Question de M. SOUVET Louis (Doubs - UMP) publiée le 02/02/2005
M. Louis Souvet attire l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur l'évolution démographique des chirurgiens au sein du secteur public hospitalier. En raison de la convergence de paramètres tant structurels que conjoncturels, une telle évolution est préoccupante à terme d'une part, pour les conditions d'exercice des praticiens encore en poste et, d'autre part, pour la qualité du système de santé. Il demande quelles solutions les pouvoirs publics entendent initier pour inverser un tel état de fait.
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Réponse du Secrétariat d'Etat aux personnes handicapées publiée le 09/03/2005
Réponse apportée en séance publique le 08/03/2005
M. Louis Souvet. Même s'il est coutume d'évoquer - on vient de l'entendre à de nombreuses reprises, lors de cette séance des questions orales - des problèmes locaux d'infrastructures en tout genre, je n'abuserai pas de cette tribune pour polémiquer sur le site médian du centre hospitalier de Belfort-Montbéliard ; cela n'aurait pas un très grand intérêt pour mes collègues ici présents. Sachez toutefois que les parlementaires du pays de Montbéliard feront preuve d'une extrême vigilance.
De vigilance, il doit en être question pour le dossier que j'aborderai aujourd'hui : la situation des chirurgiens dans les hôpitaux publics. Pourquoi, pourriez-vous m'objecter, opposer deux composantes d'un système de santé ? Je n'ai pas l'habitude d'aborder ainsi les problèmes, mais les contraintes auxquelles sont confrontés les chirurgiens des centres hospitaliers, la spécificité de leur situation, méritent amplement que je fasse une exception à cette règle de conduite.
Un tel état de fait non seulement affecte les conditions de travail au sein des blocs opératoires, mais réduit également le nombre d'opérations. Ce fonctionnement au ralenti engendre des délais d'attente pour les patients. S'ajoutent des distorsions relatives à la répartition territoriale des chirurgiens, donc à l'offre de soins au niveau national.
Reconnaître les astreintes du métier de chirurgien des hôpitaux, c'est se donner les moyens de traiter, à la base, ce dossier. Cette reconnaissance doit s'insérer dans une large palette de mesures : elles vont de la réorganisation de la formation chirurgicale de troisième cycle, en passant par les conditions de participation à la permanence chirurgicale. La mise en place de la réduction du temps de travail a en effet pesé particulièrement sur les services chirurgicaux compte tenu des spécificités temporelles et techniques.
Il suffit de reprendre les statistiques pour constater objectivement que l'activité chirurgicale d'urgence est, en très grande majorité, assurée dans les centres hospitaliers, avec les contraintes en matière de garde que cela suppose en termes à la fois de présence et de responsabilités.
Tout d'abord, les responsabilités sont multiples du fait non seulement de la non-délégation des actes chirurgicaux, mais également du suivi quotidien des suites chirurgicales et des opérations ultérieures qui se révéleraient nécessaires.
Ensuite, les responsabilités, au sein de l'équipe chirurgicale, se concentrent, compte tenu de la nécessaire personnalisation de l'acte, sur le chirurgien.
Enfin, les responsabilités sont accrues du fait de la pénurie, car pénurie il y a dans les blocs opératoires, les effectifs n'étant pratiquement jamais complets en raison de l'application de la réduction du temps de travail.
Les hôpitaux doivent gérer une pénurie chronique d'infirmiers de bloc opératoire diplômés d'Etat. Je citerai juste un chiffre pour illustrer l'ampleur du phénomène : à un concours d'entrée en école d'IBODE, le nombre de candidats s'élevait à 74 unités pour 105 places.
On peut dès lors comprendre les conditions de travail particulièrement pénibles des infirmières ou infirmiers et des chirurgiens confrontés à ces sous-effectifs. A l'exigence propre de leur spécialité s'ajoutent des contraintes supplémentaires. Le résultat est logique. Les chiffres le prouvent : 40 % des chirurgiens ayant débuté à l'hôpital n'y exercent plus au bout de dix ans. Dans un métier où l'expérience constitue un facteur déterminant, ce turn-over n'est pas à prendre à la légère. Il se conjugue malheureusement avec le non-remplacement des chirurgiens partant à la retraite.
Ces multiples problèmes affectant la chirurgie dans le secteur public hospitalier, il convient de les envisager et de les traiter le plus en amont possible, c'est-à-dire au niveau du recrutement, en rendant son attractivité à une filière valorisée et valorisante au sein du cursus médical.
Devra être augmenté, de façon significative, le nombre des internes en chirurgie, avec la capacité, en dernière année, de participer à la permanence des soins chirurgicaux ; il est nécessaire de reconstituer des équipes opératoires complètes.
Dans un excellent article intitulé Lettre à un de mes anciens élèves, le professeur Bernard Debré le rappelle : les chirurgiens ne recherchent ni des remerciements ni même la gloire, si mince soit-elle ! Pour autant, nous nous devons de leur permettre d'exercer leurs responsabilités dans les conditions les plus satisfaisantes possibles. Ils doivent également pouvoir se concentrer sur leur pratique, qui nécessite une formation et une remise à niveau permanentes. Je me mets à la place d'un étudiant en médecine : à l'heure actuelle, compte tenu de toutes les contingences matérielles que je viens d'évoquer, il ne s'interrogera même pas sur la durée de sa carrière de chirurgien au sein d'un centre hospitalier. Il ne choisira tout simplement pas cette voie !
Je n'attends pas de solutions miracles : je suis réaliste ! Mais je souhaite savoir si une réforme prenant en compte la globalité d'une telle problématique permettra de mettre fin à ce qui s'apparente à une crise de la vocation s'agissant de la chirurgie.
Je pourrais poursuivre cette énumération, mais je ne me situe pas dans une quelconque logique de défense d'un pré carré corporatiste : je dresse seulement le constat d'une situation alarmante tant pour les praticiens que pour les patients actuels et à venir.
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.
Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées. Monsieur le sénateur, le ministre des solidarités, de la santé et de la famille a déjà rappelé, à plusieurs reprises, son attachement à soutenir et à accompagner la chirurgie hospitalière française. Cette volonté s'est traduite, en janvier dernier, par un accord avec les représentants du collectif Chirurgie hôpital France, dont je rappellerai les cinq mesures majeures.
La première mesure concerne la démographie des chirurgiens. Une « commission opérationnelle », demandée par les chirurgiens et créée au sein du ministère des solidarités, de la santé et de la famille, est chargée, d'ici à la fin de l'année et en liaison avec le ministère chargé de l'enseignement supérieur, de formuler des propositions sur la formation des internes et sur les modalités d'évaluation de cette dernière. Par ailleurs, le nombre de postes d'internes en chirurgie progressera de manière significative dès la rentrée 2005 : l'objectif est fixé à 550 postes, contre 450 à la rentrée 2004.
La deuxième mesure porte sur la réorganisation des plateaux techniques. Une cellule « haute technologie », placée sous l'égide du ministre des solidarités, de la santé et de la famille, a également été créée. Associant la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS, la mission d'appui à l'investissement national hospitalier, la MAINH, et le Conseil national de la chirurgie, elle proposera au ministre un véritable plan de modernisation des blocs opératoires, pour en favoriser l'équipement en matière de haute technologie et en optimiser l'organisation territoriale.
La troisième mesure a trait au statut des praticiens hospitaliers. Les négociations avec les quatre organisations syndicales représentatives des praticiens hospitaliers se poursuivent sur la base de trois objectifs : la revalorisation des astreintes, l'instauration d'une part variable de rémunération dépendant, notamment, de la pénibilité des exercices, et l'adaptation du statut. Le protocole d'accord, qui est en cours de négociation, mettra prioritairement l'accent sur la chirurgie et la psychiatrie, et ce dès cette année.
La quatrième mesure concerne les équipes opératoires. Pour mieux prendre en compte les conditions de travail dans les blocs opératoires - organisation, coordination des activités et exercice des différents métiers -, la DHOS réunira, d'ici à la fin du mois, deux groupes de travail : l'un associera des représentants des équipes chirurgicales, c'est-à-dire les chirurgiens, les infirmières de bloc opératoire et les internes, et l'autre les équipes d'anesthésie, à savoir les anesthésistes réanimateurs, les infirmières anesthésistes et les internes. Après intégration des travaux en cours du Conseil national de la chirurgie, ces groupes auront pour mission de soumettre au ministre des propositions d'amélioration du fonctionnement des blocs opératoires d'ici à la fin du mois de mai prochain.
La cinquième et dernière mesure porte sur les dispositifs médicaux. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, le ministre chargé de la santé a décidé de financer en dehors des tarifs d'hospitalisation certains dispositifs médicaux, notamment les prothèses orthopédiques. Cet acquis important pour les hôpitaux doit soutenir l'activité de chirurgie à l'hôpital public et dans les hôpitaux participant au service public hospitalier. Une évaluation sera réalisée cette année avec les professionnels concernés.
Vous le voyez, monsieur le sénateur, les pouvoirs publics ont pris la mesure des difficultés de la chirurgie, et ils s'attachent, par des mesures concrètes, datées et donc mesurables, à mettre en oeuvre les décisions qui s'imposent.
M. le président. La parole est à M. Louis Souvet.
M. Louis Souvet. Madame la secrétaire d'Etat, je vous remercie de votre réponse. J'espère que les cinq mesures majeures que vous venez de décrire largement produiront leurs effets. Actuellement, notre pays souffre d'une pénurie de chirurgiens, préjudiciable à la fois à l'organisation du travail au sein de l'hôpital, à ceux qui y travaillent et, bien sûr, aux malades eux-mêmes.
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