SEANCE DU 26 AVRIL 2001

SEANCE DU 26 AVRIL 2001

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INDEMNISATION DE L'ALÉA MÉDICAL

Adoption des conclusions du rapport d'une commission
(ordre du jour réservé)

M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion des conclusions du rapport (n° 277, 2000-2001) de M. Claude Huriet, fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi (n° 221, 2000-2001) de MM. Claude Huriet, Xavier Darcos, Louis Althapé, Pierre André, Denis Badré, Michel Bécot, Jean Bernard, Daniel Bernardet, Roger Besse, Jacques Bimbenet, Mme Annick Bocandé, MM. Jean Boyer, Louis Boyer, Louis de Broissia, Robert Calmejane, Jean-Claude Carle, Auguste Cazalet, Charles Ceccaldi-Raynaud, Jacques Chaumont, Gérard Cornu, Philippe Darniche, Jean Delaneau, Fernand Demilly, Marcel Deneux, Gérard Dériot, Charles Descours, André Diligent, Jacques Donnay, Jean-Léonce Dupont, Daniel Eckenspieller, Michel Esneu, André Ferrand, Alfred Foy, Serge Franchis, Alain Gérard, François Gerbaud, Charles Ginésy, Francis Giraud, Paul Girod, Daniel Goulet, Alain Gournac, Adrien Gouteyron, Francis Grignon, Georges Gruillot, Pierre Hérisson, Rémy Herment, André Jourdain, Pierre Laffitte, Lucien Lanier, Gérard Larcher, Robert Laufoaulu, René-Georges Laurin, Dominique Leclerc, Jacques Legendre, Marcel Lesbros, Roland du Luart, Jacques Machet, Kléber Malécot, René Marquès, Serge Mathieu, Michel Mercier, René Monory, Georges Mouly, Bernard Murat, Paul Natali, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Jacques Oudin, Michel Pelchat, Jacques Pelletier, Jean-Pierre Raffarin, Jean-Marie Rausch, Victor Reux, Philippe Richert, Jean-Pierre Schosteck, Bernard Seillier, Michel Souplet, Louis Souvet, Martial Taugourdeau, René Trégouët, Alain Vasselle et Xavier de Villepin, relative à l'indemnisation de l'aléa médical et à la responsabilité médicale.
Dans le discussion générale, la parole est à M. le rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, chers collègues, l'acte médical, qu'il soit à finalité diagnostique ou thérapeutique, n'échappe pas à l'imprévisible, à l'aléa : même parfaitement réalisé, il peut échouer, blesser, voire entraîner la mort.
L'aléa médical peut être défini comme un événement dommageable au patient sans qu'une maladresse ou une faute quelconque puisse être imputée au praticien, et sans que ce dommage se relie à l'état initial du patient ou à son évolution prévisible.
Cette définition implique que l'accident ait été imprévisible au moment de l'acte, ou qu'il ait été prévisible mais connu comme tout à fait exceptionnel, de sorte que le risque était justifié au regard du bénéfice attendu de la thérapie. Un cas typique est le cas du patient qui subit des examens médicaux justifiés par son état, réalisés conformément aux données acquises de la science et après que son consentement éclairé a été recueilli. Cet examen entraîne chez lui un dommage majeur, telle une paralysie.
La question de l'aléa médical et de sa réparation revêt aujourd'hui une particulière acuité.
En effet, les victimes des accidents médicaux sont confrontées à une fatalité doublée d'une incohérence, puisque, frappées dans leur chair, elles - ou leurs ayants droit - se voient parfois opposer un refus d'indemnisation du fait de l'actuelle inadaptation du droit positif français. Ainsi, selon que l'aléa se sera produit dans le cadre du service public hospitalier ou dans un établissement privé, il sera indemnisé dans des conditions différentes.
Cette hétérogénéité du droit positif, source d'une inégalité difficilement supportable pour les victimes, est inadmissible. La question de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, très largement débattue, a fait l'objet de nombreux projets de loi et propositions de loi dont aucun n'a abouti, faute d'accord sur une solution satisfaisante pour l'ensemble des partenaires concernés et compte tenu, depuis l'apparition des contaminations par le virus de l'hépatite C, de l'importance des masses financières en jeu.
Maintes fois promise, la réponse législative à l'insatisfaction des patients qui s'estiment mal indemnisés lorsque survient un accident médical, comme à l'insatisfaction des professionnels de santé qui craignent une dérive « à l'américaine », est sans cesse différée.
Du fait de l'absence d'initiative des pouvoirs publics, le juge, disposé à améliorer de manière significative le sort de la victime, adopte des constructions jurisprudentielles qui bousculent les règles traditionnelles de la responsabilité civile.
Seule une initiative parlementaire est aujourd'hui à même d'offrir aux uns et aux autres cette réponse dans de brefs délais.
Tel est l'objet de la présente proposition de loi, qui vise à améliorer l'indemnisation des victimes, tout en maintenant la faute comme fondement de la responsabilité médicale.
S'agissant de l'indemnisation de l'aléa médical, il faut noter les insuffisances du droit positif.
Le droit positif français, en matière d'indemnisation de l'aléa thérapeutique, se présente sous deux aspects.
Il admet le principe de l'indemnisation, sous certaines conditions, lorsque le juge administratif est compétent et il s'y refuse quand c'est le juge civil qui est saisi.
Pour la juridiction judiciaire, l'accident médical non fautif ne peut engager la responsabilité du médecin. Dans un arrêt de principe en date du 8 novembre 2001, la formation plénière de la première chambre civile de la Cour de cassation a solennellement affirmé que « la réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l'égard de son patient ».
La responsabilité médicale, assise depuis 1936 sur l'idée que le médecin est tenu à une obligation de moyens et non à une obligation de résultat, a été progressivement alourdie.
La Cour de cassation, à la suite du Conseil d'Etat, a ouvert la première brèche dans l'édifice en dispensant la victime de prouver l'existence d'une faute en cas d'infection nosocomiale - 1996 - puis en exigeant que le médecin apporte la preuve qu'il a suffisamment informé son patient des risques encourus - 1997 - et ce même si le risque est exceptionnel - 1998.
Mais, surtout, elle a institué à la charge des médecins une véritable « obligation de sécurité de résultat » en cas d'utilisation de dispositifs médicaux - 1985 - de médicaments ou de produits du corps humain - 1995. En ce cas, selon l'expression du conseiller Sargos, c'est bien une « exigence de perfection, d'absence de tout défaut », qui pèse sur le médecin.
Fallait-il aller plus loin et étendre la responsabilité des médecins à l'aléa thérapeutique, c'est-à-dire à la réparation de l'accident médical, inhérent à l'acte lui-même et sans faute aucune du médecin ?
Le Conseil d'Etat l'avait admis pour l'hôpital public dès 1993, sous des conditions d'ailleurs très strictes, et des voix s'élevaient pour pousser la Cour de cassation dans cette direction.
Elle ne l'a pas voulu, mettant en avant deux arguments. D'une part, retenir une responsabilité pour risque généralisée aurait, en faisant disparaître de facto la notion de faute, profondément affecté la relation entre le médecin et le malade, et bouleversé le droit de la responsabilité médicale. D'autre part, puisque, en matière de réparation du préjudice, la loi est fondée sur le principe de l'indemnisation intégrale, les conséquences financières d'un tel revirement de jurisprudence, même limité aux accidents individuels, excluant donc les risques « sériels », auraient été considérables.
En d'autres termes, la haute juridiction a estimé qu'il appartenait au législateur - et à lui seul - de faire un tel choix.
Cette décision est sage. C'est bien au Gouvernement et au Parlement d'assumer ici leurs responsabilités.
Pourtant, les rapports, les projets de loi et les propositions de loi sur le sujet n'ont pas manqué depuis près de trente ans. Aucun n'a abouti, faute d'arbitrage sur la question du financement.
L'actuel gouvernement, qui avait commandé un rapport à l'inspection générale des affaires sociales et à l'inspection générale des services judiciaires - rapport paru en septembre 1999 - et avait annoncé à plusieurs reprises que cette question serait traitée dans le projet de loi de modernisation sanitaire, ne cesse de reculer devant l'obstacle.
Dès le 5 février 1998, lors de la discussion au Sénat de la proposition de loi relative à la responsabilité du fait des produits défectueux, Mme Elisabeth Guigou, alors garde des sceaux, avait indiqué qu'une réflexion était engagée sur l'aléa thérapeutique.
Le 30 mars 1998, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, annonçait aux Assises de l'hospitalisation qu'elle travaillait sur la prise en charge de l'aléa médical.
Le 27 septembre 1999, M. Lionel Jospin, Premier ministre, indiquait, lors des journées parlementaires du groupe socialiste, qu'un projet de loi de modernisation du système de santé serait débattu l'année suivante.
Un an plus tard, dans le rapport annexé à l'article 1er de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Gouvernement s'engageait à proposer très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articulerait autour de cinq axes, dont l'un viserait à instaurer un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques.
Cette annonce était confirmée par M. Lionel Jospin lors de ses voeux à la presse, le 11 janvier dernier. Le Premier ministre indiquait alors : « En 2001, deux grandes réformes sociales très attendues par les Français verront le jour. Il s'agit d'abord du projet de loi sur les droits des malades et la modernisation du système de santé. Ce texte renouvellera profondément les relations entre le patient et l'institution médicale afin d'améliorer la qualité des soins et de la prise en charge thérapeutique. Ce texte devrait être présenté en conseil des ministres avant la fin de ce premier trimestre. »
Or nous sommes à la mi-avril et il semble que le volet relatif à l'aléa médical du projet de loi de modernisation du système de santé ne soit toujours pas arbitré.
Il est permis de douter qu'un texte puisse être ne serait-ce que déposé au Parlement avant la fin de la présente session. Son examen par le Parlement avant la fin de la législature apparaît désormais hypothétique.
J'ai d'ailleurs noté, dans un journal médical généralement bien informé, que Mme Guigou, faisant le bilan des six premiers mois d'exercice de ses importantes fonctions rue de Grenelle, aurait déclaré - mais c'est sans doute une interprétation du journaliste et un procès d'intention peut-être excessif - que la priorité irait au social, au détriment de la santé. Toujours est-il que Mme la ministre espère que le projet de loi de modernisation sanitaire passera à l'Assemblée nationale à l'automne prochain.
Selon M. Queyranne, ministre des relations avec le Parlement, ces deux textes, y compris la révision impatiemment attendue des lois de 1994, ne seraient pas discutés avant 2002.
Monsieur le ministre, j'attends de vous, autant que faire se peut, des précisions sur le calendrier finalement arrêté par le Gouvernement sur cette question dont vous savez qu'elle suscite interrogations et impatience de la part des associations de malades.
Ce projet de loi aura connu depuis deux ans bien des aléas...

Face à l'attentisme du Gouvernement, j'ai donc pris l'initiative de déposer une proposition de loi qui apporte une réponse rapide, simple et adaptée.
Brève, simple sur le plan institutionnel, elle ne crée ni « fonds », ni commission d'indemnisation, ni troisième ordre de juridiction. Elle n'institue pas de taxe ou de prélèvement à la charge des patients, des professionnels de santé ou des assureurs. Elle maintient la faute comme fondement premier de la responsabilité médicale et ne prétend pas ôter le contentieux de la responsabilité médicale au juge administratif, au juge judiciaire ou aux deux ordres de juridiction. Elle est enfin applicable sans délai.
L'article 1er assure l'indemnisation par l'assurance maladie de l'accident médical grave et non fautif.
L'assurance maladie prendrait en charge la réparation de l'intégralité du dommage subi par un patient, ou par ses ayants droit en cas de décès, à l'occasion d'un acte ou de soins médicaux dès lors que la juridiction compétente aurait établi qu'aucune faute n'a été commise à l'occasion de l'acte ou des soins médicaux, que le dommage est sans lien avec l'état du patient ou son évolution prévisible, et que ce dommage est grave et anormal. Le montant du préjudice serait fixé par la juridiction compétente.
La proposition de loi ne vise donc que les accidents non fautifs les plus graves qui doivent, à l'évidence, être indemnisés : pour autant qu'on puisse les apprécier, ils ne représentent statistiquement qu'une faible part des accidents mais ils éveillent un grave sentiment d'injustice et un besoin légitime de réparation.
Face à un préjudice anormalement grave, il devient en effet difficile d'opposer à la victime le simple constat que tout acte médical comporte une part de risque et qu'elle a consenti à l'acte, acceptant donc par là même le risque.
Aller au-delà non seulement favoriserait une dérive des finances publiques mais serait illégitime, les Français qui le souhaitent pouvant par eux-mêmes se couvrir en s'assurant contre les risques de faible importance et pouvant obtenir par cette voie la réparation de préjudices mineurs.
De même, compte tenu des dispositions constitutionnelles et organiques relatives aux pouvoirs financiers du Parlement, la présente proposition de loi ne peut avoir pour ambition d'organiser la prise en charge par la solidarité nationale des conséquences des accidents médicaux sériels, notamment de la réparation des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.
L'aléa médical trouvant toujours son origine dans une pathologie, réelle ou supposée, il est logique que la solidarité nationale, à travers l'assurance maladie, puisse prendre à sa charge les préjudices graves, non fautifs et anormaux susceptibles de résulter de l'accès au système de soins.
Le choix de l'assurance maladie ne saurait surprendre.
Bien des propositions de loi intervenues en matière d'aléa médical visent à instituer, aux fins d'accélérer le règlement des litiges, des commissions ou des fonds d'indemnisation censés répondre à l'attente des victimes dans des délais plus brefs que ceux qui sont actuellement constatés devant le juge.
Une telle commission ou un tel fonds se trouverait toutefois destinataire de tout le contentieux médical constaté actuellement et d'un contentieux nouveau induits par la perspective de délais plus courts ou d'une meilleure indemnisation. Elle éprouverait alors les mêmes difficultés, peut-être même aggravées, que l'institution judiciaire à y répondre rapidement, sauf à disposer de moyens en personnel très importants.
Loin d'être accéléré, le règlement des litiges pourrait s'en trouver au contraire ralenti. Toutes les propositions de loi ayant retenu cette solution prévoient, en cas de désaccord d'une des parties, des recours judiciaires aux décisions de la commission ou du fonds qu'elles instituent. On imagine aisément que de tels recours seraient fréquemment intentés, notamment dans les cas où la commission conclurait à une faute médicale ou en cas de refus d'indemnisation.
Dès lors, l'institution d'un fonds ou d'une commission apparaît comme une fausse bonne idée qui ne constitue que sur le papier une réponse appropriée aux difficultés rencontrées par les victimes.
Aussi, la présente proposition de loi confie au juge, comme c'est le cas aujourd'hui, la résolution des litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé. L'ordre judiciaire et l'ordre administratif demeureront compétents, chacun pour ce qui le concerne.
L'article 2 comporte un régime spécifique pour les infections nosocomiales.
Il introduit dans la loi les jurisprudences administratives et judiciaires en affirmant le principe d'une responsabilité sans faute en matière d'infections nosocomiales. Même en l'absence de faute, les établissements de santé seraient responsables, vis-à-vis des patients qu'ils accueillent, des dommages résultant d'infections nosocomiales.
Dans un souci d'unification du droit, l'article 3 fixe à dix ans le délai de prescription pour les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des médecins ou des établissements de santé à l'occasion d'actes ou de soins médicaux. Ce délai est aujourd'hui de trente ans devant les juridictions civiles et de quatre ans devant les juridictions administratives.
L'article 4 procède à une réforme profonde de l'expertise médicale. Passage obligé de la victime, quel que soit le régime de responsabilité, l'expertise médicale comporte aujourd'hui de graves lacunes. Elle est de plus en plus souvent contestée.
L'expertise constitue la seule voie permettant à la victime d'établir la survenance de l'événement générateur de l'accident individuel fautif ou non fautif. Cette mesure d'investigation, ordonnée dans la quasi-totalité des cas en référé, suppose, pour présenter des garanties d'objectivité élémentaires, d'être conduite par des professionnels dont l'indépendance professionnelle, la compétence et la neutralité scientifiques ne puissent être mises en doute.
Or les travaux effectués par la mission conjointe de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires, ont montré que l'indépendance ou la compétence technique des experts n'étaient pas toujours garanties par les modes actuels de sélection, ni contrôlées avec une suffisante vigilance.
Le dispositif proposé à l'article 4 prévoit que, dans l'ordre judiciaire ou administratif, l'expertise en responsabilité médicale est confiée à des médecins experts figurant sur une liste nationale établie par un collège de l'expertise en responsabilité médicale.
J'attire votre attention sur la composition de ce collège : ce dernier est composé de magistrats des deux ordres de juridiction, de représentants de la conférence des doyens des facultés de médecine, du Conseil national de l'ordre des médecins, des associations de malades et de personnalités qualifiées.
Peuvent être inscrits sur la liste nationale les médecins justifiant des compétences médicales nécessaires et d'une évaluation périodique des connaissances et pratiques professionnelles. L'inscription vaut pour une durée de cinq ans, éventuellement renouvelable.
Le collège de l'expertise en responsabilité médicale peut, après une procédure contradictoire, radier de la liste un expert dont les qualités professionnelles se sont révélées insuffisantes ou qui a manqué à ses obligations déontologiques ou d'indépendance.
Dans un second volet, les auteurs de la proposition de loi entendent faciliter le règlement des litiges survenant à l'occasion d'un dommage fautif.
L'article 5 institue, dans chaque région, une commission régionale de conciliation ayant pour mission de faciliter le règlement amiable des litiges entre les usagers du système de soins et les professionnels et établissements de santé.
Cette commission est destinée à favoriser des solutions rapides aux difficultés rencontrées par les patients dans leur accès au système de santé.
Au-delà de sa mission de conciliation, la commission peut aussi, avec l'accord des parties - la victime, d'une part, et le médecin, l'établissement de santé public ou privé ou leur assureur, d'autre part - rendre des sentences arbitrales.
Enfin, l'article 6 rend obligatoire la souscription d'assurances professionnelles pour les médecins, les sages-femmes et les établissements de santé. Ceux-ci doivent en effet toujours être en mesure de répondre, par l'intermédiaire de leur assurance, des conséquences de leurs actes fautifs, ou même non fautifs lorsqu'est prévue une repsonsabilité sans faute, comme c'est le cas pour les infections nosocomiales.
Des dommages fautifs au règlement facilité, une indemnisation de l'aléa médical organisée : l'adoption de la présente proposition de loi apportera, sans nul doute, des solutions plus justes aux difficultés rencontrées par les patients et sera, on peut l'espérer, de nature à préserver durablement la qualité de la relation entre le malade et son médecin. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, l'indemnisation de l'aléa thérapeutique répond à une demande pressante de nos concitoyens et à un besoin réel très clairement identifié et depuis bien logtemps, comme M. le rapporteur l'a rappelé à juste raison. Le foisonnement des réflexions, leur ancienneté, n'enlèvent rien à l'actualité de la question. Après plus de vingt projets et propositions de loi en quinze ans, nous en sommes toujours au même point, c'est-à-dire toujours au pied du même mur ! Vous nous offrez, monsieur le rapporteur, une nouvelle occasion de débattre de cette question, et je vous en sais gré.
Votre proposition de loi comprend plusieurs dispositions qui, je le crois, rencontrent un profond consensus.
D'autres points, en revanche, méritent discussion. Il en est ainsi de certaines dispositions qui, de l'avis du Gouvernement, ne répondent pas de manière satisfaisante aux demandes exprimées par les associations représentant les victimes, sans parler d'une série de problèmes qui ne me semblent pas pris en compte.
Le Gouvernement est sensible à la préoccupation portée par la Haute Assemblée. Ce n'est d'ailleurs pas la première fois, vous me l'accorderez - que la Haute Assemblée, par votre voix en particulier, monsieur le rapporteur, et par celle de certains sénateurs ici présents, se soucie de notre système de santé. Les sénateurs ont en effet beaucoup participé à l'amélioration de ce dernier, à la protection de ce fameux rapport médecin-malades et à la protection des patients. Encore une fois, je vous en remercie.
Mais il me paraît indispensable d'aller plus loin et de proposer des réponses prenant en compte le plus largement possible l'ensemble des questions posées. C'est pourquoi - et j'y reviendrai - le Gouvernement vous présentera un projet de loi dans les meilleurs délais. En effet- et il s'agit de délais validés par le Premier ministre - un projet de loi devrait être examiné par le conseil des ministres avant l'été, et sa discussion devrait donc intervenir avant celle du projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est-à-dire immédiatement à la rentrée parlementaire.
Disant cela, je vous épargnerai un certain nombre de réponses qui ont été adressées aux mêmes sénateurs, en particulier à M. Claude Huriet, par tous les gouvernements successifs. En effet, j'ai en main le communiqué de presse rendu public après le conseil des ministres du 17 mars 1993, et le projet de communication du ministre de la santé et de l'action humanitaire que j'étais - à cette époque, l'action humanitaire était jointe à la santé, et j'en étais fort content ! (Sourires.) Et j'observe, monsieur le rapporteur, que mes propos reprennent exactement ceux que je tenais déjà à l'époque, et que les réponses de mon excellente amie Simone Veil à vos questions tant en 1993 et en 1994 qu'en 1995 étaient exactement les mêmes, à savoir que « la réforme envisagée devra renforcer entre malades et personnel soignant le lien de confiance... « Le Premier ministre a pu annoncer au Sénat le 17 novembre dernier, en réponse à une question de M. Claude Huriet, que les travaux entrepris par les ministères concernés devraient être suffisamment avancés au premier semestre de l'année 1995 pour être présentés au Parlement dès la session prochaine. »
M. Charles Descours. C'est ce que vous venez de nous dire ! (Sourires.)
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Effectivement ! On verra si moi au moins - mais je ne pourrais pas en jurer - je tiendrai ma promesse ! (Nouveaux sourires.)
M. Claude Huriet, rapporteur. Aïe, aïe, aïe !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. En tout cas, le Premier ministre l'a annoncé publiquement à la télévision - vous avez rappelé, monsieur Huriet, que la promesse a été faite devant les Français - et Matignon a « validé », comme l'on dit, le texte que j'ai eu l'honneur de vous lire. De toute façon, vous pouvez compter sur ma pugnacité : ce projet de loi sera présenté devant le conseil des ministres avant les vacances.
Comme vous, monsieur le rapporteur, je crois que nous devons mettre en place, dans notre pays, une procédure d'indemnisation de l'aléa thérapeutique.
Aujourd'hui, les victimes parlent d'injustice : en cas d'accident qui engage la responsabilité du médecin, de l'établissement de santé, du producteur dans le cas d'un médicament ou d'un produit - il est important de parler également de produits et de médicaments - la victime a droit à une réparation intégrale de l'ensemble des préjudices subis, quelles que soient leur nature et leur gravité.
Si la faute ou la responsabilité objective liée au produit n'est pas reconnue, la victime n'a droit à rien ou, plus exactement, à rien de plus que ce que proposent les régimes de droit commun pour les handicapés - pension d'invalidité de la sécurité sociale, allocation à l'adulte handicapé - c'est-à-dire, dans la plupart des cas, au faible montant de l'un des minima sociaux.
Les règles d'engagement de responsabilité, essentiellement jurisprudentielles, sont évolutives et hétérogènes : il y a divergence entre les juridictions de l'ordre administratif, compétentes pour les accidents survenus dans le secteur public, et les juridictions de l'ordre judiciaire, compétentes pour le secteur privé, même si les décisions semblent parfois vouloir converger.
Les juridictions, le juge administratif comme le juge judiciaire, ont parfois tendance à faire évoluer les règles. Elles élargissent le plus possible le domaine de la responsabilité des médecins ou des établissements pour permettre aux victimes d'être indemnisées. Nous connaissons en particulier une tendance historique à renverser la charge de la preuve : la présomption de faute est plus fréquemment retenue. Dans certains cas, le juge admet même la responsabilité sans faute : on le voit depuis 1993 avec le célèbre arrêt Bianchi du Conseil d'Etat pour les accidents et l'arrêt de la Cour de cassation de juin 1999 qui concerne les infections nosocomiales. Ces évolutions sans cohérence ni effort pédagogique cheminent au gré des contentieux soumis aux juridictions.
Il en résulte une inquiétude grandissante des médecins, des hôpitaux et des assureurs, ceux qui demeurent suffisamment courageux pour assurer le risque médical. Cette insécurité juridique pourrait entraîner une « dérive à l'américaine » et le développement d'une médecine « défensive », d'une médecine de précaution ; j'emploie ce mot à dessein. D'ailleurs, la dérive est tellement accentuée que l'on pourrait maintenant parler de dérive à la française plutôt que de dérive à l'américaine. Mais cela a commencé, c'est vrai, aux Etats-Unis d'Amérique.
Depuis une dizaine d'années, l'augmentation sensible des réclamations et des actions en justice pour accidents médicaux fait craindre une très forte augmentation des primes d'assurance. Ainsi, pour le Groupe des assurances mutuelles médicales GAMM, le groupement des principaux assureurs médicaux du secteur privé, le nombre des contentieux a augmenté de plus de 80 % en neuf ans, même si le nombre de sinistres aboutissant à une indemnisation n'a pas suivi le même rythme.
Plus grave encore que l'augmentation des primes d'assurance, c'est parfois à un refus d'assurance que se heurtent les professionnels les plus exposés au risque d'accident : tel est en particulier le cas des gynécologues-obstétriciens et des anesthésistes-réanimateurs. Cette situation est intenable tant pour les professionnels ainsi victimes d'une forme d'ostracisme que pour l'éventuelle victime de la faute d'un praticien qui se révèlerait insolvable. Pareille situation ne peut que miner la relation entre les usagers et les praticiens et nourrir une méfiance généralisée dont nous voudrions bien nous passer.
Les victimes se plaignent, à juste titre, de la difficulté, de la lenteur et du coût des procédures. En procédure civile, notamment, il incombe en principe à la victime d'apporter la preuve et c'est le médecin ou l'établissement attaqués qui détiennent les éléments de preuve. Elle n'y a donc pas accès.
Les victimes doivent également faire l'avance de frais très élevés d'expertise médicale. Par ailleurs, les parties contestent souvent une expertise de qualité pour le moins inégale : chacun convient aujourd'hui que le mode de recrutement et l'absence d'évaluation pour la nomination des experts ne sont plus adaptés aux besoins.
Les difficultés de la procédure civile poussent ainsi certaines victimes à porter plainte au pénal plutôt qu'au civil, ce qui ne peut que durcir les relations entre les usagers et les professionnels.
Enfin, s'il s'agit d'accidents causés par des produits, les règles de responsabilité sont particulièrement complexes. Jusqu'en 1998, il n'existait que la responsabilité dite « objective » ou responsabilité sans faute. Transposant une directive européenne, une loi de 1998 a introduit un nouveau régime, qui comporte une possibilité d'exonération lorsque le défaut du produit est indécelable en l'état des connaissances scientifiques, ce que l'on nomme, depuis, le risque de développement. Cette exonération n'est par ailleurs pas applicable aux produits d'origine humaine. Mais l'ancien régime subsiste à côté du nouveau, et la victime a un droit d'option.
Cette évolution pèse de plus en plus lourd sur notre système de soins et il devient indispensable de réagir. Les victimes, mais aussi, plus largement, les usagers de notre dispositif sanitaire se sont ainsi fortement organisés pour répondre à ces préoccupations. Les autorités doivent en faire autant, en pleine collaboration avec les associations, en particulier avec les associations de malades.
Comment concevoir le développement de la démocratie sanitaire dans notre pays sans répondre à ces demandes ? Et la majorité de ces demandes, monsieur le rapporteur, vous nous les avez adressées.
Ainsi, la proposition de loi que vous présentez répond indiscutablement à certains des problèmes que je viens d'évoquer, mais ses imprécisions et ses lacunes risquent de multiplier les contentieux judiciaires entre les médecins et les malades. Or c'est bien le contraire de ce que vous souhaitez.
Vous vous êtes inspirés en partie du rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires, rapport transmis au Parlement. On retrouve, en effet, dans votre proposition de loi, comme dans le rapport, plusieurs mesures.
Tout d'abord, la proposition d'une assurance responsabilité civile obligatoire, mais il est vrai limitée dans votre texte aux seuls médecins et sages-femmes libéraux et salariés et aux établissements de santé. Il faudrait, me semble-t-il, étendre cette disposition.
Ensuite, la mise en place d'une commission de conciliation ayant pour mission de faciliter le règlement amiable des litiges entre usagers du système de santé, d'une part, professionnels et établissement de santé, d'autre part.
En outre, une réforme de l'expertise, avec création d'une liste nationale d'experts nommés par un collège ad hoc , mais sans envisager la gratuité de cette expertise.
Enfin, une indemnisation de l'aléa thérapeutique financée par la solidarité nationale, en l'espèce les caisses d'assurance maladie. Mais l'indemnisation reste subordonnée à une décision de la juridiction compétente, le texte semblant exclure une indemnisation directe par la caisse sans recours juridictionnel préalable.
Par ailleurs, votre texte se limite aux accidents provoqués par des soins, à l'exclusion de ceux qui sont dus à des produits. Vous cantonnez ainsi la charge financière - qui a toujours été l'un des freins à la mise en oeuvre d'un dispositif d'indemnisation - en éliminant notamment l'incertitude liée à ces fameux risques sériels.
Enfin, en confiant cette indemnisation aux caisses de sécurité sociale, votre proposition de loi facilite la gestion : il s'agit d'un dispositif assez simple que nous pourrions mettre en place assez rapidement, comme vous l'affirmez vous-mêmes.
Il n'est pas possible, pour autant, d'en rester à cette proposition.
En effet, elle nous paraît particulièrement imprécise sur les critères d'accès à l'indemnisation. Votre texte ne mentionne pas un quelconque seuil de gravité, sauf en des termes, que nous jugeons trop vagues - « grave et anormal » - inspirés par la jurisprudence. Nous sommes, me semble-t-il, dans une tout autre logique dès lors qu'on définit un nouveau droit. Ce point appelle sans aucun doute plus de rigueur, sauf à laisser une trop large place à l'interprétation, donc à la contestation.
Le texte ne précise pas davantage l'ancrage administratif et logistique des commissions.
Les dispositions en matière de responsabilité ne permettent pas un recadrage général et clair des règles de responsabilité. Un tel texte, s'il devait être adopté, risquerait fort de manquer l'un des principaux objectifs d'une législation sur les accidents médicaux, à savoir clarifier les conditions dans lesquelles la responsabilité des professionnels et des établissements se trouve mise en cause et éviter des évolutions qui tendent à déstabiliser notre système de santé.
La limitation à dix ans de la prescription permet sans doute d'unifier le régime applicable à la pratique libérale comme à la médecine hospitalière. Cette proposition est apparemment avantageuse pour la victime qui agit contre un établissement de santé, la prescription étant aujourd'hui de quatre ans. En revanche, elle est très défavorable aux victimes d'accidents survenus dans le secteur libéral, où s'applique une prescription trentenaire, ce qui ne serait pas sans poser de problèmes. On peut aussi s'interroger sur la portée réelle d'une telle disposition, dès lors que la prescription court à partir de la consolidation.
En prévoyant à l'article 5 de votre proposition de loi, monsieur le rapporteur, que la commission peut rendre des sentences arbitrales, vous introduisez une confusion entre deux missions radicalement différentes : la conciliation et l'arbitrage. La conciliation tend à chercher l'accord des parties afin qu'elles mettent elles-mêmes fin au litige qui les oppose. L'arbitrage vise à faire trancher le litige par un tiers ; celui-ci rendra une décision de nature juridictionnelle, qui s'imposera, dès lors, aux parties.
Le texte comporte, je le crains, des inconvénients majeurs en matière de procédure. L'exposé des motifs affirme que l'institution d'un fonds ou d'une commission est une « fausse bonne idée » : d'abord, parce qu'un fonds ou une commission drainerait tout le contentieux médical actuel, augmenté d'un effet d'appel, ce qui risquerait d'en rendre le fonctionnement plus lent encore que celui de la justice ; ensuite, parce que, en cas de désaccord d'une des parties, il y aurait nécessairement un recours devant les juridictions. Ce problème est réel, et la proposition de loi n'apporte pas la solution.
On peut même renverser l'objection : dans la charge des juridictions viendraient s'ajouter au contentieux médical actuel - à peine allégé par un dispositif de règlement amiable fort peu incitatif - les actions fondées d'emblée sur l'accident sans faute. On peut en effet présumer qu'actuellement les victimes n'intentent pas d'action lorsqu'elles sont convaincues qu'il n'y a pas de faute, ou qu'il leur sera impossible de prouver qu'il y en a une.
Mais, surtout, la proposition de loi laisse les juges au centre du dispositif. Tout au plus envisage-t-elle de faciliter le règlement amiable des accidents fautifs. Hors le contentieux, elle ne prévoit aucune procédure pour permettre l'indemnisation des accidents non fautifs ; je dirais même qu'à mon sens elle l'exclut. Or je trouve paradoxal de prévoir une procédure de règlement amiable dans les cas potentiellement les plus conflictuels - qui mettent en cause non seulement l'argent, mais également les personnes - et de l'exclure quand il s'agit d'un aléa indemnisé par un tiers neutre - un organisme de sécurité sociale en l'occurrence - sauf à vouloir s'appuyer sur le filtre judiciaire pour limiter la dépense qui pèse sur les finances publiques.
Dans un tel dispositif, l'indemnisation de l'aléa risquerait de rencontrer les mêmes critiques que l'indemnisation par les juridictions sur la base de la responsabilité telle qu'elle existe dans le système actuel : coût élevé et lenteur des procédures, dès lors qu'on est forcément dans une procédure juridictionnelle. Il n'y a pas de raison d'exclure les possibilités d'appel et de pourvoi en cassation pour les caisses. Le parcours de la victime sera ainsi particulièrement long et complexe.
Enfin, l'évolution de la jurisprudence ainsi que l'implication de plus en plus manifeste des associations de victimes nous interdisent aujourd'hui de ne traiter qu'une partie du problème posé. Un texte de loi relatif à l'indemnisation ne peut donc ignorer les victimes des produits.
C'est pourquoi le Gouvernement présentera au Parlement, au cours de cette législature, un projet de loi sur l'indemnisation de l'aléa thérapeutique. Le Premier ministre s'y est engagé, le Gouvernement déposera dans les prochaines semaines, avant l'été, un texte visant à moderniser notre système de santé, dont le titre III sera consacré à l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.
En tout état de cause, mesdames, messieurs les sénateurs, la mise en oeuvre d'une procédure d'indemnisation de l'aléa thérapeutique relève de l'équité. Notre pays s'honorerait donc en répondant à la détresse de personnes qui ont vu leur vie brisée par le sort le plus injuste sans que possibilité leur soit ouverte non pas sans doute de retrouver leur intégrité perdue, mais au moins de bénéficier de la solidarité de nos concitoyens pour les aider à surmonter cette douloureuse épreuve.
Cela nous permettra aussi de préserver notre système de soins en évitant les dérives procédurières que chacun redoute. Je sais que nous partageons tous ce souci, et je vous remercie, monsieur Huriet, non seulement de présenter le point de vue qui est le vôtre, même si ce n'est pas tout à fait celui du Gouvernement, mais aussi de nous imposer, par le dépôt de votre proposition de loi, de faire encore plus vite que nous ne l'avions prévu. (M. le rapporteur sourit.)
Cependant, pour toutes les raisons que je viens d'évoquer, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement ne peut approuver le texte soumis aujourd'hui à votre examen et à votre vote.
M. Charles Descours. Oh ! Quel dommage !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Nous verrons comment vous le soutiendrez, monsieur Descours ! (Sourires.)
M. le président. La parole est à M. Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la question qui nous occupe aujourd'hui est à la fois récurrente et importante.
Elle est importante, car la médecine n'est pas infaillible et, malgré ses progrès et une plus grande efficacité prouvée chaque jour, le risque médical existe, et existera toujours. En effet, il serait bien utopique de considérer que l'on pourra un jour garantir un risque nul, d'autant que l'augmentation du nombre des accidents médicaux semble, et c'est le paradoxe, liée aux avancées des connaissances scientifiques.
Néanmoins, l'on ne peut se réfugier derrière ce fatalisme et il nous appartient d'apporter des réponses satisfaisantes aux demandes et aux besoins des victimes. Il est clair que lorsqu'il y a faute, il doit y avoir réparation. Aujourd'hui, une victime peut demander et obtenir réparation intégrale du préjudice subi auprès de la juridiction compétente. Mais, même en cas de faute, la lourdeur des procédures que les victimes doivent engager rend difficile l'accès à cette réparation.
Or il existe aussi un aléa médical et, par conséquent, des accidents sans faute. On imagine aisément dans quelle situation d'injustice une victime se trouve plongée lorsqu'aucune responsabilité n'est reconnue. En principe, c'est bien simple : elle n'a droit à aucun dédommagement ; en pratique, il est vrai que l'évolution de la jurisprudence a permis, mais dans un nombre de cas ô combien limité, si ce n'est insignifiant, l'indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques.
Je ne m'attarderai pas sur la problématique soulevée par des règles jurisprudentielles évolutives et hétérogènes du fait de la dualité des juridictions compétentes, car M. le rapporteur s'est livré à un remarquable exercice de droit comparé, et je vous renvoie donc sur ce point à son rapport.
M. Lucien Neuwirth. Eh oui !
M. Bernard Cazeau. L'inadaptation et les lacunes du droit positif français dans ce domaine sont évidentes. C'est pourquoi les professionnels de santé, tout comme les victimes, demandent depuis de nombreuses années l'élaboration d'une loi visant l'indemnisation des accidents médicaux survenus en l'absence de faute des soignants.
Par ailleurs, la question qui nous occupe est récurrente, parce qu'au travers de nombreux projets ou propositions de loi on a tenté, mais jusqu'ici en vain, de répondre à l'incontestable nécessité d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques, sans pour autant les confronter aux interminables et ruineuses péripéties des recours et des procédures.
A cet égard, auriez-vous trouvé la solution miracle, monsieur le rapporteur ? En effet, votre proposition de loi aurait, semble-t-il, pour objet d'apporter une réponse satisfaisante pour l'ensemble des organismes et des personnes concernés. Est-ce bien le cas, et êtes-vous vraiment convaincu qu'elle constitue, comme vous le prétendez, une réponse rapide, simple et adaptée ?
Certes, si elle était adoptée, son application serait immédiate, j'en conviens ! Comment pourrait-il en être autrement, puisque le traitement de la totalité du contentieux resterait confié, comme c'est le cas aujourd'hui, aux deux ordres de juridiction et que l'assurance maladie devrait prendre en charge les indemnisations ?
En outre, qu'elle soit simple, je veux bien le croire, mais je la qualifierais plutôt de simplificatrice, voire de simpliste et d'imprécise.
Enfin, qu'elle soit adaptée, permettez-moi d'en douter et de vous soumettre mes interrogations à ce propos.
S'agissant tout d'abord de l'indemnisation de l'aléa médical, vous avez centré votre dispositif, monsieur le rapporteur, sur la compétence des tribunaux administratif et judiciaire. Cela apparaît surprenant de la part de quelqu'un qui semble bien connaître ces juridictions et ne peut donc ignorer, comme cela a été souligné par M. le ministre, la lourdeur et la lenteur caractéristiques des procédures.
Vous justifiez ce choix en affirmant que la création d'un fonds et d'une commission spécifiques est une « fausse bonne idée », car ceux-ci seraient alors, selon vous, encombrés par tout le contentieux médical actuel, auquel s'ajouterait celui qui est lié aux accidents non fautifs, et vous estimez donc qu'ils fonctionneraient plus lentement encore que la justice.
Toutefois, on pourrait aisément vous retourner l'argument et affirmer sans risque de se tromper que les tribunaux, qui n'ont pas que le seul contentieux médical à traiter, se trouveront eux aussi en grande difficulté pour faire face aux demandes, d'autant que les délais pourraient être encore allongés en raison des possibilités d'appel et de pourvoi en cassation ouvertes aux caisses... Ne croyez-vous donc pas qu'il n'est peut-être pas anodin que l'ensemble des pays ayant mis en place des procédures spécifiques en matière d'indemnisation de l'aléa thérapeutique aient justement voulu éviter aux victimes de devoir recourir systématiquement aux tribunaux ?
En outre, votre proposition de loi brille particulièrement par son imprécision en matière de critères d'accès à l'indemnisation.
Ainsi, vous parlez de dommage grave et anormal, mais vous ne définissez aucun seuil de gravité et vous laissez au juge, une fois de plus, toute latitude pour apprécier le dommage subi et accorder une indemnisation. En ne fixant pas de taux d'incapacité permanente partielle, vous dévoilez clairement votre stratégie : vous contournez la problématique à laquelle est confronté, semble-t-il, le Gouvernement, à savoir déterminer un seuil qui soit équitable en termes de prise en charge publique, afin qu'un nombre non négligeable de victimes puissent bénéficier d'une indemnisation. En effet, il est évident que nombre de foyers se trouveront dans l'impossibilité d'acquitter des primes d'assurance pour se prémunir contre les « accidents de la vie », d'autant que, d'après ce que nous en savons, elles sont élevées.
Votre proposition de loi apparaît par ailleurs de portée quelque peu réduite, puisque vous limitez le champ de l'indemnisation aux victimes d'accidents provoqués par les soins, en excluant par conséquent les victimes des produits : M. le ministre vous en a d'ailleurs déjà fait la remarque.
En outre, vous retenez la définition de l'aléa admise par la jurisprudence, c'est-à-dire que le dommage doit être « sans lien avec l'état du patient ou son évolution prévisible », alors même que vous reconnaissez qu'elle est très restrictive. Pourquoi, dans ces conditions, ne pas avoir plutôt retenu le principe de la « causalité directe », comme le prévoit l'avant-projet de loi, d'après ce que je peux connaître de celui-ci ?
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Vous avez bien de la chance ! (Sourires.)
M. Claude Huriet, rapporteur. Oui !
M. Bernard Cazeau. J'en viens maintenant à une autre grande interrogation, qui a trait à l'expertise et au règlement amiable des litiges.
Que proposez-vous, à cet égard, afin d'améliorer les conditions d'accès à l'information et au droit pour les victimes d'accidents thérapeutiques ? Assez peu de chose en vérité.
En effet, vous ne prévoyez aucun accompagnement dans les démarches, aucune mesure visant à éviter que les moins privilégiés n'aient à supporter des coûts financiers importants. Quant aux victimes d'aléas, donc d'accidents non fautifs, vos propositions sont, dans ce domaine, tout simplement inexistantes.
Ainsi, vous prétendez faciliter le règlement des litiges, mais vous instituez une commission de conciliation dont la saisine est facultative et la compétence limitée aux seuls accidents fautifs ! Cela peut surprendre, eu égard à l'objet de la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui !
J'évoquerai enfin un thème qui devrait également être traité dans votre proposition de loi, monsieur le rapporteur, à savoir celui de la responsabilité médicale.
Là encore, les dispositions inscrites dans le texte sont pour le moins succinctes : vous retenez le principe de la responsabilité sans faute des établissements de santé pour les infections nosocomiales telle qu'elle est admise par les tribunaux, mais il n'est fait aucune mention des autres cas et vous restez silencieux sur la responsabilité des médecins libéraux.
Au total, l'absence complète de recadrage général et clair des règles de responsabilité est plus que problématique, dès lors que l'un des objets essentiels d'un texte relatif aux accidents médicaux devrait justement être de clarifier les conditions de mise en cause de la responsabilité des professionnels et des établissements, afin d'éviter certaines évolutions et dérives peu souhaitables, qui sont toujours préjudiciables aux malades, aux professionnels de santé et, de façon générale, à notre système de soins.
En effet, on ne peut laisser s'ancrer dans notre pays des attitudes de défiance et d'autoprotection alimentées par une responsabilité médicale flottante, voire évolutive. A cet égard, on dispose d'ailleurs d'un exemple très récent, puisque, le 13 février dernier, un arrêt de la Cour de cassation a aggravé de façon considérable la responsabilité de principe des médecins, en incriminant pour la première fois un praticien libéral pour une infection nosocomiale. Désormais, tous les praticiens de santé, qu'ils soient chirurgiens-dentistes, radiologues, généralistes, etc., sont donc susceptibles d'être condamnés, qu'il y ait eu ou non faute de leur part, à la suite de la pratique d'un acte invasif, par exemple d'une injection !
On ne doit pas oublier que si les soignants se sentent menacés par l'épée de Damoclès et se trouvent, pour certains d'entre eux, dans l'impossibilité de contracter des polices d'assurance dont le coût sera sans cesse réévalué, ce sont aussi les malades qui en supporteront les conséquences.
A cet égard, lorsque l'on doit subir une intervention, on ressent certes le besoin d'être informé, mais ce que l'on attend surtout, c'est d'être rassuré. On ne souhaite pas s'entendre lire une liste apocalyptique de risques encourus ! Vous l'aurez compris, monsieur le rapporteur, nous ne partageons pas tout à fait la vision de l'aléa médical que vous laissez apparaître au travers de votre proposition de loi.
Si je reconnais à celle-ci des avantages, ce sont ceux de la simplicité. En effet, en limitant et en restreignant sa portée, vous diminuez du même coup la charge financière résultant de l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, dont la gestion peut alors être confiée aux caisses de sécurité sociale et se trouve simplifiée.
Cependant, en évitant, soigneusement ou pas, par l'imprécision ou le silence, toutes les problématiques soulevées par l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, vous ne répondez ni aux demandes ni aux besoins.
Quels progrès pourraient être apportés par cette proposition de loi ? Elle n'apporte même pas de réponse aux questions de base : faciliter l'accès à l'indemnisation par des procédures simples et peu coûteuses, et, surtout, régler les dossiers plus rapidement, objectif au demeurant fixé par l'avant-projet de loi du Gouvernement que j'attends, comme vous, avec impatience.
Cet avant-projet, je le connais ! Même les journaux l'ont publié. Mais, ni l'un ni l'autre, nous ne savons ce que seront les arbitrages !
Si ce projet de loi se fait attendre, c'est qu'il apporte peut-être - nous verrons ! - des garanties véritables et qu'il s'attaque à des problèmes de fond en matière d'expertise et d'assistance aux victimes d'accidents avec ou sans fautes, en matière d'indemnisation des accidents sans faute, par la création d'un fonds public devant également financer les frais d'expertise, et, enfin, pour les accidents causés par les produits, en permettant une indemnisation plus facile lorsque la responsabilité du producteur n'est pas engagée.
Monsieur le rapporteur, je considère que votre proposition de loi pose un principe auquel nous sommes très attachés : l'indemnisation de l'aléa médical et la responsabilité médicale. Elle ne peut cependant être prise que pour ce qu'elle est ou ce que j'ai pensé qu'elle était : une sorte d'appel lancé au Gouvernement, pour que son projet voie le jour au plus vite.
On vous lance un appel, monsieur le ministre. Allez-vous y répondre ? Vous ne dissimulez pas votre intention de le faire, puisque vous avez déclaré en commission « que cette proposition de loi allait contraindre le Gouvernement à prendre enfin position sur la question essentielle que constituait l'aléa médical ».
Vous comprendrez dès lors, monsieur le rapporteur, que le groupe socialiste du Sénat considère que cette proposition de loi ne peut que s'ajouter à la longue liste de celles qui n'ont pas abouti et qu'il ne puisse donc pas la voter.
Toutefois, nous ne voterons pas contre non plus, monsieur le rapporteur, car son objet, comme les solutions avancées, bien que minimalistes, sont respectables. C'est l'intention qui compte.
C'est donc, vous l'aurez deviné, vers l'abstention que nous nous dirigerons. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours. Une abstention constructive !
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Sur un tel sujet, on peut toujours considérer que le verre est à moitié vide ou à moitié plein. Pour M. le ministre et M. Cazeau, le verre est à moitié vide, c'est normal. Pour ma part, je vais essayer d'insister sur les aspects qui me semblent très positifs de la proposition de loi déposée par notre collègue M. Huriet.
M. le ministre et M. le rapporteur se sont livrés à des études extrêmement théoriques et juridiques. Je vais essayer d'adopter un point de vue plus pragmatique.
Chacun reconnaît que la réponse législative à l'insatisfaction des usagers s'estimant mal indemnisés lorsque survient un accident médical comme à celle des professionnels de santé qui craignent une dérive à l'américaine, est toujours différée. M. le Premier ministre a d'ailleurs lui-même annoncé que ce problème serait abordé dans un futur projet de loi de modernisation de notre système de santé.
A cet égard, monsieur le ministre, vous nous avez dit aujourd'hui qu'un grand pas a été franchi puisque le conseiller social de Matignon avait approuvé votre avant-projet. Cela ne me rassure pas !...
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Enfin, quand même !...
M. Charles Descours. Vous savez très bien qu'au cours des derniers mois de l'année, l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et du projet de loi de finances laisse peu de disponibilité. Or vous annoncez que ce projet de loi de modernisation sanitaire comporterait déjà trois titres. A voir comment cela se passe avec le projet de loi de modernisation sociale avec 115 articles et 400 amendements, je suis un peu inquiet. Nous verrons bien ! Le doute est le premier état de la connaissance !
Je tiens à féliciter notre collègue M. Huriet de son initiative car seule une initiative parlementaire est à même d'offrir aux malades et aux médecins une réponse à bref délai.
Je tiens à le féliciter également parce que la présente proposition de loi est simple à mettre en oeuvre - certains ont même dit trop simple - et qu'elle serait applicable dès sa promulgation, à l'exception de ses dispositions relatives aux commissions régionales de conciliation et à la réforme de l'expertise. L'adoption de cette proposition de loi apportera sans nul doute des solutions plus justes aux difficultés rencontrées par les patients et sera de nature à durablement préserver la qualité de la relation médecin-malade.
J'insiste également sur la volonté manifestée par M. Claude Huriet d'améliorer l'indemnisation des victimes et le maintien de la faute comme fondement de la responsabilité médicale.
M. Claude Huriet retient, d'abord, le « mieux-disant » des jurisprudences administratives et judiciaires, tel que le principe d'une responsabilité sans faute en matière d'infections nosocomiales. Mais la proposition de loi va plus loin que ce « mieux-disant » en prévoyant la réparation intégrale des dommages non fautifs lorsqu'ils sont graves et anormaux. La compétennce pour le règlement des litiges demeure confiée au juge afin d'éviter les inconvénients du détour par une commission d'indemnisation.
Par le passé, plusieurs propositions de loi avaient prévu la création de telle ou telle commission qui se serait trouvée dès lors destinataire de tout le contentieux médical constaté actuellement et d'un contentieux nouveau induit par la perspective de délais plus courts ou d'une meilleure indemnisation. Cette commission éprouverait les mêmes difficultés, avez-vous dit, monsieur le ministre, que l'institution judiciaire à répondre rapidement, sauf à disposer de moyens en personnels très importants.
Aussi, la présente proposition de loi maintient-elle la résolution des litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé dans la compétence du juge et les deux ordres judiciaire et administratif demeurent compétents, chacun pour ce qui le concerne.
Une prescription de dix ans est prévue et l'expertise en responsabilité médicale est confiée à des médecins experts. En tant qu'ancien médecin expert, monsieur le rapporteur, je ne partage pas la vision pessimiste que vous avez des experts. Ils font un travail convenable et il faut renforcer encore les compétences exigées.
Mais j'en viens aux « mais », comme je l'ai fait en commission, monsieur le rapporteur, et comme Mme Guigou l'a fait hier, en donnant son avis sur les amendements communistes : elle comprenait très bien ces amendements, mais elle était contre !
M. Guy Fischer. Ne mélangez pas tout !
M. Charles Descours. Ce ne sera pas mon cas !
Je voudrais d'abord faire part de l'inquiétude des professionnels de santé.
Certes, il faut bien légiférer en ce domaine, mais le risque est grand d'ouvrir alors la boîte de Pandore et d'aller vers une dérive à l'américaine que l'on voudrait précisément éviter, d'autant plus que le recours, tout au moins devant une juridiction administrative, ne coûtant rien, les recours seraient systématiques, pour voir, en quelque sorte, si l'on peut être indemnisé ou non. C'est une inquiétude que j'ai formulée en commission et que je réitère aujourd'hui.
Surtout, il ne faudrait pas que, de proche en proche, en voulant légitimement indemniser les victimes d'accidents, même non fautifs, on en vienne à l'obligation de résultat, et que l'on s'éloigne de l'obligation de moyens.
Quand je vois figurer des expressions telles que « exigence de perfection » et « absence de tout défaut » dans certaines décisions de justice, je suis absolument effaré !
Chacun sait que les juges peuvent se tromper et les médecins encore plus qu'eux. Mais je voudrais que s'applique la même rigueur pour les juges que pour les médecins, et la même indulgence pour les médecins que pour les juges, surtout quand la Cour de cassation, la plus haute juridiction de notre pays, rend un arrêt, tel l'arrêt Perruche, ce qui est scandaleux.
Nous avons d'ailleurs appris hier que deux jeunes handicapés intentaient un recours contre les médecins qui les ont laissé naître. De toute évidence, il s'agit d'une dérive judiciaire absolument effrayante.
J'aurais donc préféré une commission constituée d'experts plutôt que de juges. Les experts, au moins, sont du métier, ce qui n'est pas le cas des juges. A ce sujet, les risques de dérive m'inquiètent.
Quant à la notion de malades convenablement informés - en vous priant de m'excuser de ne pas citer le terme exact que vous avez employé - comment pourra-t-on prouver que le médecin - mais je sais que cette question est posée depuis longtemps - a bien expliqué au malade, avant un examen, s'il risquait d'avoir telle ou telle complication, et que le malade l'a bien entendu et bien compris ? Sachez que celui-ci aura tendance, surtout ses avocats, en cas d'ennuis après l'examen, à dire qu'il n'a pas été convenablement informé. Il faut donc que l'aléa médical soit très strictement défini et encadré.
Reste le problème de l'indemnisation. Dans sa proposition, M. Claude Huriet ne prévoit pas d'indemniser les risques sériels, notamment les malades atteints d'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine. Cette affaire des malades atteints d'hépatite C à la suite d'une transfusion est devenue, aujourd'hui, tellement importante, que l'opinion et les malades eux-mêmes ne comprendraient pas que nous légiférions aujourd'hui et de cette façon sur ce sujet.
Je rappelle à cet égard que la jurisprudence « sida » s'impose à nous : sont aujourd'hui indemnisés les malades atteints du sida qui ont subi les transfusions avant même la date où l'on était susceptible de prévenir cette infection par la transfusion, c'est-à-dire avant 1983. Aujourd'hui, on indemnise les malades contaminés dès 1980, me semble-t-il.
La jurisprudence « sida » pèse dans les procès concernant l'hépatite C. Aujourd'hui, 300 000 malades souffrent de l'hépatite C, avec un risque d'évolution vers la cirrhose ou vers le cancer du foie, et 3 000 procès sont en cours. Je ne crois pas que l'on puisse ne pas parler de ces cas, que vous avez soigneusement évité de traiter, monsieur le rapporteur. Le Gouvernement devra trouver quinze milliards de francs dans les prochaines années, et probablement trente ou quarante milliards de francs pour les années qui viennent.
Cette proposition de loi ne prend pas en compte les accidents sériels comme l'hépatite C. Pourtant, selon moi, pour des raisons psychologiques et humaines, il faut prendre ces malades en considération. Je souhaite donc que, si cette proposition de loi suit son destin, c'est-à-dire la navette entre les deux assemblées, nous puissions la compléter en intégrant les risques sériels.
Monsieur le rapporteur, vous avez expliqué pourquoi vous n'étiez pas favorable à ce que les risques sériels soient indemnisés directement par l'assurance maladie. Il faut donc trouver une autre solution !
M. Claude Huriet, rapporteur. C'est pour cela que nous les avons exclus.
M. Charles Descours. J'ai bien compris. Il n'en demeure pas moins qu'il faut trouver des solutions pour indemniser les malades atteints d'une hépatite C à la suite de transfusions.
En disant cela, je ne prétends nullement qu'il faille suivre l'exemple que le Gouvernement nous donne en ponctionnant la sécurité sociale pour financer non seulement les 35 heures, mais aussi l'allocation personnalisée d'autonomie. Ce n'est pas parce que le Gouvernement donne cet exemple qu'il faut le suivre ! Au contraire, il vaudrait mieux essayer de lui donner le bon exemple et de ne pas tomber dans les travers qu'il nous montre chaque jour. (M. le ministre sourit.)
En qualité de rapporteur de la loi de financement de la sécurité sociale, je crois que, si nous retenions l'assurance maladie comme organisme payeur, il nous faudrait, par un biais ou par un autre, trouver une compensation à cette nouvelle charge que nous lui donnerions.
Faut-il alors créer un fonds ? J'ai bien compris les difficultés qui se posent. Je me suis moi-même élevé contre la création des vingt et un fonds. J'ai également dénoncé le FOREC - qui ne sera d'ailleurs pas créé - non parce qu'il s'agit, comme je l'ai dit, d'un fonds de trop, mais parce qu'on ne sait pas comment l'équilibrer. Dans quelques semaines, on parlera des fonds médicaux, qui sont multiples.
L'avantage d'un fonds permettant l'indemnisation serait qu'il pourrait avoir plusieurs financeurs, notamment une partie assurantielle qui me semble indispensable, dans la mesure où sont pris en compte les risques sériels.
Il serait également le fruit d'une solidarité que je qualifierai de « vraie », c'est-à-dire avec contribution des caisses de l'Etat, et non, comme l'entendait, hier, Mme le secrétaire d'Etat aux personnes âgées et aux handicapés, des caisses de sécurité sociale. Il faudra, par conséquent, que M. Fabius casse sa tirelire, pour qu'on ne pompe pas encore dans les caisses des collectivités locales ou de la sécurité sociale, comme on veut le faire pour l'allocation personnalisée d'autonomie.
Le problème du financement reste posé ; la proposition de loi doit donc être complétée, mais elle constitue un pas important, et elle met la pression sur le Gouvernement. Contrairement à M. le ministre et à M. Cazeau, je considère que le verre est à moitié plein. C'est pourquoi je voterai cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi de notre collègue Claude Huriet repose sur une réelle carence de notre droit positif relatif à l'indemnisation de l'aléa médical, carence brillamment évoquée dans le rapport qui accompagne ce texte.
Les étrangetés de notre droit et la ligne de partage entre la juridiction administrative, qui admet le principe de l'indemnisation du malade victime d'un aléa médical, et la juridiction judiciaire, qui la refuse, rendent plus nécessaire encore l'adoption d'un texte sur ce sujet.
Ce contexte nous invitait d'ailleurs à déposer, en 1997, une proposition de loi au contenu très différent, nous le verrons, mais aux fins similaires, à savoir l'indemnisation des victimes d'accidents thérapeutiques.
Je reviendrai sur la nature très différente de ces deux textes, mais j'indique que nous attendons du Gouvernement un projet de loi extrêmement important, dont on peut déplorer le retard. Nous souhaitons que le calendrier que vient de fixer M. le ministre sera tenu.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Bien sûr !
M. Guy Fischer. Je pense au texte relatif à la modernisation de notre système de santé. Le débat que nous avons donc aujourd'hui a le mérite d'exister, mais la complexité du dossier de la responsabilité ou de la non-responsabilité médicale appelle un tout autre débat.
En outre, les appréciations jurisprudentielles ténues illustrent la difficulté à dire le droit sur un terrain où se croisent éthique, science, vivant, et le sujet souffrant comme commun dénominateur.
L'intérêt de la proposition de loi que nous examinons est de donner de l'aléa médical une définition très stricte, dans laquelle la notion de responsabilité, donc le facteur humain, ne peut être invoquée. Ce dernier aspect est fondamental, car il convient, selon nous, de ne pas rompre le lien entre le praticien et son patient, lien nécessaire et important pour la réussite même du traitement médical.
Notre proposition de loi, quant à elle, avait un tout autre objet, à savoir, pour l'essentiel, inverser la charge de la preuve en cas d'accident thérapeutique, de manière à permettre une indemnisation plus rapide des malades.
L'autre point sur lequel se distinguent nos deux textes a trait à l'indemnisation. En effet, notre proposition de loi créait un fond d'indemnisation des victimes d'accidents thérapeutiques doté d'un conseil d'administration associant la Caisse nationale de l'assurance maladie, des représentants des médecins, c'est-à-dire des experts, et des représentants d'association de victimes d'accidents thérapeutiques. Ce fonds était financé par une cotisation des employeurs.
M. Charles Descours. Les employeurs, ce sont les hôpitaux !
M. Guy Fischer. On en parlera.
M. Charles Descours. C'est la sécurité sociale !
M. Guy Fischer. La proposition de notre collègue Claude Huriet prévoit que l'indemnisation des victimes de l'aléa médical sera assurée par la solidarité nationale en cas de préjudice grave, par des assurances privées contractées par le médecin et le malade en cas de préjudice moins substantiel.
Ces deux propositions sont donc, de par leur nature, très dissemblables. Elles ont toutefois, l'une et l'autre, le désir d'aboutir à une indemnisation rapide du malade victime d'un accident ou d'un aléa thérapeutique.
Sur ce terrain, la création d'une commission régionale de conciliation ayant pour mission de faciliter le règlement amiable des litiges entre usagers du système de soins, professionnels et établissements de santé va, nous le pensons, permettre de maintenir le lien fragile, qu'il convient de préserver, entre le malade et l'institution ou le médecin en charge de guérir.
De la même manière, la réforme de l'expertise judiciaire, qui associe magistrats et représentants des associations de malades au sein du collège, va, selon nous, dans le sens d'une transparence attendue par tous. C'est pourquoi nous la soutenons.
Pour autant, contrairement aux arguments avancés par notre collègue qui est à l'origine du texte que nous examinons, nous ne pensons pas que, dans la réalité de la maladie et du préjudice subi en matière de santé, les choses se règlent aussi simplement.
En effet, l'indemnisation du malade ne deviendra effective que dès lors que la juridiction compétente aura établi « qu'aucune faute n'a été commise à l'occasion de l'acte ou de soins médicaux ».
Le risque de voir la Caisse nationale de l'assurance maladie se retourner contre le médecin, ou les médecins, en charge du malade pour tenter de trouver une faute, et donc de s'exonérer de la réparation du préjudice, n'est-il pas réel ? Si c'était le cas, nous irions au devant de multiples contentieux, ce que souhaitait éviter l'auteur de la présente proposition de loi.
Tous ces éléments nous invitent donc à une extrême circonspection à l'égard du texte proposé, tout en nous faisant prendre concience qu'il ne saurait y avoir de solutions pleinement satisfaisantes, mais qu'il convient de prévoir une juste indemnisation des malades.
La proposition de loi qui nous est soumise a le mérite d'uniformiser les règles d'indemnisation, contrairement à l'état du droit existant ; elle présente en outre l'intérêt de ne pas ajouter à la détresse des malades la responsabilité des médecins dans des cas où celle-ci ne saurait être invoquée. Ce sont autant d'éléments qui, selon nous, devraient être pris en compte dans un débat plus large sur la responsabilité médicale et sur la question de la modernisation de notre système de santé.
C'est pourquoi notre groupe s'abstiendra sur le texte qui nous est proposé, tout en souhaitant que ne tarde plus le débat annoncé de la modernisation de notre système de santé et en attendant d'une lecture à l'Assemblée nationale un éclairage pluriel qui devrait enrichir le texte qui nous est proposé. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. Charles Descours. L'éclairage pluriel, c'est pas mal !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je tiens tout d'abord à vous remercier, monsieur le ministre, ainsi que mes collègues qui ont participé à cette discussion. Comme c'est l'habitude au Sénat, celle-ci s'est déroulée dans un climat de courtoisie et avec la volonté de construire et non de démolir. C'est un élément auquel chacun de nous, monsieur le ministre, est particulièrement sensible.
Cela rejoint, permettez-moi de vous le dire, l'hommage que vous avez rendu, au début de votre propos, à la Haute Assemblée. Par les temps qui courent et dans le climat actuel, croyez bien que ces encouragements, venant d'un membre éminent du Gouvernement, nous confortent dans l'idée que le Sénat est indispensable au bon fonctionnement de la République et des institutions.
Monsieur le ministre, vous avez fait référence, tout à l'heure, à l'ancienneté de notre démarche et aux interrogations restées jusqu'à maintenant sans réponse. Vous avez également cité, comme je m'y attendais d'ailleurs, les différentes interventions et propositions qu'avec d'autres collègues j'avais faites en d'autres temps, en particulier lorsque Mme Simone Veil exerçait les importantes fonctions que vous avez vous-même rappelées. Cela prouve la persévérance et l'acharnement, dont nous faisons preuve les uns et les autres depuis plus de huit ans, mais qui, jusqu'à présent, n'ont eu aucun résultat tangible, jusqu'à cette petite lueur que vous avez fait naître grâce à vos propos et sur laquelle je reviendrai dans un instant.
Monsieur le ministre, en neuf ans, les choses ont beaucoup évolué. D'abord, le nombre de contentieux opposant malade et médecin s'est plutôt accru. Ensuite, les situations sont devenues plus complexes encore qu'elles ne l'étaient naguère. Enfin, l'absence de reconnaissance, dans la loi, de l'aléa médical a entraîné une aggravation de la jurisprudence. En effet, comme je l'ai évoqué dans mon propos, la personne qui est victime d'un préjudice et qui en subit les conséquences veut, parfois désespérément, une fois la nature et la gravité du préjudice reconnues, qu'une indemnisation lui soit accordée. Le fait qu'il y ait ou non faute n'est pas, pour elle, une question fondamentale.
En revanche, en l'absence de définition juridique de l'aléa, la seule façon, pour le juge, de pouvoir accorder, au nom de la justice la plus élémentaire, une indemnité pour le préjudice subi, c'est de faire apparaître l'existence d'une faute de la part du médecin.
C'est en ce sens que la situation s'est aggravée en neuf ans, la jurisprudence s'étant orientée vers une extension du concept de faute. Cela rejoint la remarque de mon collègue et ami M. Charles Descours, selon laquelle le droit au consentement, à l'information du malade, est en quelque sorte la conséquence indirecte de l'absence de définition juridique de l'aléa, les jugements rendus ces dernières années ayant fait apparaître que la faute reprochée aux médecins, dans certaines affaires, tient à une information insuffisante du malade.
M. Charles Descours. Jugée insuffisante !
M. Claude Huriet, rapporteur. Il y a une sorte de dévoiement de l'utilisation d'un moyen. Je ne m'étendrai pas davantage, mais un hommage doit être rendu aux ministres qui se sont succédé, en particulier ces huit dernières années, et qui ont, les uns et les autres, manifesté leur volonté d'apporter une réponse à cette situation souvent dramatique tout en reconnaissant l'échec de leur démarche.
Cela étant dit, permettez-moi de revenir sur quatre points qui ont été évoqués par tous les intervenants, y compris par vous-même, monsieur le ministre.
L'élément positif de cette proposition de loi, chacun doit en avoir conscience, c'est la reconnaissance dans la loi de l'aléa médical en tant qu'accident médical non fautif, reconnaissance dont on peut penser qu'elle changera la jurisprudence pour les raisons que j'ai évoquées précédemment, sans pour autant exonérer les médecins des responsabilités qui sont les leurs et qu'ils ne contestent d'ailleurs pas le plus souvent quand un accident fautif survient.
Le deuxième point porte sur le seuil.
Monsieur le ministre, vous avez regretté le flou des conditions d'accès à ces dispositions, du fait de la référence au dommage grave et anormal, expression qui avait d'ailleurs été précédemment critiquée.
Je ne suis ni magistrat ni avocat. Vous êtes sans doute plus au fait de la chose juridique que je ne le suis.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Pas sûr !
M. Claude Huriet, rapporteur. Mais cette expression figure dans la plupart des jurisprudences, et pas seulement dans celle qui concerne les accidents médicaux. Il appartient au juge de définir, en fonction aussi des données d'expertise, ce qu'est un dommage grave et anormal.
Je voudrais répondre maintenant à la critique formulée à l'instant par l'un de mes collègues concernant l'absence de référence à l'incapacité permanente partielle, ou IPP.
Mon cher collègue, la plupart des propositions de loi dont j'ai eu connaissance font apparaître une référence à un taux d'IPP, assorti d'un seuil ; le plus souvent ce seuil est fixé à 50 %. Cela me semble injuste dans la mesure où le taux d'IPP ne tient pas compte des conséquences d'un même préjudice en fonction du contexte personnel, professionnel ou autre.
Voici un exemple particulièrement frappant : l'amputation de l'auriculaire à la suite d'un accident médical non fautif entraîne un taux d'IPP qui est sans doute inférieur à 10 %, en tout cas très modique. Il exclut donc la victime de tout dispositif quel qu'il soit. Or les conséquences professionnelles et sociales d'une telle amputation sont sans commune mesure selon qu'est concerné un chauffeur de taxi ou un pianiste.
Voilà pourquoi - je ne sais pas quelles sont les intentions du Gouvernement n'en n'ayant pas eu connaissance de façon précise - je ne souhaite pas retenir de référence à un taux d'incapacité. Son introduction dans le dispositif d'accès à la réparation, qu'il s'agisse du fonds ou de l'assurance maladie, risque d'avoir des conséquences allant à l'encontre du souci de justice que nous partageons.
Ma troisième considération générale portera sur l'expertise.
Charles Descours a rappelé qu'il avait été amené - lui sans doute plus souvent que moi - à intervenir en tant qu'expert. Je ne conteste pas, mon cher collègue, la compétence ni l'honnêteté intellectuelle de la plupart des experts, mais on constate, depuis quelques années, que s'instaure, peut-être du fait de la jurisprudence que j'évoquais tout à l'heure, et cela s'aggrave plutôt, un climat détestable qui amène la victime d'un accident médical, fût-il sans faute, à contester les décisions de l'expert médical au prétexte qu'il va de soi que les médecins se soutiennent les uns les autres. Cela me paraît tout à fait déplorable.
La réponse que je présente dans cette proposition de loi consiste à créer un collège de l'expertise placé sous la présidence d'un magistrat et incluant des représentants des associations de malades. L'objectif visé est non pas d'avoir de meilleurs experts - leur qualité n'est pas en cause - mais d'avoir des experts dont l'autorité et l'indépendance morale seront reconnues.
Ma dernière considération d'ordre général concerne la conciliation.
On peut penser ce que l'on veut de cette démarche mais on doit reconnaître que, dans d'autres pays que le nôtre, elle a des applications dont les citoyens ne se plaignent pas, même dont, le plus souvent, ils se félicitent. Instistuer la conciliation ne signifie pas que celle-ci se substituera aux missions du juge. Ce sera donner aux intéressés une possibilité de nouer des relations à la fois lucides et apaisées pour trouver des solutions et éviter le recours au juge. Un certain nombre de contentieux pourront ainsi être réglés sans saisine du juge, sans procédures ; actuellement, certaines d'entre elles durent plus de dix ans.
Telles sont, chers collègues, les réponses que je souhaitais faire aux questions que vous avez évoquées dans vos interventions avant que nous ne passions à la discussion des articles, qui devrait ainsi pouvoir se dérouler rapidement.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je ne tiens pas à allonger les débats, je souhaite comme vous, monsieur le rapporteur, que nous passions à la discussion des articles, mais j'aimerais être bien compris.
Si je rends hommage à l'ensemble des travaux faits par la Haute Assemblée, et ce depuis au moins une dizaine d'années, en ce qui concerne l'amélioration du système de soins et, plus précisément, la prise en compte juridique de l'aléa thérapeutique, je pense très profondément que, sur deux ou trois sujets importants, nous avons une approche sinon opposée du moins complémentaire et, à mon avis, celle que le Gouvernement vous présentera sera plus complète que la vôtre.
Pour ma part, je souhaite que les conséquences de la contamination par le virus de l'hépatite C soient prises en compte. Je n'ai pas les mêmes chiffres que vous, mais nous aurons l'occasion d'en reparler.
M. Charles Descours. Sur les sommes nécessaires, si !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Non, en l'occurrence, j'ai des chiffres inférieurs, et heureusement ; M. le rapporteur a à peu près les mêmes que moi d'ailleurs. On peut toujours penser qu'il existe un seuil maximum et qu'on doit raisonner à partir de ce seuil maximum. En fait, je crois, et je le souhaite pour les victimes, que nous aurons beaucoup moins besoin d'argent.
Je souhaite l'instauration d'un dispositif national et régional qui évite le recours au juge dans la plupart des cas, monsieur le rapporteur. Or j'ai l'impression qu'avec votre dispositif le juge sera l'arbitre dans presque tous les cas. Certes, on a toujours le droit de recourir à la justice dans notre pays, mais, en ce qui concerne l'aléa, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas de faute reconnue de la part d'un établissement ou de la part d'un praticien, je pense qu'il sera plus simple de faire appel à un fonds, que la commission pourra solliciter dans la plupart des cas, selon une codification définie.
Par ailleurs, je pense que ce fonds ne doit pas être uniquement relié à l'assurance maladie, et ce pour bien des raisons. Personnellement, j'espère - mais je n'en suis pas sûr - qu'un dispositif « assuranciel » extrêmement symbolique viendra en complément. Divers organismes devraient être sollicités. Je ne parle pas en partisan à tout crin des assurances, mais il faut se rendre compte que la médecine est une activité à risques qui, dans l'immense majorité des cas, peut traiter mais qui, dans la mesure où elle sera de plus en plus efficace, sera de plus en plus risquée. Tous les citoyens français doivent en être bien conscients.
Cela ne crée pas une opposition entre nous, monsieur le rapporteur. En tout cas, je ferai tous mes efforts - je crois que M. le Premier ministre en est d'accord - pour que, dans les délais que j'ai évoqués, c'est-à-dire avant l'été, le texte dont j'ai parlé soit présenté au conseil des ministres, puis soumis aux assemblées.
Je vais maintenant répondre de façon plus précise à chacun des orateurs.
Monsieur Cazeau, je vous ai bien entendu. Je crois que nous partageons la même analyse : tout est bon dans la proposition de loi qui nous est proposée il n'y a rien à jeter, il y a juste quelques points à compléter.
Comme M. Descours, je considère que les risques sériels doivent être pris en compte : celui de l'hépatite C, bien sûr, mais aussi d'autres qui pourraient survenir.
M. Charles Descours. L'encéphalopathie, mais, en la matière, il faut faire preuve de prudence.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Oui, peut-être, mais avec prudence. En effet en tout cas, rien n'exclut d'autres risques. De ce point de vue, j'irai même jusqu'à dire que, pour tout esprit scientifique, nous ne sommes pas au bout de nos peines !
Comme vous, je pense également qu'il faut envisager un financement plus large. Ainsi, en ce qui concerne les médicaments, je crois qu'il faut faire participer l'industrie pharmaceutique, pour la bonne raison que nous la protégerons grâce à cet apport, comme grâce à l'esprit qui va naître de cette proposition de loi. Ensemble, nous pourrons trouver une solution équilibrée.
Monsieur Fischer, j'ai écouté avec beaucoup d'intérêt vos propositions ; j'ai d'ailleurs lu votre proposition de loi. Vous formulez des suggestions intéressantes ; je crois, notamment, qu'il nous faut réfléchir à la manière dont on pourrait faire prendre en charge à 100 % les victimes d'un accident thérapeutique ; c'est une très bonne idée, qui mérite d'être approfondie.
Pour conclure, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de tout le travail que vous avez réalisé.
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion des articles.

TITRE Ier

DE L'INDEMNISATION DE L'ALÉA MÉDICAL

Article 1er

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