Question de M. PELLEVAT Cyril (Haute-Savoie - Les Républicains) publiée le 02/06/2016
M. Cyril Pellevat attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur le coût anormalement élevé des actes de radiothérapie dans le secteur public hospitalier. D'après un rapport de la chaire de santé de l'école supérieure des sciences économiques et sociales (Essec), une anomalie tarifaire a pour conséquence de rendre le remboursement des actes de radiothérapie effectués sur les machines dites « dédiées » plus avantageux que le remboursement des mêmes actes effectués sur les machines dites « polyvalentes ». Ainsi, les hôpitaux publics sont-ils incités à s'équiper de machines dites « dédiées », plus coûteuses à l'usage mais mieux remboursées, occasionnant l'augmentation des dépenses de radiothérapie de plus de 43 % en cinq ans. Ce surcoût devrait atteindre 107 millions d'euros en 2016 et continuer de croître en 2017. Pourtant, le coût de revient d'un acte de radiothérapie est identique sur les deux types de machines et aucune raison clinique ne justifie cette différence de remboursement. Dans le secteur privé, où un autre mode de facturation fondé sur les doses administrées est utilisé, les machines dites « dédiées » sont dix fois moins nombreuses que dans le secteur public. Alerté depuis 2011, le ministère n'a pas souhaité remédier à cette distorsion préjudiciable à l'assurance maladie et l'a même reconduite très récemment dans l'arrêté du 4 mars 2016 fixant pour l'année 2016 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.
C'est pourquoi il lui demande de bien vouloir lui indiquer si un ajustement des tarifs, qui serait une source d'économie d'argent public, est prévu.
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Réponse du Ministère des affaires sociales et de la santé publiée le 11/08/2016
Le ministère est soucieux de mettre en uvre un système de financement répondant à la fois aux besoins de santé sur le territoire, aux exigences de qualité, sécurité et pertinence des prises en charge, et à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé, dans un contexte budgétaire contraint. Ceci est particulièrement le cas de l'activité de radiothérapie, dont les enjeux en termes de qualité et sécurité des soins sont majeurs, et pour laquelle ces dernières années, dans le secteur hospitalier public comme dans le secteur privé libéral, une croissance des dépenses a été constatée. Cette activité de traitement du cancer est marquée par de fortes évolutions dont il convient de tenir compte : importante évolutivité des équipements et logiciels ; émergence de nouveaux protocoles médicaux permettant de délivrer des traitements d'efficacité comparable avec un nombre réduit de séances, etc. Le système de financement de la radiothérapie actuel se caractérise par une dualité entre secteurs d'activité puisque l'activité réalisée en établissements de santé publics est financée selon le modèle de la tarification à l'activité sur l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) hospitalier, tandis que l'activité des structures privées libérales est financée sur l'ONDAM ville via des honoraires Assurance maladie versés aux radiothérapeutes libéraux. La conjonction de ces différents éléments a amené le ministère à engager des travaux sur la mise en uvre d'une évolution des modalités de financement de la radiothérapie en France, en lien avec la CNAMTS, l'ATIH, l'INCa, la HAS, et en concertation avec les acteurs impliqués (sociétés savantes, syndicats, fédérations hospitalières, représentants d'usagers ). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a posé un cadre juridique et financier dérogatoire permettant l'expérimentation d'un nouveau modèle de financement de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie externe. Cette expérimentation concernera l'ensemble des acteurs publics et privés et sera appliquée dans un premier temps à deux localisations de cancers : sein et prostate. L'ambition de cette expérimentation est de tester, avant une éventuelle généralisation à toute l'activité de traitement du cancer par radiothérapie externe, un modèle innovant de financement, davantage adapté à cette activité aux problématiques très spécifiques, et fondé sur les mêmes principes de construction pour les différents secteurs d'activité. Ce modèle devra permettre une régulation du taux de croissance des coûts de l'activité de radiothérapie, être incitatif aux bonnes pratiques, garantir la qualité/sécurité des soins, tenir compte des évolutions des techniques et des protocoles de prise en charge et assurer une meilleure transparence de l'activité réalisée. Ainsi, il est envisagé d'élaborer un modèle de financement de la radiothérapie plus « forfaitaire », intégrant plusieurs paramètres du traitement et permettant de mieux tenir compte du parcours de soin du patient. Le nouveau modèle de financement, en cours d'élaboration, répondra précisément aux attentes formulées puisque les futurs « forfaits tarifaires » ne seront plus construits sur la base du type d'équipement utilisé pour le traitement (« machine dédiée » versus « machine non dédiée ou polyvalente »). Il est en effet prévu de se diriger vers un financement basé sur les techniques et non plus sur les machines. Ce nouveau modèle de financement constituera par conséquent une réponse adaptée et pérenne à la problématique soulevée. Par ailleurs, les tarifs des séances de radiothérapie dans le secteur public, comme le reste des tarifs hospitaliers, sont établis sur la base de l'Etude Nationale de Coûts (ENC), régulièrement mise à jour. L'analyse comparative des coûts des actes d'irradiation concernés (actes composant les GHM n° 28Z11Z et n° 28Z18Z), qu'il s'agisse des coûts issus de l'ENC 2013 ou de la dernière enquête de coûts menée par l'ATIH en 2015 dans le cadre du groupe de travail en cours sur la radiothérapie, montre des coûts de production nettement plus élevés en irradiation effectuée par machines dédiées, versus par machines polyvalentes, justifiant ainsi un différentiel tarifaire entre ces deux types d'activité. Enfin, dans le cadre de la campagne tarifaire mise en uvre en mars 2016, des ajustements tarifaires ont été mis en place sur l'activité de radiothérapie puisqu'ils entraînent une diminution du différentiel de valorisation relatif aux actes d'irradiation concernés, via une baisse du tarif du GHM d'irradiation par RCMI sur machines dédiées et de la masse tarifaire associée, de l'ordre de 6 millions d'euros.
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