M. le président. L’amendement n° 2 rectifié ter est retiré.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 477.
M. François Autain. J’offre au groupe socialiste une deuxième chance de voter un amendement qui s’inscrit dans le même esprit que celui de M. Biwer, d’autant plus que je n’ai absolument pas l’intention de retirer mon amendement.
Je saisis cette occasion pour commenter les réponses données par Mme la ministre aux questions que je posais sur les contrats santé solidarité. À la différence d’un certain nombre de nos collègues, je ne crois pas à l’applicabilité de ce contrat et les réponses de Mme la ministre ne me feront pas changer d’avis. Si j’ai bien compris, les médecins qui ont la malchance d’habiter à proximité des zones sous-médicalisées ont de forts risques d’être sollicités pour aller exercer dans ces zones. Il en résultera nécessairement une injustice qui prouve, entre autres raisons, que ce contrat n’est pas applicable.
Vous avez aussi beaucoup critiqué, madame la ministre, de nombreuses mesures que nous proposions, sous prétexte nous sacrifierions la solidarité intergénérationnelle. Je constate cependant que, malgré vos propos, vous n’êtes pas toujours très attentive à cette solidarité. Quand il s’agit de financer les dépenses de la sécurité sociale, vous avez plutôt tendance à faire porter sur les générations futures le poids du déficit que les générations présentes accumulent. C’est d’ailleurs pour cette raison que votre majorité a créé la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, qui permet aux générations présentes de s’exonérer de leurs charges aux dépens des générations futures. Voilà un exemple qui témoigne du fait que la solidarité intergénérationnelle ne fonctionne que pour les seuls médecins !
Je suis heureux que M. le rapporteur n’ait pas parlé d’idéologie « communisante », sinon nous nous serions sentis visés, et je comprends que nos collègues socialistes aient réagi quand il a parlé d’idéologie « socialisante » !
En résumé, je suis consterné de devoir constater, encore une fois, que le Gouvernement et sa majorité restent totalement inertes face au scandale que constituent les déserts médicaux et se refusent à prendre des mesures urgentes pour y remédier.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l’amendement n° 477.
M. Bernard Cazeau. Monsieur Biwer ayant retiré son amendement, nous soutiendrons l’amendement de M. Autain, même si nous ne sommes pas en accord avec la totalité de ses propos.
Nous souhaitons, quant à nous, l’instauration du contrat santé solidarité, mais nous reconnaissons que de nombreux détails restent couverts par un voile de brume. Les explications de Mme la ministre ne nous ont pas vraiment éclairés sur la procédure de mise en place de ce contrat, notamment les critères de choix : seront-ils établis en fonction des résultats d’examen ou d’une liste établie en fin d’études ?… De nombreuses interrogations demeurent donc. Comme l’a dit Jean-Pierre Sueur, nous pensons qu’il faut recourir au contrat.
Madame la ministre, vous avez confié des missions très larges aux directeurs généraux des agences régionales de santé – je les plains beaucoup ! –, mais une de leurs tâches prioritaires consistera à s’atteler au problème de la démographie médicale, car il y a urgence !
Vous reportez la mise en œuvre du dispositif à 2012. Nous pensons qu’il faudrait l’avancer, car il sera déjà trop tard en 2012. Certes, vous voulez prendre le temps d’apprécier les effets des mesures que vous prenez, mais ceux-ci seront différés ; vous l’avez d’ailleurs dit vous-même ! Or, ce n’est pas du jour au lendemain que l’on pourra remédier à dix ans d’inertie – voire quinze ans, car je veux bien que nous en prenions une part de responsabilité – sur la fixation du numerus clausus.
En votant l’amendement n° 477, présenté par M. Autain, nous souhaitons exprimer notre volonté de recourir à la voie contractuelle dans les délais les plus brefs.
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 477, repoussé par la commission et par le Gouvernement.
(L’amendement n’est pas adopté.)
M. le président. La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote sur l’amendement n° 858 rectifié.
M. Marc Laménie. Cet amendement, comme l’amendement n° 859 – ainsi que, d’ailleurs, l’amendement n° 857 rectifié qui vient d’être rejeté – tendait à mettre l’accent sur la prise en compte de la démographie médicale au niveau régional, conformément à la volonté de mes collègues cosignataires de ces amendements, MM. Paul Blanc et Bruno Gilles.
Compte tenu des informations données hier par Mme la ministre dans son avis sur ces amendements, je retire ces deux amendements.
M. le président. Les amendements nos 858 rectifié et 859 sont retirés.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 180 rectifié.
M. François Autain. À mon sens, cet amendement n’a pas lieu d’être puisque le schéma régional d’organisation des soins ne sera pas opposable ; il s’agit d’un simple état des lieux. L'amendement est satisfait par le texte.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180 rectifié, repoussé par le Gouvernement et sur lequel la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 480, repoussé par la commission et par le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Monsieur Barbier, l'amendement n° 626 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, est-il maintenu ?
M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 626 rectifié est retiré.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur les amendements identiques nos 179 et 230 rectifié.
M. Alain Vasselle. Sur ces amendements, qui ne sont pas conformes à la position de la commission, ainsi que nous l’a expliqué le rapporteur hier soir, je voudrais faire un certain nombre d’observations qui, à mon sens, méritent d’être prises en considération.
Il s’agit, je le rappelle, après le mot « médecins », de rétablir les mots « qui refusent de signer un tel contrat ou ».
Première remarque : Mme la ministre nous a expliqué hier que le Gouvernement ne souhaitait pas uniquement s’en tenir à des mesures incitatives ni s’engager dans des mesures coercitives. On s’oriente, semble-t-il – c’est en tout cas mon interprétation – vers des mesures à caractère dissuasif puisque, si un médecin refuse de signer un contrat santé solidarité, il devra acquitter une pénalité. Cela veut dire qu’un jeune médecin qui refusera, après les trois années d’évaluation, de s’installer dans une zone sous-dense, par le biais d’un contrat, devra payer une pénalité.
M. Alain Vasselle. Or il me semble que nous avons évacué d’un revers de la main les mesures incitatives au motif que leur efficacité ne serait pas avérée, …
M. Bernard Cazeau. Leur effet est insignifiant !
M. Alain Vasselle. …sans avoir réellement procédé à une évaluation de l’ensemble de celles qui ont été mises en œuvre depuis plusieurs années. Je rappelle, mes chers collègues, que toutes ces mesures ont été mises en place progressivement, l’une après l’autre. À aucun moment n’a été définie une politique incitative globale qui aurait permis que ces mesures aient des effets réels. À chaque loi de financement de la sécurité sociale, nous y allions d’une mesure !
Je pense notamment à une disposition visant à encourager les maisons de santé que j’avais fait adopter par la Haute Assemblée. Ces maisons de santé avaient fait l’objet d’un brillant rapport de la part de notre collègue Jean-Marc Juilhard. À l’époque, le Gouvernement était réservé sur cette disposition et nous avions dû lui forcer la main pour qu’elle figure dans la loi de financement de la sécurité sociale. Les maisons de santé et les maisons médicales ne constituent pas la mesure incitative miraculeuse qui, à elle seule, pourrait régler les problèmes. C’est un ensemble de mesures incitatives qui peut donner des résultats.
Deuxième remarque : nous sommes en train de traiter la question de la même manière pour le stock et pour le flux.
Mme la ministre soulignait hier qu’il fallait jouer la solidarité intergénérationnelle. Mettez-vous à la place d’un jeune étudiant qui, après dix années d’études, découvre qu’il ne pourra pas s’installer librement dans le territoire de son choix parce que de nouvelles mesures contraignantes vont s’imposer à lui. Je comprendrais que l’on puisse appliquer ces mesures sur le flux, mais les appliquer sur le stock, c’est introduire une rupture dans la forme de contrat moral existant entre la société et ces jeunes étudiants. Il devrait y avoir, à mon sens, une prise en considération de ces situations afin que ces jeunes médecins ne considèrent pas qu’ils ont été trompés lorsqu’ils se sont lancés dans leurs études.
Troisième remarque : les médecins internes, auxquels Mme la ministre a fait allusion et dont j’ai reçu personnellement la représentante, m’ont fait valoir que les étudiants n’avaient pas été suffisamment informés sur ces mesures incitatives et qu’il ne fallait pas s’étonner, de ce fait, que celles-ci n’aient pas eu les effets attendus.
Je sais bien que ce projet de loi prévoit des dispositions permettant la meilleure diffusion possible de l’information par le directeur de l’agence régionale de santé afin que ces mesures incitatives prennent leur plein effet. Pourquoi ne pas attendre les résultats avant de mettre en œuvre des mesures plus contraignantes ? À cet égard, la mesure à caractère incitatif proposée par notre collègue Jean-Pierre Sueur aurait pu être prise en considération.
Que font les conseils généraux pour remédier au manque d’assistantes sociales sur leur territoire ? Ils signent des contrats avec des étudiants qui envisagent d’exercer le métier d’assistante sociale et, en contrepartie du financement de leurs études, ces étudiants s’engagent à travailler cinq années dans le département qui a accordé le financement.
N’aurions-nous pas pu imaginer un dispositif de cette nature pour les médecins ? On nous dit que cela coûterait trop cher. A-t-on vraiment pesé les conséquences financières des déserts médicaux au regard du contrecoup que subit l’hôpital public ? Là où il n’y a pas de permanence de soins, nos concitoyens n’ont d’autre choix que de se rendre à l’hôpital de proximité pour se faire soigner. Autrefois, il y avait des dispensaires répartis sur le territoire.
En conclusion, il faut réussir à concilier la liberté d’installation des médecins et la mission de service public que se doivent d’organiser sur l’ensemble du territoire le Gouvernement et la représentation nationale. Plutôt que de contraindre les médecins libéraux, n’est-il pas préférable de veiller à ce que soit assuré, sur l’ensemble du territoire, un service public de proximité et de qualité capable de répondre aux besoins de nos concitoyens ?
Telles sont les raisons que je voulais développer et pour lesquelles je ne voterai pas les amendements identiques présentés par le Gouvernement et par M. Hervé Maurey.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Alain Vasselle, que je remercie de ses remarques, me permettra de lui apporter un certain nombre de précisions.
En effet, les mesures incitatives ne doivent pas être critiquées au motif qu’elles ne seraient pas efficaces. Comme il l’a dit très justement, elles se sont déployées en ordre dispersé et les jeunes médecins ne les connaissent pas. Le guichet unique de l’ARS permettra, à travers un seul interlocuteur, de mieux faire connaître ces mesures.
Je suis parfaitement consciente que le zonage, dont a également parlé M. Jean-Pierre Sueur, n’est pas une solution en soi. Le zonage est un diagnostic qui permet d’orienter des aides, des politiques. Il permet, par exemple, d’orienter la construction d’une maison médicale pluridisciplinaire où de jeunes médecins trouveront des conditions d’exercice attrayantes.
Il faut être clair. Les mesures coercitives, qui ne correspondent nullement à la politique que nous souhaitons mettre en œuvre, peuvent être définies de trois manières : obligation d’exercer en zone sous-dense ; nécessité d’obtenir une autorisation délivrée par l’administration sanitaire pour exercer à tel ou tel endroit ; mesures prenant la forme d’un déconventionnement, c’est-à-dire que l’on frappe non pas directement le médecin mais sa clientèle, qui n’est plus remboursée si le médecin est en zone surdense, ce qui serait injuste.
En aucun cas, il ne s’agit pour le Gouvernement de prôner de telles mesures. Nous voulons mettre en œuvre des mesures incitatives, tout en se gardant la possibilité de les évaluer.
Cette évaluation ne doit pas avoir lieu dans dix ou quinze ans ; c’est aujourd'hui qu’il faut résoudre les problèmes qui se posent. Elle doit se faire dans un délai de trois ans, au terme duquel pourra être envisagé le contrat santé solidarité, mesure incitative plus musclée. Il ne s’agit nullement d’obliger les médecins à s’installer là où ils ne veulent pas aller, contrairement à ce que M. Alain Vasselle laissait supposer.
Ce contrat s’appliquerait exclusivement dans les zones sur-denses, ce qui représente à peu près 3 % du territoire de notre pays et 10 % des médecins généralistes - cela ne concerne pas les spécialistes – et pourrait s’appliquer à une partie de l’exercice des médecins généralistes, qui serait négociée avec eux. Il s’agit qu’ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de la population.
Il pourrait, par exemple, leur être demandé de participer aux services d’urgence, d’exercer une demi-journée en cabinet secondaire dans une zone sous-dense à proximité de leur cabinet d’installation, ou encore d’assurer un service médical dans un établissement pour personnes âgées dépendantes.
Il ne s’agit pas de les envoyer à 100 ou 150 kilomètres de leur lieu d’installation ! Dans ce maillage fin du territoire, dans ce zonage que nous allons établir, la zone sur-dense est en limite d’une zone sous-dense. La cartographie médicale évoquant une peau de léopard, les zones sur-denses sont toujours mitoyennes de zones sous-denses. Il existe des zones sous-denses à sept kilomètres de la rue de Vaugirard, et vous les connaissez. Il y a toutes sortes de moyens de s’acquitter de cette obligation de solidarité.
Nous proposons une redevance pour les médecins qui décideraient de ne pas faire cet exercice ; c’est une question de justice. Je suis très confiante pour l’avenir. M. Alain Vasselle a très justement souligné que les diverses mesures incitatives mises en place n’avaient jamais été organisées. Je suis persuadée qu’elles auront désormais leur efficacité. Soyons confiants, mais ne travestissons pas le contrat santé solidarité.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Fourcade. Madame la ministre, même si le secteur où je suis élu ne connaît guère les problèmes de désertification, il manque néanmoins de généralistes, ce qui complique l’organisation des services de garde et la prise en charge de la médecine de premier recours.
Deux choses me gênent dans l’article que nous soumet la commission et dans l’amendement que vous proposez.
Premièrement, je ne trouve pas normal d’appliquer la même sanction à ceux qui refusent de signer le contrat et à ceux qui ne respectent pas les obligations qui en découlent.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons fixé un plafond et la redevance tiendra compte des modulations, bien entendu.
M. Jean-Pierre Fourcade. Parfait ! Je vous remercie de cette précision ; c’est ce que je souhaitais.
Deuxièmement, l’Assemblée nationale a prévu que l’application du présent article se fera dans des conditions définies en Conseil d’État. Or ce n’est pas le Conseil d’État qui légifère ; il vérifie les décrets. Il faut donc modifier le texte de manière à prévoir que les conditions d’application sont définies par un décret en Conseil d’État. Essayons d’adopter une législation convenable et ne votons pas n’importe quoi ! (Sourires sur plusieurs travées de l’UMP.)
M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je remercie Jean-Pierre Fourcade de toutes les précisions nécessaires qu’il vient de nous apporter pour une bonne rédaction du texte.
Contrairement à ce que vous venez de nous dire, madame la ministre, ce dispositif ne concerne pas seulement les médecins généralistes, mais implique aussi les médecins de premier recours.
Par ailleurs, nous souhaiterions disposer du contenu du décret d’application avant la réunion de la commission mixte paritaire.
La disposition sur laquelle on nous demande de nous prononcer peut avoir une incidence marginale ou importante sur l’activité des médecins, selon le rythme et la durée des vacations qui leur seraient imposées. S’agira-t-il d’un après-midi par mois, d’une intervention par quinzaine, d’une journée complète par semaine ?
À partir du moment où une telle contrainte sera imposée aux médecins, leur activité pourra s’en trouver désorganisée.
Bien sûr, on va nous promettre d’opter pour un dispositif à la marge. Tout étant possible avec ce projet de loi, ne faisons pas comme le Sapeur Camember, qui, pour combler un trou, en creusait un autre. Il faut être raisonnable !
Nous souhaitons, comme on nous l’a toujours promis, que, si un décret est évoqué sur un sujet sensible, on nous en fournisse le contenu avant que nous n’adoptions définitivement la loi.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. On joue sur les mots !
Exiger une amende des médecins qui, exerçant en zone surmédicalisée, refuseraient de signer le contrat santé solidarité, c’est une mesure coercitive. Certes, l’amende est d’un montant relativement faible, mais certains veulent l’augmenter.
Par ailleurs, je rejoins le président Nicolas About sur la durée des vacations et leur fréquence.
Vous indiquez, madame la ministre, que les zones à couvrir seront proches et que les médecins n’auront pas à parcourir plus de 5 ou 7 kilomètres pour se rendre sur les lieux de vacation. Je peux vous assurer que, en milieu rural, la zone que le médecin serait contraint de couvrir pourrait se situer à 70 ou 80 kilomètres de son cabinet. Ce ne sera pas toujours à l’avantage des populations desservies.
Cette disposition, à laquelle je ne suis pas forcément opposé, est d’un grand flou. Ainsi, dans les zones surmédicalisées, un certain nombre de médecins, notamment des femmes, exercent leur activité à mi-temps. Quelles seront leurs obligations au regard d’un éventuel contrat santé solidarité ?
Vouloir imposer un cadre général sans fixer les modalités d’application semble donc dissuasif et problématique.
Alain Vasselle a soulevé le problème des jeunes étudiants en médecine, qui commencent ou achèvent leurs cursus. Comment réagiront-ils en découvrant ce à quoi ils s’exposent en s’installant dans certaines zones ?
Et que dire des médecins, exerçant dans des zones surmédicalisées depuis vingt, trente, voire quarante ans, à qui on expliquera qu’ils devront dans trois ans travailler une demi-journée à l’autre bout du département ?
Cette mesure paraît donc intéressante, mais elle mérite d’être sérieusement affinée. Pour ma part, sans plus de précisions, je voterai contre ces amendements.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 179 et 230 rectifié, repoussés par la commission et acceptés par le Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. François Autain. C’est formidable ! Madame la ministre, quelle autorité !
M. le président. En conséquence, l’amendement n° 784 rectifié bis n’a plus d’objet.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 181.
M. Alain Vasselle. Je ne souhaite pas particulièrement intervenir sur cet amendement, mais je veux revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu et faire deux remarques.
Premièrement, le président Nicolas About a eu raison d’insister sur la nécessité, à l’avenir, que nous puissions avoir connaissance des décrets d’application, simultanément à l’examen de la loi, pour des dispositions aussi sensibles.
J’ai été moi-même à l’origine, avec mon collègue Hubert Haenel, d’une proposition de loi qui allait dans le même sens. D’ailleurs, cette proposition a été reprise, dans une certaine mesure, dans le cadre de la réforme constitutionnelle.
Je souhaite donc que le Gouvernement puisse tirer des enseignements de ce débat et qu’il nous fournisse à l’avenir certains décrets d’application. Dans le cas présent, je crains que nous n’ayons quelques difficultés à appliquer le texte.
Deuxièmement, j’appelle l’attention de Mme la ministre sur les difficultés qu’elle ne manquera pas de rencontrer dans certaines zones souffrant d’un déficit de l’offre de soins et voisines de zones présentant, elles, une trop forte densité.
Je pense notamment, en milieu urbain, à certains quartiers sensibles et difficiles, dans lesquels se posent des problèmes de permanence des soins et de présence de médecins généralistes. Dans certains cas, faute de médecins, on appelle les pompiers, qui, à leur arrivée dans le quartier, se font agresser par des bandes de jeunes.
Dès lors, un certain nombre de professionnels de santé ne veulent plus aller travailler dans ces quartiers et je ne pense pas que le contrat santé solidarité permettra de régler ce problème, qui recouvre des considérations beaucoup plus complexes.
En particulier, Mme la ministre aura certainement à travailler avec sa collègue du ministère de l’intérieur pour assurer la sécurité des médecins qui auront, par le biais du contrat santé solidarité, l’obligation d’aller travailler dans des quartiers sensibles et difficiles. Certes, il ne s’agit pas d’une obligation en tant que telle, mais ceux qui refuseraient cette mission devraient s’acquitter d’une pénalité.
La situation n’est donc pas aussi simple qu’on pourrait le croire. La mesure ne s’appliquant qu’après une période de trois ans, je souhaite que nous puissions tirer un maximum d’enseignements de cette période d’évaluation, sans mettre en œuvre les modalités d’application trop rapidement.
M. le président. La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.
M. Hervé Maurey. Je rappellerai l’objet de l’amendement n° 181. En fixant la contribution à un maximum de 2 859 euros, nous restons dans l’ordre du symbolique, compte tenu des revenus d’un médecin. Or, si nous voulons que le contrat santé solidarité soit efficace, nous devons opter pour une contribution d’un montant plus élevé.
C’est pourquoi, tout en laissant au Gouvernement le soin de fixer par décret en Conseil d’État le montant de cette contribution, j’ai proposé que cette somme de 2 859 euros constitue, non pas un plafond, mais un minimum.
Sans mesure réellement dissuasive en termes financiers, ce contrat ne sera pas appliqué et, pour ma part, je souhaite qu’il le soit !
M. le président. La parole est à M. Serge Lagauche, pour explication de vote.
M. Serge Lagauche. En écoutant les interventions des uns et des autres, j’ai l’impression que les médecins sont considérés comme des êtres anonymes, qui ne s’intéresseraient à rien et qu’il faudrait leur dire où exercer.
Mon département comprend des zones dites difficiles. En discutant avec l’ensemble du corps médical, nous avons constitué des services d’accueil médical initial, les SAMI, qui proposent des services d’urgence ouverts pendant la soirée du samedi, jusqu’à minuit, et toute la journée du dimanche, également jusqu’à minuit.
Effectivement, ces SAMI ont connu des problèmes de sécurité. Les collectivités territoriales et la sécurité sociale ont dont accepté de renforcer le personnel chargé de l’accueil dans ces structures, ce qui permet simultanément de garantir une certaine sécurité des médecins.
Des accords ont été trouvés sur les honoraires et le système fonctionne sans contrainte. À quelques exceptions près – il y en a dans toutes les professions – tous les médecins du département ont accepté de participer, à tour de rôle, au SAMI de leur secteur.
Pour construire ce réseau d’une douzaine de SAMI, répartis dans tout le département, il a donc fallu des discussions et l’engagement de tous, mais les choses se sont faites !
La suite sera, selon moi, beaucoup plus facile à organiser, pour peu que la discussion ait lieu et que tout le monde accepte d’y participer, car les médecins ne sont indifférents ni aux déserts ni aux difficultés existantes. Les mesures « coercitives » ne serviront ni plus ni moins qu’à rappeler l’existence d’une obligation.
Les médecins sont suffisamment conscients de leurs devoirs médicaux pour accepter certaines évolutions. Puisque le système des gardes, dont nous disposions par le passé, n’existe plus, il faut adapter l’ensemble du dispositif et travailler avec les urgences médicales.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 181, repoussé par la commission et le Gouvernement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 475, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :
« 1° la densité et le niveau d'activité, et l'âge des professionnels de santé ;
« 2° la part de la population qui est âgée de plus de 75 ans ;
« 3° la part des professionnels de santé qui exerce dans une maison de santé ou un centre de santé ;
« 4° l'éloignement des centres hospitaliers ;
« 5° la part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.
« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. ».
La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Le rapport d’information remis à l’Assemblée nationale, le 30 septembre dernier, par le député Marc Bernier et portant sur les conclusions des travaux de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, rapport adopté à l’unanimité, débute par le constat suivant : « Force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l’accès aux soins. Pire : si aucune mesure n’est prise à court terme, ces difficultés s’aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d’une gestion très restrictive du numerus clausus dans les années 1980 et 1990 ».
Nous approuvons ce constat et, comme vous l’aurez observé, chers collègues, nous avons tenté, par nos amendements, de prendre les mesures nécessaires pour y remédier, toujours en vain. Hélas ! Je vous renvoie notamment au refus des amendements que nous avons déposés pour garantir l’accès des patients à des tarifs opposables.
Le rapport évoqué précédemment, très complet, a mis en lumière une difficulté au sujet de l’appréciation des zonages d’aide financière.
Les critères retenus – je pense particulièrement à la densité des médecins généralistes et à leur activité, mesurée par leurs honoraires – ne sont pas toujours pertinents puisque, d’après le rapport, ils ne tiennent pas compte des écarts de temps de travail ni des modes d’exercice particuliers. Ainsi, le montant des honoraires perçus par les médecins salariés à temps partiel ne donne pas une idée juste de leur charge de travail.
Le rapport précise également, et à raison, que « les critères de densité et d’activité sont également jugés insuffisants pour refléter fidèlement la capacité de l’offre de soins de premier recours à satisfaire la demande au sein d’un territoire. Des critères complémentaires devraient être pris en compte ».
Compte tenu de la teneur de ce rapport, il nous a semblé pertinent de préciser, dans la loi, les critères selon lesquels sont établis ces zonages, tout en prévoyant une consultation pour avis des agences régionales de santé.
Tel est l’objet de cet amendement.