Mme la présidente. L’amendement n° 46, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 11
1° Après le mot :
présente,
insérer les mots :
pour le dernier exercice clos,
2° Supprimer les mots :
, détaillées par sous-secteurs
II. – Alinéa 82
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. le secrétaire d’État.
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l’enfance et des familles. Cet amendement vise à supprimer le détail par sous-secteurs des administrations de sécurité sociale (ASSO) dans l’article liminaire des lois de financement de la sécurité sociale, modification introduite par la commission. Ce niveau de détail nous semble en effet contraire aux objectifs de cet article liminaire. Surtout, cet ajout nous apparaît impraticable, et ce pour plusieurs raisons.
D’abord, les sous-secteurs mentionnés dans le texte ne sont pas définis. Or l’information donnée serait de nature très différente selon les sous-ensembles retenus.
Ensuite, cet affichage serait en réalité peu cohérent avec le champ des lois de financement de la sécurité sociale, qui ne comprend pas ces régimes.
Par ailleurs, cette présentation serait compliquée par le fait qu’une partie des dépenses du champ des ASSO, notamment les régimes obligatoires de sécurité sociale, est suivie en comptabilité générale et non en comptabilité nationale.
Enfin, une décomposition figure d’ores et déjà dans le rapport économique, social et financier sous l’angle de la seule comptabilité nationale, en application de la loi de programmation des finances publiques (LPFP).
Cette demande d’information est donc d’ores et déjà satisfaite.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le secrétaire d’État, la demande de présentation détaillée des comptes par catégorie d’ASSO ne nous semble pas excessive. Le fait même que le rapport économique, social et financier fournisse une telle information montre bien que l’administration est tout à fait capable de la produire.
De plus, il serait utile de disposer de ce degré de précision – je le dis pour mes collègues –, si, à l’avenir, il fallait expliquer les écarts entre les prévisions de la loi de programmation des finances publiques (LPFP) et des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) successives, comme le prévoit le présent texte.
Il me paraît nécessaire, pour ne pas dire indispensable, de disposer de cette présentation détaillée.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. Je suis saisie de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 20, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéas 13, 18, 19, 26, 69 et 70
Supprimer les mots :
et du régime d’assurance chômage
II. – Alinéas 22 et 36
Supprimer les mots :
et le régime d’assurance chômage
III. – Alinéa 31
Supprimer cet alinéa.
IV. – Alinéa 35, deuxième phrase
Supprimer cette phrase.
V. – Alinéas 38, 40 et 49
Supprimer les mots :
ou au régime d’assurance chômage
VI. – Alinéa 43
Supprimer les mots :
ou du régime d’assurance chômage ou
VII. – Alinéas 45, 50, 73 et 75
Supprimer les mots :
ou du régime d’assurance chômage
VIII. – Alinéa 53
Supprimer les mots :
ou sur les dépenses du régime d’assurance chômage
IX. – Alinéa 57 et 78
Supprimer les mots :
ou le régime d’assurance chômage
X. – Alinéa 60
Supprimer les mots :
ou sur les recettes ou les dépenses du régime d’assurance chômage
XI. – Alinéa 74
Supprimer les mots :
, ou au régime d’assurance chômage
XII. – Alinéa 83
Supprimer les mots :
, le tableau d’équilibre du dernier exercice clos du régime d’assurance chômage
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement tend à revenir sur l’extension du périmètre des lois de financement de la sécurité sociale à l’assurance chômage.
Cette mesure, adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat, figurait dans le texte initial du député Thomas Mesnier, qui voulait intégrer les comptes du régime de l’assurance chômage dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), au même titre que les régimes obligatoires de retraite.
Si cette disposition ne figurait plus dans le texte adopté par l’Assemblée nationale, c’est en raison de l’opposition de l’ensemble des organisations syndicales et patronales.
La proposition d’inclure ce régime dans le champ du PLFSS remet en cause sa gestion paritaire. Le député Mesnier l’a appris à ses dépens puisqu’il a dû retirer l’assurance chômage du texte à la suite de l’accomplissement d’un miracle : la rédaction d’une déclaration d’opposition commune du Medef et de l’ensemble des syndicats !
En intégrant l’assurance chômage dans la loi de financement de la sécurité sociale, la loi organique modifierait irrémédiablement la gouvernance et la nature de ce régime. Elle rendrait sa gouvernance encore plus complexe en réduisant de nouveau la place des partenaires sociaux.
La gestion du régime par les organisations syndicales et patronales est un pilier de la démocratie sociale, consacré par le préambule de la Constitution de 1946, et ne saurait être remise en cause par le Parlement. La référence à la branche accidents de travail-maladies professionnelles (AT-MP) faite par la commission des affaires sociales est d’ailleurs un mauvais exemple puisque seules les entreprises participent au financement de celle-ci.
Pour toutes ces raisons, nous sommes opposés à l’intégration proposée par la droite de l’assurance chômage dans le périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale.
Mme la présidente. Les trois amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 13 rectifié est présenté par Mme Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
L’amendement n° 36 est présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol, Rossignol et G. Jourda, M. Montaugé et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 47 est présenté par le Gouvernement.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéas 13, 18, 19, 26, 69 et 70
Supprimer les mots :
et du régime d’assurance chômage
II. – Alinéa 22 et 36
Supprimer les mots :
et le régime d’assurance chômage
III. – Alinéa 35, deuxième phrase
Supprimer cette phrase.
IV. – Alinéas 38, 40 et 49
Supprimer les mots :
ou au régime d’assurance chômage
V. – Alinéas 43, 45, 50, 73 et 75
Supprimer les mots :
ou du régime d’assurance chômage
VI. – Alinéa 53
Supprimer les mots :
ou sur les dépenses du régime d’assurance chômage
VII. – Alinéas 57 et 78
Supprimer les mots :
ou le régime d’assurance chômage
VIII. – Alinéa 60
Supprimer les mots :
ou sur les recettes ou les dépenses du régime d’assurance chômage
IX. – Alinéa 74
Supprimer les mots :
, ou au régime d’assurance chômage
X. – Alinéa 83
Supprimer les mots :
, le tableau d’équilibre du dernier exercice clos du régime d’assurance chômage
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 13 rectifié.
Mme Raymonde Poncet Monge. La commission des affaires sociales du Sénat, sur proposition du rapporteur, veut étendre le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale à l’assurance chômage.
Selon la commission, ces dispositions ne remettent pas en cause le pouvoir et le rôle des partenaires sociaux dès lors que les conditions financières du régime se seront améliorées. Pour notre part, nous pensons au contraire qu’il s’agit d’une remise en question du paritarisme. Or nous y sommes attachés, car il permet, y compris en situation de déficit, que tous les paramètres du retour à l’équilibre, sans en occulter aucun, soient examinés. Je pense notamment aux ressources.
Le projet antisocial de réforme du gouvernement actuel est la preuve qu’il ne faut pas déposséder les partenaires sociaux de la gestion de l’assurance chômage. Il faut lutter contre la tentation que pourraient avoir certains d’appliquer à l’assurance chômage, à marche forcée et contre l’avis des partenaires sociaux, des politiques d’austérité, lesquelles ne constituent pas une solution à moyen terme, encore moins des réformes protectrices des droits.
Par ailleurs, pendant la crise de la covid, l’Unédic a joué son rôle d’amortisseur social. Or la crise sanitaire, avec ses conséquences sociales, est malheureusement loin d’être terminée. Réduire les prérogatives des partenaires sociaux ne nous paraît donc ni justifié ni pertinent. Au contraire, en laissant la main au Gouvernement, même en donnant un pouvoir de contrôle au Parlement, l’assurance chômage y perdrait en flexibilité et en adaptabilité. Surtout, ce régime ne serait plus en mesure de répondre aux besoins des personnes en situation de chômage.
Cet amendement vise donc à supprimer l’extension du périmètre des lois de financement de la sécurité sociale à l’assurance chômage.
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 36.
M. Bernard Jomier. Nous sommes favorables à un certain nombre de dispositions figurant dans la proposition de loi qui nous est soumise, notamment celles qui visent à améliorer et à simplifier le travail parlementaire. Certaines autres, en revanche, nous posent problème. La question de l’assurance chômage en fait partie.
On ne peut pas plus aborder le paritarisme à l’occasion d’une discussion budgétaire et financière, par nature brève, que réorganiser la santé dans le cadre d’un minuscule projet de loi de décentralisation. Cela ne peut pas fonctionner ainsi.
Comme je l’ai dit hier lors de la discussion générale – l’examen des amendements et la discussion générale ont malheureusement été scindés –, le texte ne prévoit rien de révolutionnaire. Il ne prévoit pas – j’en donne acte à la commission – d’étatisation de l’assurance chômage. Cependant, des petits cailloux sont posés, comme autant d’indices que l’on va dans ce sens.
Cette logique d’étatisation, on la connaît bien : elle a été prônée par le Conseil d’analyse économique, dont les arguments en faveur de l’intégration de l’assurance chômage dans le PLFSS étaient les mêmes que ceux du rapporteur, à savoir que les partenaires sociaux joueraient un rôle de façade et que la réforme de 2018 ne serait pas efficace.
Je dois dire aussi que le Gouvernement, qui a déposé un amendement identique au nôtre, est tout de même mal placé pour critiquer des effets qu’il a lui-même provoqués ! C’est bien l’État qui a renforcé sa mainmise sur l’assurance chômage dans sa lettre de cadrage de 2018.
Je vous invite donc, mes chers collègues, à ne pas intégrer, même à titre informatif, les régimes complémentaires dans le PLFSS. Tel est l’objet de cet amendement.
Nous souhaitons par ailleurs un débat de fond sur l’évolution du paritarisme dans notre pays.
Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour présenter l’amendement n° 47.
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Cet amendement est en effet identique à ceux qui viennent d’être présentés. Il vise à supprimer l’extension du champ des lois de financement de la sécurité sociale à l’assurance chômage et à rétablir la version du texte adoptée en première lecture à l’Assemblée nationale.
Les différents intervenants l’ont souligné, le régime d’assurance chômage fait l’objet d’une gestion paritaire particulière. On peut comprendre l’intention du rapporteur, qui est légitime, mais les circonstances actuelles ne se prêtent pas à une telle évolution.
Je suis d’accord avec M. Jomier – du moins avec une partie de ses propos, pas avec la toute dernière partie –, si évolution il devait y avoir de ce régime, elle ne pourrait intervenir que dans le cadre de discussions approfondies avec les partenaires sociaux. Or de telles discussions sur ce sujet n’ont pas encore abouti.
C’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer cette extension.
Mme la présidente. L’amendement n° 48, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéas 27 à 34
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
« 3° Fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. La définition des composantes des sous-objectifs est d’initiative gouvernementale. Les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale sont consultées sur la liste des sous-objectifs et la définition des composantes de ces sous-objectifs. Le nombre de sous-objectifs ne peut être inférieur à trois. »
La parole est à M. le secrétaire d’État.
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Je poursuis sur deux sujets sensiblement différents.
Nous vous proposons tout d’abord de supprimer l’introduction, proposée par la commission, de crédits limitatifs dans l’Ondam, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Nous vous proposons ensuite de modifier le texte issu de la commission sur le principe de non-contraction entre les recettes et les dépenses.
Cet amendement vise à supprimer, d’une part, la possibilité de fixer des crédits limitatifs, et, d’autre part, l’instauration de ratios obligeant à une ratification des crédits supplémentaires qui seraient ouverts par décret en cas de dépassement.
Cette double suppression nous paraît nécessaire afin de préserver la nature de l’Ondam, qui résulte logiquement de la Constitution. L’alinéa 19 de l’article 34 de la Constitution prévoit que « les lois de financement de la sécurité sociale fixent […] ses objectifs de dépenses ». La loi organique ne peut donc prévoir l’introduction de crédits limitatifs dans l’Ondam et doit laisser à la loi ordinaire le soin de prévoir des mécanismes d’encadrement de la dépense.
Par ailleurs, l’introduction de ratios au-delà desquels une procédure de ratification est enclenchée vise, certes, à encadrer les dépenses d’Ondam, mais elle est redondante avec le rôle du comité d’alerte. Il est déjà prévu que, en cas de risque de dépassement de l’objectif supérieur à 0,5 %, le comité doit prévenir le Parlement et le Gouvernement. Cette procédure d’alerte indépendante est la plus adaptée, nous semble-t-il, au fonctionnement des dépenses de santé.
De plus, il est contraire au caractère transversal de l’Ondam de déclencher une telle procédure en cas de dépassement du ratio sur un seul des sous-objectifs. Un tel mécanisme entraînerait en réalité une rigidité excessive au sein même de l’Ondam, dont le pilotage serait désormais différencié entre ses différentes composantes, sans pour autant offrir les outils de maîtrise des dépenses adaptés.
Concrètement, le texte, tel qu’il résulte des travaux de la commission, risquerait de nourrir un antagonisme entre médecine de ville et médecine hospitalière, alors que les deux sont complémentaires. L’encadrement plus strict que vous proposez, s’agissant du sous-objectif de l’Ondam hospitalier, ne manquerait pas d’être perçu comme une forme de suspicion à l’égard de l’hôpital. C’est d’autant plus malvenu, me semble-t-il, et je sais que vous en êtes d’accord, au sortir d’une crise sanitaire qui a vu l’hôpital être en première ligne.
Par ailleurs, nous vous proposons de modifier le texte sur la non-contraction des recettes et des dépenses. Le texte issu des travaux de la commission supprime la possibilité de telles contractions, en mettant notamment en avant la contribution des organismes complémentaires qui a été votée l’an dernier. Il était pourtant parfaitement logique que cette contribution vienne atténuer l’Ondam, dans la mesure où il s’agissait de dépenses pour lesquelles la sécurité sociale s’était substituée aux complémentaires, qui, en temps normal, n’auraient donc pas été intégrées à l’objectif.
Surtout, votre proposition empêcherait de déduire de l’évolution des dépenses les remises rétrocédées à la sécurité sociale sur les prix de produits pharmaceutiques. Interdire de les prendre en compte reviendrait à afficher une dynamique de l’Ondam plus importante que la réalité, décorrélée de l’évolution effective des dépenses, et qui s’éloignerait de son rôle de pilotage des dépenses de santé et de transparence. À plus long terme, cela mettrait en péril le principe des remises sur les tarifs des produits de santé. Le risque inflationniste serait alors très élevé. Nous avons déjà eu l’occasion d’en débattre dans cette enceinte.
Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement vous soumet cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 14, présenté par Mme Poncet Monge, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Alinéa 27
Après le mot :
sous-objectifs
insérer les mots :
en s’appuyant sur l’évolution des besoins de santé de la population
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Mme Raymonde Poncet Monge. Depuis l’instauration de l’Ondam, la dotation accordée aux hôpitaux publics par les gouvernements successifs a systématiquement été inférieure à l’évolution des besoins de santé et, conséquemment, au coût des soins hospitaliers.
Parce qu’il est limité par une enveloppe comptable prédéfinie à partir des ressources financières consenties, l’Ondam est devenu l’outil de la contrainte budgétaire en matière de dépenses, un écart régulier avec les besoins de soins de la population étant constaté. Chaque année, pour combler cet écart, des économies sont demandées à l’hôpital – celles-ci atteignent encore 800 millions d’euros en 2021.
Hier, nous avons entendu, dans la bouche de Mme Bourguignon, qu’aucune économie ne serait demandée à l’hôpital en 2022. Pouvez-vous, monsieur le secrétaire d’État, nous confirmer que nous avons bien compris ?
En tout cas, cette logique financière étrangle l’hôpital et concourt à la dégradation des soins et des conditions de travail des soignants. L’endettement des structures hospitalières qui en découle entrave les investissements nécessaires à l’exercice de leur mission de service public.
Or, s’il apparaît nécessaire d’utiliser un outil et des indicateurs de suivi des dépenses, ce n’est pas la logique comptable de court terme qui doit dicter le niveau des dépenses de santé. C’est, bien davantage, une décision démocratique sur le niveau de soins auquel chacun doit avoir accès, sur tous les territoires, et ce afin de garantir l’universalité de l’accès aux soins.
Aussi cet amendement a-t-il pour objet de préciser que le calcul de l’Ondam doit s’appuyer sur les besoins de santé de la population et sur les évolutions attendues. Il s’inscrit dans la logique du référendum d’initiative partagée sur l’hôpital public porté par le collectif « Notre Hôpital c’est vous ».
Indépendamment de l’avis qu’émettra le Gouvernement sur cet amendement, je veux bien – je me permets d’insister sur ce point – qu’il me soit confirmé que le budget de l’hôpital pour 2022 ne prévoira aucune économie.
Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 6 est présenté par M. Milon.
L’amendement n° 33 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme N. Delattre et MM. Fialaire, Gold, Guérini, Guiol, Requier et Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 27
Après le mot :
sous-objectifs
insérer les mots :
en s’appuyant sur les engagements pris pour cinq ans dans le cadre du protocole visant notamment à établir les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés
L’amendement n° 6 n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 33 rectifié.
Mme Véronique Guillotin. Cet amendement vise à appuyer la fixation de l’Ondam sur les engagements pris pour cinq ans dans le cadre du protocole visant à établir les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés, afin de leur donner plus de visibilité.
La loi de financement de la sécurité sociale de 2020 a prévu qu’un protocole entre l’État et les fédérations représentatives des établissements de santé publics et privés puisse établir les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles de ces établissements et les engagements réciproques afférents. Le premier protocole a été conclu pour la période allant de 2020 à 2022.
Dans son dernier rapport, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie estime néanmoins que les éléments actuels de pluriannualité sont insuffisants et qu’ils souffrent d’un manque de visibilité et de cohérence. Il recommande l’élaboration d’une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé dans un document unique, dont la loi de financement de la sécurité sociale serait la déclinaison.
Tel est le sens de cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 34, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol, Rossignol et G. Jourda, M. Montaugé et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 29
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Il s’accompagne d’une présentation de l’état des besoins, selon les territoires, des moyens humains, matériels et financiers pour satisfaire les besoins en santé de la population et assurer la réalisation effective du principe d’accès universel à un service public de qualité.
La parole est à M. Bernard Jomier.
M. Bernard Jomier. Cet amendement est relativement proche de l’amendement n° 14, mais il tend à ajouter une dimension territoriale.
On peut dire, au fond, que l’Ondam a bien fonctionné d’un point de vue financier au cours de la dernière décennie. Après avoir été, au cours de ses premières années d’existence, systématiquement dépassé, et malgré l’absence de plafond rappelée par M. le secrétaire d’État, il a été à peu près respecté presque chaque année depuis 2010.
Mais des effets que l’on qualifiera de pervers sont très clairement apparus, dont on mesure depuis deux ans une partie des conséquences. Le système de santé est en permanence au bord de l’implosion. Surtout, les acteurs de santé – personnels ou fédérations –, s’ils savent très bien comment est construit l’Ondam, n’en comprennent plus la logique tant celui-ci finit par s’écarter d’un certain nombre d’indicateurs.
La démarche consistant à identifier les besoins de santé, puis à faire des choix et à construire le budget a été largement inversée ; désormais, on fixe un volume financier de dépenses et, à partir de là, on répartit les dotations.
Cette démarche nous conduit dans une impasse. Il faut donc revoir la façon dont s’élabore notre financement social et, en l’occurrence, partir des besoins de santé des territoires et des populations, prendre en compte la lutte contre les inégalités en matière de santé, ainsi qu’un certain nombre d’indicateurs précis dont la liste a été établie.
C’est précisément la démarche qui a été celle des soignants ayant porté le projet du référendum d’initiative partagée sur l’hôpital public et c’est sur ces bases que nous pourrons reprendre la construction, dans de meilleures conditions, du budget social de notre pays.
Tel est le sens de cet amendement.
Mme la présidente. L’amendement n° 53, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 34
Remplacer la référence :
I
par la référence :
II
II. – Après l’alinéa 85
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
… – À la première phrase de l’article L.O. 111-10-2 du code de la sécurité sociale, la référence : « I » est remplacée par la référence : « II ».
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination, madame la présidente.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. S’ils portent sur le même article, ces amendements en discussion commune n’en sont pas moins de nature très différente.
La commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques nos 20, 13 rectifié, 36 et 47, qui portent sur l’assurance chômage, parmi lesquels figure d’ailleurs un amendement du Gouvernement. Je précise, comme Bernard Jomier l’a rappelé précédemment, que la commission n’a pas du tout l’intention de supprimer le paritarisme, même si, on est bien d’accord, celui-ci aurait tout intérêt à se renouveler.
Je l’ai dit hier, nous sommes à la disposition des partenaires sociaux pour réfléchir, avec eux, à un nouveau plan de financement de l’assurance chômage, car nous avons bien conscience d’être dans l’impasse, compte tenu de l’énormité de la dette, hors crise du covid. Je le redis à l’attention des partenaires sociaux : nous sommes prêts à discuter !
Il est donc hors de question pour nous de supprimer le paritarisme. Dans la branche AT-MP de la sécurité sociale, pour laquelle un objectif de dépenses est fixé, ce paritarisme fonctionne d’ailleurs parfaitement. C’est le cas aussi pour le régime géré par l’Association générale des institutions de retraite des cadres et l’Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés, le régime Agirc-Arrco ; ce dernier dispose même de réserves, que je dirais non pas excessives – les réserves ne le sont jamais –, mais supérieures aux objectifs fixés par les partenaires sociaux eux-mêmes.
J’y insiste, loin de nous l’idée que le paritarisme ne peut pas fonctionner – il le peut ! –, mais, dans le cas qui nous intéresse, il faut bien constater que nous sommes sortis du strict paritarisme.
On constate en effet un financement significatif par l’impôt – plus de 14 milliards d’euros sont récoltés au titre de la contribution sociale généralisée (CSG), soit environ 40 % des recettes du régime ; un endettement qui ne pourra vraisemblablement pas être amorti sans une intervention des pouvoirs publics. Tout le monde, je pense, est d’accord sur ce point.
Plus important encore, et comme certains l’ont souligné, on constate une primauté en droit et en fait du Gouvernement dans le pilotage du régime depuis la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel. Je comprends d’ailleurs parfaitement que, pour cette raison, le Gouvernement ne veuille rien changer…
Par conséquent, il est illusoire, pour les partenaires sociaux, de croire que ce face-à-face n’est pas mortifère pour le paritarisme. Qu’on l’approuve ou qu’on le regrette, les faits sont là : telle est la réalité de ce régime, comme le montrent actuellement l’évolution du processus de décision et la difficulté de mener à bien une réforme de l’assurance chômage.
Encore une fois, il s’agit pour nous, non pas de remettre en cause le paritarisme, mais de revoir les conditions dans lesquelles sont prises les décisions en matière de gestion des quelque 35 milliards d’euros de prélèvements obligatoires concernés par ce régime. Telle est la raison pour laquelle nous avons proposé d’intégrer le régime d’assurance chômage dans le champ du PLFSS.
L’amendement n° 48 du Gouvernement aborde la question des crédits limitatifs et de la non-contraction des recettes et des dépenses. Ce que nous visons, je le dis tout de suite, c’est par exemple d’arrêter de comptabiliser la taxe imputée aux organismes complémentaires d’assurance maladie – ou OCAM – comme une moindre dépense de l’Ondam, non à intervenir sur le mécanisme de remise sur les médicaments. Notre intention est de clarifier l’information, non de remettre en cause un certain nombre de mécanismes.
Mon explication concernant les crédits limitatifs sera peut-être un peu longue, mais elle me paraît nécessaire pour clarifier notre position.
Vous dites, monsieur le secrétaire d’État, que la Constitution ne donne pas au législateur financier social le pouvoir de fixer les plafonds de dépenses. C’est une interprétation que ne partage pas la commission et qui, à mon avis, se méprend sur les intentions du constituant de 1996.
Le garde des sceaux de l’époque, Jacques Toubon, expliquait devant le Sénat que les objectifs de dépenses allaient créer une contrainte pour le Gouvernement ; ils constitueraient la ligne sous laquelle devraient passer les taux directeurs fixés aux hôpitaux et s’appliqueraient aussi à la médecine de ville. Cela répond partiellement à vos objections et à votre interprétation, monsieur le secrétaire d’État.
La seule différence – mais elle est essentielle –, c’est que les droits sociaux ne sont ni ouverts ni limités par ce texte. Sans remettre en cause l’approche particulière des assurances sociales, nous voulons tirer les conséquences, comme Corinne Imbert l’a d’ailleurs rappelé lors de la discussion générale, de ce qu’est l’Ondam aujourd’hui, à savoir un mélange de dépenses relevant d’assurances sociales et de dépenses d’intervention.
Par ailleurs, l’article 34 de la Constitution prévoit bien que les objectifs de dépenses sont votés « dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique ». Le Conseil d’État, certes réservé sur le concept de crédits limitatifs, a souligné que l’absence de caractère limitatif des crédits ne faisait pas obstacle à ce que le législateur organique puisse définir les modalités d’information ou de saisine du Parlement en cours d’exécution d’une loi de financement de la sécurité sociale.
C’est donc bien de ces modalités, et des conditions et réserves mentionnées à l’article 34 de la Constitution, que relève le dispositif proposé.
La commission, en effet, n’a pas parlé de crédits limitatifs – cela ne figure pas dans notre texte – ; elle a simplement instauré une procédure, essentiellement fondée sur le recueil de l’avis des commissions des affaires sociales – avouez que c’est tout de même la moindre des choses – lorsque les dotations votées en projet de loi de financement de la sécurité sociale sont dépassées dans de fortes proportions.
Observez, monsieur le secrétaire d’État, que ce dispositif est moins contraignant que les dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) ou à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), que nous votons chaque année sur votre initiative et que vous ne considérez pas comme contraires à l’article 34 de la Constitution.
Ne travestissons pas les modifications que nous entendons porter à la construction de l’Ondam ! Ne prétendez pas, monsieur le secrétaire d’État, qu’elles conduiraient à priver, demain, un assuré du remboursement de sa feuille de soins, sous prétexte d’une limitation des crédits. Ce n’est absolument pas ce que nous prévoyons !
Ne prétendez pas non plus que les hôpitaux se verraient dans l’incapacité d’accueillir des patients ou que les achats de masques en urgence auraient été rendus impossibles en 2020, du seul fait que nous aurions demandé l’avis de la commission des affaires sociales. Au contraire, permettez-nous de considérer que les dépenses de santé sont stratégiques et qu’il est du devoir du Parlement de vouloir en débattre et, comme la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen nous le prescrit, d’en « constater la nécessité » et d’en « suivre l’emploi ».
J’en viens à l’amendement n° 14, qui vise à inscrire dans la proposition de loi organique que l’Ondam et ses sous-objectifs sont fixés en s’appuyant sur l’évolution des besoins de santé de la population.
L’intention de ses auteurs est de dénoncer le sous-financement du système de santé, mais cette rédaction ne me paraît ni opérationnelle ni pertinente. Par définition, l’Ondam que nous votons s’appuie sur le tableau sanitaire et social que nous dressons de notre pays et sur les besoins que nous identifions. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement et, pour les mêmes raisons, sur l’amendement n° 34.
Enfin, l’amendement n° 33 rectifié vise à prévoir que l’Ondam sera fixé en s’appuyant sur le protocole déterminant la trajectoire pluriannuelle des dépenses des établissements de santé. Je comprends cette intention de prendre en considération une trajectoire pluriannuelle, sauf que c’est une loi annuelle que l’on vote… On peut tenir compte des protocoles signés et des négociations qui se sont tenues – je pense d’ailleurs que le Gouvernement comme le Parlement le font –, mais on ne peut pas inscrire une telle disposition dans une loi organique. L’avis est donc défavorable.