TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MME PAULETTE GUINCHARD-KUNSTLER, SECRÉTAIRE D'ETAT AUX PERSONNES ÂGÉES
Réunie le jeudi 26 avril 2001, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, sur le projet de loi n° 279 (2000-2001), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).
M. Jean Delaneau, président, s'est réjoui d'accueillir Mme Paulette Guinchard-Kunstler pour sa première intervention devant la commission. Il a rappelé qu'elle était l'auteur en juin 1999 d'un rapport au Premier ministre intitulé « Vieillir en France, enjeux et besoins d'une nouvelle orientation de la politique en direction des personnes âgées en perte d'autonomie ».
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a souligné que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) était attendue et débattue depuis longtemps, notamment depuis le début des années quatre-vingt-dix, avec les rapports Boulard, Schopflin et Sueur. Elle a souhaité organiser sa présentation du projet de loi autour de trois idées : l'APA est un projet ambitieux, qui réalise une synthèse originale entre la reconnaissance d'un risque social et la gestion décentralisée de la prise en charge de ce risque ; le financement de ce projet est équilibré, car il associe les contributions des départements et de la solidarité nationale ; ce projet est modernisateur, car il contribue à élargir « le champ du possible » en matière de maintien à domicile.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a rappelé, en premier lieu, l'ambition du Gouvernement de reconnaître un nouveau droit social fondé sur l'universalité, l'égalité et la solidarité nationale, mis en oeuvre de façon pragmatique dans un cadre de proximité, ainsi que de renforcer la qualité de la prise en charge des personnes âgées, notamment en soutenant le recours à des services de professionnels.
Elle a souligné que l'absence de plafond de ressources de cette nouvelle prestation, dont le montant sera modulé en fonction du degré de perte d'autonomie et du niveau de ressources, faisait de l'APA un droit universel.
L'égalité sur le territoire serait assurée par la fixation des niveaux d'aide au plan national, en fonction de la dépendance ; le barème de l'aide à domicile, qui est en cours de finalisation, s'étendrait de 91 euros à 915 euros selon le niveau de dépendance et de ressources ; l'égalité et l'objectivité seraient garanties par la définition précise, par un décret, du montant de l'aide.
Elle a constaté en outre qu'il s'agirait d'un droit personnalisé, car les montants nationaux par niveau de perte d'autonomie et de revenu prendraient la forme de plans d'aides qui seraient un véritable droit de tirage pour les personnes âgées.
Elle a insisté sur l'importance accordée à la notion de plan d'aide qui correspondait à une exigence très forte. Elle a par ailleurs souligné que la perte d'autonomie n'avait pas les mêmes conséquences pour les personnes qui restaient à leur domicile et pour celles qui étaient hébergées dans une maison de retraite. Elle a précisé à ce titre qu'il était nécessaire de distinguer la prise en charge de l'hébergement, indépendante de la perte d'autonomie, la prise en charge des soins financée par l'assurance maladie et la prise en charge de l'aide à la vie quotidienne de la personne liée à la perte d'autonomie.
Rappelant que les besoins nécessaires à la prise en charge des personnes âgées seraient désormais précisément mesurés dans chaque établissement et serviraient de base au calcul de l'allocation, elle a indiqué que la mise en oeuvre de l'APA permettait aux personnes accueillies dans les maisons de retraite de bénéficier d'une baisse du tarif d'hébergement par rapport au prix de journée actuel, qui comprend l'ensemble des charges afférentes à la dépendance, voire une partie des charges liées aux soins pour les établissements non médicalisés ou insuffisamment médicalisés.
Elle a estimé que la comparaison entre domicile et établissement ne devait pas porter sur les seuls niveaux d'allocation, mais tenir compte de la configuration des services rendus dans chacun de ces lieux car, à domicile, l'APA avait vocation à solvabiliser l'ensemble des dépenses d'accompagnement liées à la perte d'autonomie alors qu'en établissement, l'allocation ne devait couvrir que les dépenses de prise en charge de la perte d'autonomie non financées par le budget soins, pour laquelle avait été retenue une approche médico-sociale assez large.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler a considéré que la récupération sur succession ou sur donation était un sujet difficile dépassant les clivages politiques classiques et posant le problème des frontières entre solidarité nationale et familiale, ainsi que celui des inégalités patrimoniales fortes qui se manifestent dans les classes d'âge les plus élevées. Elle a rappelé que les députés avaient voté en première lecture la suppression des mécanismes de récupération, le Gouvernement ayant pour sa part choisi de s'en remettre à la sagesse parlementaire sur un sujet de cette nature.
Elle a considéré que la mise en oeuvre de l'APA exigeait un travail de proximité au niveau le plus fin, nécessitant un dialogue approfondi entre le bénéficiaire et les équipes médico-sociales qui doivent aller chez la personne âgée évaluer son niveau de perte d'autonomie, discuter avec elle des aides qui lui seraient nécessaires et, enfin, élaborer un plan d'aide qui serait l'aboutissement de ce travail.
Elle a précisé que cet aspect justifiait la confirmation de la compétence des départements dans la mise en oeuvre de cette nouvelle allocation, en associant les caisses de retraite et en généralisant les partenariats qui existent déjà dans nombre de départements, dans un souci de pragmatisme et d'efficacité.
Evoquant le système d'attribution de l'allocation à l'allemande, qui comporte un classement des demandeurs entre trois niveaux de handicaps, par les échelons du contrôle médical des caisses, sans référence à une grille nationale, elle a fait part de son scepticisme quant à la capacité d'un tel système à permettre l'adaptation aux besoins individuels, l'élaboration d'un vrai plan d'aide, la coordination autour de la personne. Elle a tenu à souligner que le choix retenu par le projet de loi manifestait une vision cohérente de la décentralisation, l'aide à l'autonomie des personnes âgées étant un enjeu crucial pour les politiques sociales départementales, un enjeu qui conditionnait largement l'avenir de la décentralisation sociale et l'évolution du rôle des départements.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a précisé que le financement de cette mesure reposait d'abord sur un effort des départements estimé à 11 milliards de francs pour les exercices initiaux, cette contribution correspondant à la reconduction des moyens déjà affectés par les départements à l'aide à l'autonomie, majorée d'un effort supplémentaire de l'ordre de 2,5 milliards de francs. Elle a néanmoins souhaité relativiser la notion d'effort supplémentaire, ce chiffre de 2,5 milliards de francs pouvant être rapproché du montant des économies réalisées lors du passage de l'aide compensatrice d'une tierce personne (ACTP) à la prestation spécifique dépendance (PSD), et de celles qui pourront être escomptées du fait de la diminution des prix de journée en établissements.
A ces 11 milliards de francs s'ajouteraient 5 milliards de francs issus de la contribution sociale généralisée et 500 millions de francs provenant d'une contribution des caisses de sécurité sociale. Elle a précisé que cette fraction de contribution sociale généralisée (CSG) ainsi que la contribution des régimes de retraite seraient affectées à un nouvel établissement public, le fonds national pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie, qui en redistribuerait le produit aux départements, en fonction de critères de péréquation permettant de tenir compte des différences démographiques et de richesses entre les départements.
Elle a précisé que le Gouvernement avait retenu, d'une part, un critère prédominant permettant d'évaluer l'importance des dépenses à exposer, à savoir le poids démographique des personnes âgées ou celui des dépenses consenties au titre de l'APA, et, d'autre part, un critère qui permettait de mesurer les capacités contributives des départements, à savoir le potentiel fiscal, allégeant ainsi la charge des départements ruraux et des départements connaissant de sérieuses difficultés économiques. Un troisième critère permettrait d'approcher le poids des problématiques sociales que doit traiter le département à travers le nombre de bénéficiaires du RMI et d'ajuster ainsi la situation des départements urbains connaissant de vrais problèmes de précarité.
Elle a déclaré que le Gouvernement restait ouvert à la concertation sur la définition des critères et leur pondération mais souhaitait proposer trois objectifs, à savoir l'importance de l'effort, la capacité contributive et le poids de problématiques sociales lourdes dans le département.
Elle a souligné que le recours à la CSG et la péréquation des efforts correspondaient à la logique de solidarité nationale sur laquelle reposait ce nouveau droit ; la création d'un nouvel établissement public national constituait une nécessité pour reconnaître, sans aller jusqu'à la création d'une nouvelle branche de sécurité sociale, la perte d'autonomie comme un nouveau risque social, et pour mettre en oeuvre, sous la responsabilité de l'Etat, des modalités de péréquation équilibrées qui conditionnaient le développement à venir de cette prestation.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a insisté sur l'aide à domicile autour de laquelle s'articule la prise en charge de la perte d'autonomie et grâce à laquelle peut être évitée ou retardée l'entrée dans les établissements spécialisés. Elle a fait part de la volonté du Gouvernement d'élargir « le champ du possible » en matière de maintien à domicile et de reculer le seuil à partir duquel l'hébergement devenait inéluctable.
Elle a déclaré que le dispositif avait pour objet d'inciter les personnes âgées à recourir aux services d'aide à domicile apportant généralement une meilleure qualité et plus de continuité dans la prise en charge. Elle a néanmoins estimé nécessaire de laisser la liberté de choix aux personnes âgées et à leur famille et de prendre en compte les contraintes pratiques qui ne permettaient pas toujours d'organiser une prise en charge par l'intermédiaire d'un service d'aide à domicile.
Elle a estimé que, dans cette perspective, le projet de loi prévoyait que l'équipe médico-sociale définirait le mode d'intervention qui lui paraîtrait le plus approprié compte tenu de la situation de la personne. Si celle-ci est très dépendante, elle sera prioritairement orientée vers un service d'aide à domicile sans que cela ne constitue une obligation. Le montant de l'aide pourrait également être modulé pour tenir compte des différences de qualité. La secrétaire d'Etat a indiqué, à cet égard, que le secteur de l'aide à domicile avait besoin d'être modernisé, la condition économique et sociale des salariés devant être améliorée, les qualifications renforcées.
Elle a considéré que l'APA était un élément de réponse, puisqu'elle permettait une meilleure solvabilisation des personnes âgées et devait donc faciliter le recours aux associations. Elle a indiqué, à ce titre, que le projet de loi créait un fonds de modernisation de l'aide à domicile, dont l'objet serait de contribuer au financement d'actions de formation, de soutien à l'encadrement, de développement des services et de toute mesure susceptible de favoriser la professionnalisation du secteur.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a déclaré en conclusion que le Gouvernement entendait mettre en oeuvre une politique ambitieuse pour apporter une réponse adaptée aux questions que pose la perte d'autonomie des personnes âgées, en faisant, de cette dernière, un nouveau risque social.
Elle a enfin insisté pour que ce projet soit replacé dans le cadre plus large du vieillissement, dont la perte d'autonomie ne constituait qu'une manifestation, sans doute aujourd'hui la plus sensible.
M. Jean Delaneau, président, a rappelé que la prestation spécifique dépendance, mise en place à l'initiative de M. Jean-Pierre Fourcade, n'avait jamais été présentée comme une loi parfaite, mais comme un objectif intermédiaire, comme en témoignait le titre même de la loi du 24 janvier 1997.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a remercié M. Jean Delaneau de ce rappel. Il a souligné qu'il était nécessaire de replacer le vote de la prestation spécifique dépendance dans le contexte économique de sa création. Il s'est déclaré heureux qu'une initiative soit enfin prise en ce domaine. Il a en outre remarqué que beaucoup d'éléments du présent projet de loi reprenaient des dispositions du texte de la prestation spécifique dépendance ou du projet de loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, présenté par M. Alain Juppé, alors Premier ministre, et Mme Colette Coddacioni, alors ministre de la solidarité entre les générations.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a constaté que l'APA était une prestation sui generis car elle ne constituait ni une prestation de sécurité sociale, ni une prestation de l'Etat, ni même un minimum social. Il a, en conséquence, demandé à Mme Paulette Guinchard-Kunstler la logique sur laquelle était fondée cette prestation. Il a ensuite interrogé la ministre sur les incertitudes concernant la réforme de la tarification. Il s'est par ailleurs étonné que le budget de l'Etat ne participe pas au financement de l'APA. Il a ensuite constaté que le projet n'était pas financé de manière pérenne et a demandé à la ministre quel dispositif serait mis en oeuvre pour s'assurer que la part mise à la charge des départements ne dériverait pas. Il a, en outre, constaté que le dispositif concernant la formation existait déjà dans le texte précédent, mais que les décrets d'application n'avaient pas été pris.
Il a demandé également à la ministre quelles compensations prévoyait le Gouvernement pour dédommager les départements de l'abandon du recours sur succession. Il s'est enfin interrogé sur la pertinence d'un barème unique pour les zones rurales et urbaines et a demandé à Mme Paulette Guinchard-Kunstler quels aménagements à ce barème le Gouvernement serait susceptible de proposer.
En réponse à M. Alain Vasselle, rapporteur, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a précisé que, pour les établissements, le tarif dépendance tiendrait compte des situations particulières, mais qu'il lui semblait que le dispositif différait selon qu'il s'agissait du maintien à domicile ou de l'hébergement en institution spécialisée, cette dernière formule donnant lieu à une prise en charge d'une partie des soins par la sécurité sociale.
Elle a ensuite déclaré qu'elle ne disposait pas d'un chiffrage suffisamment affiné sur le coût de l'abandon du recours sur succession, mais qu'elle ne doutait pas que ce débat aurait lieu au Sénat. Elle a précisé également que la formation des personnels devait être renforcée, ce qui était un des enjeux du projet de loi, qui prévoyait un fonds de modernisation. Elle a ensuite souligné que c'était à la solidarité nationale de prendre en charge cette dépense, plus qu'au budget de l'Etat, et que ce dispositif était pérennisé, contrairement à celui de la prestation spécifique dépendance.
Elle a enfin déclaré que, grâce à la réforme de la tarification, l'ensemble des structures d'hébergement pourrait avoir accès à l'APA.
M. Michel Mercier, rapporteur pour avis de la commission des finances, a souhaité rappeler la filiation de ce texte avec la prestation spécifique dépendance, loi moderne qui avait su apporter une première réponse à ce problème. Il a constaté que le problème du financement de ce projet était important et que des divergences existaient entre les chiffres avancés par M. Pascal Terrasse, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, et ceux énoncés par la ministre.
Il a ensuite souligné que l'abandon du recours sur succession voté par l'Assemblée nationale entraînait des problèmes de cohérence avec la récupération au premier franc existant sur l'aide à l'hébergement et soulevait un problème d'articulation à l'égard des récupérations exercées sur les prestations versées au profit des handicapés. A ce titre, il a noté que les recours sur succession représentaient globalement plus de 4 milliards de francs et que des recettes nouvelles devraient être trouvées pour compenser cette perte.
A l'instar de M. Alain Vasselle, rapporteur, il a déclaré que l'Etat n'apportait aucune ressource nouvelle pour le financement de cette prestation, se contentant d'assurer une péréquation entre les départements. Il a souligné que ce texte créait, pour les départements, une dépense obligatoire qui n'aurait, en fait, aucune compensation.
M. Roland Huguet a tout d'abord félicité Mme Paulette Guinchard-Kunstler pour sa nomination au Gouvernement. Il a noté que ce texte était le cinquième grand texte social du Gouvernement après la couverture maladie universelle (CMU), les emplois-jeunes, les trente-cinq heures et la loi de lutte contre les exclusions. Il a estimé que ce texte constituait un progrès par rapport à la prestation spécifique dépendance qui, lui-même, était un progrès par rapport à l'aide compensatrice d'une tierce personne (ACTP).
Se référant aux propos de M. Michel Mercier, il a observé que la prestation spécifique dépendance avait été supportée par les départements sans que cette prestation n'ait donné lieu à aucune compensation. Il a noté que, seuls, quelques départements n'avaient pas joué le jeu d'une application correcte de la prestation spécifique dépendance et que la gestion de cette prestation décentralisée présentait l'avantage de la proximité. Il a souhaité que la péréquation entre départements soit « intelligente ».
M. Bernard Cazeau s'est félicité du texte proposé par le Gouvernement. Il a rappelé que le problème de la prestation spécifique dépendance était sa mauvaise application dans certains départements ; il a, à ce titre, plaidé pour une vigilance accrue lors de l'élaboration des décrets d'application de la loi sur l'allocation personnalisée d'autonomie. Il a considéré que le financement de l'APA entraînait un coût supplémentaire pour les départements, mais que ceux-ci étaient attachés à l'une de leurs compétences essentielles.
Il s'est interrogé sur la manière selon laquelle allait s'articuler la participation des caisses, qui financent le dispositif à hauteur de 500 millions de francs, avec les départements. Il a souhaité savoir ainsi si cette articulation serait réglée nationalement ou par le biais de conventions départementales.
M. Jean Chérioux a constaté que l'APA était une prestation sui generis. Il a observé que la ministre avait évoqué la notion de risque social qui renvoyait à la création d'une nouvelle branche au sein de la sécurité sociale.
Il s'est ensuite interrogé sur la différence de déductibilité fiscale entre l'aide à domicile et l'hébergement et a souligné la nécessité d'aligner les dispositifs incitatifs de ces deux formules.
M. Guy Fischer s'est félicité de ce projet de loi qui devait toucher 800.000 personnes. Il a souligné que l'établissement d'un barème national prenant en compte à la fois le niveau de dépendance et le niveau de revenu répondait à la principale critique adressée à la prestation spécifique dépendance. Il a néanmoins considéré que le Gouvernement restait « au milieu du gué ». Il a regretté que le texte ne s'inscrive pas dans une vision à moyen terme, même s'il prévoit un bilan à échéance de deux ans. Il a indiqué, à l'instar de M. Jean Chérioux, que la différence de traitement entre maintien à domicile et établissement demeurait problématique, et que de nombreux efforts restaient à réaliser sur ce point. Il a exprimé la crainte que les réformes de la tarification se mettent en place dans les départements par le biais de conventions atténuant ainsi l'universalité de la prestation.
M. Charles Descours a constaté que l'Etat était généreux avec l'argent de la sécurité sociale et des départements. A l'instar de M. Alain Vasselle, rapporteur, il a regretté que l'Etat ne participe aucunement au financement de cette prestation. Déclarant ne pas croire à la volonté décentralisatrice du Gouvernement, il a constaté que les départements demeuraient en réalité la seule variable d'ajustement sur laquelle faire reposer le financement.
Il a souligné que la création d'un cinquième risque nécessiterait la mise en place de nouvelles ressources. Il a reproché au Gouvernement de confondre la gestion de l'Etat et la sécurité sociale. Il a considéré que la suppression du recours sur succession dans le cadre de l'APA entraînait nécessairement la remise en cause de l'ensemble de ces recours. Il s'est interrogé, en conséquence, sur la perte de recettes en résultant qu'il a estimée, pour sa part, à 4 milliards de francs.
M. Jean-Louis Lorrain a constaté que moins de dix pour cent des personnes âgées souffrant de problèmes d'autonomie étaient traitées en établissements, mais qu'il considérait que cette proportion était appelée à augmenter. Il a considéré que le fonds de modernisation de l'aide à domicile était souhaité par tous et qu'il était indispensable que les centres de formation aient les ressources nécessaires pour fonctionner.
En écho à la déclaration de la ministre, il a souligné que les problèmes de financement liés à l'APA nécessitaient l'ouverture d'un débat relatif aux retraites et à leur évolution.
Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a répondu aux différents intervenants.
En réponse à M. Bernard Cazeau, elle a souhaité préciser que des conventions seraient établies avec les caisses dans un cadre départemental et que le contact avec les caisses de retraite devait être l'occasion d'une réflexion sur le problème de l'adaptation du logement et de la prise en charge des démences séniles.
En réponse à MM. Alain Vasselle et Jean Chérioux, elle a estimé que le problème de la disparité du coût d'hébergement était lié aux traditions dans les différentes régions et ce problème pourrait être traité avec la question des aides au logement. Elle a rappelé que le problème de la qualité de l'hébergement serait posé par des cahiers des charges lors de la réforme de la tarification.
En réponse à M. Guy Fischer, elle a considéré que l'APA constituait une grande avancée du fait de l'universalité de cette prestation et de l'enjeu de proximité auquel il répond.
En réponse à M. Jean-Louis Lorrain, elle a constaté que la mise en place du fonds de modernisation de l'aide à domicile s'appuierait sur un groupe de travail qui serait l'occasion de faire le lien entre sanitaire et social. Elle a enfin considéré que la question de la dépendance était une priorité qui ne pouvait être subordonnée à l'ouverture d'autres débats, notamment celui des retraites.