Comptes rendus analytiques officiels du 14 février 2023

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Discussion générale

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé .  - Le 6 janvier, le Président de la République a adressé ses voeux aux acteurs de la santé en invitant à réussir les changements qui s'imposent.

Avec François Braun, nous nous sommes adressés fin janvier aux forces vives pour détailler les jalons de cette refondation. La présente proposition de loi traduit ces paroles en actes. Elle vise à décloisonner notre système de santé et témoigne du besoin de favoriser les coopérations entre professionnels de santé, sans dégrader la qualité des soins ni créer une médecine à deux vitesses, de libérer du temps médical et de faciliter l'accès à la santé.

Alors que les médecins généralistes manifestent, il ne s'agit pas de minorer leur rôle essentiel. Par leur expertise, ils sont au centre du parcours de soins.

La pandémie de covid-19 a bouleversé notre système de santé. Nous avons inventé des solutions, bâti des solidarités nouvelles, comme l'extension des compétences vaccinales aux professionnels de proximité, clé de la réussite de la campagne de vaccination. Ce progrès a été entériné dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023, en élargissant la prescription de vaccins.

Les crises sont des catalyseurs de changement. La LFSS pour 2023 comprend de nombreuses autres mesures pour l'accès aux soins, souvent d'origine parlementaire, comme la simplification des aides à l'installation, l'établissement de certificats de décès par les infirmiers ou les consultations avancées en zones sous-denses. Les sages-femmes pourront pratiquer des IVG instrumentales sous certaines conditions.

Faisons bouger les lignes ; favorisons la confiance et la collaboration renforcée entre tous les professionnels pour répondre aux besoins et lutter contre les inégalités d'accès aux soins.

Il faut nommer les choses : nous sommes confrontés à une crise de l'accès à la santé. Pour les médecins, nous avons supprimé le numerus clausus, mais les effets ne seront pas immédiats. Avec les régions, nous avons créé plus de 5 000 places supplémentaires dans les instituts de formation en soins infirmiers et plus de 3 000 en instituts de formation d'aides-soignants. Nous comptons déjà près de 2 000 infirmiers en pratique avancée et 4 000 assistants médicaux ; nous en visons 10 000 d'ici 2024.

Nous devons mobiliser tous les leviers pour mieux partager les tâches et gagner du temps médical. Cela passe notamment par des compétences élargies pour chaque acteur de santé, dans le rôle qui est le sien, et par la rénovation de l'organisation du parcours de soins autour du médecin traitant. Nous nous inscrivons dans une logique partenariale entre les soignants, de confiance entre les pouvoirs publics et les professionnels, et de coopération entre la ville et l'hôpital, dans un esprit de dialogue et de responsabilités partagées. C'est aussi un enjeu d'attractivité et de fidélisation.

Avec cette proposition de loi, il s'agit à la fois de renforcer l'accès aux soins et de donner de nouvelles perspectives professionnelles aux soignants.

Le débat parlementaire a beaucoup enrichi le texte. Ainsi de la possibilité pour les patients souffrant de diabète de se voir prescrire des orthèses plantaires par les pédicures podologues, de la possibilité pour les pharmaciens de renouveler les traitements chroniques lorsque le médecin prescripteur n'est pas disponible, ou encore de la reconnaissance des assistants de régulation médicale comme professionnels de santé.

Je salue ces élargissements. Je suis convaincue que le chemin que nous empruntons est le bon.

Je salue le travail effectué en commission, madame la rapporteure.

Je suis sensible à la question du statut des infirmiers anesthésistes diplômés d'État (Iade), des infirmiers de bloc opératoire (Ibode) et des infirmiers puériculteurs (Ipuer), dont les professions sont aussi spécifiques que celle d'infirmier en pratique avancée (IPA). Chacune a besoin d'un cadre stabilisé, après concertations.

Le rapport Igas-Igesr propose de maintenir la notion de spécialité infirmière, ancienne et qui reste structurante dans l'identité de ces professionnels. Votre commission a choisi de ne pas distinguer IPA praticiens et spécialisés. Le Gouvernement soutiendra ce choix. Iade, Ibode, Ipuer, tous ont une page à écrire !

Je suis aussi attentive aux craintes exprimées par les médecins généralistes, qui manifestent aujourd'hui. Il n'est pas question de mettre de côté le médecin généraliste, bien au contraire : nous lui confions un rôle pivot. Les généralistes sont le visage familier de notre système de santé, comme l'a rappelé le Président de la République. Ils voient en moyenne un million de patients par jour, mais six millions de Français n'ont pas de médecin traitant : il nous faut trouver les voies pour concilier le principe de liberté de la médecine libérale avec la nécessité d'un engagement territorial.

Cela passe sans doute par une modulation de la rémunération qui repose sur des objectifs de santé publique. Quand un médecin s'engage pour créer de la coopération à l'échelle de son territoire, il doit être valorisé.

La solution ne passe pas par la contrainte mais par la coopération et l'exercice coordonné. Certains médecins s'engagent déjà au service de leurs patients et de leur territoire - ils doivent être récompensés financièrement. Concrètement, il s'agit d'accepter des patients qui ne trouvent pas de médecin traitant, d'assurer des soins non programmés, de limiter le reste à charge, de proposer des parcours de prise en charge pluriprofessionnels. Nous souhaitons donner plus de moyens aux généralistes, mais au bon endroit !

J'entends les craintes, mais je veux aussi appeler au sang-froid et dénoncer une certaine instrumentalisation politique.

Les mesures d'accès direct ne sont en aucun cas généralisées, et les IPA ne sont pas une menace pour les médecins. IPA, assistants médicaux et bucco-dentaires, kinésithérapeutes et orthophonistes, tous ces professionnels feront gagner des heures de temps médical aux médecins.

Pour convaincre sans contraindre et transformer sans abîmer, nous devons nous projeter dans une vision systémique de la réponse aux besoins de santé, où chacun sera, à sa juste place, le plus utile. Je sais pouvoir compter sur le Sénat dans ce travail collectif, au service de tous. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Lors du dernier PLFSS, la commission des affaires sociales appelait de ses voeux une loi Santé, pour un débat serein hors du cadre contraint des textes financiers.

Madame la ministre, nous nous sommes mal compris : le Gouvernement a profité de l'examen d'un texte déjà sensible à l'Assemblée nationale pour y insérer des mesures nouvelles, sans étude d'impact ni cohérence d'ensemble, puis il a accéléré son inscription à l'ordre du jour du Sénat. La méthode employée a un effet délétère : loin de favoriser la confiance, ce texte a opposé les professions de santé entre elles. Très attendu des paramédicaux dont il valorise les compétences, il suscite au contraire l'inquiétude des médecins, qui redoutent une désorganisation du parcours de soins et une dégradation de la qualité de la prise en charge.

Or l'examen intervient concomitamment à la négociation de la prochaine convention médicale : il eût été difficile de choisir un moment moins opportun !

Sur l'amélioration de l'accès aux soins, ne nous berçons pas de chimères : ce texte apporte des réponses parcellaires à un problème structurel, et la démographie médicale ne s'améliorera pas de sitôt.

Malgré ces vents contraires, la commission a retenu une approche équilibrée, visant à fluidifier le parcours des patients, à valoriser les compétences des professionnels, à garantir la sécurité des soins et à conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi.

Le premier volet du texte, le plus conflictuel, porte sur l'accès direct aux orthophonistes, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux IPA.

L'article 1^er autorise les IPA à prescrire. Ils seront accessibles directement s'ils exercent à l'hôpital, en établissement médico-social ou au sein d'une structure d'exercice coordonné -  l'information du médecin traitant étant assurée. Les IPA bénéficient d'une formation de deux ans supplémentaires et de compétences élargies dans cinq domaines reconnus. Ils apportent un appui précieux. Pourtant, leur déploiement est limité : 1 700 IPA au total l'année dernière, 200 en libéral. En cause, le nombre insuffisant de patients confiés par les médecins.

Compte tenu de ces effectifs, les dispositions du texte ne résoudront rien à court terme, mais renforceront l'attractivité et la reconnaissance de la pratique avancée. La commission les a donc adoptées, en veillant à ce que l'accès direct s'exerce en coordination avec les autres professionnels de santé.

L'article 1^er créait deux catégories d'IPA, spécialisés et praticiens : la commission les a supprimées parce qu'elles ne sont pas adaptées au modèle français, et que les professions concernées y sont opposées.

Les articles 2 et 3 prévoient un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Là encore, la commission l'a réservé aux structures les mieux intégrées.

Un second volet vise à étendre les compétences des professionnels de santé. L'article 1^er bis autorise les infirmiers à prendre en charge le traitement de plaies. L'article 2 bis autorise les masseurs-kinésithérapeutes à prescrire une activité physique adaptée -  la commission l'a accepté, en prévoyant toutefois un avis de la HAS.

L'article 4 confie de nouvelles compétences aux assistants dentaires de niveau II : la commission y a donné un avis favorable, à condition qu'ils valident une formation spécifique. À l'article 4 bis, la commission a prévu que le ratio d'un assistant pour un chirurgien-dentiste s'appliquera au regard du nombre de chirurgiens-dentistes effectivement présents.

La commission a adopté l'article 4 septies, qui élargit les compétences des pédicures podologues ; l'article 4 octies, qui autorise les opticiens à adapter la prescription de verres correcteurs ; l'article 4 nonies, qui concerne les professionnels de l'appareillage. Enfin, l'article 4 terdecies qui autorise, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux pour le dépistage du cancer du col de l'utérus. Je souhaite une reconnaissance législative de cette compétence.

Le troisième volet du texte concerne l'organisation du parcours de soins.

L'article 4 ter permet aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux infirmiers de concourir à la permanence des soins ambulatoire. La commission a toutefois supprimé la notion de responsabilité collective, imprécise, de même que l'article 4 quater relatif à l'engagement territorial des médecins, qu'elle a jugé inutile et qui interférait avec les négociations en cours.

Pour rendre du temps médical aux médecins, elle a adopté un nouvel article 3 bis visant à pénaliser les rendez-vous médicaux non honorés, en prévoyant une indemnisation à la charge du patient pour responsabiliser les assurés.

L'article 4 sexies modifie les conditions de qualification permettant l'exercice de la profession de préparateur en pharmacie. La commission l'a voté, de même que l'article 4 decies qui reconnaît les assistants de régulation médicale comme professionnels de santé.

La commission a porté un regard pragmatique sur le texte, retenant les mesures attendues sur le terrain mais prévenant toute désorganisation du système de santé en apportant un meilleur encadrement. Elle vous invite à adopter le texte issu de ses travaux. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)

Mme Mélanie Vogel .  - (Applaudissements sur les travées du GEST) Notre système de santé a dépassé le stade de la crise. Il s'effondre, à la suite d'une suite de décisions politiques à courte vue, inspirées par l'idéologie selon laquelle les services publics doivent coûter le moins possible et que le marché est par nature plus efficace.

Les conditions de travail se sont dégradées pour les professionnels ; tant renoncent, si peu arrivent, ceux qui restent sont épuisés, en proie à un sentiment d'impuissance face aux conséquences, pour eux et pour les patients, des politiques menées jusqu'ici...

Dans ce contexte, il est vital de revaloriser ces métiers.

Ce texte ouvre un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, aux IPA et aux orthophonistes, dans le cadre de l'exercice coordonné, à l'heure où six millions de Français n'ont pas accès à un médecin traitant. Situation qui ne va pas s'améliorer, à court ou moyen terme. Le GEST salue la montée en responsabilité de ces professionnels, mais s'étonne qu'elle ne soit pas accompagnée d'une revalorisation salariale. Remplacer des infirmières sous-payées par des infirmières sous-payées avec plus de responsabilités, ce n'est pas résoudre le problème.

La clé, ce sont les effectifs. Il faut investir pour construire un système de santé basé sur les besoins de la population ; faute de quoi, des textes comme celui-ci ne seront que des rustines sur un navire qui coule...

Nous regrettons aussi le dispositif de sanction pour les rendez-vous non honorés, adopté sans encadrement légal par la commission. Oui, les rendez-vous non honorés posent un vrai problème, mais soit on crée un dispositif vraiment juste, sans sanction financière disproportionnée, soit on expose les patients les plus précaires à une double peine - car c'est parmi eux que l'on trouve le plus de rendez-vous non honorés. (Mme Catherine Deroche le conteste.) Il y avait d'autres solutions que la sanction financière.

Un mot sur l'intitulé du texte : les problèmes d'accès aux soins ont peu à voir avec la confiance dans les professionnels de santé, beaucoup avec le désinvestissement public dans notre système de santé. Cela devrait pourtant être notre cap.

Le GEST s'abstiendra sur ce texte, au vu de son équilibre général. (Applaudissements sur les travées du GEST et sur plusieurs travées du groupe SER)

M. Xavier Iacovelli .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Chaque année, 1,6 million de Français renoncent à des soins ; 11 % des Français de plus de 17 ans n'ont pas de médecin traitant, dont 600 000 souffrent d'une affection de longue durée (ALD). En face, des professionnels de santé aux compétences variées, qui peuvent collaborer utilement ou, comme les IPA, accéder à des formations plus complètes.

Plusieurs mesures ont déjà été prises pour renforcer l'accès aux soins : 19 milliards d'euros ont été investis avec le Ségur, le numerus clausus a été supprimé, le nombre de places ouvertes aux infirmiers a été augmenté, le cumul emploi-retraite assoupli, le déploiement des assistants médicaux accéléré. La vaccination a été ouverte à d'autres professionnels de santé. En trois ans, le budget de la santé a augmenté de 50 milliards d'euros.

Il faut désormais aller plus loin, et les conseils nationaux de la refondation (CNR) territoriaux pourront formuler d'utiles propositions.

Ce texte est une étape supplémentaire. Le médecin traitant doit rester le maillon central, mais certains soins peuvent être délégués. Il s'agit, comme le dit le titre, de faire confiance aux compétences de nos professionnels de santé, pas de les substituer au médecin.

Résorber les déserts médicaux, améliorer la prise en charge, valoriser les compétences, voilà certains des objectifs de ce texte qui ne réglera pas tout, mais qui contribue à la démarche de refondation.

Pour simplifier le parcours de soins, il faut aménager l'accès direct, c'est-à-dire faciliter la consultation en première intention d'un professionnel de santé autre que le médecin traitant.

La commission est parvenue à un équilibre. L'article 4 ter organise la permanence des soins sur chaque territoire, grâce à la collaboration entre les professionnels de santé : il faudra y associer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ainsi que les ordres des professions concernées.

Nous proposerons de rétablir par amendement le principe de responsabilité collective pour la permanence des soins.

Il est important de laisser aux partenaires conventionnels la définition de l'engagement territorial des médecins. Il convient de valoriser les professionnels qui s'engagent dans la coopération, avec des pratiques tarifaires maîtrisées.

Enfin, on compte plus de 27 millions de rendez-vous non honorés chaque année. C'est une perte de temps médical précieux. Nous proposons une pénalité de 1 euro symbolique en cas de plusieurs rendez-vous non honorés : cela nous semble préférable à la pénalité prévue par la commission.

Notre système de santé est à bout de souffle, mais il y a aussi de belles expériences, de beaux parcours. Poursuivons la dynamique enclenchée pour réagir face à la crise de vocations et coconstruire ensemble le système de soins de demain. Dans cette perspective, le RDPI votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

M. Bernard Jomier .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Ce texte-là, à ce moment-là, est une faute. Le président Larcher avait souhaité que ce texte nous soit soumis à l'issue des négociations conventionnelles en cours, mais le Gouvernement nous refuse ce report de deux mois. Votre inaptitude à respecter la démocratie sociale est devenue une habitude. Résultat, la rupture se creuse avec le monde de la santé, qui a besoin d'écoute et de compromis.

Il y a deux semaines, vous repoussiez le texte sur les soignants à l'hôpital, soutenu par ces derniers et largement voté par le Sénat. Aujourd'hui, vous cristallisez les oppositions entre professions de santé, là où il faudrait de la coopération...

Après avoir jeté tant d'huile sur le feu et si peu dans les rouages, comment espérer s'accorder sur de nouvelles répartitions entre professionnels de santé ? L'Ondam hospitalier à 4 %, avec une inflation à 6 %, était un message négatif. Pour l'Ondam de ville, c'est 2,5 %... Comment voulez-vous avoir du grain à moudre dans les discussions ?

Aux médecins, aux kinésithérapeutes, vous proposez des revalorisations en centimes. Tous les syndicats ont claqué la porte des négociations. La recherche de l'accord avec les syndicats réformistes n'est décidément pas la ligne du Gouvernement...

Le directeur de la Cnam préfère proposer aux soignants de maintenir leurs revenus en multipliant les actes ! Travailler plus pour ne pas gagner plus... Les infirmières réduiront-elles le temps des toilettes, les kinésithérapeutes devront-ils passer moins de temps avec leurs patients, les médecins écourter les consultations ? Dans ce contexte dégradé, la voie parlementaire pour imposer de nouveaux partages de tâches est vouée à l'échec - non au Parlement, mais sur le terrain.

Oui, un nouveau partage de tâches est nécessaire, car le système de santé ne reconnaît pas assez les différentes professions qui le composent. Combien d'amendements de mon groupe pour valoriser la profession infirmière, toujours écartés par le Gouvernement !

Réformer les soins de ville implique l'adhésion des professionnels concernés ; beaucoup y sont prêts, laissez-leur du temps. Je salue les améliorations apportées en commission, mais mieux légiférer, c'est aussi savoir quand on ne doit pas légiférer. Le groupe SER s'abstiendra. (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Cathy Apourceau-Poly applaudit également.)

Mme Laurence Cohen .  - (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE) Notre rapporteur a tenté de repêcher un texte bien insatisfaisant. La deuxième saison « Rist » n'est pas plus convaincante que la première, avec un projet de loi déguisé en proposition de loi, avec plusieurs amendements du Gouvernement adoptés sur des sujets majeurs, sans étude d'impact ni concertation.

C'est un texte fourre-tout, sans vision d'ensemble, comme ceux qui se sont succédé depuis 2017. Près d'un quart des Français vivent dans un désert médical, treize départements n'ont pas de gynécologue... La réforme du numerus clausus n'aura aucun effet sur la pénurie de professionnels. Vous transformez la gestion de la pénurie en un discours sur la libération de temps médical et l'articulation des professions de santé.

Oui à la revalorisation et la reconnaissance des paramédicaux, mais pas uniquement pour pallier le manque de médecins !

Vous devriez anticiper, plutôt que réagir au coup par coup. Le PLFSS pour 2022 a prévu une expérimentation de la primoprescription par les IPA, le suivant, l'expérimentation de l'accès direct. Vous nous proposez dès aujourd'hui leur généralisation. Pourquoi une telle accélération ? Reconnaissez que les restrictions budgétaires ont amené notre système de santé au bord de la rupture. À quand une grande loi Santé, qui prenne en compte les aspirations des professionnels et des patients ?

Sans même attendre la fin de la négociation conventionnelle, vous soumettez cette proposition de loi, provoquant l'arrêt des discussions et l'opposition des différentes professions entre elles. L'accès direct que vous envisagez est restreint à l'exercice coordonné : c'est méconnaître nos territoires. De fait, quasiment aucun orthophoniste ne sera concerné !

Les Français auront toujours autant de mal à se faire soigner, et ce n'est pas l'article 4 ter sur la permanence des soins qui réglera le problème, puisque vous ne revenez pas sur l'obligation de garde.

Il faut pourtant des solutions immédiates pour les six millions de Français sans médecin généraliste. Commencez par un investissement massif pour améliorer l'attractivité des carrières et la capacité de formation des universités. Réorganisez le système de santé en partant des besoins des patients, confiez aux autres professionnels de santé l'orientation vers un médecin traitant, comme dans les centres de santé.

Le groupe CRCE s'abstiendra sur cette proposition de loi, nouvelle occasion manquée d'améliorer l'accès aux soins. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur quelques travées du groupe SER)

Mme Élisabeth Doineau .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) La première loi Rist, hospitalo-centrée, avait déjà provoqué une avalanche de réactions ; deux ans plus tard, ce texte sur la médecine de ville ne suscite pas plus d'adhésion, et les médecins sont dans la rue.

Est-il bien judicieux de réorganiser le système d'accès aux soins en pleine négociation conventionnelle ?

M. Guillaume Chevrollier.  - Non !

Mme Élisabeth Doineau.  - De jeter de l'huile sur le feu, en pleine négociation tarifaire avec la Cnam ?

Mme Émilienne Poumirol.  - Non !

Mme Élisabeth Doineau.  - Pourquoi, également, passer par deux textes qui désolidarisent l'hôpital de la médecine de ville ? Pourquoi pas un seul texte, cohérent et enrichi d'une étude d'impact ?

La priorité, c'est un accès à des soins de qualité pour tous. Je comprends l'exaspération des uns et des autres, mais comment y répondre sans l'adhésion des professionnels ? Il faut au contraire rétablir la confiance ; or elle ne se décrète pas, elle se construit. Les médecins n'en peuvent plus : mesures de régulation, permanence de soins obligatoire, installation en zone sous-dense, dixième année de médecine générale...

Maltraiter les soignants, c'est maltraiter les patients. Les propositions de loi traversent le temps législatif comme les ballons chinois traversent le ciel américain... Combien de médecins, d'étudiants en médecine m'ont exprimé leur désarroi, leur désintérêt pour la médecine générale !

Fin 2022, le Comité de liaison des institutions ordinales (Clio) indiquait que les ordres s'étaient accordés à agir sur la pluridisciplinarité, la coordination des soins, la valorisation des compétences et la lisibilité du système. C'est aussi le sens de cette proposition de loi, qui mérite d'être votée.

Les professionnels concernés ont acquis de nouvelles compétences, qu'il s'agisse des IPA, des Ibode, des Iade, des infirmières puéricultrices - comme les paramédicaux devenus des éléments importants d'équipes pluridisciplinaires. Il faut en tenir compte.

Je fais mienne l'approche équilibrée de la rapporteure sur ce texte. Oui à l'accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes. Facilitons l'effort de la profession d'IPA, trop peu nombreuse en libéral.

L'article 2 concerne les masseurs-kinésithérapeutes. Le nombre de séances accessibles sans diagnostic médical préalable a fluctué au gré des textes ; est-ce vraiment au législateur de s'en occuper ?

Quant aux rendez-vous non honorés, il fallait agir. La convention médicale déterminera l'indemnisation du médecin à qui le patient fait faux bond. Il convient de responsabiliser les assurés. La CPAM pourra ainsi réduire à concurrence les remboursements ultérieurs versés aux patients.

Facilitons aussi l'accès à l'orthophoniste, surtout quand l'enfant a été examiné par la PMI au préalable. Sur tous ces articles, je rejoins la position de la rapporteure.

Ce texte a créé des tensions entre professions de santé. C'est regrettable, alors que nous avons besoin de tous. Jean-François Deniau disait : « Que faire dans la confusion et l'inquiétude ? C'est simple, dire ce qu'on croit ». Je crois qu'il faut attendre le CNR Santé et la conclusion des douze travaux du ministre de la santé... (Applaudissements sur les travées du groupe UC)

Mme Véronique Guillotin .  - Pendant la crise covid, les professionnels ont su travailler ensemble et relever des défis incroyables. Nous avions promis d'en tirer les leçons, en laissant le terrain s'organiser.

Mais ce texte prend une autre tournure : nous l'examinons alors que les conclusions du CNR ne sont pas encore connues. La concorde se transforme en défiance entre professionnels, les médecins sont réticents, les paramédicaux attendent les mesures. Tous s'accordent à dire que le partage des tâches est une bonne chose, mais l'accès direct inquiète. Ce serait une erreur de réduire cela à une réaction corporatiste.

L'accès direct ne peut se faire que dans le cadre d?un exercice coordonné autour du rôle pivot des médecins traitants. Pour les IPA, il aurait fallu poursuivre l'expérimentation avant de légiférer à nouveau.

La rapporteure a travaillé de manière pragmatique et équilibrée. La suppression de la distinction entre IPA praticiens et IPA spécialisés va dans le bon sens, comme la limitation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes à cinq séances ou la création d'un assistant dentaire de niveau II. Je partage l'ambition de réduire le nombre de rendez-vous non honorés, mais je doute du caractère opérationnel de l'amendement adopté en commission.

La crise de notre système de soins nécessite une réforme profonde, mais notre groupe reste vigilant face à toute forme de désorganisation. Le médecin doit rester le pivot. Gardons-nous de l'inflation de propositions de loi sans vision globale.

L'urgence est de former des médecins, de rendre les professions de santé attractives, de donner envie aux jeunes de s'installer, de répondre à la crise identitaire de la médecine générale, et pour cela il faut restaurer la confiance. Espérons, en cette Saint-Valentin, que nous parviendrons à réunir médicaux et paramédicaux autour d'un projet commun ; nous devons le faire avec les professionnels et non contre eux. (Applaudissements sur les travées du RDSE et sur quelques travées du groupe UC ; Mmes Émilienne Poumirol et Chantal Deseyne applaudissent également.)

Mme Catherine Deroche .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) La question de la répartition des compétences entre professionnels de santé était déjà posée par le professeur Yvon Berland - c'était il y a vingt ans. Notre ancienne collègue Catherine Génisson appelait dès 2014 à un nouveau partage des tâches.

Il y a donc une voie à explorer pour notre pays, moins engagé que d'autres dans les pratiques avancées, peut-être à cause de l'expérience des officiers de santé, symbolisée par Charles Bovary opérant de son pied bot l'infortuné Hippolyte... L'évolution est nécessaire, car le temps médical est de plus en plus rare.

Cet objectif est consensuel, nous le voyons sur le terrain. Mais la mise en oeuvre l'est moins. Les IPA, statut créé en 2016, ont connu un développement limité. Les expérimentations votées n'ont pas été jugées suffisamment prioritaires pour faire l'objet d'un décret d'application.

Au sein du Clio, les propositions ont encouragé la défiance. Ce texte arrive en parallèle de négociations qu'ont quittées les syndicats de médecins le 20 janvier. Le contexte est tendu et chaque partie prête à l'autre les intentions les plus sombres.

La méthode n'est pas adaptée, notamment lorsqu'on pérennise une expérimentation à peine votée dans le PLFSS, ou qu'on procède à des ajustements pointillistes en matière réglementaire... Est-ce à la loi d'entrer dans un tel niveau de détail ? Le Parlement doit-il intervenir dans des négociations professionnelles ? Je ne le crois pas. La commission a donc supprimé un certain nombre de dispositions, pour ne pas agiter le chiffon rouge.

Nous aurions préféré le report de ce texte, mais cela n'a pas été possible. Que le Sénat garde le cap : retrouver une forme de confiance entre les professionnels, dans l'intérêt des patients. Que le Gouvernement privilégie le processus conventionnel, et qu'il propose un texte ensuite. Malgré ces réserves, nous voterons le texte qui doit beaucoup au travail de la rapporteure, laquelle a tenté un délicat exercice d'équilibriste. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Daniel Chasseing .  - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mme Patricia Schillinger applaudit également.) Le titre est ambitieux. Oui, l'accès aux soins doit être renforcé, oui, il faut du temps médical, oui il faut renforcer l'attractivité des métiers du soin ; mais les moyens pour y parvenir ne font pas l'unanimité. Cette proposition de loi a largement divisé les professionnels de santé. Je remercie Mme Imbert d'avoir tenté de l'améliorer.

Réorganisation ne doit pas rimer avec désorganisation. Les IPA peuvent être un appui précieux aux équipes de soin, pour dégager du temps médical ; leurs compétences sont une chance pour tous, ils sont formés pour la prise en charge de pathologies chroniques stabilisées, mais ne remplaceront pas le médecin qui a la compétence du diagnostic.

Les travaux sur les IPA dans d'autres pays ne montrent une efficacité que s'il y a une collaboration réelle avec le médecin traitant.

Nous pensons que les médecins doivent conserver la prescription en kinésithérapie, mais avions déposé un amendement pour autoriser les kinésithérapeutes à renouveler des séances, avec avis du médecin, lorsqu'ils exercent en Ehpad.

L'accès direct aux orthophonistes doit être soutenu, tout comme l'extension des compétences des assistants dentaires de niveau II, des orthoprothésistes et des opticiens.

Le renouvellement des ordonnances par les infirmiers diplômés d'État (IDE) pour les maladies chroniques doit être soumis à l'avis du médecin.

Les personnes diabétiques ont accès aux pédicures-podologues une fois par trimestre ; si elles ont besoin d'y aller plus souvent, cela peut révéler un risque d'artérite et justifier la consultation d'un médecin.

Je soutiens le renouvellement étendu de la prescription par les pharmaciens, de même que l'extension de la vaccination aux pharmaciens et aux infirmiers.

La place du médecin traitant doit rester centrale. C'est lui qui détient les meilleures compétences pour la coordination du parcours de soins. Mes amendements vont tous dans ce sens. Écoutons davantage les médecins et les professionnels ! (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

Mme Émilienne Poumirol .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Ce texte a été très largement amendé par le Gouvernement, qui lui a ajouté pas moins de neuf articles. Il serait peut-être temps de proposer un grand texte sur la santé...

La commission et sa rapporteure ont su écouter les professionnels et ont supprimé des dispositions qui mettaient en danger le parcours de soins, comme la création de l'IPA praticien.

Nous soutenons la création d'assistants dentaires de niveau II et la reconnaissance des assistants de régulation médicale.

Notre groupe est attaché à l'exercice coordonné de la médecine. Je regrette que ce ne soit pas la question centrale du texte, qui traite les professionnels en silo. Seule une organisation centrée sur un partage des tâches collaboratif entre médecin traitant et autres professionnels, dont les IPA, dégagera du temps médical. C'est le souhait de l'Ordre des médecins.

Le texte propose d'ouvrir davantage l'accès direct et la primo-prescription pour les paramédicaux. Nous saluons l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, mais le rôle des IPA n'a de sens que dans un exercice coordonné. Il est indispensable de renforcer leur formation et d'instaurer des aides financières pour rétribuer la formation complémentaire de deux ans.

L'article 3 bis propose de sanctionner les patients qui n'honorent pas leurs rendez-vous : c'est simpliste et inefficace. Face au manque de moyens, face au non-respect des conventions médicales, et surtout à l'absence de vision d'ensemble, le groupe SER s'abstiendra. (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Laurence Cohen applaudit également.)

Mme Florence Lassarade .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Face à la désertification médicale, cette proposition de loi poursuit des objectifs louables. Il y a urgence, quand 6 millions de Français sont sans médecin traitant, dont 600 000 souffrant d'une ALD. C'est une source de complications et d'hospitalisations.

Ce texte vise à fluidifier les parcours de soins et libérer du temps médical, en proposant un accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes. Les IPA pourront aussi prescrire, mais n'eût-il pas fallu attendre la fin de l'expérimentation ? Le texte ne précise pas les protocoles de prise en charge... Nous avons des inquiétudes. Jusqu'où les IPA et masseurs-kinésithérapeutes pourront-ils aller sans pratiquer la médecine ? Qui endossera la responsabilité en cas de faute médicale ? Qu'est-ce que cette responsabilité collective que vous évoquez ?

Les IPA pourront intervenir sur des pathologies bénignes, mais la bénignité apparente cache parfois des pathologies graves.

Ce texte intervient en parallèle des négociations tarifaires, mais la seule revalorisation prévue, à 1,50 euro, est inacceptable, alors que les honoraires sont bloqués depuis 2016.

Le médecin doit rester au coeur du système de santé : dix à quinze années d'études sont nécessaires pour poser les diagnostics. Infirmiers et médecins sont complémentaires, mais non substituables.

Ce texte propose une médecine à deux vitesses : il y aura ceux qui auront un médecin, et ceux qui iront voir des IPA ; tel est le choix du Gouvernement et de sa majorité. Heureusement, Mme la rapporteure et la commission y ont fait barrage. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Mme Patricia Demas .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Je souhaite que chacun ait accès aux soins, mais lorsque chaque médecin retraité laisse en moyenne 1 500 patients derrière lui, les choses ne peuvent que s'aggraver. Notre système de santé doit donc évoluer. Le Gouvernement veut développer les IPA pour lutter contre les déserts médicaux. Il attendait 5 000 IPA en 2022, ils ne sont que 1 700 en 2023 : c'est peu !

Les IPA sont une solution, mais leur statut doit être mieux encadré pour l'accès direct et la primo-prescription. Je félicite Corinne Imbert pour le rééquilibrage opéré.

Les patients trouveront-ils plus d'IPA dans les territoires ruraux ? Rien n'est moins sûr, s'il n'y a pas d'incitation à l'installation. De plus, il existe une rupture d'égalité pour les infirmiers libéraux, qui ne pourront pas se former correctement. Il faudra prévoir des passerelles.

Les assistants médicaux sont censés décharger les médecins de tâches administratives. Pourquoi sommes-nous loin du compte, monsieur le ministre ? Pourquoi le recours aux médecins étrangers n'est-il pas plus fréquent ?

Dans le PLFSS j'ai voté un stage des médecins dans les zones sous-denses. Qu'en est-il ?

Notre population vieillit ; je plaide pour un système de santé plus évolutif. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Discussion des articles

AVANT L'ARTICLE 1^er

M. le président.  - Amendement n°74 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc et Somon, Mme F. Gerbaud, M. Milon, Mme Dumont et MM. Houpert et Gremillet.

Avant l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l'article L. 4130-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 3° Être le seul responsable du parcours de soins, de sa coordination et de l'adressage pour le second recours ; »

M. Daniel Chasseing.  - Le médecin généraliste est la clé de voûte du parcours de soins coordonnés : réaffirmons son rôle et ses missions en le désignant seul responsable de ce parcours de soins.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement est satisfait : le code de la santé publique prévoit déjà qu'il oriente les patients et suit les maladies chroniques en coordination avec les autres professionnels de santé. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention.  - Oui, le médecin généraliste est la clé de voûte du système. Le code de la santé publique le précise déjà à l'article L.4130-1.

Préservons la souplesse du système, notamment en maintenant l'accès direct à certaines spécialités comme la gynécologie ou l'ophtalmologie, qui pourraient être mis à mal par votre amendement. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°74 est retiré.

ARTICLE 1^er

Mme Anne Ventalon .  - Dans les territoires sous-dotés, la proximité est vitale. En Ardèche, il est devenu difficile de se faire soigner. Je salue le dispositif de l'article 1^er qui revalorise la profession d'IPA.

Le vieillissement de la population exige davantage de soins, de même que l'explosion des maladies chroniques nécessite un suivi régulier. Recourir aux IPA pour améliorer la qualité des soins est une bonne idée. Ils répondent aux besoins de la population. Ce sont des professionnels expérimentés, titulaires d'un master 2. Ces soignants ont toute leur place dans la lutte contre les inégalités médicales.

Certes, nous devons avancer prudemment, mais le décret ne doit pas décevoir les espoirs placés dans cet article.

Mme Raymonde Poncet Monge .  - Les Iade font partie des professions concernées par la pratique avancée, dont un arrêté du ministre de la santé doit dresser la liste. Or ils attendent depuis trop longtemps une reconnaissance statutaire, inscrite dans la loi. Depuis 1973, ils ont un niveau bac plus cinq, un master 2 depuis 2014.

En août 2022, un rapport de l'Igas et de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche (IGÉSR) appelait à reconnaître la pratique avancée des Iade. Ministre après ministre, cela leur est promis. Comment se fier à un futur arrêté ? Nous voulons que cette pratique soit inscrite dans la loi comme pour les professions visées aux articles 2 et 3 ; c'était l'objet d'un amendement, déclaré irrecevable. Il est temps d'agir.

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - Notre amendement incluant les Iade dans la pratique avancée a été déclaré irrecevable.

En février 2021, nous en débattions favorablement, mais le Gouvernement a prétexté en octobre dernier l'absence d'un véhicule législatif pour refuser. Nous en disposons enfin, mais l'article 40 a bloqué toute initiative parlementaire. Seul le Gouvernement peut désormais agir.

Les Iade remplissent les conditions de la pratique avancée, mais en sont exclus. Il faut que ce texte les y intègre : Stéphanie Rist leur a dit que cette proposition de loi avait été rédigée pour eux. Ils attendent des réponses ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur plusieurs travées du groupe SER)

Mmes Laurence Cohen et Michelle Meunier.  - Très bien !

M. Philippe Mouiller .  - Avec Frédérique Puissat et Jean-Jacques Panunzi, nous voulions attribuer un statut spécifique aux Iade, mais l'article 40 de la Constitution en a décidé autrement.

La profession est pionnière : elle dispose de la qualification requise, mais souffre du dissensus entre la pratique et les textes.

Nous voulons que les Iade soient reconnus comme une profession de pratique avancée, mais avec un statut différent de celui des IPA. Les médecins anesthésistes-réanimateurs soutiennent cette démarche.

Monsieur le ministre, comment surmonter ce blocage ?

Mme Émilienne Poumirol .  - En 2017, il y avait très peu de MSP ; elles représentent aujourd'hui plus de 20 % de l'exercice libéral.

L'exercice coordonné en soins primaires est une nécessité pour améliorer la qualité de prise en charge.

Les IPA spécialisés y ont toute leur place. Formons plusieurs milliers d'IPA pour suivre les pathologies chroniques, mais aussi en pédiatrie, en cancérologie, en psychiatrie, en pédopsychiatrie. Mais prévoir pour eux un exercice non coordonné est une fausse bonne idée qui fait courir le risque d'une médecine à deux vitesses.

Je souscris aux propos de mes collègues sur les Iade. Il faut aussi deux ans de formation en plus pour devenir Ibode, mais un décret prévoit désormais qu'on peut « faire fonction » après 28 jours de formation. Sera-ce le cas aussi bientôt pour les Iade ? Rassurons-les ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mmes Cathy Apourceau-Poly et Raymonde Poncet Monge applaudissent également.)

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention .  - Merci d'avoir évoqué le sujet des Iade, qui doit effectivement être traité, mais pas ici. Les Iade ne peuvent être assimilés aux IPA, qui reçoivent une formation en tronc commun, puis une formation spécialisée. Ils se rapprochent plutôt des autres infirmiers spécialisés que sont les Ibode et les Ipuer. Je me suis engagé à inclure ces trois professions dans la pratique avancée sans les enfermer dans le statut d'IPA. Nous aurons des textes législatifs en fin d'année.

M. le président.  - Amendement n°1 rectifié bis, présenté par Mme Deseyne, MM. Cambon, Burgoa et Calvet, Mme Chauvin, MM. Klinger, Chasseing et Brisson, Mmes Chain-Larché et Thomas, MM. Bonne et Panunzi, Mme F. Gerbaud, M. Bouchet, Mme de Cidrac, M. Lefèvre, Mme Gruny, MM. Somon, Gremillet, Genet et Chatillon, Mmes Di Folco et M. Mercier et MM. Sido et Cuypers.

Supprimer cet article.

Mme Chantal Deseyne.  - Nous voulons supprimer cet article. Un médecin est formé en neuf ans, bientôt dix, pour établir un diagnostic. Comment un IPA, formé en cinq ans, pourrait-il avoir la même compétence ?

Le risque est grand de créer une médecine à deux vitesses. Or tous les Français doivent avoir accès à un médecin : l'enjeu, c'est de dégager du temps médical, de ne plus voir ce temps consommé par des rendez-vous non honorés. Cette proposition de loi est un leurre, un emplâtre sur une jambe de bois. (Quelques applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; M. Olivier Henno et Mme Françoise Férat applaudissent également.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, sans surprise. Cet article 1^er a été revu par notre commission pour mieux encadrer l'accès direct et la primo-prescription, de manière à sécuriser les conditions de prise en charge. Bien sûr, la qualité des soins ne doit pas être mise à mal : c'est pourquoi nous avons entouré les règles d'élaboration du décret de nombreuses garanties : avis du Conseil d'État, préavis de l'Académie nationale de médecine.

M. François Braun, ministre.  - Même avis. Les IPA ont trois ans de formation, quatre ans d'exercice professionnel, puis deux ans de formation complémentaire, soit neuf ans au total. Bien sûr, ils ne remplaceront jamais un médecin. Les IPA apportent une solution complémentaire, autour de la colonne vertébrale que représente le médecin traitant.

En cas de difficulté d'accès à un médecin, je pense que les IPA peuvent être un point d'entrée vers un médecin traitant. Certes, ce n'est pas la seule solution, mais ce n'est pas non plus un emplâtre sur une jambe de bois : c'est en combinant toutes les solutions que nous pourrons avancer. J'ai justement annoncé quinze mesures contre la paperasserie, pour dégager du temps médical.

M. Bernard Jomier.  - On aurait pu largement souscrire aux propos de Chantal Deseyne... si l'article n'avait pas été modifié par la commission, qui a supprimé notamment la distinction entre IPA praticiens et IPA spécialisés.

Nous voterons contre cet amendement, mais nous en appelons aussi à la responsabilité du Gouvernement. N'aboutissons pas à la situation décrite par Mme Deseyne !

L'amendement n°1 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°78 rectifié bis, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc et Somon, Mme F. Gerbaud, M. Milon, Mme Dumont, M. Gremillet et Mme de La Provôté.

I.  -  Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

II.  -  Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

, uniquement avec adressage préalable par un médecin

III.  -  Alinéas 8 à 10

Supprimer ces alinéas.

M. Daniel Chasseing.  - Notre système de santé est en difficulté : il faut trouver des solutions pour améliorer la situation à court terme. L'accès direct aux IPA n'en est pas une. Ces professionnels peuvent certes assurer le suivi des maladies chroniques, mais pas remplacer un médecin en première intention.

Médecins et infirmiers doivent travailler en synergie. C'est au médecin de déterminer dans quelles conditions se fera l'accès à l'IPA. Seul le médecin peut prendre les décisions importantes pour la santé d'un patient.

M. le président.  - Amendement n°42 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Bonhomme et Brisson, Mmes Drexler et Dumont, MM. Genet et Gremillet, Mme Joseph et MM. Lefèvre, Pellevat, Sido et Somon.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et des ordres des professions de santé

Mme Martine Berthet.  - Les médicaments sont divisés en trois catégories en fonction des risques pour la santé qu'ils présentent - liste 1, liste 2, stupéfiants ; certains présentent des conditions précises de délivrance. Si les IPA peuvent les prescrire, il convient de consulter les ordres professionnels compétents avant d'en établir la liste.

M. le président.  - Amendement n°53, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

I.  -  Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

II.  -  Alinéa 10

1° Supprimer les mots :

L'article 76 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 et

2° Remplacer les mots :

sont abrogés

par les mots :

est abrogé

Mme Laurence Cohen.  - Soucieux de valoriser les professions paramédicales, nous avons soutenu l'expérimentation de la primo-prescription par les IPA. Mais pourquoi celle-ci, votée en décembre 2021, n'a-t-elle toujours pas débuté ? En l'absence d'évaluation, comment justifiez-vous une généralisation de fait ? Pourquoi le Gouvernement fait-il si peu de cas de nos votes ?

L'évolution du nombre d'IPA est trop lente. Mais vous accélérez le calendrier, sans doute conscients que les effets du numerus apertus sur l'accès aux soins seront quasi nuls...

M. le président.  - Amendement n°77 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc et Somon, Mme F. Gerbaud, M. Milon, Mme Dumont et M. Gremillet.

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

M. Daniel Chasseing.  - Les IPA ne doivent pas pouvoir prescrire des produits de santé soumis à prescription obligatoire. C'est au généraliste d'établir un diagnostic et de juger du caractère bénin ou non d'un symptôme, après examen clinique.

Un IPA peut collaborer avec le médecin, par exemple pour réaliser certaines visites, mais ce dernier doit toujours être à proximité. Par exemple, en cas d'hypertension, son intervention est nécessaire si les constantes montrent des anomalies. Je suis très favorable aux IPA pour dégager du temps médical, mais le travail doit se faire en synergie.

M. le président.  - Amendement n°89, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Alinéa 5

Remplacer les mots :

Le II

par les mots :

Le premier alinéa du II

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Amendement rédactionnel.

M. le président.  - Amendement n°7 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Belrhiti et Thomas, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet et Somon, Mme Lassarade, MM. Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet.

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

directement les patients

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

les patients dans un exercice coordonné par le médecin et protocolisé avec ce dernier. Dans ce cas, l'infirmier en pratique avancée peut, le cas échéant, intervenir avant une consultation médicale.

M. Laurent Somon.  - Il est inconcevable que des patients n'ayant pas bénéficié d'un diagnostic médical soient pris en charge directement par un IPA. Dans toute équipe de soins, un médecin assure la coordination de la prise en charge et un protocole organisationnel. L'accès direct à un IPA ne saurait s'y substituer.

M. le président.  - Amendement identique n°36 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac, Cabanel, Corbisez, Fialaire et Guérini et Mme Pantel.

Mme Véronique Guillotin.  - Nous sommes pour la montée en compétences, mais les IPA doivent travailler dans un espace coordonné, au coeur duquel se trouve le médecin. Ne désorganisons pas la médecine.

M. le président.  - Amendement n°8 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Belrhiti et Thomas, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet et Somon, Mme Lassarade, MM. Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

sans adressage préalable de la part d'un médecin

par les mots :

dans les conditions prévues au II de l'article L. 4301-2 du code de la santé publique

M. Laurent Somon.  - L'exercice de l'IPA est toujours coordonné par un médecin et protocolisé. L'expression « sans adressage préalable » prête à confusion.

M. le président.  - Amendement identique n°37 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac, Cabanel, Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini et Mme Pantel.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Ces amendements visent à revenir sur les compétences attribuées aux IPA -  accès direct et primo-prescription. Ces mesures correspondent pourtant à des attentes fortes de ces personnels et amélioreront la prise en charge des patients. Les IPA n'exerceront que dans le cadre d'un protocole d'organisation conclu avec le médecin : les garanties sont là.

Dès lors, avis défavorable aux amendements n^os78 rectifié bis, 53, 77 rectifié et 89, aux amendements identiques n^os7 rectifié et 36 rectifié et aux amendements identiques n^os8 rectifié et 37 rectifié.

Quant à l'amendement n°42 rectifié bis, l'avis de l'Académie de médecine est déjà prévu, mais il est utile d'inclure les ordres dans la réflexion sur le partage des tâches. Avis favorable.

M. François Braun, ministre.  - Merci au sénateur Jomier de sa confiance, dont j'espère être digne... Nous voulons tous améliorer notre système de santé.

L'exercice coordonné est la notion essentielle : cette coordination repose sur le médecin généraliste, voire spécialiste pour les pathologies chroniques comme le diabète, qui sera responsable de l'établissement des protocoles.

L'accès aux IPA est précisé et sécurisé. Avis défavorable aux amendements qui remettent en cause l'accès direct. Avis favorable à l'amendement n^os89 et aux amendements identiques n^os8 rectifié et 37 rectifié, de nature rédactionnelle.

M. Bernard Jomier.  - Le groupe SER ne votera pas l'amendement n°78 rectifié bis, suivant l'avis de la commission.

Vos deux prédécesseurs, monsieur le ministre, ont refusé tous les amendements votés par le Sénat pour valoriser la profession d'infirmier. Et voici que, tout d'un coup, vous faites un saut majeur en la matière...

Il faut répondre à la pénurie de médecins, mais le numerus apertus est une opération de communication : seulement 15 % de médecins en plus, alors que les dispositions négatives pour la profession s'accumulent, que le taux d'abandon des études de médecine est à deux chiffres. On nous annonçait le creux pour 2026, puis 2032 ; aujourd'hui, on nous parle de 2032 à 2035... Il faut augmenter très fortement le nombre de médecins formés ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Nadia Sollogoub applaudit également.)

Mme Annick Billon.  - Dans la discussion générale, la majorité des intervenants ont annoncé que leur groupe voterait le texte, sans enthousiasme mais à cause de la pénurie. Les textes votés successivement ont réduit l'attractivité de la médecine générale. Je salue le travail de notre rapporteure, mais je voterai cet amendement, pour ne pas complexifier le système davantage encore.

M. Alain Milon.  - Je voterai cet amendement dont je suis cosignataire. Monsieur le ministre, vous nous assurez que l'article modifié par la commission vous convient. Mais celui de l'Assemblée nationale vous convenait aussi... Lequel des deux aura votre préférence ?

M. Bernard Jomier.  - Très juste ! (Mme Émilienne Poumirol renchérit.)

Mme Laurence Cohen.  - Très bonne question !

Mme Nadia Sollogoub.  - Nous parlons beaucoup des IPA, mais il y en a très peu... Ce débat fait beaucoup de mal : on dresse deux professions l'une contre l'autre, en accusant les médecins de défendre leur pré carré. M. Chasseing l'a souligné : le seul moyen de sortir de cette situation, c'est de travailler ensemble. Nous devons miser sur la collaboration ! (Mme Françoise Férat acquiesce.)

M. Laurent Somon.  - Je suis d'accord avec M. Jomier. Mais pour avoir plus de médecins, il faut aussi laisser redoubler les élèves qui ratent leur première année mais sont motivés par le métier, au lieu de les considérer comme des bons à rien ! (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains et UC, ainsi que sur quelques travées du groupe SER)

On comprend l'accès direct pour les maladies chroniques, mais, dans les autres cas, je ne le comprends pas. Ce n'est pas une avancée. On va créer une médecine à deux vitesses, voire trois avec les déconventionnés ! (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains)

À la demande de la commission, l'amendement n°78 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°129 :

L'amendement n°78 rectifié bis n'est pas adopté.

L'amendement n°42 rectifié bis est adopté.

À la demande de la commission, l'amendement n°53 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°130 :

L'amendement n°53 n'est pas adopté.

À la demande de la commission, l'amendement n°77 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°131 :

L'amendement n°77 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°89 est adopté.

Les amendements identiques n^os7 rectifié et 36 rectifié ne sont pas adoptés.

Les amendements identiques n^os8 rectifié et 37 rectifié ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°41 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bonhomme, Bouchet et Brisson, Mmes Drexler et Dumont, MM. Genet et Gremillet, Mme Joseph, M. Lefèvre, Mme Malet et MM. Pellevat et Sido.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1110 12 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre d'un exercice en pratique avancée mentionné à l'article L. 4301-1 du présent code, le pharmacien délivrant les médicaments prescrits est réputé membre de l'équipe de soin. » ;

2° Au dernier alinéa du I de l'article L. 1521-1 et au dernier alinéa de l'article L. 1541-1, les mots : « l'ordonnance n° 2018-20 du 17 janvier 2018 » sont remplacés par les mots : « loi n°     du         portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ».

Mme Martine Berthet.  - Le renouvellement et l'adaptation des prescriptions par les IPA posent déjà des difficultés d'application pour les pharmaciens. Ceux-ci doivent procéder à la dispensation de l'ordonnance dans son intégralité et en vérifier la validité, mais ils n'ont pas connaissance du protocole établi entre l'IPA et le médecin. Ils ne disposent donc pas des informations nécessaires à la dispensation sécurisée des médicaments.

Pour réaliser en toute sécurité l'acte dont il a la responsabilité, le pharmacien doit pouvoir vérifier le cadre dans lequel l'IPA prescrit un médicament. Il convient donc qu'il soit réputé membre de l'équipe de soin, afin d'avoir accès au protocole.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les protocoles devront être déterminés par décret en Conseil d'État. Quant à l'opportunité d'inclure le pharmacien dans l'équipe de soin, quel est l'avis du Gouvernement ?

M. François Braun, ministre.  - Le patient est libre du choix de sa pharmacie. Le pharmacien peut déjà délivrer des médicaments prescrits par un IPA. Votre amendement alourdirait le parcours de soins. Avis défavorable.

Mme Martine Berthet.  - Certes, mais le pharmacien doit disposer de l'ensemble des informations pour dispenser l'ordonnance, notamment en cas d'adaptation de la posologie par IPA.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je suis le Gouvernement : avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Nous allons nous abstenir, car la réponse reçue n'est pas satisfaisante. Mme Berthet soulève la question de la responsabilité, question qui, à vrai dire, plane sur l'ensemble du texte. Un acte de soin relève d'une responsabilité individuelle, qui doit s'exercer dans de bonnes conditions. L'infirmier qui diagnostique une gastro-entérite au lieu d'une colite ischémique devra en assumer la responsabilité. C'est un point de fragilité de ce texte, dont il est trop peu question, d'autant que, s'agissant d'une proposition de loi, nous sommes privés de l'éclairage du Conseil d'État.

M. François Braun, ministre.  - L'article L. 4301-1 du code de la santé publique prévoit que l'IPA est responsable des actes qu'il réalise.

L'amendement n°41 n'est pas adopté.

M. Alain Milon.  - Monsieur le ministre, je réitère ma question : quelle version de l'article 1^er aura votre faveur, celle de l'Assemblée nationale ou celle du Sénat ?

M. François Braun, ministre.  - Je m'en remets à la CMP... (Mouvements divers)

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Vous êtes habile !

M. Jean-Baptiste Lemoyne.  - Je ne suis pas spécialiste des questions médicales, mais j'ai une pratique avancée de mon territoire...

Médecine à deux ou trois vitesses, disait un précédent orateur. Hélas, c'est déjà le cas ! Cet article offre un outil supplémentaire dans une palette d'instruments. Depuis quelques années, nous avons pris à bras-le-corps le chantier de la pénurie de médecins : numerus apertus, quinze mesures pour simplifier la vie du médecin... Nous avançons sur l'exercice coordonné, ce qui paraissait bien difficile il y a quinze ans, au moment de la loi HPST.

Je voterai cet article des deux mains !

M. Bernard Jomier.  - Je remercie M. le ministre de répondre à nos questions, ce qui n'a pas toujours été le cas. Reste que le texte demeure imprécis et instable. Nous critiquons fermement la méthode du Gouvernement consistant à nous faire délibérer sur ce texte alors que des négociations sont en cours. Cela dit, une CMP peut ne pas être convoquée très vite...

Il faut reconnaître à sa juste valeur la profession d'infirmier, mais aussi entendre les inquiétudes sur la place du médecin. C'est cette version de l'article, avec le cadre posé par la commission, que nous approuvons. Ce cadre devra être défendu dans la suite de la procédure parlementaire.

M. Olivier Henno.  - Pour voter cet article des deux mains, il faut prendre son élan... Notre position peut se résumer ainsi : petit oui, mais grand mais.

Certes, la rapporteure a fait du bon travail, mais les doutes restent nombreux : médecine à deux vitesses, attractivité de la médecine générale, avenir des jeunes médecins. Nous voterons l'article, mais nous ne serons en rien engagés si le cadre posé est modifié. Nos collègues qui siégeront en CMP auront une lourde responsabilité. (Applaudissements sur des travées du groupe UC)

Mme Véronique Guillotin.  - Nous nous abstiendrons sur l'article. Nous soutenons la montée en compétences, mais nous sentons le malaise, notamment sur l'accès direct, qui suscite beaucoup d'inquiétudes. Nous avons voté une dixième année d'études pour les médecins ; où est la cohérence ? Subrepticement, on laisse entendre que les IPA pourraient pallier, ici ou là, l'absence de médecins. Eh bien non : ils amélioreront la prise en charge des malades chroniques, mais ne sauraient remplacer les médecins.

Mme Laurence Cohen.  - Nous sommes pour l'accès direct aux IPA et la primo-prescription. Mais nous sommes partagés au moment de nous prononcer sur cet article, car le paysage de la santé est très inquiétant. Au lieu d'un projet de loi global et ambitieux, le Gouvernement a choisi de soutenir une proposition de loi insatisfaisante, fourre-tout, qui ne règle pas les problèmes. Vous réagissez au lieu d'anticiper. D'autre part, nous n'avons pas reçu de réponse sur l'abandon de l'expérimentation : pourquoi se précipite-t-on ? Enfin, il faut aussi un effort salarial pour la profession d'infirmier.

M. Philippe Mouiller.  - Une grande majorité d'entre nous votera l'article, mais nous dénonçons un problème de méthode : vous opposez médecins et paramédicaux, rural et urbain. Même au sein des CPTS, des tensions émergent. Certes, la commission a cherché à trouver un équilibre, mais le texte n'est pas abouti, et nous serons très vigilants lors de la CMP. Il faut une stratégie d'organisation de la santé, avec tous les acteurs. Cessons de prendre les choses morceau par morceau en opposant les uns aux autres. (Applaudissements sur de nombreuses travées du groupe Les Républicains ; M. Olivier Henno applaudit également.)

Mme Marie Mercier.  - Les infirmiers sont formés au soin, les médecins au diagnostic différentiel. Je salue le travail de la rapporteure, mais nous devons absolument rendre la médecine générale plus attractive. Un médecin sur quatre n'exercera pas la médecine. Il faut dix ans de sacrifices pour apprendre la vie et la mort ! Par ailleurs, soyons prudents sur l'exercice illégal de la médecine. Pour ma part, je m'abstiendrai.

À la demande du groupe Les Républicains, l'article 1^er, modifié, est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°132 :

Le Sénat a adopté.

ARTICLE 1^er BIS

M. le président.  - Amendement n°75 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc et Somon, Mme F. Gerbaud, M. Milon, Mme Dumont et M. Gremillet.

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

et la liste des prescriptions et examens complémentaires et produits de santé autorisés est définie par arrêté

M. Daniel Chasseing.  - Nous souhaitons supprimer la possibilité pour les IDE de prescrire des examens et des produits de santé. Derrière une plaie, il faut être capable de diagnostiquer une artérite. C'est au médecin généraliste d'établir un diagnostic.

M. le président.  - Amendement n°69 rectifié bis, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc et Somon, Mme F. Gerbaud, M. Milon, Mme Dumont, MM. Houpert, Gremillet et Nougein et Mme de La Provôté.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après le mot :

complémentaires

insérer les mots :

, avec l'avis du médecin traitant,

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les infirmiers concernés auront suivi une formation complémentaire. Ces amendements videraient l'article de sa substance. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Avis défavorable.

L'amendement n°75 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°69 rectifié bis.

L'article 1^er bis est adopté.

ARTICLE 2

M. le président.  - Amendement n°2 rectifié bis, présenté par Mme Deseyne, MM. Cambon, Burgoa et Calvet, Mme Chauvin, MM. Klinger, Chasseing et Brisson, Mmes Chain-Larché et Thomas, MM. Bonne et Panunzi, Mme F. Gerbaud, M. Bouchet, Mme de Cidrac, M. Lefèvre, Mme Gruny, MM. Somon, Gremillet, Genet et Chatillon, Mmes Di Folco et M. Mercier et M. Sido.

Supprimer cet article.

Mme Chantal Deseyne.  - Je propose la suppression de cet article 2, pour les mêmes raisons que celles exposées à l'article 1^er. Ne bradons pas la médecine !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La commission a réservé l'accès direct aux structures les plus intégrées et réduit de dix à cinq le nombre de séances de kinésithérapie qui pourront être suivies sans intervention d'un médecin. Dans ces conditions, l'accès direct est souhaitable.

M. François Braun, ministre.  - Même avis. Je remercie la commission d'avoir ramené le nombre de séances de dix à cinq.

L'amendement n°2 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°9 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Belrhiti et Thomas, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet et Somon, Mme Lassarade, MM. Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet.

Alinéa 2, première phrase

Remplacer les mots :

pratique son art sans prescription médicale

par les mots :

peut prendre en charge les patients dans un exercice coordonné par le médecin et protocolisé avec ce dernier

M. Laurent Somon.  - C'est au médecin d'assurer la prise en charge du patient et le protocole organisationnel.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je répète que l'accès direct est très encadré, et le nombre de séances limité. Dans ces conditions, l'accès direct est souhaitable et fluidifiera le parcours de soins. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°9 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°21, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer cette phrase.

M. Bernard Jomier.  - La dernière phrase de l'article est très floue. Par ailleurs, assortir l'obligation de coordination d'une sanction financière n'est pas opportun.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - En effet, la sanction serait un mauvais signal. Nous l'avons déjà supprimée en commission pour les orthophonistes. Avis favorable.

M. François Braun, ministre.  - Il est important de s'assurer d'un exercice coordonné. Alors que 98 % de nos concitoyens ont donné leur accord pour l'ajout de leurs informations médicales au sein de Mon Espace santé, le Gouvernement pense que l'information doit circuler le plus vite possible. Avis défavorable.

L'amendement n°21 est adopté.

M. Jean-Baptiste Lemoyne.  - Comme M. Henno précédemment, je dis « oui, mais » à cet article. Il va dans le bon sens en libérant du temps médical, mais la commission en a restreint le champ d'application. En milieu rural, nombre de professionnels se déplacent chez les patients, sans être partie prenante d'un centre de soins. Ils ne seront pas bénéficiaires de la mesure, ce qui est dommage.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je vous rassure : nous avons supprimé les CPTS, mais il y a aussi les équipes de soins primaires.

M. Jean-Baptiste Lemoyne.  - Pas partout !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Faciles à mettre en place, elles permettent le partage de patientèles.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Très bien !

L'article 2, modifié, est adopté.

ARTICLE 2 BIS

M. le président.  - Amendement n°10 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Belrhiti, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet, Somon, Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet.

Supprimer cet article.

M. Laurent Somon.  - Confier aux masseurs-kinésithérapeutes la primo-prescription d'une activité physique adaptée (APA) est un contresens : seul le médecin peut en décider, car cela suppose une vision globale de l'état de santé du patient. Il n'en va pas de même pour une prolongation de prescription, déjà prévue par les textes.

M. le président.  - Amendement identique n°26, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Émilienne Poumirol.  - Les bienfaits de l'APA sont prouvés. En cancérologie, elle permet d'éviter certaines récidives - jusqu'à 24 % pour le cancer du sein. Or elle reste pour le moment confidentielle. L'absence de prise en charge si elle est prescrite par le kinésithérapeute est un frein supplémentaire. En outre, on ne peut être à la fois prescripteur et réaliser les soins prescrits : c'est pourquoi il convient de supprimer cet article.

M. le président.  - Amendement identique n°38 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac, Cabanel, Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini et Mme Pantel.

Mme Véronique Guillotin.  - La primo-prescription de l'APA nécessite une évaluation globale de l'état de santé, qui revient aux médecins.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La loi sur le sport de 2022 a déjà adapté les prescriptions d'APA. La commission a cherché à mieux encadrer les dispositions relatives à l'APA, par le biais d'un décret soumis à l'avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Académie de médecine.

La commission a demandé le retrait de ces amendements. À titre personnel, sagesse.

M. François Braun, ministre.  - Vous connaissez mon engagement en matière de prévention. Les masseurs-kinésithérapeutes peuvent adapter la prescription d'APA depuis la loi sur le sport de 2022.

Conformément au guide validé par la HAS, la prescription d'APA doit être précédée d'un examen médical.

Fin 2022, j'ai créé une mission sport-santé, présidée par le Dr Dominique Delandre, qui me rendra ses premières conclusions au mois de mars, puis son rapport au mois de juin : n'anticipons pas. Avis favorable à ces amendements de suppression.

M. Bernard Jomier.  - L'avis de sagesse de la rapporteure nous invite à temporiser...

Si ces actes sont prescrits par un masseur-kinésithérapeute, ils ne seront pas pris en charge par l'assurance maladie, contrairement à une prescription par un médecin. Les Français n'y comprendront plus rien.

Prescrire est une chose, réaliser les actes prescrits en est une autre. Les étudiants de la filière Staps peuvent se spécialiser en APA : les masseurs-kinésithérapeutes dirigeront-ils les patients vers ces jeunes professionnels ou souhaiteront-ils les conserver ? Il faudra préciser les choses : en attendant, supprimons l'article.

Les amendements identiques n^os10 rectifié, 26 et 38 rectifié sont adoptés et l'article 2 bis est supprimé.

APRÈS L'ARTICLE 2 BIS

M. le président.  - Amendement n°27, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 59 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020. Ce rapport analyse plus largement l'opportunité et la faisabilité d'élargir la prescription de l'activité physique adaptée, de remplacer certains soins de suite et de réadaptation par un programme d'activité physique adaptée en ambulatoire, et d'introduire une fiscalité incitative au sport-santé pour les complémentaires.

Mme Émilienne Poumirol.  - Amendement de repli. Au sein de l'oncopôle de Toulouse, les patients se voient proposer une APA. Après six mois d'accompagnement, les résultats sont probants.

Nous demandons donc qu'un rapport soit remis au Parlement en vue d'élargir le périmètre de l'APA. Nous souhaitons également que le remboursement de cette pratique soit généralisé.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je souscris à votre analyse : l'APA comporte de nombreux bienfaits. Toutefois, avis défavorable à cette demande de rapport. Le sujet pourrait toutefois être étudié par le groupe cancer du Sénat.

M. François Braun, ministre.  - L'article 3 de la loi du 2 mars 2022 prévoit déjà la remise par l'assurance maladie d'un rapport relatif à l'APA. La mission Delandre rendra elle aussi deux rapports : votre amendement est donc satisfait. Retrait ?

Mme Émilienne Poumirol.  - Je le retire. Toutefois, j'avais cru comprendre que la perspective des jeux Olympiques permettrait d'accélérer la production des rapports.

L'amendement n°27 est retiré.

ARTICLE 3

Mme Laurence Cohen .  - Depuis 2013, les orthophonistes suivent une formation en cinq ans débouchant sur un master. Il est difficile de trouver un rendez-vous auprès de ces professionnels : quand allez-vous enfin augmenter les quotas, monsieur le ministre ? Sur 25 000 orthophonistes en France, 21 000 exercent en libéral. À Paris, sur 750 orthophonistes, six exercent en MSP. Ne conditionnons pas l'accès direct à une pratique coordonnée, car cela bénéficiera à peu de professionnels.

M. le président.  - Amendement n°22, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

I.  -  Alinéa 2

1° Après la référence :

L. 1411-11-1,

insérer la référence :

L. 1434-12,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

À défaut, les actes réalisés par l'orthophoniste sont mis à sa charge.

II.  -  Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre des structures prévues à l'article L. 1434-12, le sixième alinéa du présent article s'applique à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination sans prescription médicale soient inscrites dans le projet de santé de la structure. »

M. Bernard Jomier.  - Paris compte en effet peu d'orthophonistes exerçant en MSP... Le cadre est donc trop restrictif, d'autant que cette profession est formée au diagnostic et à la prise en charge, ce qui n'est pas le cas des infirmiers. Les orthophonistes travaillent en bonne collaboration avec les médecins.

Nous voulons donc rétablir la mention de la CPTS, comme voté par l'Assemblée nationale.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La commission a préféré supprimer l'appartenance à une CPTS comme condition à l'accès direct pour les orthophonistes. Toutefois, j'ai hésité : les enjeux de l'accès direct ne sont pas les mêmes pour les IPA, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes. Mais par souci d'équité j'ai supprimé la mention des CTPS pour les orthophonistes, sinon j'aurais été rattrapée par l'article 40. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Au 31 décembre 2021, on comptait 24 208 orthophonistes, dont 20 657 exerçaient en libéral, seulement 71 en centre de santé et un peu plus de 1 000 en maison de santé : c'est un exercice principalement isolé. Notons que les effectifs ont augmenté de 25 % entre 2012 et 2022, et que les effectifs en formation sont passés de 800 à 1 000 sur la même période.

Nous voulons adapter les effectifs aux besoins, qui sont importants.

Je me suis engagé à ce que les CPTS soient déployées sur l'ensemble du territoire national avant la fin de l'année. J'ai les mêmes hésitations que la rapporteure et m'en remets à la sagesse du Sénat.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - En ce qui me concerne, je ne pouvais pas lever le gage.

Mme Laurence Cohen.  - Les orthophonistes ne sont pas suffisamment reconnus et manquent cruellement dans les hôpitaux et les centres médico-pédagogiques (CMP). Monsieur le ministre, reconnaissez les compétences des orthophonistes et augmentez leurs salaires ! Certes, ils travaillent de manière isolée, mais toujours en étroite collaboration avec les médecins.

M. Bernard Jomier.  - J'ai eu la même réflexion que la rapporteure, mais l'article 40 est toujours là... La rapporteure déclare vouloir se montrer équitable ; mais être équitable, c'est être juste. En l'espèce, c'est reconnaître que des professions différentes ont des niveaux d'intervention différents. Chacun reconnaît que les orthophonistes sont une profession qualifiée, à l'instar des sages-femmes. C'est pourquoi il faut différencier les conditions d'accès. Cet amendement est certes une cote mal taillée, mais il respecte mieux la réalité que la rédaction actuelle du texte.

M. Jean-Michel Arnaud.  - Je souscris à l'argumentaire de Bernard Jomier. Le métier d'orthophoniste est singulier. Ces professionnels sont présents au coeur de nos territoires, notamment pour nos jeunes : il est important de favoriser un accès direct.

L'amendement n°22 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°55, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, lorsqu'il est ouvert

Mme Laurence Cohen.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°67 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pellevat, Bacci et Belin, Mme Férat, MM. Bouchet, de Nicolaÿ, Klinger, Charon, Somon, Bonhomme et Darnaud, Mme Perrot et MM. Hingray et Pointereau.

M. Daniel Gremillet.  - Il s'agit de garantir le dépôt du compte rendu de bilan orthophonique sur le dossier médical partagé, à condition toutefois que ce dernier soit ouvert.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La loi de 2019 offre la possibilité aux patients de refuser l'ouverture de leur dossier médical partagé (DMP). On ne pourrait reprocher aux orthophonistes de ne pas alimenter un dossier qui n'existe pas. Votre amendement est donc satisfait : retrait ou avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os55 et 67 rectifiés sont retirés.

L'article 3, modifié, est adopté.

La séance est suspendue à 20 heures.

Présidence de M. Alain Richard, vice-président

La séance reprend à 21 h 30.

ARTICLE 3 BIS

M. le président.  - Amendement n°28, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

Mme Émilienne Poumirol.  - Plutôt que de sanctionner les patients au titre des rendez-vous non honorés, interrogeons-nous sur la raison de ces rendez-vous manqués. Les études montrent que la majorité des absentéistes sont en situation de précarité ou atteints d'ALD, notamment de troubles psychiatriques.

Cet article obéit à une logique libérale qui appréhende la santé comme un marché où se rencontrent une offre et une demande de soins.

La gestion déshumanisée des rendez-vous par les plateformes favorise ce consumérisme en rendant possible la prise de rendez-vous en un clic... Passer par une secrétaire médicale est bien plus pertinent.

La santé est un bien commun qui doit se soustraire aux lois du marché. Nous nous opposons à la stigmatisation de patients victimes de l'ubérisation du système de santé.

M. le président.  - Amendement identique n°50, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Laurence Cohen.  - Certes, le phénomène des rendez-vous non honorés est réel, mais la réponse envisagée n'est pas la bonne. Nous refusons le principe d'une taxation des malades. Il s'agit souvent de personnes vulnérables, en situation de précarité.

Quels seraient les critères retenus pour évaluer si l'absence est justifiée ou non ? Les raisons d'une absence sont parfois non intentionnelles. Avec le remplacement des secrétaires médicales par des plateformes comme Doctolib, les relations entre les patients et les médecins se sont dématérialisées. (M. Bernard Jomier le confirme.) Ne pénalisons pas les patients.

M. le président.  - Amendement identique n°73 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc, Pellevat, Somon et Milon et Mmes Dumont et Perrot.

M. Daniel Chasseing.  - Je souscris aux propos de mes collègues. Précarité, troubles psychiatriques, problèmes personnels subis... Les raisons de ces absences - qui ont toujours existé, bien avant Doctolib - sont parfois légitimes. Il me paraît difficile de demander une justification.

M. le président.  - Amendement identique n°86, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Il faut envisager le phénomène de manière globale. La prise de rendez-vous numérique, sans contact humain, joue beaucoup. La numérisation déresponsabilise ; elle constitue en outre une difficulté pour ceux qui sont moins à l'aise avec le numérique. Ces sanctions seront peu efficaces, et pénaliseront les plus vulnérables. Les raisons de ces absences sont souvent liées à la précarité sociale ; considérons-les plutôt comme des signaux d'alerte.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Nous ne voulons pas stigmatiser mais mettre sur la table un sujet qui a été évoqué lors de nos auditions. Le nombre de rendez-vous non honorés augmente, pour tous les professionnels de santé. Je regrette moi aussi la déshumanisation lors de la prise de rendez-vous numérique, presque trop facile. Mais ces rendez-vous non honorés réduisent le temps médical disponible : il faut responsabiliser les patients.

L'article 3 bis ne fait que permettre la discussion entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins. (M. Bernard Jomier en doute.) Les conventions pourront établir les modalités et les montants. Il s'agit seulement d'aborder le sujet. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Lors de ses voeux aux soignants, le Président de la République a dit que l'assurance maladie analyserait précisément le problème, qui est complexe. Paradoxalement, les médecins équipés de plateforme ont moins rendez-vous non honorés : 3,5%, contre 7 % pour les autres.

J'ai entamé la discussion avec les plateformes, qui ont des solutions. Nous recherchons un équilibre entre le risque de renoncement aux soins et le blocage de plages de rendez-vous. Cependant, faute de diagnostic précis, il me semble prématuré de décider de telles sanctions. Avis favorable aux amendements de suppression.

M. Bernard Jomier.  - Les conséquences de ces rendez-vous non honorés varient selon des modes de gestion des rendez-vous. La commission propose de confier aux négociations conventionnelles le soin de déterminer les sommes demandées aux assurés sociaux. Or ce n'est pas leur objet ! Le problème est réel, mais mieux vaut le renvoyer au PLFSS, quand nous aurons des données plus précises.

M. Olivier Henno.  - Rien ne sert d'être nostalgiques : adaptons-nous à la réalité numérique, qui doit rester humaine. Il y a toujours de bonnes raisons de repousser la responsabilisation et la régulation, or le rendez-vous médical n'est pas un simple produit de consommation. Je voterai contre ces amendements.

M. Daniel Chasseing.  - Les rendez-vous manqués ont toujours existé. Il y a des gens insouciants, mais c'est rare. Et comment démontrer la faute ? Ce sera une usine à gaz. (Mme Émilienne Poumirol acquiesce.)

Mme Élisabeth Doineau.  - La commission a entendu l'exaspération des médecins. Les rendez-vous non honorés représenteraient 4 000 ETP ! Autant de consultations perdues pour des patients qui ont besoin de voir un médecin. Cet amendement autorise simplement l'assurance maladie à réfléchir à des solutions.

Le phénomène est grandissant. Pourquoi serait-il possible de prendre un rendez-vous, mais pas de l'annuler à temps en cas d'empêchement ? Cela suffit. Que ces assurés soient un peu plus élégants, et pensent un peu plus aux autres !

M. François Bonhomme.  - Bravo !

Mme Véronique Guillotin.  - Je voterai les amendements de suppression, même si le phénomène des rendez-vous non honorés est effectivement insupportable. La commission tente de régler un problème réel, mais il sera très difficile de trouver les critères pour déterminer si telle annulation est justifiée ou non. Nous allons générer des contentieux. La solution n'est pas mûre.

À la demande du groupe CRCE, les amendements identiques n^os28, 50, 73 rectifié et 86 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°133 :

Les amendements identiques n^os28, 50, 73 rectifié et 86 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°48 rectifié, présenté par M. Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Rédiger ainsi cet article :

I.  -  Le premier alinéa de l'article L. 160-12 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles peuvent également faire l'objet d'un recouvrement d'une pénalité en cas de rendez-vous non honorés dont le montant et les modalités d'application sont définis par décret. »

II.  -  Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est également informée des frais de pénalité auxquels elle pourrait être exposée en cas de récidive de rendez-vous non-honorés. »

M. Xavier Iacovelli.  - Nous comptons 27 millions de rendez-vous non honorés, alors que 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant. Faisons de la pédagogie pour responsabiliser les patients. Nous avons cherché un équilibre et proposons une rédaction de compromis, plus juste : un euro symbolique, en cas de récidive.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Nous poursuivons le même objectif, mais la rédaction proposée par la commission a le mérite d'étendre le dispositif à tous les professionnels de santé, et de laisser aux partenaires conventionnels le soin d'en définir les modalités : ils pourront en limiter l'application aux cas de récidive.

Retrait au profit de l'amendement n°90, sinon avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Le diagnostic est encore incertain, je ne prescrirai pas un traitement dont je ne connais pas l'efficacité. Retrait ou avis défavorable.

M. Xavier Iacovelli.  - Les médecins ne demandent pas une compensation financière, mais simplement qu'il y ait moins de rendez-vous non honorés. D'où l'idée d'une retenue de 1 euro, qui ne pénalise pas mais responsabilise.

L'amendement n°48 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°90, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

I. - Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

Après le 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 1° ... ainsi rédigé :

II. - Alinéa 2

1° Remplacer la référence :

2° ter

par la référence :

1° ...

2° Remplacer le mot :

médecin

par les mots :

professionnel de santé

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le phénomène des rendez-vous non honorés ne concerne pas les seuls médecins ; cet amendement étend donc l'indemnisation à tous les professionnels de santé. Ce sont aussi les patients les plus précaires qui sont les victimes collatérales de ces comportements, chers collègues !

Les médias se sont fait l'écho de cette mesure, peut-être aura-t-elle un effet pédagogique et entraînera-t-elle une prise de conscience ?

M. Bernard Jomier.  - Bref, c'est un amendement d'appel ! (Sourires)

M. François Braun, ministre.  - N'ayant aucune idée de la situation que connaissent les autres professionnels de santé, avis défavorable.

L'amendement n°90 est adopté.

L'article 3 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE 4

M. le président.  - Amendement n°57, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après le mot :

formation

insérer le mot :

universitaire

Mme Laurence Cohen.  - Depuis la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé, les assistants dentaires peuvent contribuer à des activités de prévention et d'éducation à la santé bucco-dentaire. L'article 4 crée des assistants de niveau II, ouvrant de nouvelles compétences, comme l'imagerie. L'Ordre des chirurgiens-dentistes préconise une formation continue sur deux ans, dont la maquette est en cours d'élaboration.

L'amendement précise que cette formation sera délivrée par les universités, pour assurer un égal accès de tous à une formation de qualité. L'attractivité des métiers du soin passe par une revalorisation du rôle des facultés.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La formation permettant d'accéder à ce niveau II est actuellement élaborée par la branche professionnelle et le ministère. Elle pourrait se faire en alternance et pas nécessairement à l'université. Ne rigidifions pas la loi : avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Je souscris aux remarques de la rapporteure. Nous travaillons avec la branche professionnelle pour consolider cette formation, actuellement dispensée par des centres agréés. Si cet amendement était adopté, il faudrait reprendre le travail à zéro ; nous retarderions la mise en oeuvre. Avis défavorable.

L'amendement n°57 n'est pas adopté.

L'article 4 est adopté, ainsi que l'article 4 bis.

ARTICLE 4 TER

M. le président.  - Amendement n°33, présenté par M. Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 2

Rétablir le 1° dans la rédaction suivante :

1° L'article L. 1110-4-1 est ainsi rétabli :

« Art. L. 1110-4-1.  -  Les usagers du système de santé bénéficient de la permanence des soins dans les conditions prévues au présent code.

« Les établissements de santé et les autres titulaires de l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d'État sont responsables collectivement de la permanence des soins mentionnée aux articles L. 6111-1-3 et L. 6314-1. » ;

M. Xavier Iacovelli.  - Nous réintroduisons l'idée d'une responsabilité collective dans la permanence des soins. C'est un point essentiel : seule la collaboration aboutira à une situation satisfaisante pour nos concitoyens.

M. le président.  - Amendement n°32 rectifié, présenté par M. Patriat et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

, des communaute?s professionnelles territoriales de sante? telles que de?finies a? l'article L. 1434-12 du pre?sent code

M. Xavier Iacovelli.  - Les CPTS doivent être associées à la permanence des soins par les ARS. Il faut prendre l'avis de ceux qui connaissent le mieux le terrain.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les dispositions supprimées par la commission que rétablit l'amendement n°33 inquiètent inutilement les professionnels. Avis défavorable.

Quant à l'amendement n°32 rectifié, les CPTS participent déjà à la permanence des soins, qui est assurée le week-end pour 87 % des territoires et en soirée pour 95 % d'entre eux. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - La permanence des soins est effectivement assurée sur 84 % du territoire le week-end, mais sous des formes bien différentes, parfois plutôt insatisfaisantes.

Je suis très attaché au principe de responsabilité collective, plus efficace que la coercition individuelle : les professionnels savent s'organiser pour assurer la permanence des soins, on l'a vu pendant la crise des urgences cet été. Intégrer les infirmiers de garde au dispositif va également dans le bon sens. Avis très favorable à l'amendement n°33.

Il est de la responsabilité du conseil départemental de l'Ordre des médecins d'assurer la permanence des soins. Une mission d'évaluation sur les CTPS sera lancée. Demande de retrait de l'amendement n°32 rectifié, le temps que la mission se prononce.

L'amendement n°33 n'est pas adopté.

L'amendement n°32 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°23, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après le deuxième alinéa de l'article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La permanence des soins ambulatoires n'a pas vocation à être assurée au-delà de 23 heures. » ;

M. Bernard Jomier.  - Cet article dispose que les professionnels « ont vocation à » participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Soit cette expression signifie « remplissent les conditions pour » et l'article est inutile et bavard, soit elle implique que les ARS pourront édicter une obligation envers les personnels concernés.

Cet amendement précise que les professionnels de santé de ville n'auront pas à participer à la PDSA en nuit profonde, après 23 heures.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les modalités d'organisation de la PDSA sont définies localement par les ARS. Le niveau de couverture est beaucoup plus faible en nuit profonde qu'en soirée ou week-end. Laissons aux ARS le soin de définir les organisations les mieux adaptées. L'expression « a vocation à », déjà utilisée dans le code, ne change rien : avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Même avis. Si la permanence de soins en nuit profonde existe dans certains points du territoire, il y a le plus souvent un report vers les urgences de cas qui auraient pu être traités par de simples visites. Laissons la main aux territoires, dans une logique de responsabilité collective, pour apporter à nos concitoyens une réponse médicale en nuit profonde.

M. Bernard Jomier.  - Je n'ai pas eu de réponse claire sur l'expression « vocation à », ambiguë.

La PDSA en nuit profonde représente un faible intérêt. Les urgences ne sont pas saturées par les arrivées après 23 heures, mais bien par les personnes arrivées en journée qui n'ont pas été soignées.

M. le président. - Monsieur le ministre, souhaitez-vous préciser une expression effectivement très moyenne sur le plan juridique ?

M. François Braun, ministre.  - Pour moi, c'est clair : elle n'implique aucune obligation.

L'amendement n°23 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°30, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels dont l'âge excède 55 ans n'ont pas vocation à participer à la permanence des soins. Ils y concourent s'ils le souhaitent. 

M. Bernard Jomier.  - Mon amendement n'exclut aucun professionnel de santé de la PDSA en fonction de son âge, mais exempte ceux de plus de 55 ans s'il venait à y avoir une obligation. Cela rejoint nos débats sur la pénibilité : les professionnels, déjà surchargés le jour, n'ont pas à être contraints le soir au-delà d'un certain âge.

Monsieur le ministre, merci pour votre réponse personnelle, mais je ne suis pas sûr qu'elle s'impose en droit.

M le président. - « Ne sont pas tenus » aurait été préférable à « n'ont pas vocation » dans votre amendement...

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le principe du volontariat pour la permanence des soins n'est remis en cause ni par la proposition de loi ni par les propos du ministre. Retrait, sinon avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°30 n'est pas adopté.

L'article 4 ter est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 4 TER

M. le président.  - Amendement n°5 rectifié bis, présenté par MM. Sautarel, Cadec, Panunzi, Perrin, Rietmann et Klinger, Mmes Estrosi Sassone, Dumont et Belrhiti, MM. Frassa, Bonhomme, Chatillon, Somon, Pointereau, Genet, Belin, Laménie, Charon et Tabarot, Mme Noël, M. Gremillet et Mme Bellurot.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. 

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. »

II.  -  En l'absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1^er juillet 2023. 

Six mois avant la fin de l'expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants de collectivités territoriales, des administrations compétentes de l'État et des ordres de professions de santé concernées procède à l'évaluation de la mise en oeuvre du présent article et propose les mesures d'adaptation qu'il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu'au Parlement.

M. Stéphane Sautarel.  - Nous voulons expérimenter le conventionnement sélectif des médecins pendant trois ans dans les zones surdotées. Des précédents existent pour d'autres professions et ont montré leur efficacité. La régulation heurte moins frontalement la liberté d'installation des médecins que l'interdiction : c'est une troisième voie entre incitation et coercition. Le conventionnement ne serait autorisé qu'à l'occasion d'un départ.

Mme Corinne Imbert, rapporteur.  - Cela me rappelle le dernier PLFSS...

Le conventionnement sélectif conduirait uniquement à répartir la pénurie, vu que 90 % du territoire est en zone sous-dotée, et découragerait l'installation des jeunes médecins. Attendons les résultats des négociations collectives. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Je suis opposé à la coercition, non par dogme, mais parce qu'elle ne fonctionne pas en situation de pénurie - ce n'était pas le cas pour les précédents que vous évoquez.

Les conséquences d'un conventionnement sélectif seraient néfastes : les jeunes médecins se détourneraient encore plus de la médecine générale, ou s'orienteraient en fin de cursus vers les formations spécialisées transversales (FST) pour ne pas être contraints de s'installer. Ils choisiraient le salariat dans des maisons de santé - lesquelles se trouvent le plus souvent en zones bien dotées. Enfin, dans le mercato médical actuel, ils suivraient les ponts d'or offerts par l'étranger - Canada, Luxembourg, Suisse, Allemagne, voire Émirats arabes unis...

Des outils efficaces immédiatement existent cependant : guichet unique favorisant les installations, stages des internes ou encore parcours réussite - car sept jeunes médecins issus de zones sous-dotées sur dix retournent s'y installer.

Enfin, l'effet sur l'égalité entre médecins serait catastrophique : ceux des zones bien dotées pourraient vendre leur clientèle, tandis que ceux des zones sous-dotées ne le pourraient pas. Retrait ou avis défavorable.

Mme Véronique Guillotin.  - Je souscris aux propos du ministre : cet amendement est une fausse bonne idée. Les médecins qui manifestent ne mènent pas une bataille corporatiste.

Ces dispositifs ne fonctionnent pas ! (On le conteste à droite) La comparaison avec l'Allemagne ne tient pas : la régulation avait pour but de lutter contre un excédent et non une pénurie, et c'est un pays dense où toute zone désertifiée est proche d'une ville.

M. Stéphane Sautarel.  - Madame la rapporteure, depuis le PLFSS, le Gouvernement a vidé de son intérêt la quatrième année de médecine générale que nous avions introduite. Vous dites que cela ne fonctionne pas ? On ne peut pas le savoir tant qu'on n'a pas essayé. M. le ministre préconisait pourtant une telle solution lorsqu'il était conseiller d'Emmanuel Macron, alors candidat à la présidence de la République. (M. le ministre semble perplexe.)

Vous parlez de l'égalité entre les médecins, mais ce sont les patients qui subissent d'abord les inégalités : six millions de Français n'ont plus de médecin traitant. Vos propos sur le mercato médical sont un terrible aveu d'impuissance.

À la demande de la commission, l'amendement n°5 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici le résultat du scrutin n°134 :

L'amendement n°5 rectifié bis n'est pas adopté.

ARTICLE 4 QUATER (Supprimé)

M. le président.  - Amendement n°34, présenté par M. Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I.  -  La section 1 du chapitre unique du titre I^er du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 4011-2-1 ainsi rétabli :

« Art. L. 4011-2-1.  -  L'engagement territorial des médecins vise à assurer l'accès aux soins de proximité, l'accès aux soins non programmés, l'accès financier aux soins et les actions de santé en faveur de la population du territoire. »

II.  -  Le 3° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 3° En application de l'article L. 4011-2-1 du code de la santé publique, les modalités, le cas échéant, de valorisation de l'engagement territorial des médecins en faveur de l'accès aux soins de proximité, de l'accès aux soins non programmés, de l'accès financier aux soins et des actions de santé en faveur de la population du territoire. Ces modalités peuvent reposer notamment sur des rémunérations forfaitaires et des tarifs spécifiques de consultation ; ».

M. Xavier Iacovelli.  - Le texte initial prévoyait que l'engagement territorial des médecins soit défini par les partenaires conventionnels. Pratiquer des tarifs maîtrisés, s'engager pour des soins non programmés, autant d'actions menées chaque jour par des médecins. Nous rétablissons l'article, qui autorisera la définition de justes rétributions.

M. le président.  - Amendement identique n°81, présenté par le Gouvernement.

M. François Braun, ministre.  - Avec cet amendement sur l'engagement territorial, nous sommes à la croisée des chemins. Le statu quo n'est pas une option, alors que le nombre de patients augmente et que le nombre de médecins continuera de diminuer, malgré nos efforts.

Pour former plus de médecins, il faut d'abord plus d'enseignants : nous y travaillons avec Sylvie Retailleau.

Soit nous optons pour la coercition, qui ne fonctionnera pas, soit nous jouons le jeu de la confiance, en misant sur l'engagement individuel au nom de la responsabilité territoriale. C'est ainsi que nous sortirons de la crise sans fin de la médecine, en changeant de paradigme : laissons les professionnels définir eux-mêmes les critères de valorisation de cet engagement territorial, pratiqué déjà par un tiers des médecins.

Les médecins ne sont pas responsables de la situation actuelle, qui résulte d'une erreur magistrale sur le numerus clausus. Changeons notre vision des choses et redonnons envie de pratiquer la médecine générale dans un cadre coordonné.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La commission est favorable à la valorisation de l'engagement des médecins. Toutefois, ces dispositions sont inutiles, car l'assurance maladie peut déjà rétribuer les médecins qui s'engagent, et malvenues, car elles interfèrent avec les négociations en cours. Jouer le jeu de la confiance, monsieur le ministre, suppose des négociations apaisées. C'est bien pourquoi le président Larcher avait demandé d'attendre la fin des négociations conventionnelles.

M. René-Paul Savary.  - J'appuie l'avis de la rapporteure. Des négociations sont en cours : pourquoi en rajouter ? Les médecins sont prêts à s'organiser dans les territoires, dans le cadre d'un contrat de confiance. Encore faut-il leur en laisser le temps. Cette proposition de loi est malvenue. Si vous voulez un climat de confiance, faites confiance !

Les amendements identiques n^os34 et 81 ne sont pas adoptés et l'article 4 quater demeure supprimé.

L'article 4 quinquies est adopté.

ARTICLE 4 SEXIES

M. le président.  - Amendement n°66 rectifié, présenté par Mme Berthet, MM. Anglars, Belin, Bouchet, Bonhomme et Brisson, Mme Dumont, M. Gremillet, Mme Lassarade et MM. Pellevat et Sido.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le premier alinéa de l'article L. 4241-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent administrer les vaccins mentionnés dans l'arrêté pris en application du 9° bis de l'article L. 5125-1-1-A. »

Mme Martine Berthet.  - Nous pérennisons la possibilité offerte aux préparateurs en pharmacie d'administrer les vaccins contre la grippe saisonnière, le covid-19 et la variole du singe. Ces professionnels ont fait leurs preuves lors de la crise sanitaire, sous l'autorité du pharmacien. Passons à la vitesse supérieure, en pérennisant ce régime dérogatoire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Ces professionnels ont joué un rôle très utile. Il est souhaitable que cette compétence leur soit reconnue par la loi. Avis favorable.

M. François Braun, ministre.  - Il s'agit de situations particulières, liées à des épidémies massives. Les vaccinations ont déjà été étendues aux infirmiers ou sages-femmes. En l'état des choses, et hors période de crise, avis défavorable à une nouvelle extension.

Mme Florence Lassarade.  - Je ne souhaite pas que des préparateurs en pharmacie puissent vacciner des enfants. Je ne voterai pas cet amendement.

L'amendement n°66 rectifié est adopté.

L'article 4 sexies, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 4 SEXIES

M. le président.  - Amendement n°87, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 4 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l'article L. 4371-2, les mots : « du diplôme d'État mentionné » sont remplacés par les mots : « des diplômes, certificats ou titres mentionnés » ;

2° L'article L. 4371-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4371-3. -  Les diplômes, certificats ou titres mentionnés à l'article L. 4371-2 sont ceux qui figurent sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur.

« Les modalités de la formation, les conditions d'accès, les modalités d'évaluation ainsi que les conditions de délivrance de ces diplômes, certificats ou titres sont fixées par voie réglementaire. »

M. François Braun, ministre.  - Il s'agit d'anticiper les évolutions de la formation de diététicien, à la suite des décisions du Ségur de la santé. La diététique est de plus en plus importante en matière de prévention. Le socle initial de formation doit être renforcé au niveau de la licence : c'est le sens de la création récente d'un bachelor universitaire de technologie (BUT). L'amendement retient une formulation générique pour le diplôme, afin de tenir compte des évolutions en cours.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - En effet, la création récente du BUT dans une logique de montée en compétences nécessite de modifier les conditions légales. Avis favorable.

L'amendement n°87 est adopté et devient un article additionnel.

Les articles 4 septies, 4 octies et 4 nonies sont successivement adoptés.

ARTICLE 4 DECIES

M. le président.  - Amendement n°88, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Alinéa 39

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. - Les dispositions de l'article L. 4393-19 du code de la santé publique ne font pas obstacle, jusqu'au 1^er janvier 2026, à l'exercice de la profession d'assistant de régulation médicale par des personnes qui ne sont pas titulaires du diplôme mentionné au même article, dans des conditions fixées par décret.

L'amendement de coordination n°88, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 4 decies, modifié, est adopté.

ARTICLE 4 UNDECIES

M. le président.  - Amendement n°11 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Belrhiti, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet et Somon, Mme Lassarade, MM. Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet.

Alinéa 2

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

deux

Mme Florence Lassarade.  - Renouveler un traitement n'a rien d'anodin. L'allongement d'un à deux mois, qui doit rester exceptionnel, est un compromis entre perte de chance et réponse à un besoin.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'article porte ce délai à trois mois, à certaines conditions. Seuls les cas de force majeure sont concernés. Retrait ou avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°11 rectifié est retiré.

L'article 4 undecies est adopté.

ARTICLE 4 DUODECIES (Supprimé)

M. le président.  - Amendement n°84, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois a? compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'opportunité et la faisabilité de maintenir les dispositions de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative a? l'assurance maladie qui conditionnent la prise en charge par l'assurance maladie d'une consultation d'un médecin spécialiste par un adressage préalable d'un médecin généraliste.

Ce rapport porte a minima sur les dimensions médicale, sanitaire, sociale, financière et humaine de ces dispositions.

Ce rapport porte une réflexion globale sur l'accès direct aux professionnels de santé?.

Ce rapport fait des propositions qui améliorent l'accès de tous les assurés sociaux a? tous les professionnels de santé?.

Mme Mélanie Vogel.  - Nous rétablissons cet article qui prévoyait un rapport sur l'opportunité et la faisabilité de maintenir les dispositions de 2004 sur l'adressage préalable par un médecin généraliste. Un tel rapport nous paraît utile.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Par médecin généraliste, il faut sans doute entendre médecin traitant. Au-delà de la doctrine de notre commission en matière de rapports, l'amendement remet en cause le parcours de soins bâti depuis 2004. Cela témoignerait d'un manque de confiance envers les médecins traitants. Avis défavorable.

M. François Braun, ministre.  - Le médecin traitant est la colonne vertébrale de notre système de santé. En outre, l'accès direct est possible pour certaines spécialités bien définies : gynécologie, psychiatrie, stomatologie, ophtalmologie. Avis défavorable.

Mme Émilienne Poumirol.  - Depuis 2004, nous avons bâti un parcours de soins où le médecin généraliste occupe la place centrale. Les jeunes internes que nous avons auditionnés considéraient cet article comme une provocation. Si l'on veut sauver la médecine générale, il est urgent de ne pas le rétablir.

L'amendement n°84 n'est pas adopté.

L'article 4 duodecies demeure supprimé.

L'article 4 terdecies est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 4 TERDECIES

M. le président.  - Amendement n°58 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Bonhomme et Brisson, Mmes Drexler et Dumont et MM. Genet, Gremillet, Lefèvre, Pellevat et Sido.

Après l'article 4 terdecies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l'article L. 6211-3 est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les professionnels de santé, ou certaines catégories de personnes, listés par un arrêté du ministre chargé de la santé, peuvent réaliser l'ensemble de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques. L'arrêté prévoit, le cas échéant, les conditions de réalisation de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques, ainsi que les conditions de formation des professionnels et catégories de personnes autorisés à les réaliser.

« Cet arrêté, après avis de la commission mentionnée à l'article L. 6213-12 et du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, exclut, le cas échéant, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne pouvant pas être réalisés. » ;

2° À la fin de l'article L. 6433-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ».

Mme Martine Berthet.  - Les tests et recueils de traitement de signaux biologiques devraient pouvoir être réalisés par des professionnels de santé, pour simplifier l'accès à ces tests et renforcer la prévention.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement modifie le régime d'autorisation pour la réalisation des tests. La liste des professionnels serait définie par décret. L'amendement assouplit les contraintes du régime actuel. Avis favorable.

M. François Braun, ministre.  - Les tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) peuvent déjà être réalisés par des professionnels, dont la liste est définie par le code de la santé publique. L'amendement est satisfait. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°58 rectifié ter est adopté et devient un article additionnel.

Interventions sur l'ensemble

M. Philippe Mouiller .  - Cette proposition de loi oppose les médecins aux autres professionnels de santé et suscite des interrogations dans les territoires. La démographie médicale ne s'améliorera pas à court terme, tandis que les IPA ne sont que 1 700, la plupart à l'hôpital. Pour devenir IPA, il faut consacrer deux ans à se former : qui peut se le permettre ?

Cette proposition de loi est dépourvue d'étude d'impact comme de cohérence d'ensemble. Je salue toutefois le travail de Corinne Imbert, qui s'est efforcée de l'améliorer en respectant tous les professionnels.

La grande majorité du groupe Les Républicains votera, non sans difficulté, le texte modifié par la commission. Nous serons extrêmement vigilants sur la CMP.

M. Alain Milon .  - À l'inverse de la majorité du groupe Les Républicains, je ne voterai pas ce texte. Pourquoi ne pas avoir suivi la demande du président Larcher, qui demandait un report du texte après les négociations collectives ?

Ce texte est un saupoudrage, sans colonne vertébrale. Nous aurions eu besoin d'un projet de loi sur l'organisation territoriale de la santé, faisant participer tous les professionnels de santé à la permanence des soins dans tous les territoires.

Monsieur le ministre, j'ai été déçu par votre réponse lorsque je vous ai interrogé sur la position qui serait la vôtre lors de la CMP.

Pour ces raisons, je ne puis voter ce texte, même nettement amélioré par la rapporteure. (M. Jérôme Bascher applaudit.)

M. Daniel Chasseing .  - L'important, c'est l'article 1^er, auquel je ne suis pas favorable. L'accès direct aux IPA sera source de confusion. Je suis favorable aux IPA quand ils travaillent en symbiose avec les médecins. Espérons qu'en dépit de la loi, le couple médecin-IPA fonctionnera mieux. Mon groupe s'abstiendra sur ce texte.

M. Olivier Henno .  - De nombreux doutes demeurent : sur la temporalité du texte, sur sa forme -  c'est une proposition de loi Canada Dry, qui a le goût et l'odeur d'un projet de loi - et sur le fond.

Certes, le statu quo n'est pas possible, mais devons-nous jouer aux apprentis sorciers ? Quid de l'attractivité de la médecine générale, de notre capacité à former des médecins, de la notion de responsabilité ?

Nous voterons ce texte, mais nous pensons que nous arrivons au bout de la logique de multiplication des propositions de loi : nous avons besoin d'une grande loi de santé.

M. Jérôme Bascher.  - Ils n'ont pas de vision !

Mme Annick Billon .  - Je salue le travail de la rapporteure pour améliorer ce texte, même s'il n'était pas le bon véhicule pour améliorer l'accès aux soins et l'attractivité de la médecine générale.

Si l'amendement de M. Chasseing à l'article 1^er avait été adopté, mon vote aurait été différent. En l'état, je ne voterai pas ce texte.

Quels que soient nos votes respectifs, nous partageons tous le même objectif : améliorer notre système de santé.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales .  - Ce texte tombe à un très mauvais moment.

Dès lors que notre demande de report avait été refusée, nous avions deux solutions. Nous aurions pu rejeter le texte, notamment son article 1^er, et en rester au texte de l'Assemblée nationale, qui est inacceptable. Ou nous pouvions border le texte et rechercher un équilibre, même fragile, entre reconnaissance des compétences des différents professionnels et place centrale du médecin traitant.

On ne peut satisfaire tout le monde, mais il fallait apaiser les tensions et les soupçons qu'avaient fait naître le texte initial. Nous tiendrons nos positions en CMP. Ce texte n'est pas celui qui nous est arrivé de l'Assemblée : je vous invite à le voter.

À la demande du groupe Les Républicains, la proposition de loi, modifiée, est mise aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici le résultat du scrutin n°135 :

La proposition de loi, modifiée, est adoptée.

Prochaine séance demain, mercredi 15 février 2023, à 15 heures.

La séance est levée à 23 h 10.

Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication

Ordre du jour du mercredi 15 février 2023

Séance publique

À 15 heures, 16 h 30 et le soir

Présidence : M. Gérard Larcher, président, Mme Nathalie Delattre, vice-présidente, M. Vincent Delahaye, vice-président

Secrétaires : Mme Martine Filleul - M. Jacques Grosperrin

1. Questions d'actualité au Gouvernement

2. Désignation des vingt-trois membres de la mission d'information sur le thème : « L'impact des décisions réglementaires et budgétaires de l'État sur l'équilibre financier des collectivités locales » (droit de tirage du RDSE)

3. Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à sécuriser l'approvisionnement des Français en produits de grande consommation (texte de la commission, n°327, 2022-2023)