compte rendu intégral
PRÉSIDENCE DE M. Philippe Richert
vice-président
1
PROCÈS-VERBAL
M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.
2
Financement de la sécurité sociale pour 2007
Suite de la discussion d'un projet de loi
M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale (nos 51, 59, 60).
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus aux amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 41.
Articles additionnels avant l'article 41
M. le président. L'amendement n° 203, présenté par M. Jégou et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 4133-1-1 du code de la santé publique, les mots : « les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « l'article L. 4124-6 ».
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.
M. Jean-Jacques Jégou. L'objet de cet amendement est de confier aux chambres disciplinaires de l'ordre national des médecins le soin de sanctionner les manquements à l'obligation d'évaluation des médecins et non plus aux sections des assurances sociales.
L'article 14 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a généralisé l'évaluation à l'ensemble des médecins, quel que soit leur statut. La loi a également rendu obligatoire cette évaluation et a confié aux sections des assurances sociales la sanction de sa méconnaissance. Ce choix, plutôt que celui de la juridiction disciplinaire de l'ordre des médecins, n'est donc pas satisfaisant, et ce pour trois raisons.
D'abord, il revient avant tout aux chambres disciplinaires de l'ordre de sanctionner les manquements à la déontologie médicale et la participation aux actions d'évolution de la pratique professionnelle figurant depuis 1995 dans le code de la déontologie médicale.
Ensuite, les sanctions infligées par les sections des assurances sociales apparaissent inadaptées à la généralisation de l'évaluation à tous les médecins. Entre autres choses, que signifie l'interdiction de donner des soins à un assuré social pour un médecin du travail ou un médecin territorial ?
Enfin, la saisine des sections des assurances sociales appartient avant tout aux organismes d'assurance maladie, qui sont également les employeurs des médecins-conseils soumis à l'obligation d'évaluation et qui, au demeurant, siègent dans les sections des assurances sociales. Il y a là un mélange des genres qui paraît peu acceptable, monsieur le ministre, aussi bien pour les médecins-conseils eux-mêmes que pour l'ensemble du corps médical.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Nous sollicitions l'avis du Gouvernement, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Favorable.
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous faisons confiance au Gouvernement ; nous émettons un avis favorable.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.
L'amendement n° 204, présenté par M. Jégou et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les praticiens-conseils sont garants de la confidentialité des données médicales détenues par les organismes d'assurance maladie. »
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.
M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement vise à préciser les responsabilités respectives des services médicaux administratifs et de l'assurance maladie en matière de confidentialité des données médicales. Le sujet est extrêmement important.
Avec le codage des actes effectués, des prestations servies et la T2A, les organismes d'assurance maladie disposent désormais d'une information précise de l'état de santé de l'ensemble de la population. Fréquemment, ces seules informations notifient une pathologie.
Il apparaît donc utile, vis-à-vis des assurés sociaux, de garantir la confidentialité des données qui, si elles sont nécessaires aux organismes d'assurance maladie pour assurer la liquidation comptable des prestations, ne doivent pas pour autant pouvoir être accessibles et consultées par les agents, en dehors de situations clairement définies et encadrées.
L'accès et l'utilisation de ces données à des fins utiles de contrôle médical et, plus largement, de gestion médicalisée de risque, doivent relever des seuls services médicaux de l'assurance maladie.
Or, force est de constater que les directions des caisses utilisent aujourd'hui ces données en dehors du contexte précité de la liquidation et s'adressent aux assurés sociaux en évoquant, par exemple, les médicaments qu'ils prennent et leurs effets.
Par ailleurs, le décret du 9 février 2006 relatif aux modalités d'accès des médecins aux données relatives aux prestations servies aux bénéficiaires de l'assurance maladie prévoit que l'accès par l'assuré social aux données médicales du Web médecin autres que le protocole d'examen spécial s'exerce auprès des services administratifs des caisses.
Cette situation n'est pas satisfaisante. C'est la raison pour laquelle, monsieur le ministre, il convient de préciser les responsabilités respectives des services médicaux administratifs de l'assurance maladie mieux que la loi ne le fait aujourd'hui.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission s'est interrogée sur les conditions dans lesquelles les praticiens-conseils pourraient garantir la confidentialité des données médicales détenues par l'assurance maladie et sur l'étendue de leur responsabilité dans ce domaine.
Nous souhaiterions entendre l'avis du Gouvernement à ce sujet. En tout état de cause, la commission n'a pas souhaité retenir cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le sénateur, les règles visant à assurer le secret médical existent déjà. M. Jégou déplore qu'elles ne soient pas suffisamment respectées et je comprends sa position, mais ce n'est pas en rajoutant dans la loi des règles qui y sont déjà inscrites qu'elles seront mieux respectées.
Je propose que M. Xavier Bertrand et moi-même adressions une lettre d'instruction à l'assurance maladie pour faire en sorte que le secret médical soit respecté.
Au bénéfice de cette explication, je sollicite le retrait de cet amendement, auquel le Gouvernement serait, à défaut, défavorable.
M. le président. Maintenez-vous votre amendement, monsieur Jégou ?
M. Jean-Jacques Jégou. Je souligne que, dans certains cas, il a été porté gravement préjudice aux patients.
Toutefois, compte tenu de l'engagement important que vous venez de prendre, monsieur le ministre, je le retire.
M. le président. L'amendement n° 204 est retiré.
L'amendement n° 205, présenté par M. Jégou et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé:
Après le deuxième alinéa de l'article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les assurés sociaux ont accès à ces données, ainsi qu'à l'historique permettant d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé. »
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.
M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement vise à garantir que chaque assuré social puisse savoir qui a consulté le Web médecin à son sujet et à quel moment.
La traçabilité des accès au Web médecin est un préalable indispensable à la mise en oeuvre de la consultation de la base de données médicales et à sa généralisation. Il est impératif que les bénéficiaires de l'assurance maladie puissent y avoir accès.
Le décret du 9 février 2006 relatif aux modalités d'accès des médecins aux données relatives aux prestations servies aux bénéficiaires de l'assurance maladie évoque uniquement un droit d'accès aux données à caractère personnel contenues dans le serveur. Cet accès doit s'étendre à la possibilité pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie de savoir qui a consulté le Web médecin à son sujet, et quand.
Après les récentes intrusions dans les systèmes informatiques de l'assurance maladie, cet impératif est plus que jamais d'actualité.
Seule cette faculté garantirait à chaque patient le respect effectif de la confidentialité des données figurant sur le Web médecin et celui des procédures mises en place comme l'interdiction faite par la loi aux médecins qui ne délivrent pas de soins d'accéder à ces données.
Or elle ne figure aujourd'hui ni dans la loi, ni dans des décrets d'application ! On peut s'en émouvoir, monsieur le ministre. Afin que le dossier médical personnel, le DMP, actuellement en cours d'expérimentation ait le succès qu'il mérite, il importe que nous garantissions toute sécurité aux assurés.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 205.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.
Article additionnel après l'article 41
M. le président. L'amendement n° 161, présenté par Mmes Alquier, Demontès et Le Texier, MM. Godefroy et Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les trois mois qui suivent la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions d'harmonisation des statuts des praticiens hospitaliers.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à éclaircir la situation des praticiens hospitaliers à temps partiel.
Il semblerait qu'ils soient victimes d'une inégalité statutaire, alors que rien ne les différencie de leurs collègues à temps plein - même liste d'aptitude, même concours, mêmes responsabilités médicales -, si ce n'est le temps de présence hospitalière.
En outre, ceux qui, en dehors de leur activité hospitalière, n'ont pas une activité libérale ne bénéficieraient pas de la prime d'exercice public exclusif, contrairement aux praticiens à temps plein.
Le fait de ne pas être traités au prorata temporis, s'agissant tant de leurs rémunérations que de leur temps de formation, entraînerait le départ de nombre d'entre eux, ce qui ne peut qu'aggraver plus encore la pénurie médicale hospitalière.
Selon nos informations, plusieurs réunions auraient eu lieu au ministère de la santé sur ce sujet sans qu'aucune avancée n'ait été pour le moment obtenue.
C'est la raison pour laquelle nous souhaitons que le Gouvernement remette au Parlement, dans les trois mois qui suivent la publication de la présente loi, un rapport sur les conditions d'harmonisation des statuts des praticiens hospitaliers.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur ce sujet, des réponses ont déjà été apportées aux nombreuses questions qui avaient été posées.
Certes, au cours de la discussion, la commission a déjà accepté l'idée de demander un rapport sur un autre sujet. Mais, en l'espèce, elle estime qu'il n'est ni utile ni justifié de demander au Gouvernement un rapport supplémentaire.
En conséquence, la commission est défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Hier, Xavier Bertrand a pris les engagements les plus clairs pour faire en sorte que ces informations soient rendues disponibles l'année prochaine. Par conséquent, il ne me semble pas utile de demander au Gouvernement de publier un rapport supplémentaire, d'autant que la Haute Assemblée est déjà destinataire de nombreux rapports.
Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
M. Jean-Pierre Godefroy. Compte tenu de ces informations, je retire mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 161 est retiré.
Article 42
L'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 est ainsi modifié :
1° Le III est ainsi rédigé :
« III. - Par exception aux dispositions de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le préfet du département fixent avant le 30 juin 2009, par arrêté conjoint, la répartition des capacités d'accueil et des ressources de l'assurance maladie relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale des établissements, pour chaque établissement mentionné au 2° de l'article L. 6111-2 après avis de son organe délibérant.
« Pour chaque établissement, l'arrêté conjoint est pris au plus tard le 30 juin de l'année précédant celle au cours de laquelle il prend effet, au vu du résultat des analyses transversales réalisées sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée, arrêté par les ministres chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale après avis des fédérations d'établissements les plus représentatives, et tient compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.
« Cet arrêté prend effet le 1er janvier de l'année suivant sa publication.
« Afin d'évaluer les moyens nécessaires à la mise en adéquation du budget de la section des unités de soins de longue durée avec le résultat de l'analyse transversale, chaque établissement fait connaître au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et au préfet, par décision de son organe délibérant, l'exercice annuel au cours duquel cette répartition est arrêtée. Cette délibération doit parvenir au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et au préfet avant le 31 mars de l'exercice annuel au cours duquel la répartition est arrêtée. » ;
2° Le IV est abrogé ;
3° Dans les première et seconde phrases du V, les références : « aux III et IV » sont remplacées par la référence : « au III ».
M. le président. L'amendement n° 247, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le 1° de cet article pour le III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, remplacer les mots :
la répartition des capacités d'accueil et des ressources
par les mots :
les capacités d'accueil et les ressources
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. La reformulation proposée vise à élargir les possibilités de recomposition hospitalière et médico-sociale ouvertes par la redéfinition des unités de soins de longue durée, les USLD.
Plutôt que d'énoncer l'arbitrage sur les capacités et les ressources en termes de répartition, ce qui fige les situations dans ce secteur jusqu'en 2010, nous suggérons de simplifier l'énoncé pour que des réorganisations plus dynamiques puissent avoir lieu dans les établissements de santé, afin d'augmenter les capacités actuelles de répartition entre les unités de soins de longue durée et l'hébergement médico-social.
Par ailleurs, les engagements ministériels concernant l'abondement financier des unités de soins de longue durée redéfinies, d'une part, et de préservation des crédits d'assurance maladie pour les capacités intégrant le secteur médico-social, d'autre part, montrent également qu'il n'y a pas lieu de figer les situations budgétaires en termes non seulement de répartition budgétaire interne, mais également d'attribution de crédits nouveaux, le cas échéant.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Je voterai cet amendement, car nous nous interrogeons sur la volonté du Gouvernement de transférer les USLD aux EHPAD, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
On sait que le Gouvernement entend notamment réaliser, à terme, des économies puisque les coûts en USLD sont très différents de ceux des EHPAD. Mais M. le ministre a beau vouloir nous convaincre, nous n'avons aucune garantie financière en la matière et nous sommes vraiment dans le brouillard. Sur le terrain, on voit bien que des efforts importants doivent être consentis dans les EHPAD, au niveau tant humain que financier. Vouloir agir à marche forcée nous conforte dans l'idée que nous devons voter cet amendement.
M. François Autain. Absolument !
M. le président. L'amendement n° 244, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° de cet article pour le III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, après les mots :
relevant des soins de longue durée
insérer les mots :
et au vu des résultats réalisés au sein des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes du département dont le préfet a la compétence et financées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie,
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Il serait positif que la réforme destinée à améliorer le fonctionnement des soins de longue durée soit étalée jusqu'à la fin de l'année 2009. Cette prolongation devrait nous éviter de travailler dans la précipitation, ce qui serait une bonne chose pour les établissements.
En présentant différents amendements, nous souhaiterions améliorer le dispositif existant. C'est la raison pour laquelle nous proposons que les analyses transversales réalisées sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie soient financées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, dans les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement pour savoir si les dotations dont bénéficie la CNSA sont suffisantes pour répondre à cette demande.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Je vous remercie, monsieur le sénateur de la Manche, de vouloir procéder à un étalement dans le temps de la réforme. (Sourires.) Les coupes Pathos réalisées dans le secteur public hospitalier sont prises en charge par les crédits hospitaliers. Il n'est donc pas souhaitable que ce soit la CNSA, dont les ressources sont comptées, ...
M. François Autain. Pour être comptées, elles le sont !
M. Philippe Bas, ministre délégué. ... qui participe à ce financement.
En conséquence, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 245, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° de cet article pour le III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, après les mots :
relevant des soins de longue durée
insérer les mots :
intégrant les soins médico-techniques importants (SMTI) et les pathologies de type Alzheimer ou démences apparentées,
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Par cet amendement, nous voulons insister sur le fait qu'il faut tenir compte des personnes atteintes de pathologies de type Alzheimer dans la répartition des capacités d'accueil.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission m'a chargé d'émettre un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous voterons bien entendu cet amendement.
Monsieur le ministre, n'avez-vous pas annoncé que la lutte contre la maladie d'Alzheimer serait la grande cause nationale de l'année 2007 ?
M. Guy Fischer. Nous savons, monsieur le ministre, que les maladies dégénératives comme le cancer, la maladie de Parkinson et surtout la maladie d'Alzheimer suscitent de grandes détresses au sein des familles. L'association France Alzheimer a mille fois attiré notre attention sur ce point. D'ailleurs, si j'ai bonne mémoire, M. Vasselle avait déposé une proposition de loi en la matière.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est exact !
M. Guy Fischer. Il s'agit de l'un des problèmes les plus difficiles à résoudre, et l'absence de moyens fait cruellement défaut dans certains établissements.
Bien que l'agglomération lyonnaise soit bien pourvue en établissements hospitaliers et en établissements spécialisés, il arrive que des personnes, souvent âgées, traversent toute la ville pour rendre visite à un proche soigné dans un hôpital psychiatrique ou autre.
Il faut donc réaffirmer certaines priorités, car la situation de détresse vécue par les familles concernées est particulièrement douloureuse.
M. le président. L'amendement n° 246, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° de cet article pour le III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, après les mots :
plus représentatives
insérer les mots :
du secteur sanitaire et médico-social
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 243, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° de cet article pour le III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 par les mots :
et des schémas gérontologiques départementaux.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous proposons que l'arrêté défini au paragraphe III de l'article 42 tienne compte des schémas gérontologiques départementaux, au même titre que le schéma régional d'organisation sanitaire et le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il semblerait - et je parle sous le contrôle de M. le ministre -, que cette disposition soit déjà satisfaite.
Le texte prévoit que l'arrêté de répartition tient compte des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, qui sont d'ores et déjà établis sur la base des orientations des schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, parmi lesquels figure le schéma gérontologique départemental.
En principe, votre demande, tout à fait légitime, mon cher collègue, est satisfaite.
Si M. le ministre confirme mes propos, je vous demanderai donc de bien vouloir retirer votre amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Je confirme les propos de M. le rapporteur et demande également à M. Godefroy de bien vouloir retirer son amendement.
M. le président. Monsieur Godefroy, l'amendement n° 243 est-il maintenu ?
M. Jean-Pierre Godefroy. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 243 est retiré.
Je mets aux voix l'article 42, modifié.
(L'article 42 est adopté.)
Article 43
I. - L'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale » sont remplacés par les mots : « l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » ;
2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « par arrêté du ministre chargé de l'action sociale, après avis du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale » sont remplacés par les mots : « par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » ;
3° Dans le quatrième alinéa, les mots : « le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale » sont remplacés par les mots : « l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux » ;
4° Le cinquième alinéa est remplacé par sept alinéas ainsi rédigés :
« L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux est un groupement d'intérêt public constitué entre l'État, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et d'autres personnes morales conformément aux articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la recherche sous réserve des dispositions suivantes :
« 1° Les ressources de l'agence sont notamment constituées par :
« a) Des subventions de l'État ;
« b) Une dotation globale versée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ;
« c) Une contribution financière perçue en contrepartie des services rendus par l'agence aux organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du I de l'article L. 312-1.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'applications du présent 1° ;
« 2° Outre les personnes mentionnées à l'article L. 341-4 du code de la recherche, le personnel de l'agence peut comprendre des fonctionnaires régis par le statut général de la fonction publique de l'État, de la fonction publique territoriale ou de la fonction publique hospitalière, placés en position de détachement, des agents contractuels de droit public régis par les dispositions applicables aux agents non titulaires de la fonction publique de l'État, de la fonction publique territoriale ou de la fonction publique hospitalière, recrutés par l'agence, ainsi que des agents contractuels de droit privé également recrutés par l'agence. »
II. - Le I de l'article L. 14-10-5 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La dotation globale versée à l'agence mentionnée à l'article L. 312-8 est imputée sur le financement à la charge des organismes de sécurité sociale soumis à l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3. »
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 32 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 88 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 32.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement important, car l'article 43 concerne la création de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, voulue par M. Bas.
Nous devons débattre de cette question, car, après avoir analysé au fond cette proposition, la commission des affaires sociales s'est interrogée sur la pertinence de la création de cette agence.
Lors des débats précédant l'adoption du projet de loi rénovant l'action sociale et médico-sociale, la commission des affaires sociales s'était félicitée de la mise en place d'une procédure d'évaluation de la qualité et avait oeuvré pour le renforcement d'une procédure d'évaluation externe réalisée par des organismes certificateurs à partir d'un cahier des charges. De ce point de vue, la création de cette agence ne pose pas de problème puisque sa mission principale sera toujours l'évaluation.
Toutefois, la commission constate, avec regret, que la procédure d'évaluation n'a pas pu voir le jour au cours des quatre années qui se sont écoulées depuis l'adoption de ce texte.
M. Guy Fischer. Eh oui !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Elle s'interroge sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à ne pas faire avancer ce dossier et émet de fortes réserves sur la solution qu'il propose pour remédier à cet échec.
La composition et la définition des compétences de cette agence n'assurent pas un degré d'indépendance et de qualité scientifique équivalent à celui de la Haute Autorité de santé, la HAS.
S'il existait un véritable parallélisme des formes entre la Haute autorité de santé et l'agence en termes d'indépendance et d'avis scientifique, la commission pourrait revenir sur sa position à condition que M. le ministre s'engage dans cette direction. En attendant, la composition de la future agence n'offre pas cette garantie.
La volonté exprimée par le Gouvernement à travers l'exposé des motifs peut même faire craindre que la création de cette agence ne déséquilibre la Haute autorité de santé. Cette dernière est aujourd'hui chargée de certifier 3 000 établissements dans le domaine sanitaire, et elle serait bientôt placée dans la situation de mettre ses experts au service d'une autre agence pour assurer la définition de l'évaluation d'un secteur qui leur est tout ou partie étranger, à savoir le médico-social.
La commission a auditionné le président et le directeur de la Haute autorité de santé, qui ne voient pas d'un très bon oeil le fait de se voir confier cette responsabilité. Alors que cet organisme a déjà la charge d'évaluer 3 000 établissements, ce serait près de 30 000 établissements de tailles différentes qui tomberaient dans son escarcelle !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Et même 32 000 !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les problèmes de fonctionnement rencontrés par le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale ne seront pas résolus par sa transformation en agence. Avant de créer une structure nouvelle, il importe de parvenir à un consensus au sein de la profession sur ses missions, sa composition et ses compétences.
En l'état, la commission propose donc la suppression du présent article.
D'après une note qui vient de m'être remise, le nombre d'établissements à certifier serait d'environ 33 000 ! L'agence devra donc élaborer un cahier des charges et demander à d'autres opérateurs de réaliser la certification, sinon des moyens considérables, tant humains que financiers, seront nécessaires pour lui permettre de fonctionner correctement.
La commission s'interroge sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à ne pas créer une agence scientifique. En outre, elle constate qu'il y aurait un nouveau transfert de charges pour la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA. Or, monsieur le ministre, en donnant l'avis du Gouvernement sur un amendement déposé par M. Godefroy, vous avez indiqué que ses moyens étaient comptés. Il n'y a donc peut-être pas lieu de charger la barque.
Ne vous méprenez pas sur la position de la commission des affaires sociales. Elle ne remet pas en cause l'objectif que vous vous êtes fixé. Il est fondé et nous le partageons. Toutefois, les moyens pour y parvenir n'apparaissent pas pertinents à première vue. Mettons donc à profit la navette pour opérer un rapprochement entre le Gouvernement et le Sénat afin que la rédaction de cet article ne souffre plus d'aucun malentendu.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 88.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. La commission des finances est parvenue à la même conclusion que la commission des affaires sociales.
Cet article crée l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, en remplacement du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale.
La commission des finances n'est pas convaincue par la nécessité de créer une nouvelle agence de ce type en lieu et place du conseil existant. La Haute autorité de santé possède des compétences en matière d'évaluation et d'accréditation des établissements de santé. Avant d'envisager la création d'une nouvelle structure, il conviendrait donc de considérer la voie d'un élargissement des compétences de la Haute autorité de santé.
En outre, dans la mesure où il existe environ 33 000 établissements sociaux et médico-sociaux, la création de cette agence pourrait rapidement entraîner des dépenses importantes, qui ne sont pas de mise dans la situation que connaissent nos budgets sociaux. L'agence recevra notamment des subventions de l'État et une dotation de la CNSA, qui n'a pas besoin de cela. Ce dispositif n'est très « lolfien », monsieur le ministre. C'est pourquoi la commission des finances n'y est pas favorable.
Une mission ministérielle est actuellement en cours pour évaluer les modalités de fonctionnement de l'agence. Mieux vaut donc prendre le temps d'analyser le futur rapport de la mission ministérielle, comme l'a dit M. le rapporteur, avant d'adopter une position hâtive et porteuse de dépenses lourdes, qui aurait des conséquences sur le plan budgétaire.
En conséquence, la commission des finances propose de supprimer cet article.
M. le président. L'amendement n° 248, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le 2° du I de cet article par les mots :
et les mots : « fixé par décret » sont remplacés par les mots : « fixé par l'agence nationale d'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux ».
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Cet article pose les bases de la future agence de l'évaluation dans le champ social et médico-social et prévoit la création d'une structure de coordination sous la forme d'un groupement d'intérêt public, dont les ressources seront notamment constituées par des subventions de l'État, une dotation globale versée par la CNSA et une contribution financière des organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Nous ne sommes pas opposés à cette transformation. Nous souhaitons simplement proposer quelques aménagements de cohérence par voie d'amendement.
Selon le 2° du paragraphe I de l'article 43, ce sera désormais à l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux d'établir la liste des organismes habilités à procéder à l'évaluation externe, et non plus à un arrêté ministériel. Or l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles dispose que le cahier des charges de l'évaluation externe est fixé par décret.
Il serait logique que le cahier des charges de l'évaluation externe, qui n'a toujours pas été fixé par décret et qui ne pourra l'être avant la mise en place de l'agence, soit de sa compétence comme celle d'établir la liste des organismes.
Il semble donc nécessaire de préciser dans le PLFSS que l'agence doit fixer le cahier des charges de l'évaluation externe dans l'esprit de l'article 43 et de l'amendement n° 453, adopté par l'Assemblée nationale.
M. le président. L'amendement n° 370, présenté par M. About, Mme Létard, MM. Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
I - Dans le quatrième alinéa du 4° du I de cet article, remplacer les mots :
Des subventions
par les mots :
Une dotation
II - Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
...- Pour les établissements et services et lieux de vie et d'accueil autorisés par une décision antérieure au 4 janvier 2004, la première évaluation réalisée en application du premier alinéa de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles intervient au plus tard le 3 janvier 2009.
Pour les établissements et services et lieux de vie et d'accueil autorisés par une décision antérieure au 4 janvier 2002, la première évaluation réalisée par un organisme externe en application du deuxième alinéa de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles intervient au plus tard le 3 janvier 2010.
.... - Dans l'attente de la mise en place de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, le conseil national de l'évaluation social et médico-social continue d'exercer ses missions.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est d'améliorer de trois manières le dispositif créant l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Premièrement, l'amendement vise à remplacer les subventions, actuellement prévues pour financer l'agence, par une dotation globale. Une dotation globale étatique serait plus stable et permettrait un financement pérenne, ce qui est justement l'objectif fixé par l'article 43. Or, s'il est proposé de transformer le Centre national de l'évaluation sociale et médico-sociale en Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, c'est bien pour apporter à cette structure les moyens de remplir plus rapidement qu'aujourd'hui les missions que la loi du 2 janvier 2002 lui avait confiées.
Deuxièmement, cet amendement tend à prévoir le report des dates limites de réalisation des évaluations internes et externes des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Un tel report est indispensable sous peine de placer dans l'illégalité la quasi-totalité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Selon la loi de 2002, ces établissements et services doivent réaliser au moins une fois tous les cinq ans une évaluation interne et que deux évaluations externes doivent être menées par un organisme externe dans le cycle des quinze ans de l'autorisation. Concrètement, cela signifie que, pour les établissements et services autorisés avant le 3 janvier 2002, la première évaluation interne devrait être réalisée avant le 2 janvier 2007 et l'évaluation externe avant le 2 janvier 2009. Or le CNESMS a été installé plus de trois ans après la promulgation de la loi de 2002. En conséquence, les délais prévus par ce texte seront intenables.
Troisièmement, notre amendement vise à prolonger l'activité du CNESMS le temps que l'agence soit installée. Cette installation peut prendre quelques mois. Il serait donc dommage que, pendant ce temps-là, tous les travaux soient interrompus alors que le retard pris est déjà important.
M. le président. L'amendement n° 252 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le sixième alinéa (c du 1°) du 4° du I de cet article :
Une contribution des collectivités territoriales et une contribution des régimes de l'assurance maladie au titre des établissements et services mentionnés à l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. En plus des propositions développées dans la présentation générale de l'article, nous souhaitons que le financement de l'agence soit explicitement prévu dans ses modalités et son calcul par la loi. Nous rappelons qu'il ne peut raisonnablement reposer sur les établissements et services, qui ne peuvent supporter en sus du coût de l'évaluation interne celui de l'évaluation externe.
En ce qui concerne l'évaluation, nous nous étonnons également de l'absence de financement de l'agence par les collectivités et par l'assurance maladie au titre des établissements et services mentionnés à l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles.
M. le président. L'amendement n° 251, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le 4° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
...° Le président du conseil d'administration et le directeur général de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont nommés par décret.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. À l'instar de nombreuses agences, compte tenu de la pluralité prévisible de l'instance décisionnelle de l'agence et quel que soit son statut, il paraît utile de prévoir la modalité de désignation du président et du directeur général dans la loi. En l'occurrence, la voie du décret semble la plus efficace.
Il paraît donc nécessaire d'inscrire dans le PLFSS que le président du conseil d'administration et le directeur général de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont nommés par décret.
M. le président. L'amendement n° 388, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
I. Compléter le 4° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« 3° Le directeur de l'agence est nommé par décret. »
II. - En conséquence, dans le premier alinéa du 4°, remplacer les mots :
sept alinéas
par les mots :
huit alinéas
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 249, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Pour les établissements et services et les lieux de vie et d'accueil autorisés par une décision antérieure au 4 janvier 2004, la première évaluation réalisée en application du premier alinéa de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles intervient au plus tard le 3 janvier 2009.
Pour les établissements et services et les lieux de vie et d'accueil autorisés par une décision antérieure au 4 janvier 2002, la première évaluation réalisée par un organisme externe en application de l'alinéa 2 de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles intervient au plus tard le 3 janvier 2010.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. La loi du 2 janvier 2002 dispose que les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent réaliser au moins une fois tous les cinq ans une évaluation interne et que deux évaluations externes doivent être menées par un organisme externe dans le cycle des quinze ans de l'autorisation. Pour les établissements et services autorisés avant le 3 janvier 2002, soit près de 30 000, cela signifie concrètement que la première évaluation interne devrait être réalisée avant le 2 janvier 2007 et qu'ils aient fait procéder à l'évaluation externe avant le 2 janvier 2009.
Or le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale a été installé plus de trois ans après la promulgation de la loi de 2002. Dès sa première séance, le 15 avril 2005, il a alerté les autorités sur les conséquences du retard ainsi pris et a demandé que les échéances de l'évaluation soient ajustées à cette réalité, qui n'était ni de son fait ni de celui des établissements et services pour lesquels la mise en oeuvre de l'évaluation dépend des travaux que le conseil devait mener.
Ce report est actuellement envisagé par l'article 3 du projet de loi n° 199, ratifiant l'ordonnance n° 2005-1477, qui a été déposé par le Gouvernement sur le bureau du Sénat le 8 février 2006. Il est cependant peu probable que ce texte soit adopté rapidement et, en tout état de cause, avant le 3 janvier 2007.
Il nous semble donc essentiel de prévoir dans le PLFSS le report des dates limites de réalisation des évaluations internes et externes des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le PLFSS constitue le dernier texte législatif susceptible de reporter à temps les dates limites de réalisation des évaluations, sous peine de placer dans illégalité la quasi-totalité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
M. le président. L'amendement n° 250, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - À titre transitoire et jusqu'à l'installation effective de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale est maintenu et conserve ses missions.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Comme il est indiqué dans l'exposé des motifs, le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale a mené depuis son installation des travaux importants, qui ont permis de mobiliser les établissements et services autour de l'évaluation.
Ces travaux nécessitent d'être suivis si l'on veut éviter de prendre encore plus de retard dans la mise en oeuvre de l'évaluation au sein des établissements et services. Il est donc primordial que le CNESMS poursuive les travaux qu'il a engagés jusqu'à la constitution de l'agence, et ce afin d'assurer la continuité des missions qui lui sont conférées par la loi.
En outre, certains de ces travaux, comme le processus de validation de recommandations de bonnes pratiques professionnelles, sont en cours et ne peuvent se poursuivre sans support juridique.
Or il apparaît dans les débats de l'Assemblée nationale, lors de la séance du 26 octobre 2006, que, dès lors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale aura été adopté, le CNESMS cessera d'exister, alors même que l'agence ne pourra se mettre en place qu'après promulgation du décret prévu à l'article 43. En raison du délai de publication d'un décret, incompressible sur le plan technique, et des délais de nomination des instances et de mise en place, il risque de se passer plusieurs mois, durant lesquels les travaux en cours se trouveront suspendus. Le retard déjà pris en matière d'évaluation risque donc de s'accentuer et la continuité nécessaire entre les deux instances d'être fortement compromise.
Il semble essentiel de prévoir dans le PLFSS le maintien du CNESMS jusqu'à la mise en oeuvre effective de l'agence afin d'assurer la continuité des travaux et de ne pas accentuer le retard déjà pris.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, dans la mesure où la commission présente un amendement de suppression, vous comprendrez que les autres amendements déposés sur cet article n'aient pas trouvé grâce à ses yeux. Je serai donc relativement laconique dans mes avis, mais le débat nous conduira peut-être à y revenir.
La commission a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 248.
Elle a également émis un avis défavorable sur l'amendement n° 370. Cependant, si l'article 43 ne devait pas finalement être supprimé, l'avis du Gouvernement serait sollicité.
Quant aux amendements nos 252 rectifié, 251, 249 et 250, la commission a émis un avis défavorable. M. Godefroy aura certainement compris les raisons qui ont conduit la commission à émettre cet avis.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement doit une explication au Sénat sur les motifs qui l'ont conduit à proposer la création d'une nouvelle agence de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Notre objectif est de veiller à la qualité de nos établissements médico-sociaux.
Je sais tout l'engagement des personnels, des équipes de direction, pour améliorer l'accueil des personnes âgées dépendantes et des personnes lourdement handicapées qui vivent en établissement.
Cependant, nous avons à mettre en oeuvre également des démarches de qualité, qui permettront d'améliorer constamment cet accueil. Les cas de maltraitance, il en existe, sont moins nombreux en établissements qu'à domicile, car les professionnels qui travaillent dans les établissements ajoutent à leurs grandes compétences techniques une très forte humanité qui s'exprime auprès des personnes âgées et des personnes handicapées.
En tant que ministre chargé du secteur médico-social, il me faut accorder aux établissements tous les moyens nécessaires pour que, au-delà même de la lutte contre la maltraitance, soit mise en place une véritable politique de « bientraitance » dans ces établissements.
Ces structures sont appelées à connaître d'importants développements dans les années à venir, ne serait-ce que pour faire face à l'aggravation du phénomène de la dépendance et des maladies liées au très grand âge, dont nous avons débattu ensemble.
S'agissant de l'hôpital public, nous avons institué, à l'époque où Jacques Barrot était ministre du travail et des affaires sociales - je tiens à lui rendre hommage -, une démarche d'accréditation pour nos hôpitaux.
M. Jacques Blanc. Il avait un bon cabinet ! (Sourires.)
M. Philippe Bas, ministre délégué. Cette démarche a permis, depuis dix ans, d'améliorer la qualité de l'accueil et des soins, mais aussi de développer les moyens d'accroître les performances en milieu hospitalier.
Du côté des établissements médico-sociaux, qui pourtant prennent une importance croissante dans notre pays, rien n'a été fait.
Le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, créé par la loi de 2002, a été mis en place tardivement, mais cette difficulté n'a fait qu'exprimer une erreur de conception dès l'origine. Au lieu d'avoir créé une agence, comme cela a été fait pour l'accréditation hospitalière dès 1996, on a créé un simple conseil siégeant auprès du ministère.
Je dois dire que ni moi ni aucun de mes prédécesseurs n'avons obtenu de moyens budgétaires pour permettre à ce conseil d'avoir les experts nécessaires, d'une part, pour définir les meilleures règles de bonnes pratiques avec les professionnels et les diffuser au travers de guides et, d'autre part, pour engager partout en France une démarche d'homologation et de certification des pratiques des établissements médico-sociaux, en accordant un agrément aux organismes qui travaillent conjointement avec eux pour les aider à identifier leurs difficultés afin d'améliorer la qualité de l'accueil et des soins qu'ils dispensent aux personnes vulnérables.
Ce conseil national, il faut bien le dire, est un échec. Nous ne pouvons pas rester plus longtemps entre deux eaux. Il faut aujourd'hui prendre une décision qui n'a que trop tardé afin de nous donner les moyens de mener une politique ambitieuse dans le domaine de la qualité de l'accueil et des soins.
M. Guy Fischer. Plus de personnels !
M. François Autain. Plus de moyens !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Toutes les fédérations d'établissements médico-sociaux réclament cet instrument, car elles en ont besoin. Nous voulons le mettre en place dans le cadre du plan solidarité grand âge, dont l'objet est non seulement d'augmenter les services aux personnes âgées dépendantes, mais aussi d'améliorer l'accueil de ces personnes.
De la sorte, après avoir collectivement réussi à ajouter des années à la vie, nous pourrons enfin ajouter de la vie aux années ! C'est ce qu'attendent nos compatriotes qui prennent de l'âge.
Nous nous sommes finalement orientés vers cette formule de l'agence tout simplement parce qu'elle a fait ses preuves en matière d'accréditation.
Les présidents de conseils généraux ont, eux aussi, besoin d'un instrument pour aider à l'amélioration des établissements qui sont placés sous leur tutelle.
Par ailleurs, les personnels ont besoin d'un guide extérieur, un guide professionnel et non un guide qui soit dans la position hiérarchique de leur attribuer ou de leur refuser des moyens budgétaires.
Cette nouvelle agence permettra enfin de réaliser ce processus d'amélioration permanente de nos établissements. Telles sont les raisons de la création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
J'ai été très attentif aux observations qui ont pu être faites, notamment par M. le rapporteur de la commission des affaires sociales et par M. le rapporteur pour avis de la commission des finances.
J'entends bien qu'il faut veiller, premièrement, à l'indépendance de cette agence et, deuxièmement, à ce qu'elle ne vienne pas alourdir les charges notamment de la Haute autorité de santé. Je suis tout à fait d'accord avec vous sur ces deux points.
Le premier point est l'indépendance de l'agence.
Il faut, bien entendu, que la profession soit fortement représentée au sein de l'établissement, pour qu'il puisse fonctionner en bonne intelligence avec tous les établissements médico-sociaux.
Cependant je suis tout à fait d'accord avec l'idée qu'il faut également donner une assise scientifique indépendante aux décisions qui pourront être prises par l'agence - décisions d'adopter des règles de bonne pratique diffusées à tous les établissements, mais aussi de déterminer les caractéristiques que doivent offrir les organismes de certification pour pouvoir être homologués par l'agence et travailler avec les établissements.
Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, il faut donner cette indépendance scientifique à l'agence. Nous pourrons, bien sûr, en reparler ultérieurement si vous le souhaitez.
Quant au deuxième point, qui concerne le financement, je veux préciser que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a déjà adopté dans son budget, au mois d'octobre dernier, les dispositions nécessaires pour doter la nouvelle agence des crédits dont elle a besoin.
La CNSA n'a pas seulement pour mission d'augmenter les moyens des établissements, elle a aussi pour objectif d'améliorer la qualité des services rendus aux personnes vulnérables dans ces établissements.
Nous avons souhaité que cette nouvelle institution travaille en lien étroit avec la Haute autorité de santé, non pour lui donner une charge supplémentaire, mais tout simplement pour que nous puissions mettre en commun, le cas échéant, des expertises.
Cette forme de coopération permettra à la fois à la Haute autorité de santé de profiter du travail de la nouvelle l'agence et à celle-ci de pouvoir tirer profit d'une expérience réussie qui est celle de l'accréditation.
Évidemment, l'accréditation pour l'hôpital, c'est différent de l'amélioration de la qualité et de l'évaluation pour les établissements médico-sociaux. Les métiers ne sont pas les mêmes, mais on peut tirer profit d'un certain nombre de méthodes qui ont été mises en oeuvre avec succès.
Pour autant, il ne s'agit en aucun cas d'imposer quelque charge supplémentaire que ce soit à la Haute autorité de santé, qui a déjà beaucoup à faire de son côté !
Telle est l'explication générale que je voulais vous apporter, mesdames, messieurs les sénateurs.
Le Gouvernement attache de l'importance à la création de cette agence et il serait désolé pour l'ensemble des établissements et pour les personnes vulnérables qu'ils accueillent qu'il faille attendre une année de plus pour pouvoir la créer, étant entendu que j'ai déjà lancé la mission de préfiguration de l'agence pour que les choses aillent vite.
Dès que j'aurai les résultats sur les modalités de mise en oeuvre de cette agence d'ici à la fin de cette année, je vous les communiquerai.
Cette nouvelle agence, si vous décidez de la créer, pourra être mise en place dès le début de l'année prochaine. Nous atteindrons ainsi le point de non-retour sur la voie du progrès pour la qualité des établissements médico-sociaux de notre pays.
Après cette explication générale, tout en restant à leur disposition pour leur apporter des compléments d'explication je demande au rapporteur de la commission des affaires sociales et au rapporteur pour avis de la commission des finances de bien vouloir retirer leurs amendements identiques.
Pour le reste, le Gouvernement est défavorable à tous des autres amendements qui ont été déposés sur cet article, sauf à l'amendement n° 388, déposé par M. Paul Blanc, qui n'a pu être défendu et que je reprends à mon compte
En réalité, cet amendement, en vertu duquel le directeur de la nouvelle agence est nommé par décret, tend à corriger une omission du Gouvernement
M. François Autain. C'est l'objet de l'amendement n° 251 que les socialistes ont déposé !
M. Guy Fischer. Et sur lequel vous avez émis un avis défavorable ?
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 434, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
I. - Compléter le texte proposé par le 4° du I de cet article pour modifier l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles par un alinéa ainsi rédigé :
"3° Le directeur de l'agence est nommé par décret."
II. - En conséquence, dans le premier alinéa du 4° du I, remplacer les mots :
sept alinéas
par les mots :
huit alinéas
La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai été très attentif, comme vous d'ailleurs, aux propos de M. le ministre.
Les arguments qu'il a développés nous ont permis de bénéficier d'un éclairage supplémentaire sur les missions, la composition et les ressources financières de l'agence, ainsi d'ailleurs que sur l'état d'esprit dans lequel se trouve le Gouvernement à l'égard du fonctionnement de cette dernière.
Avant de faire une proposition de repli par rapport à la position qui avait été arrêtée par la commission des affaires sociales, je relève que M. le ministre a fait référence au Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale créé il y a trois ou quatre ans et qui devait remplir des missions identiques à celles que l'agence devra prochainement assumer d'après le Gouvernement.
M. Bas a avoué l'échec du gouvernement ou des gouvernements qui ont mis en place ce conseil. (M. François Autain s'esclaffe.)
N'ayant pu recueillir l'avis de la commission des affaires sociales, mais tenant à trouver une solution qui nous permette d'avancer sur ce sujet, je vous livrerai mon sentiment personnel.
Il est assez révélateur, monsieur le ministre, de constater que le ministre de la santé ou le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, qui suit la CNSA, n'ait pas réussi à convaincre le ministre des finances de la nécessité de doter le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale des moyens financiers qui lui auraient permis de fonctionner !
Face à ce constat d'échec, vous avez recherché une autre solution en proposant la création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Mais, pour permettre à cette nouvelle agence de fonctionner, bien évidemment, vous n'avez pas demandé à Bercy les moyens d'alimenter son budget, et vous prélevez les fonds sur les ressources de la CNSA !
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'entends bien, monsieur le ministre, mais la CNSA avait également pour mission de soutenir le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, même si elle a été créée postérieurement à lui !
S'il y avait eu une véritable volonté politique pour remplir cette mission et pour améliorer la qualité des établissements, nous n'aurions pas dû attendre la création du CNSA pour doter le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale des moyens qui lui auraient permis de fonctionner !
C'est un problème récurrent dans notre pays, et je ne sais pas s'il sera résolu sous la prochaine législature. Chaque fois que le ministère en charge du dossier veut développer le domaine de l'action sociale et de la sécurité sociale, nous rencontrons toujours les pires difficultés pour dégager des moyens nécessaires !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Or ces moyens sont justifiés puisque jamais personne ne les remet en cause.
Aujourd'hui, il est logique que la CNSA apporte son concours au financement de la nouvelle agence, si ce n'est qu'elle ne dispose pas de moyens considérables !
Vous avez vous-même reconnu tout à l'heure, monsieur le ministre, à l'occasion d'un amendement déposé par M. Godefroy, que la CNSA ne pouvait pas supporter toutes les dépenses si justifiées soient-elles !
Vous avez donc pris toutes dispositions pour qu'il en soit ainsi. Dont acte.
Telle est la remarque que je voulais faire sur les conditions dans lesquelles nous avons travaillé ces derniers temps et qui ne sont pas étrangères à la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui.
Monsieur le ministre, ainsi que les membres de la commission des affaires sociales ont déjà eu l'occasion de le souligner, il faut absolument que cette agence, si elle est créée, puisse donner un avis en toute indépendance, comme c'est le cas de la Haute autorité.
C'est la raison pour laquelle je propose un amendement à l'article 43, visant à ajouter, dans le premier alinéa du texte proposé par le 4° du I de cet article pour modifier l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, après les mots « services sociaux et médico-sociaux », les mots « prend ses décisions après avis d'un conseil scientifique indépendant dont la composition est fixée par décret. Elle ».
Il s'agit d'assister les représentants du secteur médico-social d'un conseil scientifique afin de renforcer la rigueur de leurs travaux.
Cette proposition me paraît aller dans le sens de ce que vous souhaitez, et de ce qu'a souhaité le législateur lorsqu'il a créé la Haute autorité de santé pour les établissements hospitaliers. Il y a là un parallélisme en ce qui concerne les établissements médico-sociaux.
Voilà mes chers collègues, la position de repli que je vous propose, eu égard à notre position initiale qui consistait en la suppression pure et simple de l'agence nationale. Nous pourrons, dans le cadre de la commission mixte paritaire, en nous rapprochant du Gouvernement, améliorer encore, si cela est nécessaire, la rédaction de ce texte.
Mais il est important que cette indépendance soit garantie de manière que les travaux qui seront conduits par l'agence ne soient ni contestables ni contestés.
M. le président. L'amendement n° 32 est retiré.
Je suis saisi d'un amendement n° 433, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le 4° du I de cet article pour modifier l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, après les mots :
services sociaux et médico-sociaux
insérer les mots :
prend ses décisions après avis d'un conseil scientifique indépendant dont la composition est fixée par décret. Elle
Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement ?
M. François Autain. Qui simplifie considérablement les choses !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Vasselle, outre la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, l'État contribuera lui aussi au fonctionnement de cette agence, ainsi que le feront ses membres, pour un montant qui reste à déterminer mais qui pourrait être d'un million d'euros dès l'année prochaine, pour la CNSA, somme déjà inscrite à son budget. Les coûts de fonctionnement en régime de croisière sont estimés à environ 2,5 millions d'euros, à hauteur, par exemple, de 1 million pour la CNSA, 750 000 euros pour l'État et 750 000 euros pour les parties prenantes de l'Agence.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Est-ce inscrit dans le projet de loi de finances pour 2007 ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Les crédits pour 2007 concernant la CNSA ont été mobilisés, le reste sera prélevé sur la mission « Solidarité-intégration ».
Votre amendement reçoit l'approbation du Gouvernement. En effet, il permet d'assurer la qualité et l'indépendance scientifiques des recommandations qui seront faites par l'agence et des référentiels de bonne pratique qu'elle établira.
Monsieur le rapporteur, il est effectivement possible que vous souhaitiez préciser la nature des décisions qui seront prises après avis d'un conseil scientifique indépendant ; vous pourrez le faire en commission mixte paritaire. En tout état de cause, sur le principe, le Gouvernement souscrit tout à fait à l'exigence d'un avis de ce conseil scientifique indépendant dont la composition sera fixée par décret.
M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 88 est-il maintenu ?
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le ministre, j'ai bien compris, entre vos explications et les propositions du rapporteur, quelle était votre motivation.
La commission des finances ne peut pas être insensible à l'établissement d'un cahier des charges de qualité et d'une norme ISO, que, finalement, vous recherchez.
Même si la commission des affaires sociales est fortement représentée ce matin dans l'hémicycle, ce n'est pas la raison qui m'incite à retirer l'amendement n° 88. Les deux commissions avaient, au départ, adopté la même démarche et puisque vous acceptez, monsieur le ministre, la proposition que la commission des affaires sociales vous a soumise, sachant que des précisions pourront éventuellement être apportées en CMP, nous ne pouvons que la suivre.
La commission des finances reste attachée à cette démarche de qualité qui devra immanquablement, dans le cadre de la maîtrise de nos dépenses publiques, être source d'économie par ailleurs. Le budget que vous avez annoncé me paraît relativement modeste et il devra le rester, car il ne peut être question d'accentuer la dérive des dépenses sociales, qui sont des dépenses publiques au même titre que le budget de l'État.
Donc, sous ces seules conditions, à partir du moment où le Gouvernement s'engage à rester dans les limites d'une enveloppe qui a été déterminée au préalable, en ce qui concerne tant la CNSA que le budget de l'État au sein de la mission « Solidarité-intégration », je retire cet amendement, au nom de la commission.
M. le président. L'amendement n° 88 est retiré.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 248.
M. Guy Fischer. Cette explication de vote sur l'amendement n° 248 me donne l'occasion de m'exprimer sur l'article 43, que nous ne voterons pas.
Cet article apparaît finalement comme un constat d'échec.
En effet, l'un des apports les plus remarquables de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a été la mise en place d'une évaluation obligatoire des établissements médico-sociaux, dans un secteur où, il faut bien le dire, ces pratiques n'étaient pas « naturelles ».
Cette évaluation est de deux natures, interne et externe, cette dernière ayant été rajoutée in extremis ; sa portée a été sensiblement renforcée puisque les résultats de ces deux types d'évaluation sont communiqués à l'autorité chargée de délivrer les autorisations, c'est-à-dire le conseil général ou le préfet, avant l'expiration du délai de quinze ans - cinq ans pour l'évaluation interne, sept ans pour l'évaluation externe - à l'issue duquel doit intervenir le renouvellement de l'autorisation.
Ce fameux Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, qui est en fait mort-né, devait constituer la pierre angulaire du système.
Il s'est pourtant mis en place avec beaucoup de retard, car les textes d'application ne sont parus qu'à la fin de l'année 2003. Après à peine deux ans d'existence, on nous propose aujourd'hui de lui substituer une « agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux », avec l'idée - je reprends l'exposé des motifs de l'article 43 - « de mettre en place une structure qui assure la coordination générale [...] et émette, en toute indépendance et à l'écart de toutes pressions [...], des avis, recommandations et référentiels ». Elle aura donc beaucoup à faire pour être véritablement indépendante de l'État et des conseils généraux.
M. François Autain. Même avec l'avis d'un conseil scientifique !
M. Guy Fischer. En effet. Il s'agit, en réalité, d'une réponse à la motion déposée à la fin de l'année dernière par le Conseil lui-même, confronté à l'annonce de l'absence de financements prévisionnels sur l'année 2006.
Car le CNESMS n'est qu'un conseil et non pas, comme la Haute autorité de santé, une autorité administrative indépendante, dotée d'un budget propre.
Le pas vient donc d'être franchi.
Pourtant, si l'on voulait rapprocher ces deux systèmes, il aurait alors fallu, à tout le moins, opter pour le statut d'établissement public administratif ou d'autorité administrative indépendante.
En effet, le statut de GIP n'apparaît pas de nature à répondre aux objectifs visés, notamment du point de vue de l'autonomie financière : les difficultés liées à la mise en place des GIP-maisons départementales des personnes handicapées, au début de l'année, l'ont parfaitement révélé.
C'est ainsi que le décalage entre l'objectif et les moyens risque fort de perdurer, à défaut d'une dotation de l'État. M. le ministre a beau sortir in extremis un millions d'euros de la CNSA et le reste des caisses de l'État, on sait bien que Bercy verrouille les financements. Mais l'on se veut optimiste.
Par ailleurs, cet article fait, de mon point de vue, l'impasse sur un problème de fond concernant l'évaluation même dans le secteur, qui ne peut se résumer à un seul changement de statut, s'agissant d'un conseil qui n'a fonctionné que dans un délai restreint : n'aurait-il pas été préférable de le laisser travailler sur sa lancée alors qu'il vient de publier au mois de septembre un guide de l'évaluation interne et engager plus en avant la réflexion ?
Cela pouvait sembler d'autant plus judicieux que, d'ores et déjà, il s'avère que les délais législatifs pour ces évaluations ne seront pas respectés : dès février dernier, le Gouvernement devait déposer un projet de ratification d'une ordonnance dans le domaine social qui prévoit le report des dates de ces évaluations.
En particulier, certains s'interrogent sur la confusion qui s'opère entre l'évaluation et le contrôle par le fait de conditionner le renouvellement de l'autorisation aux résultats des évaluations, alors même que l'objectif visé n'est pas le même : ils suggèrent, par exemple, de confier la démarche de qualité à un échelon régional pour le déconnecter de l'échelon départemental de contrôle.
On a parlé de « bonnes pratiques », d' « indépendance scientifique ». Nous sommes très sceptiques. Aujourd'hui, ce qui manque le plus, ce sont les moyens financiers et humains. Il y a véritablement beaucoup à faire.
Pour l'ensemble de ces raisons, nous ne voterons pas cet article, même s'il a été modifié.
M. le rapporteur a sauvé in extremis cet article. Après nous avoir pourtant convaincus en commission de la nécessité de le supprimer, voilà qu'il retourne la commission, qui ne s'est d'ailleurs pas réunie.
M. François Autain. C'est habituel !
M. Guy Fischer. Ce point, on s'en doute, a dû faire l'objet de négociations avec l'Assemblée des départements de France, compte tenu des amendements qui ont été présentés. Nous resterons toutefois très vigilants sur ces problèmes.
M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 433.
M. Jacques Blanc. Je me félicite du débat qui s'est engagé sur cet article, et je remercie les rapporteurs et le ministre.
C'est un peu l'émergence des établissements médico-sociaux qui est par là reconnue et dont l'importance ne saurait être négligée. En effet, chacun mesure bien que ces établissements jouent désormais un rôle majeur dans notre société.
Je m'étais moi-même interrogé, comme l'ont fait les commissions : n'allait-on pas aboutir à une usine à gaz, à un dispositif extrêmement compliqué, dont l'application dans les établissements risquait ensuite de créer un certain nombre de perturbations ? Je constate au contraire que ce que vous souhaitez mettre en place c'est un groupement d'intérêt public entre la Caisse - remarquable invention, dont on consacre aussi la réalité et qui permet d'apporter une réponse nouvelle au problème - et l'État. Je me réjouis de l'accord qui a pu être établi avec M. le rapporteur, que je remercie.
Cela étant, monsieur le rapporteur, je me permets de vous suggérer d'apporter une rectification à votre amendement. En effet, l'agence ne prend pas de décisions, elle prend des recommandations et il appartient ensuite aux autorités de prendre des décisions en fonction de ces recommandations. C'est pourquoi je vous suggère de remplacer le mot « décisions » par le mot « recommandations ».
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le président, je voudrais remercier M. Jacques Blanc. Son intervention me touche d'autant plus qu'il a su faire reconnaître la vocation médico-sociale nationale du département dont il est l'élu et qu'il est, à ce titre, particulièrement qualifié pour s'exprimer sur de tels sujets.
L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux émettra essentiellement des recommandations. Toutefois, elle prendra également quelques décisions, qui seront non pas des instructions, mais bien des garanties offertes aux établissements concernés. Ainsi, il pourra s'agir de la décision d'homologuer les organismes que les établissements pourront choisir pour venir les aider dans l'amélioration de leur qualité d'accueil et de soins.
Par conséquent, si vous le souhaitez, monsieur le sénateur, nous pouvons remplacer les mots « ses décisions » par les mots « ses recommandations et ses décisions ».
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous devons, me semble-t-il, éviter d'adopter une rédaction dont nous aurions du mal...
M. François Autain. À maîtriser la cohérence !
M. Alain Vasselle, rapporteur. ...à reconnaître la pertinence du contenu et qui serait ensuite susceptible de poser des problèmes d'interprétation.
Je prends note de la suggestion de M. Jacques Blanc, ainsi que de l'avis du Gouvernement, et je m'engage à en tenir compte dans le cadre de la commission mixte paritaire. En effet, mes chers collègues, nous venons en quelque sorte de faire du travail de commission en séance - je vous prie de bien vouloir m'en excuser - et je n'aurai pas la prétention de considérer ma proposition comme parfaite et destinée à subsister intégralement.
L'essentiel est que l'esprit de ce que nous souhaitons mettre en place apparaisse clairement dans l'article 43. Par la suite, nous pourrons enrichir sa rédaction en commission mixte paritaire.
C'est la raison pour laquelle, si vous en êtes d'accord, je vous propose de conserver ce dispositif dans sa rédaction actuelle, tout en prenant en compte les observations de M. Jacques Blanc et de M. le ministre.
M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc.
M. Jacques Blanc. Je fais totalement confiance à M. le rapporteur et je remercie M. le ministre des précisions qu'il vient d'apporter.
S'agissant de la vie des établissements médico-sociaux, il était essentiel que nous soyons rassurés. Désormais, ces structures auront des référents et, surtout, la possibilité de continuer en permanence à améliorer la qualité.
M. le président. La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.
M. André Lardeux. Avec l'amendement n° 433 de M. le rapporteur, nous sommes au coeur du débat sur cet article, puisque l'adopter signifierait également approuver l'article.
Personnellement, je m'abstiendrai tant sur l'amendement que sur l'article. En effet, la position que nous avions retenue en commission était la suppression de l'article. À présent, il nous est demandé de changer d'avis.
M. François Autain. Très bonne réaction !
M. André Lardeux. Certes, ce n'est naturellement pas interdit.
Mais je suis réservé sur la multiplication des structures dans ce domaine. À l'occasion du débat sur la prise en charge de la dépendance, j'avais déjà souligné que celles-ci étaient trop nombreuses. Et voilà que l'on nous propose d'en créer une supplémentaire ! À mon sens, nous aurons beaucoup de mal à nous y retrouver sur le terrain.
Je voudrais également évoquer les problèmes de financement. Même si je n'ai pas nécessairement la même appréciation que M. Fischer sur le sujet, permettez-moi de faire une observation. Pour l'instant, la CNSA, qui est dans sa phase de lancement, dispose de quelques marges de manoeuvre. Mais, il faut le savoir, elle n'en aura plus aucune d'ici à un an ou deux. Dès lors, son budget sera de plus en plus contraint.
M. Guy Fischer. Je partage ce point de vue !
M. André Lardeux. En outre, qu'en sera-t-il sur le terrain ?
En principe, le contrôle sanitaire du fonctionnement des établissements médico-sociaux est actuellement exercé par les médecins des directions départementales des affaires sanitaires et sociales, le DDASS. En réalité, pour différentes raisons, ceux-ci ne le font pas, ou le font peu.
C'est pourquoi je m'interroge. Quels moyens humains...
M. Guy Fischer. Il n'y en a plus !
M. André Lardeux. ...seront mobilisés pour permettre à cette structure d'être efficace sur le terrain ?
À mon sens, il faudrait supprimer un certain nombre de structures qui deviennent inutiles sur le terrain.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Exactement !
M. André Lardeux. En effet, nous risquons de surcharger la barque.
Si j'ai bien compris, le fonctionnement de cette nouvelle structure s'élèvera à 2,5 millions d'euros supplémentaires. L'État s'engage, semble-t-il, à en acquitter une petite partie, mais le reste sera une nouvelle fois à la charge des résidents et des collectivités locales.
Par conséquent, je m'abstiendrai.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Moi aussi !
M. François Autain. Très bonne intervention, monsieur Lardeux !
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Je voudrais répondre à l'intervention très argumentée de M. Lardeux.
Monsieur le sénateur, les recettes liées à la journée de solidarité s'élèvent à 2 milliards d'euros. Le prélèvement sur cette somme pour l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, qui permet d'améliorer la qualité du service aux personnes et de lutter contre la maltraitance, est de 1 million d'euros. Vous le voyez, c'est donc une goutte d'eau dans ce budget.
Nous veillerons à bien circonscrire la dépense, ce qui est très important, comme vous le remarquez à juste titre.
Par ailleurs, l'objet de ce dispositif n'est pas de créer une nouvelle administration avec des ramifications au plan local. En fait, nous nous inspirons de ce que nous avons réalisé pour l'hôpital dans le cadre de l'Agence nationale pour l'accréditation et l'évaluation en santé, ce grand succès français que tant d'autres pays essaient aujourd'hui de reproduire.
En l'occurrence, nous voulons permettre à cette agence de réaliser de bonnes pratiques et d'homologuer les structures qui viendront aider les établissements médico-sociaux à s'améliorer. Ce sont celles-ci qui feront le travail au plan local. Il n'est donc évidemment pas question de recruter des services extérieurs pour cette agence, qui n'aura aucune présence sur le terrain.
Je tenais à vous rassurer sur ce point après votre intervention, monsieur le sénateur.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai été sensible à l'un des arguments développés par notre collègue André Lardeux sur le financement.
Lors d'un précédent débat, nous avons abordé la problématique du financement à terme de la prestation autonomie. S'agissant de la CNSA, nous sommes parvenus au taquet de ce qui était possible pour financer la prestation autonomie, qui connaîtra une croissance non négligeable. Il est vrai que mettre à la charge de cette caisse une dépense supplémentaire peut poser problème.
Cela m'amène à relayer les propos de M. le rapporteur pour avis de la commission des finances, qui nous incitait à prendre garde à ne pas charger la barque. Celle-ci commence déjà à déborder...
M. Guy Fischer. Elle s'enfonce !
M. Alain Vasselle, rapporteur. ...et ses seules ressources ne suffisent pas à financer les besoins d'aujourd'hui et encore moins ceux de demain.
Voilà qui me permet de rebondir sur le débat que nous avions eu sur la dépendance.
Le Gouvernement n'a pas souhaité accepter nos amendements, qui tendent à faire appel à l'assurance volontaire de la part de nos concitoyens. Toutefois, nous ne pourrons pas balayer d'un revers de la main la réflexion qui s'impose sur le sujet.
Dans le cas contraire, nous serons inévitablement confrontés à des difficultés financières très lourdes pour financer à la fois la prestation d'autonomie et les autres charges que nous avons tendance à lui attribuer dans la mesure où cela nous semble relever de sa compétence.
Je pense notamment aux établissements médico-sociaux qui n'accueillent pas seulement des handicapés ou des personnes âgées dépendantes.
Tout cela finit par peser et par devenir une charge importante.
Telles sont les quelques réflexions supplémentaires dont je tenais à vous faire part, même si elles ne changent rien à l'avis de la commission sur ces amendements.
M. François Autain. C'est bien de réfléchir quand on a déjà décidé !
M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 370 est-il maintenu ?
Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 370 est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 252 rectifié.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Monsieur Godefroy, l'amendement n° 251 est-il maintenu ?
M. Jean-Pierre Godefroy. Non, monsieur le président, je le retire au profit de l'amendement n° 434.
En effet, cet amendement est quasiment identique au nôtre à une différence près. L'amendement n° 251 tend à faire en sorte que le président de l'agence soit nommé par décret, ce qui n'est pas possible pour un groupement d'intérêt public, un GIP.
Je retire donc l'amendement n° 251 et nous voterons en faveur de l'amendement n° 434.
M. le président. L'amendement n° 251 est retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 434 ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'article 43.
M. Jean-Pierre Godefroy. Comme je l'avais précisé à l'occasion la présentation de l'amendement n° 248, nous ne sommes pas hostiles à la transformation du CNESMS en agence.
Toutefois, dans la mesure où nos amendements n'ont pas été acceptés, nous nous abstiendrons sur l'article.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Si des moyens adaptés avaient été attribués au Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, nous n'en serions pas là aujourd'hui.
Nous avons d'ailleurs dénoncé - François Autain en dressait encore la liste hier - les quinze agences ou conseils qui existent et ne fonctionnent de toute évidence pas.
Je souhaite que la création de cette agence permette véritablement de réaliser les besoins immenses qui restent à satisfaire.
Par conséquent, nous voterons contre l'article 43.
Toutefois, nous serons très attentifs au fonctionnement de cette structure, parce que les problèmes sont non pas derrière nous, mais devant nous.
Vous voulez encore faire payer la CNSA, alors que les moyens sont immenses.
Plusieurs sénateurs de l'UMP. Non ! Les « besoins » ! (Rires sur les travées de l'UMP.)
M. Guy Fischer. Oui, effectivement, les besoins. C'est sûr que les moyens, qui s'élèvent à 2 milliards d'euros, sont loin de satisfaire les besoins.
Veuillez excuser ce lapsus lié à la fatigue.
M. Jacques Blanc. Pour un psychiatre, c'est un lapsus révélateur ! (Nouveaux rires sur les mêmes travées.)
M. Guy Fischer. Selon nous, les conséquences financières se répercutent bien souvent sur les résidents et leur famille. Nous voulons véritablement insister sur ces problèmes.
Par conséquent, nous voterons contre cet article.
M. le président. Je mets aux voix l'article 43, modifié.
(L'article 43 est adopté.)
Article 44
En vue de faciliter des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du même code, les intérêts des emprunts contractés à cet effet peuvent être pris en charge par l'assurance maladie, d'une part, dans la limite des dotations départementales limitatives mentionnées au III de l'article L. 314-3 du code précité et, d'autre part, selon des modalités et des conditions fixées par décret.
M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 254 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 299 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans cet article, remplacer les mots :
relevant des 2°, 3°, 4° de l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles
par les mots :
habilités à l'aide sociale pour la totalité de leur capacité, dans les conditions définies aux articles L. 313-6, L. 313-8 et L. 315-5 du code de l'action sociale et des familles
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour présenter l'amendement n° 254.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous approuvons la possibilité - de nombreuses associations la réclamaient depuis longtemps - de faire peser des charges d'investissement sur la section tarifaire soins, pour alléger le coût de l'hébergement.
Cependant, il semble logique que cette possibilité soit ouverte aux seuls établissements habilités à l'aide sociale, pour lesquels le tarif hébergement est fixé par les conseils généraux. En effet, il s'agit de limiter la répercussion sur les tarifs hébergement de charges qui, à défaut de ce nouveau dispositif, pèsent à 100 % sur ces derniers.
Il n'est donc pas possible de mettre en oeuvre ce nouveau dispositif qui mobilise des crédits publics sans disposer des moyens de garantir que leur emploi est bien fidèle à leur objet, c'est-à-dire le maintien de tarifs hébergement accessibles à une large majorité de nos concitoyens et nécessitant le moins possible l'aide sociale départementale.
Lors du débat à l'Assemblée nationale, M. le ministre s'est clairement engagé à conditionner le financement de l'assurance maladie pour des investissements à l'habilitation, mais la référence législative indiquée n'est pas en harmonie avec l'intention énoncée.
En effet, elle mentionne les établissements qui ne sont pas habilités à l'aide sociale, ou qui ne le sont que partiellement, ce qui n'est pas rationnel.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 299.
M. Guy Fischer. Le coût exorbitant de l'hébergement est un problème pour de nombreuses familles ayant une personne à charge.
Il est vrai que les investissements réalisés par les établissements accueillant des personnes âgées étaient jusqu'à présent un élément qui alourdissait les coûts pour les familles. Que ces coûts puissent à présent ne pas être reportés sur le prix d'hébergement soulagera donc de nombreux ménages.
Cependant, il nous paraît logique, et juste socialement, que cette possibilité ne soit offerte qu'aux établissements habilités à l'aide sociale, pour lesquels le tarif d'hébergement est fixé par les conseils généraux.
M. François Autain. Bien sûr !
M. Guy Fischer. Ce nouveau dispositif va mobiliser les crédits de la sécurité sociale, il nous semble donc impensable qu'il n'y ait pas de garantie que les moyens mis à disposition sont employés à bon escient.
Si l'objectif affiché est le maintien de tarifs accessibles au plus grand nombre tout en mobilisant le moins possible l'aide sociale départementale, seuls les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leur capacité doivent alors pouvoir bénéficier de cette mesure.
Lors des débats à l'Assemblée nationale, le ministre s'est engagé à subordonner à cette habilitation les financements accordés par l'assurance maladie aux investissements. Or, dans le texte qui nous est soumis aujourd'hui, nous trouvons le contraire : tous les établissements, habilités ou non à l'aide sociale, pourront bénéficier de ce dispositif.
Je l'ai dit lors du débat sur la dépendance : nous vérifions aujourd'hui sur le terrain qu'il se crée plus d'établissements privés que d'établissements publics.
Celui qui veut ouvrir aujourd'hui un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, un EHPAD, doit user beaucoup de salive et d'énergie pour convaincre tout le monde, que ce soit l'assurance maladie ou les conseils généraux, croyez-moi !
Il nous semble donc particulièrement inacceptable de permettre aux établissements privés, à but commercial, de faire porter le poids de leurs investissements sur l'assurance maladie, ce qui serait pour eux une manière de rentabiliser leurs investissements.
Les grandes compagnies d'assurance, qui ont des capitaux à placer, se frottent déjà les mains !
Ce détournement caractérisé des fonds de la sécurité sociale est inadmissible. Comme l'a dit François Autain, ce secteur peut être rentable. Nous l'avons démontré à travers l'examen des bilans présentés par la Compagnie générale de santé, certaines de ces sociétés peuvent dégager 12 à 13 % de rentabilité en faveur de leurs actionnaires à partir des budgets de la sécurité sociale, comme cela a pu être le cas une année pour la Compagnie générale de santé !
Monsieur le ministre délégué, mettez vos actes en accord avec les propos que vous avez tenus devant l'Assemblée nationale.
Si cette mesure était véritablement appliquée aux seuls établissements habilités à l'aide sociale, selon les estimations indiquées par notre collègue députée Paulette Guinchard lors du débat à l'Assemblée nationale, les personnes âgées économiseraient chaque mois quelque 300 euros de frais d'hébergement. Aujourd'hui, nous savons que les résidents et leur famille supportent à peu près 60 % des dépenses liées à la dépendance.
M. le président. L'amendement n° 33, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans cet article, après les mots :
du code de l'action sociale et des familles
insérer les mots :
et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du même code
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 33 de la commission tend à réparer un oubli et répond aux préoccupations que viennent d'exprimer nos deux collègues. La commission des affaires sociales a d'ailleurs approuvé cet amendement avant le dépôt des amendements nos 254 et 299.
M. le président. Quel est justement l'avis de la commission sur les deux amendements identiques ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai bien compris que MM. Fischer et Godefroy souhaitaient s'exprimer sur ce sujet ; ils auraient d'ailleurs pu le faire dans le cadre des explications de vote sur l'amendement de la commission. Mais peut-être voulaient-ils se réserver la possibilité d'intervenir sur l'amendement de la commission et sur l'article !
En présentant son amendement, M. Fischer a pu développer très longuement les observations que lui inspirait le bien-fondé de l'initiative du rapporteur...
M. Guy Fischer. Quel culot !
M. Alain Vasselle. Je ne doute donc pas, mes chers collègues, que vous accepterez de retirer vos amendements, au profit de l'amendement n° 33 de la commission, qui vous donne satisfaction ! (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements ?
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 254 et 299.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
M. le président. L'amendement n° 253, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans cet article, après les mots :
à cet effet
insérer les mots :
et les amortissements
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Les dispositions présentées dans cet article nous semblent intéressantes, car elles vont dans le sens des conclusions du rapport de la MECSS, la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.
La possibilité offerte aux établissements de faire peser des charges d'investissement sur la section tarifaire « soins » pour alléger le coût de l'hébergement est une bonne mesure.
Ces dispositions permettront de ne plus faire peser ces intérêts sur le prix de journée payé par les familles ou les résidents, comme l'a expliqué tout à l'heure mon collègue Guy Fischer.
Il semble cependant logique que cette possibilité ne soit ouverte qu'aux établissements habilités à l'aide sociale - ce qui devrait être le cas maintenant - pour lesquels le tarif d'hébergement est fixé par les conseils généraux, puisqu'il s'agit de limiter la répercussion sur ce tarif de charges qui, en l'absence de ce nouveau dispositif, continueraient de peser à 100 % sur eux.
Il n'est donc pas possible de mettre en oeuvre un tel dispositif mobilisant des crédits publics, sans disposer des moyens de garantir que leur emploi est bien fidèle à leur objet : le maintien de tarifs d'hébergement accessibles au plus grand nombre et mobilisant le moins possible l'aide sociale départementale.
Il est certes opportun de permettre aux établissements pour personnes âgées et personnes handicapées de contracter des emprunts à taux zéro, mais cela ne sera pas suffisant pour limiter l'incidence de l'investissement sur le prix de journée acquitté par les résidents et leur famille. En effet, ce sont surtout les amortissements qui pèsent sur le prix de journée. C'est pourquoi notre amendement tend à ajouter les amortissements aux intérêts d'emprunt, suivant en cela plus exactement les préconisations du rapport de la MECSS.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Défavorable. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. Guy Fischer. C'est idéologique !
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le président, il me serait difficile de donner une explication de vote puisque M. le ministre ne nous a pas fourni les motifs pour lesquels il a émis un avis défavorable.
M. François Autain. Il veut gagner du temps !
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous venons d'avoir la démonstration sinon de la mauvaise foi du rapporteur...
M. Alain Vasselle, rapporteur. N'attaquez pas le rapporteur !
M. Guy Fischer. ... et du ministre, du moins de leur mauvaise volonté.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !
M. Guy Fischer. Dans ce débat, nous connaissons tous les problèmes qui se posent.
M. Jean-Pierre Godefroy. Qui est le président de la MECSS ?
M. Guy Fischer. Vous connaissez bien le président de la MECSS, monsieur le rapporteur ! Nous avons l'habitude de travailler ensemble ; ce qui nous chagrine un peu, c'est que vous ne vouliez pas valoriser la totalité des conclusions de la MECSS.
M. Alain Vasselle. Mais il s'agit de la MECSS de l'Assemblée nationale !
M. Guy Fischer. Je le sais bien ! Mais nous souscrivons totalement aux conclusions des travaux de la MECSS de l'Assemblée nationale, qui a cherché à fournir des clés pour la compréhension de ces questions complexes.
Croyez-moi, dans les conseils d'administration des EHPAD, ce rapport de la MECSS a suscité un grand intérêt, car il démonte les modalités de calcul des coûts de séjour et souligne que les dépenses de personnel administratif et les investissements liés aux bâtiments sont à la charge des résidents.
Il suffit de se rendre dans ces établissements pour comprendre la complexité de la situation. Les présidents de conseils généraux ici présents ne me démentiront pas !
M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
M. Gérard Dériot. Nous voudrions tous avoir des prix de journée les plus bas possibles, c'est évident ! Je pense que notre président de séance est exactement du même avis.
Je voudrais simplement rappeler un point d'histoire, puisque vous insistez beaucoup, chers collègues. N'y voyez pas malice, quoique...
Rappelez-vous : l'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, proposée par le gouvernement précédent, était nécessaire et nous l'avons votée ; notre désaccord portait uniquement sur son financement. Elle devait permettre la baisse des prix de journée dans les établissements, puisqu'elle venait en déduction.
Or cette allocation a été mise en place le 1er janvier 2002, le même jour que les 35 heures ! Finalement, elle n'a servi qu'à compenser le surcoût dû aux 35 heures ! Il ne faut donc pas s'étonner que les prix de journée soient aussi élevés aujourd'hui ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)
M. François Autain. Qu'auriez-vous à dire sans ces 35 heures !
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le président, je voudrais répondre à la sollicitation pressante de MM. les sénateurs Godefroy et Fischer, qui souhaitent que je développe les motivations de l'avis défavorable du Gouvernement.
Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit 25 millions d'euros pour financer des prêts à taux zéro. Ces prêts permettront, à leur tour, le financement de 400 millions d'euros d'investissements. Tout prélèvement sur ces 25 millions d'euros entraînerait la réduction du volume des investissements, c'est aussi simple que cela !
D'ailleurs, votre proposition n'appelle de ma part aucune opposition de principe puisque, en réalité, je suis en train de préparer un décret - cette matière relevant du domaine réglementaire - qui permettra, dès la publication des bilans des établissements pour l'année 2006, de modifier les imputations comptables, de sorte que la charge des amortissements pèse moins sur le résultat de l'exercice et donc sur le prix de journée.
M. François Autain. Merci pour ces explications !
M. le président. L'amendement n° 226 rectifié, présenté par MM. J. Blanc, Revet et Faure, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
Une part des crédits reportés en 2007 au titre des excédents de l'exercice 2006 est affectée, selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article. Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement et d'équipement immobiliers, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1 du même code, des établissements relevant conjointement du 6° du I de l'article L. 312-1 dudit code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation ainsi que des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique. Les conditions d'utilisation de ces crédits sont déterminées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
La parole est à M. Jacques Blanc.
M. Jacques Blanc. Le rôle de la Caisse de solidarité nationale pour l'autonomie, la CNSA, a déjà été évoqué à plusieurs reprises. La création de cette caisse est un succès. Ceux d'entre nous qui l'ont votée ne peuvent que s'en réjouir et remercier le gouvernement qui avait osé présenter une telle initiative au Parlement.
Je voudrais aussi souligner le succès que représente le bon fonctionnement de la caisse et rendre hommage à son directeur ainsi qu'à son équipe : la preuve en est que le dernier budget vient d'être voté à l'unanimité.
Les départements participent à cette réussite, puisqu'ils sont représentés au sein du conseil d'administration de la caisse. Cette institution nouvelle permet donc aux uns et aux autres de s'exprimer.
Grâce à des décisions du Parlement, cette caisse a pu mettre en place des aides dans le cadre d'un plan de modernisation des établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées en 2006, utilisant pour cela des excédents. Il reste des dossiers en instance et je crois qu'il reste aussi des financements.
Dans le cadre de ce plan de modernisation des établissements pour personnes âgées et pour personnes handicapées, mon amendement tend donc à prolonger la possibilité donnée à cette caisse d'apporter des financements au-delà de la fin de cette année, donc sur l'exercice 2007.
Tous ceux qui se préoccupent de la modernisation de ces établissements savent que les subventions de la caisse pour réaliser ces équipements auront une incidence favorable sur le prix de journée. Je pense donc que cet amendement devrait pouvoir être adopté, à moins que le Gouvernement ne s'y oppose, ce que je n'espère pas.
Une telle mesure serait une manière de reconnaître l'intérêt de ce plan de modernisation et de consacrer la CNSA dans son rôle.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Si vous vous souvenez bien, mes chers collègues, l'année dernière, nous avions été amenés à constater que les crédits de la CNSA ne seraient pas utilisés dans leur totalité.
Le Gouvernement avait suggéré que ces crédits puissent être mobilisés pour financer la modernisation des établissements médico-sociaux, plus précisément pour l'amélioration des équipements immobiliers.
M. Jacques Blanc propose que la CNSA puisse continuer à intervenir en matière d'investissement. La commission n'y voit pas d'inconvénient, mais on ne peut pas assurer que la CNSA pourra mobiliser autant de moyens à cette fin qu'elle a pu le faire l'année dernière.
C'est la raison pour laquelle la commission m'a demandé de solliciter l'avis du Gouvernement sur cet amendement sans réelle portée normative. C'est à M. le ministre délégué de nous dire comment il voit les choses. Sera-t-il possible, en 2007, de faire autant qu'en 2006 ? Prévoit-il, pour 2007 et les exercices qui suivront, de réserver toujours une partie des ressources de la CNSA au financement d'investissements immobiliers ?
Personnellement, j'avais dénoncé, l'année dernière, le dépôt d'un amendement ayant le même objet, parce que je considérais que c'était plutôt à l'État d'intervenir dans ce domaine. Ayant siégé au sein d'un conseil régional, je me souviens que, dans le cadre des contrats de plan État-région, il existait des concours financiers de l'État permettant d'abonder les financements apportés par les conseils généraux aux établissements médico-sociaux. Par ailleurs, la CNSA était sollicitée, ce qui soulageait d'autant le budget de l'État. Or je veux bien admettre que l'on procède ainsi à titre transitoire, mais il ne faudrait que cela donne à l'État le prétexte de s'affranchir de la charge financière qu'il supportait auparavant.
Je formule cette remarque au passage, sans que cela remette en cause l'intérêt de l'amendement de M. Jacques Blanc. Nous attendons d'entendre l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est très favorable à l'amendement présenté par M. Jacques Blanc, qui connaît particulièrement bien cette question des établissements médico-sociaux. (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)
En 2006, nous avions mobilisé une somme exceptionnelle de 500 millions d'euros pour humaniser les établissements médico-sociaux, lutter contre leur vétusté et les adapter à l'évolution de leurs missions, compte tenu du vieillissement des personnes âgées accueillies ainsi que de ce que nous devons au personnel en termes de confort et de conditions de travail.
Cette somme de 500 millions d'euros pour la seule année 2006 représente un effort dix fois plus important que celui que nous avions pu consentir, monsieur le rapporteur, au cours des cinq exercices précédents cumulés, s'agissant des crédits que nous avions pu mobiliser à l'échelon de l'État : en effet, nous avions dépensé 50 millions d'euros au total sur cinq ans. Cet effort exceptionnel a pu être engagé grâce aux réserves qu'avait constituées, dans sa première année d'existence, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
Les besoins se sont immédiatement révélés très importants, en raison de l'ancienneté d'une bonne partie de notre parc d'établissements médico-sociaux. La mobilisation des crédits que j'évoquais a permis d'effectuer des travaux sans que les établissements aient à contracter des emprunts trop lourds, donc sans qu'ils aient ensuite à rembourser des mensualités trop élevées et sans qu'ils doivent augmenter le prix de journée de manière insupportable pour les personnes accueillies et leurs familles.
Pour répondre à la question justement soulevée par M. Vasselle, j'indiquerai que nous pourrons encore mobiliser 100 millions d'euros l'année prochaine, cette somme provenant des réserves constituées cette année par la CNSA. C'est sans doute la dernière fois que l'effort consenti pourra être aussi important.
Comment se fait-il, me dira-t-on, que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui est déjà tellement sollicitée pour le financement d'un certain nombre d'autres opérations, ait pu encore reconstituer 100 millions d'euros de réserves, sur les quelque 13 milliards d'euros de crédits qu'elle gère ?
C'est très simple : cela est dû au rythme de la médicalisation des maisons de retraite. En effet, un certain nombre d'établissements à qui nous avions proposé de se médicaliser ont décliné l'offre et ont en quelque sorte préféré demeurer, comme ils en ont la possibilité, des résidences pour personnes âgées, les soins étant assurés par des intervenants extérieurs. Par conséquent, les crédits qui avaient été inscrits pour financer la médicalisation de ces établissements n'ont pas été consommés, ce qui explique que des réserves à hauteur de 100 millions d'euros aient pu être constituées.
Je crois vraiment que le meilleur usage que nous puissions faire de ces crédits, compte tenu de l'importance de la demande qui s'est manifestée en 2006, est de renouveler en 2007 l'effort d'investissement exceptionnel consenti, à un degré moindre, certes, que l'année précédente, bien que 100 millions d'euros représentent le double des montants qui avaient été engagés auparavant en cinq exercices.
Le Gouvernement est donc, je le répète, très favorable à l'amendement présenté par M. Jacques Blanc. Il tenait à donner à M. Vasselle l'explication de l'origine de ces 100 millions d'euros.
M. le président. La parole est à M. André Dulait, pour explication de vote.
M. André Dulait. Je suis bien entendu tout à fait favorable à cet amendement, mais je souhaiterais m'exprimer brièvement sur les causes des investissements lourds consentis dans un certain nombre de maisons de retraite, notamment dans des établissements à caractère médicalisé.
Les normes de sécurité, en particulier en matière d'incendie, variant très régulièrement, nous sommes amenés à procéder à des investissements très lourds, qui ne profitent pas toujours aux personnes âgées. Tout en me félicitant du dépôt de cet amendement, je souhaiterais donc, même si ce n'est ni le lieu ni le moment d'un tel débat, que nous soyons attentifs à ce que les normes ne varient pas tous les six mois. Cela nous permettrait de ne pas être contraints de faire de nouveaux investissements dont l'utilité n'est pas toujours avérée.
M. le président. Cet hémicycle est un lieu de débat pour tous les problèmes qui peuvent se poser en France aujourd'hui, mon cher collègue.
Je mets aux voix l'amendement n° 226 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'article 44.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous aurions pu voter cet article, mais, comme notre amendement n° 253 concernant les amortissements n'a pas été adopté, nous nous abstiendrons.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous avons eu un débat très intéressant sur les investissements dans les établissements médico-sociaux, mais nous avons noté la mauvaise volonté de M. le rapporteur et de M. le ministre délégué, qui n'ont pas voulu reconnaître les mérites de notre amendement n° 299, allant même jusqu'à prétendre que nous nous étions approprié le point de vue de la commission, ce qui est totalement faux. Nous pensons en toute indépendance !
Par conséquent, nous nous abstiendrons nous aussi sur cet article.
M. le président. Je mets aux voix l'article 44, modifié.
(L'article 44 est adopté.)
Article additionnel après l'article 44
M. le président. L'amendement n° 197, présenté par M. Mercier, Mme Morin-Desailly, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 315-16 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent exercer leurs recours, s'il y a lieu, contre les résidents, contre leurs débiteurs et contre les personnes désignées par les articles 205, 206, 207 et 212 du code civil. Ces recours relèvent de la compétence du juge aux affaires familiales. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est de rétablir le droit, pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux, d'agir directement contre les obligés alimentaires de leurs pensionnaires.
Le recours direct contre les obligés alimentaires par les établissements publics sociaux et médico-sociaux était organisé par la loi hospitalière n° 70-1318, mais l'entrée en vigueur de la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social a eu pour effet malvenu d'abroger le dispositif s'agissant de ces établissements, dont les actions auprès des juges aux affaires familiales sont restées bloquées.
Il convient, par conséquent, de rétablir les établissements sociaux et médico-sociaux dans leur capacité passée à exercer une action en justice directement contre les obligés alimentaires.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur l'amendement.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous sommes favorables à cet amendement, qui est très intéressant.
Toutefois, je ferai observer que les commissions cantonales d'admission à l'aide sociale peuvent faire remonter la recherche des obligés alimentaires jusqu'aux petits-enfants. Pour notre part, nous souhaiterions, comme cela a été décidé dans le département du Rhône, que les petits-enfants, qui sont souvent déjà confrontés à un certain nombre de difficultés, ne soient pas considérés comme des obligés alimentaires, car cela peut parfois poser problème dans les familles.
Cela étant précisé, nous voterons l'amendement.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 44.
Article 45
I. - Après l'article L. 5126-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5126-6-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 5126-6-1. - Les établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles qui ne disposent pas de pharmacies à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire gérant une pharmacie à usage intérieur concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein.
« Ces conventions précisent les conditions destinées à garantir la qualité et la sécurité de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des médicaments en lien avec le médecin coordonnateur mentionné au V de l'article L. 313-12 du même code. Elles sont transmises par les établissements à l'autorité administrative compétente ainsi qu'à la caisse primaire d'assurance maladie dont ils relèvent et par les pharmaciens au conseil compétent de l'ordre. Les personnes hébergées ou leurs représentants légaux conservent la faculté de demander que leur approvisionnement soit assuré par un pharmacien de leur choix.
« Les conventions doivent reprendre les obligations figurant dans une convention type définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
II. - La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2008. Elles sont applicables aux conventions mentionnées au I de l'article L. 313-12 en cours à cette date. »
III. - Avant la première phrase du V de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré deux phrases ainsi rédigées :
« Le personnel des établissements mentionnés au I comprend un médecin coordonnateur dont les missions sont définies par décret. Le médecin coordonnateur de l'établissement est associé à l'élaboration et à la mise en oeuvre des contrats prévus à l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale. »
IV. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le médecin coordonnateur de l'établissement mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles a accès au dossier médical personnel de la personne hébergée dans cet établissement sous réserve de l'accord de celle-ci ou de son représentant légal. »
M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 214 rectifié est présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. F. Giraud et Mme Mélot.
L'amendement n° 258 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 298 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots :
avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine
insérer les mots :
ou avec une ou plusieurs pharmacies mutualistes
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 214 rectifié.
Mme Marie-Thérèse Hermange. L'article 45 prévoit que les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur pourront conclure avec les pharmacies d'officine des conventions relatives à la fourniture de médicaments pour les personnes hébergées en leur sein.
Le présent amendement vise à étendre le bénéfice de cette nouvelle disposition aux pharmacies mutualistes.
M. Dominique Leclerc. C'est scandaleux !
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour présenter l'amendement n° 258.
M. Jean-Pierre Godefroy. L'article 45 du présent projet de loi tend à insérer dans le code de la santé publique un nouvel article L. 5126-6-1 prévoyant que les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur pourront conclure avec les pharmaciens titulaires d'officine des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein.
Dans l'état actuel de sa rédaction, cet article ne vise pas expressément les pharmacies mutualistes. Le présent amendement a donc pour objet de demander l'extension du champ de cette nouvelle disposition aux pharmacies mutualistes, et de leur permettre de signer de telles conventions avec les EHPAD.
En conséquence, il est proposé de modifier l'article 45 du projet de loi, afin de viser également les pharmacies mutualistes.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 298.
M. Guy Fischer. Notre amendement vise également à étendre aux pharmaciens mutualistes la possibilité de signer avec les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes que ceux-ci hébergent.
L'article 45, tel qu'il est rédigé, prévoit que les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur, ce qui est le cas de la plupart d'entre eux, pourront conclure avec les pharmaciens titulaires d'officine des conventions relatives à la fourniture de médicaments à l'usage des personnes hébergées, mais il ne vise pas expressément les pharmaciens mutualistes.
Il ne subsiste aujourd'hui, et nous le déplorons, que quatre-vingts pharmacies mutualistes. Dans certaines zones, ces pharmacies mutualistes, bien que proches d'un EHPAD, n'ont pas le droit de passer une convention avec cet établissement.
Notre amendement a donc pour objet de prévoir l'extension de cette nouvelle disposition prévue par l'article 45 aux pharmaciens mutualistes et de leur permettre de signer de telles conventions avec les EHPAD.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les trois amendements identiques ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les pharmacies mutualistes ne sont pas soumises aux mêmes règles que les pharmacies d'officine traditionnelles. Il ne me paraît donc pas heureux, en la circonstance, de les placer sur le même plan et de les mettre en concurrence.
M. Guy Fischer. Et voilà !
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est la raison pour laquelle la commission est défavorable à ces amendements. J'en suis désolé pour Mme Hermange, à qui j'ai voulu être agréable précédemment, mais dont je ne peux pas toujours accepter les amendements ! (Sourires.)
M. Guy Fischer. On défend le lobby !
M. François Autain. Vous êtes contre la concurrence !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Quant à nos collègues socialistes et communistes, ils espéraient sans doute bénéficier du fait que Mme Hermange avait déposé un amendement identique aux leurs ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)
M. Dominique Leclerc. Ces trois amendements sont scandaleux !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est également défavorable à ces trois amendements identiques.
Les pharmacies mutualistes ne délivrent de médicaments qu'à leurs adhérents. Si on leur permet de fournir des médicaments aux pensionnaires des maisons de retraite médicalisées, elles transgresseront cette règle et étendront ainsi le périmètre de leur activité au-delà de ce qui leur est traditionnellement permis, cela aux dépens des pharmacies officinales, dont certaines connaissent une situation difficile.
Pour quelle raison les mettrait-on en concurrence avec les pharmacies mutualistes ?
M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.
Mme Marie-Thérèse Hermange. En fait, monsieur le président, je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 214 rectifié est retiré.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne comprends pas très bien ce que vient de nous dire M. le ministre délégué. À ma connaissance, certains résidents de maisons de retraite sont mutualistes. (Marques d'approbation sur les travées de l'UMP.) Pourquoi donc pratiquer une discrimination en signant cette convention ? Je ne comprends pas votre obstination, sauf, bien sûr, si vous cherchez à préserver les intérêts d'un lobby...
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Je suis vraiment déçu par la position du rapporteur. Il y a vraiment deux poids et deux mesures. Franchement, combien y a-t-il d'officines libérales en France ? Au moins quinze mille !
M. Gérard Dériot. En effet !
M. Dominique Leclerc. Oui, quinze mille.
M. Guy Fischer. Alors, quinze mille contre quatre-vingts, on voit mal, avec une telle différence de proportion, comment il y aurait concurrence ! Il est vraiment scandaleux que vous cherchiez ainsi à préserver un pré carré !
M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Réagissez, M. Dériot !
M. Gérard Dériot. Décidément, il y a des sujets qui reviennent périodiquement. Je pensais que la querelle entre les pharmacies mutualistes et les pharmacies libérales était complètement éteinte, mais visiblement je me trompais.
En effet, si l'on retrace l'historique, le tiers payant systématique pour toutes les officines a été mis en place en 1986, quand Philippe Séguin était ministre des affaires sociales et de l'emploi. Auparavant, seules les pharmacies mutualistes permettaient aux patients de ne pas avancer d'argent pour l'achat de médicaments. Depuis lors, avec la généralisation sur tout le territoire national du tiers payant, il n'y a plus aucun intérêt particulier à préférer les pharmacies mutualistes aux pharmacies libérales.
Je voudrais vous faire remarquer que les quatre-vingts pharmacies mutualistes encore en activité en France ne sont pas suffisantes pour fournir tous les EHPAD.
M. François Autain. C'est le moins que l'on puisse dire !
M. Gérard Dériot. En revanche, avec un tel amendement, elles pourront très bien passer des conventions avec tel ou tel EHPAD, et venir directement concurrencer les pharmacies situées en zones rurales qui ont pourtant besoin de ce chiffre d'affaires pour survivre.
C'est sans doute de la concurrence, et de surcroît une concurrence totalement déloyale. Il ne faut pas oublier, en effet, que le régime fiscal des pharmacies libérales n'est pas du tout le même que celui des pharmacies mutualistes, qui ne payent pas d'impôt sur le revenu.
M. Gérard Dériot. Je peux en témoigner puisque j'ai travaillé près de trente en pharmacie. Heureusement que nous étions là pour alimenter les caisses de l'État avec notre impôt sur le revenu !
En instaurant une concurrence totalement déloyale, l'adoption de cet amendement risquerait d'empêcher, notamment dans les zones rurales, la survie économique des pharmacies libérales et d'entraîner une baisse de l'offre de services de proximité pour bon nombre d'habitants.
M. André Lardeux. Très bien !
M. Gérard Dériot. Cet amendement n'a donc aucune justification dans notre débat. Je remercie Mme Marie-Thérèse Hermange d'avoir eu le courage de le retirer.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Bravo !
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 258 et 298.
Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, du groupe CRC et, l'autre, du groupe socialiste.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 53 :
| Nombre de votants | 329 |
| Nombre de suffrages exprimés | 329 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 165 |
| Pour l'adoption | 128 |
| Contre | 201 |
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n° 257, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique par les mots :
après avis du comité national des retraites et des personnes âgées, des organisations professionnelles du secteur de l'hébergement des personnes âgées et des représentants des pharmaciens.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à s'assurer qu'un processus de concertation préalable est mené afin d'éviter que les établissements ne se voient appliquer une convention qui aurait été élaborée uniquement entre la CNAMTS et les pharmaciens, ou par le seul ministère.
Dans le cadre de la renégociation en cours de la convention pharmaceutique entre la CNAMTS et les représentants des pharmaciens, un volet concernant les rapports entre les pharmaciens d'officine et les maisons de retraite est en effet en voie d'élaboration, sans qu'aucun représentant des maisons de retraite ait été consulté ou associé à ces travaux. Les fédérations représentatives d'établissements ne peuvent admettre d'être ainsi tenues à l'écart de concertations qui les concernent au premier chef.
Il est donc nécessaire pour le législateur de s'assurer que les représentants des établissements concernés soient également consultés dans le cadre de l'élaboration de la convention type prévue au présent article. Un dispositif trop contraignant et ne prenant pas en considération les données relatives à ces établissements pourrait les amener à envisager le recours à des groupements destinés à gérer leurs approvisionnements en spécialités pharmaceutiques.
La conséquence possible en serait alors une désaffection des pharmacies d'officine, ce qui serait susceptible de nuire au maintien de leur répartition sur l'ensemble du territoire, notamment dans de nombreuses communes où les pharmacies éprouveraient des difficultés certaines à subsister sans partenariat avec l'établissement médico-social local.
C'est pourquoi, dans le but de parvenir à une convention type équilibrée et respectant les intérêts de tous, il est proposé de prévoir dès à présent l'association de l'ensemble des parties intéressées à son processus d'élaboration.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est absolument décidé à mener une concertation sur les textes réglementaires qui vont être pris non seulement avec le conseil national représentatif des personnes âgées, mais aussi avec toutes les parties prenantes.
Pourquoi faudrait-il inscrire spécifiquement dans la loi qu'il faut consulter tel organisme et pas tel autre ? Nous devons consulter tous les organismes. C'est la raison pour laquelle votre amendement me paraît à la fois inutile et réducteur. Nous y sommes donc défavorables.
M. le président. Monsieur Godefroy, maintenez-vous votre amendement ?
M. Jean-Pierre Godefroy. Je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 256, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le II de cet article par les mots :
par avenant
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Il est proposé que l'intégration des dispositifs médicaux fasse l'objet d'un avenant à la convention tripartite. En effet, cette réintroduction suppose que les coûts aujourd'hui imputés sur l'enveloppe « soins de ville » le soient sur le budget des établissements. Il faut par conséquent un avenant à la convention tripartite afin de calculer ce surcoût.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 256.
(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.)
M. le président. L'amendement n° 34, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le IV de cet article :
IV. - Après l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-2-A ainsi rédigé :
« Art. L. 161-36-2-A. - Le médecin coordonnateur des établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles a accès au dossier médical personnel de la personne hébergée dans l'établissement sous réserve de l'accord de celle-ci ou de son représentant légal. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements nos 34, 35 et 36.
Les deux premiers sont des amendements de précision.
Quant à l'amendement n° 36, il vise à insérer les EHPAD dans la liste des personnes et établissements pouvant être sanctionnés pour inobservation des règles du code de la sécurité sociale. L'article 23 de la loi du 13 août 2004 a mis en oeuvre ce dispositif pour des professionnels de santé, les établissements de santé et les assurés. Je pense qu'il s'agissait d'une omission et nous voulons la réparer.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Pour faire plaisir à Alain Vasselle, nous sommes également favorables aux trois amendements ! (Exclamations amusées sur les travées de l'UMP.)
M. le président. L'amendement n° 35, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
V. - Dans le premier alinéa de l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'article L. 161-36-2 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 161-36-2 et L. 161-36-2-A »
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 36, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
VI. - L'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « les établissements de santé, » sont insérés les mots : « les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, » ;
2° Dans la troisième phrase du premier alinéa, après les mots : « un établissement de santé, » sont insérés les mots : « ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, » ;
3° Dans la quatrième phrase du premier alinéa, les mots : « ou de l'établissement de santé » sont remplacés par les mots : « de l'établissement de santé ou de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ».
Je le mets aux voix.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 45, modifié.
M. François Autain. Le groupe CRC s'abstient !
(L'article 45 est adopté.)
Article additionnel après l'article 45
M. le président. L'amendement n° 99, présenté par M. Charasse, est ainsi libellé :
Après l'article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les dispositions réglementaires relatives à la lutte contre le tabagisme ne peuvent sanctionner le comportement des citoyens dans leur habitation privée, y compris si celle-ci est située dans un immeuble collectif ou dans une résidence sociale destinée notamment aux personnes âgées. Les dispositions des règlements intérieurs des établissements intervenant dans le même domaine sont réputées non écrites.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Article 46
I. - Le IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« IV. - Une section consacrée à la promotion des actions innovantes et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service, qui est divisée en deux sous-sections.
« 1. La première sous-section consacrée aux personnes âgées retrace :
« a) En ressources, une fraction du produit mentionné au 3° de l'article L. 14-10-4, fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de l'action sociale, de la sécurité sociale et du budget, qui ne peut être inférieure à 5 % ni supérieure à 12 % de ce produit ;
« b) En charges, le financement de dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie, ainsi que de dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services mentionnés au 3° de l'article L. 314-3-1 ;
« 2. La deuxième sous-section consacrée aux personnes handicapées retrace :
« a) En ressources, une part de la fraction du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 affectée au a du 1 du I du présent article ; cette part est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de l'action sociale, de la sécurité sociale et du budget dans la limite de 12 % de cette fraction ;
« b) En charges, le financement de dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie, ainsi que de dépenses de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services mentionnés au 1° de l'article L. 314-3-1.
« Les projets financés par cette section doivent être agréés par l'autorité compétente de l'État, qui recueille le cas échéant, dans les cas et conditions fixés par voie réglementaire, l'avis préalable de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. »
II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 314-3 du même code est complété par les mots : « ainsi, le cas échéant, que de tout ou partie du montant prévisionnel de l'excédent de la section mentionnée au I de l'article L. 14-10-5 ». - (Adopté.)
Article additionnel après l'article 46
M. le président. L'amendement n° 393, présenté par M. About, est ainsi libellé :
Après l'article 46, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 245-13 du code de l'action sociale et des familles est modifié comme suit :
1° Dans le deuxième alinéa, après les mots : « au bénéfice des éléments mentionnés aux », est insérée la référence : « 1°, » ;
2° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« S'agissant de l'élément mentionné au 1° de l'article L. 245-3, il prévoit en particulier la possibilité d'un versement initial équivalant à 90 % du montant total attribué, avec ajustement possible en fin d'exercice. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 435, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 46, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 245-13 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « ou, à la demande du bénéficiaire et avec l'accord du président du conseil général, trimestriellement au début de chaque trimestre ».
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le sénateur Nicolas About avait soulevé la bonne question de la continuité des ressources allouées aux personnes handicapées dans le cadre de la prestation de compensation du handicap. Il s'inquiétait du dispositif qui pourrait être mis en place pour verser les ressources suffisamment tôt. Son amendement avait pour objet de prévoir leur versement à 90 % au mois de janvier, ce qui paraît excessif au Gouvernement.
Néanmoins, pour aller dans le sens du président de la commission des affaires sociales Nicolas About (Sourires), le Gouvernement propose un système qui prévoit un versement de la prestation de compensation au début de chaque trimestre, à la demande du bénéficiaire et avec l'accord du président du conseil général.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous avons déjà aujourd'hui bien du mal à voir comment la prestation de compensation du handicap se met en place.
Je n'avais pas véritablement saisi que la périodicité selon laquelle était versée la prestation de compensation du handicap posait problème.
Ce que nous propose M. le ministre délégué pour faire face aux difficultés rencontrées me semble donc aller dans le bon sens.
Nous aurons certainement l'occasion d'en débattre, monsieur le ministre délégué, lorsque nous ferons le bilan, le 13 décembre prochain, de la mise en oeuvre de la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées : aujourd'hui, le problème du reste à vivre est grave, douloureux. Bien souvent, on constate que des familles ou des personnes handicapées préfèrent en rester à l'ACTP, l'allocation compensatrice pour tierce personne, plutôt que de passer à la prestation de compensation du handicap, qui ne leur permet pas de retrouver le même niveau de ressources.
Je ne connais pas très bien cette question, mais mon instinct me dit que vous allez dans le bon sens.
Le groupe CRC s'abstiendra sur cet amendement.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 46.
Article 47
Le 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 6° de l'article L. 321-1, pour les frais d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs et à une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ; ».
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 89, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour le 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale :
« 16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 6° de l'article L. 321-1, pour les frais d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs et à une unique consultation de prévention pour les personnes atteignant l'âge de soixante-dix ans dans l'année civile en cours. Le présent alinéa ne s'applique pas lorsque l'assuré relève de l'article L. 324-1 ; ».
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. L'article 47 prévoit la mise en place d'une consultation unique de prévention pour les personnes âgées de plus de soixante-dix ans.
Afin de mieux cibler le dispositif et de rendre cette mesure de prévention efficace, l'amendement n° 89 vise à préciser que la consultation unique s'applique aux personnes atteignant soixante-dix ans dans l'année civile en cours.
En effet, la consultation de prévention perd de son sens lorsque les personnes sont d'un âge avancé. Elles sont alors souvent déjà suivies ou font l'objet d'un protocole de soins en cas d'affection de longue durée. Il semble donc pertinent de fixer un seuil à un âge donné.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement ne peut pas souscrire à cet amendement. La prévention est encore efficace à soixante-quinze ans ou à quatre-vingts ans, pas seulement à soixante-dix ans.
Le but de cette visite de prévention gratuite est d'inciter les personnes âgées à faire un bilan global et prophylactique sur cinq ou six points. Ce bilan sera l'occasion de leur faire des recommandations concernant leur mode de vie et d'alimentation afin de retarder ou d'éviter la survenue de la dépendance ou d'une maladie liée au grand âge.
C'est devenu une croyance commune que nous serions tous voués à connaître la dépendance, c'est pourtant totalement faux ! La dépendance et les maladies du grand âge s'évitent. Ceux d'entre vous qui ont exercé une profession médicale le savent. Simplement, les personnes âgées voient de nombreux médecins, pour des problèmes cardiaques, respiratoires ou autres, mais pas pour effectuer un bilan global permettant de faire évoluer leur mode de vie.
Très souvent, dans le cas, par exemple, d'une maladie aussi grave que la maladie d'Alzheimer, les troubles cognitifs ne sont pas détectés et ne sont donc pas traités. Savez-vous que l'on met en moyenne deux ans pour détecter la maladie d'Alzheimer après l'apparition des premiers signes ? Pendant ce temps, la personne conduit. Elle peut donc avoir des accidents de la route ou des accidents domestiques, faire des dépressions nerveuses. Or ces dépressions se soignent, alors que la maladie d'Alzheimer, elle, ne se guérit pas.
M. Jacques Blanc. C'est capital, monsieur le ministre délégué ! Il est très dangereux de prendre une maladie d'Alzheimer pour une mélancolie atypique !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Exactement ! Comme le dit M. Jacques Blanc, qui connaît parfaitement ce problème, si la maladie d'Alzheimer n'est pas détectée tôt, il en résulte une perte de chances très grave pour le malade. Cela empêche de soigner cette dépression très caractéristique des débuts de la maladie d'Alzheimer et de prévenir les accidents domestiques et de la route, qui se produisent si souvent.
Cette visite de prévention n'est pas uniquement destinée à dépister la maladie d'Alzheimer. Elle servira également à détecter les troubles de l'équilibre au moment où ils sont encore très faibles, ainsi que les troubles de la nutrition, qui frappent tant de personnes âgées et qu'on laisse s'aggraver sans réagir.
Nous souhaitons offrir une visite de prévention à toute personne ayant soixante-dix ans dans l'année en cours, mais aussi à toutes les personnes ayant déjà atteint cet âge en 2002, en 2003, en 2004, en 2005, soit à toutes les personnes âgées.
Ce n'est pas parce que les personnes âgées consultent régulièrement un médecin et sont soignées pour une affection de longue durée, monsieur Jégou, par exemple un diabète, que les troubles liés à la maladie d'Alzheimer, tels les troubles de l'équilibre, sont détectés. On ne peut donc pas considérer que la visite de prévention est faite dans ce cas. Or ces troubles doivent être pris en charge de manière précoce afin d'améliorer la qualité de vie des personnes et de leur éviter de sombrer dans les maladies du grand âge.
C'est donc une chance supplémentaire que nous souhaitons offrir à tous nos compatriotes.
Nous sommes en train d'expérimenter cette visite de prévention dans un certain nombre de départements. Chaque médecin généraliste se verra remettre un cahier des charges de la consultation de prévention. Nous souhaitons également étudier avec les syndicats médicaux et l'assurance maladie le mode de prise en charge de cette consultation, qui doit être longue.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 215 rectifié, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot, Procaccia et Bout, est ainsi libellé :
À la fin du second alinéa de cet article, remplacer les mots :
soixante-dix ans
par les mots :
cinquante-cinq ans
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Compte tenu de vos explications sur l'amendement de M Jégou, monsieur le ministre délégué, je pense que vous allez me demander de retirer le mien !
Il se trouve que j'ai eu, de manière tout à fait fortuite, une discussion avec un certain nombre de médecins de l'Assistance publique sur la consultation médicale de prévention que prévoit d'instaurer le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Selon certains de mes interlocuteurs, cette visite de prévention arrive trop tard. Vous prévoyez de l'instaurer à partir de l'âge de soixante-dix ans, ils pensent qu'elle doit avoir lieu beaucoup plus tôt, la maladie d'Alzheimer, par exemple, pouvant être dépistée dès cinquante ans, car il y a des cas de décès même à cet âge.
C'est la raison pour laquelle, convaincue par leurs arguments, j'ai souhaité avancer l'âge de cette visite à cinquante-cinq ans.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 215 rectifié ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission a émis tout à l'heure un avis favorable sur l'amendement de M. le rapporteur pour avis. S'agissant d'avancer à cinquante-cinq ans l'âge de la consultation de prévention ne permettrait pas, à notre sens, de détecter les symptômes annonçant la dépendance, mais il est vrai - j'en donne acte à Mme Hermange - que certaines personnes sont atteintes de la maladie d'Alzheimer très tôt. Cela peut arriver à cinquante ans. Je souhaite donc connaître l'avis du Gouvernement sur ce sujet avant de me prononcer.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement sur cet amendement n° 215 rectifié ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame la sénatrice, une visite de prévention à cinquante-cinq ans, ce n'est pas tout à fait la même chose qu'une visite à soixante-dix ans. On détecte tout de même plus facilement les signes de la vieillesse à soixante-dix ans, même si la vieillesse progresse aussi à cinquante-cinq ans, sous d'autres formes.
C'est vrai que le « bien vieillir » est très important. Cela commence de bonne heure - je m'y suis moi-même mis ! -, mais je pense qu'il faut distinguer les périodes de la vie.
Dans le cadre de notre politique de prévention, M. Xavier Bertrand et moi avons lancé des expérimentations sur le développement du « bien vieillir » et l'accompagnement de l'évolution des modes de vie de nos compatriotes quinquagénaires, même si l'on est encore très jeune à cinquante-cinq ans. Mais nous voulions aussi véritablement faire quelque chose de très spécifique pour les septuagénaires, sachant qu'il est encore temps, à soixante-dix ans, mais aussi au-delà, d'améliorer son mode de vie pour éviter les maladies du grand âge.
Pour toutes ces raisons, je ne peux pas être favorable à votre amendement, madame la sénatrice. Je vous serais donc très reconnaissant de le retirer. Sachez, bien entendu, que nous allons continuer de travailler dans votre sens.
M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 215 rectifié est-il maintenu ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, je vais le retirer, monsieur le président.
J'indique juste que, lorsque j'étais adjointe au maire de Paris, j'avais institué dans chaque arrondissement une consultation annuelle pour toutes les personnes de soixante ans sur trois thématiques : la mémoire, les problèmes osseux et les problèmes de nutrition. Nous n'avons jamais reçu autant de monde. À chaque fois, nous accueillions six cents personnes par après-midi, des personnes venues s'informer sur le « bien vieillir », monsieur le ministre délégué.
Cela étant, je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 215 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 89.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 37, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
A. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
II. - Après le troisième alinéa de l'article L. 162-1-11 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les caisses nationales d'assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques visant à leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé. »
B. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :
I. -
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La prise en charge des patients atteints de maladies chroniques constitue une priorité pour notre système de soins, qu'il s'agisse de la qualité des soins ou de la maîtrise des dépenses. L'accompagnement de ces patients fait partie des principaux axes de gestion du risque retenus dans la convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la CNAM pour la période 2006-2009.
Afin de permettre le déploiement de ce dispositif, il est nécessaire de donner une base légale à ces programmes d'accompagnement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'article 47.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avions décidé de voter l'article 47 dans sa rédaction initiale, nous le voterons également après l'ajout de M. Vasselle.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Toute consultation médicale effectuée par un médecin devrait normalement intégrer une dimension préventive, de même que toute politique en matière de santé.
Malheureusement, force est de constater que, dans ce domaine, l'action du Gouvernement pèche beaucoup. En effet, pratiquement la totalité du budget de l'assurance maladie est consacrée aux soins curatifs. Seulement 2 % de ce budget sont affectés à la prévention. Dans ce contexte, il est très difficile d'imaginer que cette consultation, quel que soit l'âge auquel elle aura lieu, permettra de faire notablement avancer la prévention, qui est pourtant fondamentale. À tous points de vue, il vaut mieux en effet prévenir que guérir.
La querelle sur l'âge ne me semble pas très féconde. Il serait beaucoup plus utile de prévoir une visite tous les deux ou trois ans, par exemple à partir de cinquante-cinq ans. Cette consultation serait l'occasion d'effectuer un bilan de santé, à l'instar de celui qui est offert aux sénateurs, qui, dans ce domaine, sont privilégiés par rapport à leurs concitoyens.
M. le président. Le Sénat est un précurseur !
M. François Autain. Certes, monsieur le président.
L'idéal serait que nous puissions offrir à la population le même que dispositif que celui dont bénéficient les sénateurs, et peut-être aussi les députés, ainsi que toutes les personnes qui ont un certain niveau de vie.
C'est que les individus sont inégaux devant l'âge. Le rythme et la qualité du vieillissement dépendent non seulement des gènes, mais aussi de la classe sociale à laquelle chacun appartient. Une personne disposant de revenus importants, exerçant un travail à faible pénibilité, a plus de chances de vivre longtemps et d'avoir une vieillesse de bonne qualité que celles dont l'activité professionnelle est pénible. Tous ces éléments doivent être pris en compte.
C'est la raison pour laquelle on ne peut pas s'opposer à cet article, qui est un timide premier pas vers une véritable politique de prévention mais, dans ce domaine, beaucoup reste à faire. Selon moi, malheureusement, le Gouvernement n'a pas su, au cours des cinq années pendant lesquelles il a exercé le pouvoir, prendre la mesure de cette dimension de la politique de santé.
M. le président. Je mets aux voix l'article 47, modifié.
(L'article 47 est adopté à l'unanimité.)
Article additionnel après l'article 47 ou après l'article 54
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 196, présenté par M. Mercier, Mme Morin-Desailly, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 47, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après la deuxième phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30 % du minimum vieillesse. »
II. - Les conséquences financières pour les organismes de sécurité sociale résultant du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575A du code général des impôts.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet
Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est de garantir que le reste à vivre dont peuvent bénéficier, au titre de l'aide aux personnes âgées ou de l'aide aux personnes handicapées, les personnes placées dans un établissement ne peut être inférieur à 30 % du montant du minimum vieillesse.
Actuellement, en vertu de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, les ressources de ces personnes, à l'exception des prestations familiales, sont affectées au remboursement de leurs frais d'hébergement et d'entretien dans la limite de 90 %.
En vertu de l'amendement n° 196, le minimum restant, aujourd'hui de 10 %, ne pourra donc pas être inférieur à 30 % du minimum vieillesse. L'adoption de cet amendement serait en cohérence avec les récents décrets relatifs à l'AAH, l'allocation adulte handicapé, qui ont augmenté de manière significative le reste à vivre des personnes handicapées pour le faire passer de 10 % à 30 % de leurs ressources, ce dont nous nous félicitons.
L'objet de cet amendement est donc tout simplement de faire de même pour les personnes âgées les plus pauvres, qui, bien souvent, ont du mal à pourvoir aux besoins élémentaires de leur vie quotidienne ou aux frais médicaux tels que les forfaits journaliers hospitaliers et les tickets modérateurs qu'elles peuvent avoir à supporter. Lorsqu'il ne leur reste que 70 euros par mois, elles ne peuvent évidemment pas le faire.
M. le président. L'amendement n° 284, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'avant-dernière phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée :
« Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30 % du minimum vieillesse. »
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Le point que nous étudions en cet instant est très important pour la vie quotidienne de la personne dépendante : il s'agit du reste à vivre.
C'est pourquoi, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, j'avais déposé un amendement tendant à relever le reste à vivre des personnes âgées placées en établissement percevant le minimum vieillesse ; actuellement, ces personnes conservent 10 % de 710 euros, soit 71 euros.
Comment, avec de si faibles revenus, pourvoir aux besoins élémentaires de la vie quotidienne hors soins, préserver sa dignité en achetant quelques vêtements, payer le coiffeur, le podologue ? Ces dépenses sont incontournables pour les personnes vivant en établissement et pour les personnes âgées dépendantes. Ce sont autant de petites choses qui contribuent grandement à maintenir la sociabilité de la personne et le lien l'unissant à son environnement.
J'ai rappelé, au cours du débat que nous avons mené sur la dépendance, que le coût moyen de la prise en charge en établissement pèse, pour 60 %, sur la personne concernée et sur sa famille. Autant dire que, étant donné l'effort financier qui leur est demandé, les familles ne peuvent pas toujours suivre.
C'est pourquoi nous vous proposons d'adopter cet amendement visant à porter le reste à vivre à 30 % au moins du minimum vieillesse. Une telle mesure a d'ailleurs était prise dans le département du Rhône.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. On n'épuise jamais un débat, mais le Sénat a très largement examiné cette question hier. On ne va pas recommencer ! La Haute Assemblée a tranché. C'est pourquoi la commission demande aux auteurs de ces deux amendements de bien vouloir les retirer, faute de quoi elle émettra un avis défavorable, à moins que le Gouvernement n'ait changé d'avis depuis hier...
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement fait toujours preuve d'une grande constance, comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs. Il est décidé à engager la concertation avec l'Assemblée des départements de France afin d'étudier de quelle manière il est possible de laisser à la disposition des personnes âgées placées en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, et qui n'ont d'autre ressource que le minimum vieillesse, un reste à vivre supérieur à 61 euros par mois.
C'est sous le bénéfice de cette explication que M. About, hier, a accepté de retirer un amendement qu'il avait présenté et que la Haute Assemblée a bien voulu voter contre les autres amendements qui avaient été déposés sur le sujet. Moi-même, j'avais présenté un amendement qui visait à porter à 20 % du minimum vieillesse la somme minimale pouvant rester à la libre disposition de la personne âgée. Mais j'ai reconnu que le débat parlementaire allait trop vite et que nous n'avions pas pu mener à bien toutes les concertations nécessaires.
Je reste déterminé à aller dans le sens d'une augmentation du reste à vivre, mais je veux y parvenir en bonne intelligence avec les représentants des conseils généraux, car ces derniers risquent, de ce fait, de devoir supporter une charge supplémentaire. Il faut faire en sorte que cette charge soit bien évaluée et bien prise en compte.
M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 196 est-il maintenu ?
Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 196 est retiré.
Monsieur Fischer, l'amendement n° 284 est-il maintenu ?
M. Guy Fischer. Oui, monsieur le président.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'amendement n° 284.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avions déposé un amendement identique, qui a été examiné précédemment. Bien évidemment, nous soutiendrons l'amendement n° 284.
Je voudrais rappeler que la mesure proposée vise les ressources minimales nécessaires pour vivre. Or, force est de constater qu'un certain nombre d'autres dispositions beaucoup plus favorables à des catégories sociales beaucoup plus aisées ne posent pas autant de problèmes !
Et pourtant, les recettes potentielles ne manquent pas.
M. Guy Fischer. Ah oui !
M. Jean-Pierre Godefroy. Mais on a refusé de rendre éligibles aux cotisations sociales les stock-options. Parallèlement, on voudrait supprimer le FSV.
On voit bien ici la constance du Gouvernement, en effet, monsieur le ministre délégué. Certes, la concertation est toujours profitable, mais les personnes âgées ne peuvent pas attendre !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 284.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 48
I. - Dans l'article L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « spécialisés de soins aux toxicomanes mentionnés à l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles » sont remplacés par les mots : « de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie », et les mots : « même code » sont remplacés par les mots : « code de l'action sociale et des familles ».
II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Dans l'article L. 3311-2, les mots : « cure ambulatoire » sont remplacés par les mots : « soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie » et, après le mot : « assurent », est inséré le mot : « notamment » ;
2° Dans l'article L. 3411-2, les mots : « mentionnées au sixième alinéa de » sont remplacés par les mots : « médico-sociales des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie mentionnées à » ;
3° Dans l'article L. 3411-5, les mots : « spécialisés de soins aux toxicomanes » sont remplacés par les mots : « de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie ».
III. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Dans le cinquième alinéa de l'article L. 313-1, les mots : « spécialisés de soins aux toxicomanes » sont remplacés par les mots : « de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie » ;
2° L'article L. 314-3-3 est ainsi modifié :
a) Les 1° et 2° sont abrogés ;
b) Au début du quatrième alinéa, la mention : « 3° » est supprimée ;
c) Dans le quatrième alinéa, après les mots : « pour usagers de drogue », sont insérés les mots : «, les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie » ;
3° Dans le sixième alinéa de l'article L. 314-8, les mots : « spécialisés de soins aux toxicomanes » sont remplacés par les mots : « de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie ».
IV. - Les gestionnaires des centres spécialisés de soins aux toxicomanes et des centres de cure ambulatoire en alcoologie disposent d'un délai de trois ans à compter de la date de publication de la présente loi pour solliciter l'autorisation mentionnée à l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles, en vue de la transformation de ces établissements en centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.
Dans l'attente de cette transformation, les articles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique et du code de l'action sociale et des familles mentionnés aux I, II et III s'appliquent, dans leur rédaction antérieure à la présente loi, aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes et centres de cure ambulatoire en addictologie bénéficiant à la date du 1er janvier 2007 de l'autorisation prévue à l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles. - (Adopté.)
Article 49
I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :
1° Le III est ainsi rédigé :
« III. - Ce fonds finance des dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d'avances remboursables, dans le cadre d'opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements ou de réorganisation de l'offre de soin. » ;
2° Après le III bis, sont insérés un III ter et un III quater ainsi rédigés :
« III ter. - Le fonds prend en charge les frais de fonctionnement d'une mission chargée de concevoir les modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduire les expérimentations visées au I de l'article 39 sexies de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2007.
« III quater. - Le fonds prend en charge les frais de fonctionnement d'une mission d'expertise et d'audit hospitaliers placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, chargée de procéder ou de faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et de diffuser auprès de ces établissements des références et recommandations de gestion hospitalière.
« Le fonds prend également en charge les frais de fonctionnement d'une mission nationale d'appui à l'investissement, placée auprès du ministre chargé de la santé et de missions régionales ou interrégionales d'appui à l'investissement placées auprès des directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation. » ;
3° Le IV est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le montant de chaque subvention ou avance du fonds est arrêté par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, dans la limite des montants régionaux arrêtés par le ministre chargé de la santé. » ;
4° La première phrase du premier alinéa du V est complétée par les mots : «, ainsi que par le reversement des avances remboursables mentionnées au III » ;
5° Après le premier alinéa du V, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les sommes apportées par les organismes de sécurité sociale et mentionnées à l'article L. 6161-3-2 du code de la santé publique sont versées au fonds. »
II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique, les mots : «, dans le cadre d'une mission de coordination financée par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, » sont supprimés.
III. - L'article L. 6161-3-2 du même code est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « à une collectivité publique ou à un établissement privé poursuivant un but similaire » sont remplacés par les mots : « au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés mentionné à l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) » ;
2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « aux collectivités mentionnées au premier alinéa ou à un établissement privé poursuivant un but similaire ou un établissement public » sont remplacés par les mots : « au fonds mentionné au premier alinéa » ;
3° L'avant-dernier alinéa est supprimé.
IV. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2007, à 376 millions d'euros.
M. le président. L'amendement n° 199, présenté par MM. Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Supprimer le III de cet article.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet
Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est de supprimer la disposition de l'article 49 prévoyant que les sommes affectées à un service ou à un établissement dont l'activité cesse seront versées au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.
Dans l'état actuel du droit, aux termes de l'ordonnance du 1er septembre 2005, les sommes perçues par les établissements de santé privés, en cas de fermeture définitive de l'établissement ou d'un service, sont reversées à une collectivité publique ou à un établissement privé à but similaire.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 modifie cette modalité en affectant le reversement des sommes au FMESPP. Une telle mesure contrevient à la loi de 1901 relative au contrat d'association. La restitution des sommes affectées au financement de l'actif immobilisé peut également être analysée comme une privation de propriété, incompatible avec les dispositions de l'article 11 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales.
De plus, un tel dispositif va à l'encontre de l'ordre des privilèges puisque, en cas de fermeture définitive, la partie de l'actif qui aura été financée par des collectivités publiques et par des organismes de sécurité sociale n'aura pas vocation à revenir aux créanciers de droit commun ou privilégiés de l'organisme gérant ces établissements.
C'est pourquoi nous demandons la suppression de cette disposition.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends l'objectif des auteurs de cet amendement, mais la commission des affaires sociales souhaite conserver le texte initial de l'article 49, qui n'a pas été modifié par l'Assemblée nationale.
L'avis est donc défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement.
Si l'établissement arrête son activité alors qu'il vient d'être subventionné pour réaliser un investissement important, il faut qu'il restitue les sommes qui lui ont été allouées, afin que ces dernières puissent être affectées immédiatement à la modernisation d'autres établissements. Les besoins, en la matière, sont tellement importants que l'on ne peut pas se permettre de gaspiller ainsi les crédits publics.
M. le président. L'amendement n° 90, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
À la fin du IV de cet article, remplacer la somme :
376 millions d'euros.
par la somme :
176 millions d'euros.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le ministre, cet amendement constitue la suite logique de celui que j'avais présenté à l'article 16 du présent projet de loi. Il vise à réduire de 200 millions d'euros le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, et à le faire passer, pour 2007, de 376 millions d'euros à 176 millions d'euros.
En effet, l'annexe 8 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui présente les comptes du FMESPP pour 2005, 2006 et 2007, fait apparaître un solde cumulé positif de près de 201 millions d'euros en 2007. Or l'article 49 prévoit d'augmenter la dotation du fonds de 15 % par rapport à 2006, en la portant de 327 millions d'euros à 376 millions d'euros.
Compte tenu du solde cumulé dont dispose le fonds en 2007 et de la nécessité de rationaliser le coût de certains dispositifs qu'il finance, notamment les coûts de fonctionnement des différentes missions d'audit et d'expertise créées en vue d'accompagner la mise en oeuvre du plan « Hôpital 2007 » - budget de fonctionnement qui s'élève au total à près de 50 millions d'euros en 2007 -, une diminution de 200 millions d'euros du montant de la contribution des régimes d'assurance maladie au FMESPP pour 2007 n'est pas de nature à bouleverser l'économie du fonds.
J'estime qu'une amélioration de la gestion de ce fonds s'impose aujourd'hui. Ce sujet a d'ailleurs été inscrit dans le programme de travail de la Cour des comptes de 2007.
Mes chers collègues, permettez-moi de vous lire un passage du rapport annuel remis au Parlement par la Cour au mois de septembre 2006 - vous l'avez certainement tous lu - concernant le pilotage de la politique hospitalière : « Les conditions dans lesquelles ces réformes sont mises en oeuvre ne permettent pas de les conduire avec efficacité. La création des trois missions nationales - MT2A, MEAH et MAINH -, dont le positionnement vis-à-vis de la DHOS est ambigu, pose en particulier la question du pilotage par l'administration centrale. Leur financement par l'assurance maladie, dont les crédits sont ainsi détournés de leur objet, et la création de structures extérieures sont particulièrement préjudiciables à l'unité et à la cohérence de l'action de l'administration centrale. »
Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, je vous demande de bien vouloir adopter l'amendement n° 90.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cette discussion en est la preuve incontestable, il serait vraiment dommage que nous soyons privés du rapporteur pour avis de la commission des finances ! (Sourires.) M. Jégou, qui a examiné attentivement tous les chiffres et tous les tableaux dans le moindre détail, a identifié les moyens permettant de ne pas faire peser sur la branche maladie des dépenses qu'il est possible de financer en recourant aux ressources disponibles au sein du FMESPP.
Cette démarche m'apparaît a priori des plus pertinentes, car je suis de ceux qui, à l'instar de M. Jégou, veillent à ce que les comptes de l'assurance maladie soient gérés de la manière la plus rigoureuse possible.
Tout irait bien dans le meilleur des mondes si M. Jégou acceptait de m'apporter son soutien lorsque je tente de convaincre M. Copé qu'il doit compenser l'ensemble des dépenses à ce jour non compensées au titre des allégements de charges. Mais, à cet égard, je sais que je peux compter sur lui, car il m'a déjà soutenu en proposant la suppression de l'article 21 de ce projet de loi. Hélas, le Gouvernement ayant invoqué le redoutable article 40 de la Constitution, cette demande n'a pu aboutir.
Je ne sais ce que décidera M. le ministre délégué et j'espère ne pas lui donner de mauvaises idées. Pour sa part, la commission des affaires sociales est prête à suivre M. Jégou et la commission des finances. Elle émet donc un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Peut-être est-il excessif de dire que cette alliance entre la commission des affaires sociales et celle des finances est contre-nature. En tout cas, sur ce sujet particulier, elle ne manque pas de me surprendre.
J'ai rappelé hier à quel mode de versement des crédits pouvait recourir le FMESPP.
Ce mode de versement est, somme toute, assez banal. Il consiste à engager des crédits, puis à verser les sommes au moment des travaux.
L'ensemble des versements n'ayant pas été effectués, on peut effectivement avoir l'illusion « optique » que des sommes sont encore disponibles. Or les engagements correspondant à ces crédits ont d'ores et déjà été pris et, en réalité, il ne reste pas un centime de disponible pour opérer la récupération proposée.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous m'avez dit la même chose il y a dix ans. À chaque fois que l'on veut de l'argent, il n'y en a pas !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Si ces 200 millions d'euros étaient réellement disponibles, le Gouvernement se réjouirait de pouvoir les récupérer afin de les affecter à d'autres usages. Il serait même de mon intérêt de constater l'existence de telles disponibilités.
Hélas, ce n'est pas le cas. C'est donc avec regret que je dois rejeter votre proposition.
Mais je suis particulièrement sensible à votre analyse des conditions de fonctionnement du FMESPP. Le décret qui régit ce fonds sera donc modifié afin de tenir compte de votre proposition.
À cette occasion, les modalités de contrôle et de suivi des engagements de crédits de ce fonds seront renforcées grâce à la publication des arrêtés de dotation, grâce à un état périodique des paiements qui sera établi par la Caisse des dépôts et consignations. Quant à la Cour des comptes, elle opérera un contrôle sur ce fonds dès le début de l'année 2007.
Monsieur le rapporteur pour avis, si le problème sur lequel vous avez mis le doigt n'existait pas réellement, ce débat n'aurait pas lieu d'être. Il est vrai que les conditions de fonctionnement du FMESPP ne sont pas suffisamment claires. Si elles l'étaient, nous n'aurions pas eu besoin de nous expliquer et chacun aurait compris que les crédits du fonds étaient intégralement engagés.
Compte tenu de ces explications, peut-être pourriez-vous, monsieur le rapporteur pour avis, retirer votre amendement. En tout état de cause, le Gouvernement ne peut pas l'accepter.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je me réjouis de ce débat. À cet égard, je rappelle, au risque de me répéter, que je suis dans mon rôle. Je suis bien conscient que ce rôle peut sembler désagréable et laisser croire que je suis hostile au Gouvernement.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Certes ! Et une telle attitude devrait être plus répandue au sein du Parlement. En effet, que l'on apprécie ou pas ce gouvernement,...
M. François Autain. Il l'adore ! (Sourires.)
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.... il est de notre devoir de l'aider.
Depuis que je suis parlementaire, j'ai toujours tenté de faire preuve d'une objectivité totale. Lorsque le Gouvernement agit comme il le faut, le Parlement doit le dire. Mais, dans le cas contraire, y compris lorsque l'on appartient à la majorité, il faut le dire également, dans l'intérêt même du Gouvernement. Telle est ma démarche.
Monsieur le ministre délégué, je suis déçu que vous ayez émis un avis défavorable sur cet amendement car, en ce qui vous concerne, vous n'allez pas au bout de la démarche.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Mais votre proposition représente un premier pas.
Dans le cadre de la mission de contrôle qui m'incombe en tant que parlementaire, et cette mission est loin d'être facile, je souhaite, monsieur le ministre délégué, vous faire part de mon très vif mécontentement s'agissant de la qualité de l'information transmise par vos services au Parlement.
Il est fréquent que les administrations centrales traitent un peu légèrement les demandes d'information et les questions des parlementaires, en quelque sorte considérés comme des gêneurs. Or, dans ce cas, vos services m'ont presque reproché d'étudier les annexes !
Ce sont pourtant vos services qui ont établi ces documents. Ainsi, dans les réponses aux questions que je vous avais adressées, il était fait état de 741 millions d'euros de crédits disponibles en 2007. Je n'ai pas inventé ce chiffre : il figurait dans la réponse au questionnaire.
À la suite du dépôt de cet amendement, les services de votre ministère m'ont contacté à plusieurs reprises et se sont repris à deux fois pour corriger cette donnée. Je ne sais donc plus si je dois me fier aux chiffres figurant dans la réponse ou bien à ces déclarations successives, modifiant à chaque fois le niveau des fonds résiduels. Qui doit-on croire ?
Les données de l'annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale font état d'un solde cumulé positif de 201 millions d'euros en 2007. Là encore, il s'agit d'un document officiel !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Ce n'est donc pas la billevesée d'un parlementaire agité !
Or vos services m'indiquent à présent que cette annexe est également fausse. (M. le ministre délégué s'exclame.)
Je ne peux pas croire, monsieur le ministre délégué, qu'une annexe officielle à un projet de loi de financement de la sécurité sociale soit fausse. Sinon, que ferions-nous ici ?
M. François Autain. Ce sont des questions qu'il vaut mieux ne pas se poser !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Nous aurions dû, alors, voter une motion de renvoi en commission.
Je crois d'autant moins à l'inexactitude de ces chiffres que, sans violer son devoir de réserve, la Caisse des dépôts et consignations, qui gère ce fonds, m'a fourni une information précieuse. Je connais bien la Caisse des dépôts et consignations pour avoir siégé pendant huit ans au sein de son conseil de surveillance en tant que député ; c'est là où j'ai appris à faire des contrôles ! Eh bien, la CDC m'a appris, quand je l'ai interrogée, que les excédents des ressources par rapport aux dépenses représentaient 259 millions d'euros ! Ce chiffre doit être vérifié.
J'attends donc une réponse précise de votre part sur tous ces points. Pour ma part, en tant que rapporteur spécial des crédits de la santé, je contrôlerai de près le fonctionnement de vos services et de ce fonds.
D'ailleurs, comme tout membre de la commission des finances, je peux aller vérifier, quand je veux et sans prévenir, auprès de la Caisse des dépôts et consignations quel est le montant exact des crédits dont ce fonds dispose. Cela fait partie des informations élémentaires que nous sommes en droit d'obtenir. Sinon, je le répète, que faisons-nous ici ?
Si le Gouvernement a toujours raison, alors même qu'il sait que les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale sont fausses, où va-t-on ? C'est dans l'intérêt du Gouvernement que je réagis, dans la mesure où c'est toujours le même contribuable qui paie pour l'assurance maladie. Et je ne vois pas pourquoi on ferait dépenser aux contribuables, aux cotisants, 200 millions d'euros supplémentaires, alors qu'une somme équivalente traîne, de façon résiduelle, dans ces fonds d'amélioration.
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le rapporteur pour avis, je ne peux pas vous laisser dire que l'annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale est fausse. Les 200 millions d'euros dont vous parlez - le chiffre est exact - correspondent, en fait, à des crédits qui n'ont pas encore été versés.
Ce qui diffère entre nous, ce ne sont pas les chiffres, mais l'interprétation de cette annexe.
Je vous ai expliqué tout à l'heure, je l'espère clairement, que ces 200 millions d'euros étaient déjà engagés, en ce sens qu'ils doivent servir à financer des travaux. Je ne suis donc plus maître de ces crédits, car je ne les ai plus à ma disposition.
Je ne veux pas dire par là que ces 200 millions n'existent pas mais simplement qu'ils sont déjà potentiellement dépensés, car ils correspondent à des engagements pris.
Afin d'éviter d'avoir ce débat d'une année sur l'autre, je vous donne la garantie que nous allons modifier les règles de gestion de ce fonds dans le sens d'un renforcement du contrôle et de l'information du Parlement. En effet, je tiens à la qualité de cette information, et vous avez tout à fait raison d'être également exigeant sur ce point.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je vous remercie de votre réponse, monsieur le ministre délégué, mais il ne s'agit pas de me faire plaisir : nous sommes là au coeur du travail du Parlement.
Je me permettrai de vous remettre un document qui m'a été envoyé par vos services : il fournit la preuve que ce que vous venez de dire n'est pas exact. À cet égard, je rappelle que c'est tout de même votre ministère qui gère ce fonds.
Cependant, afin de vous montrer que je suis sensible à vos propos, je vous propose de rectifier mon amendement en remplaçant les mots « 376 millions d'euros » par les mots « 176 millions d'euros », et en ajoutant la phrase suivante : « Pour 2007, le montant maximum des dépenses de ce fonds est fixé à 376 millions d'euros ».
Cette rectification devrait nous permettre de nous sortir de cette situation et elle n'aura absolument aucune incidence, pour 2007, sur le montant des engagements pris sur ce fonds.
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 90 rectifié, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, et ainsi libellé :
À la fin du IV de cet article, remplacer les mots :
376 millions d'euros.
par les mots :
176 millions d'euros. Pour 2007, le montant maximal des dépenses de ce fonds est fixé à 376 millions d'euros.
Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement ainsi rectifié ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Je remercie M. le rapporteur pour avis de ce geste de bonne volonté. Mais, pour que ce fonds prenne de nouveaux engagements, encore faudrait-il qu'il soit doté de crédits.
Le Gouvernement ne peut donc accepter cette proposition. Par conséquent, je m'en tiens à mes déclarations précédentes et je maintiens mon avis défavorable.
M. le président. La parole est à M. Philippe Dallier, pour explication de vote sur l'amendement n° 90 rectifié.
M. Philippe Dallier. Afin de dépassionner le débat, il me semble important qu'un sénateur du groupe UMP membre de la commission des finances ajoute quelques mots.
Il n'est pas question, et ce n'est l'intention de personne, de remettre en cause l'utilité de ce fonds et de lui retirer ses 200 millions d'euros de crédits.
Malgré tout, nous sommes bien obligés de constater qu'au-delà du cas de ce fonds il existe d'autres exemples d'organismes - syndicats, agences, et autres - qui vivent sur de véritables matelas de trésorerie.
Nous comprenons également que ces rénovations prennent du temps. L'argument a d'ailleurs été avancé au cours du débat : des projets sont élaborés, mais il faut plusieurs années avant de pouvoir les réaliser. Il s'agit donc d'un vrai problème de trésorerie, et non d'un problème budgétaire.
Nous ne souhaitons pas « déshabiller » ce fonds, mais nous considérons qu'il n'est pas nécessaire, dans les mois ou les années qui viennent, d'ajouter ces 200 millions d'euros. L'amendement n° 90 rectifié, qui permet d'y revenir en cas de besoin, mérite donc d'être pris en considération. Il ne faut donc pas nous faire de mauvais procès en disant que nous voulons dépouiller ce fonds. Il n'en est absolument pas question, car chacun est convaincu de son utilité.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je remercie M. Dallier, non pas seulement du soutien qu'il m'apporte en tant que membre de la commission des finances, mais aussi de l'argument objectif qu'il vient d'apporter au débat.
Monsieur le ministre délégué, en vous conseillant de la sorte, vos services font une erreur, car l'amendement permet de porter le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du FMESPP à 376 millions d'euros, même si nous savons pertinemment qu'il n'en aura pas besoin. Je le garantis, nous éviterons ainsi toute rupture.
Vous devez d'autant plus faire preuve de bonne volonté, monsieur le ministre délégué, que, ce faisant, le Parlement vous rend service. En effet, ces 200 millions d'euros sont bien plus utiles, notamment pour alléger l'assurance maladie, ce qui répond à l'attente de la commission des affaires sociales.
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le rapporteur pour avis, que les choses soient claires : aujourd'hui, deux cents établissements ont déjà demandé à bénéficier des crédits du FMESPP ; si vous supprimez la dotation inscrite dans ce projet de loi, l'année prochaine, le fonds ne pourra pas intervenir pour satisfaire ces demandes, et ce sont deux cents établissements qui ne recevront rien !
Je suis certain que telle n'est pas votre intention, mais il est de ma responsabilité de vous mettre en garde sur les conséquences exactes de l'adoption de votre amendement.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Mais non, il a été rectifié !
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il est dommage de passer autant de temps sur un tel amendement, même si je comprends le souci de la commission des finances de veiller à la rigueur budgétaire.
J'ai entendu deux avis différents.
D'un côté, M. le rapporteur pour avis affirme que la rectification de l'amendement ne privera pas le Gouvernement de la possibilité de continuer à engager les moyens nécessaires pour satisfaire les demandes des deux cents établissements qui viennent d'être évoqués.
De l'autre, M. le ministre délégué soutient que l'adoption de cet amendement privera ces établissements de l'aide de l'État. Personnellement, je n'y vois pas clair du tout. J'entends donc me donner du temps pour expertiser les différentes solutions d'ici à la commission mixte paritaire.
Cela étant dit, monsieur Jégou, j'espère que vous et vos collègues de la commission des finances, au premier rang desquels M. Arthuis, ferez preuve de la même rigueur lors de l'examen du projet de loi de finances, pour vérifier que les dotations budgétaires annoncées par le Gouvernement dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale sont bien inscrites au budget.
Je pense particulièrement au plan Biotox, pour lequel une contribution de l'assurance maladie a été exigée avec la promesse que des crédits complémentaires seraient prévus au budget de l'État. On nous a déjà fait le coup l'année dernière et, finalement, la ligne budgétaire n'a pas été alimentée !
Par conséquent, monsieur le rapporteur pour avis, je vais suivre la commission des finances, car je suis tout à fait favorable à la rigueur budgétaire, à condition, je le répète, qu'elle s'applique dans tous les cas ! Considérez cela comme un gage de ma confiance, en espérant qu'en retour la commission des finances fera preuve de la même rigueur pour que soient inscrits au budget de l'État les crédits nécessaires au financement de la sécurité sociale et à l'équilibre de ses comptes.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le rapporteur, je m'inquiète que vous puissiez douter de ma rigueur : elle est systématique et polyvalente, quels que soient les domaines considérés.
Monsieur le ministre délégué, je me permets d'attirer de nouveau votre attention sur la version rectifiée de l'amendement en vous relisant la précision que nous y apportons : « Pour 2007, le montant maximal des dépenses de ce fonds est fixé à 376 millions d'euros. »
J'ai acquis suffisamment d'expérience au sein des deux commissions des finances, celle de l'Assemblée nationale puis celle du Sénat, pour vous dire, très honnêtement, que vos services ne vous donnent pas de bons conseils dans ce domaine.
De toute façon, la commission mixte paritaire devra trancher cette question et tirer les choses au clair. Pour ma part, cela ne souffre aucune hésitation : il s'agit non pas de provoquer une rupture mais bien d'apporter une clarification, en attendant de voir concrètement l'évolution de la situation, comme l'a excellemment expliqué notre collègue Philippe Dallier. Je reste donc parfaitement serein sur cette affaire.
Au demeurant, monsieur le ministre délégué, rappelez-vous l'époque où vous me poursuiviez dans les couloirs de l'Assemblée nationale pour essayer de me faire retirer mes amendements sur la formation professionnelle ! (Exclamations amusées sur l'ensemble des travées.) Il s'agissait tout de même de 10 milliards de francs, pour le compte du ministère du travail dirigé alors par Jacques Barrot !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Mais non, ce n'est pas une vieille rancune ! À l'époque, déjà, j'ai eu raison de persévérer, car j'ai permis au gouvernement d'Alain Juppé de récupérer une somme très importante. D'ailleurs, mes chers collègues, je vous conseille vivement de vous reporter à l'historique précis, car, dix ans après, les fonds en question se sont reconstitués !
Aujourd'hui, la France est dans une situation suffisamment difficile pour que nous n'acceptions pas de laisser de tels fonds en quasi-déshérence, sans autre forme de vérification. Dans ce domaine comme dans d'autres, il est tout à fait normal que la représentation nationale puisse contrôler l'efficacité de la dépense publique et s'interroger sur ces fonds dits dormants, dont les dotations sont d'ailleurs réparties au fur et à mesure de la constitution de nouveaux fonds, raison pour laquelle je n'ai pas manqué d'exprimer tout à l'heure les réserves que m'inspirait la création que vous proposiez.
C'est le devoir du Parlement que d'indiquer de tels dysfonctionnements au Gouvernement, dans le but, bien sûr, de l'aider et non de le combattre.
M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
M. Gérard Dériot. Chers collègues de la commission des finances, nous sommes évidemment tous d'accord pour être les plus rigoureux possible, et je ne doute pas un seul instant que M. le ministre délégué partage cet avis. N'ayant pas votre compétence en ce qui concerne les finances de l'État, je parlerai sous votre contrôle.
Monsieur le ministre délégué, à mon sens, ni vous ni l'un de vos collègues ne pouvez vous engager, même verbalement, à autoriser le financement d'une opération dans un établissement si le fonds visé n'est pas lui-même doté au préalable. En l'espèce, la situation me semble parfaitement claire : vous avez besoin des 376 millions d'euros pour pouvoir satisfaire la totalité des établissements demandeurs.
Monsieur le rapporteur pour avis, pour être tous les deux à la tête d'un exécutif local nous le savons très bien, la collectivité ou l'établissement concernés doivent présenter un dossier complet avant de pouvoir espérer recevoir un accord de principe de notre part. Cela demande un peu de temps, mais il ne peut en être autrement si nous voulons que les projets puissent se réaliser.
Sans doute y a-t-il certaines améliorations à apporter au système, mais, n'étant pas un spécialiste, il ne m'appartient pas de les proposer. En revanche, monsieur le ministre délégué, je vous fais totalement confiance lorsque vous affirmez aujourd'hui qu'il importe, dans l'intérêt général, de maintenir cette dotation de 376 millions d'euros, faute de quoi un certain nombre d'établissements ne pourront pas bénéficier des fonds promis. Si nous en décidons autrement, nous n'aurons pas rempli notre mission.
Je souhaite donc que tous nos collègues puissent repousser l'amendement de la commission des finances.
M. François Autain. Ah !
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Décidément, monsieur le président, je n'y vois pas très clair dans cette affaire.
M. le président. Quel est donc en définitive l'avis de la commission des affaires sociales sur l'amendement n° 90 rectifié ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Finalement, monsieur le président, je m'en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. François Autain. C'est plus prudent !
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Mesdames, messieurs les sénateurs, j'insiste, si les 376 millions d'euros n'ont pas été dépensés intégralement à ce jour, ils ont bien tous été engagés ! Il est d'ailleurs normal que les versements se fassent, non pas au jour le jour, mais au fur et à mesure des décisions prises et de l'avancement des travaux.
M. Gérard Dériot. Évidemment !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Au 31 octobre dernier, le fonds a déjà versé 176 millions sur ces 376 millions d'euros. L'intégralité des 200 millions d'euros restants sera versée dans les deux prochains mois, donc avant la fin du mois de janvier 2007.
Par conséquent, si nous voulons permettre aux deux cents hôpitaux concernés de réaliser les opérations prévues et d'engager de nouveaux travaux, en bénéficiant de versements qui, comme cette année, s'échelonneront au fil des mois, il faut absolument renouveler la dotation de 376 millions d'euros du FMESPP. Il s'agit bien d'une nouvelle dotation, et non d'un simple report du montant accordé en 2006, sinon aucun nouvel engagement ne pourra être pris.
M. Dominique Leclerc. Très bien !
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avons suivi avec attention ce débat interne à la majorité, au terme duquel M. le rapporteur a évolué par rapport à sa première appréciation. Il a dû, comme nous, être sensible aux arguments tout à fait sérieux et recevables de M. le ministre délégué. Pour ce qui nous concerne, nous avons été convaincus et nous voterons donc contre l'amendement présenté par M. le rapporteur pour avis de la commission des finances.
M. Gérard Dériot. Très bien !
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous voterons également contre l'amendement de la commission des finances.
Monsieur le ministre délégué, nous ne tenons pas à prolonger le débat, mais nous serions très curieux de connaître les modalités de répartition de la dotation du FMESPP entre les différents types d'établissements. Nous avons tout de même désormais une certaine expérience de la gestion dans ce domaine, qui nous conduit à affirmer que les établissements privés fonctionnent presque « à guichets ouverts ». Et j'exagère à peine, car je pourrais citer plusieurs exemples d'établissements qui ont bénéficié de versements du fonds alors qu'ils auraient très bien pu s'autofinancer. Cela pose véritablement problème, quand nous savons que les besoins d'investissement se font cruellement sentir dans d'autres domaines.
M. le président. Je mets aux voix l'article 49.
(L'article 49 est adopté.)
Article 50
I. - Au début des première et dernière phrases du deuxième alinéa du II de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, l'année : « 2006 » est remplacée par l'année : « 2007 ».
II. - Pour 2007, le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article L. 221-1-1 est fixé à 195 millions d'euros.
Ce fonds est doté de 178 millions d'euros au titre de l'exercice 2007.
M. le président. L'amendement n° 279, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le I de cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. L'article 50 porte sur un sujet également assez complexe. Notre amendement vise à en supprimer le premier paragraphe, qui prolonge, pour une année supplémentaire, le financement du DMP, le dossier médical personnel, par le FASQV, le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Nous avons déjà eu l'occasion d'exprimer notre total désaccord sur le DMP, et nous aurons encore l'occasion d'y revenir. Nous pouvons déjà constater combien ce dispositif s'annonce désastreux. En définitive, il n'a pas du tout tenu ses promesses.
Le Gouvernement nous annonce une mise en oeuvre généralisée au 1er juillet 2007. L'expérimentation a commencé depuis quelques semaines, voire quelques mois, sur 8 000 dossiers à peine, soit des débuts plus que poussifs. Si tout doit être « bouclé » pour juillet prochain, on en est loin pour l'instant !
Aujourd'hui encore, de nombreuses questions restent en suspens, notamment les modalités techniques de consultation du dossier, même si l'appel d'offres a bien été lancé. Par exemple, sur le plan éthique, le DMP pourra-t-il être consulté hors de la présence du patient ? En outre, nous nous interrogeons sur tout ce qui concerne la médecine du travail et les maladies professionnelles. Au final, rien n'est vraiment aujourd'hui clairement établi entre le projet d'informatisation et le respect de la confidentialité pour les patients. L'examen de l'article 70 nous permettra de revenir sur ce sujet.
Toutes ces questions sont pourtant essentielles, dans la mesure où l'informatisation s'accompagne nécessairement d'une privatisation de la gestion du DMP. Cela s'apparente à une « porte d'entrée » dans le système de santé français ouverte aux entreprises privées. Dans ce cadre, la question des droits et des libertés des patients se pose et se posera fortement, surtout après ce que nous avons appris...
Quant au coût exorbitant du DMP, au vu de cet article 50, le Gouvernement semble choisir la fuite en avant. L'an passé, nous avons déjà dénoncé le coût exorbitant de ce dispositif, financé sur les crédits du FAQSV, à hauteur de 100 millions d'euros cette année, contre 15 millions d'euros l'année précédente. Or ce fonds n'est doté, au total, que de 110 millions d'euros !
La principale conséquence d'un tel mode de financement est la pénalisation des autres missions initialement financées par le FAQSV. Ainsi, les maisons médicales de garde, dont j'ai cru comprendre qu'elles seront financées par l'assurance maladie, sont dans une situation déplorable, ce qui m'a conduit à tirer la sonnette d'alarme à plusieurs reprises l'an passé.
Le même problème se pose pour la formation continue des médecins, normalement financée par le FAQSV. Or, on le sait aujourd'hui, il serait essentiel que cette formation ne soit plus assurée par l'industrie pharmaceutique, mais que soit mis en place, au contraire, un système public et performant de formation des médecins.
Toutes ces remarques nous encouragent donc à stopper ce financement démesuré du DMP dans l'attente d'une réflexion plus approfondie sur la centralisation et la consultation des informations médicales.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. L'amendement n° 91, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
I.- À la fin du premier alinéa du II de cet article, remplacer la somme :
195 millions d'euros.
par la somme :
145 millions d'euros.
II.- Dans le second alinéa du II de cet article, remplacer la somme :
178 millions d'euros
par la somme :
128 millions d'euros
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Guy Fischer. Cela recommence !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cela recommence, en effet, monsieur Fischer ! D'ailleurs, je pense que vous allez soutenir le Gouvernement : vous qui êtes les champions de la dépense publique, vous ne pouvez que soutenir le Gouvernement !
M. Guy Fischer. Nous soutenons la vertu là où elle s'exprime !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. . L'article 4 du présent projet de loi a déjà prévu de réduire de 50 millions d'euros ce plafond de dépense et cette dotation pour 2006, conformément à l'annonce faite par le ministre de la santé et des solidarités le 5 septembre 2006. Il s'agit de réaliser des économies sur le FAQSV à hauteur de 50 millions d'euros compte tenu de la traditionnelle sous-consommation de crédits.
D'après les informations qui m'ont été fournies, la sous-consommation des crédits porte notamment sur les actions en faveur de la mise en place du DMP puisque, sur les 92,5 millions d'euros dédiés initialement à son financement en 2006, les sommes accordées au titre de la première tranche se sont élevées à seulement 57 millions d'euros. Preuve, s'il en était besoin, que la politique gouvernementale, à laquelle je suis particulièrement attentif dans le cadre de mon rapport sur le DMP, a pris beaucoup de retard, au point d'être aujourd'hui enlisée.
Or, au vu des comptes du FAQSV, je constate, d'une part, qu'en moyenne, entre 2002 et 2005, ses dépenses ont été de l'ordre de 60 millions d'euros par an, d'autre part, que le montant de son solde cumulé s'élèverait à 66,7 millions d'euros, si j'en crois l'annexe 8, qu'on jette maintenant, il est vrai, par-dessus les moulins ! Les annexes n'ont donc aucune valeur !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Je vous ai donné l'interprétation du Gouvernement ! Sachez bien que nous tenons à cette annexe !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous ne m'avez pas donné acte qu'elle était fausse, et c'est tout de même très ennuyeux !
La dotation du fonds pour 2007 prévue par le présent projet de loi de financement est donc manifestement surévaluée, même si l'on tient compte du financement de la mise en oeuvre du DMP, qui reste encore aujourd'hui hypothétique.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission aimerait connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est simple, l'année dernière, on avait effectivement diminué de 50 millions d'euros le plafond de dépense du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville. Compte tenu du niveau très élevé de sa trésorerie, il était judicieux de commencer par lui demander d'en consommer une partie et de réduire son fonds de roulement, excessif. Cette trésorerie a ainsi été ramenée de 67 à 17 millions d'euros. Cependant, il ne serait pas raisonnable d'aller au-delà, parce qu'il faut toujours garder un peu de trésorerie.
Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission va suivre le Gouvernement, mais, je tiens à le dire, les remarques de la commission des finances ne sont pas sans pertinence, monsieur le ministre délégué.
On est tout de même en droit de se poser des questions quand on constate que, sur un montant total de 195 millions d'euros, 60 millions d'euros seulement ont été consommés dans l'année et que le solde s'élève à 66 millions d'euros !
Les explications de M. le ministre délégué permettent, j'en conviens, de comprendre une partie des comptes, mais pas la totalité. Il faudra profiter des prochains exercices pour faire preuve d'un peu plus de rigueur.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Nous avons ramené la trésorerie à 17 millions d'euros !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Certes ! Mais comment voulez-vous, monsieur le ministre délégué, qu'en approuvant de tels comptes la commission des affaires sociales ait une quelconque crédibilité aux yeux de la commission des finances ?
Je crois que, dans cette affaire, on peut renvoyer chacun dans son camp, en rappelant chacune des deux commissions à leur devoir de rigueur.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 91.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. L'amendement n° 409, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par quatre paragraphes ainsi rédigés :
... - L'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 221-1-1. :-I.- Il est créé un fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.
« Le fonds finance des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou à des centres de santé.
« Il finance le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux dans les conditions prévues à l'article L. 162-45.
« Il finance des actions ou des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde.
« Il concourt à des actions ou à des structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire.
« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé.
« Il contribue à la mise en oeuvre du dossier médical personnel mentionné à l'article L. 161-36-1 et notamment au développement d'une offre d'hébergement, au sens de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales.
« Les frais de gestion sont à la charge du fonds dans des conditions fixées par décret.
« II - Les ressources du fonds sont constituées par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. La répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime social des indépendants est fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
« III - Le fonds dispose d'un comité national de gestion associant des représentants de l'État et des représentants du collège des directeurs de l'union nationale des caisses d'assurance maladie et d'un conseil national de la qualité et de la coordination des soins, composé de représentants du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des professionnels de santé, des fédérations d'établissements de santé et médico-sociaux et de personnalités nommées en fonction de leur expérience et de leurs compétences par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le bureau du conseil national de la qualité et de la coordination des soins est composé à parité de représentants de l'assurance maladie et des professionnels de santé.
« Le fonds dispose également dans chaque région de conseils régionaux de la qualité et de la coordination des soins.
« IV - Sur proposition du comité national de gestion, le conseil national de la qualité et de la coordination des soins délibère sur :
« 1° Les orientations stratégiques concernant les priorités d'action du fonds et d'affectation de la dotation;
« 2° La part affectée au financement d'expérimentations concernant les soins de ville mentionnées au deuxième alinéa du I ;
« 3° La dotation annuelle consacrée au financement des actions à caractère national ou interrégional et celle réservée au financement des actions à caractère régional ;
« 4° Le rapport d'activité annuel.
« Le conseil national de la qualité et de la coordination des soins peut, sur la base d'un avis motivé, demander un second projet de délibération au comité national de gestion. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité qualifiée des deux tiers des membres le composant.
« V - Le comité national de gestion élabore les propositions présentées au conseil national de la qualité et de la coordination des soins. Il répartit la dotation annuelle réservée aux actions régionales entre les missions régionales de santé et attribue les aides pour les actions à caractère national ou interrégional. Toutefois, les décisions d'attribution des aides en vue des expérimentations mentionnées au 2° du paragraphe IV sont prises par le bureau du Conseil national de la qualité et de la coordination des soins.
« Le comité national de gestion présente chaque année ses orientations ainsi que le bilan de son activité au conseil national de la qualité et de la coordination des soins.
« VI - L'attribution des aides peut être déconcentrée et confiée aux missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47, dans des conditions fixées par un décret. Les aides peuvent être attribuées sur une base pluriannuelle.
« Les décisions d'attribution des aides en vue des expérimentations mentionnées au 2° du paragraphe IV sont prises par le bureau du Conseil régional de la qualité et de la coordination des soins.
« VII - La composition et les modalités de fonctionnement du comité national de gestion, du conseil national de la qualité et de la coordination des soins, et des conseils régionaux de la qualité et de la coordination des soins ainsi que de leurs bureaux sont déterminées par décret. »
... - La sous section 1 de la section X du chapitre 2 du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
« 1°) Les articles L.162-43 et L. 162-44 du code de la sécurité sociale sont abrogés.
« 2°) Au début de l'article L. 162-45, les mots : « Pour organiser la coordination et la continuité des soins, la décision mentionnée à l'article L. 162-44 peut -» sont remplacés par les mots : « Le comité national de gestion du fonds mentionné à l'article L. 221-1-1 et les missions régionales de santé peuvent »
... - 1° Aux articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : «, outre la part mentionnée à l'article L.162-43, » sont supprimés.
2° À l'article L. 227-1 du même code, les mots : « la part mentionnée à l'article L. 162-43 et » sont supprimés.
3° Aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles, les mots «, et après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale » sont supprimés.
... - À titre transitoire, les dispositions des articles L. 162-43 et L. 162-44 relatifs à la fixation de la dotation nationale des réseaux et de l'article L. 221-1-1 relative à la fixation de la dotation et du plafond de dépense du fonds d'aide à la qualité des soins de ville ainsi que celles des articles du code de la sécurité sociale et du code de l'action sociale et de familles mentionnés au V du présent article demeurent en vigueur dans leur rédaction antérieure à la publication de la présente loi jusqu'à la date d'entrée en vigueur des décrets mentionnés au présent article. À cette date, la dotation nationale de développement des réseaux et la dotation au fonds d'aide à la qualité des soins de ville sont transférées au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Cet amendement a pour objet de fusionner le FAQSV avec la dotation nationale de développement des réseaux, qui ont d'ores et déjà un périmètre voisin, mais dont les modalités d'attribution des crédits diffèrent, de sorte qu'ils sont un peu concurrents.
C'est une mesure de simplification et de mise en ordre. À ce titre, elle pourra intéresser la Haute Assemblée, qui souhaite, bien sûr, que la gestion des fonds de l'assurance maladie se fasse dans les meilleures conditions possibles.
Le fonds résultant de cette fusion s'appellerait « Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. » Il pourra ainsi améliorer le financement des maisons médicales de garde et des maisons médicales rurales, qui permettent d'héberger dans un même lieu plusieurs professionnels de santé libéraux et d'attirer à la campagne de nouveaux professionnels de santé. Ce même fonds pourra également participer au financement du développement du dossier médical personnel ainsi que des réseaux tels les réseaux ville-hôpital ou les réseaux des soins palliatifs ambulatoires.
Jusqu'à présent, il y avait des difficultés. Les délais pour répondre aux demandes étaient trop longs. Les modalités de financement des maisons médicales de garde n'étaient pas satisfaisantes, ce qui pouvait, d'une année sur l'autre, créer des ruptures de financement. En effet, les règles de l'ancien FAQSV ne lui permettaient pas de s'engager sur plusieurs années.
Dans le cadre de ce nouveau fonds, on pourra passer, non plus des conventions annuelles, mais des conventions pluriannuelles pour financer les maisons médicales de garde. La participation des professionnels et établissements de santé à la gestion de ce fonds sera naturellement assurée. Nous pourrons ainsi augmenter à hauteur de 350 millions d'euros les moyens consacrés à toutes ces interventions.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement prévoit donc la fusion du FAQSV et de la dotation nationale de développement des réseaux en vue de constituer un Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.
La commission relève que les principales missions de l'ancien FAQSV sont maintenues, c'est-à-dire le financement des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité des soins de ville et la permanence des soins, notamment grâce aux maisons médicales de garde et à l'installation des professionnels de santé.
Par ailleurs, le montant de la dotation annuelle du fonds sera examiné dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.
Un changement majeur réside dans la modification de la gouvernance de ce fonds. Les représentants de l'État participent désormais au comité national de gestion aux côtés des directeurs de l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les représentants du conseil de l'UNCAM et les professionnels de santé participent à un conseil national de la qualité et de la coordination des soins, qui gère les actions régionales.
J'appelle l'attention de M. le ministre délégué sur les préoccupations exprimées par les URCAM, les unions régionales des caisses d'assurance maladie, qui ont peur que cette fusion ne se traduise par une réduction des crédits dont elles disposaient notamment pour des expérimentations et pour les maisons médicales.
Vous avez dit que ce fonds subsisterait.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Soit ! Il n'en demeure pas moins qu'il faut apaiser les inquiétudes en expliquant qu'il n'est pas question de diminuer les moyens destinés à la poursuite des expérimentations. Nous y veillerons. Si tel n'était pas le cas, il faudrait revoir le dispositif que vous présentez cette année.
Pour le moment, nous vous faisons confiance et sommes favorables à l'amendement n° 409.
M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote.
M. Jacques Blanc. Je voudrais en fait interroger M. le ministre délégué : ce fonds pourra-t-il prendre en compte des opérations de réseau concernant plusieurs régions ? Il arrive en effet que le cadre régional soit trop étroit.
Nous sommes, par exemple, en train d'étudier une opération de réseau entre Mende, Marvejols, Saint-Flour et Millau, qui touche donc les trois régions Auvergne, Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées. La création de ce fonds permettra-t-elle de prendre en compte de tels projets qui sont évidemment positifs pour les populations intéressées parce qu'elles sont à la marge de chacune des régions ?
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. En guise d'explication de vote, j'aimerais moi aussi obtenir des précisions du Gouvernement. Il ne faudrait pas que la fusion du FAQSV avec la dotation nationale de développement des réseaux de santé ait pour conséquence de réduire le financement des crédits alloués à la médecine de ville, en général, et, particulièrement, les réseaux de santé, que l'annonce d'une baisse de crédits inquiète. Monsieur le ministre délégué, pouvez-vous nous donner des assurances à cet égard ?
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. À M. Godefroy, je dirai qu'il n'y aura pas de diminution des crédits, puisque ces derniers passeront de 226 à 350 millions d'euros.
Quant à M. Jacques Blanc, qu'il se rassure, les opérations de réseau sur plusieurs régions seront prises en compte.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je voudrais me féliciter de la fusion de ces deux fonds. Chaque fois que l'on supprime une structure, je m'en réjouis : l'opération contribue à une meilleure visibilité de l'affectation des sommes et contribue à un meilleur fonctionnement du système des soins.
Je dirai toutefois, comme mon collègue Jean-Pierre Godefroy, que de telles fusions s'accompagnent souvent de réduction de crédits. Certes, vous venez de répondre que ces crédits s'élèveront à 350 millions d'euros, mais il n'est pas exclu qu'ils soient réduits l'an prochain. Or, à leur hauteur actuelle, ils sont déjà jugés insuffisants, notamment pour les soins palliatifs.
Nous voterons cet amendement, même si nous estimons que les sommes allouées pour le fonctionnement des réseaux de soins sont notoirement insuffisantes.
M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quinze heures.)
M. le président. La séance est reprise.