EXAMEN DES ARTICLES
Article premier
Partage de
l'indemnisation des infections nosocomiales
Cet article opère un partage de la réparation financière des dommages nosocomiaux entre les assureurs et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) , institué par la loi du 4 mars 2002.
Le I complète le code de la santé publique par un article L. 1142-1-1 (situé après l'article L. 1142-1 relatif à la faute et à la définition de l'aléa thérapeutique) afin de prévoir qu'ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale, c'est-à-dire à indemnisation par l'ONIAM :
1° les dommages résultant d'infections nosocomiales correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % dans le barème spécifique prévu pour les accidents médiaux, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ;
2° les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel ou d'un établissement en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins.
La loi du 4 mars 2002 consacre, de manière générale, le principe de la responsabilité civile médicale fondée sur la faute, par l'affirmation que les professionnels et les établissements de santé ne sont responsables « des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute » , en dehors des cas où leur responsabilité est encourue en raison du défaut d'un produit de santé.
Toutefois, en matière d'infections nosocomiales, la primauté de la responsabilité médicale fondée sur la faute est tempérée par l'affirmation du principe selon lequel « les établissements, services et organismes [de santé] sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » .
Dans le dispositif proposé par le 1° du I, l'ONIAM indemniserait, au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d'infections nosocomiales dont la gravité est telle qu'elle correspond à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25 % dans le barème spécifique prévu pour les accidents médicaux.
Si les dommages subis par la victime sont inférieurs à ce seuil, et en l'absence de cause étrangère, ils seraient indemnisés par les assureurs des professionnels et des établissements, dans les conditions prévues par le droit en vigueur tel qu'il résulte de la loi du 4 mars 2002. Dans ce cas, le régime d'indemnisation n'est en rien modifié par la proposition de loi.
Le 2° vise à couvrir des professionnels ou des établissements qui seraient conduits, notamment en cas d'urgence, à pratiquer des actes inhabituels et qui pourraient, de ce fait, de ne pas être couverts par leur contrat d'assurance.
Le II de l'article complète cette disposition afin d'éviter précisément que certains contrats d'assurance puissent ne couvrir qu'une partie de l'activité de l'assuré, par une délimitation en termes qualitatifs ou quantitatifs. Il précise l'article L. 1142-2, qui pose le principe de l'obligation d'assurance de responsabilité civile des professionnels, des établissements et des producteurs de produits de santé, en stipulant que c'est bien « l'ensemble » de cette activité qui fait l'objet de l'obligation d'assurance.
Le III prévoit que les commissions régionales d'indemnisation informent immédiatement l'autorité sanitaire compétente, c'est-à-dire le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, ainsi que l'ONIAM, des infections nosocomiales dont elles ont connaissance et qui présentent le caractère de gravité évoqué plus haut.
Pour les raisons qui sont avancées dans l'avant-propos du présent rapport, le IV maintient la possibilité d'un recours subrogatoire de l'ONIAM contre l'assuré responsable de l'infection nosocomiale en cas de faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
Il complète à cet effet l'article L. 1142-17, relatif à l'offre d'indemnisation par l'ONIAM en cas d'aléa thérapeutique, afin de prévoir les cas où la commission régionale constate, soit une infection nosocomiale satisfaisant au critère de gravité de l'article L. 1142-1-1, soit une intervention dommageable, dans ces circonstances exceptionnelles, d'un professionnel ou d'un établissement hors du champ de son activité habituelle.
Dans ce cas, la commission transmet également son avis à l'Office en vue de l'établissement par celui-ci d'une offre d'indemnisation. Le recours subrogatoire de l'Office contre le responsable est impossible, sauf lorsque le professionnel ou l'établissement en cause aura commis une faute établie, résultant notamment, s'agissant plus particulièrement des établissements, d'un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
Le V insère un article L. 1142-17-1 qui prévoit l'hypothèse spécifique de l'aggravation des dommages résultant d'une infection nosocomiale ayant pour conséquence, soit de majorer le taux d'IPP de la victime qui devient alors supérieur à 25 %, soit d'entraîner le décès de celle-ci.
Dans ce cas, à l'instar de ce qui est prévu à l'article L. 1142-17, qui traite de l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, c'est l'Office qui doit adresser une offre d'indemnisation à la victime ou à ses ayants droit. L'Office rembourse alors à l'assureur le montant des indemnités qu'il a déjà versées à la victime.
Le VI complète l'article L. 1142-21 qui prévoit, en cas de saisine du juge, que l'Office est appelé en la cause lorsque le juge estime que les dommages sont indemnisables au titre de l'aléa thérapeutique.
Cette disposition est complétée pour prévoir les deux nouveaux cas où l'Office indemnise également la victime ou ses ayants droit -soit infection nosocomiale satisfaisant au critère de gravité, soit intervention dommageable, dans ces circonstances exceptionnelles, d'un professionnel ou d'un établissement hors du champ de son activité habituelle.
Il est précisé que, dans cette hypothèse, l'Office ne peut ensuite exercer une action récursoire contre le professionnel ou l'établissement et doit signaler immédiatement l'infection nosocomiale au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétente. De même qu'à l'article L. 1142-17, la faute établie commise par l'établissement ou le professionnel est toutefois de nature à maintenir la possibilité, pour l'Office, d'exercer cette action récursoire.
Enfin, le dernier alinéa introduit envisage le cas de l'aggravation de l'infection nosocomiale. A l'instar de ce qui est prévu à l'article L. 1142-17-1, s'agissant de la commission régionale, le juge qui constate une telle aggravation (ayant pour effet de porter le taux d'IPP de la victime à plus de 25 % ou entraînant son décès) appelle l'Office en vue de l'indemnisation de la victime ; dans ce cas, l'Office doit rembourser l'assureur qui a déjà versé des indemnités à la victime.
Le VII complète l'article L. 1142-22, qui énumère les hypothèses d'intervention de l'ONIAM. Au titre de la solidarité nationale, sont visés l'aléa et le partage entre la faute et l'aléa : il convient dès lors d'y ajouter l'indemnisation des infections nosocomiales graves et l'intervention du professionnel ou de l'établissement hors de son champ d'activité habituelle.
Pour les raisons qui sont avancées dans l'avant-propos, le VIII prévoit que l'ONIAM adresse au Parlement et à la Commission nationale des accidents médicaux, placée auprès des ministres chargés de la santé et de la justice, un rapport semestriel sur les infections nosocomiales dont il a eu connaissance. Ce rapport sera rendu public.
Votre rapporteur vous propose enfin de compléter cet article premier par un IX tendant à préciser, à l'occasion de cette proposition de loi, la liste des recettes de l'ONIAM qui figure à l'article L. 1142-23.
Dans un souci de cohérence, l'article 103 de la loi du 4 mars 2002 a en effet confié à l'ONIAM la mission d'indemniser les dommages résultant d'accidents vaccinaux. Cette réparation est effectuée pour le compte de l'Etat -c'est-à-dire contre remboursement puisque cette mission incombe financièrement à l'Etat- dans des conditions définies par une convention conclue entre l'Office et ce dernier.
Or, la liste limitative des recettes de l'ONIAM ne comporte aucune mention d'une dotation ou d'un versement de l'Etat, ce qui empêche en pratique la mise en oeuvre de cette disposition.
Votre rapporteur vous propose par conséquent de remédier à cet oubli en complétant les recettes de l'Office par une dotation versée par l'Etat au titre du remboursement de l'indemnisation des accidents vaccinaux.
Il vous propose également d'adopter une nouvelle rédaction du septième alinéa (1°) de l'article L.1142-23, lequel prévoit aujourd'hui que l'Office reçoit une dotation globale versée par l'assurance maladie dans des conditions prévues par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale, c'est à dire fractionnée en douze allocations mensuelles égales.
Cette disposition était calquée sur ce qui existe en matière de financement des établissements de santé. Elle n'apparaît pas adaptée dans le cas de l'ONIAM dans la mesure où il est difficile d'anticiper la montée en charge du dispositif. Il apparaît préférable de prévoir une modulation des versements par une convention entre l'office et l'organisme d'assurance maladie en charge du versement. La référence à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale est cependant conservée pour ce qui concerne la répartition de la dotation entre les différents régimes d'assurance maladie.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi rédigé.
Art. 2
Report des dispositions
pénales sanctionnant
le manquement à l'obligation
d'assurance
Cet article reporte l'application des dispositions pénales, introduites par la loi du 4 mars 2002, applicables aux professionnels et établissements de santé en cas de manquement à l'obligation d'assurance.
Les articles L. 1142-25 et L. 1142-26 du code de la santé publique, introduits par la loi du 4 mars 2002, définissent les sanctions pénales en cas de non-respect de l'obligation d'assurance.
Aux termes de l'article L. 1142-25, le manquement à l'obligation d'assurance est ainsi puni de 45.000 euros d'amende. Les personnes physiques encourent également la peine complémentaire d'interdiction d'exercer l'activité professionnelle ou sociale dans l'exercice de laquelle ou à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise. Cette interdiction est portée à la connaissance du représentant de l'Etat dans la région qui en informe les organismes d'assurance maladie.
L'article L. 1142-26 précise les sanctions applicables aux personnes morales, qui peuvent être déclarées responsables pénalement, dans les conditions prévues à l'article 121-2 du code pénal, en cas de manquement à l'obligation d'assurance. Les peines encourues par les personnes morales sont l'amende et l'interdiction, à titre définitif ou pour une durée de cinq ans au plus, d'exercer l'activité dans l'exercice ou à l'occasion de laquelle l'infraction a été commise.
L'article 2 de la proposition de loi prévoit que les dispositions des articles L. 1142-25 et L. 1142-26 entreront en vigueur à une date prévue par le décret créant le Bureau central de tarification, et au plus tard le 1 er janvier 2004.
Dans le contexte actuel, il s'agit pour votre rapporteur d'une disposition particulièrement bienvenue et de nature à rassurer pleinement les professionnels et les établissements de santé. Il serait en effet pour le moins paradoxal de sanctionner le manquement à l'obligation d'assurance alors même que le Bureau central de tarification, qui doit permettre la mise en oeuvre effective de cette obligation, n'existe toujours pas.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi rédigé.
Art.
3
Rétroactivité du dispositif d'indemnisation mis en place par
l'article 98
de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades
et à la qualité du système de
santé
Dans un souci de clarification, votre rapporteur a souhaité compléter la proposition de loi par un article additionnel visant à lever toute ambiguïté quant à la date d'application du dispositif d'indemnisation de l'aléa thérapeutique institué par l'article 98 de la loi du 4 mars 2002.
Le premier alinéa de l'article 101 de cette loi précise que « Les dispositions du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique issues de l'article 98 de la présente loi, à l'exception du chapitre Ier, de l'article L. 1142-2 et de la section 5 du chapitre II, s'appliquent aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisées au plus tôt six mois avant la publication de la présente loi. Cet article est applicable aux instances en cours n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable ».
Comme peut le confirmer votre rapporteur, qui eut également l'honneur de rapporter pour votre commission le titre IV de la loi du 4 mars 2002, l'intention du législateur était particulièrement claire 2 ( * ) : l'indemnisation selon les nouvelles dispositions devait s'appliquer uniquement aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales survenus au plus tôt six mois avant la publication de la loi, soit postérieurement au 5 septembre 2001 3 ( * ) .
La rédaction de la seconde phrase du premier alinéa de l'article 101 était sans doute maladroite et a donné lieu à des interprétations divergentes. Elle visait uniquement à rappeler, comme à l'accoutumée, que les nouvelles dispositions résultant de la loi ne pouvaient naturellement pas s'appliquer aux contentieux sur des accidents intervenus après le 5 septembre 2001 qui auraient donné lieu, entre temps, à une décision de justice définitive.
Afin d'éviter la multiplication de contentieux infondés, le présent article vise donc à réaffirmer que le dispositif d'indemnisation issue de la loi du 4 mars 2002 n'est pas applicable aux instances ayant donné lieu à une décision de justice irrévocable portant sur des accidents médicaux, des affections iatrogènes ou des infections nosocomiales survenus au plus tôt six mois avant la date de publication de la loi du 4 mars 2002.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi rédigé.
Art. 4
Définition des
contrats de responsabilité civile médicale
Cet article, qui constituait l'article 3 de la proposition de loi, introduit dans le code des assurances un article L. 251-2 nouveau. Il vise à adapter les contrats de responsabilité civile médicale à la spécificité des dommages consécutifs à des accidents médicaux, qui peuvent survenir de nombreuses années après la réalisation des actes de soins.
Le premier alinéa de l'article L. 251-2 définit la notion de sinistre : il s'agit du ou des dommages qui engagent la responsabilité de l'assuré et qui résultent d'un ou de faits générateurs ayant la même cause technique, imputables aux activités garanties dans le cadre du contrat et ayant donné lieu à réclamation.
Le deuxième alinéa définit la réclamation comme étant une demande en réparation, amiable ou contentieuse, formée par la victime ou ses ayants droit et adressée à l'assuré ou à son assureur.
Les définitions ainsi retenues permettent notamment de protéger les assurés contre les conséquences d'accidents médicaux sériels, dès lors qu'une réclamation serait intervenue dans les cinq années suivant la résiliation du contrat.
Le troisième alinéa précise que les dommages qui donnent lieu à des réclamations auprès des professionnels et établissements de santé seront indemnisés dans les conditions prévues par les contrats en cours lors de la réclamation, et non dans celles des contrats qui étaient en vigueur à l'époque de l'acte thérapeutique en cause.
Les quatrième à sixième alinéas prévoient des extensions de garantie :
- le quatrième alinéa impose une « clause de garantie subséquente » dont l'objet est de permettre la garantie des sinistres dont la première réclamation est formée pendant une période minimale de cinq ans à compter de la fin du contrat ; ce délai est porté à dix ans par le cinquième alinéa en cas de cessation définitive d'activité ou de décès des professionnels exerçant à titre libéral ; dans cette dernière hypothèse, sont également couverts par cette clause les faits survenus antérieurement à la période de validité du contrat ;
- le sixième alinéa impose une « clause de reprise du passé inconnu » , qui écarte les sinistres antérieurs au contrat connus de l'assuré lors de la souscription du contrat et qui ne présentent donc pas le caractère aléatoire propre à toute opération d'assurance.
Ainsi, l'assureur devra continuer d'intervenir dans les cinq ans qui suivent la fin d'une garantie ; ce délai est porté à dix ans en cas de cessation définitive d'activité ou de décès des professionnels exerçant à titre libéral, quelle que soit la date de l'acte thérapeutique en cause.
Ces dispositions limitent le risque qu'un professionnel ou un établissement soit confronté aux conséquences d'un acte passé pour lequel il ne serait plus assuré. Il convient de noter que l'indemnisation de la victime reste, dans tous les cas, assurée grâce à la mise en oeuvre de la solidarité nationale, via l'ONIAM.
Le dernier alinéa règle le cas des hypothèses de chevauchement de contrats successifs créés par ces extensions de garantie en instaurant une règle de priorité qui consiste à faire intervenir en priorité les contrats les plus récents.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi rédigé.
Art. 5
Dispositions
transitoires
Cet article, qui constituait l'article 4 de la proposition de loi, définit les modalités d'entrée en vigueur du nouvel article L. 251-2 du code des assurances.
Il prévoit que les dispositions de la présente loi s'imposeront à tous les contrats de responsabilité médicale souscrits ou renouvelés postérieurement à l'entrée en vigueur de la réforme. Les garanties des contrats conclus antérieurement seront, pour le traitement des réclamations postérieures à cette réforme, régies par les dispositions contractuelles d'application des garanties dans le temps, dès lors qu'elles ne sont pas moins protectrices que le niveau de protection institué par la nouvelle loi.
Les contrats en cours à cette date devront par conséquent, en tout état de cause, garantir les réclamations formulées postérieurement à cette même date et jusqu'à cinq ans après la fin du contrat, dès lors que le fait générateur sera survenu pendant le contrat.
Dans un souci de précision, votre rapporteur a souhaité compléter le texte de la proposition de loi initiale en faisant référence aux contrats conclus ou renouvelés : la plupart des contrats sont à tacite reconduction annuelle et sont donc reconduits à l'échéance anniversaire sans qu'il soit nécessaire de conclure un nouvel accord. Il importe que les nouvelles dispositions soient applicables aux contrats renouvelés après la publication de la présente loi sans que les assureurs soient obligés de conclure un nouveau contrat avec leurs assurés en substitution du contrat conclu antérieurement.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi rédigé.
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En outre, votre commission n'a pas retenu dans ses conclusions l'article 5 de la proposition de loi qui en constituait le gage financier. Cet article prévoyait que les dépenses éventuelles susceptibles de résulter de la présente proposition de loi seraient compensées par l'augmentation à due concurrence des droits sur les tabacs. Nécessaire, pour des raisons de procédure, à la régularité du dépôt de la proposition de loi, il n'a plus de raison d'être dans les conclusions de la commission.
* 2 Cf. à cet égard l'exposé des motifs du projet de loi et les rapports de l'Assemblée nationale et du Sénat sur ce texte.
* 3 La loi du 4 mars 2002 a été publiée au Journal officiel du 5 mars 2002.