Question de M. DOUBLET Michel (Charente-Maritime - UMP) publiée le 05/07/2007
M. Michel Doublet attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur les évolutions en matière de démographie médicale et le risque d'une dégradation de l'accès aux soins en milieu rural et dans certaines zones urbaines. La liberté d'installation est un principe fondamental de l'organisation de notre système de soins. Ainsi, les solutions envisagées pour le maintien de l'égalité d'accès à la santé sur l'ensemble du territoire s'orientent vers le renforcement des incitations à l'installation dans les zones déficitaires, un desserrement du numerus clausus, une programmation pluriannuelle des compétences médicales, le soutien aux cabinets de groupe, ou encore la recherche de synergie entre différents sites hospitaliers et la médecine de ville. Or, malgré les mesures d'incitations financières (exonérations fiscales diverses pour les médecins s'installant dans les zones déficitaires, possibilités pour les communes de financer le parcours des étudiants avec engagement pour ses derniers de s'installer dans la commune etc..), il est à craindre qu'elles ne soient suffisantes. Par ailleurs, force est de constater que chaque dispositif, qui concerne les aides de l'État mais également des ARH (agences régionales de l'hospitalisation), des URCAM (unions régionales des caisses d'assurance maladie), de la DGE (dotation globale d'équipement), de la DDR (dotation développement rural), ainsi que celles des collectivités locales, s'accompagne de critères d'éligibilité qui se superposent et restent peu lisibles. Nombreux sont ceux, parmi les professionnels de santé et les élus qui estiment inévitables le recours à une répartition démo-géographique organisée et concertée des professions de santé, incluant le cas échéant le conventionnement d'un nombre déterminé de praticiens par département. En conséquence, il lui demande quelles sont les intentions du Gouvernement en la matière.
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Réponse du Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative publiée le 27/03/2008
Le maintien et le développement de l'activité des professions de santé dans les zones déficitaires, ou qui risquent de le devenir, constitue un des éléments garantissant l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire. À cet égard, afin de renforcer les dispositifs déjà existants, plusieurs mesures ont été mises en place : exonération de l'imposition sur le revenu des médecins généralistes exerçant en zones sous-médicalisées des astreintes versées à hauteur de soixante jours par an et dans la limite de 9 000 euros (art. 109 de la loi du 23 février 2005 portant développement des territoires ruraux) ; possibilité pour les collectivités territoriales d'aider à l'installation ou d'encourager l'exercice des professions de santé en zones déficitaires (mise à disposition de locaux, primes à l'installation ou d'exercice, aides à l'installation pour des étudiants) en application de l'article 108 de la loi du 23 février 2005 précitée, codifié à l'article L. 1511-8 du code général des collectivités locales. Ainsi, lors de l'examen du PLFSS 2007 à l'Assemblée nationale, les députés ont adopté un amendement qui a étendu la mesure prévue par la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux donnant compétence aux collectivités territoriales pour financer des aides aux professionnels de santé. Les collectivités locales peuvent contracter avec des étudiants en médecine qui s'engagent à exercer pendant au moins cinq ans dans une zone déficitaire, en échange d'une indemnité d'études. Désormais, d'une part ces aides seront autorisées non seulement pour les généralistes, mais aussi pour les médecins spécialistes et les chirurgiens dentistes, d'autre part ces bourses pourraient être délivrées dès la deuxième année d'étude, ce qui en accroît le caractère incitatif. Dans le cadre du plan sur la démographie médicale, deux dispositifs incitatifs sont financés par l'assurance maladie : majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes en exercice collectif installés dans les zones déficitaires ; attribution au médecin généraliste remplacé d'une aide équivalente à 20 % des honoraires perçus pendant la période de remplacement, afin de mieux rémunérer le médecin remplaçant dans les zones déficitaires. La délimitation des zones déficitaires en médecins généralistes relève des missions régionales de santé (MRS) constituées des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Elles ont ainsi défini en 2005 les zones sous-médicalisées pour les médecins généralistes en croisant notamment les deux critères suivants amendés, le cas échéant, afin de tenir compte des particularités locales : densité de médecins généralistes inférieure d'au moins 30 % à la moyenne nationale ; niveau d'activité des professionnels de santé supérieur d'au moins 30 % à la moyenne. Ainsi définies, ces zones prioritaires concernent aujourd'hui 1 600 médecins généralistes, répartis sur plus de 4 000 communes, soit une population de 2,6 millions d'habitants. D'autre part, le décret n° 2006-1223 du 5 octobre 2006, publié au Journal officiel du 6 octobre 2006, a assoupli les règles de cumul emploi-retraite en relevant le plafond de revenus, actuellement limité à 130 % du plafond de la sécurité sociale, afin d'inciter les médecins à prolonger leur activité. Des dispositions aménageant les conditions de paiement des cotisations sociales pour les médecins retraités reprenant une activité ont été publiées au Journal officiel du 21 avril 2007. Ces mesures incitatives doivent être complétées et renforcées pour définir une politique d'aménagement de l'offre de soins cohérente sur le territoire. Tel est l'objectif des états généraux de l'organisation de la santé (EGOS) dont la préparation a débuté le 30 novembre 2007 et qui ont rendu une première partie de leurs conclusions le 8 février 2008. Les mesures de régulation auxquelles vous faites allusion feront partie des discussions.
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