Comptes rendus analytiques officiels du 14 mars 2024

Mme la présidente.  - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi ratifiant l'ordonnance du 19 avril 2023 portant extension et adaptation à la Polynésie française, à la Nouvelle-Calédonie et aux îles Wallis et Futuna de diverses dispositions législatives relatives à la santé.

Discussion générale

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée chargée des personnes âgées et des personnes handicapées .  - Ce texte, d'apparence technique, aura des effets concrets, essentiels pour pérenniser des évolutions récentes de notre droit dans les collectivités du Pacifique.

Le 19 avril dernier, le Gouvernement a étendu et adapté par ordonnance plusieurs dispositions en matière de santé aux Polynésiens, Calédoniens, Wallisiens et Futuniens, sur le fondement de l'article 74-1 de la Constitution. Contrepartie de cette habilitation permanente : les ordonnances prises sur ce fondement doivent être obligatoirement ratifiées par le Parlement, sous peine de caducité après dix-huit mois.

Le premier objet de l'ordonnance était de rattraper un retard en matière d'applicabilité des lois bioéthiques, en intégrant des dispositions votées depuis 2012. L'ordonnance d'avril 2023 a rendu applicables dans les trois collectivités du Pacifique les dispositions en matière de recherche impliquant la personne humaine (RIPH), afin de garantir la sécurité et la bonne information du participant. Sont notamment visées les dispositions relatives au comité de protection des personnes.

L'ordonnance étend aussi les dispositions de la loi du 3 mars 2022, qui allonge le délai de recours à l'IVG de douze à quatorze semaines et supprime le délai de réflexion. Alors que vous avez gravé dans la Constitution la liberté de recourir à l'IVG, l'unification des règles de recours sécurisera l'effectivité du droit des femmes à disposer de leur corps dans tous les territoires de la République.

L'ordonnance étend également des dispositions de la loi Rist 1 concernant les compétences des sages-femmes en matière de dépistage et de traitement des infections sexuellement transmissibles (IST), pour Wallis-et-Futuna, ainsi que des dispositions de la loi Santé de 2016, relatives au secret de la prescription de la contraception aux mineurs pour la Polynésie française. Là encore, il s'agit de sécuriser des mesures législatives importantes pour l'accès à la santé et la prévention.

Je ne doute pas que vous partagiez les objectifs poursuivis. Je salue le travail de la rapporteure et vous invite à voter ce texte. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Marie-Do Aeschlimann, rapporteur de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce projet de loi vise à ratifier l'ordonnance du 19 avril 2023 portant extension et adaptation aux trois collectivités du Pacifique de diverses dispositions législatives relatives à la santé.

Son premier objet est de rendre applicables certains volets des récentes lois de bioéthique en matière de RIPH. Cela représente une mise à jour de plus de dix ans.

L'ordonnance étend également à ces territoires l'allongement des délais de recours à l'IVG et la suppression du délai minimal de réflexion.

D'autres extensions et adaptations concernent certains territoires seulement : Wallis et Futuna pour les compétences des sages-femmes en matière d'IST ; la Polynésie française pour le secret de la prescription de la contraception aux mineurs.

L'ordonnance a été prise sur le fondement de l'article 74-1 de la Constitution, lequel permet au Gouvernement d'étendre, avec les adaptations nécessaires, des dispositions en vigueur dans l'Hexagone, dans les seules matières de la compétence de l'État, après consultation des assemblées des collectivités. Mais l'ordonnance doit être ratifiée dans les dix-huit mois, sous peine de caducité.

En commission, j'ai rappelé l'importance juridique et politique de ce texte. L'intitulé de l'ordonnance est trompeur : les mesures ne relèvent pas de la santé - sans compter que la compétence santé relève du pays en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française. Ainsi, la RIPH relève de la compétence recherche, assumée par l'État, et l'IVG de la garantie des libertés publiques, donc de l'État. Aucun empiétement de l'État sur une compétence dévolue n'a été soulevé par les territoires.

Deuxième question : la pertinence des dispositions au regard des réalités locales. Les auditions ont été très instructives, à défaut d'étude d'impact. Seul l'avis du Congrès de la Nouvelle-Calédonie a été reçu. Je relaie les regrets des territoires quant aux modalités de leur saisine sur des sujets aussi techniques ou sensibles.

En Polynésie comme en Nouvelle-Calédonie, l'actualisation du droit en matière de RIPH était une demande forte, pour permettre l'intégration de patients de ces territoires dans des recherches cliniques. Pour Wallis-et-Futuna, l'extension a été faite à la demande de l'agence de santé, mais elle reste théorique, étant donné la faiblesse de l'offre de soins.

L'allongement du délai de recours à l'IVG n'a, lui, été demandé par aucun des trois territoires. Le sujet y est sensible, le poids de la religion étant plus important que dans l'Hexagone.

Le Gouvernement a étendu le délai de recours à quatorze semaines sans se soucier de son application effective. Et ce, alors que l'organisation des soins et les compétences des professionnels de santé relèvent du pays en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, de même que la prise en charge par l'assurance maladie. Des questions concrètes demeurent sans réponse : formation des sages-femmes à l'IVG instrumentale, disponibilité et responsabilité des professionnels de santé, accès aux centres pratiquant l'IVG... Bref, le Gouvernement s'est donné bonne conscience sans se préoccuper de l'accessibilité du droit.

Faut-il adopter ce texte ? La réponse est plus délicate qu'il n'y paraît. Sur la forme, une ratification n'offre que peu de marges de modification. L'ordonnance du 19 avril 2023 a changé le droit lors de sa publication.

Sur le fond, si les dispositions relatives à la RIPH ont été adoptées sans désaccord insurmontable par le Sénat et l'Assemblée nationale, il n'en va pas de même de la loi du 2 mars 2022 relative à l'avortement, rejetée par trois fois par le Sénat.

La majorité sénatoriale avait argué du faible taux d'IVG réalisées dans les deux dernières semaines du délai de douze semaines : 5 %. Elle avait souligné aussi que les professionnels de santé considèrent cet acte comme d'autant moins anodin qu'il est pratiqué tardivement.

J'adhère à ces arguments à titre personnel. On ne peut traiter ce sujet à la légère, alors que la période des douze à quatorze semaines est celle du passage de l'embryon au foetus. Il n'y a eu aucune évaluation du besoin ou la capacité des collectivités à mettre en oeuvre la mesure. Je considère donc qu'étendre par ordonnance le délai n'était pas opportun.

À défaut d'une validation politique, la commission a fait le choix d'une validation juridique et, sous ces réserves, a pris acte de l'évolution du droit, ouvrant la voie à la ratification.

Deux regrets, toutefois. D'abord, les modalités d'extension ne satisfont pas pleinement aux principes de sécurité juridique et d'accessibilité du droit. Ensuite, des demandes de modification ont été transmises par la Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française depuis plusieurs semaines : or, alors même que j'ai sollicité leur expertise par le ministère, aucun amendement n'a été déposé pour compléter l'ordonnance. Les modifications interviendront sans doute à l'Assemblée, obligeant à une deuxième lecture au Sénat : que de temps perdu...

Les territoires d'outre-mer sont confrontés à des difficultés particulières d'accès aux soins, du fait notamment de la multi-insularité. Les indicateurs de santé publique y sont souvent préoccupants, et les pathologies particulières méritent des travaux parlementaires plus poussés. C'est un enjeu de santé publique comme d'égalité des citoyens. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP)

Mme Micheline Jacques .  - (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP) Certaines des dispositions dont la ratification nous est soumise permettent de rattraper en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Wallis et Futuna un retard qui atteint parfois dix ans.

Celles relatives à la RIPH répondent à une demande claire, notamment de la Nouvelle-Calédonie et de la Polynésie française. Les populations de ces territoires doivent pouvoir accéder elles aussi à des traitements innovants. Traitements contre le cancer, recherches sur des pathologies régionales comme l'arbovirose : l'alignement sur le droit en vigueur est plus que bienvenu. Reste que l'élargissement sera ineffectif à Wallis et Futuna, compte tenu de l'insuffisance de l'offre de soins.

Sur l'IVG, l'ordonnance porte le délai de recours de douze à quatorze semaines dans ces territoires. Ce point n'a fait l'objet d'aucune demande de ceux-ci, non plus que de leurs professionnels de santé. Le Sénat s'est opposé à plusieurs reprises à cet allongement. Cela dit, compte tenu des avis favorables formulés par les assemblées locales, la majorité du groupe Les Républicains ne s'opposera pas à cette évolution.

Mais la question de l'effectivité de l'accès à l'IVG reste entière. Là est le véritable enjeu. Combler le fossé entre le droit et son application doit être une priorité.

Je regrette que la transmission des avis des assemblées locales n'ait pas eu lieu dans de bonnes conditions et que les contraintes de temps n'aient pas permis à ces assemblées de mener des analyses approfondies.

Enfin, l'écriture des ordonnances devra respecter à l'avenir les principes d'accessibilité et d'intelligibilité du droit.

La majorité du groupe Les Républicains votera pour le projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du RDPI)

M. Vincent Louault .  - Je salue le travail de pédagogie de Marie-Do Aeschlimann pour rendre claire une procédure plutôt obscure.

Cette ordonnance touche à la santé, mais aussi à la recherche et aux libertés publiques. Elle traite de sujets majeurs, notamment bioéthiques.

Tous les Français doivent pouvoir accéder aux essais thérapeutiques. Malheureusement, ce principe restera sans effet à Wallis et Futuna, du fait de l'offre de soins.

L'ordonnance étend les dispositions relatives à l'IVG de la loi de mars 2022 aux trois collectivités du Pacifique. Il serait inacceptable que toutes les Françaises ne disposent pas de la même liberté dans ce domaine. Les mesures relatives au rôle étendu des sages-femmes font l'objet de la même extension.

Le groupe Les Indépendants votera ce texte, mais il faut renforcer l'accès effectif aux soins dans ces territoires, dont la situation sanitaire est parfois particulièrement préoccupante. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains)

Mme Lana Tetuanui .  - (Mme Micheline Jacques applaudit.) Avant tout, je salue l'excellent travail de la rapporteure.

Délais non respectés, avis des assemblées locales non pris en compte : sur la forme, il y a beaucoup à redire, surtout sur des sujets aussi complexes, qui touchent à la culture, aux us et coutumes de nos territoires. J'aimerais que l'on cesse de travailler ainsi, car j'ai impression d'un travail bâclé.

En ce qui concerne les RIPH, l'ordonnance du 19 avril 2023 tend à l'application des règlements européens sur les essais cliniques, dans le respect de notre statut européen de pays et territoires d'outre-mer.

En matière d'IVG, les femmes de Wallis et Futuna bénéficieront de l'allongement du délai de recours à quatorze semaines et de la suppression du délai minimal de réflexion. Les sages-femmes pourront réaliser des IVG instrumentales et les infirmières intervenir en matière de dépistage et de traitement des IST.

Pour la Polynésie française, les mêmes avancées sont prévues en matière d'IVG, mais aussi une extension du secret de la prescription de contraceptifs aux mineurs et une meilleure protection des données des malades.

À titre personnel, j'ai voté contre l'inscription du droit à l'avortement dans la Constitution, et je l'assume.

Je rappelle que la compétence du droit des personnes appartient à l'État, mais celle de la santé, à la Polynésie. Améliorer la protection des femmes est une bonne chose, mais encore faut-il que les moyens suivent.

Malgré ces réserves, le groupe UC votera le projet de loi de ratification. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains)

Mme Anne Souyris .  - Les écologistes voteront ce projet de loi, qui étend aux collectivités du Pacifique des droits en vigueur dans l'Hexagone.

L'extension de la possibilité d'accéder aux recherches cliniques est fortement attendue dans ces territoires, pour garantir les mêmes droits à tous nos concitoyens et favoriser des recherches sur des enjeux régionaux.

De même, l'extension du délai de quatorze semaines pour le recours à l'IVG est une bonne nouvelle pour la santé et les droits des femmes.

Reste la forme. Allons-nous continuer à adopter ce type de textes seulement tous les dix ans ? Est-il normal d'avoir dû attendre douze ans pour que ces territoires bénéficient des avancées en matière de RIPH ? Peut-on évaluer les pertes de chances pour des personnes atteintes d'un cancer en échec thérapeutique ?

Nous posons solennellement la question : y a-t-il des citoyennes et des citoyens de seconde zone, sommes-nous dans une République indivisible ou à deux vitesses ?

Toutes et tous doivent disposer des mêmes droits sur l'ensemble du territoire, dans le respect de l'autonomie des collectivités d'outre-mer. Un juste équilibre doit être trouvé entre l'universalité des droits et la reconnaissance spécifique des contextes locaux.

Nous appelons de nos voeux une méthode plus collaborative et des échanges plus en amont. La consultation a joué un rôle trop modeste, du fait notamment des conditions de saisine des autorités locales. Seul l'avis de la Nouvelle-Calédonie a été reçu par le Gouvernement. Celui de Wallis-et-Futuna, pourtant transmis, n'a jamais été reçu... Cette concertation bâclée est une marque de mépris.

L'État doit soutenir davantage les politiques et les infrastructures de santé locales en lien avec les collectivités, notamment pour garantir l'accès à l'IVG.

Mme Evelyne Corbière Naminzo .  - Je dénonce le recours aux ordonnances, détournement des prérogatives du Parlement, qui évite aussi d'avoir à consulter les élus et syndicats.

Alors que nous venons d'inscrire l'avortement dans la Constitution, les femmes kanakes, polynésiennes, wallisiennes et futuniennes ont dû attendre plusieurs années pour avoir accès aux mêmes droits que les autres Françaises - accès d'urgence à la contraception, délai de recours à l'IVG...

Le temps qu'il a fallu au Gouvernement pour étendre à ces territoires le délai de quatorze semaines ou l'extension des compétences des sages-femmes en dit long sur le mépris qu'il leur porte. Pour nous, il ne peut pas y avoir de territoire de seconde zone !

La rapporteure a évoqué la prégnance de la religion. Mais la religion n'est pas un contraceptif. Les femmes se cachent davantage pour avorter, voilà tout.

Je tiens à relayer les critiques formulées par mon collègue Robert Wienie Xowie sur le manque de lisibilité, d'intelligibilité et d'accessibilité de l'ordonnance. Le Congrès de Nouvelle-Calédonie a rendu un avis favorable sur le texte, mais dénoncé certains risques juridiques, notamment liés aux compteurs Lifou, qui ne permettent pas d'identifier clairement les dispositions ayant vocation à s'appliquer sur ce territoire.

Malgré nos critiques nombreuses sur la procédure suivie, les avancées pour la santé, notamment des femmes, nous conduiront à voter ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K)

Mme Véronique Guillotin .  - Je salue l'excellent travail de la rapporteure. Si la République est indivisible, elle doit s'adapter aux particularités, ce que l'article 74-1 de la Constitution prévoit.

Sur la forme, nous déplorons que seul l'avis de Nouvelle-Calédonie ait été reçu dans les délais impartis.

Un des objectifs de l'ordonnance était de rattraper le retard en matière de bioéthique, notamment sur les recherches cliniques. Ces adaptations étaient attendues par les trois collectivités du Pacifique.

Il s'agit aussi d'étendre les dispositions de la loi Santé de 2016 sur le secret du recours à la contraception par les personnes mineures. Réduire le risque de grossesse non planifiée est essentiel.

Sur le droit à l'avortement, nous nous réjouissons de l'extension à ces territoires du délai de quatorze semaines. L'accès à ce droit reste cependant fragile, surtout à Wallis et Futuna. N'oublions pas qu'il a fallu vingt-six ans pour que la loi Veil soit appliquée en Polynésie française...

Le RDSE votera ce projet de loi.

M. Thani Mohamed Soilihi .  - À mon tour, je salue le travail de la rapporteure. Mes collègues ayant souligné les aspects négatifs entourant ce projet de loi, je me concentrerai sur les positifs... (Sourires)

Ni tout à fait le même ni tout à fait un autre, le droit de la France outre-mer est un droit d'avenir, qui donne corps à la notion de République plurielle.

La République accorde aux citoyens du Pacifique les divers régimes auxquels ils aspirent dans la liberté, l'égalité et la fraternité qui nous lient ensemble.

Ce texte autorise la ratification de l'ordonnance du 19 avril 2023, qui étend aux trois territoires concernés les mesures bioéthiques prises depuis 2012, l'allongement du délai de recours à l'IVG à quatorze semaines et les dispositions de la loi Rist 1 en matière d'extension des compétences des sages-femmes ou de contraception des personnes mineures. L'égalité de traitement de nos concitoyens du Pacifique sera ainsi assurée.

Mais il ne suffit pas de déclarer des droits ; il faut aussi donner les moyens aux services compétents de les rendre effectifs. Voyez, je retiens aussi un aspect négatif... (Sourires) Nous resterons vigilants sur ce point.

La Constitution prévoit que la ratification de l'ordonnance intervient dans les dix-huit mois suivant sa publication, à peine de caducité. Le RDPI votera ce texte pour assurer les mêmes droits à tous les citoyens français.

M. Jean-Luc Fichet .  - Nous examinons le projet de loi de ratification de l'ordonnance du 19 avril 2023, qui rend applicable aux trois collectivités du Pacifique diverses dispositions touchant à la santé.

En matière de RIPH, l'ordonnance modifie le code de la santé publique pour intégrer les dispositions de la loi de bioéthique, ainsi que celles du droit européen.

En ce qui concerne l'IVG, elle rend applicables les mesures issues de la loi du 2 mars 2022 : allongement du délai de recours, suppression du délai de réflexion de deux jours, possibilité pour les sages-femmes de pratiquer des IVG instrumentales. Je me réjouis de la généralisation de ces dispositions, quelques jours après la constitutionnalisation de l'IVG.

Madame la ministre, disposez-vous de données sur l'effectivité de l'accès à ce droit pour les Françaises de ces collectivités ? Sur la qualité de la prise en charge des patients atteints d'affections de longue durée ?

Je salue la possibilité élargie offerte aux professionnels de santé de déroger à l'obligation d'autorisation parentale pour des actions relatives à la santé sexuelle et reproductive des mineurs. Avez-vous des données sur les moyens des professionnels de santé dans ces territoires ?

En dépit de nos inquiétudes sur l'état du système de santé, qui concernent au demeurant tout le pays, nous voterons le projet de loi.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Je rappelle qu'un travail a été mené avec les assemblées des collectivités concernées, au terme duquel un accord de principe est intervenu. Des demandes d'ajout tardives ont été formulées : elles pourront être prises en compte dans la suite de la navette.

À la demande du groupe Les Républicains, l'article unique constituant l'ensemble du projet de loi est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°156 :

L'article unique est adopté. En conséquence, le projet de loi est adopté.

Prochaine séance, mardi 19 mars 2024, à 9 h 30.

La séance est levée à 17 h 25.

Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication

Ordre du jour du mardi 19 mars 2024

Séance publique

À 9 h 30, à 14 h 30 et le soir

Présidence : Mme Sylvie Vermeillet, vice-présidente, Mme Sylvie Robert, vice-présidente, Mme Sophie Primas, vice-présidente

Secrétaires : M. Philippe Tabarot, Mme Véronique Guillotin

1. Questions orales

2. Proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles, présentée par M. Philippe Mouiller et plusieurs de ses collègues (texte de la commission, n°423, 2023-2024) (demande du groupe Les Républicains)

3. Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à pérenniser les jardins d'enfants gérés par une collectivité publique ou bénéficiant de financements publics (texte de la commission, n°419, 2023-2024) (demande du groupe Les Républicains)

4. Proposition de loi rendant obligatoires les « tests PME » et créant un dispositif « Impact Entreprises », présentée par M. Olivier Rietmann (texte de la commission, n°421, 2023-2024) (demande de la délégation aux entreprises)

5. Débat préalable à la réunion du Conseil européen des 21 et 22 mars 2024