Question de Mme DESEYNE Chantal (Eure-et-Loir - Les Républicains) publiée le 03/10/2024
Mme Chantal Deseyne appelle l'attention de Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur la réforme du financement des établissements de soins médicaux et de réadaptation. La réforme du financement des établissements de soins médicaux et de réadaptation (SMR), mise en place par le décret n° 2023-696 du 29 juillet 2023, vise à moderniser et à rationaliser le financement des activités de soins médicaux et de réadaptation. Or, cette réforme rencontre plusieurs difficultés d'application liées à l'introduction de mécanismes de financement plus complexes. Cette réforme ambitionne de mieux ancrer les établissements d'aval dans leur territoire d'implantation, et d'intégrer dans leur mode de financement les besoins de la population. Dans cet objectif, elle propose désormais un modèle de financement unique et mixte, composé d'une part à l'activité avec les « recettes issues de l'activité », qui sera valorisée sur la base de tarifs nationaux à l'acte ; et d'une part forfaitaire fixe basée sur une « dotation populationnelle » déterminée annuellement et unilatéralement par les agences régionales de santé (ARS). Cette part forfaitaire a pour objet de tenir compte des particularités locales des territoires.
Malheureusement, la complexité des modèles de financement rend difficile le calcul de ses effets, aussi bien pour les opérateurs que pour les ARS, et ne permet aucune projection sur plusieurs années. Ces projections sont pourtant indispensables à la gestion des établissements.
Par ailleurs, les premiers calculs, dans le cas où le modèle actuel serait définitivement appliqué, font apparaître une perte de recettes extrêmement préoccupante. Les établissements de réadaptation sont essentiels pour les patients après une hospitalisation. La réadaptation est en effet cruciale pour permettre aux patients de retrouver leur autonomie et leur qualité de vie, et sa diminution peut entraîner des complications à long terme.
Au regard des difficultés d'application de ce nouveau système et des pertes de recettes qu'il entrainerait, elle souhaiterait savoir quelles mesures le Gouvernement entend mettre en oeuvre rapidement pour corriger ces difficultés liées à la mise en oeuvre de la réforme du financement des établissement de soins médicaux et de réadaptation.
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Transmise au Ministère auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins
Réponse du Ministère auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins publiée le 01/05/2025
Le Gouvernement est particulièrement attaché aux établissements du champ dit du "SMR", Soins Médicaux et de Réadapation et très conscient du rôle essentiel qu'il joue dans les parcours de soins, notamment auprès de nos concitoyens les plus vulnérables. Les différences entre les modèles de financement historiques constituaient une des principales causes des inégalités constatées entre régions dans la répartition des ressources, des équipements, des pratiques et de l'accès aux soins, qu'il était nécessaire de corriger. Depuis 2024, le nouveau modèle de financement des Soins médicaux et de réadaptation (SMR) s'applique en totalité. L'activité des établissements du secteur dit « ex-DG » (ex-dotation globale, comprenant les établissements publics et la majorité des établissements privés non lucratifs) fait désormais l'objet d'une valorisation et d'un versement fixé par arrêté sur des modalités similaires à celles qui existent pour les activités dites de "court séjour", c'est à dire le champ MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). Les établissements du secteur dit « ex-OQN » (ex objectif quantifié national, comprenant les établissements privés lucratifs et certains établissements privés non lucratifs) facturent quant à eux directement leur activité à l'Assurance maladie obligatoire (AMO). Pour ces derniers, il a été nécessaire d'adapter les systèmes d'information des établissements et de l'AMO. En date de fin septembre 2024, la quasi-totalité des établissements ex-OQN (ex objectif quantifié national) avait la capacité de transmettre ses factures directement à l'AMO. Ce sont ainsi plus de 10 000 séjours qui sont désormais facturés par semaine, et près de 700 Meuros qui ont été liquidés au titre des premiers mois de l'année 2024. L'évolution des financements des établissements de santé dans le cadre de la campagne 2024 est portée par une augmentation globale des tarifs des séjours SMR en moyenne de + 3,0 % pour le secteur ex-DG (ex-dotation globale) et + de 1 % pour le secteur ex-OQN, en lien notamment avec les mesures de revalorisation des rémunérations. Les établissements du secteur ex-OQN remontent cependant des difficultés relatives à leur niveau de trésorerie, spécifiquement s'agissant du compartiment activité du nouveau modèle. Une partie est liée à la « bascule » vers le nouveau modèle de financement en début d'année 2024 et une partie est liée à l'impact pérenne sur le rythme de facturation de la réforme. Un accompagnement spécifique en trésorerie a été mis en place par l'Assurance maladie au cours des premiers mois de l'année 2024 pour ces établissements afin de leur laisser le temps de s'adapter. Les compartiments forfaitaires du nouveau modèle (dotation populationnelle, dotation pédiatrie, plateaux techniques spécialisés, missions d'intérêt général) sont quant à eux désormais notifiés dans le cadre des circulaires budgétaires. La première circulaire budgétaire N° DGOS/FIP1/2024/95 du 13 juin 2024 relative à la première campagne tarifaire et budgétaire 2024 des établissements de santé a véhiculé près de 5 Mdeuros de financement des activités de SMR dont 4,1 Mdeuros au titre de la dotation populationnelle intégrant notamment les crédits liés aux revalorisations des ressources humaines, le financement des activités d'expertise et des plateaux techniques spécialisés. D'autres mesures, embarquant notamment les nouveaux financements sur la dotation populationnelle, seront déléguées dans le cadre de la deuxième circulaire budgétaire. Dans ce contexte, les premières réunions de la section SMR des Comités consultatifs d'allocation des ressources (CCAR), nouvelles instances de démocratie sanitaire au coeur des décisions d'allocation régionales, se sont tenues en début d'année 2024. Les CCAR devront à nouveau être réunis pour émettre un avis sur les délégations à venir. L'évolution du modèle de financement des SMR est particulièrement structurante et nécessite cependant un temps d'adaptation pour les établissements, mais également pour les agences régionales de santé, dont le rôle et la relation avec les structures évoluent. L'appropriation des nouvelles fait l'objet d'un accompagnement rapproché par les services du ministère de la santé et de l'accès aux soins. Les anomalies du modèle de financement tarifaire qui ont pu être remontées et constatées sur l'année 2024, première année de mise en oeuvre, seront totalement corrigée dans le cadre de la campagne tarifaire 2025. S'agissant plus spécifiquement des impacts de cette réforme en situation réelle, ceux-ci sont également pilotés et surveillés par les services du ministère, associés à la Caisse nationale de l'assurance maladie. D'éventuelles mesures de correction sont en cours d'instruction et seront prises si nécessaire sur la base de l'exécution observée.
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