M. le président. La parole est à M. Philippe Madrelle, auteur de la question n° 1110, adressée à M. le ministre d'État, ministre de la défense et des anciens combattants.
M. Philippe Madrelle. Madame la ministre, je vous salue avec plaisir, mais je regrette l’absence de M. Alain Juppé, concerné pourtant à double titre – en tant que ministre de la défense et comme maire de Bordeaux – par le problème que je vais soulever.
Le secteur aéronautique pèse lourd en Gironde et en Aquitaine. Depuis soixante-quinze ans, c’est-à-dire depuis leur création, les ateliers industriels de l’aéronautique, les AIA, dont celui de Bordeaux, qui est situé à Floirac, contribuent à la maintenance et à la réparation du matériel programmé par les constructeurs. Ce sont ces ouvriers d’État, hautement spécialisés, très qualifiés et expérimentés qui assurent la maintenance des turbomoteurs et turboréacteurs de l’armée française.
Or les décrets salariaux du 22 mai 1951, qui régissent l’évolution des salaires des personnels et des ouvriers d’État de la défense sont menacés de suppression, ce qui risque d’hypothéquer l’avenir même des AIA.
Mes chers collègues, n’oublions pas que de tels statuts ont permis de maintenir un haut degré d’expertise. En outre, ces décrets ont donné aux ouvriers d’État un pouvoir d’achat attrayant ainsi qu’une juste reconnaissance de leur compétence. Il me semble essentiel de valoriser l’expérience et le savoir-faire nécessaires à la maintenance d’appareils souvent vieillissants, de constituer un contre-pouvoir efficace vis-à-vis des constructeurs et de maintenir des coûts soutenables pour l’armée française.
Madame la ministre, vous me permettrez d’insister sur la formation des ouvriers d’État, qui sont considérés comme des experts. En effet, ce sont eux qui, les premiers, interviennent sur les matériels, établissent un diagnostic et envisagent l’étendue des travaux de réparation et de maintenance nécessaires.
L’AIA de Bordeaux possède un plan de charge très satisfaisant, avec une visibilité à dix ans. L’efficacité d’un tel établissement repose sur un équilibre reconnu entre différentes professions qui apportent chacune leur compétence propre. Or toute l’inquiétude du personnel découle des actuelles modalités de recrutement des ouvriers aéronautiques.
En 2009, une centaine de contractuels ont été recrutés. Formés et pris en charge au sein même de l’atelier, ces jeunes techniciens ne sont pas motivés pour y rester et préfèrent souvent poursuivre leur carrière dans une autre entreprise, alors qu’ils ont bénéficié d’une formation représentant une dépense lourde, en temps et en coût. On ne peut que déplorer l’absence de retour sur investissement !
Pourquoi donc, madame la ministre, donner la préférence, pour ne pas dire la priorité, à l’embauche de contractuels alors que les ouvriers d’État constituent un personnel qualifié et expérimenté ?
Signer la suspension de ces décrets salariaux reviendrait à mettre à mort l’AIA. Chacun connaît l’attachement du ministre d’État, ministre de la défense, Alain Juppé, au potentiel aéronautique de la banlieue bordelaise. C’est la raison pour laquelle j’espère fermement qu’il se battra pour continuer à reconnaître et faire reconnaître la légitimité de l’engagement des ouvriers d’État au sein du ministère de la défense et qu’il refusera clairement et nettement de supprimer les décrets salariaux en question.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Marie-Luce Penchard, ministre auprès du ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration, chargée de l'outre-mer. Je vous prie tout d’abord de bien vouloir excuser l’absence du ministre de la défense et des anciens combattants qui, malheureusement, ne peut être présent ce matin.
Les taux des salaires des personnels ouvriers du ministère de la défense sont déterminés d’après les rémunérations pratiquées dans l’industrie métallurgique privée et nationalisée de la région parisienne, conformément à trois décrets : celui du 22 mai 1951 relatif à la détermination du taux des salaires des ouvriers de la défense nationale, celui du 31 janvier 1967 relatif à la détermination du taux des salaires des techniciens à statut ouvrier du ministère des armées et celui du 31 janvier 1967 relatif à la détermination du taux des salaires des ouvriers du ministère des armées.
Le projet de loi de finances pour 2011, qui répond à une volonté gouvernementale de réduction du déficit budgétaire de l’État au travers d’une meilleure maîtrise de la dépense publique, prévoit, à l’instar de la stabilisation de la valeur du point d’indice servant de référence au calcul du traitement des fonctionnaires, le maintien des salaires des ouvriers au niveau qu’ils atteindront le 1er janvier 2011.
Le décret portant application de cette mesure de suspension concerne l’ensemble des personnels ouvriers du ministère de la défense, tant à l’atelier industriel de l’aéronautique de Bordeaux que dans les autres établissements.
Toutefois, l’AIA de Bordeaux est un établissement dont le plan de charge est stabilisé pour les années à venir et qui s’appuie sur un portefeuille d’activités varié.
Cet établissement n’est pas concerné par la réorganisation territoriale de la défense. Il a vu au contraire ses domaines d’action et ses attributions confirmés par les instances de pilotage du service industriel de l’aéronautique. Il a, notamment, développé avec les industriels un mode de fonctionnement très innovant dans le domaine de la réparation des moteurs.
De plus, il est totalement conforté par l’arrivée sur la base aérienne 106 de Mérignac, en 2012, de la partie « conduite des opérations » de la structure intégrée de maintien en condition opérationnelle du matériel aéronautique de la défense, la SIMMAD.
Enfin, soyez assuré, monsieur le sénateur, que le ministre d’État, ministre de la défense et des anciens combattants, a demandé à ses services d’examiner les conditions dans lesquelles il pourrait être procédé à des recrutements d’ouvriers hautement qualifiés pour cet établissement.
M. le président. La parole est à M. Philippe Madrelle.
M. Philippe Madrelle. Madame la ministre, je vous remercie d’avoir indiqué, entre autres éléments tout à fait exacts, que l’AIA de Bordeaux avait une excellente visibilité quant à son plan de charge.
Toutefois, l’intersyndicale de l’AIA reste inquiète pour l’avenir, et à juste titre. La tragique fermeture de l’École de santé navale de Bordeaux, qui, hélas, sera effective en juillet 2011 et qui portera un coup très dur à la ville, semble donner un certain fondement à ces craintes.
L’AIA, forte du haut degré de qualification de ses personnels, doit demeurer un contrepoids à la maintenance privée. Vouloir modifier ou faire évoluer le statut des ouvriers d’État de cet établissement constituerait une déclaration de guerre. Je compte donc sur Alain Juppé pour contrecarrer toute initiative en ce sens.
respect de la volonté du législateur visant à lutter contre les déserts médicaux
M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, auteur de la question n° 1104, adressée à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.
M. Claude Biwer. Après plusieurs reports de son inscription à l’ordre du jour de notre assemblée, ma question peut apparaître quelque peu décalée. C’est en effet à Mme Roselyne Bachelot que je la destinais, lorsqu’elle était encore ministre de la santé.
C’est avec la plus grande surprise, et même une certaine stupéfaction, que j’ai entendu, au cours du mois de juin dernier, les déclarations de Mme Bachelot, alors ministre de la santé, au congrès de médecine générale de Nice. Elle y annonçait, en effet, qu’elle mettait volontairement entre parenthèses le contrat santé solidarité, qui figurait pourtant dans la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires de juillet 2009, que nous avions adoptée ici même.
Cette mesure consistait, pour un médecin exerçant dans une zone « surdotée » en praticiens, à exercer quelques jours par mois en zone « sousdotée », sous peine de pénalités. Il convient de noter que ces contrats étaient, dans un premier temps, facultatifs, et qu’ils ne devenaient obligatoires qu’en 2013.
Sur la forme, je trouve étonnant qu’un ministre puisse annoncer qu’il n’appliquera pas une disposition législative souhaitée et votée par le Parlement.
Sur le fond, nul ne conteste la situation préoccupante en matière de démographie médicale dans laquelle se trouvent certains territoires ruraux, mais aussi certaines zones de banlieue. Le Président de la République lui-même s’en est souvent fait l’écho.
Nul ne peut non plus contester que toutes les mesures incitatives visant à favoriser l’implantation de médecins dans ces zones déficitaires ont échoué. Nous pouvions donc penser que cette nouvelle mesure, finalement peu contraignante, aurait pu conduire à accroître, même légèrement, la présence de médecins en milieu rural.
Pour ma part, je me suis toujours prononcé en faveur de la mise en place d’un numerus clausus pour l’installation des médecins, à l’image de celui qui est appliqué aux pharmaciens. En d’autres termes, il ne pourrait plus y avoir d’installation nouvelle dans les zones où les médecins sont nombreux, et ceux qui souhaiteraient s’installer ne pourraient plus le faire que dans les zones déficitaires en médecins.
En n’appliquant pas sciemment une disposition législative adoptée par le Parlement, on ne lutte pas de manière efficace contre les déserts médicaux. Pourtant, l’absence de médecins, voire, dans certains cas, d’urgences hospitalières, parce qu’elle entraîne une absence de soins, peut mettre en danger la vie de ceux de nos compatriotes qui vivent en zone rurale.
Par conséquent, je souhaite que la volonté du législateur soit respectée et que les contrats santé solidarité voient le jour dans les meilleurs délais. Si tel ne devait pas être le cas, il faudrait s’interroger sur l’opportunité de continuer à voter des lois que les ministres n’appliquent que partiellement !
Par ailleurs, nous savons que voient le jour certaines initiatives privées consistant à faire venir en France des professionnels de santé depuis les pays de l’Est ou d’Afrique. Ne pourrions-nous pas adapter et améliorer le processus d’accueil de ceux qui s’engagent à se mettre aux normes françaises et à s’implanter là où la demande est forte ?
Je compte sur vous, madame la ministre, pour nous faire des propositions permettant de mettre en œuvre rapidement une couverture décente de nos territoires en difficulté.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Marie-Luce Penchard, ministre auprès du ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration, chargée de l'outre-mer. Monsieur le sénateur, je vous prie d’excuser M. le ministre du travail, de l’emploi et de la santé, qui m’a chargée de vous répondre.
Vous le savez, le Gouvernement a pris à bras-le-corps, depuis plusieurs années, le problème de la désertification médicale. Bien que la France demeure parmi les tout premiers pays occidentaux en nombre de praticiens par habitant, il n’en demeure pas moins que nous serons confrontés à une baisse de la démographie médicale dans les prochaines années.
Néanmoins, avec la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, des solutions ont d’ores et déjà été apportées pour lutter contre la désertification médicale, par exemple en proposant un contrat d’engagement aux médecins en formation qui s’engagent à exercer dans les zones sous-denses.
Le numerus clausus a par ailleurs été augmenté chaque année depuis quatre ans.
Toutefois, le Président de la République souhaite aller plus loin. Pour cela, le Gouvernement va s’appuyer, notamment, sur le rapport d’Élisabeth Hubert.
Tout d’abord, Xavier Bertrand poursuivra, avec Valérie Pécresse et Nora Berra, le développement de la filière universitaire de médecine générale.
Ensuite, nous favoriserons davantage l’exercice regroupé des professionnels de santé : deux cent cinquante maisons de santé recevront un financement substantiel de l’État, ce qui permettra d’améliorer l’offre de soins en zone rurale et périurbaine.
Les agences régionales de santé ont également mis en place des guichets uniques pour faciliter l’installation des jeunes médecins, accompagner les promoteurs de regroupements pluridisciplinaires et promouvoir la télémédecine.
Enfin, nous voulons faire évoluer les modes de rémunération, afin d’être au plus près des évolutions des pratiques médicales et des aspirations des praticiens, notamment des plus jeunes d’entre eux.
Le contrat santé solidarité auquel vous faites référence, monsieur le sénateur, se révèle difficilement applicable sur le terrain et crée de vives oppositions chez les représentants des médecins.
Les représentants des professionnels de santé proposent dès à présent d’instaurer un contrat type, fondé sur le volontariat. Cette piste a été reprise à l’article 7 de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, déposée par M. Jean-Pierre Fourcade.
Considérant que cette méthode, qui a le soutien des professionnels, est plus efficace, le Gouvernement soutiendra la mesure inscrite dans la proposition de loi.
Vous l’avez compris, monsieur le sénateur, le Gouvernement n’a qu’un objectif : garantir l’accès à des soins de qualité de tous nos concitoyens, sur l’ensemble du territoire national.
M. le président. La parole est à M. Claude Biwer.
M. Claude Biwer. Madame la ministre, je vous remercie de cette réponse. Les mesures proposées vont dans le bon sens, et j’ose espérer que les parlementaires ne se ligueront pas pour vous empêcher d’agir, car le contraire s’est souvent produit !
Nous attendons qu’il soit remédié au problème des « déserts médicaux », dans la mesure du possible, bien sûr, c’est-à-dire avec les moyens du bord et du temps. Toutefois, je me réjouis de percevoir, dans la réponse que vous m’avez apportée, une volonté du Gouvernement d’évoluer sur cette question.
Madame la ministre, il est urgent d’agir. Nous venons de traverser une période très difficile. Personnellement, j’ai connu dans mon entourage un cas où l’éloignement d’un centre de soins – il fallait donc beaucoup de temps pour l’atteindre – a failli provoquer une catastrophe.
Je me réjouis que le Gouvernement ait la volonté de le régler ce problème qui nous préoccupe, en suivant la proposition de Jean-Pierre Fourcade. Je souhaite maintenant que son action aboutisse le plus vite possible.
sanction à la suite des contrôles assurance maladie
M. le président. La parole est à M. René-Pierre Signé, auteur de la question n° 1094, adressée à Mme la secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé.
M. René-Pierre Signé. Madame la ministre, je compte sur vous pour transmettre à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé, à qui je comptais m’adresser, ma question relative aux contrôles exercés par les caisses d’assurance maladie sur les hôpitaux pour les codages des séjours hospitaliers.
Mis en place depuis 2005, ces contrôles stricts, ajoutés à la tarification à l’activité, devaient éviter tout risque d’utilisation abusive de la codification des séjours dans les établissements hospitaliers.
Ce système, que l’on voulait correcteur et irréprochable, débouche en fait sur une double sanction : s’il peut permettre de récupérer des sommes jugées indûment versées par la CNAM, ce qui est déjà lourd de conséquences, il aggrave la pénalisation en augmentant les sommes en cause par un coefficient multiplicateur établi suivant des paramètres compliqués.
Inutile de préciser que le climat entre contrôleurs et praticiens n’est pas bon, puisqu’il y a suspicion de tricherie et remise en cause des diagnostics. Les différends portent surtout sur des soins difficiles à codifier, en particulier les soins palliatifs.
En Bourgogne, pour douze établissements contrôlés, les sommes atteignent 9 700 000 euros, soit entre dix et quarante fois les indus relevés ! L’hôpital de Château-Chinon, par exemple, qui est pourtant tout petit, se voit taxer de 150 000 euros.
Il faut que ce système soit revu et la CNAM ramenée à la raison. Les établissements qui doivent supporter ces ponctions souvent pour le moins discutables voient leurs mesures d’économie annulées et le confort hospitalier en pâtit. Je le répète, il faut souhaiter que les sanctions prises en cette fin d’année soient revues, afin que nos établissements ne soient pas pénalisés de manière déraisonnable.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Marie-Luce Penchard, ministre auprès du ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration, chargée de l'outre-mer. Monsieur le sénateur, vous appelez l’attention du ministre du travail, de l’emploi et de la santé sur les contrôles exercés par les caisses d’assurance maladie sur les hôpitaux. Ce sujet a été longuement débattu lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Les établissements et leurs fédérations ne comprennent pas toujours le dispositif et son application et demandent des éclaircissements fort compréhensibles. En effet, il est indispensable que le dispositif soit bien compris par les acteurs et que son fonctionnement ne pose pas de question de principe.
Il convient de réaffirmer la logique qui sous-tend ce dispositif : dans un système de tarification à l’activité, il est essentiel que l’ensemble des établissements respectent les règles de codage, ce qui, fort heureusement, est très majoritairement le cas.
Ce dispositif de contrôle de la tarification à l’activité, qui a pour corollaire son caractère dissuasif, est le seul garant de l’efficacité et de l’efficience du contrôle T2A. Les hôpitaux représentent une dépense de 70 milliards d’euros pour l’assurance maladie. Il est donc normal qu’ils fassent l’objet de contrôles.
Monsieur le sénateur, vous me faites part de l’étonnement de certains établissements, qui constatent que les indus et la sanction ne sont pas du même ordre de grandeur. Sachez que l’indu est constaté sur l’échantillon représentatif effectivement contrôlé et ne repose donc que sur le nombre de dossiers de ce dernier.
En revanche, le mécanisme de calcul du montant de la sanction est fixé, comme il est prévu dans les textes, en proportion du préjudice réellement subi par l’assurance maladie sur l’ensemble de l’activité contrôlée, donc sur un nombre de dossiers potentiellement bien plus grand que celui de l’échantillon.
Le point important est le mode de calcul de cette sanction, qui repose sur le caractère représentatif de l’échantillon contrôlé. Dès lors que ce caractère représentatif est assuré par l’utilisation de règles claires et transparentes, le calcul de la sanction ne devrait pas susciter d’incompréhension.
Il a donc été décidé avec les fédérations que le groupe de travail avec l’administration arbitrerait au cours de ses réunions les difficultés d’interprétation qui lui seraient soumises par les fédérations et les établissements.
De plus, à la demande des fédérations, un outil sera mis en place pour permettre les remontées « anonymes » des difficultés rencontrées par les établissements ou les points de désaccord.
Enfin, s’agissant des demandes de clarification des règles de codage et de facturation, les établissements ont la possibilité de saisir directement l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation dès qu’un problème de codage se pose, notamment sur les points médicaux pouvant prêter à discussion.
M. le président. La parole est à M. René-Pierre Signé.
M. René-Pierre Signé. Madame la ministre, je vous remercie de cette réponse qui, je dois vous le dire, ne me satisfait pas tout à fait.
Depuis 2005, les contrôles mis en œuvre avec la tarification à l’activité ont une double vocation : remplir une mission d’ordre pédagogique destinée à accompagner les établissements pour améliorer la qualité du codage de leur activité et éviter tout risque d’utilisation abusive de la codification des séjours par les hôpitaux. Très bien !
Sur le plan pratique, ce dispositif a été instauré de manière progressive, ce qui n’est pas mal non plus.
Les séjours de 2005 ont ainsi fait l’objet de réclamations d’indus aux établissements, mais pas de sanctions. Ceux de 2006 et de 2007 ont subi les conséquences de la totalité du dispositif. Voilà qui est moins bien !
Vous vous en doutez, madame la ministre, le climat n’a jamais été bon entre des contrôleurs qui se sont éloignés de la dimension pédagogique et des cliniciens qui considèrent souvent que certains de leurs diagnostics sont remis en cause par leurs confrères des caisses d’assurance maladie.
Personne ne met en doute l’intérêt des contrôles ni la légitimité de la majorité des indus. Néanmoins, la suspicion qui entoure notre pratique du codage a mis à mal l’esprit du dispositif. Celui-ci était toutefois vicié à la base, puisqu’il n’a jamais été question que l’assurance maladie reverse aux hôpitaux une facturation insuffisante des séjours contrôlés. Autrement dit, cela vaut dans un sens, mais pas dans l’autre !
Oserai-je ajouter que le coefficient multiplicateur est proprement scandaleux ? C’est comme si un automobiliste ayant grillé un feu rouge en ville était sanctionné pour le nombre de feux existants dans cette commune, sous le prétexte qu’en ayant franchi un il est susceptible de les franchir tous ! Ce coefficient multiplicateur mérite donc d’être revu.
Dans la région dont je suis l’élu, la Bourgogne, l’assurance maladie veut réclamer aux douze établissements contrôlés en 2009, dont neuf appartiennent au secteur hospitalier public, la somme de 9 700 100 euros, soit entre dix et quarante fois le montant des indus relevés !
La directrice générale de l’ARS Bourgogne, probablement gênée par ces demandes inconséquentes, a mis en place un processus de concertation associant les établissements et prendra sa décision avant la fin de l’année 2010.
Je sais qu’il y aura des remontées, des discussions, des négociations, mais tout de même ; il faut revoir le système au fond, madame la ministre !
Je vous prie de transmettre ma demande, afin que, à l’avenir, il soit remédié à cette dérive, et de rappeler avec insistance à Mme la secrétaire d’État à la santé que ces sanctions sont non seulement injustes, mais mal calculées. Il ne faudrait pas qu’elles soient prises en fin d’année, afin de ne pas pénaliser nos établissements d’une façon déraisonnable. Laissons plutôt la place à une nouvelle négociation tenant compte de tous les arguments.