Question de M. SUEUR Jean-Pierre (Loiret - SOC) publiée le 21/05/2009
M. Jean-Pierre Sueur appelle l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le dispositif de régulation démographique de l'offre globale de soins infirmiers entré en vigueur le 18 avril 2009. Ce rééquilibrage instauré par l'arrêté du 17 octobre 2008 portant approbation de l'avenant n°1 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux, conclu le 4 septembre 2008 entre d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et d'autre part, Convergence infirmière, la Fédération nationale des infirmiers, l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux vise à réguler le nombre d'infirmiers et d'infirmières exerçant en libéral sur le territoire national. Il prévoit d'une part un conditionnement de l'accès au conventionnement dans les zones « surdotées » (toute nouvelle installation n'est possible « qu'à condition de compenser le départ d'un collègue ») et d'autre part, des mesures incitatives à l'installation et au maintien en exercice dans les zones « très sous-dotées » (soutien matériel à l'installation pour l'équipement du cabinet, prise en charge des cotisations d'allocations familiales, etc.), mesures mises en œuvre par la signature entre le professionnel et l'assurance maladie d'un « contrat santé solidaire ». Selon le récent classement réalisé par la mission régionale de santé du Centre, le département du Loiret comprend 37 zones, parmi lesquelles aucune ne s'avère « surdotée » ou « très sous-dotée », excluant ainsi le Loiret du dispositif d'incitation à l'installation ou au maintien en exercice, alors même que ce département souffre, dans certaines zones, d'un manque flagrant d'infirmiers. En effet, avec une densité de 52 infirmières pour 100 000 habitants, le Loiret constitue un des départements les moins bien dotés de France en nombre d'infirmiers, dans la mesure où la moyenne nationale s'élève à 85 pour 100 000 habitants. Ainsi, l'accès aux soins infirmiers est considéré comme normal dans ce département malgré d'importants déséquilibres et la situation très critique à cet égard de cinq cantons classés « sous-dotés » où l'insuffisance du nombre d'infirmiers et d'infirmières est flagrante. Il s'agit des cantons de Patay, Briare, Châtillon-sur-Loire, Châtillon-Coligny et de Château-Renard. Il lui demande, en conséquence, quels sont les modes de calcul qui ont conduit à l'exclusion du Loiret de ce dispositif, quelles mesures elle compte prendre afin de remédier à cet état de choses qui porte préjudice aux habitants des cantons du Loiret qui viennent d'être cités et favoriser l'installation et le maintien des infirmiers et infirmières en leur sein.
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Réponse du Secrétariat d'État chargé des sports publiée le 24/06/2009
Réponse apportée en séance publique le 23/06/2009
La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, auteur de la question n° 564, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le secrétaire d'État, j'appelle votre attention sur le dispositif de régulation démographique de l'offre globale de soins infirmiers entré en vigueur le 18 avril 2009.
Ce rééquilibrage instauré par l'arrêté du 17 octobre 2008 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux, conclu le 4 septembre 2008 entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et Convergence infirmière, la Fédération nationale des infirmiers, l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux et le Syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux, vise à réguler le nombre d'infirmiers et d'infirmières exerçant en libéral sur le territoire national.
Il prévoit, d'une part, un conditionnement de l'accès au conventionnement dans les zones dites « surdotées », toute nouvelle installation n'étant possible « qu'à condition de compenser le départ d'un collègue », et, d'autre part, des mesures incitatives à l'installation et au maintien en exercice dans les zones « très sous-dotées », telles que, par exemple, le soutien matériel à l'installation pour l'équipement du cabinet ou la prise en charge des cotisations d'allocations familiales, des mesures mises en uvre par la signature d'un contrat santé solidarité entre le professionnel et l'assurance maladie.
Selon le récent classement réalisé par la mission régionale de santé du Centre, le département du Loiret, que j'ai ici l'honneur de représenter, comprend 37 zones, parmi lesquelles aucune ne s'avère « surdotée » ou « très sous-dotée », l'excluant ainsi du dispositif d'incitation à l'installation ou au maintien en exercice, alors même que ce département souffre, dans certaines zones, d'un manque flagrant d'infirmiers.
En effet, avec une densité de 52 infirmières pour 100 000 habitants, le Loiret constitue l'un des départements les moins bien dotés de France dans la mesure où la moyenne nationale s'élève à 85 infirmières pour 100 000 habitants. Ainsi, l'accès aux soins infirmiers est considéré comme normal dans ce département, malgré d'importants déséquilibres et la situation très critique à cet égard de cinq cantons classés « sous-dotés », où l'insuffisance du nombre d'infirmiers et d'infirmières est flagrante. Il s'agit des cantons de Patay, Briare, Châtillon-sur-Loire, Châtillon-Coligny et de Château-Renard.
En conséquence, j'aimerais connaître, monsieur le secrétaire d'État, les modes de calcul qui ont conduit à exclure le Loiret de ce dispositif. Par ailleurs, quelles mesures comptez-vous prendre pour remédier à cet état de choses qui porte préjudice aux habitants des cinq cantons du Loiret qui viennent d'être cités et favoriser l'installation et le maintien des infirmiers et infirmières en leur sein.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Monsieur le sénateur, l'avenant à la convention nationale qui organise les rapports entre les infirmiers et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est tout à fait fondamental.
Les quatre syndicats d'infirmiers libéraux s'y sont engagés à réguler l'installation des infirmiers libéraux dans les territoires où ils sont très nombreux. En parallèle, des incitations à l'installation dans les territoires qui manquent d'infirmiers sont prévues.
Ce dispositif doit permettre de rééquilibrer la présence des infirmiers libéraux dont la densité varie de 1 à 7 selon les départements, créant de fortes inégalités en matière d'accès aux soins, alors même que les soins infirmiers constituent, pour nos compatriotes, un élément fondamental de la qualité des soins.
Il faut de nouveau souligner l'engagement inédit et novateur des infirmiers libéraux, ainsi que le caractère responsable de cette démarche, dont Roselyne Bachelot-Narquin tient à rappeler qu'elle s'est accompagnée de revalorisations importantes des tarifs.
Concernant la mise en uvre effective de cette régulation, l'arrêté du 29 décembre 2008 relatif aux critères de classification de zones des infirmiers libéraux a fait l'objet d'une concertation avec les quatre syndicats d'infirmiers libéraux.
Une classification en cinq types de zones a été arrêtée, afin de permettre de déterminer l'application des mesures de régulation.
Cette classification a été établie sur la base de critères objectifs portant sur le nombre d'infirmiers exerçant en ambulatoire et au sein des services de soins infirmiers à domicile, le taux d'activité des infirmiers, la structure de la population par âge, ainsi que les caractéristiques géographiques de chaque canton.
Dans chaque région, les missions régionales de santé, en concertation avec les représentants des professionnels de chaque région, ont établi le zonage à partir de ces critères.
Concernant la région Centre, les cinq cantons que vous avez cités et qui sont situés dans le Loiret, ont été considérés comme « sous-dotés ». Or seule la classification en zone « très sous-dotée » ouvre droit aux aides à l'installation ou au maintien des infirmiers libéraux.
Plus généralement, la mission régionale de santé a identifié, sur un total de 158 zones, 15 zones « très sous-dotées », 19 zones « sous-dotées », 115 zones intermédiaires, 8 zones « très dotées » et 1 zone « surdotée ».
Les aides incitatives à l'installation s'appliquent donc aux 15 zones classées « très sous-dotées », qui sont situées dans les départements du Cher, de l'Eure-et-Loir, de l'Indre, de l'Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher.
De fait, parmi les 37 zones du département du Loiret, aucune ne s'est révélée « surdotée » ou « très sous-dotée ». Cependant, ce zonage n'est pas figé, et il évoluera bien évidemment si de nouvelles données de recensement de la population conduisent à modifier les critères décrits.
Surtout, ce zonage et, plus globalement, le nouveau dispositif conventionnel vont faire l'objet d'un suivi attentif et d'une évaluation par les partenaires conventionnels et les pouvoirs publics. Cette évaluation prendra en compte les données locales et spécifiques qui ne figuraient pas nécessairement parmi les critères actuels de classification.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.
M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le secrétaire d'État, le dispositif mis en place par le Gouvernement est très positif. Lors du débat sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, nous avons d'ailleurs eu l'occasion d'évoquer la question de la présence médicale des infirmiers et infirmières, ainsi que des médecins. À cet égard, je rappelle qu'un certain nombre de sénateurs socialistes ont soutenu le contrat santé solidarité présenté par Mme Roselyne Bachelot-Narquin afin d'assurer une meilleure présence territoriale des médecins.
Monsieur le secrétaire d'État, je prends acte de la réponse que vous m'avez apportée au sujet des infirmiers et des infirmières, en ressentant malgré tout une certaine déception.
Il existe, il est vrai, des zones « sous-dotées » et des zones « très sous-dotées ». Toutefois, il est assez difficile d'expliquer aux maires, aux élus et aux habitants de cantons qui connaissent une présence médicale clairement insuffisante qu'ils se trouvent malheureusement dans une zone qui n'est que « sous-dotée », les zones « très sous-dotées » pouvant seules bénéficier des dispositifs mis en place !
Je puis vous assurer, pour bien connaître ce département, que les insuffisances sont notoires dans les cinq cantons que j'ai cités tant pour ce qui concerne les médecins que, en l'espèce, les infirmières.
Monsieur le secrétaire d'État, vous avez indiqué que la situation n'est pas figée : ce zonage évoluera et fera l'objet d'un suivi. Pour ma part, je souhaite que l'on n'attende pas des années et des années : ce suivi doit être mis en place très rapidement, afin notamment, comme vous l'avez souligné, de prendre en compte les données locales et spécifiques qui ne figuraient pas dans les critères actuels de classification. Il faut avoir une vision plus large de la réalité des zones dites « sous-dotées » pour qu'elles puissent bénéficier de ce dispositif de solidarité.
Vous l'avez dit, monsieur le secrétaire d'État, ce dispositif présente le grand avantage d'avoir été mis en uvre en concertation avec les professionnels, ce qui me semble prometteur pour l'implantation territoriale de notre système de santé. J'émets donc le vu que cette situation soit réexaminée dans les tout prochains mois, afin d'y apporter les réponses nécessaires.
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