer à la
banalisation des informations médicales confidentielles.
La commission a déposé un amendement de portée similaire, à ceci près qu'il
introduit une exception pour les informations concernant les vaccinations, les
allergies éventuelles et le groupe sanguin.
Cet amendement ne semble pas comporter de risque de préjudice pour la
personne. J'espère qu'il n'est pas une brèche ouverte pour autoriser
ultérieurement la copie d'autres données de santé.
A cette réserve près, les sénateurs communistes républicains et citoyens
pensent utile de faire figurer cette disposition dans la loi, et voteront donc
cet amendement.
M. Yann Gaillard.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Gaillard.
M. Yann Gaillard.
Bien que n'étant nullement un spécialiste de ces questions, je partage un peu
l'avis de M. le secrétaire d'Etat : je me demande si cette série d'exceptions
ne fige pas, en fait, un moment de l'évolution thérapeutique. L'amendement fait
référence aux vaccinations, aux allergies éventuelles et au groupe sanguin ; et
pourquoi ne pas faire mention du groupe tissulaire et d'autres choses encore ?
Il serait plus sage, à mon avis, de faire figurer ces dispositions dans un
règlement, plutôt que de tout figer dans la loi.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 67, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 222, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans la deuxième phrase du second alinéa du II du texte
présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de la
sécurité sociale, après les mots : « des informations », d'insérer les mots : «
, à l'exception de celles qui sont nécessaires aux interventions urgentes,
».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit là encore de l'expression de la préoccupation dont
j'ai fait part précédemment à la Haute Assemblée.
Je comprends bien la remarque de notre collègue Yann Gaillard ; mais il n'est
pas question d'étendre d'une façon inconsidérée les données qui peuvent être
utiles en cas d'urgence : ces dernières sont limitées au groupe sanguin, aux
vaccinations - ne serait-ce que la vaccination antitétanique - et aux
allergies, puisqu'un certain nombre de substances utilisées en situation
d'urgence risquent d'être incompatibles avec un terrain allergique. En
revanche, le groupe tissulaire ne présente pas, quelles que soient les
conditions dans lesquelles on peut s'y référer, les mêmes indications d'urgence
que le groupe sanguin.
Notre démarche ne vise donc pas à étendre les exceptions au principe de la
confidentialité des informations garanties par une clé d'accès, mais tend à
permettre, dans les situations d'urgence, l'accès le plus rapide possible à
certaines données, limitées de par leur justification médicale.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement demande le rejet de cet amendement.
La confidentialité est un droit fondamental et le rapport entre le malade et
le médecin est un rapport de confiance. Si le malade ne souhaite pas qu'une
information ou une appréciation soit portée sur sa carte, le médecin doit
respecter cette volonté.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Ce point est très délicat. Qu'en est-il de la responsabilité
d'un médecin, d'un urgentiste qui, appelé à intervenir auprès d'une personne
qui aura une carte Vitale, sera dans l'incapacité d'accéder à des éléments
aussi nécessaires que la détermination du groupe sanguin ? Ne risque-t-il pas
de se poser, dans ce cas, une question de responsabilité ?
Je continue donc à penser que, sans abuser de la référence à l'urgence, il y a
un certain nombre de données qu'il faut connaître. Actuellement, une personne
qui a donné son sang ou qui a fait établir son groupe dans une circonstance
donnée a une carte de groupage sanguin, établie sur un support papier. Je ne
vois pas pourquoi, au moment où l'on souhaite développer le support
informatique, on serait beaucoup plus exigeant et que, par là même, on
prendrait un risque, si minime soit-il, de priver d'une chance un malade qui,
ayant voulu garder pour lui des données médicales aussi nécessaires, se
trouverait dans une situation aggravée !
Je ne brandis pas là un risque disproportionné, mais je fais la comparaison
entre l'accès à un support papier et l'accès à un support informatique.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
C'est un débat très intéressant, que nous pourrions
prolonger.
Cela étant, même si le groupe sanguin figure sur une carte papier, on le
détermine à nouveau en cas de nécessité.
M. Jean Delaneau,
président de la commission des affaires sociales.
Absolument !
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
On établit ainsi à nouveau et le groupage et le
facteur Rhésus.
Ensuite - et pardonnez-moi d'être aussi brutal - à la limite, si le malade
souhaite que rien ne figure sur la carte Sésame Vitale, il doit pouvoir ne rien
y figurer.
Il est inutile, me direz-vous, d'établir une carte dans ces conditions ! Je
vous répondrai que, statistiquement, il y aura un cas sur 50 000, sur 100 000
ou sur 1 000 000, mais il n'empêche que, si un malade ne veut pas voir figurer
sa séropositivité ou sa séronégativité au VIH sur cette carte, il doit pouvoir
le faire.
Il en va de même pour le groupe sanguin. Je comprends que cela vous choque,
parce que c'est beaucoup plus utile - et nous cherchons à être utile - mais
cela n'arrivera pas souvent et nous devons préserver cette possibilité de libre
arbitre.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 222, repoussé par le Gouvernement.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Le groupe socialiste s'abstient.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 68, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer les deux derniers alinéas (3°) et (4°) du IV du
texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du code de
la sécurité sociale.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de conséquence, monsieur le
président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 68, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 158 rectifié, M. Fournier propose de compléter le paragraphe
IV du texte présenté par le II de l'article 33 pour l'article L. 162-1-6 du
code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« ... Les conditions dans lesquelles l'assuré peut consulter les informations
portées sur sa carte d'assurance maladie avec l'utilisation d'un code secret
établi par lui-même. »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier.
Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cet
amendement, très proche de celui qui a été défendu tout à l'heure par M.
Jean-Louis Lorrain, vise à permettre à l'assuré de consulter les informations
portées sur sa carte Sésame Vitale 2 autrement que par l'intermédiaire d'un
professionnel de santé.
Par exemple, on pourrait prévoir une consultation auprès d'une borne
interactive dont se doteraient les caisses primaires d'assurance maladie.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Défavorable, pour les raisons que j'ai exposées
précédemment.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable : je suis constant dans mes avis.
M. le président.
Monsieur Fournier, l'amendement est-il maintenu ?
M. Bernard Fournier.
Je le retire, monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 158 rectifié est retiré.
Par amendement n° 69, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer le III de l'article 33.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission souhaiterait entendre les explications de M. le
secrétaire d'Etat : l'objet de ce paragraphe tel qu'il est décrit dans le
rapport de l'Assemblée nationale - supprimer le 31 décembre 1999 en tant que
date d'entrée en vigueur du volet « santé » de la carte Vitale - ne correspond
pas au dispositif du paragraphe III.
Y a-t-il là une incompatibilité ? Y a-t-il une erreur qui demanderait une
rectification ou une correction, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
La dérogation instaurée à l'article 8 de l'ordonnance
du 24 avril 1996 doit être maintenue jusqu'au déploiement complet de la carte
Vitale 2, qui ne saurait être effectif au 31 décembre 1999, monsieur le
rapporteur !
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Dans la dernière phrase de l'article, il est précisé que la
dérogation prend fin au 31 décembre 1999. Cela montre bien que cette date
limite ne s'applique qu'à la dérogation !
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
La dérogation en question concerne Vitale 1, sur
laquelle pouvait figurer un ayant droit.
M. le président.
L'amendement est-il maintenu ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Non, monsieur le président, je le retire.
M. le président.
L'amendement n° 69 est retiré.
Je vais mettre aux voix l'article 33.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Les questions dont nous traitons sont effectivement assez complexes.
Le volet médical de la carte Sésame Vitale est apparu d'une grande importance
aux yeux de ceux qui l'ont conçu, car le volet numéro 1 utilisé pour sécuriser
la constitution des feuilles de soin électroniques n'était pas indispensable,
la seule transmission des feuilles de soins électroniques ne nécessitant pas
une carte à puce, de surcroît individuelle.
J'en veux pour preuve la télétransmission réalisée actuellement par les
laboratoires de biologie ou les pharmacies.
Force est de constater que même ce volet numéro 1, pourtant plus facile à
mettre en place, se heurte à de grandes difficultés. Seule une infime partie
des 120 000 généralistes et spécialistes visés appliquent le nouveau système,
et le retard pris en ce domaine est grand.
Comme je l'ai dit dans mon intervention sur l'article, j'aurais préféré
l'organisation d'un débat parlementaire, et plus généralement d'un débat qui
soit accessible à l'ensemble des citoyens, sur des questions aussi compliquées
avant que nous ne nous lancions dans la mise en oeuvre d'un deuxième volet
alors que la mise en oeuvre du premier connaît un relatif échec.
Les changements apportés par la majorité du Sénat, à l'exception de celui qui
concerne la copie papier, ne sont pas susceptibles d'atténuer nos réserves par
rapport au dispositif.
Mais permettez-moi d'évoquer plus largement les risques d'une utilisation des
données personnelles informatisées non conforme aux principes protecteurs de la
sphère privée.
Comme vous le savez, ce débat est intervenu récemment avec le vote d'une
mesure permettant à l'administration fiscale d'utiliser le numéro d'inscription
au répertoire, le NIR - mesure que notre groupe a rejetée - ou encore avec le
fichier STIC, ou système de traitement de l'information criminelle sans parler
des fichiers mis en place au niveau européen par Schengen et plus récemment par
Europol.
L'exploitation des données personnelles, l'utilisation du NIR, les risques
d'interconnexion de fichiers vont revenir au premier plan prochainement, en
particulier lors de la révision de la loi sur l'informatique, les fichiers et
libertés, prévue par la directive européenne du 24 octobre 1995 relative aux
données à caractère personnel et à la libre circulation de l'information.
L'article 33, comme l'article 37, relatif au programme de médicalisation du
système d'information, le PMSI, relèvent de cette problématique et, à l'heure
où des pressions s'exercent à l'échelle internationale pour la mise en place
d'une « société de l'information », il s'agit bien, à mon avis, de marier plus
étroitement les libertés et l'informatique.
Je pense qu'il est de notre responsabilité d'appeler à un débat public -
compréhensible - sur ces sujets et d'affirmer la primauté de la protection des
données personnelles sur une libre circulation de l'information, dont on peut
supposer les dangers.
C'est en fonction de cette logique que nous déterminerons nos prises de
position : nous voterons contre l'article 33 tel qu'il a été amendé par la
commission et nous déposerons deux sous-amendements à l'article 37.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 33, modifié.
(L'article 33 est adopté.)
Article 34
M. le président.
« Art. 34. - I. - A l'article L. 474 du code de la santé publique, les mots :
"Nul ne peut exercer la profession d'infirmier" sont remplacés par les mots :
"Sous réserve des dispositions des articles L. 474-2 et L. 477-1, nul ne peut
exercer la profession d'infirmier".
« II. - Au chapitre Ier du titre II du livre IV du même code, sont insérés les
articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 477-1 ainsi rédigés :
«
Art. L. 474-2
. - Un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur
psychiatrique est attribué de droit aux infirmiers titulaires du diplôme de
secteur psychiatrique. Le diplôme d'Etat d'infirmier est délivré par l'autorité
administrative, sur proposition d'une commission composée en nombre égal de
médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique
titulaires d'un diplôme de cadre de santé, aux candidats qui ont suivi un
complément de formation. Un décret fixe les modalités d'application du présent
article.
«
Art. L. 474-3
. - Les infirmiers titulaires du diplôme d'Etat
d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent exercer la profession d'infirmier
dans les établissements publics de santé, dans les syndicats interhospitaliers,
dans les établissements de santé privés participant au service public
hospitalier, dans les établissements de santé privés recevant des patients
souffrant de maladies mentales, ou dispensant des soins de longue durée, dans
les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article
3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et
médico-sociales, dans les établissements et services mentionnés à l'article 46
de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes
handicapées, dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, dans les
établissements de santé des armées, à l'Institution nationale des Invalides,
dans les services et les établissements relevant du ministère chargé de
l'éducation nationale, dans les services de médecine du travail et dans les
services de la protection judiciaire de la jeunesse.
«
Art. L. 477-1
. - Les ressortissants d'un Etat membre de l'Union
européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique
européen, titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre, délivré par
l'autorité compétente d'un Etat membre ou d'un Etat partie, qui, sans remplir
les conditions mentionnées à l'article L. 474-1, permet néanmoins l'exercice de
la profession d'infirmier dans cet Etat, peuvent bénéficier d'une autorisation
d'exercer la profession d'infirmier délivrée par l'autorité administrative.
« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement
différentes de celles qui figurent au programme du diplôme d'Etat d'infirmier
ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est
subordonné à la possession de ce diplôme ne sont pas réglementées dans l'Etat
d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière différente,
l'autorité administrative peut exiger, après avis d'une commission instituée à
cet effet, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve
d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut
excéder un an et qui fait l'objet d'une évaluation. Les conditions
d'application du présent article sont précisées par décret. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
L'article 34 vise à régler la situation des infirmiers du secteur
psychiatrique. Certains d'entre eux connaissent aujourd'hui une situation très
difficile puisqu'ils exercent parfois leur profession dans des conditions
illégales.
Alors que les infirmiers du secteur psychiatrique ont suivi l'une des
formations les plus longues de l'Union européenne - 5 200 heures, soit une
formation d'une durée supérieure aux exigences des directives - il semble que
l'article 34, tel qu'il a été adopté à l'Assemblée nationale, provoque chez les
infirmiers psychiatriques - notamment chez les membres du collectif national de
mobilisation en psychiatrie - de très vives réactions.
Pourriez-vous nous rassurer, monsieur le secrétaire d'Etat, car la rédaction
actuelle de l'article 34 - et aucun amendement n'a été déposé au Sénat sur ce
point - donne le sentiment que rien n'est réglé.
Je me fais là l'interprète, vous l'avez compris, des infirmiers
psychiatriques, puisqu'à proximité de mon domicile se trouve un de plus grands
hôpitaux psychiatriques de l'agglomération lyonnaise.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Selon les informations dont je peux disposer, le texte de
l'article 34 - pour lequel le Sénat ne propose pas de modifications - à fait
l'objet d'un accord de la part des syndicats représentatifs, qui ont considéré
que les dispositions mises en place par le projet de loi étaient les moins
mauvaises possibles. Ce n'est certes pas forcément un indice de satisfaction
!
Reste à connaître, monsieur Fischer, la représentativité des interlocuteurs
que vous avez rencontrés. En effet, les propos que j'ai recueillis sont sans
ambiguïté.
C'est parce que les interlocuteurs représentatifs qui ont été consultés ont
émis un avis plutôt positif sur cet article que le Sénat peut considérer que la
rédaction proposée ne doit pas faire l'objet d'amendement.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Il s'agit d'un problème lancinant, qui traînait depuis
des années : chacun des responsables successifs de la santé publique en France
a été poursuivi par les infirmiers psychiatriques lors de ses déplacements, ce
qui ne facilitait pas les choses. Mais, surtout, au-delà de cette anecdote, les
infirmiers psychiatriques témoignaient dans cette affaire de la grande anxiété
qu'ils ressentaient par rapport à l'avenir de leur profession. C'est cela,
monsieur Fischer, qui était en question, et non, ainsi que M. Huriet vous l'a
dit, la « moins mauvaise des solutions » que nous avons trouvée, et qui n'est
certes pas parfaite.
L'inquiétude des infirmiers psychiatriques symbolisait, en réalité,
l'inquiétude du corps psychiatrique, alors que l'hôpital psychiatrique
s'ouvrait sur l'hôpital général : qu'allaient devenir les infirmiers, quelle
serait leur place, quelle serait la place de leur spécialité à l'intérieur de
notre société et à l'intérieur du monde médical ?
Je comprends bien leur inquiétude et, d'une certaine manière, je la partage.
Il n'est que de se souvenir de ce que fut la psychiatrie française dans son
aspect novateur, contestataire de la société, riche de propositions, et de
constater qu'elle a perdu, aujourd'hui, beaucoup de sa vigueur.
Il y a, par rapport aux débats de société, ce que l'on appelle les
sociopathies, comme la violence. La violence dans les quartiers doit-elle être
prise en compte par les psychiatres ? C'est pour eux une interrogation
permanente. Il semble qu'il aient plutôt décidé que, après tout, c'était
l'affaire du politique, et qu'il appartenait à la psychiatrie de s'intéresser
aux pathologies mentales lourdes, si bien que l'on distingue la psychiatrie de
la santé mentale. Voilà, monsieur Fischer, ce qui était en cause.
Pour ce qui est plus précisément de votre question, après avoir, en effet,
beaucoup traîné, nous nous sommes rendus à trois ou quatre reprises à Bruxelles
pour discuter avec le commissaire italien responsable de ce secteur.
Premièrement, nous avons décidé - M. Huriet l'a souligné - avec les
organisations représentatives des infirmiers psychiatriques, mais également
avec le collectif que nous avions invité - croyez-moi, cela n'a pas été facile
! - et qui participait à nos séances de travail, d'attribuer de droit un
diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique aux infirmiers titulaires
du diplôme de secteur psychiatrique, c'est-à-dire à 58 000 personnes, monsieur
le sénateur.
Deuxièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du
diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'exercer dans l'ensemble
des services des hôpitaux publics et privés participant au service public
hospitalier, ainsi que dans les établissements d'enseignement et les services
de médecine du travail.
Troisièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du
diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'obtenir, sur leur
demande, le diplôme d'Etat d'infirmier, après avis d'une commission - c'est là
que le bât blessait - statuant sur l'établissement d'un nécessaire complément
de formation lorsque celui-ci s'avérerait nécessaire - donc pas dans tous les
cas, bien entendu !
Cette commission - cela figure dans la loi - comportera à parité des
infirmiers psychiatriques et des infirmiers de soins généraux. Je crois qu'on
ne pouvait pas mieux faire.
Les intéressés pourront ainsi s'installer dans tous les pays de la Communauté,
la difficulté tenant jusqu'à présent au fait qu'il n'y avait pas de diplôme
d'Etat, alors que seul ce diplôme d'Etat est reconnu par les pays de
l'Union.
En outre, un article L. 477-1 est créé afin que les ressortissants
communautaires titulaires de diplômes non conformes à la directive spécifique
aux infirmiers de soins généraux mais permettant néanmoins l'exercice de la
profession d'infirmier dans leur pays d'origine puissent faire l'objet d'une
autorisation d'exercice en France, après avis d'une commission instituée à cet
effet, sous réserve de l'accomplissement d'un complément de formation. Ces
dispositions visent donc à régler un conflit ouvert depuis 1994.
Je sais que c'est assez injuste et qu'un certain nombre d'infirmiers de soins
généraux, si on les met dans un service de réanimation cardiaque, auront, eux
aussi, à vivre une période de transition et à accomplir des efforts pour se
mettre à niveau. Mais, après tout, je me demande parfois si, pour des
infirmiers qui ont accompli des années de travail pénible, par exemple aux
urgences psychiatriques, il n'est pas plus facile de passer des soins
psychiatriques aux soins généraux que, pour d'autres, de passer des soins
généraux aux soins psychiatriques.
J'ai donc bien compris le sens de cette longue querelle, de ces longs débats.
Cela étant dit, franchement, nous n'avons pas trouvé mieux, pour régler cette
situation pénible, que l'article que nous proposons et qui a été adopté à
l'unanimité par l'Assemblée nationale.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je souhaite profiter de cet échange, monsieur le secrétaire
d'Etat, pour vous demander s'il est possible de répondre aux interrogations et
aux inquiétudes de la fédération hospitalière de France concernant l'évaluation
du coût de la formation pour accéder à ce diplôme d'Etat d'infirmier, le
DEI.
En effet, le rapport écrit de la commission fait état de quelque 58 000
infirmiers de secteur psychiatrique et d'un coût total de la formation, si la
moitié d'entre eux décidaient d'en suivre une, de 3,5 milliards de francs, hors
frais pédagogiques.
Bien sûr, des estimations de cette nature sont sujettes à caution. Mais, à
partir du moment où l'on évoque des coûts en milliards de francs, on n'a pas
trop le droit de se tromper.
Par conséquent, une chose est d'inscrire un principe tout à fait légitime, une
autre est de savoir quelles en seraient les traductions financières dans les
budgets des établissements.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je ne crois pas du tout à la réalité de ces chiffres,
monsieur le rapporteur.
Tout d'abord, je ne pense pas une seconde que la moitié des 58 000 infirmiers
de secteur psychiatrique suivront une formation. J'ignore le chiffre exact,
mais je dirai, peut-être un peu naïvement, environ 10 000.
Quant aux 3,5 milliards de francs, sûrement pas ! Dans les hôpitaux, il y a de
quoi former : les écoles d'infirmières, les services, voire un complément
possible avec les collègues. Franchement, je ne pense pas du tout que cela
coûtera aussi cher.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'article 34.
M. Alain Vasselle.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle.
L'observation que vient de faire M. le rapporteur Huriet me donne l'occasion
de faire rebondir le débat.
Je le fais d'autant plus volontiers que j'ai présidé pendant quelques années
l'établissement interhospitalier de Clermont-de-l'Oise, l'un des établissements
psychiatriques les plus importants de France, qui a même été considéré comme le
plus important d'Europe.
J'ai donc vécu, au sein des commissions techniques paritaires, le problème
posé par le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique.
A l'époque où des dispositions législatives avaient été prises qui prévoyaient
qu'il n'y aurait plus qu'un seul diplôme d'infirmier, qu'on soit en médecine
générale ou en secteur psychiatrique, le problème de la formation s'était déjà
posé.
Les professionnels de santé faisaient valoir que, si l'on voulait mettre à
niveau l'ensemble des infirmiers psychiatriques pour qu'ils puissent être
opérationnels dans les établissements généraux ou, inversement, les infirmiers
des établissements généraux pour qu'ils puissent être opérationnels dans les
établissements psychiatriques, non seulement il en résulterait un coût non
négligeable qui pèserait sur la dotation globale des établissements, mais cela
nécessiterait un temps considérable.
Les observations de M. le rapporteur ne sont donc pas anodines. Elles méritent
certainement que le Gouvernement y regarde de plus près.
Vous êtes venus visiter l'établissement psychiatrique de Clermont, dans
l'Oise, à la fin de l'année dernière, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne
doute pas que les organisations professionnelles et les syndicats vous ont fait
part des préoccupations qui sont les leurs.
On fait un pas dans le bon sens, mais le problème de la formation reste
entier.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je veux bien que l'on joue à se faire peur. Je signale
toutefois que 20 000 infirmiers ou infirmières de soins généraux en formation
coûtent à l'Etat, sur trois ans, 250 millions de francs. Nous sommes loin d'un
complément de formation qui coûterait 3,5 milliards de francs ! C'est hors de
proportion.
Vous avez raison : nous devons nous préoccuper du coût de cette mise à niveau.
Cela dit, cette mise à niveau coûtera infiniment moins chère que ce que vous
craignez.
M. Alain Vasselle.
Et le temps ?
M. Jean-Louis Lorrain.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain.
Puisque l'on en est à la phase des témoignages, je souhaite, moi aussi, très
modestement, faire part de mon expérience de président d'un hôpital
psychiatrique, poste que j'occupe depuis 1983.
A l'occasion de la création du diplôme d'infirmier psychiatrique s'est
effectivement posé le problème qui a été soulevé par mes collègues. Notre
établissement a complètement digéré l'ensemble des formations. Cela s'est donc
fait en douceur.
Dès lors, ne dramatisons pas trop. Nos infirmiers sont partis trois mois en
formation. La seule inquiétude que j'avais, en lisant le texte, c'était d'être
obligé de renvoyer le personnel pour suivre une nouvelle formation, qu'ils
avaient déjà acquise.
Laissons l'église au milieu du village !
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Ce que vient de dire à l'instant notre collègue M. Lorrain
montre qu'il y a, en fait, deux façons de faire des prévisions financières en
la matière : soit on prend seulement en compte le coût de la formation
elle-même, soit on englobe la prise en charge des salaires des remplaçants des
personnels en formation. C'est sur cette dernière base qu'ont été fait les
calculs qui figurent dans le rapport de la commission, à raison de 20 000
francs par mois.
Mais nous nous sommes largement expliqués, et il ne faut pas, on l'a dit,
passer notre temps à nous faire peur. Il y a bien d'autres points sur lesquels
le débat pourra se développer.
M. le président.
D'autant que nous débattons de ce problème depuis un bon quart d'heure, ce qui
n'est pas si mal, n'est-ce pas, monsieur Fischer ?
M. Guy Fischer.
Moi, j'ai été bref !
(Sourires.)
M. le président.
Dans une bombe, ce n'est pas le détonateur qui pèse le plus lourd !
(Rires.)
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34.
(L'article 34 est adopté.)
Article 34
bis
M. le président.
« Art. 34
bis
. - L'article L. 474 du code de la santé publique est
complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Par dérogation au présent article, peuvent accomplir des actes d'assistance
auprès d'un praticien au cours d'une intervention chirurgicale les personnels
aides-opératoires et aides-instrumentistes exerçant cette activité
professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication
de la loi n° du portant création d'une couverture maladie universelle
et ayant satisfait à une épreuve de certification des compétences dans des
conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.
« Tout employeur de personnel aide-opératoire ou aide-instrumentiste est tenu
de proposer à ces personnels un plan de formation intégré dans le temps de
travail, aboutissant à son maintien au sein de l'établissement, dans des
conditions et des délais définis par décret. »
Par amendement n° 70, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose :
I. - De supprimer le premier alinéa de cet article.
II - En conséquence, de rédiger comme suit le début du deuxième alinéa de cet
article :
« Par dérogation à l'article L. 474 du code de la santé publique, peuvent
accomplir des actes d'assistance... »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
L'article 34
bis
constitue une mesure exceptionnelle,
dérogatoire et donc transitoire.
C'est la raison pour laquelle nous considérons que ses dispositions ne doivent
pas être codifiées dans le code de la santé publique.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement n'est pas d'accord avec l'article 34
bis
.
Le Conseil d'Etat, récemment saisi de la situation des aides-opératoires, a
confirmé que les chirurgiens ne pouvaient se faire assister, dans les
interventions qu'ils pratiquent, par des personnes qui, sans être pourvues des
diplômes requis, accompliraient en partie des actes professionnels de la nature
de ceux qui sont aujourd'hui réservés aux infirmiers. Je cite : « La
réglementation interprétée par le Conseil d'Etat sur cette question est en
vigueur depuis 1981. Il ne peut être envisagé de permettre aux intéressés de
poursuivre leur activité dans des conditions inchangées, pour des raisons
tenant à la politique de santé publique développée sur cette question. »
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Les arguments qui ont été développés à l'instant par M. le
secrétaire d'Etat ne semblent pas aller à l'encontre de l'amendement n° 70, qui
vise à ne pas codifier des dispositions qui sont dérogatoires et
temporaires.
Sur le fond, la discussion reprendra à l'occasion de l'amendement suivant.
M. le président.
Maintenez-vous votre avis, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat
Le Gouvernement étant globalement contre l'article
34
bis,
il est contre les amendements qui s'y rapportent, sauf s'ils
visaient à le supprimer !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 70, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 209 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe
socialiste proposent, dans le deuxième alinéa de l'article 34
bis,
de
remplacer les mots : « exerçant cette activité professionnelle depuis une durée
au moins égale à six ans avant la publication de la loi n° du
portant création d'une couverture maladie universelle » par les mots : « ayant
exercé cette activité avant le 15 mars 1993 et continuant de l'exercer depuis
une durée au moins égale à six ans ».
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Monsieur le secrétaire d'Etat, nous sommes là devant une situation délicate et
difficile à traiter.
Je comprends que le Gouvernement soit réticent, et je dois dire que cela a été
ma première réaction.
Je comprends aussi - nous avons, les uns et les autres, reçu de nombreux
courriers à ce sujet - l'hostilité des infirmiers et infirmières, qui ont suivi
trois ans d'études puis une année supplémentaire de formation pour atteindre
cette spécialité.
Cependant, se pose là un problème social, avec un risque de licenciements, et
un problème de justice pour ces personnes qui ont acquis une compétence au
moins par l'expérience, expérience qui, aux termes de notre amendement, sera
tout de même de six ans.
Entre les deux, nous avons choisi. Vous nous y avez d'ailleurs aidé par votre
intervention sur l'article 34, qui est, finalement, quelque peu similaire.
Certaines situations sont parfois difficiles à traiter, et nous sommes devant
l'une d'elles.
Cela étant, faut-il l'admettre sans condition ? Non, bien sûr ! C'est la
raison pour laquelle l'article 34
bis
prévoit une vérification des
compétences théoriques et pratiques.
Toutes les personnes exerçant en bloc opératoire pourront-elles prétendre à
une telle dérogation ? Non, bien sûr ! Et cet amendement fait référence au
décret du 15 mars 1993.
Par ailleurs - et c'est l'objet de la rectification de l'amendement - il faut,
bien sûr, que la personne soit encore en exercice aujourd'hui. Il ne faudrait
pas, en effet, que la dérogation s'applique à des personnes en exercice avant
la parution du décret et qui auraient cessé de travailler quinze jours ou un
mois après.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission avait émis un avis favorable sur l'amendement
209, mais ne s'est pas prononcée sur l'amendement rectifié.
Je ne veux pas me prononcer au nom de la commission sur l'ajout : « et
continuant de l'exercer depuis une durée au moins égale à six ans ». Mais, à
titre personnel, j'y suis favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
C'est une discussion que nous avons eue à l'Assemblée
nationale, mais qui est faussée d'avance.
D'un côté, vous avez raison, monsieur le sénateur, il se pose un problème
social pour ces 2 000 à 4 000 aides opératoires.
Je rappelle qu'en général il s'agit de secrétaires, notamment médicales, qui
se sont formées « sur le tas » et qui ont exercé ces fonctions illégalement.
C'est là que réside la différence avec l'article 34 relatif aux infirmiers
psychiatriques, puisque ces derniers ont toujours exercé légalement. Ne
revenons pas là-dessus.
Il est difficile pour le Gouvernement de trouver une solution pour ces 2 000 à
4 000 personnes.
Un certain nombre d'amendements visaient à ce que la formation
d'aide-soignante soit accomplie aux frais des cliniques. C'est une partie de la
solution.
Mon hostilité à une telle disposition repose sur deux raisons essentielles.
D'abord, il y a la protestation extrêmement vive - et compréhensible - des
syndicats.
Ensuite, il y a les précautions nécessaires - et Dieu sait si on en parle en
ce moment - à l'entrée du bloc opératoire et dans toutes les disciplines des
établissements hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés.
Toutes les précautions doivent être prises, disais-je. Or il faut bien
admettre que mieux vaut avoir un diplôme que de ne pas en avoir, ou alors je ne
comprends plus rien à l'éducation dans notre pays.
Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 209 rectifié, repoussé par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 72, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, après les mots : « ayant satisfait », de rédiger comme suit
la fin du deuxième alinéa de l'article 34
bis :
« avant le 31 décembre
2000, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions
déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
A la suite de votre intervention, monsieur le secrétaire
d'Etat, je confirme que nous sommes tous partagés face à une situation que nous
avons déjà connue dans un passé pas si lointain. Je songe aux manipulateurs en
radiologie ou aux aides manipulateurs.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Absolument !
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agissait aussi de personnels spécialisés dont la
compétence n'était pas systématiquement mise en doute, mais qui s'étaient
formés « sur le tas ». La plupart d'entre eux étaient donc compétents mais,
compte tenu du renforcement de la sécurité sanitaire, à laquelle vous vous êtes
associé, nous ne pouvons pas négliger certaines pratiques qui non seulement ne
sont pas conformes, et depuis longtemps, aux lois et aux règlements, mais qui
risquent un jour d'être considérées comme un facteur ayant mis en cause la
sécurité sanitaire des patients.
Néanmoins, comme vous l'avez vous-même souligné, il n'est pas possible de
faire abstraction de ces quelques milliers de personnes, dont la plupart sont
compétentes. Elles peuvent faire état d'une expérience souvent longue, mais qui
n'a pas été évaluée.
Outre la date butoir sur laquelle le Sénat vient de se prononcer, l'amendement
de la commission vise à mettre un terme à cette situation : l'évaluation des
connaissances doit intervenir en tout état de cause, si le Parlement adopte
cette disposition, avant le 31 décembre 2000.
Par cet amendement, nous souhaitons donc non seulement ne pas pénaliser à
l'extrême et trop brutalement des personnes qui sont compétentes et qui ont
rendu service, mais aussi ne pas laisser se perpétuer pendant une période
illimitée une situation qui n'est pas normale.
Avant le 31 décembre 2000, des épreuves de vérification des connaissances
auront dû intervenir et permettre ainsi de concilier autant que possible nos
préoccupations sociales et le souci de sécurité.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Pour des raisons que j'ai déjà exposées et sur
lesquelles je ne crois pas qu'il soit utile de revenir, je suis contre
l'amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 72, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 210 rectifié, M. Domeizel et les membres du groupe
socialiste proposent d'insérer après le deuxième alinéa de l'article 34
bis,
un alinéa ainsi rédigé :
« L'épreuve de vérification des compétences est destinée à valider
exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et
aides-instrumentistes. »
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
J'ai modifié cet amendement pour le rendre cohérent avec le vote qui vient
d'intervenir.
Il vise à éviter que ceux qui pourront exercer le métier d'aides-opératoires
ou d'aides-instrumentistes puissent exercer les fonctions d'infirmier soit en
milieu hospitalier, soit en secteur libéral. Nous voulons en effet éviter des
dérives et des abus.
Ce genre d'aménagement se pratique dans la fonction publique territoriale,
mais aussi dans le secteur hospitalier, l'article 34 que nous venons d'adopter
en apporte la démonstration. Il faut bien, de temps en temps, résoudre des
situations tout à fait particulières.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission est favorable à cet amendement.
Je suis cependant amené à demander à ses auteurs d'en rectifier le texte, en
substituant au verbe « valider » le verbe « autoriser ».
M. Claude Domeizel.
J'accepte de procéder à cette modification.
M. le président.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 210 rectifié
bis
tendant, après
le deuxième alinéa de l'article 34
bis,
à insérer un alinéa ainsi rédigé
:
« L'épreuve de vérification des connaissances est destinée à autoriser
exclusivement l'exercice des activités professionnelles d'aides-opératoires et
aides-instrumentistes. »
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 210 rectifié
bis,
accepté par la
commission et repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 73, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans le dernier alinéa de l'article 34
bis,
de
supprimer les mots : « , aboutissant à son maintien au sein de l'établissement,
».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de cohérence, car le plan de
formation ne peut aboutir au maintien dans l'établissement, ce que permet
seulement la réussite aux épreuves de vérification des connaissances.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je reconnais la logique de
votre position face à tous ces amendements qui visent à répondre à des
situations délicates, chacun de nous en convient. Je me demande cependant
pourquoi le Gouvernement n'a pas déposé un amendement de suppression de
l'article 34
bis.
Les choses auraient été plus claires !
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Hélas ! il y a aussi la majorité !...
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 73, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'article 34
bis.
M. Jean Delaneau.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Delaneau.
M. Jean Delaneau.
J'interviens non pas en tant que président de la commission des affaires
sociales, mais en tant que médecin et chirurgien.
J'ai commencé à exercer des responsabilités voilà près de quarante ans. J'ai
entamé mon activité dans des conditions foraines, si je puis dire, puis dans
des conditions plus extrêmes, dans des antennes chirurgicales, pendant la
guerre d'Algérie.
Je dois dire qu'à cette époque le couple que le chirurgien formait avec
l'instrumentiste, que ce soit d'ailleurs une femme ou un homme, entretenait une
relation très forte.
Les instrumentistes travaillaient au sein d'une équipe et je pense que, s'il y
avait eu parmi eux un souillon, l'équipe s'en serait aperçue et il n'aurait pas
traîné longtemps. Ensuite, les qualités qui leur étaient demandées étaient bien
sûr des qualités techniques mais celles-là étaient acquises assez vite, ne
serait-ce que par l'entraînement quotidien. En revanche, et surtout, ce qui
distinguait les bons instrumentistes que l'on gardait, était une faculté
d'anticipation. Et cela ce n'est pas le diplôme qui la leur donnait.
Le bon instrumentiste, c'était celui qui vous mettait dans la main
l'instrument dont vous aviez besoin, même s'il ne figurait pas dans le
protocole prévu, et avant qu'on l'ait demandé.
Il s'agit là de qualités différentes de celles que l'on obtient par des
diplômes.
Bien sûr, dans le secteur hospitalier, où j'ai exercé par la suite, dans ce
secteur plus civilisé et mieux équipé, nous avons travaillé avec des
infirmières spécialisées, notamment en bloc opératoire. Mais les qualités qu'on
attendait d'elles étaient les mêmes.
Ces aides-opératoires, ces aides-instrumentistes non qualifiés, il n'en reste
plus que dans le secteur privé, dans un certain nombre de cliniques.
L'alchimie de ces couples associant le chirurgien et non pas son
aide-opératoire, qui est souvent un chef de clinique ou un médecin, mais
l'instrumentiste, reposait sur une confiance très profonde. Ces associations
s'éteindront tout naturellement avec la disparition de ce corps. Même si cela
n'entre pas dans le schéma théorique et idéal qu'on se fait de la sécurité dans
une salle d'opération, il faut les accepter encore pendant quelque temps.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Ne me faites pas passer pour un ogre qui veut
absolument chasser de leur travail des personnes qui l'ont exercé avec talent
et qui l'ont effectivement appris au contact avec le chirurgien.
M. Jean Delaneau.
J'ai dit d'emblée que ce n'était pas sous cet angle que je posais le problème
!
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je relève simplement qu'il s'agit de l'hospitalisation
privée et que, par rapport à l'hôpital public, les tarifs ne sont pas les mêmes
!
Je veux ajouter que je vais essayer, avec mon équipe et avec les professions
intéressées, de mettre au point un amendement pour définir les modalités
pratiques de la prise en charge de ces 2 000 à 4 000 personnes, pour qu'on ne
les laisse pas ainsi dans une espèce de vide tout à fait anxiogène pour eux
comme pour nous, d'ailleurs.
Il y aura une autre lecture, et je me propose de travailler ce point.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Hurriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
J'ai été très sensible aux propos du président de la
commission des affaires sociales, pardon : du docteur Delaneau ! Cependant,
m'étant fortement impliqué avec chacun d'entre vous, dans le sens d'une
amélioration de la sécurité sanitaire, je ne peux pas faire abstraction de ces
considérations.
Actuellement, nous sommes engagés dans un processus d'évaluation et
d'accréditation. Il est tout à fait prévisible que l'accréditation, venant en
fait des pairs, tiendra compte de l'environnement, c'est-à-dire à la fois des
conditions matérielles de la pratique de l'acte chirurgical et de
l'environnement humain.
Cette démarche montre déjà qu'il est nécessaire de faire appliquer des textes
qui, voici tout de même plusieurs années, avaient vocation à élever le niveau
d'exigence. Cela n'est nullement une condamnation des services rendus par des
générations et des générations d'aides-opératoires, et c'est pour cette raison
que nous cherchons comment concilier ces deux impératifs : le sort de ces
personnels, mais aussi les garanties que désormais, plus encore que par le
passé, nous avons le devoir d'exiger d'eux.
Mme Nicole Borvo.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
C'est une explication de vote si l'on veut, parce que je vais m'abstenir !
M. le président.
C'est une forme de vote, ici !
(Sourires.)
Mme Nicole Borvo.
Nous sommes placés dans une situation très délicate. En effet, on nous demande
de ne pas mettre à la porte des personnes qui ont été embauchées illégalement -
et ce n'est évidemment pas de leur fait - par des cliniques privées et des
chirurgiens.
Je souscrirai à ce qu'a dit M. le secrétaire d'Etat : il faut trouver des
solutions humaines à la charge des cliniques, et il convient d'éviter, me
semble-t-il, qu'un décalage ne se produise entre le public et le privé.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34
bis,
modifié.
Mme Nicole Borvo.
Le groupe communiste républicain et citoyen s'abstient.
(L'article 34
bis
est adopté.)
Article 35
M. le président.
« Art. 35. - I. - La section 4 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code
de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
« 1° L'article L. 162-16-1 devient l'article L. 162-16-4 ;
« 2° Après l'article L. 162-16, sont insérés les articles L. 162-16-1 à L.
162-16-3 ainsi rédigés :
«
Art. L. 162-16-1. -
Les rapports entre les organismes d'assurance
maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine sont définis par
une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre
une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens
titulaires d'officine, d'une part, et la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale
d'assurance maladie, d'autre part.
« La convention détermine notamment :
« 1° Les obligations respectives des organismes d'assurance maladie et des
pharmaciens titulaires d'officine ;
« 2° Les mesures tendant à favoriser la qualité de la dispensation
pharmaceutique aux assurés sociaux, le bon usage du médicament et les
conditions dans lesquelles les pharmaciens peuvent être appelés à participer à
la coordination des soins ;
« 3° Les thèmes de formation correspondant aux objectifs de l'assurance
maladie susceptibles d'être retenus et les modalités de financement ;
« 4° Les mesures tendant à favoriser le développement de la dispense d'avance
des frais ;
« 5° La participation des pharmaciens au développement des médicaments
génériques.
« Le Conseil national de l'ordre des pharmaciens est, avant l'approbation,
consulté sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie.
« La convention et ses avenants, lors de leur conclusion ou lors d'une tacite
reconduction, n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté des
ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de
l'économie et du budget.
« L'arrêté peut, lorsque la convention ou un avenant de celle-ci comporte des
clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de
l'approbation.
«
Art. L. 162-16-2. -
Un bilan annuel relatif à l'application de la
convention et à la situation économique des officines auxquelles s'applique
ladite convention et en relation avec les prestations prises en charge par
l'assurance maladie est établi par les parties signataires.
«
Art. L. 162-16-3. -
I. - Les dispositions qui s'imposent aux
pharmaciens titulaires d'officine au titre du deuxième alinéa de l'article L.
162-16-1 sont applicables à la personne qui remplace régulièrement le
pharmacien titulaire de l'officine, pour la durée du remplacement, dans les
conditions prévues à l'article L. 580 du code de la santé publique.
« II. - Les dispositions qui s'imposent aux pharmaciens titulaires d'officine
au titre de l'article L. 162-16-1 sont applicables aux pharmaciens assistants
de l'officine. » ;
« 3° L'article L. 162-16 est ainsi modifié :
«
a)
Au deuxième alinéa, les mots : "par arrêté des ministres chargés
de la sécurité sociale, de la santé et du budget" sont remplacés par les mots :
"par la convention prévue à l'article L. 162-16-1. A défaut, ce montant ou ce
pourcentage est arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la
santé, de l'économie et du budget". » ;
«
b)
Au troisième alinéa, les mots : "par arrêté des ministres chargés
de la sécurité sociale, de la santé et du budget" sont remplacés par les mots :
"par la convention prévue à l'article L. 162-16-1. A défaut, ce montant est
arrêté par les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de
l'économie et du budget".
« II. - A l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, les mots : "et
L. 162-12-9" sont remplacés par les mots : ", L. 162-12-9 et L. 162-16-1".
« III. - La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la
sécurité sociale est ainsi modifiée :
« 1° A l'article L. 161-34, les mots : "et, pour les pharmaciens d'officine,
une convention nationale spécifique approuvée par arrêté interministériel" sont
supprimés ;
« 2° Il est inséré, après l'article L. 161-35, un article L. 161-36 ainsi
rédigé :
«
Art. L. 161-36
. - Le conditionnement des médicaments inscrits sur la
liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 doit comporter des
informations relatives à ces médicaments et destinées aux organismes
d'assurance maladie.
« Le contenu, le support et le format de ces informations sont fixés par
décret en Conseil d'Etat. Ce décret précise également les modalités
d'utilisation de ces informations, notamment aux fins de contrôle par les
organismes d'assurance maladie. »
« IV. - L'article L. 625 du code de la santé publique est abrogé. » -
(Adopté.)
Article additionnel après l'article 35
M. le président.
Par amendement n° 136, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent d'insérer,
après l'article 35, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Il est créé, dans le cadre de l'Ordre national des pharmaciens, une
section H comprenant :
« - les pharmaciens exerçant dans les pharmacies à usage intérieur mentionnées
aux articles L. 595-1 et L. 595-10 ;
« - les pharmaciens directeurs d'établissements de transfusion sanguine
mentionnés à l'article L. 668-8 ;
« - les pharmaciens chargés de la surveillance des produits sanguins labiles
dans un établissement de transfusion sanguine ou un établissement de santé
mentionnés à l'article L. 666-10 ;
« - les pharmaciens correspondants d'hémovigilance dans un établissement de
transfusion sanguine ou dans un établissement de santé ;
« - les pharmaciens des dispensaires anti-tuberculeux mentionnés à l'article
L. 220 ;
« - les pharmaciens des centres de planification ou d'éducation familiale ;
« - les pharmaciens des centres spécialisés de soins aux toxicomanes
mentionnés à l'article L. 355-21-1.
« Cette section est gérée par un Conseil central qui possède les droits et
attributions des Conseils centraux mentionnés à l'article L. 536 du code de la
santé publique. Il exerce ses attributions dans les conditions prévues aux
articles L. 523 à L. 527 et aux articles L. 536 et L. 538 du même code.
« Le Conseil central comprend quatorze membres :
« 1° Un professeur ou maître de conférences des universités, pharmacien, nommé
pour quatre ans par le ministre chargé de la santé sur proposition du ministre
chargé des universités ;
« 2° Un pharmacien inspecteur de santé publique représentant à titre
consultatif le ministre chargé de la santé ;
« 3° Douze pharmaciens, élus pour quatre ans, dont au moins quatre exerçant à
temps plein dans les pharmacies à usage intérieur d'établissements de santé ou
médico-sociaux publics, au moins deux exerçant à temps partiel dans les
pharmacies à usage intérieur des établissements de santé ou médico-sociaux
publics et au moins deux exerçant dans les pharmacies à usage intérieur des
établissements de santé ou médico-sociaux privés.
« La représentation au Conseil national de l'ordre des pharmaciens, des
pharmaciens inscrits au tableau de la section II est assurée par deux
pharmaciens élus pour quatre ans par le Conseil central de ladite section.
« II. - Les présentes dispositions entrent immédiatement en vigueur. Un arrêté
du ministre chargé de la santé fixe les dates et les modalités d'élection au
premier Conseil central de la section H ainsi qu'au Conseil national.
« III. - Préalablement aux premières élections, le tableau de la section H de
l'ordre des pharmaciens est établi par le Conseil national.
« Pour constituer le premier conseil central de la section H, le président du
Conseil national exercera les attributions dévolues à un président de Conseil
central, conformément aux dispositions de l'article L. 547 du code de la santé
publique ainsi que des arrêtés pris pour son application.
« IV. - Un décret en Conseil d'Etat apporte au code de la santé publique les
adaptations et modifications rendues nécessaires par le présent article.
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain.
Ne souhaitant pas intervenir sur les sections D et H de l'ordre national des
pharmaciens, qui doit régler lui-même ses problèmes, je retire cet amendement,
monsieur le président.
M. le président.
L'amendement n° 136 est retiré.
Article 36
M. le président.
« Art. 36. - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose
jugée, sont validés en tant que leur légalité serait contestée pour un motif
tiré de l'illégalité desdites conventions nationales :
« 1° Tous les actes pris en application de la convention nationale des
médecins généralistes conclue le 12 mars 1997, de ses annexes et avenants en
date des 11 juillet 1997, 30 décembre 1997 et 6 mars 1998, à l'exception de
ceux ayant le caractère d'une sanction ;
« 2° Tous les actes pris en application de la convention nationale des
médecins spécialistes conclue le 12 mars 1997, de ses annexes et avenants en
date des 17 juillet 1997, 30 décembre 1997, 10 février et 18 mars 1998, à
l'exception de ceux ayant le caractère d'une sanction. »
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Avec cet article, on nous propose de valider les actes pris en application de
conventions médicales partiellement annulées par le Conseil d'Etat, notamment
les accords entre les médecins et les assurés sociaux.
Prévu dans les ordonnances dites Juppé, le système du médecin référent est
malheureusement voué à se généraliser. C'est du moins la volonté de la CNAM.
Une mesure de son plan stratégique visant à renforcer les filières de soins et
la pratique du médecin référent différencie les remboursements selon l'option
choisie par le patient.
C'est aussi, apparemment, la volonté qu'affiche le Gouvernement ; certaines
dispositions de ce texte en témoignent.
Or, il faut bien le dire, conçu jusqu'à ce jour dans un souci trop exclusif ou
trop évident de maîtriser les dépenses de santé, le contrat patient - médecin
généraliste, qui peut avoir ses avantages, bien évidemment, se double d'un lot
de contraintes que nous ne sommes pas prêts à accepter.
C'est une atteinte à la liberté de chacun et au droit de consultation des
patients. J'en veux pour preuve une partie du problème relatif aux gynécologues
de ville. Nous aurons l'occasion d'y revenir, puisque le Sénat a accepté
d'inscrire à son ordre du jour un débat sur le problème de la gynécologie
médicale. Mais je voulais profiter de la discussion de cet article pour dire
qu'il est nécessaire de réfléchir plus avant à la contrainte du médecin
référent.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 36.
(L'article 36 est adopté.)
Article additionnel après l'article 36
M. le président.
Par amendement n° 159, MM. Fournier et Chérioux proposent d'insérer, après
l'article 36, un article additionnel ainsi rédigé :
« Au début de l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, après les
mots : "Les litiges", sont insérés les mots : "en cours ou". »
La parole est à M. Fournier.
M. Bernard Fournier.
Alors que le Gouvernement demande au Parlement de valider les actes pris en
application des conventions des médecins généralistes et spécialistes de 1997,
il importe tout autant, me semble-t-il, dans cette partie du texte qui concerne
non pas la CMU, mais diverses mesures d'ordre sanitaire et social, de confirmer
les dispositions de l'article 28-1 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 mars
1996.
Cet article avait transféré des tribunaux administratifs aux tribunaux des
affaires de sécurité sociale le contentieux des mesures de mise hors convention
des praticiens et auxiliaires médicaux. Or, au motif d'une méconnaissance de
l'article 34 de la Constitution, le tribunal des conflits, par une décision du
20 octobre 1997, a confirmé la compétence du juge administratif.
Il importe donc de valider l'article 28-1 de l'ordonnance du 24 mars 1996,
dans la mesure où la décision du tribunal des conflits ne manquera pas d'avoir
des répercussions sur les contentieux en cours n'ayant pas donné lieu à des
décisions passées en force de chose jugée.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Favorable, monsieur le président.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable, monsieur le président.
Nous n'estimons pas opportun de revenir sur une décision du tribunal des
conflits en donnant à nouveau compétence aux tribunaux des affaires de sécurité
sociale. A nos yeux, il est préférable de laisser le droit en l'état.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 159, accepté par la commission et repoussé
par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 36.
Article 37
M. le président.
« Art. 37. - I. - Après l'article 40-10 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, il est inséré un
chapitre V
ter
ainsi rédigé :
« Chapitre V ter
« Traitement des données personnelles de santé
à des fins d'évaluation ou d'analyse
des activités de soin et de prévention
«
Art. 40-11
. - Les traitements de données personnelles de santé qui
ont pour fin l'évaluation des pratiques de soins et de prévention sont
autorisés dans les conditions prévues au présent chapitre.
« Les dispositions du présent chapitre ne s'appliquent ni aux traitements de
données personnelles effectuées à des fins de remboursement ou de contrôle par
les organismes chargés de la gestion d'un régime de base d'assurance maladie,
ni aux traitements effectués au sein des établissements de santé par les
médecins responsables de l'information médicale dans les conditions prévues au
deuxième alinéa de l'article L. 710-6 du code de la santé publique.
«
Art. 40-12
. - La mise en oeuvre des traitements de données
personnelles de santé est soumise à l'autorisation de la Commission nationale
de l'informatique et des libertés.
« La commission vérifie les garanties de sérieux et les références présentées
par le demandeur et, le cas échéant, la conformité de sa demande à ses missions
ou à son objet social. Elle s'assure de la nécessité de recourir à ces données
personnelles et de la pertinence du traitement au regard de sa finalité
déclarée d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins et
de prévention. Elle détermine la durée de conservation des données nécessaires
au traitement.
« Les données utilisées pour ces traitements ne comportent ni le nom, ni le
prénom des personnes, ni leur numéro d'inscription au répertoire national
d'identification des personnes physiques.
«
Art. 40-13
. - La commission dispose, à compter de sa saisine par le
demandeur, d'un délai de deux mois, renouvelable une seule fois, pour se
prononcer. A défaut de décision dans ce délai, ce silence vaut décision de
rejet. Les modalités d'instruction par la commission des demandes
d'autorisation sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
« Les traitements répondant à une même finalité ainsi que portant sur des
catégories de données et ayant des destinataires ou des catégories de
destinataires identiques peuvent faire l'objet d'une décision unique de la
Commission nationale de l'informatique et des libertés.
«
Art. 40-14
. - Les traitements autorisés conformément aux articles
40-12 et 40-13 ne peuvent servir à des fins de recherche ou d'identification
des personnes. Les personnes appelées à mettre en oeuvre ces traitements ainsi
que celles qui ont accès aux données faisant l'objet de ces traitements, ou aux
résultats de ceux-ci lorsqu'ils demeurent indirectement nominatifs, sont
astreintes au secret professionnel sous les peines prévues à l'article 226-13
du code pénal.
« Les résultats de ces traitements ne peuvent faire l'objet d'une
communication, d'une publication ou d'une diffusion que si l'identification des
personnes sur l'état desquelles ces données ont été recueillies est impossible.
»
« II. - La première phrase du dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8
du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et
l'assurance maladie est complétée par les mots : « ou, à défaut, à condition
qu'elles ne comportent ni leur nom, ni leur prénom, ni leur numéro
d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques
».
« III. - Dans le dernier alinéa du I de l'article L. 710-7 du code de la santé
publique, après les mots : "respectant l'anonymat des patients", sont insérés
les mots : "ou, à défaut, ne comportant ni leur nom, ni leur prénom, ni leur
numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes
physiques" ».
Sur l'article, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo.
Je reviens encore sur le problème des libertés.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, mes amis du groupe communiste ont
évoqué cette question sans que pour l'instant le Gouvernement y ait apporté une
réponse satisfaisante.
Toujours est-il que les études concernant le système hospitalier se
multiplient, quelle que soit d'ailleurs l'appréciation que l'on peut porter sur
la pertinence de certains des critères qui y sont utilisés.
Ces travaux prennent appui sur des systèmes d'information à caractère
administratif et/ou médical, en particulier sur les bases des résumés de sortie
anonymes, les RSA, issus du programme de médicalisation du système
d'information, le PMSI. Or ces bases de données posent des problèmes sérieux
d'identification des patients, comme l'ont montré les études réalisées par la
direction des hôpitaux du ministère de l'emploi et de la solidarité citées dans
la presse.
On y apprend qu'à partir des données relatives à l'âge, au sexe, à
l'identifiant de l'établissement d'hospitalisation et au mois de sortie du
patient un fort pourcentage des enregistrements dans la base nationale des RSA
sont uniques, c'est-à-dire correspondent à un seul patient.
En conséquence, à partir de la connaissance de ces données, qui sont
facilement accessibles, par exemple par l'employeur ou par la presse, au sujet
d'une personnalité, une personne ayant accès à une telle base de données peut
connaître les diagnostics établis et les actes réalisés pendant le séjour
hospitalier du patient concerné.
Les bases de données issues du PMSI sont donc indirectement identifiantes, et
de façon massive, ce qui pose un problème de respect de la vie privée, et ce
sur des données personnelles qui, à bien des égards, peuvent être considérées
comme parmi les plus sensibles.
Pourtant la législation et la réglementation prévoient une définition des
besoins des différents gestionnaires du système hospitalier, au sens large, de
façon à élaborer des systèmes d'information adéquats et respectant l'anonymat.
Or si un RSA pris isolément est effectivement anonyme, replacé dans l'ensemble
de la base des RSA, il peut devenir indirectement identifiant s'il s'avère
qu'il est unique dans la base selon les critères recherchés, pour les raisons
exposées antérieurement. Cette investigation n'a pas été faite. Ce sont les
bases de RSA dans leur ensemble qui ont été considérées comme anonymes,
c'est-à-dire non indirectement identifiantes, et, de ce fait, qui ont été
diffusées telles quelles aux différents intervenants, sans autre précaution ni
aucun travail supplémentaire en vue de leur exploitation.
Cela étant dit, est-il impossible de couvrir les besoins d'information et de
transparence sur le système hospitalier par des informations « anonymisées » au
sens strict, c'est-à-dire non indirectement identifiantes ?
Selon les informations dont je dispose, il est au contraire possible de rendre
les bases issues du PMSI non identifiantes, tout en assurant la possibilité de
réaliser l'évaluation des activités de soins et de prévention et, de façon
générale, la transparence nécessaire du système hospitalier.
En tout état de cause, modifier le niveau de protection de la vie privée, sans
que la preuve formelle ait été apportée que cet abaissement est absolument
nécessaire en fonction de considérations supérieures d'intérêt public et sans
que la légitimité d'une telle évolution soit largement reconnue au sein de la
société, ne me semble pas envisageable.
La réécriture de l'article que prévoit la commission nous semble mieux
respecter les libertés que le texte initial. Nous essaierons cependant de
l'améliorer par deux sous-amendements, pour renforcer encore les garanties à ce
sujet.
Nous espérons, enfin, que les navettes permettront de trouver une solution
encore plus satisfaisante.
M. le président.
Sur l'article 37, je suis saisi de trois amendements qui peuvent faire l'objet
d'une discussion commune.
Par amendement n° 137, MM. Lorrain, Machet et Mme Bocandé proposent de
supprimer cet article.
Par amendement n° 74, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de rédiger comme suit ce même article :
« Les données mentionnées dans la première phrase du dernier alinéa de
l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 et à l'article L. 710-7 du code
de la santé publique sont communiquées à des tiers dans les conditions prévues
par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 après avoir subi un traitement
garantissant qu'elles ne permettront pas l'identification des personnes
qu'elles concernent. »
Cet amendement est assorti de deux sous-amendements présentés par Mme Borvo,
M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Le sous-amendement n° 187 tend, dans le texte proposé par l'amendement n° 74
pour l'article 37, avant les mots : « les données mentionnées », à ajouter les
mots : « Sans préjudice de l'application des dispositions de la loi n° 78-17 du
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, aux
données de santé non visées par le présent article, ».
Le sous-amendement n° 188 vise, dans le texte proposé par l'amendement n° 74
pour l'article 37, après les mots : « l'identification », à insérer les mots :
« même indirecte ».
Par amendement n° 189, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe
communiste républicain et citoyen proposent de rédiger comme suit le texte
présenté par l'article 37 pour l'article 40-11 de la loi du 6 janvier 1978 :
«
Art. 40-11
. - Les traitements de données personnelles de santé qui
ont pour fin l'évaluation des pratiques de soins et de prévention ou l'analyse
des activités de soins et de prévention sont autorisés dans les conditions
prévues au présent article.
« Les données issues des systèmes d'information des caisses d'assurance
maladie et de tout organisme, public ou privé, producteur ou gestionnaire de
système d'information de santé sont transmises dans les conditions d'anonymat
prévues pour le traitement des données issues des systèmes d'information
mentionnés à l'article L. 710-6 du code de la santé publique, et des textes
pris pour son application qui garantissent la non-identification des personnes
concernées. Les destinataires de ces données sont les services des ministères
chargés de la sécurité sociale et de la santé, les agences régionales de
l'hospitalisation, les organismes d'assurance maladie, ainsi que les organismes
chargés d'une mission d'évaluation des pratiques de soins et de prévention ou
d'analyse des activités de soins et de prévention dont la liste est fixée par
décret en Conseil d'Etat.
« En outre, ces donnés ne peuvent être communiquées à des personnes ou
organismes autres que ceux mentionnés à l'alinéa précédent, que sous forme
d'informations constituées de telle sorte que les personnes ne puissent être
identifiées.
« Avant communication des données personnelles de santé dont le traitement a
pour finalités celles qui sont définies au premier alinéa du présent article,
la Commission nationale de l'informatique et des libertés vérifie que ces
données ne permettent pas l'identification même indirecte des personnes
concernées. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour défendre l'amendement n° 137.
M. Jean-Louis Lorrain.
Le traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou
d'analyse des activités de soins et de prévention obéit aux dispositions
introduites par la loi du 31 juillet 1991 des articles R. 712-58 et R. 712-61
du code de la santé publique. En conséquence, l'article 37 du projet de loi est
sans objet.
La protection des données, dont on sait qu'elles sont indirectement
nominatives, que l'article 37 a pour objet d'instituer vise à limiter et à
contrôler l'accès aux bases de données en santé issues, notamment, du PMSI.
Toutefois, ce texte aboutit, en premier lieu, à une procédure qui, même
confiée à la CNIL, nuit gravement à la transparence publique en matière de
communication de ces données, ce qui n'est pas de nature à instaurer un climat
de confiance nécessaire aux bonnes pratiques comme à la fiabilité des
informations recueillies.
En second lieu, il entraîne, paradoxalement, une régression de la protection
de ces données, auparavant protégées par les articles R. 712-58 et R. 712-61 du
code de la santé publique, qui stipulent que ces données doivent être rendues
anonymes avant tout échange ou partage, afin que les personnes puissent être
identifiées. Or l'article 37 ne prévoit que l'exclusion des noms, prénoms et
numéros d'inscription au répertoire national d'identification des personnes
physiques, procédure que l'on sait parfaitement insuffisante pour rendre des
données directement ou indirectement anonymes.
Ainsi, cette opposition entre protection des données et transparence est un
faux débat quand on sait qu'il existe des moyens techniques parfaitement
fiables permettant d'« anonimyser » de façon indiscutable et irréversible des
données statistiques de santé. Il s'agit également d'un faux débat quand on
sait qu'il n'a jamais été prouvé que cette « anonymisation », quelle que soit
la méthode, puisse nuire à l'exploitation qui peut être faite, en pratique, de
ces bases de données, ou encore quand on sait que le cadre législatif actuel
prévoit déjà un niveau de protection supérieur à celui que visait l'article
37.
On peut donc parfaitement concilier sécurité des données et transparence des
résultats en conservant l'obligation légale, posée par le code de la santé
publique, d'une procédure d'« anonymisation » adéquate permettant de rendre
publiques sans crainte les données concernées.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 74.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission des affaires sociales ne peut accepter la
logique retenue par le projet de loi. Non seulement, il n'appartient pas à
l'administration de se décharger sur les demandeurs d'autorisations de la
nécessaire protection des personnes, mais un tel renversement des
responsabilités n'a guère de chance d'être efficace.
La commission ne peut pas non plus accepter que la loi donne à la CNIL
compétence pour se prononcer sur le « sérieux » et les « références » des
demandeurs d'informations.
Elle rappelle aussi l'urgence de la transposition en droit français de la
directive n° 95-46 relative au traitement des données et à leur libre
circulation qui aurait dû être effectuée avant la fin du mois d'octobre
1998.
Un rapport étudiant les modalités de cette transposition, rédigé par M. Guy
Braibant, a été remis au Premier ministre le 3 mars 1998. Votre commission eût
préféré que le présent projet de loi comporte des dispositions tendant à cette
transposition plutôt qu'un tel article, qui apparaît comme un article de
circonstance.
Aussi, votre commission vous propose d'amender cet article prévoyant le
principe d'une communication de ces données à des tiers après traitement des
données rendant impossible l'identification des personnes.
Les conditions de cette communication seront celles qui sont prévues par la
loi n° 78-753 organisant l'accès aux documents administratifs.
Ainsi que l'a exposé notre collègue Jean-Louis Lorrain, il est techniquement
possible de dissocier, au sein de données, tout ce qui permet d'accéder à des
données directement ou indirectement identifiantes. Je me demande si un élement
de confusion dans la discussion sur ce point ne tient pas à la définition même
de l'anonymat.
On peut très bien rendre des documents anonymes tout en faisant en sorte
qu'ils comportent des informations identifiantes. Il ne suffit donc pas de
supprimer le nom, c'est-à-dire de respecter le principe d'anonymat, pour que
des données « anonymisées » ne soient pas pour autant identifiantes, d'où les
dispositions présentées dans l'amendement de la commission.
M. le président.
La parole est à Mme Borvo, pour défendre les sous-amendements n°s 187 et
188.
Mme Nicole Borvo.
Ces sous-amendements visent à préciser l'amendement de la commission.
Le premier tend à apporter une précision utile, puisqu'il vise à ce que les
données de santé non couvertes par les deux lois mentionnées dans l'article 37
relèvent de l'application du droit commun, c'est-à-dire de la loi de 1978.
Le second se justifie par son texte même.
Quant à l'amendement n° 189, je le retire.
M. le président.
L'amendement n° 189 est retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 137, ainsi que sur les
sous-amendements n°s 187 et 188 ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
La commission est défavorable à l'amendement n° 137. En
effet, je viens de défendre à l'instant, au nom de la commission, un amendement
qui doit répondre aux préoccupations de ses auteurs, tout en tenant compte du
fait qu'il existe des moyens techniques parfaitement fiables permettant d'«
anonymiser » de façon indiscutable, même indirectement, des données
statistiques de santé.
Par ailleurs, j'ai fait part de mes réserves quant à la référence à l'«
anonymisation » ; je préfère l'emploi des termes « renseignements identifiants
».
S'agissant du sous-amendement n° 187, nous souhaiterions savoir ce que Mme
Borvo entend par les mots : « sans préjudice de l'application des dispositions
». Toutefois, quelle que soit sa réponse sur ce point, la commission ne
remettra pas en cause l'avis favorable qu'elle a émis.
Enfin, la commission est également favorable au sous-amendement n° 188.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 137 et 74, ainsi que
sur les sous-amendements n°s 187 et 188 ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
J'ai plutôt tendance à dire que je suis contre tous
ces amendements et sous-amendements et je voudrais expliquer pourquoi, car j'ai
mis du temps à forger ma conviction.
Je rappellerai tout d'abord que, dans cette affaire et depuis le début,
l'objectif du Gouvernement n'a pas été de freiner le processus de transparence,
bien au contraire.
Je rappellerai également que nous sommes les premiers à vous avoir communiqué,
très peu de temps après notre arrivée au pouvoir - laquelle a surpris tout le
monde et nous les premiers ! - les données du PMSI. Chaque année, vous recevez
ainsi, annexées au projet de loi de financement de la sécurité sociale, des
informations par région et par établissement, notamment la valeur du point
ISA.
J'ajouterai, pour prouver, s'il en était besoin, que notre volonté de
transparence ne se dément pas, que nous avons invité nos servives, qui étaient
réticents, à accélérer le programme d'exploitation statistique et de
publication prévu à partir des données issues du PMSI. La direction de la
recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, ainsi que la
direction des hôpitaux publieront dans les prochaines semaines un ensemble
d'études réalisé à partir des données du PMSI. Les premières porteront sur la
prise en charge des cancers et sur la maternité.
Je rappelle enfin que j'ai veillé - et j'ai eu du mal à le faire admettre par
l'Assistance publique - à ce que toutes les données issues du PMSI à
disposition de la direction des hôpitaux, laquelle est placée sous la
responsabilité de Mme Martine Aubry et de moi-même, soient mises à la
disposition de tous, ce qui est d'ailleurs la règle pour les documents
administratifs.
Nous avons été critiqués dans la mesure où, à partir de ces données,
exploitées de manière discutable, des publications ont établi un classement des
hôpitaux. Cela prouve que nous ne sommes pas contre la transparence, au
contraire.
Quel est l'objet de l'article 37 et pourquoi est-il nécessaire ?
En fait, il porte sur les conditions de traitement des informations détaillées
qui sont nécessaires en amont pour produire les études et statistiques dont je
viens de parler.
A l'occasion d'études statistiques conduites durant l'année 1998, nos services
se sont rendu compte que les fichiers de résumés de séjours anonymes, les RSA,
étaient en fait indirectement nominatifs.
En effet, les fichiers de RSA décrivent de manière détaillée les séjours en
milieu hospitalier. Ils sont anonymes au sens commun et ils le resteront :
jamais ne figurera le nom, le prénom ou un numéro INSEE des personnes ; mais un
risque existe de retrouver le résumé de sortie « anonymisé » d'une personne
donnée au sein d'un fichier de RSA.
Je vous invite, mesdames, messieurs, les sénateurs, à la direction des
hôpitaux, on vous en fera la démonstration. Il suffit de connaître la date
d'entrée à l'hôpital d'un individu pour pouvoir retrouver l'ensemble de la
description pathologique le concernant et les examens qu'il a subis.
Est-ce grave par rapport à l'exploitation que l'on peut en faire ? Oui, en
termes de liberté individuelle et de confidentialité.
Voilà pourquoi, contre notre volonté, nous avons dû introduire cet article.
Les spécialistes parlent de risque « ascendant » ou de risque « par inférence
». Il est limité par construction à une personne dont vous aurez indiqué les
dates de séjour dans un hôpital particulier.
Nous avons cherché à réduire ce risque d'identification en sécurisant
l'exploitation des données du PMSI. A cet effet, les services de l'Etat ont
déjà pris - ils continueront à les renforcer - des dispositions destinées à
protéger les données qui leur sont transmises par les établissements, notamment
en sécurisant les postes de travail sur lesquels ces données sont conservées ou
exploitées et, le cas échéant, en les chiffrant.
Il faut souligner que, quelles que soient les mesures de protection et même
sans le nom, le prénom, le numéro de sécurité sociale de la personne, les
données demeureront sensibles au risque d'identification « ascendant ». Voyez
quel usage peuvent en faire les assurances, par exemple !
Au demeurant, il n'est pas possible « d'appauvir » le PMSI en se passant des
informations qui le rendent effectivement indirectement nominatif. Pourquoi ?
Parce que les informations telles que l'âge, le sexe, la durée du séjour, la
période du passage à l'hôpital sont indispensables pour faire « tourner » les
algorithmes du PMSI : par exemple, ceux qui permettent le groupage des séjours
au sein des groupes homogènes de malades.
Vous savez que ce qui nous a été reproché par rapport à l'exploitation du PMSI
dans les publications auxquelles j'ai fait allusion tout à l'heure, c'est que,
précisément, il s'agissait de données brutes, quantitatives et non pas
qualitatives.
Or il nous faut des groupes homogènes de malades, car sans groupes homogènes
nous ne pouvons pas raisonner sérieusement.
Telles sont les raisons qui justifient l'article 37.
Nous devons aujourd'hui concilier la transparence dont l'usager du système de
santé a besoin et le respect de son intimité. Je crois qu'il n'y a pas de
désaccord entre nous sur ces deux principes.
Or, pour mettre en oeuvre ces principes, il n'y a pas d'autre solution que de
définir, d'une part, les obligations de secret professionnel que doivent
respecter sous peine de sanctions pénales les personnes susceptibles de mettre
en oeuvre des traitements de données indirectement nominatives - ce point, je
m'en félicite, ne fait pas l'objet de débat entre nous - d'autre part, la
procédure d'autorisation préalable, car nous sommes dans le domaine des données
personnelles que notre droit et le droit européen rangent parmi les données
sensibles - c'est la forme de cette procédure sur laquelle se concentre
l'essentiel de notre débat.
Il faut choisir la meilleure procédure au regard de ces objectifs : simplicité
de mise en oeuvre, garantie du droit à l'information, du droit à l'intimité, à
la vie privée.
Il n'est pas inutile de rappeler que l'option que nous avions privilégiée au
départ était une autorisation donnée par la CNIL. Nous nous étions inspirés du
dispositif spécifique.
Mais la CNIL, consultée pour avis, a suggéré au Gouvernement une autre voie,
que le Gouvernement a retenue, elle prévenait dans certains cas, comme vous le
savez, l'autorisation des ministres après avis de la CNIL.
Le but est de retenir une procédure unique, quelle que soit la qualité du
demandeur, en confiant à la CNIL elle-même un pouvoir entier d'autorisation.
Vous m'objecterez que nous pourrions décider par nous-mêmes. Mais, ainsi, nous
ne pourrions pas être accusés de privilégier une publication par rapport à une
autre.
Supposons que l'une de ces publications qui vont toujours plus vite que les
services de l'Etat délivre des données brutes, la CNIL s'arrangera pour que ces
données ne soient pas exploitées de manière à violer l'intimité des
personnes.
Je le répète, moi-même je n'ai pas été immédiatement convaincu. Je réitère
donc mon invitation : venez à la direction des hôpitaux, on vous fera la
démonstration que les personnes peuvent être retrouvées.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
En exposant l'objet de l'amendement de la commission, j'ai
évoqué le retard intervenu dans la transposition de la directive.
Permettez-moi de me référer à un courrier signé de M. Henri Leclerc, au nom de
la Ligue des droits de l'homme, que j'ai reçu en tant que rapporteur et qui
mentionne les principes qui sous-tendent la directive européenne du 24 octobre
1995.
Cette directive est relative au traitement portant sur des catégories
particulières de données, au nombre desquelles figurent celles qui sont
relatives à la santé. Cette directive devra faire l'objet d'une transposition
en droit français dans les prochains mois.
C'est une référence importante parce qu'on peut se demander, alors que cette
directive date de 1995, alors qu'un rapport a été remis au Premier ministre par
M. Braibant le 3 mars 1998, pourquoi on n'a pas profité de ce texte pour
transcrire dans le droit français cette directive toujours en attente.
Je vous livre, monsieur le secrétaire d'Etat - peut-être le signataire de la
lettre vous a-t-il directement fait part de ses interprétations - un des
commentaires du président de la Ligue des droits de l'homme, qui relève que,
sur cette transposition, « le Gouvernement semble adopter une ligne de conduite
qui consiste à traiter dès maintenant au cas par cas, en évitant tout débat
d'ordre général, des questions fondamentales qui relèvent de la directive
européenne précédemment citée ».
C'est un point sensible, nous en sommes tout à fait d'accord.
Si l'on se réfère à la CNIL, c'est dans la mesure où les données peuvent être
identifiantes, alors que la démarche proposée par le Sénat consiste, avec
toutes les sécurités et toutes les garanties possibles, à rendre les données
non identifiantes. Si l'on y parvient, ce que les techniciens prétendent
pouvoir faire, ayant soustrait le bloc des informations identifiantes, on
retombe dans les dispositions générales, qui placent ces documents dans le
ressort non pas de la CNIL, mais de la CADA. Tel est l'objet de l'amendement de
la commission.
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 137.
M. Claude Domeizel.
Je demande la parole contre l'amendement.
M. le président.
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Cinq amendements identiques à celui-ci ont été déposés lors de la discussion
de ce projet de loi à l'Assemblée nationale, par cinq intervenants de
l'opposition. Bien entendu, l'objectif était de supprimer l'article 37,
qualifié en l'occurrence de « liberticide ».
Il était reproché au Gouvernement de vouloir, par cet article, occulter les
informations relatives au fonctionnement des hôpitaux. Nous ne pensons pas que
telle était la volonté du Gouvernement puisque celui-ci proposait une nouvelle
rédaction, confiant tout pouvoir à la CNIL.
A l'inverse de ce qui lui est reproché, ce nouvel article se révèle très
protecteur en ce qui concerne les libertés publiques, notamment s'agissant du
respect de la vie privée et du secret médical.
Il convient de souligner que la CNIL elle-même a mis en garde le Gouvernement
contre la possibilité de repérer de façon insidieuse, malgré l'anonymat,
l'identité de certains patients dans les hôpitaux.
Le Gouvernement, prenant en compte cette observation, propose, avec la
nouvelle rédaction de l'article 37, que soit désormais confiée à la CNIL la
décision de remettre ou non les éléments du PMSI, et cela en toute
transparence. Il restera encore à améliorer le dispositif, afin de permettre
une auto-saisine de la CNIL.
En toute hypothèse, nous voterons contre cet amendement, de la même façon que
nous voterons contre l'amendement n° 74, qui réduit considérablement la portée
de l'article 37.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 137, repoussé par la commission et par le
Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 187, accepté par la commission et
repoussé par le Gouvernement.
(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 188, accepté par la commission et
repoussé par le Gouvernement.
(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 74, repoussé par le
Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37 est ainsi rédigé.
Article additionnel après l'article 37
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 138 rectifié est présenté par M. Lorrain, Mme Bocandé, MM.
Franchis et Machet.
L'amendement n° 201 rectifié est déposé par MM. Vasselle et Leclerc.
Tous deux tendent à insérer, après l'article 37, un article additionnel ainsi
rédigé :
« La maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés constituent, en matière de
formation médicale continue, un des thèmes nationaux prioritaires mentionnés au
1° de l'article L. 367-3 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour défendre l'amendement n° 138
rectifié.
M. Jean-Louis Lorrain.
A l'heure où la maladie d'Alzheimer prend une importance croissante dans notre
société, la formation des médecins sur cette maladie est un élément essentiel
pour en favoriser la détection précoce. Celle-ci permet en effet de retarder
sensiblement les effets de la maladie.
M. le président.
La parole est à M. Vasselle, pour défendre l'amendement n° 201 rectifié.
M. Alain Vasselle.
Cet amendement vise à faire de la maladie d'Alzheimer et des troubles
apparentés un des thèmes nationaux prioritaires de la formation médicale
continue.
Il reprend le texte de l'article 2 de la proposition de loi tendant à
améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer
et des troubles apparentés, proposition de loi que j'ai déposée en 1998 et qui
a été adoptée par le Sénat le 28 janvier dernier.
Cette proposition de loi, qui a pour objet d'apporter une première réponse aux
besoins croissants qu'engendre le nombre, toujours plus important, des
personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, s'articule autour de trois axes
: premièrement, évaluer l'enjeu de santé publique et de politique sociale que
représentent la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés ; deuxièmement,
améliorer la formation des personnes intervenant auprès des malades ;
troisièmement, adapter certaines dispositions financières et fiscales à la
situation particulière des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.
Ce texte important, très attendu par les malades et leurs familles, est
toujours en instance d'examen à l'Assemblée nationale, ce que je regrette
profondément. Je souhaiterais donc savoir, monsieur le secrétaire d'Etat, quand
le Gouvernement se décidera à demander l'inscriptions de cette proposition de
loi à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale.
En effet, l'amendement que je présente, comme celui que notre collègue
Jean-Louis Lorrain vient de défendre, ne vise qu'à marquer une première étape
dans l'action à mener en faveur des malades atteints de la maladie d'Alzheimer.
Il est bien évident qu'une démarche cohérente et globale suppose l'examen, puis
l'adoption par l'Assemblée nationale, de l'ensemble des dispositions de ma
proposition de loi.
J'ai cru comprendre que certains députés n'étaient pas insensibles à l'intérêt
de ce texte et avaient l'intention de mener une action pour essayer d'en
obtenir l'inscription à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale, soit dans le
cadre de la « niche » parlementaire, soit en accord avec le Gouvernement.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je sais que, sur le principe, vous-mêmes n'êtes
pas opposé à ce que des avancées soient réalisées sur ce point.
De deux chose l'une : ou bien vous êtes en mesure de me confirmer aujourd'hui
qu'il est dans l'intention du Gouvernement de tout faire pour que ce texte soit
examiné et que des dispositions soient prises prochainement, auquel cas je
serai éventuellement prêt, à votre demande ou à celle de la commission, à
retirer cet amendement ; ou bien vous ne pouvez prendre un tel engagement, et
il faut absolument que, en adoptant cet amendement, nous montrions à l'opinion
publique ainsi qu'à l'ensemble des familles de ceux qui sont atteints par la
maladie d'Alzheimer ou par des troubles apparentés que le Parlement veut
avancer sur ce sujet, étant entendu que bien d'autres dispositions resteraient
à prendre en ce qui concerne les malades et les familles qui souffrent de la
présence d'un malade auprès d'elles.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Il se trouve que c'est moi qui décide des sujets
prioritaires de santé publique en ce qui concerne la formation médicale
continue.
Monsieur Vasselle, vous savez que je ne suis pas hostile, au contraire, à
cette prise en compte d'une affection dont l'importance en santé publique est
grandissante et pour laquelle il nous faut accentuer les efforts de recherche
et de formation.
Cependant, alors même que je n'ai pas réussi à trouver un espace pour la
proposition qui va débloquer la formation médicale continue, tant l'emploi du
temps parlementaire est resserré, vous me demandez de faire passer un thème de
formation médicale continue.
Je partage votre sentiment sur le fond, mais je ne peux pas m'engager.
Nous examinons ce texte maintenant parce qu'il n'y a pas eu de DMOS. J'espère
qu'il y en aura un en septembre ou en octobre, mais je n'ai aucune certitude à
cet égard, et il nous reste beaucoup de textes aussi importants que le vôtre à
soumettre au Parlement.
Sur ces amendements, je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 138 rectifié et 201
rectifié.
M. Claude Domeizel.
Je demande la parole contre les amendements.
M. le président.
La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel.
Ces amendements reprennent l'article 2 de la proposition de loi relative à la
prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, adoptée par
la majorité sénatoriale le 28 janvier, article auquel le groupe socialiste
s'était opposé.
En effet, cette disposition concerne la formation médicale continue, dont
l'évolution est bloquée depuis un certain temps. Il apparaît donc souhaitable
que cette question soit résolue de façon autonome afin de ne pas compliquer une
situation déjà fort délicate.
Par aileurs, l'inscription de la maladie d'Alzheimer et des troubles
apparentés parmi les thèmes nationaux prioritaires arrêtés par le Conseil
national de la formation médicale continue appelle une réserve importante : les
thèmes prioritaires ne doivent pas, dans un souci d'efficacité, avoir une
définition trop extensive, qui conduirait à un risque de dilution. A cet égard,
la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés constituent une catégorie
très vaste.
En outre, une telle inscription est susceptible d'engendrer une discrimination
à l'encontre de maladies telles que la sclérose en plaques.
Il apparaît donc plus opportun de répondre aux besoins de toute cette
catégorie de la population en termes de prise en charge des personnes
vieillissantes et dépendantes que de légiférer par type de pathologie.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 138 rectifié et 201 rectifié,
acceptés par la commission et pour lesquels le Gouvernement s'en remet à la
sagesse du Sénat.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 37.
Article 37
bis
M. le président.
« Art. 37
bis
. - Après l'article L. 710-7 du code de la santé publique,
il est inséré un article L. 710-8 ainsi rédigé :
«
Art. L. 710-8
. - Il est créé un groupement pour la modernisation du
système d'information hospitalier, constitué sous la forme de groupement
d'intérêt public entre des établissements publics de santé volontaires. Les
établissements de santé privés peuvent adhérer à ce groupement.
« Ce groupement, constitué pour une durée qui ne peut excéder sept ans, est
chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système
d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à
l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les
établissements de santé qui en sont membres. Sous réserve des dispositions du
présent article, il est soumis aux dispositions de l'article 21 de la loi n°
82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche
et le développement technologique de la France. La convention constitutive du
groupement est approuvée par un arrêté des ministres chargés de la santé et des
affaires sociales.
« Les organisations représentatives des établissements membres du groupement
figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé désignent les
représentants des membres à l'assemblée générale et au conseil
d'administration. Les représentants désignés par l'organisation représentative
des établissements publics de santé disposent de la majorité des voix au sein
de chacune de ces instances.
« Ce groupement est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les
conditions prévues à l'article L. 133-2 du code des juridictions financières et
au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Lors de la
dissolution du groupement, ses biens reçoivent une affectation conforme à son
objet. »
Par amendement n° 75 rectifié, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, après le troisième alinéa du texte présenté par cet article
pour l'article L. 710-8 du code de la santé publique, d'insérer un alinéa ainsi
rédigé :
« Le financement du groupement est notamment assuré par un fonds constitué des
disponibilités portées, ou qui viendraient à y être portées, au compte ouvert
dans les écritures de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre des
procédures de liquidation de la gestion du conseil de l'informatique
hospitalière et de santé, du fonds mutualisé et du fonds d'aide à la
réalisation de logiciels. L'assemblée générale décide des prélèvements
effectués sur ce fonds. Ils contribuent à la couverture des charges du
groupement. Ces prélèvements ne donnent lieu à la perception d'aucune taxe, de
droit de timbre ou d'enregistrement. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Après quelques hésitations de la part du rapporteur, la
commission des affaires sociales a retenu cet amendement.
En effet, dans un premier temps, la question s'était posée de savoir quel
était l'intérêt de constituer un groupement d'intérêt public avec les
établissements privés minoritaires. Ces derniers m'avaient fait savoir qu'ils
ne voyaient pas très bien ce qui pouvait les conduire à participer à cette
structure.
J'ai cependant obtenu en temps utile des éléments qui m'ont déterminé à
déposer cet amendement : il existe actuellement une somme d'environ 100
millions de francs qui, faute de cette disposition législative, ne pourrait pas
être utilisée pour promouvoir le développement de l'informatique
hospitalière.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je suis d'accord avec cette excellente suggestion de
la commission.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 75 rectifié, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 37
bis,
ainsi modifié.
(L'article 37
bis
est adopté.)
Article 37
ter
M. le président.
« Art. 37
ter
. - I. - L'article L. 712-1 du code de la santé publique
est ainsi modifié :
« 1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« A cette fin, la carte sanitaire détermine la nature et, s'il y a lieu,
l'importance des moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population.
Le schéma d'organisation sanitaire fixe des objectifs en vue d'améliorer la
qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire. » ;
« 2° Dans le deuxième alinéa, les mots : "A cette fin, ils" sont remplacés par
les mots : "La carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire" et, après
le mot : "démographiques", sont insérés les mots : "et épidémiologiques".
« II. - Dans le troisième alinéa (2°) de l'article L. 712-2 du même code,
après les mots : "La nature et", sont insérés les mots : ", le cas
échéant,".
« III. - L'article L. 712-3 du même code est ainsi rédigé :
«
Art. L. 712-3
. - Un schéma est établi pour chaque région sanitaire
pour tout ou partie des moyens dont la nature est arrêtée par la carte
sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou interrégionaux peuvent être
établis pour certaines installations ou activités de soins mentionnées à
l'article L. 712-2.
« Le schéma d'organisation sanitaire vise à susciter les adaptations et les
complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment
entre les établissements de santé.
« Il détermine l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris
ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs
mentionnés à l'article L. 712-1. Il peut comporter des recommandations utiles à
la réalisation de ces objectifs. »
Par amendement n° 76, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose, dans la première phrase du troisième alinéa du I de cet
article, de remplacer le mot : « moyens », par les mots : « installations et
activités de soins ».
La parole est à M. Hurier, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement porte sur la définition de la carte
sanitaire.
Il semble nécessaire de préciser la notion de « moyens », qui est très
générale et permet une appréciation excessivement large par les autorités
administratives des besoins relevant de la carte sanitaire.
Il est proposé de revenir au champ d'application de la carte sanitaire tel
qu'il ressort de l'article L. 712-2 du code de la santé publique et donc de
mentionner les « installations et activités de soins » au lieu et place des «
moyens ».
C'est un amendement de précision rédactionnelle.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 76, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 77, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de compléter la seconde phrase du troisième alinéa du I de
l'article 37
ter
par les mots suivants : « ainsi que d'assurer une
satisfaction optimale des besoins de la population. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement vise à inclure la « satisfaction optimale des
besoins de la population » parmi les objectifs assignés au schéma
d'organisation sanitaire. Il paraît utile de réintroduire cet objectif à côté
de ceux qui sont relatifs à la qualité, à l'accessibilité et à l'efficience de
l'organisation sanitaire.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je suis contre cet amendement parce que la juste
préoccupation marquée par M. le rapporteur me semble bien prise en compte dans
la rédaction actuelle.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 77, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 78, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose dans la première phrase du dernier alinéa du texte présenté
par le III de l'article 37
ter
pour l'article L. 712-3 du code de la
santé publique, de remplacer les mots : « de toute nature, compris ou non » par
le mot : « compris ».
La parole est M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement vise à revenir sur le principe affirmé à
l'article L. 712-3 dans la rédaction de cet article et selon lequel le SROS, le
schéma régional d'organisation sanitaire, porte éventuellement sur des
équipements et installations qui ne sont pas inclus dans la carte sanitaire.
Il importe de respecter une cohérence entre les deux fonctions complémentaires
que jouent la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je ne peux accepter cet amendement car, s'il était
adopté, il fragiliserait certaines dispositions des SROS de deuxième
génération, actuellement en préparation, notamment en ce qui concerne la
répartition des sites d'accueil et de traitement des urgences.
Ainsi se trouveraient remises en cause les instructions qui ont été données
aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation pour la révision de ces
SROS. Il y aurait là une source de multiples contentieux.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 78, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Par amendement n° 79, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer la seconde phrase du dernier alinéa du texte
présenté par le III de l'article 37
ter
pour l'article L. 712-3 du code
de la santé publique.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Par cet amendement, nous proposons de supprimer la
disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire peut comporter des
recommandations utiles à la réalisation des objectifs.
Le terme « recommandations » fait naître une ambiguïté regrettable, alors même
que le Conseil d'Etat a estimé clairement que l'objet des SROS n'était pas
d'édicter des normes techniques.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Défavorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 79, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 37
ter
, modifié.
(L'article 37
ter
est adopté.)
Article 37
quater
M. le président.
« Art. 37
quater
. - La dernière phrase du sixième alinéa de l'article
L. 712-2 du code de la santé publique est complétée par les mots : "en tenant
compte des bassins de santé". »
Par amendement n° 80, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
L'article 37
quater
prévoit que les zones sanitaires -
c'est-à-dire, selon les cas, un secteur sanitaire, une région ou un groupe de
régions défini par voie réglementaire - devront tenir compte des bassins de
santé.
C'est une référence, que j'ai d'ailleurs découverte à l'occasion de travaux
réalisés par l'agence régionale d'hospitalisation de Lorraine, sur laquelle, à
ma connaissance, il n'existe aucun début de définition administrative. Je
crains que cette référence au bassin de santé, qui ne semble correspondre ni au
bassin de vie ni au pays, ne rende encore plus complexe la perception, par nos
concitoyens, de ces découpages administratifs qui se superposent.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Le Gouvernement est favorable à cet amendement.
Je signale tout de même au passage qu'il n'existe certes pas d'administration
à cet effet ni de réseau - je suis bien d'accord avec M. le rapporteur - mais,
dans certains cas, s'organisent autour des hôpitaux des bassins de
communication qu'on appelle « bassins de vie ».
Sur le fond, vous avez raison M. le rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il y a certes la réalité. Mais l'introduction dans la loi
d'une référence à un concept comme celui de bassin de santé, qui ne fait
l'objet d'aucune définition, me semble prématurée.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Je suis d'accord !
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 80, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37
quater
est supprimé.
Article 37
quinquies
M. le président.
« Art. 37
quinquies
. - Le dernier alinéa de l'article L. 712-9 du code
de la santé publique est ainsi rédigé :
« Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° du présent article peuvent être
accordées à titre exceptionnel si le projet est justifié par un déséquilibre
entre le volume de l'activité médicale d'un secteur sanitaire et les
installations, activités ou équipements matériels lourds autorisés et
disponibles sur ce secteur, entraînant des risques particuliers au regard de la
santé publique. L'autorisation est subordonnée au respect d'un engagement
d'évaluation spécifique, en application de l'article L. 712-12-1, défini dans
un avenant au contrat d'objectif. »
Par amendement n° 81, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Cet amendement tend à supprimer l'article 37
quinquies
, qui ouvre une nouvelle catégorie de dérogations en matière
d'autorisation d'installations des équipements matériels lourds. Ce dispositif,
qui permet de déroger à la carte sanitaire et au schéma d'organisation
sanitaire, s'il était adopté, viderait de l'essentiel de leur substance ces
deux documents dont chacun reconnaît la nécessité en termes de réflexion, de
planification et d'organisation de notre système.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner
secrétaire d'Etat.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 81, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37
quinquies
est supprimé.
Article 37
sexies
M. le président.
« Art. 37
sexies
. - L'article L. 712-12-1 du code de la santé publique
est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque la demande d'autorisation porte sur le changement de lieu
d'implantation d'un établissement existant, ne donnant pas lieu à un
regroupement d'établissements, le demandeur doit joindre à son dossier un
document présentant ses engagements relatifs aux dépenses à la charge de
l'assurance maladie et au volume d'activité, fixés par référence aux dépenses
et à l'activité constatée dans l'établissement. L'autorité chargée de recevoir
le dossier peut, dans un délai de deux mois après réception du dossier,
demander au requérant de modifier ses engagements. Le dossier n'est alors
reconnu complet que si le requérant satisfait à cette demande dans le délai
d'un mois.
« En cas de non-respect des engagements mentionnés à l'alinéa précédent,
l'autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues à
l'article L. 712-18. »
Par amendement n° 82, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur,
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit encore d'un amendement de suppression.
Le présent article vise l'hypothèse d'un établissement qui changerait son
implantation géographique tout en demeurant dans le même secteur sanitaire que
celui pour lequel il a obtenu son autorisation d'installation initiale sans
augmentation nette de capacité ou sans installation d'équipements lourds
nouveaux nécessitant une nouvelle demande d'autorisation. Quelle est alors la
situation de l'établissement en question au regard de l'engagement de
modération des dépenses d'assurance maladie, qu'il a dû signé en application de
l'article L. 712-12-1 ?
Cet article, dont la commission propose la suppression, prévoit une solution
relativement contraignante : l'établissement envisageant son transfert devrait
présenter, à l'appui de son dossier de transfert, un engagement relatif à ses
dépenses et à l'activité constatée de l'établissement « fixées par référence
aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement ». Cette lecture
peut paraître un peu austère - surtout à l'heure qu'il est - mais ce qui me
paraît en cause, c'est la situation paradoxale dans laquelle risquent de se
trouver les responsables de ces établissements, qui souhaitent changer
d'implantation géographique et qui, à l'évidence, vont entreprendre des
opérations de modernisation pour rendre l'établissement plus attractif.
Je ne vois pas comment on peut maîtriser, du fait des améliorations
intervenues, la demande nouvelle procédant non seulement du changement
d'implantation mais aussi des modifications de structures et d'organisation
qu'un tel établissement peut connaître.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Cette disposition, adoptée dans le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999, avait été censurée par le Conseil
constitutionnel comme cavalier. Au fond, elle nous paraît totalement
pertinente. Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet
amendement.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 82, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37
sexies
est supprimé.
Article 37
septies
M. le président.
« Art. 37
septies
. - Dans la première phrase du dernier alinéa de
l'article L. 712-14 du code de la santé publique, les mots : "aux 2° et 3° de
l'article L. 712-9" sont remplacés par les mots : "à l'article L. 712-9". »
Par amendement n° 83, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet.
rapporteur.
Il s'agit d'un amendement de suppression et de coordination
par rapport à un amendement précédemment adopté.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 83, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37
septies
est supprimé.
Article 37
octies
M. le président.
« Art. 37
octies
. - Le dernier alinéa de l'article L. 712-15 du code
de la santé publique est complété par les mots : "tels que définis au dernier
alinéa de l'article L. 712-9". »
Par amendement n° 84, M. Huriet, au nom de la commission des affaires
sociales, propose de supprimer cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet,
rapporteur.
Il s'agit d'une coordination avec l'amendement de suppression
de l'article 37
quinquies,
relatif à la dérogation exceptionnelle pour
les équipements lourds, que le Sénat vient d'adopter.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat.
Favorable.
M. le président.
Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 84, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, l'article 37
octies
est supprimé.
Article 37
nonies
M. le président.
« Art. 37
nonies
. - Dans la première phrase du premier alinéa de
l'article L. 713-5 du code de la santé publique, les mots : "établissements
assurant le service public hospitalier" sont remplacés par les mots :
"établissements publics de santé ou privés à but non lucratif participant à
l'exécution du service public hospitalier". » -
(Adopté.)
Mes chers collègues, compte tenu de l'état d'avancement de l'examen du présent
projet de loi et des perturbations dans le fonctionnement des transports
publics, je vous propose de renvoyer la suite de la discussion à la prochaine
séance et de ne reprendre mes travaux, demain, qu'à dix heures.
(Assentiment.)
5
TRANSMISSION D'UN PROJET DE LOI
M. le président.
J'ai reçu, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, adopté avec
modifications par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, relatif à
l'épargne et à la sécurité financière.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 399, distribué et renvoyé à la
commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de
la nation.
6
DÉPO^T DE PROPOSITIONS DE LOI
M. le président.
J'ai reçu de MM. Jean Arthuis, Guy Cabanel, Henri de Raincourt et Josselin de
Rohan une proposition de loi relative à la famille.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 396, distribuée et renvoyée à
la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle
d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J'ai reçu de M. Bernard Murat, Mme Paulette Brisepierre, MM. Hubert Haenel,
Dominique Leclerc, Philippe Marini, Georges Mouly, Henri de Richemont une
proposition de loi portant diverses dispositions relatives au droit de la
famille.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 397, distribuée et renvoyée à
la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage
universel, du règlement et d'administration générale, sous réserve de la
constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues
par le règlement.
7
TEXTES SOUMIS EN APPLICATION
DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION
M. le président.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le
Gouvernement en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la
Communauté, de la nouvelle annexe V à la convention pour la protection du
milieu marin de l'Atlantique du Nord-Est, relative à la protection et à la
conservation des écosystèmes et de la diversité biologique de la zone maritime,
l'appendice 3 correspondant et l'accord sur le sens de certains concepts
figurant dans la nouvelle annexe. Proposition de décision du Conseil concernant
l'approbation, au nom de la Communauté, de la décision OSPAR 98/2 relative à
l'immersion des déchets radioactifs. Proposition de décision du Conseil
concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la décision OSPAR 98/3
relative à l'élimination des installations offshore désaffectées. Proposition
de décision du Conseil concernant l'approbation, au nom de la Communauté, de la
décision OSPAR 98/4 relative aux plafonds d'émission et de rejets applicables à
la fabrication du chlorure de vinyle monomère, et de la décision OSPAR 98/5
relative aux plafonds d'émission et de rejet dans le secteur du chlorure de
vinyle.
Ce texte sera imprimé sous le n° E 1261 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le
Gouvernement en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil relative à la prorogation de l'accord
international de 1992 sur le sucre.
Ce texte sera imprimé sous le n° E 1262 et distribué.
8
DÉPÔT DE RAPPORTS
M. le président.
J'ai reçu de M. Désiré Debavelaere un rapport fait au nom de la commission des
affaires économiques et du Plan sur le projet de loi portant approbation d'un
avenant à la concession concernant la conception, le financement, la
construction et l'exploitation d'une liaison fixe à travers la Manche, signée
le 14 mars 1986 (n° 326, 1998-1999).
Le rapport sera imprimé sous le n° 395 et distribué.
J'ai reçu de M. André Boyer un rapport fait au nom de la commission des
affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur :
- le projet de loi autorisant la ratification de la convention relative à
l'adhésion de la République d'Autriche, de la République de Finlande et du
Royaume de Suède à la convention concernant la compétence judiciaire et
l'exécution des décisions en matière civile et commerciale, ainsi qu'au
protocole concernant son interprétation par la Cour de justice, avec les
adaptations y apportées par la convention relative à l'adhésion du Royaume de
Danemark, de l'Irlande et du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du
Nord, par la convention relative à l'adhésion de la République hellénique et
par la convention relative à l'adhésion du Royaume d'Espagne et de la
République portugaise (n° 307, 1998-1999) ;
- le projet de loi autorisant la ratification de la convention relative à
l'adhésion de la République d'Autriche, de la République de Finlande et du
Royaume de Suède à la convention sur la loi applicable aux obligations
contractuelles, ouverte à la signature à Rome le 19 juin 1980, ainsi qu'aux
premier et deuxième protocoles concernant son interprétation par la Cour de
justice (n° 308, 1998-1999).
Le rapport sera imprimé sous le n° 398 et distribué.
9
ORDRE DU JOUR
M. le président.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment
fixée au jeudi 3 juin 1999 :
A dix heures :
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 338, 1998-1999), adopté par
l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une
couverture maladie universelle.
Rapport (n° 376, 1998-1999) de MM. CharlesDescours et Claude Huriet, fait au
nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 382, 1998-1999) de M. Jacques Oudin, fait au nom de la commission des
finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Aucun amendement à ce projet de loi n'est plus recevable.
A quinze heures :
2. Questions d'actualité au Gouvernement.
3. Suite de l'ordre du jour du matin.
Délais limites pour les inscriptions de parole
et pour le dépôt des amendements
Projet de loi relatif au référé devant les juridictions administratives (n°
269, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 7 juin 1999, à dix-sept
heures.
Nouvelle lecture du projet de loi relatif à l'épargne et à la sécurité
financière (n° 399, 1998-1999) :
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 8 juin 1999, à dix-sept
heures.
Projet de loi portant réglementation des ventes volontaires de meubles aux
enchères publiques (n° 555, 1997-1998) :
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale :
mercredi 9 juin 1999, à dix-sept heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 8 juin 1999, à dix-sept
heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
(La séance est levée le jeudi 3 juin 1999, à zéro heure cinq.)
Le Directeur
du service du compte rendu intégral,
DOMINIQUE PLANCHON
ORGANISMES EXTRAPARLEMENTAIRES
COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
En application de l'article L. 114-1 du code de la sécurité sociale, M. le
président du Sénat a désigné, le 31 mai 1999, M. Michel Mercier en qualité de
membre de la commission des comptes de la sécurité sociale.
COMMISSION DU SUIVI DU MÉMORANDUM D'ACCORD SIGNÉ LE 26 NOVEMBRE 1996 ENTRE LA
FRANCE ET LA FÉDÉRATION DE RUSSIE
En application de l'article 2 du décret n° 97-134 du 12 février 1997, M. le
président du Sénat a reconduit, le 31 mai 1999, M. Yann Gaillard dans ses
fonctions de membre titulaire de la commission du suivi du mémorandum d'accord
signé le 26 novembre 1996 entre la France et la Fédération de Russie.
Il a désigné M. Jacques Chaumont en qualité de membre suppléant de cet
organisme, en remplacement de M. Joël Bourdin.
NOMINATION D'UN RAPPORTEUR
COMMISSION DES LOIS CONSTITUTIONNELLES, DE LÉGISLATION, DU SUFFRAGE UNIVERSEL,
DU RÈGLEMENT ET D'ADMINISTRATION GÉNÉRALE
M. Paul Girod a été nommé rapporteur du projet de loi n° 260 (1998-1999)
relatif à l'élection des sénateurs, dont la commission des lois est saisie au
fond.
Le Directeur du service du compte rendu intégral, DOMINIQUE PLANCHON QUESTIONS ORALES REMISES À LA PRÉSIDENCE DU SÉNAT (Application des articles 76 à 78 du réglement)
Implantation d'une usine Renault à Choisy-le-Roi
564. - 2 juin 1999. - Mme Hélène Luc demande à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité d'intervenir afin de créer les conditions, en tant qu'actionnaire principal de l'entreprise Renault et au titre du développement industriel et de l'emploi, permettant l'implantation d'une unité de production de ressorts adossée à l'usine Renault de Choisy-le-Roi. Les collectivités locales concernées, le département du Val-de-Marne et la ville de Choisy-le-Roi, ont créé les conditions y compris financières pour favoriser l'implantation de cette entreprise et pour favoriser cet investissement indispensable au devenir de Renault. C'est pourquoi elle lui demande d'user des prérogatives de l'Etat (actionnaire important) pour que l'entreprise Renault fasse les investissements nécessaires à Choisy-le-Roi.