SECTION 2 : DES OUTILS D'ENSEIGNEMENT DE PLUS EN PLUS PERFECTIONNÉS
Au quotidien, l'accès à des banques de données et aux banques d'images, facilité par le haut débit, peut enrichir la connaissance des médecins, libéraux comme hospitaliers. Il est probable que dans les années à venir une bonne partie de la formation continue des médecins sera assurée via Internet.
L'exemple le plus spectaculaire de mise en oeuvre de ces techniques de formation est lié à la possibilité, grâce au haut débit et aux images en 3 dimensions de répéter des opérations délicates.
Toutefois vos rapporteurs partagent le point de vue du Professeur Berraud lorsque ce dernier leur écrit :
« La médecine fondée sur des preuves exige que les recommandations scientifiques soient mises en oeuvre. Sous leur forme actuelle, elles sont inutilisables par la majorité des professionnels, en raison à la fois de leur accessibilité insuffisante et de leur mauvaise lisibilité. Ces recommandations actualisées très régulièrement devraient être intégrées dans les serveurs ou les logiciels mis à la disposition des médecins pour les aider à améliorer leurs prescriptions, en sachant que les médecins généralistes et les divers spécialistes n'ont pas besoin des mêmes informations. Peu importe par exemple au médecin généraliste de connaître la technique qui parait la plus indiquée pour traiter un anévrisme de l'aorte abdominale ou pour traiter une cataracte. En revanche, il doit recevoir une information constamment actualisée sur les risques et les bénéfices des thérapeutiques médicamenteuses qu'il utilise régulièrement ».
Il serait toutefois quelque peu naïf de penser que la formation médicale s'effectuera uniquement par le biais de l'Internet car, il est indispensable aujourd'hui de réapprendre les gestes cliniques, les facultés de médecine ont parfois tendance à oublier que l'apprentissage de la médecine ne peut pas demeurer théorique, quelle que soit la qualité des supports utilisés.
A) La visioconférence
La visioconférence est une technique de transmission de données vocales, informatiques, de signaux informatiques organisés utilisés pour la tenue de réunions ou de conférences à distance. Cette technique peut être exploitée pour la quasi totalité des actions de formation. S'il n'existe pas dans ce domaine de singularité propre à la médecine, le concours de l'image est important car il est difficile dans la plupart des matières de diffuser un cours dépourvu de toute image.
Au-delà de la formation initiale, la visioconférence est particulièrement utile en formation continue. La principale application actuelle de la visioconférence est l'échange d'avis entre professionnels de santé, souvent imbriqué avec de la formation continue. Comme le souligne le Docteur Hazbroucq dans son rapport : « Depuis le début des années 1990, plusieurs grands centres hospitaliers régionaux, souvent universitaires ont développé des programmes de téléconsultation, de téléexpertise, ou des visioréunions mono- ou multidisciplinaires, dont le point de départ a souvent été une initiative médicale locale » .
Il est évident que les nouvelles technologies de l'information vont modifier en profondeur la formation initiale et continue de tous les acteurs du système de soins comme l'illustrent les exemples de programmes de visioconférence extraits du rapport du Dr Hazebroucq précité :
Il convient également de citer, pour son exemplarité historique, le « programme national périn@t » du ministère de la santé, qui a considérablement contribué au développement des programmes régionaux de visioréunions relatifs à la grossesse et à la médecine périnatale.
Quelques exemples, non limitatifs, peuvent être évoqués :
- Le CHRU de Lille associe de la téléformation et de la téléexpertise, au rythme de plusieurs séances mensuelles associant depuis 1993 de nombreux sites hospitaliers publics et privés de la région Nord Pas de calais, en matière de médecine maternofoetale (programme LOGINAT) ; d'autres spécialités ont suivi, comme par exemple l'ophtalmologie, avec un projet régional transfrontière. Il faut noter que le développement national très important des visioréunions périnatales a été grandement facilité par une action incitative du ministère de la santé, action renforcée par une réglementation aboutissant à une réorganisation en réseau des maternités et des activités de diagnostic prénatal.
- Le CHRU de Toulouse, où le professeur Louis LARENG, créateur des SAMU, a développé, avec ses collègues du CHRU, une importante activité régionale et internationale de visioréunions multidisciplinaires (plus de 25 spécialités revendiquées en 2000).
- Les visioconférences peuvent être un moyen de concertation entre des services de spécialités identiques ou complémentaires, comme dans le cas de l'expérimentation développée entre les services de génétique médicale du professeur JF. Mattéi, à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et celui du professeur A. Munnich.
La tendance actuelle, encore peu développée, consiste à basculer sur l'Internet (IP) ces visioconférences, principalement développées sur le réseau téléphonique numérique (RNIS), et à leur adosser une mise en commun de dossiers médicaux partagés grâce aux technologies de l'Internet. Un réseau coordonné de soins en cancérologie fonctionnant de cette manière existe à Nancy : réseau Oncolor.
Cet ajout permet en outre la remontée d'informations, ultérieurement exploitées pour les études épidémiologiques ou pour des recherches multicentriques (par exemple pour le programme SIPR du CHRU de Lille ).
B) La téléimagerie médicale est un outil de formation
Elle permet la discussion interactive des cas et des images, le partage des informations, la constitution d'une collection de cas radiologiquement documentés.
Le cas de l'université du Texas (UTMB) est très intéressant : l'UTMB organise des cours sous forme de vidéoconférence (dialogue dans les 2 sens avec d'autres villes du Texas, ainsi que des villes du monde entier).
Cela permet de créer des liens entre les professeurs et les étudiants de l'université situés dans des sites différents, mais cela permet aussi d'apporter aux zones rurales une formation médicale de pointe, à moindre coût et plus facilement.
L'UTMB possède 10 salles équipées pour ce genre de cours (plus 1 en voie de le devenir). Ces classes peuvent accueillir de 6 à plus de 1000 étudiants.
C) Robotisation et formation
La technique d'apprentissage par simulateurs initiée par l'aéronautique est ancienne. L'usage des nouvelles techniques de l'information lui ouvre le champ de la médecine.
L'apprentissage de la chirurgie traditionnelle s'effectue par compagnonnage au cours de la formation initiale. Il consiste en l'apprentissage d'une gestuelle, la reconnaissance de plans de dissection, l'établissement d'un choix, de la bonne attitude thérapeutique. Les gestes de base sont peu évolutifs mais la transformation rapide des instruments, des technologies et des procédures chirurgicales (sutures mécaniques, chirurgie mini invasive) oblige le chirurgien à une mise à niveau permanente.
Nous pouvons penser que beaucoup de chirurgiens s'initieront à l'avenir à partir de simulateurs reliés par Internet à un enseignant qui contrôlera ce que fait l'élève.
Les robots interviennent dans la formation chirurgicale au moyen des simulateurs. Ces systèmes sont similaires aux systèmes téléchirurgicaux où l'utilisateur interagit avec le manipulateur mais, en simulation, un modèle informatique remplace le robot chirurgical et le patient. Les simulateurs fournissent des retours de force de tissus humains à partir de modèles informatiques.
Ces systèmes d'environnement virtuel auraient pour avantages potentiels :
- une réduction des coûts comparativement à l'entraînement sur cadavres ou sur animaux ;
- une diminution des contraintes de temps et de performance, comparativement à la formation conventionnelle sur le patient ;
- une amélioration du recueil de l'ensemble des actions effectuées durant chaque intervention permettant aux chirurgiens en formation de revoir ces données pour analyser la technique, et aux formateurs d'évaluer les progrès et le niveau d'habileté.