Question de M. de LEGGE Dominique (Ille-et-Vilaine - UMP) publiée le 31/03/2011
M. Dominique de Legge attire l'attention de Mme la secrétaire d'État chargée de la santé sur le décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 relatif à l'intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et qui fait obligation aux médecins de signer un contrat avec les EHPAD pour continuer à suivre leurs patients. Il s'interroge sur la portée et les conséquences de cette décision : n'y a-t'il pas atteinte à la liberté de choix du médecin traitant ? Par ailleurs, l'EHPAD a toujours été considéré comme un lieu de résidence et non comme un établissement hospitalier (ce qui conditionne et justifie le versement des allocations logement). En faisant du médecin traitant un contractuel de l'établissement et, de fait, son salarié, n'y a-t-il pas une remise en cause de la nature des relations entre le médecin et son patient, et du caractère libéral de l'acte ? Ensuite, l'engagement contractuel de ne prescrire que des médicaments inscrits sur une liste n'est-il pas une remise en cause de la liberté de prescription et une première étape vers une intégration des frais de pharmacie au budget des établissements ? Enfin, la rémunération des médecins reste aux tarifs opposables du secteur 1 (déjà minoré par rapport aux patients hors EHPAD), mais le fait que ces émoluments soient réglés par l'EHPAD, donc hors convention, emporte le paiement de charges de secteur 2. N'y a-t-il pas là un risque de voir la médecine libérale déserter les EHPAD ? Au vu des questions et ambigüités que soulève ce décret, il lui demande de bien vouloir lui indiquer si elle n'envisage pas d'en reconsidérer l'économie générale.
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Transmise au Ministère des solidarités et de la cohésion sociale
Réponse du Ministère des solidarités et de la cohésion sociale publiée le 07/07/2011
La prise en charge des résidents en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), qui se caractérise par une multiplicité d'intervenants, implique un contexte différent de soins de celui existant au domicile de la personne âgée et rend nécessaire, en termes de sécurité et de qualité, l'organisation d'une coordination entre l'établissement, le médecin coordonnateur de l'EHPAD et les professionnels de santé libéraux choisis par le résident ou son représentant légal. C'est pour répondre à cet impératif de coordination et assurer une prise en charge de qualité que l'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles prévoit de concilier l'intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les EHPAD avec les principes d'organisation, d'information, de coordination et d'évaluation des soins. Ainsi, le décret n° 2010-1731 du 30 décembre 2010 prévoit qu'à partir du 1er janvier 2011 les professionnels de santé intervenant à titre libéral dans les EHPAD signent avec le directeur de I'EHPAD un contrat de coordination portant sur les modalités d'intervention de ces professionnels dans l'établissement. Deux contrats types ont été fixés par l'arrêté publié au JO du 31 décembre 2010 : l'un pour les médecins, généralistes ou spécialistes, déclarés comme médecins traitants d'un ou de plusieurs résidents, l'autre pour les masseurs-kinésithérapeutes qui interviennent à titre libéral dans l'EHPAD. Les engagements prévus dans les contrats types sont souvent déjà mis en oeuvre par les établissements et les professionnels de santé libéraux. L'objectif de cette démarche vise à formaliser dans un cadre national ces modalités de coordination afin, d'une part, d'harmoniser les prises en charge des résidents au sein de chaque EHPAD et, d'autre part, d'éviter que les EHPAD n'aient des exigences différentes vis-à-vis des professionnels de santé libéraux en termes de coordination des soins. La signature du contrat de coordination par le professionnel de santé libéral ne remet pas en cause le libre choix du praticien par les résidents. En effet, dans la mesure où le résident est informé lors de son admission de l'obligation faite à son praticien de signer un tel contrat et où le résident manifeste son acceptation en signant le contrat de séjour mentionnant une telle obligation, le principe du libre choix de son praticien par le résident est préservé. Au surplus, il convient de souligner que s'agissant des médecins, le contrat de coordination sera systématiquement proposé au médecin traitant choisi par la personne âgée. S'agissant de la liberté de prescription évoquée, le contrat-type portant sur les conditions d'intervention des médecins libéraux en EHPAD prévoit en effet que ce dernier s'engage à prescrire préférentiellement au sein de la liste des médicaments à l'élaboration de laquelle il a par ailleurs participé. Ces dispositions ne visent nullement à limiter la liberté de prescription de ce professionnel mais s'inscrivent dans la logique de bonne collaboration entre les professionnels intervenant dans la prise en charge des résidents. Par ailleurs, le contrat de coordination mis en place par le décret du 30 décembre 2010 précité n'est pas un contrat de travail ; il s'agit d'un contrat d'exercice visant à préciser les modalités d'intervention en EHPAD du professionnel de santé libéral concerné. L'élaboration de ces contrats types a donné lieu à une expertise rigoureuse visant à préserver le statut libéral de l'activité des professionnels de santé et s'assurer que les clauses des contrats types de coordination ne puissent instituer une subordination juridique impliquant une relation de salariat entre ces professionnels et les EHPAD, dès lors que lesdites clauses auront été respectées tant dans leur lettre que leur esprit et leur pratique. Enfin, sur la question de la prise en charge par l'assurance maladie des cotisations sociales dues par les professionnels de santé libéraux dans le cadre de leurs interventions en EHPAD, le Gouvernement a déposé un amendement dans la proposition de loi du sénateur Fourcade pour que les conventions prévoient désormais la participation des caisses à la prise en charge des cotisations pour l'activité de soins libérale hors convention, réalisée dans des structures dont le financement inclut leur rémunération, au même niveau que pour l'activité libérale conventionnelle. Un premier bilan de la montée en charge de ces contrats sera réalisé fin juin 2011.
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