Question de M. BIWER Claude (Meuse - UC-UDF) publiée le 27/09/2007
M. Claude Biwer demande à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports de bien vouloir préciser la suite que le Gouvernement envisage de réserver aux recommandations formulées par la Cour des comptes dans son récent rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (n° 2005-1579) et notamment en ce qu'elle préconise, afin de mieux répartir l'offre de soins sur le territoire et de préserver l'égal accès aux soins, la mise en place de pénalisations financières à l'installation des médecins dans les zones déjà bien dotées. Il rappelle que cet objectif pourrait également être atteint par l'application d'un numerus clausus pour l'installation des médecins à l'instar de ce qui est appliqué de longue date pour l'installation des pharmaciens.
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Réponse du Secrétariat d'État chargé des sports publiée le 07/11/2007
Réponse apportée en séance publique le 06/11/2007
Mme la présidente. La parole est à M. Claude Biwer, auteur de la question n° 48, adressée à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
M. Claude Biwer. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, dans un très récent rapport d'information du Sénat présenté par Jean-Marc Juilhard et portant sur la réduction de la fracture territoriale de l'offre de soins, un diagnostic sans complaisance de la situation actuelle a été dressé.
Selon ce rapport, la baisse du nombre de médecins est tout à fait prévisible du fait de la conjonction de multiples facteurs ; les inégalités territoriales d'accès aux soins risquent probablement de s'aggraver ; les aides actuelles à l'installation sont certes multiples mais leur efficacité est réduite ; la détermination des zones sous-médicalisées est imparfaite. On en arrive ainsi à la question centrale : peut-on s'en tenir à une politique de moindre contrainte ?
Dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des Comptes répond de manière très explicite à cette dernière question : récusant toute pénurie de médecins - à l'heure actuelle, tout du moins -, elle estime que le vrai problème est la mauvaise répartition de ceux-ci entre spécialités et territoires et elle préconise la mise en place de mesures financières pour pénaliser l'installation dans les zones déjà bien dotées en médecins.
La Cour des comptes suggère une baisse importante ou une suppression de la prise en charge des cotisations sociales par l'assurance-maladie ; à défaut, les inégalités d'accès aux soins s'aggraveront inéluctablement. Permettez-moi de vous dire que je partage tout à fait ce point de vue.
En effet, élu d'un département rural - la Meuse -, je sais que, au regard de la présence médicale, la situation de certaines populations est déjà délicate, même si chez moi les choses se passent plutôt bien. Il est à craindre que la baisse du nombre de médecins n'aggrave encore cette situation.
J'ai donc été très heureux, à la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, de constater que le Gouvernement avait pris la mesure de cette situation en ouvrant la possibilité de débattre des conditions et des modalités de conventionnement en fonction de la densité de la zone d'exercice lors de négociations conventionnelles avec l'assurance-maladie.
Hélas, après quelques manifestations d'étudiants en médecine et d'internes, ce texte a été réécrit : toute référence au conventionnement a été supprimée pour laisser place à des mesures incitatives à l'installation dont on a déjà vu à quel point elles étaient inefficaces, même si aujourd'hui les départements peuvent compléter cette démarche.
Je suis profondément navré par une telle réécriture, car cela veut bien dire que, sous couvert de liberté d'installation, les jeunes futurs médecins préfèrent s'installer dans certaines régions déjà surmédicalisées et en milieu urbain plutôt qu'en milieu rural.
Monsieur le secrétaire d'État, je souhaite que nous ayons ensemble un peu de courage politique, qui ne nuit jamais. À situation exceptionnelle, moyens exceptionnels ! Il existe un numerus clausus pour l'installation des pharmaciens et les infirmiers et infirmières libéraux ont récemment signé une convention qui permettra d'assurer une meilleure répartition de ces professions sur le territoire. Il n'y aurait donc plus que les médecins qui pourraient s'installer suivant leur bon plaisir au mépris de la santé de la population des zones rurales !
Il faut rappeler aux étudiants qui choisissent librement d'exercer la médecine que le métier a ses contraintes et qu'il n'est pas possible de décortiquer cette profession au gré de leurs désirs.
Quant à nos gouvernants, les millions de Français qui leur ont fait confiance souhaitent que les engagements qui ont été pris soient effectivement tenus : le traitement de certains dossiers comme la réforme des universités, le service minimum et, à présent, la démographie médicale ne risque-t-il pas de les décevoir ?
Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Madame la présidente, monsieur le sénateur, la Cour des comptes rend chaque année un rapport sur les lois de financement de la sécurité sociale. Comme vous le savez, ce rapport éclaire le Parlement et le Gouvernement dans le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
Bien sûr, le Gouvernement partage le constat de la Cour. Il n'est pas normal qu'aujourd'hui il y ait dix fois plus de cardiologues en Loire-Atlantique qu'en Mayenne, départements qui font pourtant partie de la même région, ou encore que jusqu'à 4 millions de personnes connaissent des difficultés pour se rendre chez un médecin généraliste.
Sur le sujet de la démographie médicale, la Cour des comptes recommande que des mesures coercitives fortes soient prises. Ce n'est pas le point de vue du Gouvernement, qui souhaite privilégier les mesures incitatives.
Vous le savez, la question de l'accès à des soins de qualité interroge l'organisation générale de la santé, et en priorité celle de l'offre de soins de premier recours. Je crois néanmoins qu'il faut avant tout réfléchir aux conditions d'installation des médecins et se pencher sur les raisons de la désaffection de certains territoires par les médecins. Les acteurs de terrain doivent être pleinement associés aux orientations politiques dans ce domaine.
C'est pour cette raison que Mme la ministre a demandé que soient rapidement organisés des états généraux de l'organisation de la santé chargés d'examiner les problèmes dans leur globalité et de cadrer les négociations conventionnelles à venir.
Placés sous la responsabilité du professeur Yvon Berland et de la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ces états généraux rassembleront l'ensemble des acteurs concernés par le sujet, notamment les représentants des étudiants, des internes, chefs de clinique et des jeunes médecins.
Lors de ces discussions, devront être abordés, sans tabous, l'ensemble des déterminants de l'organisation de la santé que sont les conditions de formation ainsi que les modalités d'exercice et l'aménagement de l'offre de soins sur le territoire.
Un lien fort devra bien entendu être tissé avec le travail confié à Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital, ces deux sujets étant, en de nombreux points, interdépendants. Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports attend que les conclusions de ces réflexions viennent nourrir le projet de mise en place des agences régionales de santé.
Comme vous le voyez, l'enjeu est important, et les acteurs fortement mobilisés. Le Gouvernement s'en félicite et entend faire de ces états généraux sur l'organisation de la santé un temps fort de l'évolution de notre système de santé. C'est notre rôle de l'accompagner dans ce changement, comme c'est notre devoir de garantir un égal accès aux soins à tous les Français.
Mme la présidente. La parole est à M. Claude Biwer.
M. Claude Biwer. Je remercie M. le secrétaire d'État de nous faire part des intentions - bonnes, je n'en doute pas -, du ministère de la santé.
Je rappelle cependant que les zones rurales ne jouent pas dans la même cour que les zones urbaines. Que penseriez-vous si les terrains de sport, monsieur le secrétaire d'État, n'avaient pas tous les mêmes dimensions selon leur localisation géographique ?
J'établirai d'ailleurs un parallèle avec la question des gens du voyage, qui a été abordée tout à l'heure : pour en avoir reçu 40 000 dans une commune de 600 habitants, je considère que ce sujet-là ne peut pas non plus faire l'objet d'un traitement partiel. Une véritable réflexion globale est nécessaire à laquelle les élus doivent être étroitement associés afin que nous trouvions ensemble les bonnes solutions.
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