M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement nos 396 rectifié et 538 ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rappelle que nous ne sommes évidemment pas restés inactifs pour répondre aux difficultés des professionnels de santé que M. Leclerc a rappelées à juste titre.
En 2006, a été mise en place une aide à la souscription d’une assurance professionnelle pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. Nous avons véritablement accompagné les médecins face à la hausse de leur prime d’assurance qui vise à garantir leur responsabilité civile. Ces mesures, il faut le dire, ont eu un effet positif certain sur le marché de l’assurance, qui est revenu à l’équilibre. Le temps n’est pas à la remise en cause des principes hérités des lois Kouchner-About. Il faut rendre à César ce qui est à César… (Sourires.)
M. Nicolas About. Et à About ce qui est à About ! (Nouveaux sourires.)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Voilà !
Monsieur Leclerc, vous proposez de faire prendre par l’ONIAM la part d’indemnisation supérieure au plafond d’assurance en cas d’accident médical fautif. Je rejoins complètement l’avis de M. le rapporteur général sur cette affaire, qui pose un problème de fond, d’ordre non seulement technique, mais aussi éthique. En effet, pour la première fois, cela ferait intervenir de plein droit les deniers publics en indemnisation d’une faute médicale, alors qu’ils ne servent aujourd’hui que pour l’aléa thérapeutique. Nos concitoyens auraient vraiment beaucoup de mal à comprendre la démarche que vous préconisez.
Je le répète, l’objectif que vous visez est très théorique. Depuis sept ans, l’ONIAM n’a jamais eu à exercer un recours subrogatoire sur cette base. Dans la plupart des cas, les praticiens sont couverts par leur contrat pour des montants bien plus élevés que 3 millions d’euros puisqu’ils sont de l’ordre de 6 millions à 8 millions d’euros ; ils se couvrent sur une base volontaire et ce montant suffit à couvrir les plus gros sinistres.
Par conséquent, je ne vois pas pourquoi les finances publiques prendraient en charge des montants qui sont couverts aujourd’hui par le marché de l’assurance ni pourquoi l’ONIAM deviendrait un co-assureur de la faute médicale. Ce n’est vraiment pas pour cela que cet office a été créé. Je suis donc défavorable aux 1° et 2° de l’amendement n° 396 rectifié.
Les dépassements de plafond qui pourraient avoir lieu résulteraient non pas d’un comportement délibéré de sous-assurance du praticien, mais des effets de l’inflation qui se produisent sur plusieurs décennies et qui ne peuvent être correctement appréhendés par les mécanismes de l’assurance. Je parle là des cas où la consolidation n’intervient que plusieurs décennies après l’accident médical fautif qui a entraîné l’infirmité ou l’invalidité. Pour ces cas, un abandon de recours de l’ONIAM pourrait être justifié et, comme je l’ai indiqué, nous sommes prêts à trouver une solution.
Le Gouvernement est évidemment opposé à une solution législative qui viserait à un abandon de recours en toute hypothèse et qui ferait courir à l’assurance maladie un risque financier non négligeable au moment précis où vous êtes saisis d’un PLFSS par lequel on s’efforce de résorber des déficits extrêmement importants.
Nous sommes prêts à adapter le décret fixant les plafonds minimaux de garantie que doivent offrir les contrats d’assurance en les augmentant pour les cas où cela s’avère nécessaire et à trouver, dans un cadre réglementaire, une réponse efficace à vos questions.
De plus, monsieur Milon, votre amendement pose une question d’équité quant à l’indemnisation des victimes selon qu’elles se trouvent dans le cadre d’une procédure amiable ou d’une procédure juridictionnelle.
C’est à tout cela que je veux remédier avec l’amendement n° 533.
Dans son amendement n° 538, M. le rapporteur général propose un certain nombre de dispositions relatives à la responsabilité civile des médecins. Le plancher de la couverture est augmenté, passant de 3 millions à 6 millions d’euros.
Cher rapporteur général, vous placez au niveau législatif le dispositif d’aide de l’assurance maladie et, évidemment, vous augmentez l’aide de façon importante, tout en déplaçant le curseur de cette aide entre les secteurs d’exercice des médecins. Bien sûr, je ne suis pas opposée à des mesures de ce type, mais elles sont indiscutablement d’ordre réglementaire. En les élevant ainsi dans la hiérarchie des normes, vous les rendez beaucoup plus rigides, nous privant de la possibilité de les moduler facilement, et cela sans apporter de réel avantage.
Par ailleurs, et je m’en réfère à des spécialistes,…
M. Nicolas About. Aïe aïe aïe ! C’est un coup bas !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … il me semble que cela représente une charge supplémentaire pour l’assurance maladie, et que votre amendement tombe sous le coup de l’article 40 de la Constitution. Mais c’est un coup de Jarnac…
M. le président. Madame la ministre, vous invoquez l’article 40 ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, cela relève de l’article 40.
J’entends bien ce que dit M. le rapporteur général au sujet de la rédaction que je propose. Celle-ci n’est pas parfaite ; faute avouée est à moitié pardonnée, monsieur le rapporteur général !
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est vrai !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais sur le plan des principes, elle ne présente pas de difficulté. L’amendement du Gouvernement a d’ailleurs été rédigé par la direction qui est chargée de la régulation du secteur des assurances. Cette rédaction a été vérifiée par des juristes du ministère en charge des comptes publics, ainsi que par d’autres juristes.
Comparaison n’est pas raison, mais prenons l’exemple du droit automobile. Il est prévu, au cas où le conducteur n’est pas assuré, que le juge condamne le fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages à indemniser la victime et que ce fonds puisse ensuite se retourner contre le conducteur. La démarche ne pose donc pas de problème sur le principe. On connaît déjà ce mécanisme dans d’autres secteurs des assurances. Notre amendement présente des imperfections, je vous l’accorde, mais je suis prête à y travailler.
M. le président. La parole est à M. Nicolas About.
M. Nicolas About. À partir du moment où Mme la ministre invoque l’article 40, la discussion de l’amendement n° 538 est effectivement terminée.
M. François Autain. Elle est terminée !
M. Nicolas About. Toutefois, madame la ministre, vous n’avez pas répondu sur le paragraphe III de l’amendement de la commission et la remarque sur la protection accordée aux obstétriciens lorsqu’ils atteignent l’âge de la retraite et qu’un recours est déposé au-delà de leur période d’assurance. Il est important que le Gouvernement apporte un certain nombre de garanties sur ce plan.
Selon moi, l’amendement de M. le rapporteur général et de la commission est tout à fait exceptionnel. Je regrette beaucoup, bien sûr, même si je m’y attendais, que l’article 40 soit invoqué. Il n’en demeure pas moins qu’il faudra revenir sur ce sujet. Le Gouvernement sera tenu tôt ou tard de protéger en particulier les obstétriciens du secteur 1, qui sont de moins en moins nombreux.
M. François Autain. Voilà !
M. Nicolas About. Si on ne fait rien, il n’y en aura bientôt plus !
M. François Autain. C’est, hélas, vrai !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais cela a-t-il sa place dans un texte de nature législative ?
M. Nicolas About. Enfin, concernant l’amendement du Gouvernement, la rédaction n’est visiblement pas au point. Partant du parallélisme suggéré avec l’assurance automobile, il faudrait que, à défaut d’une assurance suffisamment correcte du médecin, le juge prononce la condamnation de l’ONIAM et que l’Office puisse alors se retourner contre le médecin. Vous le voyez, cela est un peu compliqué. En tout cas, je ne suis pas sûr que nous soyons en état de voter l’amendement du Gouvernement ce soir.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ai noté que Mme la ministre invoquait l’article 40 de la Constitution. C’est regrettable, car notre rédaction était juridiquement susceptible d’être adoptée et donc de pouvoir être examinée en commission mixte paritaire. En effet, l’amendement de M. Leclerc, en l’état, n’est pas satisfaisant, pour les raisons que j’ai évoquées et que Mme la ministre a confirmées. Il en est de même de l’amendement du Gouvernement. Car, en droit, on ne peut prévoir la subrogation sur une décision d’un magistrat. Nous ne pouvons donc pas non plus accepter cet amendement en l’état. Une nouvelle rédaction est donc nécessaire.
Dans ces conditions, ne voyant pour l’heure pas d’autre solution, je propose de réserver l’examen de ces amendements jusqu’à la fin de la discussion des articles, pour que nous puissions trouver avec le Gouvernement une rédaction juridiquement valable, faute de quoi nous risquons de faire des bêtises.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le troisième paragraphe soulève une interrogation. Je suis d’accord avec M. About, il faut effectivement aller plus loin : c’est d’ailleurs le sens de l’amendement du Gouvernement, qui permet de prendre en compte ce que vous avez dit.
Je n’ai bien sûr pas invoqué l’article 40 pour arrêter la discussion, cela pourrait d’ailleurs avoir des effets contre-productifs sur la résolution d’un véritable problème dont j’estime néanmoins qu’il relève largement du domaine réglementaire.
M. Dominique Leclerc. Très bien !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur général propose la réserve afin de permettre une confrontation complémentaire.
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Jusqu’à la fin de la discussion !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour ma part, j’y suis tout à fait favorable. Réservons cette affaire, si vous nous y autorisez, monsieur le président. Nous pourrons ainsi avancer dans notre discussion pour permettre une appréciation juridique plus affirmée, puisque nos expertises diffèrent, monsieur le rapporteur général.
M. le président. Jusqu’à quand souhaitez-vous la réserve ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Jusqu’à la fin de la discussion, si M. le rapporteur général en est d’accord. (M. le rapporteur général opine.)
M. le président. Ce sera pour demain soir.
M. François Autain. Ou lundi !
M. le président. Vous n’invoquez donc plus l’article 40 de la Constitution ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour l’instant je n’invoque pas l’article 40, mais je me réserve la possibilité d’y recourir si les dispositions retenues ne me conviennent pas.
M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc.
M. Dominique Leclerc. Je souhaiterais intervenir, brièvement, car Mme la ministre, après avoir invoqué l’article 40, nous accorde un délai.
J’ai mentionné que c’était le troisième amendement que je dépose sur ce sujet. Madame, je vous ai cru naïvement lorsque, à l’occasion de l’examen du texte qui est devenu la loi portant réforme sur l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, vous nous avez donné rendez-vous pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale dont nous discutons actuellement. Je pensais que vous étiez tous prêts à apporter des solutions à un véritable problème sur lequel je ne reviens pas. Or, madame la ministre, vous présentez un amendement puis vous invoquez l’article 40. Je ne peux cautionner cette démarche. Il y a tout de même quelque chose qui ne va pas.
Je demande donc, à mon tour, un rendez-vous, le stade ultime étant d’arriver jusqu’à la commission mixte paritaire, mais je me rallie à votre conclusion, à savoir retenir comme échéance la fin de ce débat.
Par ailleurs, je ne peux vous laisser dire qu’il n’y a pas lieu de recourir aux deniers publics pour régler les problèmes liés à des fautes professionnelles. En effet, la faute professionnelle relève de la juridiction pénale. En l’occurrence, il s’agit d’assurance, c’est-à-dire d’un mécanisme de prise en charge de la possibilité d’erreur, et là nous sommes dans le civil et l’assurantiel.
M. François Autain. Nous n’avions pas besoin de cette digression !
M. Dominique Leclerc. La distinction mérite d’être soulignée, puisque c’est à la lumière de celle-ci que les choses doivent être considérées.
M. le président. La suite de la discussion et le vote sur les amendements nos 396 rectifié, 538 et 533 sont donc réservés jusqu’à la fin du débat.
M. François Autain. Et nous, ne pouvons pas intervenir ?
M. le président. Non, il y a la réserve. Il vaut mieux attendre qu’ils se mettent d’accord, et vous éclairerez alors le débat, cher ami.
L'amendement n° 425, présenté par Mme Desmarescaux, M. P. Blanc, Mmes Bout et Debré, M. Gilles, Mmes Henneron et Hermange, MM. Lardeux et Milon, Mmes Payet et Rozier, MM. Adnot, Türk, Darniche, Cornu et Carle et Mlle Joissains, est ainsi libellé :
Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 4364-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de 3 ans dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin ».
La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux.
Mme Sylvie Desmarescaux. Cet amendement vise le renouvellement des orthèses plantaires. Je suis certaine que chacun s’en souviendra, lors de l’examen du PLFSS pour 2009 avait été adoptée une mesure autorisant les pédicures-podologues à adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires, donc les semelles orthopédiques, datant de moins de trois ans.
Or, la délivrance des semelles ne relève pas de la seule compétence des pédicures-podologues. Elle concerne également les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes.
Pour réparer cet oubli et éviter toute discrimination entre ces professions, je propose d’étendre la mesure de l’autorisation du renouvellement de ces orthèses plantaires à ces professionnels, et ce bien évidemment aussi sur prescription médicale initiale de moins de trois ans, dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin.
Cet amendement a pour objet de mettre sur un pied d’égalité, si j’ose dire, l’ensemble des professions habilitées pour la réalisation et la délivrance des orthèses plantaires.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Avis favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette mesure semble tout à fait légitime, et j’y souscris sur le principe. Elle apparaît néanmoins prématurée, car ses effets n’ont pas encore été expertisés pour les pédicures-podologues. Avant d’étendre le principe de la délégation de tâche à d’autres professions de santé, il faut s’assurer que les objectifs impartis sur le plan économique et sur celui de la qualité des soins ont bien été atteints pour les professions de santé déjà bénéficiaires de cette délégation. Alors que le bilan n’a pas été établi pour les pédicures-podologues, vous souhaitez étendre cette mesure à de nouvelles professions de santé ! Excusez-moi de vous le dire, ce n’est pas la démarche qui est retenue dans ce cadre. Pour être crédible, la délégation de tâche doit s’appuyer sur un processus d’évaluation.
M. François Autain. Ah !
M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.
Mme Sylvie Desmarescaux. Exerçant dans les mêmes conditions que leurs confrères pédicures-podologues, ces professionnels peuvent comme eux faire des semelles. Dans l’article D. 4364-1 du code de santé publique, les prothésistes et orthésistes sont cités au même titre que les pédicures-podologues pour l’appareillage des personnes malades ou atteintes d’un handicap. Ils relèvent en outre de la même profession et sont issus du même cursus.
M. François Autain. Alors ?
M. le président. Madame Desmarescaux, l’amendement n° 425 est-il maintenu ?
Mme Sylvie Desmarescaux. Oui, monsieur le président.
M. le président. Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 30 bis.
Article 31
I. – La section 2 du chapitre II du titre II du livre III du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 322-5-5 ainsi rédigé :
« Art. L. 322-5-5. – Sur la base de l’analyse nationale de l’évolution des dépenses de transport et sur recommandation du conseil de l’hospitalisation, l’État arrête, chaque année, un taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transport remboursées sur l’enveloppe de soins de ville.
« Lorsque l’agence régionale de santé, conjointement avec l’organisme local d’assurance maladie, constate que les dépenses de transport occasionnées par les prescriptions des médecins exerçant leur activité au sein d’un établissement de santé ont connu une progression supérieure à ce taux et que ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l’exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire telle qu’elle résulte de l’article L. 321-1, elle peut proposer de conclure, avec l’établissement de santé et l’organisme local d’assurance maladie, un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les transports, d’une durée de trois ans.
« Ce contrat est conforme à un contrat-type élaboré selon les modalités définies à l’article L. 1435-4 du code de la santé publique et comporte notamment :
« 1° Un objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de transport de l’établissement en lien avec le taux d’évolution des dépenses fixé nationalement et actualisé annuellement par avenant ;
« 2° Un objectif d’amélioration des pratiques hospitalières en termes de prescription de transports.
« En cas de refus de l’établissement de conclure ce contrat, l’agence régionale de santé lui enjoint de verser à l’organisme local d’assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport qui lui sont imputables, dans la limite de 10 % de ces dépenses.
« Si, à la fin de chacune des trois années de durée du contrat, il est constaté que l’établissement de santé n’a pas respecté l’objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de transport et après qu’il a été mis en mesure de présenter ses observations, l’agence régionale de santé peut lui enjoindre de verser à l’organisme local d’assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport qui lui sont imputables, dans la limite du dépassement de son objectif.
« Si, à la fin de chacune des trois années de durée du contrat, il est constaté que des économies ont été réalisées par rapport à l’objectif, l’agence régionale de santé peut enjoindre à l’organisme local d’assurance maladie de verser à l’établissement de santé une fraction des économies réalisées.
« Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article. »
II. – L’article 64 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi rédigé :
« Art. 64. – De nouvelles modalités d’organisation et de régulation des transports peuvent être expérimentées, à compter du 1er janvier 2010 et pour une période n’excédant pas cinq ans, sous la responsabilité des établissements de santé qui en font le choix.
« Cette expérimentation a pour objectif de développer des modes de transports plus efficients en facilitant la mise en place de transports partagés, notamment en recourant à des véhicules sanitaires légers ou des transports de patients à mobilité réduite.
« Les établissements de santé et les transporteurs sanitaires signent une convention créant des centres de régulation, chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé. Les entreprises de transports membres du centre de régulation doivent respecter la prescription médicalisée de transports.
« Par dérogation au premier alinéa de l’article L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale, la dispense d’avance des frais pour l’assuré est supprimée s’il refuse la proposition de transport qui lui est faite.
« Dans un délai de six mois suivant la publication de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2010, les agences régionales de santé fixent la liste des établissements de santé entrant dans le champ de cette expérimentation.
« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges de mise en œuvre et d’évaluation de cette expérimentation.
« Ces expérimentations font l’objet d’une évaluation annuelle et, à leur terme, d’un rapport du Gouvernement transmis au Parlement. »
III. – Jusqu’à la date prévue au I de l’article 131 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les compétences attribuées par le présent article aux agences régionales de santé sont exercées par les missions régionales de santé.
M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.
M. Bernard Cazeau. L’article 31 concerne la régulation des dépenses de transport sanitaire.
En 2008, les dépenses de frais de déplacement des malades se sont élevées à 2,6 milliards d’euros, dont 2,4 milliards d’euros pris en charge par l’assurance maladie, soit une progression de 4,6 % par rapport à 2007. Le transport en ambulance représentait, à lui seul, 1,1 milliard d’euros, avec une progression de près de 4,4 % par rapport à 2007.
Les dépenses de transports de malades ont ainsi fortement augmenté au cours de la dernière décennie, avec un taux d’évolution moyen de près de 8 % par an. Cette croissance devrait se poursuivre, voire s’accélérer lorsque la loi HPST entrera en vigueur. Le regroupement des établissements hospitaliers mais aussi les fermetures de certains établissements que l’on voit poindre auront pour conséquence d’accroître le nombre de malades à transporter et la distance à parcourir pour aller les chercher.
À cet égard, l’ambition du Gouvernement est de freiner tendanciellement la progression des dépenses de transport : 5,7 % en 2009, 4 % en 2010, 3 % en 2011. Cette prévision, madame la ministre, me paraît assez fantaisiste.
Comment entendez-vous faire pour obtenir ces chiffres ? Vous proposez une fois encore de taper sur les doigts des établissements de santé, qu’ils soient privés ou publics d’ailleurs, au moyen de sanctions financières. Aux termes de cet article, les agences régionales de santé, les ARS, devront contrôler les hôpitaux dont les prescriptions de transport sanitaire ne seraient pas maîtrisées par contrats imposés ; en cas d’impossibilité de l’établissement, l’ARS pourrait obliger celui-ci à reverser à l’assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport liées aux prescriptions des médecins qui y exercent une activité, dans la limite de 10 %.
Afin d’appliquer ce mécanisme de sanction, le texte prévoit également la fixation d’un taux national d’évolution des dépenses de transport des établissements, qui servirait de base à la sanction. Mais d’où provient ce taux ? Comment justifier l’homogénéité de ce taux sur la France entière ? On sait très bien que les situations sont disparates. En matière de transport sanitaire, la situation dans le Nord-Pas-de-Calais ne recouvre pas celle du Puy-de-Dôme. De même, on ne peut comparer la Dordogne au territoire de Belfort !