Question de M. RICHERT Philippe (Bas-Rhin - UMP) publiée le 02/08/2007
M. Philippe Richert attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur le non-remboursement par la caisse d'assurance maladie aux malades en ALD (affectation de longue durée) de certains soins ou matériel nécessaire pour les assurer.
Pour exemple, une personne malade du cancer du sein depuis 25 ans, atteinte d'un œdème lymphatique au niveau du bras et de la jambe doit être hospitalisée 4 semaines par an dans une clinique spécialisée en lymphologie en Allemagne (il n'y a pas d'équivalent en France). Une fois rentrée à son domicile, elle doit poursuivre les soins spécifiques appliqués dans cette clinique avec le matériel adéquat.
Or, ce matériel n'étant pas en vente en France pour l'instant, il doit être acheté en Allemagne. La première année, la CPAM a remboursé le matériel de manière normale mais la deuxième année, elle a réclamé un trop-perçu à la personne concernée.
En 2005, cette dernière aurait assumé la charge de 600 € minimum pour des soins liés au traitement du cancer dont elle souffre, permettant ainsi à la CPAM d'économiser plusieurs milliers d'euros de frais d'hospitalisation et 12.600 euros de frais de transport sachant que son époux a assuré tous ses déplacements.
Aussi, serait-il légitime que la caisse d'assurance maladie prenne en charge le matériel nécessaire au traitement subi par cette personne.
Il la remercie de bien vouloir lui donner son avis sur le cas exposé.
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Réponse du Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative publiée le 22/05/2008
En ce qui concerne la prise en charge de certains soins ou matériels nécessaires au traitement des malades en affection de longue durée (ALD) pour un cancer du sein, il faut rappeler que les tumeurs malignes font partie de la liste des trente affections de longue durée mentionnées à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur pour les soins liés au traitement de cette pathologie, en raison du traitement prolongé et de la thérapeutique particulièrement coûteuse. Concernant les soins à l'étranger, l'article L. 332-3 du code de la sécurité sociale ne prévoit la prise en charge par l'assurance maladie des soins programmés dispensés hors de France que si le malade ne peut trouver sur le territoire national les mêmes soins appropriés à son état. L'article R. 332-3 du même code précise que les caisses d'assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit, ainsi qu'aux frais de transports, dans un État membre de l'Union européenne, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré. Si la demande de remboursement du matériel pour cette patiente correspond bien à des soins soumis à autorisation préalable en UE-EEE (soins hospitaliers et matériel lourds), un avis préalable doit être donné par la CNAMTS. En cas de refus de prise en charge, les décisions sont susceptibles de recours dans les conditions de droit commun, à savoir devant la commission de recours amiable puis le tribunal des affaires de sécurité sociale. Toutefois, en cas de désaccord sur le caractère approprié des soins ou si le service médical estime que les soins peuvent être réalisés en France dans un délai compatible avec la pathologie, la contestation d'ordre médical relève de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. Pour le matériel médical, orthèses élastiques de contention des membres ou manchons de contention pour traitement du lymphoedème consécutif à une cure chirurgicale de la tumeur, ces dispositifs médicaux sont inscrits au titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et peuvent donc être remboursés à ce titre.
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