Couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse (Conclusions de la CMP)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à favoriser l'accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse.
M. Martin Lévrier, rapporteur pour le Sénat de la CMP . - La CMP est parvenue à un texte commun le 1er juin dernier. Cette issue était attendue, tant nos divergences étaient minimes. Il faut néanmoins la saluer : le dialogue transpartisan a enrichi chaque étape du texte. Je salue la députée Sandrine Josso, présente en tribune, qui fut à l'initiative du texte.
En première lecture, le Sénat a épuré et enrichi le texte. L'article 1er A prévoit la mise en place par les agences régionales de santé (ARS), d'ici au 1er septembre 2024, de parcours spécifiques, associant médecins, sages-femmes et psychologues. Le Sénat avait notamment renforcé l'obligation d'information. La CMP s'est contentée de laisser l'ARS nommer ces parcours.
Le Sénat avait substitué au terme de fausse couche, jugé stigmatisant, celui d'interruption spontanée de grossesse, médicalement consacré. Il est toutefois méconnu du grand public : c'est pourquoi la CMP a précisé l'intitulé du texte.
La version équilibrée du Sénat a été préservée, sans modifications de fond.
Ainsi, l'article 1er B lève le délai de carence pour la prise d'un congé maladie à la suite d'une interruption spontanée de grossesse, pour les fonctionnaires et les salariées, mais aussi pour les indépendantes et les non-salariées agricoles, comme le voulait le Sénat. Il s'agit de réduire le non-recours au congé.
L'article 1er C, introduit au Sénat, prévoit une protection contre le licenciement de dix semaines pour les femmes confrontées à une fausse couche tardive, après la quatorzième semaine d'aménorrhée. Là encore, la CMP a adopté la rédaction du Sénat.
L'article 1er, adopté en termes identiques par les deux chambres, permet aux sages-femmes d'adresser à un psychologue conventionné, dans le cadre de MonParcoursPsy, les patientes, ainsi que leur partenaire, en cas d'interruption spontanée de grossesse.
L'article 1er A enrichit le rapport sur l'accessibilité de MonParcoursPsy : là encore, la CMP a suivi le Sénat.
L'article 1er bis, supprimé par le Sénat, obligeait à informer les patientes des possibilités de traitement et à leur proposer un nouvel examen médical au bout de quatre semaines. La CMP a maintenu cette suppression.
Le Sénat avait également supprimé l'article 1er ter, jugé peu opérationnel par la direction de la sécurité sociale ; la CMP en a maintenu la suppression.
Le texte a été considérablement enrichi par le Parlement. Il comprend des mesures consensuelles, adaptées et utiles pour mieux accompagner les couples confrontés à de telles situations. C'est pourquoi je vous invite à l'adopter largement. (Applaudissements sur les travées du RDPI et au banc des commissions)
M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention . - Je me réjouis de vous retrouver pour cette ultime étape d'un processus législatif entamé symboliquement le 8 mars dernier, journée internationale des droits des femmes.
Les votes unanimes, le travail de coconstruction, la CMP conclusive prouvent que certains sujets nous rassembleront toujours. Faire progresser les droits des femmes en fait partie.
Je salue chaleureusement la députée Sandrine Josso, ainsi que le rapporteur Martin Lévrier et tous les parlementaires qui se sont investis.
Ce texte équilibré lève le tabou autour de la fausse couche, souvent minimisée, voire banalisée. Pourtant, en France, une grossesse sur cinq s'achève de la sorte ; une femme sur dix y sera confrontée. C'est la première cause d'urgence gynécologique. Chaque année, 200 000 femmes sont concernées : c'est un phénomène de santé publique, mais aussi un drame intime, vécu par chacune dans sa chair, qui touche aussi le partenaire.
Ce texte n'impose pas des schémas préétablis, mais vise à ouvrir des droits. À l'accompagnement psychologique initialement prévu s'est ajouté un véritable dispositif cohérent de prise en charge et de suivi. Il traduit un changement salutaire de mentalités dans la manière d'envisager la santé. Il brise les tabous autour du bien-être psychique, pour une approche plus transversale de la santé.
L'arrêt brutal d'une grossesse est un choc violent, dont il ne faut pas sous-estimer les conséquences : stress post-traumatique, angoisses, dépression, parfois des années après l'événement. Le deuil périnatal est particulier - transparent aux yeux de la société, souvent solitaire, sans rituel. Ce texte prend en compte les différents aspects de cette double perte, physique et symbolique.
Pour garantir l'accès à l'accompagnement psychologique, les sages-femmes pourront adresser leurs patientes vers des séances prises en charge dans le cadre de MonParcoursPsy. Ce dispositif a montré son efficacité : 71 % des 131 000 patients qui en ont bénéficié depuis sa création sont des femmes. Le partenaire pourra aussi être adressé par la sage-femme, c'est un apport parlementaire bienvenu.
Nous valorisons ainsi le rôle des sages-femmes, dont la formation évolue. C'est une brique supplémentaire dans le décloisonnement du parcours de soins, dans la lignée de la loi Rist et de la loi Valletoux.
À compter du 1er septembre 2024, dans tous les territoires, l'ARS mettra en place un parcours dédié, associant tous les professionnels médicaux. Nous améliorerons la formation des soignants et l'accompagnement des couples, avec une prise en charge clinique et psychologique des fausses couches.
En sus du traumatisme physique et mental, la fausse couche a un coût financier, si la femme doit s'arrêter de travailler. Je refuse cette triple peine. La Première ministre a annoncé, le 1er mars dernier, la suppression du jour de carence en cas de fausse couche pour l'ensemble des assurées, au plus tard au 1er janvier 2024. C'est une avancée concrète, qui prend en compte la diversité des situations tout en préservant la confidentialité.
Je salue l'introduction, au Sénat, de l'article 1er C, qui instaure une protection de dix semaines contre le licenciement des femmes victimes d'une fausse couche tardive.
Notre système de santé ne s'adapte pas assez vite aux spécificités des femmes, trop longtemps marginalisées dans la prise en charge clinique et la recherche. J'ai fait de la lutte contre les inégalités de santé ma priorité. Ce texte s'inscrit dans une lignée d'avancées en faveur de la santé des femmes : prise en charge à 100 % de la contraception d'urgence, gratuité des protections hygiéniques, grande campagne de vaccination contre le papillomavirus pour éradiquer le cancer du col de l'utérus.
La loi Neuwirth de 1967, la loi Veil de 1975 ou encore la loi de bioéthique autorisant la PMA pour toutes : autant de grands textes qui permettent de redonner aux femmes la main sur leur corps et leur vécu. Ce texte participe à ce grand combat. (Applaudissements sur les travées du RDPI et au banc des commissions)
M. Bernard Fialaire . - Quand la mort survient avant la naissance, c'est une expérience éprouvante. Certes, les fausses couches sont souvent bénignes, mais la grossesse étant généralement secrète pendant les trois premiers mois, le couple est seul dans son chagrin. Près d'une femme sur six souffrirait de stress post-traumatique après une interruption spontanée de grossesse, d'un sentiment de culpabilité et d'échec. Les conséquences sont minimisées, ignorées. Le professeur René Frydman parle de vide juridique, car il n'y a aucun parcours, aucun réseau organisé pour répondre à la demande d'écoute et d'orientation de ces couples en détresse.
Cette proposition de loi, enrichie au Parlement, apporte des solutions concrètes. Chaque ARS instaurera un parcours spécifique, médical et psychologique, pour informer et orienter les patientes et leurs partenaires.
Le Sénat a introduit une protection contre le licenciement pendant dix semaines en cas d'interruption spontanée de grossesse tardive.
Avec la suppression du délai de carence, l'arrêt maladie sera indemnisé dès le premier jour, pour toutes - salariées, fonctionnaires, indépendantes et non-salariées agricoles.
Les sages-femmes pourront adresser leurs patientes et leurs partenaires à un psychologue, dans le cadre de MonParcoursPsy. Toutefois, je m'interroge sur l'efficience de ce dispositif créé en avril 2022 : 93 % des psychologues ont refusé de s'y inscrire et seules 80 000 personnes en auraient bénéficié en un an.
Nous nous félicitons que la CMP ait conservé l'article 1er bis A, que nous devons à Mmes Billon et Guillotin, qui étend le rapport sur l'accessibilité de MonParcoursPsy au cas des couples confrontés à une fausse couche.
Nous ne pouvons pas prendre le risque de passer à côté des enjeux soulevés par cette proposition de loi, que le RDSE votera. (Applaudissements au banc des commissions ; Mme Laurence Cohen applaudit également.)
Mme Florence Lassarade . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Un tabou entoure la fausse couche. L'absence d'accompagnement laisse à penser qu'elle serait un non-événement. Or c'est une expérience qui affecte chaque femme différemment, et qui peut occasionner anxiété, dépression, voire des symptômes s'apparentant à un stress post-traumatique.
L'interruption spontanée de grossesse concerne 15 % des grossesses, soit 200 000 grossesses par an.
Le texte initial ne prévoyait qu'un suivi psychologique. Celui qui ressort de la CMP englobe la question de l'information, de l'orientation et du suivi médical. Le Sénat l'a enrichi, et j'en remercie notre rapporteur.
Création d'un parcours spécifique de prise en charge par les ARS ; indemnisation dès le premier jour d'arrêt maladie consécutif à une fausse couche ; protection contre le licenciement pendant dix semaines en cas d'interruption spontanée de grossesse tardive : ces mesures sont à saluer. Le groupe Les Républicains votera ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC, du RDPI et au banc des commissions)
M. Claude Malhuret . - (Applaudissements sur les travées du RDPI et au banc des commissions) Il est toujours agréable d'aboutir à une CMP conclusive. C'est encore plus vrai pour ce sujet sensible, qui touche 200 000 femmes chaque année.
Il y a autant de manières de vivre une fausse couche que de femmes. Pour certaines, c'est un véritable drame : ce texte s'adresse avant tout à elles, sans oublier les autres, bien sûr.
Ce texte vise à proposer à ces femmes et à leurs partenaires un accompagnement psychologique. Les ARS coordonneront les acteurs de la prise en charge, la formation des médecins, sages-femmes et psychologues sera renforcée, l'information systématisée.
Nous saluons la suppression du délai de carence en cas d'arrêt maladie consécutif à une fausse couche, qui témoigne d'une meilleure prise en compte de la place de la femme dans le monde du travail. Les enjeux d'égalité au travail ne se limitent pas à la question salariale.
Les sages-femmes pourront adresser leurs patientes, ainsi que leurs partenaires, à un psychologue via MonParcoursPsy.
La CMP a maintenu la quasi-totalité des apports du Sénat, notamment sur la suppression du délai de carence et l'instauration d'une protection contre le licenciement.
Toutefois, l'efficacité du dispositif repose sur MonParcoursPsy, qui a reçu un accueil réservé de la part des professionnels. La véritable avancée sera de rendre ce parcours effectif.
Notre groupe votera ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, Les Républicains, du RDPI et au banc des commissions)
Mme Mélanie Vogel . - (Applaudissements sur les travées du GEST et du groupe SER) Je remercie l'autrice de la proposition de loi, Sandrine Josso, et Martin Lévrier, notre rapporteur.
La fausse couche est un sujet tabou, comme tous ceux qui concernent le corps des femmes quand il n'est pas sexualisé - et donc peu traité. Il en va de même pour les règles, qui concernent 15,5 millions de femmes en France. Les fausses couches touchent 200 000 femmes par an, or on gère mal ce dont on ne parle guère.
Comme pour les règles ou les avortements, il y a autant de cas que de personnes. Une fausse couche peut passer inaperçue, être pas grand-chose, ou à l'inverse très difficile à vivre. Dans tous les cas, la personne doit être prise en charge et respectée.
Ce n'est pas qu'une affaire de femmes enceintes : les deux personnes concernées par le projet parental peuvent être touchées différemment. C'est en prenant en compte cette réalité que nous ferons progresser l'égalité des droits.
Ne sous-estimons pas l'importance du changement de terme : interruption spontanée de grossesse est préférable à « fausse couche », qui laisse entendre que quelqu'un aurait commis une faute.
La suppression du délai de carence est une avancée concrète. Idem pour la formation des professionnels de santé et la protection contre les licenciements durant dix semaines.
Je déplore toutefois l'absence de congé spécial pour le couple, qui aurait permis de prendre un peu de temps pour se reposer. D'autres pays l'ont fait, ainsi que certaines entreprises, ce qui constitue une rupture manifeste de l'égalité des droits.
Je regrette la suppression par le Sénat de l'article 1er bis qui créait un parcours de soins spécifique.
Nous proposions également une prise charge de la grossesse par la sécurité sociale dès la première semaine, à 100 %, car un arrêt maladie ou une hospitalisation pendant les cinq premiers mois peut occasionner une perte de salaire.
Le dispositif MonParcoursPsy est jugé inadapté par les psychologues, qui n'y adhèrent guère, ce qui le rend inopérant.
Ce texte comporte des avancées et nous le voterons, mais il est loin de remplir la promesse de son intitulé. Cessez de procéder par petites touches, via des propositions de loi : la santé sexuelle et reproductive mérite une grande loi, pour une prise en charge globale. (Applaudissements à gauche et au banc des commissions)
Mme Patricia Schillinger . - (Applaudissements au banc des commissions) Nous nous attaquons à l'un des nombreux tabous qui touchent encore le corps des femmes. Certaines souffrances spécifiques au genre féminin sont ignorées par notre société. Je me réjouis donc de l'accord en CMP sur le texte de Sandrine Josso, que je remercie de son travail. Le texte a été enrichi au cours de la navette, et je salue également le travail de notre rapporteur Martin Lévrier, qui a su mener un dialogue constructif.
Il s'agit en effet d'un enjeu de société : 200 000 fausses couches sont détectées en France chaque année, 20 à 55 % des femmes qui en sont victimes souffrent de dépression, 15 % d'un stress post-traumatique.
Le texte habilite les sages-femmes à adresser leurs patientes à un psychologue dans le cadre de MonParcoursPsy. Je note des apports de la navette, comme la prise en charge du ou de la partenaire, ainsi que l'extension de la suppression du délai de carence par le Gouvernement. Toutes les femmes bénéficieront de cette avancée. Je salue l'engagement du Gouvernement pour protéger les femmes de discriminations professionnelles.
Le RDPI votera cette proposition de loi bienvenue. Je salue encore une fois l'esprit transpartisan qui a présidé au travail législatif. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et au banc des commissions)
Mme Émilienne Poumirol . - (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE) Je me réjouis de l'accord trouvé en CMP. Nous avions tous, en séance, souhaité une mise en oeuvre rapide de ces dispositions. C'est un pas supplémentaire pour la santé des femmes, ce qui justifie notre vote favorable.
Le texte initial a été enrichi : parcours spécifique améliorant le suivi médical et psychologique, formation renforcée des professionnels de santé, suppression du délai de carence quel que soit le statut des femmes, protection de dix semaines pour les femmes confrontées à une interruption spontanée de grossesse après quatorze semaines d'aménorrhée, extension du champ du rapport sur l'accessibilité de MonParcoursPsy.
Mais nous regrettons que la capacité prescriptive et l'accompagnement médical ne soient pas reconnus aux sages-femmes dans ce domaine, alors que cette compétence leur est reconnue pour les IVG. C'est illogique !
Nous regrettons que notre proposition d'un congé spécial de trois jours n'ait pas été retenue ; cela aurait créé un droit nouveau pour les femmes, qui auraient pu bénéficier d'un temps de récupération indépendamment de leur médecin.
Enfin, MonParcoursPsy demeure largement insuffisant. Depuis plus d'un an, à peine 7 % des psychologues y ont adhéré et, selon mes chiffres, seuls 76 375 patients en ont bénéficié - même s'ils étaient 130 000, monsieur le ministre, cela reste peu !
Le chemin est encore long. Il faut une approche holistique de la santé des femmes, une vaste politique publique globale sur la santé sexuelle et reproductive. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE, du GEST et du RDPI)
Mme Laurence Cohen . - Nous saluons l'esprit transpartisan qui a marqué le parcours de ce texte, pour lever le tabou des fausses couches, qui concernent 15 % des grossesses.
Le parcours s'adresse désormais aux couples, le jour de carence sera supprimé pour toutes les femmes, y compris les non-salariées. Il aurait mieux valu étendre l'interdiction de licenciement même en cas de fausse couche précoce, la douleur n'étant pas fonction du nombre de semaines d'aménorrhée. L'obligation de suivi individuel renforcé pour toutes les femmes enceintes relève d'une nécessité en droit du travail.
Concernant l'accompagnement psychologique, nous avons de sérieux doutes sur le dispositif MonParcoursPsy, qui suscite la colère de la profession. Selon le rapport coécrit par notre collègue Pierre Dharréville, la tarification n'est pas assez attractive et l'adressage par un généraliste - alors que six millions de Français n'ont pas de médecin traitant - équivaut à une mise sous tutelle des psychologues. Les critères d'éligibilité des patients sont inopérants. L'assurance maladie ne rembourse que 60 %, les 40 % restants étant pris en charge par les complémentaires santé. Le dispositif a raté sa cible : seuls 10 % des précaires y sont entrés. Cette vision comptable de la santé mentale oublie que trois millions de Français n'ont ni complémentaire santé, ni aide pour une complémentaire santé (ACS). Monsieur le ministre, il est temps d'écouter les psychologues et d'ouvrir la négociation.
Malgré ces réserves, notamment sur l'absence d'un congé spécial de trois jours, qui existe pourtant depuis 2021 en Nouvelle-Zélande, le CRCE votera ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, UC et du RDPI, ainsi qu'au banc des commissions)
Mme Brigitte Devésa . - Je salue notre collègue Lévrier pour son travail et l'accord obtenu en CMP, ainsi que Mme Josso. Je me réjouis que le Parlement ait travaillé de manière transpartisane.
Le débat a mis en lumière la nécessité d'un accompagnement hospitalier plus assidu. L'implication des sages-femmes dans le suivi des couples dépend de leur formation, de leur statut, de leur nombre, de leur rémunération et de leur reconnaissance : cela n'a pas été pris en compte.
Les efforts récents pour améliorer la situation de l'hôpital ne compensent pas les rationalisations passées. Notre système de santé doit être soutenu, et cela passe par la confiance envers les professionnels de santé.
Mais nous pouvons nous réjouir des avancées de ce texte : suppression des délais de carence, protection contre le licenciement en cas d'interruption spontanée de grossesse tardive - terme plus précis et moins stigmatisant que celui de fausse couche.
Je regrette que le Sénat n'ait pas retenu le rapport demandé par l'Assemblée nationale sur l'assurance maternité dès les premières semaines d'aménorrhée.
Il était temps qu'un protocole existe. Une grossesse sur quatre se termine par une interruption spontanée de grossesse. Certaines femmes surmontent cet aléa, mais d'autres le vivent très mal, ainsi que leurs compagnes ou compagnons, qui ne doivent pas être oubliés.
J'espère que ce texte ouvrira un débat : quelle place pour le couple, pour l'homme, lors d'une interruption volontaire de grossesse ? Quelle reconnaissance, quel accompagnement ? La question est encore taboue, mais nous approfondissons aujourd'hui un débat sociétal.
Notre groupe votera ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes UC, SER, du RDPI et au banc des commissions)
La proposition de loi est définitivement adoptée.
Mme la présidente. - Belle unanimité ! (Applaudissements)