[Sénat - Travaux - [Séance du 16 novembre 1999]

Séance du 16 novembre 1999

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 2000

Discussion d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion. du projet de loi (n° 40, 1999-2000) de financement de la sécurité sociale pour 2000, adopté par l'Assemblée nationale. [Rapport n° 58 (1999-2000) et avis n° 68 (1999-2000).]
Dans la discussion générale, la parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, le droit à la santé et à l'accès à des soins de qualité, quels que soient le niveau de revenu et la situation sociale de chacun, est le fondement même de notre République.
Notre sécurité sociale repose sur des principes de solidarité et de justice sociale, et nous savons combien, dans une société où perdurent le chômage et l'exclusion, elle constitue un élément majeur de sécurité, au vrai sens du terme, et de cohésion sociale.
C'est la raison pour laquelle nous souhaitons poursuivre avec détermination l'effort engagé depuis plus de deux ans pour pérenniser ce système de sécurité sociale : tel est l'enjeu du projet de loi qui vous est aujourd'hui soumis. Là est bien l'essentiel et il faut le souligner.
L'équilibre financier est la première condition d'une sécurité sociale efficace et protectrice. C'est grâce à cet équilibre financier que le système sera pérennisé, que seront pris en compte de nouveaux besoins et que l'aide apportée pourra être améliorée, que ce soit dans le domaine de la maladie, du handicap ou de la dépendance, par exemple, sans parler de l'aide aux familles ou aux accidentés du travail.
Cette exigence de justice sociale n'a que plus de valeur en période de croissance économique. Nous savons bien, en effet, que c'est au moment où notre pays va mieux qu'il est encore plus difficile pour ceux qui se trouvent sur le bord de la route de ne pas monter dans le train et de ne pas se voir assurer une existence convenable.
Notre responsabilité politique, que je n'hésite pas à considérer comme commune, est aussi d'anticiper l'avenir et les changements démographiques qui vont affecter la pyramide des âges dans notre pays, à savoir le veillissement de la population avec les maladies et les problèmes qui y sont liés, la prise en charge de la dépendance mais aussi, bien évidemment, l'avenir des retraites.
De tels enjeux s'accommodent mal d'un déficit pesant et inhibant. Il nous fallait réagir et ramener la sécurité sociale à un équilibre qui lui permette d'agir à nouveau vers le progrès.
En 1999, le régime de la sécurité sociale devrait être proche de l'équilibre, avec un déficit prévu de 4 milliards de francs, ce qui représente, je le rappelle, 0,3 % des dépenses et 1,5 % de l'ensemble des déficits publics. Par conséquent, de 1997 à 1999, le déficit a été divisé par sept. Nous tenons donc nos objectifs, puisque ces chiffres sont meilleurs que les prévisions faites voilà six mois, ce qui ne fut pas toujours le cas dans le passé.
Je rappelle cette réalité pour expliquer la réduction de ce déficit.
La bonne tenue des recettes s'explique par trois facteurs.
Ce redressement est dû, d'abord, aux entrées liées à la croissance, à la réduction du chômage, donc à un nombre de cotisants plus importants, mais aussi à la réforme structurelle que nous avons engagée, à savoir le transfert des cotisations d'assurance maladie sur la CSG et la taxation sur les prélèvements du patrimoine, qui ont rapporté 2 milliards de francs de plus que ce qui était prévu.
La réduction du déficit s'explique aussi par les mesures correctrices que nous avons été amenés à prendre pour faire face aux dépassements de la part de certains professionnels.
Nous avons engagé l'année dernière, vous le savez, le dialogue avec les professionnels - les spécialistes, les laboratoires de biologie et l'industrie pharmaceutique - qui ne respectaient pas les limites qui avaient été fixées par la représentation nationale.
Nous nous sommes toujours efforcés de faire prévaloir la conciliation et la négociation sur la coercition. Dans un certain nombre de cas, nous y sommes parvenus. Parfois même, les deux méthodes se sont succédé.
J'ai été amenée à prendre des mesures sur la lettre clé des radiologues. Elles étaient certes unilatérales, mais elles ont heureusement abouti à un accord extrêmement intéressant avec la profession. D'autres accords ont été signés avec les cardialogues, avec les biologistes, avec les pharmaciens, et des mesures intéressantes ont été prises pour réguler les dépenses des cliniques.
Elément déterminant également : pour la première fois, cette année, les honoraires tant des spécialistes que des généralistes sont restés dans les limites prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Enfin, dernier élément majeur qui explique la réduction du déficit : les résultats des politiques structurelles que nous menons. L'accentuation des recompositions hospitalières, la mise en place d'une politique du médicament ambitieuse - je pense, bien évidemment, au développement des médicaments génériques, mais aussi à l'action que nous menons aujourd'hui avec les professionnels du médicament - ont contribué à améliorer notre système de santé.
Cette politique a donc permis de ralentir la croissance des dépenses maladies dans un contexte de forte reprise de la consommation. Vous savez que, chaque fois que la croissance revient, que la consommation redémarre, les dépenses de santé augmentent. Or, malgré tout, je crois que nous commençons à recueillir les fruits des politiques structurelles qui ont été menées.
Certains se sont complu à alimenter les discours catastrophiques sur l'assurance maladie. Je tiens à souligner que, sur les deux années 1998-1999, les dépenses de santé devraient évoluer comme la richesse nationale, c'est-à-dire d'environ 7 %. Nous ne pouvons parler dans ce cas de dérapage inouï alors que, dans les pays les plus développés, les dépenses qui croissent plus vite que la croissance sont les dépenses d'éducation et les dépenses de santé.
Si l'ONDAM, tel que nous l'avons prévu, a été dépassé, c'est largement à cause du dérapage de 8,3 milliards de francs constaté en 1998, l'année 1999 n'enregistrant qu'un déficit de 1,3 milliard de francs. Si tout dépassement est par nature toujours de trop, je crois qu'il faut ramener à leur juste mesure ces dépassements.
Si le déficit du régime général concentre tous les commentaires, cela ne doit pas faire oublier que les autres régimes sont aujourd'hui en excédent, qu'il s'agisse des régimes spéciaux, des régimes complémentaires, de l'assurance chômage, et que, au total, la sphère des finances sociales apporte une contribution déterminante au redressement des finances publiques, puisque, dès 1999, les comptes sociaux sont en excédent de 10 milliards de francs.
En ce qui concerne l'an 2000, le régime général devrait dégager un excédent d'environ 2 milliards de francs. Pour la première fois depuis quatorze ans, le régime général devrait connaître une situation excédentaire. Dans ces résultats et ces prévisions, nous trouvons matière à nous réjouir tous ensemble, au-delà de nos différences, car la sécurité sociale paraît enfin sortir de la zone rouge.
J'avoue avoir un peu de mal à comprendre certaines critiques ou certaines manifestations de mécontentement face à de tels résultats.
Il est vrai que nous avons dû discuter, parfois âprement, avec certaines professions, mais je me réjouis de voir aujourd'hui que c'est la négociation qui prend le pas sur des mesures unilatérales.
Evidemment, il fallait parfois avoir le courage de dire les choses et d'assumer devant les Français des décisions qui n'étaient pas toujours faciles à prendre. Mais les résultats sont là.
Je crois que cet excédent sera effectif en l'an 2000 et même que nous enregistrerons un excédent de l'ensemble des comptes des administrations sociales de l'ordre de 20 milliards de francs.
Ces résultats, si encourageants soient-ils, ne doivent en rien infléchir notre détermination à poursuivre la politique impulsée depuis plus de deux ans. En effet, si des progrès majeurs ont été obtenus s'agissant des honoraires des médecins de l'hôpital, de la clinique, qui répondent aujourd'hui aux objectifs, les médicaments, même si leur évolution est moindre que celle de ces dernières années, s'établissant à hauteur de 4 % à 5 % cette année contre 10 % en moyenne dans les pays du G 7, les matériels médicaux et les indemnités journalières sont autant d'éléments sur lesquels nous devons continuer à travailler car les évolutions sont plus rapides que prévu.
En ce qui concerne la maladie, nous devons donc poursuivre les politiques structurelles. La pérennité de notre système de protection sociale et les progrès que nous devrons réaliser pour améliorer la protection de nos concitoyens sont effectivement à ce prix.
La réduction de la part des dépenses de santé dans la richesse nationale n'est pas évidente. Elle est cependant la condition première d'une égalité d'accès à des soins de qualité.
La maîtrise de l'évolution des dépenses, jointe à l'instauration de la couverture maladie universelle, donnera à 6 millions de nos concitoyens les moyens de se faire soigner gratuitement comme les autres.
Nous allons engager une rénovation profonde du cadre conventionnel qui régit les relations entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé.
Comme la CNAM nous l'avait réclamé dans le cadre de son plan stratégique, une étape nouvelle et décisive va être franchie dans ce projet de loi. Le Gouvernement propose que la régulation de la médecine de ville soit désormais placée sous l'entière responsabilité des caisses et des professionnels de santé. Nous faisons le choix clair de l'autonomie et de la responsabilité des acteurs. Tous les moyens seront mis à la disposition de la CNAM.
Les parties conventionnelles pourront agir sur les pratiques professionnelles, les contrôler, fixer les objectifs de dépenses et modifier la nomenclature, inciter à des pratiques qui soient positives en termes de qualité des soins comme de régulation de nos dépenses de santé.
Il s'agit là d'un pas important dans la construction d'une véritable démocratie sociale dans notre pays. A un moment où beaucoup se plaisent à tenir des discours sur le paritarisme, nous voulons le faire vivre, y compris dans le domaine de la santé, en donnant les moyens aux caisses d'agir concrètement, nous l'espérons, par la voie conventionnelle, avec l'ensemble des acteurs.
Nous nous proposons par ailleurs d'abroger le mécanisme de reversement imposé aux médecins en cas d'évolution excessive des prescriptions. Nous voulons associer plus étroitement les professionnels de santé à la maîtrise desdites prescriptions.
Les caisses pourront prévoir une valorisation des médecins qui acceptent d'adopter des pratiques positives. Je pense, bien évidemment, à des réseaux, mais aussi à la mise en application de programmes de bon usage des soins. Tout cela pourra être réalisé sur le plan conventionnel.
J'ai entendu tel ou tel dire que nous entrions dans un système de lettres clés flottantes, c'est-à-dire dans un système automatique de remise à niveau des lettres clés, soit du montant des honoraires des médecins ; il n'en est rien.
Cette politique, totalement automatique, n'est pas celle que nous avons retenue. Nous souhaitons que les caisses, comme elles l'ont demandé, puissent agir sur l'ensemble des dispositifs existants : les bonnes pratiques, la nomenclature, les tarifs.
Je rappellerai que, l'année dernière, alors que la lettre clé des généralistes a été augmentée, ceux-ci sont restés dans les normes qui leur avaient été proposées par le Parlement, ce qui signifie que l'on peut arriver à améliorer le système de santé sans dépenser plus dans un certain nombre de domaines.
Ce n'est évidemment pas le cas partout. Mais si nous souhaitons disposer de marges de manoeuvre pour prendre en compte les nouvelles maladies et les nouveaux besoins de santé, nous devons faire preuve d'une plus grande rigueur là où celle-ci n'est pas suffisante aujourd'hui.
En ce qui concerne le médicament, depuis deux ans, nous menons une politique ambitieuse et globale autour de quatre axes principaux.
Il s'agit tout d'abord de garantir la sécurité et la qualité des médicaments en améliorant le dispositif de sécurité sanitaire, l'information des professionnels de santé et la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, qui est très importante dans notre pays.
Il s'agit ensuite d'améliorer l'accès aux médicaments. La mise en oeuvre de la couverture maladie universelle, bien sûr, le permettra, mais je pense aussi à la mise à disposition d'innovations thérapeutiques majeures à l'hôpital avant leur autorisation de mise sur le marché, à l'amélioration de la lutte contre la douleur grâce à l'utilisation de nouveaux antalgiques adaptés à l'usage pédiatrique, au développement de la contraception d'urgence et à la mise à disposition en ville de certains médicaments contre les maladies graves.
L'ensemble de ces dispositions, que je rappelle rapidement et en bloc et qui mériteraient, chacune, un développement, vont dans le sens d'un meilleur accès de tous aux médicaments les plus innovants et les plus performants.
Enfin, pour permettre une meilleure allocation des ressources, des mesures fondées sur des critères de santé publique sont prises pour rationaliser les dépenses collectives consacrées au médicament.
La première concerne le développement du médicament générique qui est pour nous une priorité. L'année dernière, vous avez voté le droit de substitution pour les pharmaciens... Vous ne l'aviez peut-être pas voté, d'ailleurs, monsieur le rapporteur ?
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux de la sécurité sociale et l'assurance maladie. Si ; il ne faut pas croire que nous soyons systématiquement contre ce que vous proposez !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous avez bien fait, car les résultats de la mesure sont tout à fait intéressants. En effet, la croissance de 40 % à 50 % des ventes de médicaments génériques entre septembre 1998 et septembre 1999 montre que les pharmaciens, avec qui nous avons signé un accord global, lequel porte non pas seulement sur les médicaments génériques ou sur leurs rémunérations, mais aussi sur leur rôle en tant que véritables acteurs du système de santé, jouent complètement le jeu. Ils peuvent en être remerciés, car, grâce à ces médicaments génériques, on soigne mieux à un moindre coût pour la sécurité sociale.
Par ailleurs, nous avons entrepris, vous le savez, de réévaluer les médicaments de manière générale. A cette fin, un travail portant sur l'ensemble des classe médicamenteuses a été entrepris avec des experts. Une plus grande transparence et une meilleure allocation des ressources doivent en découler. Le programme de réévaluation des médicaments a été accéléré et sera achevé dès la fin 2000.
D'ores et déjà, nous avons sollicité de la commission de la transparence une évaluation concernant 1 100 spécialités. Nous en sommes actuellement à la phase contradictoire avec les laboratoires. La plupart d'entre eux répondent d'ailleurs positivement aux propositions qui leur sont faites. Nous disposerons, à la fin du mois de novembre, des conclusions de cette commission pour prendre les décisions qui s'imposent.
La plupart de ces décisions consistent, en fait, en des baisses de prix d'un certain nombre de médicaments qui ont été dépassés en matière thérapeutique par de nouveaux médicaments ou dont l'investissement initial est largement amorti.
Enfin, j'en viens au développement de l'approche conventionnelle.
Je me réjouis que le syndicat national de l'industrie pharmaceutique ainsi que les laboratoires aient accepté d'entrer dans la logique de cette politique qui s'oriente autour de deux axes : l'axe de la santé publique puisque c'est le service médical rendu qui sera le fondement de la réévaluation des prix des médicaments et des taux de remboursement, mais aussi l'axe économique car la fixation des prix fera dorénavant l'objet d'une plus grande transparence. En évitant de maintenir artificiellement certains médicaments qui engendrent des coûts élevés pour la sécurité sociale, nous pourrons mieux financer les laboratoires qui font de la recherche et qui innovent en matière pharmaceutique.
J'en viens à l'hôpital.
La poursuite de l'adaptation de notre système hospitalier aux besoins de la population est indispensable. Chaque année, 290 milliards de francs sont dépensés pour que le patient et son entourage soient bien accueillis et pour que le premier soit bien traité, bien soigné, mais aussi bien accompagné à sa sortie de l'hôpital.
L'ouverture de l'hôpital, la lutte contre la douleur, l'attention portée aux personnes âgées, la lutte contre les dangers de l'alcoolisme et du tabagisme, notamment chez les jeunes, l'accompagnement des mourants, mais également le renforcement de la sécurité sanitaire, de la qualité par l'accréditation, la poursuite de l'effort de réduction des inégalités entre régions constituent autant de volets prioritaires de notre politique hospitalière.
Nous devons promouvoir la qualité et la sécurité des soins.
L'accréditation de tous les établissements de santé est au coeur de cette démarche. Aujourd'hui, quarante établissements qui se sont portés volontaires entrent dans l'accréditation mise en oeuvre par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé - l'ANAES - ; ils seront environ deux cents d'ici à la fin de cette année.
Nous devons également réduire les inégalités dans l'accès aux soins. C'est l'hôpital qui doit sortir de ses murs et aller à la rencontre de ceux qui n'ont pas de soins, en collaboration avec les associations de lutte contre l'exclusion.
Pour ce qui est de la montée en charge des permanences d'accès aux soins de santé, l'objectif était de créer 300 structures de ce type d'ici à la fin 2000 : 250 fonctionneront déjà au 31 décembre 1999.
Notre autre priorité concerne, vous le savez, la réduction des inégalités entre les régions et au sein d'une même région. Les taux d'évolution des dépenses hospitalières que nous avons annoncés varient de manière très importante d'une région à l'autre : c'est précisément dû à notre volonté de combler le retard des régions en difficulté.
Nous devons aussi, bien sûr, adapter l'offre de soins aux besoins de la population. Répondre aux exigences de qualité, de sécurité et d'amélioration de l'accès aux soins nécessite la poursuite de la politique de l'adaptation de l'offre de soins.
A cette fin, la révision des SROS, les schémas régionaux d'organisation sanitaire, de deuxième génération, qui s'achève actuellement, a été engagée au début de l'année 1998.
En ayant en perspective la satisfaction des besoins de santé dans chaque région, dans chaque bassin de vie, nous avons demandé aux directeurs des agences régionales hospitalières de réfléchir, en liaison avec les élus, les dirigeants des hôpitaux et le personnel hospitalier, à un hôpital plus sûr, de meilleure qualité, susceptible d'atteindre l'excellence dans les domaines les plus avancés de la médecine et, en même temps, de répondre à l'exigence de proximité pour traiter les maladies chroniques ou pour prendre en charge les personnes âgées en long séjour.
Au-delà des priorités nationales, qui ont été traitées par la quasi-totalité des régions, qu'il s'agisse de la cancérologie, de la périnatalité, des urgences, chaque région a défini les priorités qui correspondaient à des problèmes spécifiques.
Tous les SROS s'attachent à promouvoir un meilleur accès aux soins, un niveau optimal de technicité et une amélioration de la sécurité et de la qualité.
Ces schémas régionaux permettent aussi d'organiser la recomposition de notre tissu hospitalier. Si nous souhaitons investir pour améliorer un certain nombre d'équipements - et nous le faisons dans chacune des régions où les besoins sont importants - nous devons également adapter le système hospitalier.
Dans un certain nombre de régions, des services de chirurgie ou d'obstétrique, par exemple, étaient soit obsolètes, soit trop importants. Beaucoup d'entre eux vont être reconvertis, en particulier dans la prise en charge des personnes âgées.
Aujourd'hui, en France, il n'est guère concevable qu'un service d'obstétrique puisse exister sans anesthésiste ni réanimation périnatale ; or c'était parfois le cas. Là aussi, nous devons avancer.
De même, nous devons prendre en compte les évolutions technologiques : une cataracte entraînait cinq jours d'hospitalisation il y a encore quelques années ; aujourd'hui, c'est une demi-journée. Pourquoi ne ferions-nous pas évoluer les services en fonction de l'évolution des techniques ?
En ce qui concerne les cliniques privées, je souhaite qu'elles connaissent une avancée parallèle à celle de l'hôpital public, et à partir des mêmes outils.
La tarification est aujourd'hui obsolète - les représentants des cliniques privées eux-mêmes nous le disent - et les tarifs peuvent être différents dans un même lieu pour des prestations égales. Nous devons donc aller dans le même sens que pour l'hôpital public, avec des évolutions de tarifs différenciées entre les régions et au sein de chaque région, en prenant en compte l'efficacité des cliniques et en nous souciant d'une allocation des ressources aussi rationnelle que possible.
Au-delà de ces éléments plutôt quantitatifs, naturellement mis en avant dans une loi de financement de la sécurité sociale, nous devons continuer à moderniser notre système de santé.
Une loi de financement de la sécurité sociale a d'ailleurs quelque chose d'un peu frustrant, car on n'y traite pas des grands problèmes de santé publique, ceux sur lesquels nos concitoyens ont justement insisté lors des états généraux. C'est pourquoi Dominique Gillot et moi-même pensons qu'il faut une grande loi sur la modernisation de notre système de santé et sur les droits des malades.
Notre système de santé appelle une rénovation profonde, nous le savons. Les états généraux ont été l'occasion d'organiser de très nombreuses réunions publiques, qui ont rassemblé des professionnels de santé, des représentants des institutions de santé, mais aussi des usagers de l'hôpital. Ils nous ont dit ce qu'ils attendaient du système de santé dans notre pays. Ils souhaitent tous que progresse l'idée de démocratie sanitaire, et c'est tout à fait essentiel. C'est pourquoi nous estimons qu'il convient d'organiser chaque année, avant l'été, en amont de la loi de financement de la sécurité sociale, un grand débat au Parlement sur les grandes orientations de santé publique.
M. Charles Descours, rapporteur. Très bien !
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Bonne proposition !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La procédure sera articulée autour des conférences régionales et de la conférence nationale de santé pour que nous partions des besoins de la population tels qu'ils ressortent d'une analyse sur le terrain et des études et recherches qui peuvent être menées.
Pour faire avancer la démocratie sanitaire dans notre pays, il faudra également régionaliser plus encore le système de santé.
Il était absolument nécessaire de mettre en place des réformes structurelles qui ramènent la sécurité sociale à l'équilibre. Dès lors que ces réformes structurelles apportent un équilibre pérenne - et j'espère qu'il en sera ainsi - nous pouvons envisager ces réformes de fond, dont la régionalisation, car nous savons que, dans ce domaine, la proximité des besoins et des acteurs est un élément majeur pour améliorer la prise en compte des problèmes de nos concitoyens et la qualité des réponses qui y sont apportées.
En outre, les droits des malades vont être réaffirmés, complétés et adaptés aux attentes qui se sont exprimées lors des états généraux de la santé. C'est un des volets sur lesquels Dominique Gillot et moi-même travaillons.
Enfin, des dispositions relatives à la qualité des soins trouveront place dans cette loi qui sera présentée au Parlement au printemps : développement des réseaux, fixation de normes sanitaires, développement de référentiels de bonne pratique, adaptation des systèmes d'information. Ce sont là autant d'éléments qui appellent une modernisation de notre système de santé.
Pour ce qui est de la modernisation de l'assurance maladie, nous devons donner à la caisse nationale de l'assurance maladie, la CNAM, qui prévoit actuellement un projet de branche, les moyens de mieux fonctionner. Nous attendons ses propositions pour les intégrer dans le cadre de cette grande loi sur la réforme de la santé publique et les droits des malades.
Cette loi partira des besoins en matière de santé, de prévention, de réorganisation des systèmes de soins pour aller jusqu'aux droits des malades et prévoira, si le Parlement en décide ainsi, un grand débat annuel sur les priorités de santé. Je crois que c'est ainsi que nous avancerons vers la démocratisation de la santé.
M. Dominique Braye. Les Français ont surtout besoin d'être soignés !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Chacun a sa conception des choses. Je considère que les Français ont droit à la parole. Ils l'ont d'ailleurs montré lors de la tenue des états généraux. Ils souhaitent s'exprimer et chacun d'entre eux le fait bien lorsqu'il a une personne âgée dépendante à charge, lorsqu'il veut savoir quel est le meilleur service pour soigner le cancer d'un de ses proches.
Sur tous ces sujets, monsieur le sénateur, nous n'avons peut-être pas la même conception !
M. François Autain. Lui, il est vétérinaire ! (Sourires sur les travées socialistes.)
M. le président. Mes chers collègues, seule Mme le ministre a la parole.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous, nous pensons que chacun doit bénéficier de cet accès aux soins, doit avoir le choix de son mode de vie, et que c'est le rôle du Gouvernement de proposer au Parlement les améliorations du système de santé publique qui nous sont demandées.
M. Dominique Braye. Tout cela, ce sont des paroles !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le sénateur, je me permets de vous dire que, derrière les paroles, il y a une sécurité sociale qui va être en excédent. J'aurais aimé qu'il en soit ainsi dans les années précédentes,...
M. Dominique Braye. Remerciez Juppé !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... quand le déficit de la sécurité sociale a atteint 266 milliards de francs en quatre ans ! Record battu ! (Applaudissements sur les travées socialistes. - Protestations sur les travées du RPR.)
M. Dominique Braye. Mais c'est vous qui récoltez ce qu'a semé Juppé !
M. le président. Je vous en prie, mes chers collègues. Seule Mme le ministre a la parole. La courtoisie commande que nous l'écoutions. Veuillez poursuivre, madame le ministre.
M. Dominique Braye. Elle nous interpelle !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le sénateur, je ne vous interpelle pas, je réponds à vos interpellations, ce qui est un peu différent !
M. René-Pierre Signé. Ce sont plutôt des provocations !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous avez pu le remarquer, je n'ai tenu aucun propos sur les gouvernements qui nous ont précédés, même s'il y aurait eu beaucoup à dire...
M. Dominique Braye. Vous pourriez leur dire merci, cela suffirait !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'en viens à la question des retraites.
Le Premier ministre l'a dit, il annoncera un certain nombre de décisions, en début d'année, après le rapport... (Exclamations sur les travées du RPR.)
Monsieur le président, puis-je parler sans être interrompue en permanence ? J'essaierai d'écouter l'ensemble des intervenants et de leur répondre le plus complètement possible. Je n'y peux rien si nous réussissons là où d'autres ont échoué. (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.)
M. Dominique Braye. Vous, vous avez la chance de cueillir des fruits qui sont mûrs !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cela vous gêne, je le comprends, mais c'est ainsi ! (Protestations sur les mêmes travées.)
M. Ivan Renar. Qu'on leur administre un calmant ! (Sourires.)
M. le président. Un peu de silence !
M. Dominique Braye. Nous sommes interpellés, il faut répondre quand même !
M. le président. Les provocations sont terminées : un partout ! (Sourires.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La balle étant au centre, monsieur le président, je continue avec le calme et la détermination qui sont les vôtres.
Nous agirons sur les retraites avec détermination, sans précipitation, mais sans temporiser non plus, car il faut effectivement prendre des mesures. Cela étant, il faut le faire de manière correcte, c'est-à-dire en ne montrant pas du doigt telle ou telle catégorie, en examinant soigneusement le niveau de cotisation de chacun par rapport à son niveau de retraite, en évaluant les avantages de chacun des régimes de retraites.
Ce qu'attendent aujourd'hui les Français c'est, bien sûr, que le Gouvernement les rassure sur l'avenir de leurs retraites - et nous sommes les premiers à en être convaincus - mais c'est aussi que nous soyons capables de traiter un certain nombre d'autres problèmes qui se posent aujourd'hui aux personnes âgées.
En ce qui concerne les retraites, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de faire en sorte que le fonds de réserve pour les retraites soit doté de plus de 20 milliards de francs à la fin de l'année. Il recevra notamment les excédents de la CNAV de 1999 et de 2000, mais aussi des excédents de 5,6 milliards de francs qui étaient prévus par ailleurs pour le financement de la réduction des charges sociales.
S'agissant de la revalorisation des retraites, le Gouvernement propose une hausse de 0,5 % au 1er janvier 2000, ce qui aboutira à une progression du pouvoir d'achat de 1 % sur deux ans. Par ailleurs, j'ai annoncé à l'Assemblée nationale une revalorisation de 1 % du minimum vieillesse.
Améliorer la prise en charge des maladies professionnelles : c'est ce que nous essayons de faire depuis deux ans grâce à une meilleure reconnaissance de ces maladies. Nous avons, pour cela, modifié les délais de prescription, ouvert les dossiers des victimes de l'amiante, rendu le barème d'invalidité opposable à l'ensemble des caisses et mis en place de nouveaux tableaux, notamment pour les lombalgies et les dorsalgies graves, ce qui était attendu depuis longtemps.
Je dois dire que j'ai été amenée récemment à saisir de nouveau la CNAM pour lui demander une plus grande célérité dans le traitement des dossiers de maladie professionnelle, notamment ceux des salariés de l'amiante, car beaucoup d'entre eux, nous le savons bien, ne peuvent pas attendre.
L'année dernière, nous avons ouvert une possibilité de cessation anticipée d'activité aux salariés victimes de l'amiante ayant travaillé à sa fabrication. Je m'étais engagée à établir une seconde liste en faveur des salariés ayant travaillé au traitement de l'amiante et qui sont aujourd'hui touchés par les maladies qui y sont liées.
Aussi, cette année, proposons-nous d'étendre ce dispositif de préretraite aux salariés des entreprises de flocage et de calorifugeage, aux secteurs de la construction et de la réparation navale, ainsi qu'aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait l'amiante.
Enfin, répondant à une demande des députés, le Gouvernement a introduit une réforme visant à éviter que les victimes d'accidents successifs aient, pour un même taux d'incapacité, une indemnisation inférieure à celle qu'elles auraient obtenue dans le cas d'un accident unique.
Nous voulons également poursuivre la rénovation de la politique familiale. La conférence de la famille de 1999 a retenu quatre principaux axes d'actions en ce sens.
Premier axe : mieux aider les familles à prendre en charge les jeunes adultes en relevant à vingt et un ans l'âge limite pris en compte pour le calcul des allocations logement et le versement du complément familial, âge qui avait été porté à vingt ans, je le rappelle, en 1998.
Deuxième axe : conforter les parents dans leur rôle éducatif à travers un appui renforcé des services publics. Aujourd'hui, un réseau d'appui et d'écoute est mis en place sur tout le territoire, avec la caisse nationale des allocations familiales et les associations familiales, pour aider les parents à remplir, lorsqu'ils ont des difficultés, leur fonction parentale et leur rôle éducatif.
M. Dominique Braye. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Troisième axe : améliorer l'articulation entre la vie familiale et la vie professionnelle via la réduction du temps de travail, le soutien à la reprise d'activité des femmes et un renforcement des dispositifs d'accueil des enfants. Ce thème a d'ailleurs été retenu comme un thème prioritaire de la prochaine conférence de la famille. Nous essayons de faire en sorte que les familles disposent d'un vrai choix quant aux modes de garde et qu'il y ait plus d'équité dans le soutien qu'apporte la collectivité.
Quatrième axe : simplifier et améliorer les aides au logement sur la base des conclusions d'une mission interministérielle qui va rendre ses conclusions ces jours-ci.
J'en viens à la réforme du financement de la protection sociale.
Le Gouvernement a souhaité, au-delà du soutien à la croissance qu'il a pu apporter avec l'appui donné à la consommation et le retour de la confiance, favoriser l'émergence de nouvelles activités, aussi bien dans le cadre des nouveaux services - les emplois-jeunes - que dans le domaine des nouvelles technologies, réduire la durée du travail et aussi, comme nous nous y étions engagés, réformer les cotisations patronales pour alléger les charges sur les bas et les moyens salaires, notamment dans les secteurs de main-d'oeuvre.
Il s'agit d'une des plus importantes innovations de ce projet de loi. A la suite de ce que nous avions fait, voilà deux ans, en transférant les cotisations maladie des salariés vers la CSG, c'est-à-dire en faisant financer les cotisations salariées non plus seulement sur les salaires mais aussi sur l'ensemble des autres revenus, notamment ceux du capital et ceux du patrimoine, j'avais annoncé l'année dernière, au nom du Gouvernement, une réforme visant à élargir l'assiette des cotisations sociales payées par les entreprises. C'est maintenant chose faite, au moyen d'une taxe sur les bénéfices des entreprises de plus de 50 millions de francs de chiffre d'affaires et d'une taxe sur les activités polluantes.
Pour 2000, un nouveau dispositif d'allégement unifié viendra remplacer la ristourne Juppé par un mécanisme à la fois plus ample, puisqu'il va jusqu'à 1,8 fois le SMIC, et plus puissant, puisqu'il permettra une baisse du coût du travail de 5 % en moyenne pour les salaires inférieurs à 10 000 francs, une fois pris en compte le coût du financement de la réduction de la durée du travail.
Donc, sur les 105 milliards de francs prévus pour les cinq prochaines années, voilà 65 milliards de francs de réduction des charges sociales et 40 milliards de francs correspondant à l'aide pérenne aux 35 heures, qui atteint 4 500 francs en moyenne par salarié et que nous avions annoncée dès la première loi de financement de la sécurité sociale.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est scandaleux !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous avons prévu que les 65 milliards de francs seraient atteints, au-delà des 40 milliards de francs dont nous disposons déjà de par le financement de la « ristourne Juppé », par l'addition de 25 milliards de francs qui proviendront, pour moitié d'une taxe sur les sociétés, pour l'autre moitié d'une taxe frappant les activités polluantes. Ainsi 40 milliards de francs ajoutés à ces deux fois 12,5 milliards de francs, cela fait bien 65 milliards de francs sur les cinq ans qui viennent.
M. Dominique Braye. Eh bien ! Il faudra polluer et boire pour payer tout cela !
M. le président. Je vous en prie, mon cher collègue !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous remercie de cette interruption, monsieur le sénateur, car elle me permet de confirmer qu'il y a non pas accroissement de la pression globale pesant sur les entreprises, mais redistribution depuis les entreprises capitalistiques vers les entreprises de main-d'oeuvre. (Rires sur les travées du RPR.)
Il suffit, messieurs, d'entendre le président de l'Union professionnelle artisanale, qui ne représente, il est vrai, que 830 000 commerçants, artisans, hôtels, cafés et restaurants dans notre pays, applaudir à cette réforme...
M. Charles Descours, rapporteur. C'est le seul !
M. Dominique Braye. Ils sont contents !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est peut-être le seul, mais il a derrière lui 830 000 entreprises, ce qui ne représente rien, peut-être ! En tout cas, les artisans et commerçants que vous représentez verront ce qu'ils doivent penser de cette réforme !
Personnellement, pour être intervenue devant leur assemblée générale voilà quelques jours, j'ai cru comprendre qu'ils attendaient cette réforme des charges sociales depuis très longtemps. Il n'était pas normal que, dans notre pays, ceux qui préfèrent les hommes aux machines soient pénalisés au titre des cotisations patronales. (Applaudissements sur les travées socialistes et sur celles du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. René-Pierre Signé. La droite n'a jamais rien compris à tout cela !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je crois qu'il est bon que la sécurité sociale soit enfin financée non seulement sur les salaires, mais aussi sur les revenus financiers et les profits.
S'agissant de la réforme structurelle de la durée du travail, nous avons envisagé au départ, et les partenaires sociaux l'avaient appelé de leurs voeux, un financement par activation des dépenses passives, c'est-à-dire par le retour dans cette baisse des charges des cotisations, des impôts ou des moindres dépenses vers l'UNEDIC, la sécurité sociale et l'Etat.
Devant le refus des organisations patronales et syndicales, nous proposons de financer en l'an 2000 la partie concernant la réduction de la durée du travail par 7 milliards de francs correspondant à la contribution sur les heures supplémentaires, conformément à ce qui était prévu sur la contribution de l'UNEDIC, par 5,3 milliards de francs versés par l'Etat et inscrits au budget du ministère de l'emploi et de la solidarité et par 5,6 milliards de francs provenant des droits sur les alcools, qui étaient jusqu'à présent affectés au fonds de solidarité vieillesse, le FSV, et qui le seront dorénavant au fonds d'abaissement des charges sociales.
A cet égard, le FSV est aujourd'hui en excédent de 11 milliards à 12 milliards de francs. Même dans l'avenir, nous pouvons continuer à affecter au financement de la baisse des charges ces droits sur les alcools tels qu'ils existent aujourd'hui, et sans augmentation.
Aussi, pour le régime de croisière, c'est-à-dire sur les 105 milliards de francs environ que devraient coûter ces exonérations, 85 milliards à 90 milliards de francs de ressources sont d'ores et déjà dégagés. Je connais peu de gouvernements qui financent à quatre ou cinq ans 85 % d'une dépense engagée.
M. Dominique Braye. Tout cela est merveilleux !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le sénateur,...
M. le président. Madame le ministre, ne vous laissez pas interrompre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je ne me laisse pas interrompre, monsieur le président, mais je réponds simplement à M. Braye que j'aurais souhaité que ce soit le cas pour mes prédécesseurs.
M. Dominique Braye. Merci la croissance ! Merci Juppé !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Alors que la ristourne dégressive n'existait que depuis un an, dès la première année et dès mon arrivée, j'ai dû trouver les 7 milliards de francs qui manquaient pour financer une réforme qui, encore une fois, avait moins d'un an !
M. Charles Descours, rapporteur. On verra la CMU !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il me semble que, petit à petit, vous finissez par admettre que ce que nous faisons n'est pas obligatoirement mauvais, puisque la sécurité sociale revient à l'équilibre. (M. Charles Descours, rapporteur, fait des signes de dénégation.) Si je me réfère aux discours que vous me teniez l'année dernière, je pense que, l'année prochaine, vous pourrez applaudir aux résultats de la baisse des charges, baisse que vous avez toujours prônée, il faut bien le dire, comme un élément indispensable pour réduire le chômage dans notre pays, mais que vous n'avez jamais vraiment décidée. Et lorsque vous l'avez faite, vous ne l'avez pas financée.
M. René-Pierre Signé. Ils sont définitivement dans l'opposition !
M. Alain Gournac. Oh !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Enfin, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale contient, dans la continuité, un nouveau train de réformes structurelles, avec toujours la même finalité, à savoir pérenniser notre système de protection sociale fondé sur une plus grande justice sociale, sur l'égalité des droits et la solidarité entre les individus et les générations.
Les résultats sont là. Depuis trois ans, la sécurité sociale va incontestablement mieux.
M. Alain Gournac. Tout va bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, monsieur le sénateur, tout ne va pas bien, et il nous faut poursuivre dans la voie du redressement.
M. Alain Gournac. J'avais cru le comprendre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je n'oublie pas que des excédents supplémentaires permettront non seulement de mieux rembourser l'optique et la dentisterie,...
M. François Autain. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... aujourd'hui mal remboursées dans notre pays, mais aussi de mieux prendre en compte les maladies de la sénilité précoce.
Ces mêmes excédents nous permettront aussi, à l'instar de ce que nous ferons cette année en augmentant de 4,9 % les fonds versés au profit des personnes handicapées et des personnes âgées, de mieux prendre en compte...
M. Dominique Braye. C'est toujours pour le futur, toujours pour demain !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, pas pour demain mais dès aujourd'hui, si vous votez ce projet de loi, monsieur le sénateur. Nous prévoyons en effet une augmentation de 4,9 % au profit du secteur sanitaire et social.
C'est bien parce que nous avons rétabli cet équilibre que nous pouvons aujourd'hui décider ces dépenses et que nous pourrons, demain encore, continuer à mieux protéger nos concitoyens.
M. Alain Gournac. Pourquoi pas ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Conforter notre sécurité sociale, c'est garantir à chacun une égale protection contre les risques de la maladie et de la vieillesse. C'est garantir, tout simplement, un droit à l'avenir pour tous.
Un tel projet mérite, je le crois, la mobilisation de tous et, sans doute, beaucoup plus que des slogans et des anathèmes. Mais vous pouvez compter sur moi pour essayer de faire en sorte que ce débat soit à la hauteur de ce qu'attendent nos concitoyens : une sécurité sociale qui soit en mesure de répondre à leurs problèmes lorsqu'ils sont dans la difficulté, une sécurité sociale qui accompagne les évolutions des familles, des handicapés, des accidentés du travail. C'est, en tout cas, la volonté du Gouvernement ; j'espère qu'elle sera le plus largement possible partagée. (Bravo ! et applaudissements sur les travées socialistes, sur celles du groupe communiste républicain et citoyen ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. François Autain. La droite n'applaudit pas ? Quel sectarisme ! Heureusement que nous sommes là !
M. le président. Monsieur Autain, vous souhaitez intervenir ? (Sourires.)
M. François Autain. Quand vous le voulez, monsieur le président.
M. le président. Il vous faudra patienter.
M. François Autain. Mais c'est qu'on nous provoque, monsieur le président ! (Nouveaux sourires.)
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l'assurance vieillesse. La provocation se trouve des deux côtés ! (MM. Alain Gournac et Dominique Braye s'esclaffent.)
M. le président. Monsieur Braye, monsieur Gournac, je vous en prie.
Mme Marie-Claude Beaudeau. Il faut les séparer, monsieur le président.
M. Ivan Renar. Comme à l'école !
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat, que nous écoutons tous.
M. René-Pierre Signé. Oui, et avec plaisir !
M. le président. Mon cher collègue, la parole est à Mme le secrétaire d'Etat, et à elle seule !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, il me revient de vous exposer les engagements du Gouvernement en matière de santé et d'action sociale.
La politique que nous menons poursuit quatre objectifs fondamentaux. Ils fondent le rôle de l'Etat en matière de santé et d'action sociale. Il s'agit d'assurer une égalité d'accès au système de santé pour tous les citoyens, de réduire les inégalités devant la maladie ou la prise en charge, de garantir la qualité des services proposés et, enfin, d'assurer le respect de l'homme au sein du système de santé.
Pour l'action sociale, l'assurance maladie finance, à raison de 42 milliards de francs, et ce dans le cadre d'une dépense en progression constante, les structures sociales et médico-sociales. La politique engagée à ce titre vise à adapter quantitativement et qualitativement les réponses aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées, notamment dépendantes, et des personnes handicapées.
Dans ces domaines, nous avons un devoir de solidarité qui impose une action déterminée et qui s'inscrit dans la durée. Celle-ci est engagée, elle va se poursuivre.
Nous avons, pour premier objectif, la réduction des inégalités de santé et l'accès aux soins pour tous. Nous le savons, la démarche est difficile, mais c'est une priorité du Gouvernement, tant certaines disparités entre régions ou entre catégories socioprofessionnelles sont encore importantes et choquantes à bien des égards dans un pays développé comme le nôtre.
Nous savons aussi maintenant de façon précise qu'une grande partie de ces disparités sont en rapport avec des conduites individuelles, notamment une consommation excessive d'alcool ou de tabac, et une pratique routière à risque.
Devons-nous l'accepter comme une fatalité ? Notre réponse est non.
Pour réduire les inégalités, il nous faut mieux connaître, mieux observer l'état de santé des régions et, également, répartir les moyens en conséquence.
La création de l'institut de veille sanitaire, d'une part, de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, d'autre part, représente des avancées importantes dans le domaine de la connaissance.
Dès l'année prochaine, des moyens supplémentaires seront consacrés à ce dispositif, afin de développer de nouveaux domaines de surveillance, à savoir les pathologies liées au travail, les maladies chroniques et les accidents de la vie quotidienne ainsi que les déterminants de santé.
La réduction des inégalités passe également par la meilleure répartition des moyens.
Il s'agit d'une démarche de fond, dans la mesure où aucun indicateur pris isolément ne reflète précisément une disparité dans l'accès à une offre de soins.
Néanmoins, nous avançons, et il est évident qu'une meilleure connaissance des besoins permettra d'améliorer les mécanismes de dotation et de progresser encore.
Il nous faut aussi permettre à tous nos concitoyens d'accéder à des soins de qualité. La loi relative à la couverture maladie universelle, votée cette année, a constitué un projet majeur pour garantir à tous l'accès aux soins. Cette couverture médicale universelle ouvre le droit également à une couverture complémentaire pour les plus modestes de nos concitoyens. Six millions de personnes sont concernées, vous le savez.
L'année 2000 verra donc la mise en oeuvre concrète de ce dispositif et marquera une avancée sociale majeure.
En parallèle, doit être poursuivie une politique d'égal accès à des soins de qualité.
L'accréditation des établissements, qui a débuté cette année, ne résume pas à elle seule la politique en faveur de la qualité qui doit être conduite dans le monde hospitalier. Elle ne doit pas faire oublier tout le travail d'évaluation, qui reste l'obligation des établissements et des professionnels, évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toutes les actions qui concourent à une prise en charge adéquate du malade.
Le deuxième objectif est le renforcement des actions de prévention et de promotion de la santé.
Je veux insister sur l'importance des facteurs de risque en rapport avec les conduites individuelles. La consommation excessive d'alcool, le tabac, les accidents et les suicides sont autant de facteurs qui expliquent une large part de la surmortalité, mortalité prématurée le plus souvent, qui place mal la France parmi nos voisins européens comparables.
Face à ce constat, d'importants programmes ont été lancés cette année.
Ainsi, s'agissant de la prévention des pratiques addictives, le Gouvernement entend renforcer l'efficacité et la cohérence de la politique de lutte contre les dépendances dangereuses pour la santé ou la sécurité publique. A cette fin, un ambitieux plan triennal tenant compte des nouvelles modalités de consommation, en particulier chez les jeunes, a été adopté le 16 juin dernier.
Pour mieux prendre en charge les personnes souffrant de maladies chroniques, nous voulons promouvoir une politique volontariste d'éducation thérapeutique de la personne malade. Il s'agit d'améliorer l'efficacité de la prise en charge et de permettre une plus grande autonomie de la personne malade. Le diabète et l'asthme feront l'objet, dès l'année prochaine, d'expérimentations locales et régionales.
Pour diminuer le nombre de grossesses non désirées et renforcer la politique de contraception, un plan national d'information et d'actions a été élaboré, selon deux axes. Il s'agit, d'une part, de mieux informer, pour mieux maîtriser la contraception, par une campagne nationale de communication, et, d'autre part, de prévenir dans la mesure du possible les interruptions volontaires de grossesse, mais aussi de garantir l'accès à l'IVG sur l'ensemble du territoire.
Quant à diminuer les morts dues au suicide, qui représente encore trop de décès évitables, les actions entreprises dans le cadre du programme national de prévention du suicide 1998-2000 seront poursuivies. Je vous rappelle que notre objectif est de passer au-dessous de la barre symbolique des dix mille morts par an dues au suicide en France.
Enfin, j'aimerais insister sur un thème qui me semble encore insuffisamment pris en compte dans notre pays : la politique de nutrition. Les troubles du comportement alimentaire progressent en effet de façon alarmante dans notre pays. Ainsi, 13 % des jeunes Français de douze à dix-neuf ans seraient obèses. Pendant la présidence française de l'Europe en 2000, je souhaite que les problèmes de nutrition soient l'un des thèmes prioritaires de travail des ministres de la santé des pays de l'Union européenne.
Il nous faut également renforcer la lutte contre les grandes causes de mortalité dans notre pays. J'insisterai en particulier sur la lutte contre le cancer et les maladies transmissibles.
Pour renforcer la politique de lutte contre le cancer, les examens de dépistage bénéficient maintenant d'une prise en charge à 100 %. Les programmes de dépistage du cancer du sein et du col de l'utérus se mettent en place progressivement. De nombreuses mesures ont déjà été prises. Le comité national de prévention a été installé en décembre dernier.
Par ailleurs, la qualité de l'organisation des soins en cancérologie sera renforcée sur la base de deux principes, largement déclinés dans la réflexion conduite pour l'élaboration des SROS de deuxième génération, à savoir la pluridisciplinarité dans la prise en charge, d'une part, la coordination et la continuité des soins, d'autre part.
De plus, une politique active de lutte contre les maladies transmissibles sera poursuivie.
Les actions de lutte contre le VIH-sida seront renforcées avec, en particulier, la mise à disposition précoce de nouveaux médicaments et de nouveaux tests pour les personnes malades en échec thérapeutique. Les programmes de prévention seront développés, notamment en direction des plus vulnérables : les jeunes, les femmes, les personnes migrantes et les personnes en situation de précarité.
Les missions des centres de dépistage anonyme et gratuit ont été étendues au dépistage de l'hépatite B et de l'hépatite C et aux maladies sexuellement transmissibles. A partir de l'année prochaine, ce dépistage sera entièrement pris en charge par l'assurance maladie.
M. Alain Gournac. L'année prochaine !
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Oui, en l'an 2000 ! C'est prévu dans le plan de financement que nous vous proposons aujourd'hui.
Un ambitieux programme national de lutte contre l'hépatite C a été mis en place cette année, parallèlement à la mise à disposition de nouveaux schémas de traitement.
Ce programme d'une durée de quatre ans prévoit des priorités nationales qui sont mises en oeuvre aux échelons local et régional, en vue notamment d'obtenir d'ici à 2002 que plus de 75 % des personnes porteuses du VHC connaissent leur état sérologique, de réduire les risques actuels de nouvelles contaminations par le VHC en favorisant notamment les comportements préventifs et d'améliorer les connaissances sur le virus, la maladie, la thérapeutique et l'épidémiologie pour mieux agir.
Au-delà de la santé physique, chacun a droit à la protection de la santé mentale. Voilà pourquoi je souhaite que notre pays intègre à tout moment de l'offre de soins celle qui concerne la santé mentale.
Si la psychiatrie constitue un enjeu fort, il est aussi en partie méconnu.
Chaque année en France, plus de 1 000 000 de personnes recourent aux soins des services de psychiatrie publique. Plus de 350 000 enfants et adolescents sont suivis annuellement par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Parallèlement, 20 % des consultations en médecine générale et 30 % des consultations d'urgence au sein des hôpitaux sont motivées par un problème de santé mentale.
Mais nous sommes confrontés actuellement à la désaffection des psychiatres pour l'exercice dans le secteur psychiatrique public.
Une concertation a été engagée cette année avec les professionnels ; elle devra se poursuivre afin de rechercher une meilleure organisation pour répondre aux besoins, qui par ailleurs augmentent, de la part de la société.
La sécurité sanitaire a été et demeure la priorité du Gouvernement depuis son arrivée.
Nous devons poursuivre et compléter la mise en place de ce dispositif, instauré par la loi du 1er juillet 1998, à laquelle la Haute Assemblée a pleinement contribué. Désormais, l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments sont opérationnels.
Nous leur avons consacré dès cette année des moyens importants.
La réorganisation de la transfusion sanguine est en cours : l'Agence française du sang fera place au 1er janvier 2000 au nouvel Etablissement français du sang.
Enfin, la création d'une Agence santé-environnement, qui est à l'étude, doit permettre de mieux expertiser et d'évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement.
Il nous faut aussi apporter des réponses adaptées aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.
L'espérance de vie et l'espérance de vie sans incapacité continuent de progresser en France. Toutefois, du fait de la structure par âges et de la population, le nombre des personnes dépendantes est appelé à s'accroître.
Pour répondre à cette évolution, 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile et 7 000 lits de sections de cure médicale ont été financés l'an passé. Cet effort sera poursuivi en 2000.
Afin que soient mieux prises en compte les situations de dépendance, l'action du Gouvernement vise à permettre le bon fonctionnement du secteur de l'aide à domicile et à préparer, dans les meilleures conditions, l'entrée en vigueur de la tarification des établissements pour personnes âgées. Cette réforme permettra également d'améliorer la qualité des prestations fournies et de mieux affirmer les droits des personnes.
Par ailleurs, près de trois millions de personnes sont confrontées à un handicap plus ou moins grave.
Dans le cadre fixé par la loi d'orientation du 30 juin 1975, la politique globale conduite par le Gouvernement en faveur des personnes handicapées est déterminée par un double objectif : favoriser l'intégration de ces personnes dans le milieu de vie ordinaire, pour répondre à une demande de plus en plus récurrente ; améliorer la prise en charge des plus gravement handicapées d'entre elles, lorsque le besoin s'en fait sentir.
Ces objectifs commandent trois grandes catégories de mesures : promouvoir les dispositifs les plus intégratifs pour les enfants et les adultes, notamment par le développement des services ambulatoires ; apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés pour les adultes à travers le plan pluriannuel ; répondre à des besoins de prises en charge spécifiques insuffisamment développées pour les handicaps trops lourds ou mal connus tels que l'autisme, les traumatismes crâniens ou les handicaps rares. (Applaudissements sur les travées socialistes. - M. Guy Fischer applaudit également.)
(M. Jean-Claude Gaudin remplace M. Christian Poncelet au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE M. JEAN-CLAUDE GAUDIN
vice-président

M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux de la sécurité sociale et l'assurance maladie. Madame le ministre, si nous partageons tous les grands enjeux que vous avez évoqués concernant le maintien de notre système de protection sociale, nous ne faisons pas la même lecture que vous du présent projet de loi.
L'an 2000 sera non seulement l'an I du troisième millénaire, mais aussi l'an I de la nouvelle protection sociale...
M. François Autain. La dernière année du deuxième millénaire !
M. Charles Descours, rapporteur. Certes, mais ce sera tout de même l'an I de la nouvelle protection sociale. En effet, Mme le ministre nous annonce une loi de santé publique, une loi sur les retraites. Bref, à partir du 31 décembre 1999, tout ira bien pour le système de protection sociale.
Cela étant, aujourd'hui, nous devons examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Quatrième exercice du genre, ce projet de loi marque, selon nous, des évolutions inquiétantes. En effet, il ne répond pas aux grandes questions de notre protection sociale et il s'avère, en définitive, dangereux pour son avenir même.
Mais, avant d'aborder l'examen de ce texte, comme le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne comporte pas de projet de loi de règlement, contrairement au projet de loi de finances, et comme il n'y a pas de projet de loi de financement rectificative, un retour s'impose sur les comptes de la sécurité sociale pour 1998 et 1999, retour que vous avez ébauché, madame le ministre, mais que je vais reprendre.
Au premier abord, le bilan peut en effet apparaître globalement positif. Les comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale sont passés, en trois ans de lois de financement, du déficit à l'équilibre. Est-ce à dire que « les réformes portent leurs fruits », pour reprendre votre expression ? Je crois que cette formulation est beaucoup trop optimiste.
Le redressement des comptes sociaux est dû d'abord à l'accroissement des prélèvements affectés à la sécurité sociale. Les lois de financement de la sécurité sociale pour 1997, 1998 et 1999 ont créé des prélèvements nouveaux ou étendu l'assiette de prélèvements existants. Ces mesures de redressement ont eu un impact. On peut chiffrer, sur trois ans, à une cinquantaine de milliards de francs le fruit, que je considère comme amer, de ces prélèvements supplémentaires. L'évolution à la hausse des prélèvements obligatoires affectés à la sécurité sociale en témoigne.
Le redressement des comptes sociaux s'explique par des prélèvements opérés principalement sur l'épargne, avec la hausse de la CSG maladie sur les revenus du patrimoine et les produits de placements - que nous ne contestons d'ailleurs pas, en partie - et l'élargissement de l'assiette du prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine, affecté à la branche famille et à la branche vieillesse du régime général.
Le bilan de la substitution entre la CSG et la cotisation maladie fait apparaître un prélèvement supplémentaire sur le revenu global des ménages. Ce prélèvement, qui aurait été de 8 milliards de francs en 1998, serait de 11 milliards de francs en 2000. Si ce transfert des cotisations d'assurance maladie vers la CSG a certes été - et Dieu sait si le Gouvernement nous l'a dit - une augmentation de pouvoir d'achat des salariés, il constitue, au regard du revenu global des ménages, un prélèvement supplémentaire. Par conséquent, le redressement est à mettre d'abord à l'actif des Français, à qui on a pris davantage.
Ensuite, cet effort est à mettre bien sûr à l'actif de la croissance retrouvée dès la fin de 1996. Nous, nous disons qu'elle est due à l'ambiance mondiale ; le Gouvernement dit que c'est grâce à lui. Bref, il existe une croissance retrouvée et nous nous en réjouissons tous.
En conséquence, le solde des différents comptes sociaux s'améliore. Le solde des administrations de sécurité sociale - solde de Maastricht - qui était déficitaire de 0,05 % du PIB en 1998, serait excédentaire de 0,10 % du PIB en 1999.
Le déficit du régime général se réduit. Il serait de quelque 16 milliards de francs en 1998 et de 4 milliards de francs en 1999, alors que le Gouvernement prévoyait un retour à l'équilibre. ( M. Alain Gournac s'exclame.)
En effet - c'est là que le bât blesse et c'est le point sur lequel nous ne faisons pas la même lecture que vous, madame le ministre - l'effort de maîtrise des dépenses sociales qui s'était manifesté en 1997 ne s'est pas poursuivi. Depuis la fin de 1997, les dépenses maladie continuent de connaître une progression alarmante. Force est de constater que, en l'absence de dérapage de ces dépenses, le régime général aurait connu un déficit inférieur à 10 milliards de francs en 1998 et un excédent de 9 milliards de francs en 1999.
Telles sont les raisons pour lesquelles 1998 et 1999 sont deux années gâchées.
En période de croissance prolongée, le régime général devrait être en fort excédent. Ce n'est pas le cas. Un retournement de conjoncture similaire à celui que nous avons observé en 1992-1993 serait catastrophique pour les finances sociales, et probablement pour notre régime de protection sociale. Le redressement des comptes sociaux demeure fragile.
Pourtant, le Gouvernement a décidé, avec le présent projet de loi, non pas de créer les conditions d'un excédent franc et massif de la sécurité sociale, mais de ponctionner les comptes de celle-ci.
Le Gouvernement, par diverses dispositions, dégrade les comptes de la sécurité sociale. Nous l'avons d'ailleurs constaté dès la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale. En effet, l'essentiel des mesures décidées par le Gouvernement, notamment la prise en charge de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire à hauteur de 2,5 milliards de francs et la provision comptable de 5,5 milliards de francs au titre des contributions des branches du régime général au financement des 35 heures, ont été anticipées dans le compte tendanciel par le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale. Cela pose d'ailleurs le problème du fonctionnement de cette commission. Nous présenterons des amendements à cet égard. Ce problème ne concerne d'ailleurs pas uniquement le présent gouvernement.
Ainsi, le montant de l'excédent tendanciel du régime général de 6 milliards de francs, annoncé lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, est faux. Il se situe, en fait, aux alentours de 14 milliards de francs. Il faut, je crois, être aussi clair que possible dans ces présentations compliquées.
Le Gouvernement fait passer cet excédent à 2 milliards de francs, par les mesures qu'il propose dans le projet de loi. La dégradation dont il est responsable en raison des mesures qu'il présente est donc de 12 milliards de francs.
La confusion atteint un sommet avec les modifications qui ont été introduites à la hâte par le Gouvernement à l'Assemblée nationale, et qui correspondent à ce qu'il faut bien appeler « un bricolage financier » sur les 35 heures. En effet, renonçant à taxer le régime général - car la « contribution » prévue était bien une imposition - le Gouvernement finance le « fonds de financement de la réforme des cotisations patronales » par une partie des droits sur les alcools, en diminuant au passage les recettes du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, de 5,6 milliards de francs. Mais comme les excédents du FSV devaient, à l'origine, alimenter le Fonds de réserve pour les retraites, il décide d'effectuer un « prélèvement sur recettes » du même montant par l'intermédiaire du prélèvement social de 2 %, au détriment des branches du régime général. Ces 5,6 milliards de francs seraient affectés au Fonds de réserve pour les retraites.
C'est pourquoi nous estimons que le régime général contribue toujours, mais de manière indirecte, au financement des 35 heures. A creuser des trous pour en combler d'autres, on finit par faire une victime : la couverture maladie universelle, la CMU.
En effet, il était prévu dans le cadre du « plan de financement de la CMU » d'affecter 28 % du prélèvement social de 2 % à la CNAMTS qui ne touchera finalement que 8 %, soit une perte de 2,3 milliards de francs qui aura probablement des incidences sur le financement de la CMU.
Faut-il croire que le financement de la couverture maladie des plus démunis est désormais relégué, aux yeux du Gouvernement, au second plan devant l'urgence dictée par le financement des trente-cinq heures ?
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous discutons se caractérise donc par une « mesure phare », la création d'un « fonds de financement de la réforme des cotisations patronales », proposée à l'article 2, dont vous avez longuement parlé tout à l'heure, madame le ministre.
Ce fonds vise en fait à financer à la fois la décision d'extension de la ristourne sur les bas salaires existante et les allégements de charges spécifiques aux trente-cinq heures.
Par coordination avec la position que vient d'exprimer le Sénat sur le projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail, la commission vous propose la suppression de cet article. Le Gouvernement dilapide les fruits de la croissance en voulant financer, coûte que coûte, les trente-cinq heures. De plus, il mélange financement de la sécurité sociale et financement de la politique de l'emploi, alors qu'ils doivent rester distincts.
M. Dominique Braye. Tout à fait !
M. Charles Descours, rapporteur. Un financement de la politique de l'emploi doit être inscrit en loi de finances. Le Gouvernement dénature « l'outil » loi de financement de la sécurité sociale, qui doit normalement permettre d'aborder les questions essentielles de notre protection sociale : assurance vieillesse et financement des retraites, assurance maladie et politique de santé, politique familiale.
Le Gouvernement a-t-il fait ce choix pour cacher son incapacité à régler les vrais problèmes ?
Il paraît que nous y viendrons l'année prochaine. Nous verrons bien quelles seront alors ses propositions. Pour l'heure, nous n'en considérons pas moins que les articles 2, 3 et 4 n'ont pas leur place dans ce texte et nous ne parvenons pas à discerner sur ces sujets la politique du Gouvernement.
J'aborde maintenant cette « réforme des cotisations patronales » qui ne mérite d'ailleurs pas son nom.
Nous sommes d'accord, madame le ministre, madame le secrétaire d'Etat, sur le fait qu'il ne faut dorénavant pas asseoir les cotisations patronales sur les salaires dans un pays développé où la masse salariale va sans doute diminuer par rapport à d'autres critères.
M. Guy Fischer. Elle diminue !
M. Charles Descours, rapporteur. Oui, elle diminue.
En fait, ce texte de loi ne modifie pas le calcul des cotisations patronales et se borne à créer trois prélèvements supplémentaires, que vous nous avez décrits : la contribution sociale sur les bénéfices, la taxe générale sur les activités polluantes et la taxation des heures supplémentaires. Par ailleurs, le financement de ce fonds repose sur les droits sur les tabacs et sur les alcools.
Force est de constater qu'aucun de ces prélèvements n'a pour finalité de financer des allégements de charges sociales. Vous connaissez mieux que nous, madame le ministre, les rapports consacrés à la réforme des cotisations patronales qui, à défaut de suivre rigoureusement la même orientation, avaient le mérite d'ouvrir de vrais débats. Il faudra bien que nous abordions l'examen du rapport demandé par ce gouvernement et par celui qui l'a précédé. Le fonds qui est créé aujourd'hui ne répond pas à l'objectif de faire porter l'essentiel des prélèvements sur les salaires.
Nous considérons donc que ce projet de loi ne comporte aucune mesure de financement à long terme. Il se contente de pré-affecter les « excédents » de la sécurité sociale en opérant des mesures de débudgétisation, notamment sur l'allocation de rentrée scolaire qui, bizarrement, ne figure pas dans le projet de loi de finances ou en alimentant par une baisse des recettes des branches famille, vieillesse et maladie le Fonds de réserve pour les retraites dont les objectifs n'ont toujours pas été définis.
En dehors du fait que la branche maladie est loin d'être encore en excédent, je vous rappelle que la commission des affaires sociales du Sénat a manifesté sous tous les gouvernements son attachement extrême au principe de la séparation des branches en vertu duquel l'excédent de la branche famille ne saurait alimenter un fonds de réserve pour les retraites.
M. Emmanuel Hamel. Très bien !
M. Charles Descours, rapporteur. Face à ce projet de loi, la commission des affaires sociales continue de réaffirmer son souci d'une clarification des comptes sociaux dans le respect du principe de la séparation des branches.
L'intelligibilité des comptes sociaux - c'est-à-dire la possibilité pour chacun, assuré, contribuable, voire parlementaire, de comprendre la destination et la raison d'être des prélèvements sociaux - est le fondement des lois de financement de la sécurité sociale et la condition du redressement de celle-ci. Nous en sommes encore loin.
Nous vous proposerons donc un autre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, qui repose sur une autre idée de la sécurité sociale.
Son premier axe est le respect des comptes.
Nous considérons en effet que, jusqu'à présent, les lois de financement de la sécurité sociale allaient dans le sens d'une plus grande transparence. Or, avec les mesures actuellement proposées et la confusion des genres, nous en revenons à l'opacité.
Nous vous proposerons donc d'adopter des articles additionnels visant à renforcer le rôle de la commission des comptes de la sécurité sociale et à inscrire dans la loi le double principe d'une remise des comptes avant le 31 mars de l'année suivante et de l'établissement d'un plan comptable unique des organismes de sécurité sociale.
Telles sont les réformes que nous demandons, qui, au-delà de ce Gouvernement, s'imposent pour améliorer la transparence. Nous pensons que ce plan comptable unique permettra un établissement des comptes en droits constatés et non en encaissements-décaissements. C'est une mesure certes très technique, mais ceux qui participent aux travaux de la commission des comptes de la sécurité sociale connaissent son enjeu.
Nous estimons donc que ces amendements rendront plus transparent et homogène le processus d'établissement des comptes. Ils s'inscrivent dans l'optique du groupe de travail que la commission des affaires sociales avait mis en place et que j'avais l'honneur de présider.
Le deuxième axe est le respect des partenaires sociaux.
Je crois que le paritarisme est l'un des fondements de notre pacte républicain et que tout ce qui peut être entrepris par le Gouvernement pour le fragiliser doit être combattu. Nous avons vu qu'une première mesure a été repoussée par les partenaires sociaux.
Si les artisans ont voté pour le texte initial, ils ont été les seuls dans ce cas parmi les quatre caisses de sécurité sociale, les syndicats salariés et les organisations patronales s'étant tous prononcés contre le projet de loi tel qu'il avait été présenté en conseil des ministres.
Néanmoins, aujourd'hui encore, nous ne pouvons pas accepter la perte des recettes des branches du régime général, à travers le détournement du prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine qui leur est affecté.
Nous ne pouvons pas davantage accepter que le Gouvernement inscrive dans les comptes tendanciels une prise en charge partielle de l'allocation de rentrée scolaire, alors que son principe n'a pas été adopté par le Parlement. La « pré-affectation » des excédents de la sécurité sociale, soit en faveur de l'Etat, soit en faveur du Fonds de réserve pour les retraites est, je le répète, inacceptable.
Si tel n'avait pas été le cas, l'excédent du régime général aurait été nettement plus important que celui qui nous est présenté. Vous auriez pu, madame le ministre, être encore plus satisfaite de votre gestion puisqu'il se serait élevé à 12 milliards de francs, tandis que la branche maladie serait en quasi-équilibre, la branche famille en excédent de six milliards de francs et la branche vieillesse également en excédent de sept milliards de francs.
Dans ce domaine, il convient de prévoir la création de « sections comptables de réserve » permettant d'affecter le résultat comptable de l'exercice clos pour « sanctuariser » les éventuels excédents à venir et éviter aux ministres successifs de succomber aux tentations de prélèvements. Si des excédents massifs se perpétuaient dans une branche, il faudrait envisager une baisse des prélèvements affectés à cette branche.
Le troisième axe vise à respecter les échéances.
L'échéance principale concerne, bien entendu, le financement des retraites. Confirmant le propos de M. le Premier ministre, vous nous avez annoncé, madame le ministre, comme vous l'aviez fait devant la commission des comptes, une réforme des retraites pour l'année prochaine. Dommage que ce ne soit jamais le bon moment pour en discuter ! Enfin, peut-être y reviendrons-nous.
Cette réforme, dont vous avez souligné l'urgence, doit en effet être conduite rapidement pour que soit préservé notre système de retraite. M. Vasselle reviendra plus longuement sur ce point.
M. Machet évoquera pour sa part la branche famille. Je me bornerai à indiquer qu'il faut réfléchir à la simplification des règles relatives aux prestations qui sont versées.
Sachez enfin, madame le ministre, que, sur un certain nombre d'autres points, le désaccord dépasse les divergences de nos options politiques.
Si nous sommes d'accord pour préserver l'acquis essentiel que constitue le régime de protection sociale - je vous l'ai dit au début de mon propos, je le répète en cet instant - nous considérons que les mesures proposées par le Gouvernement aggravent encore les menaces qui pèsent sur notre système de protection sociale. Le paritarisme est en crise. Incapable de parvenir à l'équilibre budgétaire sans une reprise extrêmement forte, l'Etat puise, le cas échéant, dans les excédents des caisses de la sécurité sociale. Il faut respecter l'autonomie des finances sociales et la séparation des branches, sur laquelle repose la sécurité sociale elle-même.
J'en viens à l'assurance maladie.
Madame le ministre, il semble, au vu des dispositions qui nous sont présentées, que vous souhaitiez gérer ce dossier seule. En effet, les dispositifs qui nous sont soumis tendent à se passer du Parlement, des professionnels de la santé et de l'assurance maladie.
Qu'en est-il du Parlement ? Les dépassements successifs et importants de l'ONDAM vident le vote du Parlement de sa substance. Sans revenir sur les effets bénéfiques de la croissance économique, je me contenterai de rappeler que, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, la branche maladie a reçu, en 1999, 25 milliards de francs de plus qu'en 1998. Certains peuvent y voir la preuve que le Gouvernement a pris les mesures qui s'imposaient, tandis que d'autres n'y voient que la conséquence de la croissance mondiale. Malgré ce gain pour l'assurance maladie, le déficit des comptes persiste : 15 milliards de francs en 1998, 12 milliards de francs en 1999.
L'explication est simple, elle réside dans un dérapage continu des dépenses qui progressent à un rythme annuel de 3,5 %, alors que le Gouvernement s'était certes engagé sur ce chiffre... mais cumulé sur trois ans, entre 2000 et 2002.
L'écart entre l'ONDAM et les réalisations s'est ainsi creusé en 1998 et en 1999, passant de près de 10 milliards de francs en 1998 à 13 milliards de francs en 1999.
Pour réduire ce dérapage, le Gouvernement ne présente aucune mesure tendant à financer le déficit de 1999, ce qui pose du même coup un problème de gestion globale de la sécurité sociale. Cette carence est contraire à l'esprit de la réforme constitutionnelle qui avait institué les lois de financement de la sécurité sociale, puisque les déficits commencent, cette année comme par le passé, à s'accumuler de façon non maîtrisée en dettes non financées.
Je ne dis pas du tout qu'il faut rouvrir la CADES, mais j'aimerais savoir comment le Gouvernement compte traiter ce déficit de l'assurance maladie. Envisage-t-il de le faire peser notamment en charge financière sur l'assurance maladie ?
Par ailleurs, et il en a été abondamment question, le Gouvernement propose dans ce projet de loi un ONDAM pour 2000 calculé à partir d'une méthode qualifiée de « rebasée ». En effet, le projet de loi fixe à 658 milliards de francs l'ONDAM pour 2000. Selon l'exposé des motifs, cet objectif est en progression de 2,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 1999.
En fait, l'objectif pour 2000 progresse de 4,5 % par rapport à l'objectif fixé pour 1999, qui s'élevait à 629 milliards de francs.
Cet artifice est destiné à dissimuler la progression réelle des dépenses, puisque le taux de progression de l'ONDAM est calculé, non pas par rapport à l'ONDAM pour 1999, mais par rapport aux dépenses réalisées. C'est d'ailleurs la première fois que nous sommes en présence de ce qu'il faut bien appeler une manipulation.
Je le dis d'emblée, nous ne sommes pas opposés par principe à une remise à zéro des compteurs, et nous vous proposerons d'adopter cet article sans modification. Mais - car il y a un mais - une telle opération mériterait d'être accompagnée, d'une part, des mesures tendant à financer le déficit de l'assurance maladie de 1999 - je tiens à le répéter, car on laisse ce déficit en suspens - d'autre part, de réformes de structures manifestement absentes de ce texte.
A en croire les propos que vous avez tenus devant la commission des affaires sociales du Sénat, madame le ministre, l'ONDAM serait, non pas un objectif à tenir, mais une simple prévision économique, du même ordre que l'indice des prix. Si tel était le cas - et j'espère bien que non - le vote du Parlement perdrait tout sens et le mécanisme de régulation qui devrait en découler serait dépourvu de toute crédibilité.
Mais j'en viens à mon deuxième constat.
Il me semble que, après avoir voulu se passer du Parlement, le Gouvernement veut aussi se passer des professionnels de la santé. En effet, le système conventionnel est aujourd'hui dans une situation de blocage.
Nous avons auditionné - comme d'habitude ! - tous les syndicats médicaux. Et, si le syndicat MG France a accepté d'apposer sa signature au bas d'un texte conventionnel s'appliquant aux médecins généralistes, cette convention a fait l'objet d'un recours contentieux, car elle ne comportait aucun mécanisme de régulation des dépenses.
Vous nous avez dit que vous l'annuleriez, madame le ministre, et vous avez eu bien raison !
Au demeurant, dans la mesure où le Conseil constitutionnel l'a lui-même sanctionnée à la suite du recours que nous avions présenté concernant la base légale des reversements prévus par anticipation le 26 novembre 1998, je ne vois pas comment vous auriez pu agir autrement ! Quoi qu'il en soit, je ne peux que constater que même les dirigeants de MG France sont très désabusés vis-à-vis de votre politique conventionnelle.
Dans le même registre, nous venons d'apprendre ce matin que, à la suite d'une décision du Conseil d'Etat, les références médicales opposables, les RMO, ne sont plus opposables aux médecins.
Il ne reste donc vraiment plus rien du dispositif de maîtrise médicalisée mis en place à partir de 1994, puis en 1996. Le système conventionnel est donc vidé de sa substance.
Vous nous avez expliqué tout à l'heure encore que vous aviez repris les relations avec les médecins, relations que le gouvernement précédent aurait rompues. Excusez-moi, madame le ministre, de vous contredire sur ce point - avec tout le respect que je dois à votre fonction - mais...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je n'ai jamais dit cela ! J'aurais pu le dire, mais je ne l'ai pas dit.
M. Charles Descours, rapporteur. Vous auriez en effet pu le dire...
En tous cas, je constate qu'il n'y a pas de convention pour les spécialistes. Ainsi, certains chirurgiens-dentistes sont sous le coup de la décision unilatérale que vous avez prise en juin 1998, il n'y a pas d'accord sur les cliniques, il y a des menaces sur la cotation des actes réalisés par les sages-femmes. Par conséquent, le dialogue conventionnel est aujourd'hui plus encore qu'hier, soit rompu, soit fragilisé.
Seule existe - et je vous en donne acte, vous en avez d'ailleurs également parlé tout à l'heure - une politique sectorielle acceptée par les professionnels, celle du médicament. Nous attendons cependant la conclusion des accords individuels entre le comité et les laboratoires pour établir un premier bilan de cette politique.
Le système conventionnel ne fonctionne donc pas et nous considérons que les dispositions que vous nous présentez, notamment à l'article 17, y mettent un terme définitif. Cet article est une merveille : je ne sais pas s'il faut le montrer à titre d'exemple ou de contre-exemple aux élèves de l'Ecole nationale d'administration - je n'ai aucune compétence pour juger de cette affaire - mais je qualifierai ce texte, qui comporte treize ou quatorze pages, de bouillonnement créatif, et je sais que mon opinion est partagée par de nombreux collègues sur l'ensemble des travées de cette assemblée... et même par ceux qui ne le disent pas tout haut !
Je l'ai dit, ce fameux article 17 met fin au système conventionnel institué depuis 1971. En effet, le mécanisme des lettres clés flottantes est instauré sans que le mot soit utilisé.
A ce sujet, madame la ministre, m'efforçant de ne jamais trop caricaturer vos positions, je vous remercie de ne pas trop caricaturer les miennes : je n'ai jamais dit que les lettres clés flottantes étaient une régulation automatique des tarifs !
Depuis 1971, les professionnels et l'assurance maladie - la CNAM et les autres caisses - fixent annuellement les tarifs applicables. Ce système fonctionne avec des hauts et des bas, c'est vrai. Mais vous prévoyez de votre côté, avec l'article 17, une baisse potentielle tous les quatre mois sans que les professionnels de santé ne puissent rien dire. Comment un syndicat pourrait-il accepter de signer en décembre une convention alors que la valeur des lettres clefs qu'elle contient risquerait d'être mise à mal en avril ou en août ?
De plus, si les intéressés ne signent pas la baisse de leurs tarifs, la CNAM devra, aux termes de la loi, le faire à leur place. Et, si la CNAM refuse, alors, avec votre système, l'Etat le fera à sa place. Je ne vois pas pourquoi les professionnels de santé et les partenaires conventionnels auraient intérêt à négocier et à signer des tarifs susceptibles de bouger tous les quatre mois au gré de tout dépassement conjoncturel des dépenses !
Vous nous avez dit tout à l'heure - je vous ai écoutée avec beaucoup d'attention, comme d'habitude - que les tarifs ne baisseraient pas en cas de dépassement conjoncturel, mais vous avez eu l'honnêteté de dire que vous avez quand même fait le contraire en juin 1998, en supprimant une mesure de nomenclature prévue par la convention des chirurgiens-dentistes à la suite d'un dépassement que le président de la CNAM avait qualifié de conjoncturel dans une lettre qu'il vous avait adressée.
Et, comme si la rédaction initiale de l'article 17 ne suffisait pas, l'Assemblée nationale a adopté des dispositions complémentaires qui permettent à la CNAM, en cas de vide conventionnel, de négocier des accords séparés avec les représentants de certaines spécialités. Je sais bien que, pour gouverner, il faut être Machiavel et favoriser la division...
M. Emmanuel Hamel. Pas fatalement !
M. Charles Descours, rapporteur. Ce n'est pas le Gouvernement, c'est l'Assemblée nationale !
Cerise sur le gâteau, ces accords tarifaires par spécialité pourront même être signés pendant la durée d'application d'une convention, soit avec un syndicat membre d'une organisation non signataire de la convention, soit avec un syndicat membre d'une organisation signataire.
Pour être certaine de mettre fin au système conventionnel, il importe pour vous non seulement de lui ôter tout intérêt, mais aussi de semer la division au sein des syndicats de spécialistes - qui, entre nous soit dit, n'ont pas besoin de cela.
M. Guy Cabanel. Ce n'est pas difficile !
M. Charles Descours, rapporteur. En effet !
Vos amis ont dit en commission qu'un projet de loi sur la modernisation du système de santé aurait pour ambition de redonner vie au système conventionnel. Vous venez de nous annoncer ce projet de loi, comme vous l'aviez d'ailleurs fait devant la commission des comptes de la sécurité sociale.
Sur le principe, nous sommes favorables à ce texte. Mais il ne faut pas seulement engager un débat d'orientation au printemps ! Il faut une loi de programmation pluriannuelle définissant, comme Mme Gillot l'a dit, un certain nombre d'axes en matière de santé publique. Mais nous verrons bien ce qu'il en sera quand le projet nous sera présenté !
Après avoir tué le système conventionnel en décembre, vous voulez le ressusciter à Pâques. Il est vrai qu'à Pâques d'autres personnes ont ressuscité ! Je ne sais pas si le système conventionnel connaîtra la même réussite...
M. Jean Chérioux. Il y faudra plus de trois jours !
M. Charles Descours, rapporteur. Oui, mais Mme le ministre m'a pris en défaut récemment au sujet d'une citation biblique. Cette fois-ci, avec Pâques, il n'en sera pas de même, parce que je suis sûr de moi !
M. René-Pierre Signé. Elles sont angéliques, elles ne sont pas bibliques !
M. Charles Descours, rapporteur. Quoi qu'il en soit, nous vous proposerons un dispositif alternatif à celui du Gouvernement. Au lieu de compter treize pages, il tiendra sur une seule page et le système que nous proposons aura l'avantage d'être médicalisé, régionalisé, individualisé et, je l'espère, efficace. Et, surtout, il s'intégrera dans le système conventionnel dans lequel nous fonctionnons depuis 1971.
Enfin, troisième constat, les mesures qui nous sont proposées traduisent la volonté du Gouvernement de se passer de la CNAM. Celle-ci a en effet - crime de lèse-majesté ! - proposé en juillet un plan stratégique de refondation de l'assurance maladie, notamment concernant l'hôpital. Nous avons tous constaté le dialogue un peu ferme qui en a résulté entre le ministère et la CNAM !
A ce propos, je ne partage pas toutes les propositions formulées par cette caisse. En effet, le système avait le mérite d'exister, il émanait des partenaires sociaux et il aurait pu faire l'objet d'un débat au Parlement, notamment à l'occasion de la discussion du projet de loi que vous avez annoncé, madame la ministre.
Dans la mesure où nous considérons que la gestion du système de santé par les partenaires sociaux est la base de notre système de protection sociale, on aurait pu en faire plus de cas. Mais il ne s'est rien passé et vous nous avez annoncé un projet de loi relatif à la modernisation du système de santé. Nous verrons bien s'il contient des mesures importantes, outre le droit des malades ! D'autres dispositions sont en effet nécessaires.
Au même moment, certains députés socialistes ont tenté de faire quelques propositions sur la réforme de l'assurance maladie alors qu'un rapport de la Cour des comptes a critiqué la CNAM. Vous-même, madame la ministre, en cours d'année, vous avez négocié séparément et à l'insu de la CNAM avec des représentants de quelques spécialités - les biologistes, les cardiologues, les radiologues - bref, l'audace de la CNAM a été punie par un certain nombre de tirs en salve et personne n'en a tenu compte.
Enfin, je rappelle que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fait sortir la CNAM de la régulation de l'hospitalisation privée.
Je vous proposerai donc de réintroduire l'assurance maladie dans la gestion de l'hospitalisation privée, car le système tripartite existant fonctionnait bien et nous considérons que cette mise sous tutelle directe de l'Etat de l'hospitalisation privée est une manière d'étatisation d'une partie de la sécurité sociale et de l'assurance maladie alors que, au contraire - nous le verrons dans la discussion des articles - l'évolution des techniques médicales pousse à la coordination entre l'hospitalisation et la ville.
Il faut éviter les dichotomies et globaliser les dépenses de santé, réaliser une fongibilité des masses. Mettre l'hôpital et les cliniques sous tutelle de l'Etat, l'assurance maladie ne s'occupant plus au niveau national des cliniques privées, c'est approfondir le fossé qui existe entre les dépenses d'assurance maladie, ce qui n'est pas bon...
M. René-Pierre Signé. Ce n'est pas clair !
M. Charles Descours, rapporteur. C'est très clair, nous le verrons au moment de la discussion des articles !
M. le président. Ne vous laissez pas influencer, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. Oh, il me bouleverse ! (Sourires.)
M. François Autain. L'article 17 est plus clair !
M. Charles Descours, rapporteur. Quoi qu'il en soit, une seconde réponse directe du Gouvernement à la CNAM est contenue dans l'article 17 du projet de loi : la CNAM n'a pas les moyens de réussir dans sa tentative de signer des conventions comportant des lettres clés flottantes avec les professionnels, mais le texte du projet de loi paralysera son action en lui imposant de rédiger chaque année - mais aussi tous les quatre et huit mois - de multiples rapports d'équilibre.
Je ne voudrais pas que l'on pense que c'est parti pris de ma part,...
M. René-Pierre Signé. Ah si !
M. Charles Descours, rapporteur. ... mais je rappelle quand même que M. Spaeth a qualifié... (M. Autain proteste.)
Monsieur Autain, je crois que M. Spaeth est plus proche politiquement de vous que de moi ! Or il a qualifié cette demande du Gouvernement d'ubuesque : la CNAM aurait à rédiger cent rapports par an !
M. François Autain. Il a dramatisé !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il a retiré ce mot !
M. Charles Descours, rapporteur. Il l'a retiré parce que vous avez froncé les sourcils, madame le ministre !
« Ubuesque », ce texte l'est en effet car - ce sera mon dernier point -...
M. François Autain. C'est trop long !
M. Charles Descours, rapporteur. ... les lignes directrices de la politique du Gouvernement en matière d'assurance maladie n'apparaissent pas clairement.
C'est ainsi que, si vous avez parlé de l'hôpital, le terme lui-même ne figure ni dans le présent projet de loi de financement ni dans les deux qui l'ont précédé. J'en veux pour exemple la pétition que nous avons reçue ces jours-ci et qui est signée par cent professeurs de l'Assistance publique de Paris nous signalant la dégradation de leurs conditions de travail.
Certes, le texte relatif à la couverture maladie universelle a apporté quelques modifications concernant la législation hospitalière sur la coopération sanitaire et le Gouvernement a accepté une disposition prévoyant qu'une expérimentation de la tarification serait réalisée. Mais vous avez prévu pour cela un délai de cinq ans ! Nous vous proposerons d'accélérer cette procédure.
Je voudrais également évoquer les dispositions concernant la contractualisation des établissements de santé avec les agences régionales d'hospitalisation, pour regretter le retard pris en la matière.
Par ailleurs, je souhaiterais qu'au cours du débat nous éclaircissions la question de l'accréditation des établissements de santé par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES.
Je sais bien que les agences régionales d'hospitalisation ont dû signer les contrats en priorité avec les établissements privés et préparer les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, et que les missions de l'ANAES sont larges. Mais il faut noter que le collège d'accréditation vient seulement d'être nommé alors que les ordonnances ont été publiées en avril 1996 !
Quarante établissements ont participé à l'expérimentation, c'est vrai ; mais, d'après les chiffres en notre possession, trente seulement ont entamé la procédure, en 1999, et non 200, comme vous l'avez affirmé. De toute façon, au regard des milliers d'établissements hospitaliers à accréditer, cela témoigne d'une lenteur quelque peu désespérante.
Madame le ministre, madame le secrétaire d'Etat, l'ensemble des établissements de santé pourront-ils, d'ici à la fin de l'an 2000, comme le prévoyait l'ordonnance, fait avoir la démarche de l'accréditation. Si tel n'est pas le cas, il faut nous le dire, car il est normal que la représentation nationale en soit informée.
Enfin, je veux insister sur le profond désenchantement que traduit le discours des représentants de tous les syndicats de praticiens hospitaliers. J'ai fait état, il y a un instant, de cette pétition que nous avons reçue. J'ai regardé avec attention la prise de position et les griefs de chacun.
A l'évidence, les médecins hospitaliers éprouvent aujourd'hui une inquiétude très grande, dont leurs syndicats se sont fait l'écho lors des auditions auxquelles nous avons procédé.
Les problèmes qu'il faut soulever, s'agissant de l'hôpital public, sont ceux de son recrutement, de la motivation pour ceux qui y sont d'y rester, de son ambition. Actuellement, les médecins hospitaliers ressentent une absence de politique hospitalière, et je partage leur sentiment. Ils ne sont pas demandeurs de demi-journées hors de leur service. Ce qu'il faut, c'est leur donner l'envie de rester à l'hôpital.
Telles sont, monsieur le président, madame le ministre, madame le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, les réflexions que m'inspire ce projet de loi.
Nous soumettrons, évidemment, au Sénat un certain nombre d'amendements qui, s'ils sont adoptés, feront du projet de loi de financement de la sécurité sociale un projet sensiblement différent de celui que nous présente le Gouvernement. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. Henri de Raincourt. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. de Raincourt.
M. Henri de Raincourt. Monsieur le président, au nom des présidents des groupes de la majorité sénatoriale, je demande une suspension de séance d'une heure. (Murmures sur les travées socialistes.)
M. le président. Cette demande étant de droit, nous allons y accéder.

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