Projet de loi relatif à la modernisation sociale

M. CLAUDE HURIET, RAPPORTEUR

CHAPITRE IV
-
Pratiques et études médicales

Art. 16
(Titre IV et art. L. 1141-1 nouveaux, art. L. 1421-1 et L. 5413-1
du code de la santé publique)
Encadrement des actes, pratiques, procédés et
méthodes médicales à haut risque

Objet : Cet article institue un dispositif spécifique d'encadrement de certaines activités médicales à haut risque afin d'en garantir la qualité et la sécurité.

I - Le dispositif proposé

Le développement ou la pratique de certains actes médicaux, procédés, techniques ou méthodes ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux comportent des risques pour les patients qu'il importe de maîtriser et de réduire autant que faire se peut.

Dans l'intérêt de la santé publique et de la sécurité des personnes, il importe que la pratique de ces actes ou la prescription de certains dispositifs soient soumis, lorsque les risques associés sont sérieux, en l'état des connaissances médicales, à des conditions portant sur l'environnement technique et humain dans lequel ils sont pratiqués et sur une évaluation périodique.

C'est l'objet de cet article qui institue un dispositif spécifique d'encadrement de certaines activités médicales à haut risque.

Le I complète le livre Ier de la première partie du code de la santé publique par un titre IV intitulé : " Prévention des risques liés à certaines activités diagnostiques et thérapeutiques ".

Ce titre IV ne comporte que l'article L. 1141-1 qui définit le champ couvert par le dispositif d'encadrement des pratiques à risque.

Sont visés les actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique, ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients.

La rédaction proposée, en qualifiant de " sérieux " les risques encourus " en l'état des connaissances médicales " permet de ne viser que les activités présentant des risques élevés et prévisibles.

Votre rapporteur a souhaité obtenir du Gouvernement des précisions quant aux actes et pratiques qui seraient susceptibles d'entrer dans le champ d'application de cet article. Les exemples suivants lui ont été fournis.

Exemples d'actes et pratiques " à haut risque "

• La coelio-chirurgie

Il s'agit d'une technique chirurgicale qui s'est développée depuis une dizaine d'années et qui consiste, essentiellement pour la chirurgie de l'abdomen, par une voie d'abord réduite d'opérer à l'aide d'instruments qui permettent d'une part de voir à l'intérieur de la cavité abdominale et d'effectuer l'intervention proprement dite " à distance ", en manipulant les instruments. Cette technique qui révolutionne la pratique d'une appendicectomie ou d'une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) permet une sortie plus rapide de l'établissement de santé et une récupération également plus rapide. La diffusion de cette technique délicate a été manifestement trop rapide à ses débuts et a occasionné des complications graves comme des plaies artérielles.

• Le défibrillateur cardiaque implantable

Il s'agit de traiter la fibrillation ventriculaire du coeur, cause de mort subite, par la pose d'un dispositif médical, le défibrillateur. Cette pose nécessite un environnement de rythmologie cardiaque spécialisé et des opérateurs entraînés. Un rapport de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) recommande que des centres spécialisés soient seuls habilités. En l'absence de dispositions juridiques contraignantes, il est difficile d'appliquer ces recommandations.

• La neurostimulation des parkinsoniens

Une technique innovante pour traiter les parkinsoniens jeunes qui au bout d'un certain temps de traitement médicamenteux " échappent " à celui-ci pose un problème identique. Il s'agit là de stimuler une structure cérébrale profonde, de la taille d'un petit pois, repéré par une technique stéréotaxique. Le nombre de patients pour lesquels cette indication peut se poser est estimé à environ 1.000 par an. Une vingtaine de centres réunissant des équipes pluridisciplinaires serait à même de satisfaire ce besoin spécifique.

• La chirurgie esthétique

L'exercice de cette discipline nécessite la pratique de véritables interventions chirurgicales. Environ 500 médecins sont spécialisés en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique alors qu'environ 3.000 médecins sont assurés pour pratiquer celle-ci. Les services de la Direction générale de la Santé ont interrogé l'Académie de chirurgie pour que cette instance définisse les conditions sécuritaires d'un acte de chirurgie esthétique, la lipoaspiration. La réponse de l'Académie a été que cet acte doit être exécuté par un chirurgien qualifié, dans un environnement chirurgical, permettant de faire face à une complication au cours de l'intervention. Dans l'état actuel des textes, ces recommandations ne peuvent pas être rendues opposables.

• La pose d'implants dentaires

Il s'agit d'une technique qui vise à remplacer la totalité d'une dent, racine et couronne (c'est-à-dire la partie de la dent qui est visible dans la bouche), par une intervention chirurgicale. Celle-ci consiste à implanter un dispositif métallique dans l'os maxillaire ou la mandibule qui sert secondairement d'ancrage à un travail prothétique pour restaurer l'anatomie dentaire. Il s'agit donc d'une intervention sur des structures osseuses avec des risques infectieux toujours redoutés si de strictes conditions d'asepsie ne sont pas prises.

Cette technique a fait l'objet de recommandations de l'Ordre national des chirurgiens-dentistes concernant notamment l'équipement du cabinet mais celles-ci ne sont pas, bien évidemment, opposables.

Il serait nécessaire d'encadrer cette technique, qui connaît une diffusion trop importante par rapport à des impératifs de santé publique de sécurité des patients, tant en termes de qualification qu'en termes d'équipement et d'installation. Là comme ailleurs, le nombre d'actes pratiqués annuellement est aussi un indicateur de qualité de l'acte, pour conserver une pratique professionnelle satisfaisante.

• La chirurgie de l'obésité

Technique chirurgicale qui vise par la pose d'anneau gastrique à diminuer le volume de l'estomac. Cette technique connaît un grand développement alors que la fragilité des personnes en surpoids important doit faire poser cette indication après échec d'un traitement médicamenteux bien conduit et doit être pratiquée par un chirurgien formé en ce domaine au sein d'une équipe entraînée à l'anesthésie et à la surveillance de personnes présentant une obésité massive.

Il apparaît donc que si les médecins sont naturellement concernés, d'autres professions médicales pourraient l'être, telles que les chirurgiens-dentistes.

Les deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 1141-4 précisent la nature des règles auxquelles les activités visées par ce dispositif d'encadrement seront soumises.

Il pourra s'agir de règles relative à la formation ou à la qualification des personnes qui les pratiquent ou les prescrivent (deuxième alinéa), aux conditions techniques de réalisation (troisième alinéa).

Le quatrième alinéa précise que ces actes et procédés peuvent également être soumis à des règles de bonne pratique.

Il s'agirait donc de règles matérielles, concernant par exemple les conditions d'hygiène et d'asepsie ou imposant l'obligation de posséder certains appareillages ou équipements sophistiqués, mais aussi de règles relatives à l'environnement humain du praticien, qui devrait par exemple être assisté pour un acte particulier, d'un anesthésiste ou d'un infirmier spécialisé.

Le cinquième alinéa précise comment seront déterminées les activités qui feront l'objet du présent dispositif d'encadrement. Des listes de ces activités seront établies par décrets simples, susceptibles donc d'être abrogés ou modifiés en fonction des données scientifiques ou de l'évolution des pratiques concernées et des risques constatés. Ces décrets devront être pris après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et, lorsqu'il s'agira de dispositifs médicaux, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

Cette procédure d'avis permet de s'assurer que les règles qui seront imposées aux activités encadrées le seront après consultation des deux agences compétentes en la matière et éventuellement des professionnels concernés à travers les sociétés savantes qui participent à l'élaboration des règles de bonne pratique.

Le cinquième alinéa prévoit également que les décrets fixant les listes d'activités encadrées pourront imposer aux professionnels concernés des obligations d'évaluation périodique.

Le II complète l'article L. 1421-1 du code de la santé publique afin d'étendre les compétences des pharmaciens inspecteurs de santé publique, des médecins inspecteurs de santé publique, des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, des ingénieurs du génie sanitaire, des ingénieurs d'études sanitaires et des techniciens sanitaires " à la prévention des risques liés à certaines activités diagnostiques ou thérapeutiques ".

Par coordination, le III complète l'article L. 5413-1 relatif aux prérogatives des médecins inspecteurs de santé publique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements à cet article :

- quatre amendements rédactionnels présentés par M. Philippe Nauche, rapporteur, tendant à prendre en compte l'entrée en vigueur du nouveau code de la santé publique ;

- un amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher complétant le deuxième alinéa de l'article L. 1141-1 (" - à la formation et la qualification des professionnels pouvant les prescrire ou les mettre en oeuvre ") par les mots : " conformément au code de déontologie médicale ".

III - La position de votre commission

Votre rapporteur est favorable à cet article inspiré d'un souci de sécurité sanitaire qu'il partage naturellement.

Contrairement à ce que la rédaction pourrait laisser penser - le terme de " risques sérieux " est en lui-même assez vague-, cet article ne vise en réalité que les actes véritablement dangereux, qui sont en nombre finalement assez limité.

Votre rapporteur relève cependant que la répartition des rôles entre les différents acteurs n'est pas très explicite : dans sa rédaction actuelle, l'article ne précise pas quelles seraient les modalités de reconnaissance des qualifications particulières exigées pour ces pratiques à haut risque ni quelles seraient les instances en charge de cette reconnaissance et de l'évaluation périodique des professionnels.

Or, les institutions en charge de veiller à la compétence des praticiens ne peuvent être que les ordres professionnels, c'est-à-dire l'ordre des médecins et l'ordre des chirurgiens-dentistes.

Votre rapporteur vous propose par conséquent d'adopter quatre amendements.

Les deux premiers visent à prévoir explicitement dans le dispositif l'intervention des ordres professionnels. Ainsi, les règles relatives à la formation et à la qualification des professionnels seraient déterminées après avis des conseils nationaux des ordres des professions intéressées. De même, la réalisation d'évaluations périodiques s'effectuerait sous le contrôle des ordres des professions intéressées.

Les deux autres amendements apportent des modifications purement rédactionnelles au II et au III.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 17
(art. L. 632-2, L. 632-5 et L. 632-6, art. L. 632-10 et L. 632-12
du code de l'éducation, art. L. 4131-6 du code de la santé publique)
Réforme du troisième cycle des études médicales

Objet : Cet article réforme le troisième cycle des études médicales.

I - Le dispositif proposé

Cet article s'inscrit dans un processus de réforme plus global, portant sur l'ensemble des études médicales.

Ainsi, l'arrêté du 10 octobre 2000 modifiant l'arrêté du 4 mars 1997 a réorganisé la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales. L'enseignement ne se fera plus par certificat mais par modules portant sur les grands processus pathologiques.

En outre, cet arrêté crée un diplôme de fin de deuxième cycle, à l'image de ce qui existe dans la plupart des pays de l'Union européenne, créant ainsi les conditions nécessaires à la reconnaissance des diplômes au sein de l'Union et facilitant de ce fait l'accès des étudiants européens au troisième cycle des études médicales en France.

Cette réforme du deuxième cycle devrait s'appliquer aux étudiants entrant en deuxième année du second cycle dès octobre 2001.

La réforme du troisième cycle proposée par l'article 17 du projet de loi peut être résumée ainsi :

- l'accès au 3 ^ème cycle sera désormais subordonné à la validation de la totalité des modules d'enseignement, c'est-à-dire à l'obtention du diplôme de fin de deuxième cycle ;

- tous les étudiants voulant effectuer un 3 ^ème cycle d'études médicales devront se présenter aux épreuves de l'internat, qui devient un examen national classant ;

- la médecine générale sera donc soumise au même régime que les autres spécialités et la durée de la formation portée de deux ans et demi à trois ans. Elle sera ainsi érigée au rang de discipline universitaire sanctionnée par un diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, ouvrant sur des postes de professeur d'université et de praticien hospitalier de médecine générale.

Le I du présent article procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 632-2 du code de l'éducation, relatif au troisième cycle des études médicales.

Le premier alinéa de l'article L. 632-2 prévoit que l'accès au troisième cycle est ouvert à tous les étudiants ayant validé le deuxième cycle. La rédaction proposée supprime la possibilité existant précédemment d'accéder au troisième cycle sans avoir validé la totalité des certificats, à l'exception du certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT). Cette modification est cohérente avec la création d'un diplôme de fin de deuxième cycle.

Le deuxième alinéa de l'article L. 632-2 comporte la disposition essentielle de la réforme : pour l'accomplissement du troisième cycle, le choix des disciplines et du centre hospitalier universitaire de rattachement sera désormais subordonné au rang de classement aux épreuves de l'internat.

Tous les étudiants souhaitant effectuer un troisième cycle d'études médicales devront donc se présenter à l'internat qui sera un examen national classant alors qu'actuellement les étudiants qui ne souhaitaient pas se diriger vers une spécialité pouvaient s'inscrire, sans passer d'épreuves de classement, au troisième cycle de médecine générale, dit " résidanat ". Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 632-2 prévoyait en effet que le troisième cycle forme les généralistes par un résidanat et les spécialistes par un internat dont l'accès est subordonné à la nomination par concours et par des formations complémentaires postérieures à l'internat.

Le deuxième alinéa comporte également une disposition particulière pour les élèves médecins des écoles du service de santé des armées, dont la liberté de choix sera limitée afin de répondre aux besoins des armées, et qui devront exercer leur choix au sein d'une liste fixée par arrêté interministériel.

Le troisième et dernier alinéa renvoie à des décrets en Conseil d'Etat les modalités des épreuves, l'organisation du troisième cycle des études médicales, la durée des formations nécessaires durant ce cycle et ultérieurement pour obtenir, selon les disciplines, une qualification, et les modalités selon lesquelles les internes, quelle que soit la discipline choisie, peuvent, dans les limites compatibles avec l'évolution des techniques et de la démographie médicales, changer d'orientation et acquérir une formation par la recherche.

Le droit " au remords " et à une réorientation est donc maintenu et ses modalités actuelles ne devraient pas être modifiées. Cette réorientation sera cependant possible sur une base plus large puisqu'elle pourra s'effectuer entre les spécialités mais aussi avec la médecine générale.

Des dispositions essentielles régissant le troisième cycle des études médicales sont donc renvoyées à des décrets en Conseil d'Etat alors qu'elles figuraient initialement dans la loi.

Cette situation résulte de la décision du Conseil constitutionnel n° 2000-188 du 30 mars 2000 qui a déclassé certaines dispositions de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968 modifiée d'orientation de l'enseignement supérieur.

Saisi le 8 mars 2000 par le Premier ministre dans les conditions prévues par l'article 37, alinéa 2 de la Constitution, d'une demande tendant à l'appréciation de la nature juridique de l'article 46 de cette loi, le Conseil constitutionnel a estimé que la dernière phrase du premier alinéa de cet article qui prévoyait que le troisième cycle des études médicales " forme les généralistes par un résidanat de deux ans et demi et les spécialistes par un internat de quatre à cinq ans dont l'accès est subordonné à la nomination par concours et par des formations complémentaires postérieures à l'internat " était de nature réglementaire puisqu'elle ne touchait pas aux principes fondamentaux de l'enseignement, qui doivent, eux, être déterminés par la loi.

Le II du présent article procède à un certain nombre de coordinations à l'article L. 632-5 du code de la santé publique, qui traite de la formation théorique et pratique des résidents et des internes.

Les a) et b) suppriment dans cet article la référence aux résidents, qui disparaissent avec la réforme : désormais tout étudiant en troisième cycle sera interne.

Le c) est également une disposition de coordination. Il prévoit que les internes de médecine générale exercent leurs fonctions durant un semestre dans un centre hospitalier universitaire et pendant un autre semestre auprès de praticiens généralistes agréés et que les internes autres que ceux de médecine générale exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux autres qu'un centre hospitalier universitaire. Le droit en vigueur n'est pas modifié : les résidents deviennent simplement des internes de médecine générale.

Le d) est une disposition de coordination.

Le III abroge les articles L. 632-6, L. 632-7 et L. 632-8 du code de la santé publique.

L'article L. 632-6 organisait le troisième cycle de médecine générale. Il prévoyait que les résidents reçoivent la formation théorique et pratique de médecine générale dans la région où ils ont achevé leur deuxième cycle, sauf dérogation accordée par l'autorité administrative. Il précisait en outre que les médecins praticiens non universitaires sont associés, dans les conditions définies par voie réglementaire, à la formation des résidents et à la détermination des objectifs pédagogiques. Une filière universitaire de médecine générale était par ailleurs prévue.

L'abrogation de cet article est la conséquence logique de la réforme de l'internat. Désormais, les internes de médecine générale choisiront leur région de formation en fonction de leur rang de classement à l'internat.

L'article L. 632-7 prévoyait que les troisièmes cycles de médecine spécialisée sont organisés dans la circonscription formée par la région d'Ile-de-France et dans des circonscriptions géographiques dénommées " interrégions " comprenant au moins trois centres hospitaliers et universitaires.

Cet article est abrogé car ces éléments seront déterminés par décret en Conseil d'Etat, en application du I.

Pour la même raison, est abrogé l'article L. 632-8 qui prévoyait que tous les internes auront la possibilité d'acquérir une formation par la recherche à laquelle participeront des enseignants universitaires des disciplines non médicales et des chercheurs statutaires.

Le IV procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 632-10, relatif au nombre de postes d'internes et de résidents ouverts chaque année, qui devait être déterminé de telle façon que tous les étudiants ayant obtenu la validation du deuxième cycle puissent accéder au troisième cycle.

Il tire les conséquences de la transformation de la médecine générale en discipline de spécialité sur le nombre de postes ouverts à l'internat. Ce nombre doit désormais être égal au nombre d'étudiants ayant validé le deuxième cycle.

Celui-ci devient donc un concours classant et national, les deux zones Nord et Sud étant supprimées. En fonction du rang obtenu à l'issu des épreuves, les internes choisiront la spécialité qu'ils souhaitent exercer, la région et l'hôpital.

Par coordination avec la disposition prévue au deuxième alinéa de l'article L. 632-2, le deuxième alinéa de l'article L. 632-10, dans sa nouvelle rédaction, précise qu'un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'attribution des postes d'internes aux élève médecins des écoles du service de santé des armées.

Le V procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 632-12, qui renvoie à des décrets en Conseil d'Etat la détermination des conditions et modalités d'accès au troisième cycle pour un certain nombre de personnes.

Le 1° vise les conditions dans lesquelles les ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen autres que la France, titulaires d'un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d'un titre équivalent, peuvent accéder à un troisième cycle de médecine générale ou spécialisée.

Il permettra par conséquent aux étudiants étrangers européens, titulaires d'un diplôme de deuxième cycle obtenu dans un pays de l'Union européenne ou d'un diplôme de même nature, d'accéder au troisième cycle des études médicales.

Le 2° vise les modalités selon lesquelles les médecins ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen, ayant exercé pendant au moins trois ans leur activité professionnelle, peuvent accéder à une formation de troisième cycle des études médicales différente de leur formation initiale. Il prévoit que les compétences acquises seront prises en compte pour la durée et le déroulement de ces formations.

Il s'agit là d'une disposition particulièrement importante puisqu'elle crée des passerelles pour des médecins qui choisiraient, après trois ans d'activité professionnelle, de changer de spécialité.

Elle concerne à la fois les médecins français et les médecins européens.

Le 3° renvoie au décret pour fixer les règles d'accès au diplôme d'études spécialisées à titre étranger à des étudiants non ressortissants de la Communauté européenne qui désirent se former à une spécialité. Il donne donc, sans en modifier les principes, l'accès à une spécialisation hors contingent lié à l'internat. Le nombre de places prévues dans le cadre de cette procédure devrait être limité à une centaine par an.

Le 4° vise à permettre un accès à la qualification de spécialiste aux médecins à diplôme étranger non communautaire qui exercent dans les hôpitaux avec le statut de praticien adjoint contractuel ou à qui une autorisation individuelle d'exercice de la médecine a été délivrée.

L'obtention de la qualification de spécialiste devrait s'opérer selon un dispositif similaire à celui prévu pour la délivrance des autorisations individuelles d'exercice, c'est-à-dire par une commission tripartite (représentants des médecins, des ministères de la santé et de l'éducation nationale).

Le 5° prévoit la possibilité pour certains ressortissants de la Communauté européenne, y compris français, qui seraient titulaires d'un diplôme ne leur permettant pas d'exercer la médecine en France, d'être autorisés à le faire.

Le VI prévoit que les dispositions des I, II, III et IV sont applicables aux étudiants accédant à la deuxième année du deuxième cycle des études médicales à compter de l'année universitaire 2001-2002. Concrètement, la réforme entrera donc en vigueur en 2004, date à laquelle seront organisées les premières épreuves d'internat en application de ce nouveau régime.

Les étudiants ne répondant pas aux conditions du présent article et qui n'auront pas épuisé leurs possibilités de candidature aux concours d'internat prévus par les dispositions antérieures à la présente loi restent soumis à celles-ci.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté un certain nombre de modifications à cet article.

Elle a adopté neuf amendements présentés par M. Philipe Nauche, rapporteur : cinq tirent les conséquences de l'entrée en vigueur du nouveau code de l'éducation, quatre sont rédactionnels.

Elle a en outre adopté un amendement présenté par M. Jean-François Mattei précisant que les internes autres que ceux de médecine générale exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux autres qu'un CHU, " sauf si le nombre de services dûment accrédités comme services formateurs ne le permet pas ".

III - La position de votre commission

Votre rapporteur accepte le principe de cette réforme qui comporte, selon lui, un double enjeu :

- donner à l'ensemble des médecins la meilleure formation possible ;

- ne plus marginaliser les médecins généralistes en les sélectionnant par l'échec.

Le système actuel aboutit à une dévalorisation de fait de la médecine générale et un amalgame, dans l'esprit de l'opinion publique, entre exercice spécialisé et compétence, voire qualité professionnelle.

Ce mécanisme pernicieux conduit à une sorte de schisme au sein du corps médical, dont on mesure quotidiennement les effets néfastes. Il n'est pas certain que la réforme proposée suffise à mettre fin à cette situation ; elle doit pouvoir y contribuer.

Votre rapporteur accueille très favorablement le dispositif de " passerelle " prévu par la réforme qui permet à un médecin de changer de spécialité sans avoir à refaire un cursus entier de troisième cycle.

Depuis 1984, le système est, à l'évidence, excessivement rigide, l'internat étant désormais la seule voie d'accès à une spécialité.

Le décret prévu par l'article L. 632-12 devrait donc créer de nouvelles commissions de qualification qui étudieront les dossiers au cas par cas afin de valider les acquis et de déterminer éventuellement la nécessité d'une formation complémentaire.

Enfin, votre rapporteur s'interroge sur le niveau pertinent d'organisation du concours de l'internat. Initialement organisé en sept interrégions, il est devenu double avec une zone sud et une zone nord ; il sera désormais unique et national, avec les risques que cela comporte pour les candidats.

Les étudiants de deuxième cycle pourront, il est vrai, se représenter l'année suivant leur premier concours mais ils perdront alors le bénéfice de leur classement.

Sous réserve de ces observations, votre rapporteur vous propose d'adopter deux amendements à cet article.

Le premier supprime le d) du II, par coordination avec l'entrée en vigueur du nouveau code de l'éducation.

Le second rectifie une erreur matérielle dans le premier alinéa du IV.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 17
(art. L. 4133-1 à L. 4133-9 du code de la santé publique)
Formation médicale continue

Objet : Cet article additionnel institue un dispositif de formation médicale continue.

Le dispositif de formation médicale continue tel qu'il résulte de l'ordonnance du 24 avril 1996 n'a jamais été appliqué. Il devient dès lors urgent de prendre une initiative législative permettant la mise en place effective d'une formation médicale continue.

Tel est l'objet de l'article additionnel que vous propose votre commission, qui vient se substituer, dans le code de la santé publique, aux dispositions existantes aujourd'hui inappliquées.

Le I de cet article additionnel procède par conséquent à une réécriture complète des articles L. 4133-1 à L. 4133-8 du code de la santé publique.

Par coordination, le II abroge l'article L. 4133-9.

Dans sa nouvelle rédaction, l'article L. 4133-1 définit la formation médicale continue (FMC) qui a pour objectif l'entretien et le perfectionnement des connaissances, y compris dans le domaine relationnel, ainsi que l'amélioration de la prise en charge des priorités de santé publique.

Il prévoit que la formation médicale continue constitue une obligation pour tout médecin tenu, pour exercer sa pratique, de s'inscrire à l'ordre des médecins.

L'obligation de formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en participant à des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure d'évaluation des connaissances adaptée à chaque situation, réalisée par un organisme agréé, soit en présentant un dossier attestant de ses efforts en matière de formation. Elle fait l'objet d'une validation.

L'article L. 4133-2 institue trois conseils nationaux de la formation médicale continue : un pour les médecins libéraux, un pour les médecins salariés non hospitaliers et un pour les praticiens des établissements de santé publics et privés participant au service public.

Le conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux et le conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers comprennent notamment des représentants de l'ordre des médecins, des unités de formation et de recherche médicale, des syndicats représentatifs des catégories de médecins concernés, des organismes de formation, des personnalités qualifiées ainsi qu'un représentant du ministre chargé de la Santé avec voix consultative.

Le conseil national de la formation médicale continue des praticiens des établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier comprend notamment des représentants de l'ordre des médecins, des unités de formation et de recherche médicale, des commissions médicales d'établissement, des syndicats représentatifs des médecins concernés, des organismes de formation, des personnalités qualifiées ainsi qu'un représentant du ministre chargé de la Santé avec voix consultative.

Les membres de ces trois conseils sont nommés par le ministre chargé de la Santé, sur proposition des organismes qui les constituent.

Est également créé un comité de coordination de la formation médicale continue composé à parts égales de représentants désignés par chacun des trois conseils nationaux de formation médicale continue, ainsi que de représentants du ministre chargé de la Santé.

L'article L. 4133-3 précise les missions des conseils nationaux de la formation continue. Ils seront chargés :

- de fixer les orientations nationales de la formation médicale continue,

- d'agréer les organismes formateurs sur la base des programmes proposés,

- d'agréer, après avis de l'ANAES, les organismes aptes à effectuer les procédures d'évaluation,

- d'évaluer la formation médicale continue,

- de donner un avis au ministre en charge de la Santé sur toutes les questions concernant la formation médicale continue.

Chaque conseil national dressera dans un rapport annuel le bilan de la formation médicale continue dans son domaine de compétences. Ces rapports seront rendus publics.

L'article L. 4133-4 institue, dans chaque région, des conseils régionaux de la formation médicale continue des médecins libéraux, des médecins salariés non hospitaliers et des praticiens des établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier qui regroupent des représentants des mêmes catégories que celles composant les conseils nationaux.

Les membres de ces conseils sont nommés par le représentant de l'Etat dans la région, sur proposition des organismes qui les constituent.

Les conseils régionaux peuvent se regrouper en conseils inter-régionaux, dont les membres sont nommés par les préfets des régions intéressées.

L'article L. 4133-5 définit les missions des conseils régionaux de la formation médicale continue qui seront chargés :

- de déterminer les orientations régionale de la formation médicale continue en cohérence avec celles fixées au plan national,

- de valider, tous les cinq ans, le respect de l'obligation de formation continue telle que définie à l'article L. 4133-1,

- de procéder à une conciliation en cas de manquement à cette obligation de formation continue et de saisir la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins en cas d'échec de cette conciliation.

Les conseils régionaux adresseront chaque année un rapport sur leurs activités aux conseils nationaux correspondants. Ce rapport sera rendu public.

L'article L. 4133-6 institue un fonds national de la formation médicale continue, doté de la personnalité morale, et placé auprès du ministre chargé de la Santé.

Ce fonds est constitué de dotations publiques et participe au financement des conseils nationaux et régionaux et des actions de formations. Il est composé de délégués des trois conseils nationaux de formation médicale continue, et en nombre égal de représentants de l'Etat. Il est présidé par un représentant du ministre chargé de la Santé.

L'article L. 4133-7 prévoit que les employeurs publics et privés de médecins salariés sont tenus de prendre les dispositions permettant à ces médecins d'assumer leur obligation de formation.

Pour ce qui est des employeurs visés à l'article L. 950-1 du code du travail, c'est-à-dire tout employeur à l'exception de l'Etat, des collectivités locales et de leurs établissements publics à caractère administratif, les actions de formation sont financées dans le cadre des dispositions de droit commun.

Pour ce qui est des agents sous contrat de droit public ou titulaires des fonctions publiques d'Etat territoriale et hospitalière, les actions sont financées dans le cadre de la formation professionnelle selon les dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

L'article L. 4133-8 renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de fixer les modalités d'application des articles précédents, notamment la composition des conseils nationaux et des conseils régionaux de la formation médicale continue, les modalités d'organisation de la validation de l'obligation ainsi que les modalités du contrôle de l'Etat sur le fonds national de la formation médicale continue.

Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie d'amendement.

Art. 17 bis (nouveau)
(art. L. 632-1 et L. 952-1 du code de l'éducation)
Intégration de la pharmacie au sein des centres hospitaliers universitaires

Objet : Cet article a pour objet d'intégrer la pharmacie au sein des centres hospitaliers universitaires.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.

Il modifie l'article L. 632-1 du code de l'éducation, qui prévoit que les études médicales théoriques et pratiques sont organisées par les unités de formation et de recherche de médecine, afin d'ajouter la référence aux études pharmaceutiques.

L'objectif recherché est d'assurer l'intégration de la pharmacie au sein des centres hospitaliers universitaires.

II - La position de votre commission

Votre commission est tout à fait favorable à cet article.

Plus de quarante ans après l'ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958, relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, la pharmacie reste la seule discipline à n'être pas institutionnellement dans le CHU, alors qu'elle est une discipline hospitalière à part entière.

L'intégration de la pharmacie au CHU présente de nombreux avantages : l'activité hospitalière permettra de favoriser l'enseignement universitaire et d'accompagner l'évolution de la profession. L'intégration au CHU favorisera l'échange de savoir-faire entre hôpital et université, garantira la professionnalisation des études et ouvrira en outre aux enseignants en pharmacie l'accès à un statut hospitalo-universitaire, ce qui répond à une aspiration de la profession.

Cette évolution a déjà été préparée puisqu'il existe depuis 14 ans une cinquième année hospitalo-universitaire dans les études pharmaceutiques.

Cependant, la rédaction de cet article, en l'état, le rend inapplicable, car elle conduirait à faire relever la formation des pharmaciens des seules unités de formation et de recherche de médecine.

En effet, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale vient compléter l'article L. 632-1 du code de l'éducation, relatif aux études médicales, ce qui n'était, à l'évidence, pas le but recherché.

Or, il existe aujourd'hui dans le code de l'éducation un chapitre III relatif aux études pharmaceutiques. C'est ce chapitre - et les articles qu'il contient, notamment l'article L. 633-1 - qu'il convient de modifier.

Votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement comportant une nouvelle rédaction de l'ensemble de l'article.

Le I de cet amendement insère, avant le premier alinéa de l'article L. 633-1 du code de l'éducation, un alinéa prévoyant que les études pharmaceutiques théoriques et pratiques sont organisées par les unités de formation et de recherche de sciences pharmaceutiques ou, le cas échéant, par les unités de formation et de recherche médicales et pharmaceutiques et que ces études doivent permettre aux étudiants de participer effectivement à l'activité hospitalière.

Cette modification du code de l'éducation permettra d'organiser les études pharmaceutiques comme c'est le cas actuellement, dans les UFR de pharmacie mais également, dans les UFR mixtes, médicales et pharmaceutiques.

Par coordination, le II complète l'article L. 6142-17 du code de la santé publique afin de renvoyer à un décret en Conseil d'Etat les conditions dans lesquelles certaines dispositions du chapitre de ce code relatif à l'organisation hospitalière et universitaire peuvent être rendues applicables aux études pharmaceutiques et aux pharmaciens.

Cette précision permettra de créer des centres hospitalo-universitaires de pharmacie, par convention entre les établissements publics de santé (CHU) et les unités de formation et de recherche de pharmacie, sans modifier les structures existantes : CHU de médecine et centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (CERD). Elle n'interdira pas pour autant de créer des liens entre ces structures, si cela s'avère nécessaire.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 17 ter (nouveau)
(art. 9 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions
relatives à la santé publique et aux assurances sociales)
Inscription comme spécialistes de médecins ayant obtenu
leur diplôme avant la loi du 23 décembre 1982

Objet : Cet article permet l'inscription comme spécialistes de chirurgiens titulaires d'une compétence ordinale et comme spécialistes en chirurgie viscérale et digestive de chirurgiens spécialistes en chirurgie générale.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale par amendement de M. Philippe Nauche, rapporteur, complète l'article 9 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales par deux alinéas.

Le premier alinéa a pour objet de régler le problème d'un certain nombre de praticiens compétents en chirurgie pédiatrique, en chirurgie thoracique ou en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ou encore en urologie qui, du fait de la date d'obtention de leur diplôme, ne peuvent, en l'état actuel de la législation, être reconnus comme spécialistes à part entière, même s'ils exercent leur spécialité au quotidien.

Cette situation s'avère très pénalisante lorsque ces praticiens souhaitent s'associer à d'autres chirurgiens formés dans le cadre du nouveau régime, soit se faire remplacer, céder une clientèle ou exercer dans un autre pays européen.

Le premier des deux alinéas insérés prévoit donc que les médecins ayant obtenu leur diplôme d'Etat de docteur en médecine antérieurement à la mise en oeuvre des modalités d'octroi du diplôme définies par la loi du 23 décembre 1982, titulaires d'une compétence ordinale respectivement en chirurgie thoracique ou en chirurgie pédiatrique ou en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ou en urologie peuvent solliciter, avant le 1 ^er janvier 2002, leur inscription comme spécialistes respectivement en chirurgie thoracique et cardiovasculaire ou en chirurgie infantile ou en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ou en chirurgie urologique.

Le deuxième alinéa inséré par cet article vise à résoudre un problème analogue concernant les chirurgiens spécialisés en chirurgie générale, spécialité qui n'existe plus aujourd'hui. Dans ce cas, cependant, la qualification n'ayant pas lieu dans une spécialité pour laquelle ces médecins avaient été reconnus compétents, le passage devant une commission de qualification s'avère nécessaire.

Le deuxième alinéa prévoit ainsi que les médecins ayant obtenu leur diplôme d'Etat de docteur en médecine antérieurement à la mise en oeuvre des modalités d'octroi du diplôme, définies par la loi du 23 décembre 1982, titulaires de la spécialité en chirurgie générale, peuvent solliciter avant le 1 ^er janvier 2002 leur inscription comme spécialistes en chirurgie viscérale et digestive. Dans ce cas, l'inscription est accordée après avis de commissions particulières de qualification placées auprès du Conseil national de l'ordre des médecins dont la composition sera fixée par décret.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 17 quater (nouveau)
(art. 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie universelle)
Commission de recours pour les candidats à l'autorisation d'exercice

Objet : Cet article ouvre la possibilité de saisir une commission de recours pour les candidats à l'autorisation d'exercice qui auraient échoué aux épreuves d'aptitude pour accéder au statut de praticien adjoint contractuel.

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.

L'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a modifié, d'une part, le régime de recrutement et le statut des praticiens adjoints contractuels (PAC) et, d'autre part, les dispositions de l'article L. 356 du code de la santé publique qui concernent les autorisations individuelles d'exercer accordées aux médecins dont la nationalité ou l'origine du diplôme ne leur permettent pas d'exercer la médecine dans des conditions de droit commun.

La dernière phrase du troisième alinéa du B du III de cet article a prévu qu'une commission de recours serait constituée à partir de 2002, en vue d'examiner la situation des médecins à diplôme étranger ayant au moins dix années d'exercice hospitalier en France et souhaitant obtenir l'autorisation d'exercer en France, qui auraient échoué aux épreuves de vérification des connaissances organisées jusqu'en 2001.

Le présent article a pour objet d'ouvrir cette possibilité de recours, pour des raisons d'équité, aux candidats qui rempliraient les mêmes conditions d'ancienneté d'exercice hospitalier et qui auraient échoué aux épreuves d'aptitude pour accéder au statut de praticien adjoint contractuel.

De fait, la rédaction actuelle de l'article 60 de la loi CMU les prive du bénéfice de ce recours, ce qui n'apparaît pas justifié.

En conséquence, cet article supprime la dernière phrase du troisième alinéa du B du III de l'article 60 de la loi CMU et complète ledit article par un IV prévoyant qu'avant le 31 décembre 2003, les candidats à l'autorisation d'exercice ayant exercé pendant plus de dix ans des fonctions hospitalières en France et ayant échoué soit aux épreuves de vérification des connaissances organisées selon le régime antérieur, soit aux épreuves d'aptitudes prévues au I pourront saisir une commission de recours dont la composition, le fonctionnement et les modalités de saisine seront définis par arrêté.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à cette disposition qui complète utilement le dispositif mis en place par l'article 60 de la loi CMU.

Elle vous propose d'adopter un amendement rectifiant une erreur matérielle dans le premier alinéa.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 17 quinquies (nouveau)
(art. 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie universelle)
Accès des chirurgiens-dentistes au statut de praticien adjoint contractuel

Objet : Cet article permet aux chirurgiens-dentistes d'accéder au statut de praticien adjoint contractuel (PAC).

I - Le dispositif proposé

Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.

Il vise à régulariser la situation des personnes titulaires d'un diplôme, titre ou certificat ne leur permettant pas d'exercer la chirurgie dentaire et qui exercent ou ont exercé cette activité dans les établissements publics de santé, sous la responsabilité de praticiens hospitaliers.

Ces personnes, au nombre d'une cinquantaine environ, ne peuvent en effet bénéficier de la procédure d'accès au statut de praticien adjoint contractuel (PAC), qui ne concerne que les médecins, en application du I de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, et les pharmaciens, en application du I de l'article 61 de la même loi.

Le présent article complète par conséquent l'article 60 de la loi CMU par un paragraphe V prévoyant que les dispositions du I et du III sont applicables aux chirurgiens-dentistes dans des conditions fixées définies par décret.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à ce que les chirurgiens-dentistes titulaires de diplômes non européens qui exercent aujourd'hui dans les établissements hospitaliers puissent, comme les médecins et les pharmaciens, accéder au statut de PAC.

Les conditions d'accès au statut de PAC permettent en effet de s'assurer de la compétence des personnes concernées : il convient, d'une part, d'avoir exercé des fonctions hospitalières pendant trois ans au moins et, d'autre part, d'avoir satisfait à des épreuves nationales d'aptitude.

Toutefois, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale rend applicables à ces praticiens les dispositions prévues pour les médecins sans offrir la possibilité des adaptations nécessaires à la situation particulière des chirurgiens-dentistes.

Ainsi, dans sa rédaction actuelle, l'article 17 quinquies ne permettrait que de leur délivrer une autorisation d'exercice de la médecine, ce qui n'est pas le but recherché.

De plus, les délais prévus par la loi du 27 juillet 1999 ^{40 ( * )} devront nécessairement être adaptés pour permettre la mise en oeuvre d'un dispositif spécifique, notamment l'organisation des épreuves nationales d'aptitude.

Votre commission vous propose d'adopter une nouvelle rédaction du texte proposé pour le V de cet article, qui prévoit que les dispositions du I et du III sont étendues aux chirurgiens dentistes pour l'exercice de la chirurgie dentaire dans des conditions et selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 17 quinquies
Chirurgiens titulaires du certificat d'université de chirurgie générale

Objet : Cet article additionnel a pour objet de régulariser la situation des détenteurs du certificat d'université de chirurgie générale.

L'arrêté du 27 novembre 1963 a créé, à l'intention des chirurgiens à diplôme étranger, un certificat d'université de chirurgie générale dont il était précisé que le régime des études et des examens serait identique à celui prévu pour le certificat d'études spéciales créé par l'arrêté du 25 avril 1961.

Or, à compétence égale, l'instauration d'un diplôme particulier a empêché l'intégration des quelques chirurgiens concernés - qui seraient au nombre d'une vingtaine - les privant d'une évolution de carrière normale.

En outre, l'adoption d'un dispositif spécifique concernant les médecins à diplôme étranger dans la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle n'a, semble-t-il, pas permis de régler complètement la situation très particulière de ces chirurgiens " ancien régime " qui continuent, avec une moyenne d'âge de cinquante ans et plus de dix ans en moyenne de fonctions hospitalières, à travailler dans des conditions souvent pénibles pour des salaires inférieurs à ceux de leurs collègues praticiens hospitaliers.

Votre rapporteur vous propose par conséquent d'adopter un article additionnel précisant que le certificat d'université institué par l'arrêté du 27 novembre 1963 est reconnu équivalent au certificat d'études spéciales institué par l'arrêté du 25 avril 1961, ce qui permettrait aux intéressés d'accéder aux épreuves d'aptitude aux fonctions de praticien adjoint contractuel (PAC) et au concours de praticien hospitalier.

Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie d'amendement.

* ⁴⁰ Les intéressés doivent avoir exercé pendant trois ans au moins avant le 1 ^er janvier 1999 et satisfait à des épreuves nationales d'aptitude organisées avant le 31 décembre 2001