B. LE FONCTIONNEMENT DU GMSIH
1. Analyse succincte des missions confiées au GMSIH
Dans la ligne des missions qui lui sont assignées, le GMSIH apparaît comme un centre de ressources et d'expertise constitué en vue d'élaborer des orientations stratégiques pour le compte de ses membres et d'assurer le conseil à la maîtrise d'ouvrage.
De par ses missions, il est au coeur de la problématique de l'interopérabilité des systèmes d'information en santé pour ce qui concerne le champ des établissements hospitaliers publics et privés.
Cette définition a été approuvée sans réserve par tous les interlocuteurs rencontrés au cours de l'enquête ce qui dénote un assez large consensus sur la manière avec laquelle sont perçues ses missions.
Le GMSIH se présente donc, dans son domaine de compétences, comme un intermédiaire entre la DHOS et les directeurs d'hôpitaux, maîtres d'ouvrage, dont il canalise, met en forme et concrétise les besoins.
Le GMSIH passe par l'ATIH pour recevoir les nomenclatures, règles de codage, formats de remontées de données relatifs au PMSI et à la T2A et les intégrer dans ses propres travaux.
Dans ses relations avec la MISS, il apparaît également comme le représentant des maîtres d'ouvrage que sont les directeurs d'établissements hospitaliers publics et privés.
Dans ses missions normatives, cependant, la frontière de compétences entre le GMSIH et la MISS mériterait d'être précisée.
2. Les activités principales du GMSIH
a. Examen des projets au travers des moyens qui y sont consacrés
Le groupement a été, dès sa création, confronté à un double défi consistant d'une part à se faire reconnaître de ses mandants, d'autre part à gagner en crédibilité vis-à-vis du monde extérieur. Cette particularité apparaît clairement dans la structure des budgets.
Au cours des deux premières années d'activité opérationnelle (2001 et 2002) le groupement a fait des investissements importants dans le domaine de la communication. Ce ratio se stabilise par la suite autour de 10%.
La Cour a considéré dans son analyse que les dépenses engagées pour le développement du site Internet du GMSIH devaient être imputées au fonctionnement du groupement et non aux projets, bien que la communication en direction de ses adhérents soit une activité importante du groupement.
Les coûts de fonctionnement et de gestion s'élèvent sur la période à 28 % du budget ; la communication à 13 % et la part du budget consacrée aux projets au sens strict à 59 %.
Ces indicateurs permettent de porter une appréciation plutôt favorable sur l'utilisation des moyens par le groupement au cours de la période sous revue.
Tableau n° 1 : exécution budgétaire du GMSIH sur 5 ans
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Source : données du GMSIH, calculs de la Cour |
montants en milliers d'euros |
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mission |
domaine |
total sur 5 ans |
% |
2000 |
% |
2001 |
% |
2002 |
% |
2003 |
% |
2004 |
% |
|
GMSIH |
Fonctionnement |
2 266 |
21 |
393 |
50 |
502 |
21 |
482 |
17 |
467 |
19 |
422 |
18 |
|
gestion |
747 |
7 |
270 |
35 |
90 |
4 |
83 |
3 |
113 |
5 |
192 |
8 |
|
|
Communication (1) |
1 362 |
13 |
54 |
7 |
440 |
19 |
395 |
14 |
221 |
9 |
252 |
11 |
|
|
Total GMSIH |
4 375 |
41 |
718 |
92 |
1 031 |
44 |
960 |
34 |
801 |
32 |
866 |
37 |
|
|
PROJETS |
Systèmes d'information |
1 996 |
19 |
716 |
30 |
714 |
26 |
182 |
7 |
385 |
17 |
||
|
Procédures et méthodes |
1 935 |
18 |
1 |
0 |
133 |
6 |
571 |
20 |
771 |
31 |
459 |
20 |
|
|
Veille technologique |
1 138 |
11 |
58 |
7 |
199 |
8 |
213 |
8 |
342 |
14 |
326 |
14 |
|
|
Infrastructure |
1 039 |
10 |
4 |
1 |
272 |
12 |
338 |
12 |
348 |
14 |
77 |
3 |
|
|
Pilotage |
185 |
2 |
185 |
8 |
|||||||||
|
Liaison acteurs |
41 |
0 |
23 |
1 |
18 |
1 |
|||||||
|
Total PROJETS |
6 334 |
59 |
64 |
8 |
1 319 |
56 |
1 837 |
66 |
1 665 |
68 |
1 449 |
63 |
|
|
Total |
10 709 |
100 |
782 |
100 |
2 350 |
100 |
2 797 |
100 |
2 466 |
100 |
2 315 |
100 |
|
|
(1) Dont développement et maintenance du site Web, classé par le GMSIH dans les projets. |
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Les coûts de fonctionnement et gestion, qui peuvent apparaître élevés, pourraient en partie s'expliquer par la masse salariale, compte tenu de l'importance des effectifs de haut niveau. La tendance à la baisse, à compter de 2003, du budget global exécuté est consécutive aux évolutions des activités du groupement qui s'oriente, à la demande de la DHOS, vers des activités plus opérationnelles et de court terme conduisant à une forte réduction des coûts unitaires de sous-traitance.
b. Les activités du groupement par nature
La plupart des études sont réalisées en sous-traitance, compte tenu des effectifs limités du groupement. En principe il ne réalise pas de prestations au bénéfice d'un établissement particulier, sauf quand il est amené à assurer des prestations ponctuelles au titre de sa mission de conseil.
Le GMSIH dispose d'un tableau de bord des projets classés selon la nomenclature figurant au tableau qui précède et qui a été conservée pour l'analyse. Les données fournies par le groupement ont en outre été recodifiées par la Cour afin de classer les projets par secteur cible ou bénéficiaire principal des travaux, et par activité fonctionnelle exercée par le groupement. L'avis du GMSIH sur le classement des principaux projets ainsi codifiés a été sollicité, ce qui n'exclut pas une part d'arbitraire liée à la classification elle-même.
Les tableaux et graphiques correspondants figurent en annexe, ainsi que le détail des projets sur la période observée. Le classement obtenu fait apparaître une augmentation régulière des projets bénéficiant directement aux établissements hospitaliers publics et privés 81 ( * ) :
* Le classement par secteurs fait apparaître :
|
- une croissance régulière des travaux portant sur les systèmes d'information hospitaliers, correspondant à des actions incluant un accompagnement des projets pilotes dans les hôpitaux. - une baisse constante des études conceptuelles réalisées dans un cadre d'analyses globales orientées vers les systèmes d'information en santé. - une relative constance des moyens consacrés au domaine de la normalisation qui représentent environ 10 % du budget consacré aux projets 82 ( * ) . - au final, l'analyse du système d'information hospitalier a mobilisé plus des deux tiers des moyens des projets sur 4 ans. |
|
Source : Cour des
comptes
* Le classement par activité fonctionnelle confirme cette tendance. Il fait apparaître :
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- une croissance soutenue des études contribuant à l'analyse du système d'information hospitalier et des études dites de court terme correspondant à des commandes ponctuelles, l'ensemble atteignant 77 % du budget des projets en 2004. - une croissance régulière de la part consacrée à l'accompagnement des projets sur le terrain, qui avoisine 20 % du budget des projets. - le maintien des activités et produits de normalisation autour de 20 % du budget des projets. - une chute régulière des études conceptuelles qui étaient nécessaires pour cadrer les travaux du groupement à ses débuts, et qui constituent une base de référence pour les travaux actuels. |
|
Ces évolutions s'expliquent en grande partie par les priorités fixées par la DHOS, notamment à l'occasion de l'établissement du programme de travail 2004 du GMSIH 83 ( * ) .
Comme le souligne cette dernière, « il convient désormais que le GMSIH mobilise ses efforts sur l'accompagnement de la mise en oeuvre de ces spécifications de référence sur le terrain, dans le cadre de projets pilotes, pour en préparer la généralisation ».
Cet infléchissement des orientations fixées au groupement se traduit par une structure du budget 2004 qui apparaît en rupture avec celle des budgets antérieurs.
En outre, cela pose la question de la capacité d'un organisme de cette taille à répondre effectivement au programme de travail traduisant cette réorientation, qui lui a été fixée par la convention signée en 2004 avec la DHOS 84 ( * ) . Cette convention apparaît, en effet, comme un catalogue détaillé d'actions fortement encadrées qui sont en net décalage par rapport aux missions confiées au groupement à l'origine.
Pour le ministère, le contexte initial, dans lequel s'est inscrite la création du GMSIH, a changé. La priorité se porte maintenant sur les grands projets opérationnels que sont la T2A et le DMP. La rapidité du transfert des référentiels du GMSIH vers les établissements de santé et les industriels devient essentielle pour garantir une adaptation progressive et maîtrisée des systèmes d'information à ces importantes réformes. L'accent mis sur l'accompagnement des établissements, au travers de sites pilote, répond à cette exigence.
Ainsi, le GMSIH évolue d'un rôle de concepteur de référentiels vers celui de fournisseur de « boîtes à outils » opératoires pour les maîtres d'ouvrage hospitaliers. Alors qu'il avait été conçu pour être un conseil à la maîtrise d'ouvrage chargé de privilégier la normalisation, il semble à la Cour que le groupement soit orienté dorénavant vers une fonction de substitut des maîtres d'ouvrage dans la mise en application des projets, activité qui ne fait pas appel aux mêmes compétences. Cette inflexion dans les missions du GMSIH augmente les risques de redondance avec les activités que va développer la MAINH.
c. Les produits en résultant85 ( * )
Le groupement se considère comme contributeur d'études pour la communauté informatique 86 ( * ) . Pendant six mois, cependant, le résultat des études est réservé aux seuls adhérents au titre de leur contribution 87 ( * ) . Passé ce délai, les études sont rendues publiques. Tous les projets commandés par la DHOS sont, en revanche, directement diffusables. Le tableau qui suit, permet d'apprécier le montant des dotations budgétaires portant sur quatre ans d'activité du groupement ainsi que la part relative de chaque classe d'activité.
Tableau n° 2 : Part relative des activités du GMSIH sur la période
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GMSIH |
PROJETS |
Total K€ |
Total % |
|||
|
activité |
total K€ |
total % |
total K€ |
total % |
||
|
Management |
3 957 |
90% |
- |
3 957 |
37% |
|
|
Site Web GMSIH |
418 |
10% |
- |
418 |
4% |
|
|
Normalisation |
- |
1 580 |
25% |
1 580 |
15% |
|
|
Concepts |
- |
1 468 |
23% |
1 468 |
14% |
|
|
Études |
- |
1 404 |
22% |
1 404 |
13% |
|
|
Court terme |
- |
709 |
11% |
709 |
7% |
|
|
Accompagnement |
- |
688 |
11% |
688 |
6% |
|
|
Formation |
- |
485 |
8% |
485 |
5% |
|
|
Total |
4 375 |
100% |
6 334 |
100% |
10 709 |
100% |
|
Source : données du GMSIH, calculs & classification de la Cour |
||||||
Traduction de la mission de conseil et d'expertise confiée au GMSIH, les travaux d'études, concepts et normalisation représentent 70 % du budget des projets et 42 % des dépenses globales du groupement. Parallèlement, les études de court terme, accompagnement et formation, représentent 30 % du montant des projets et 18% des moyens globaux.
La plupart des études et analyses menées par le groupement comportent un accompagnement des établissements pour leur mise en oeuvre ainsi que les actions formation associées 88 ( * ) . Ces actions ont mobilisé sur quatre ans un budget de 688 K€ dont 432 K€, centrés sur l'année 2003, ont été consacrés à l'accompagnement du projet « identification du patient » dans les sites pilotes.
d. La normalisation
Conformément aux missions qui lui ont été confiées, le GMSIH s'est investi dans le domaine des standards et des normes.
Les projets correspondants concernent les services rendus aux hôpitaux en matière d'annuaires (493 K€), d'habilitation 89 ( * ) (368 K€), et d'identification du patient (179 K€) ainsi que l'établissement d'une base de connaissances 90 ( * ) en liaison avec l'AFNOR et EDISanté (243 K€). Ces études se sont déroulées principalement de 2001 à 2003.
Le projet "annuaire en hôpital" a été développé en partenariat avec le GIP-CPS et en liaison avec le projet RPPS de la DHOS.
L'étude "identification du patient" a mobilisé un groupe de travail représentant 15 établissements qui ont tenu 15 réunions d'une journée. Elle a fait l'objet d'une validation avec le concours de 40 établissements volontaires.
Le cahier des charges fonctionnel qui en est résulté a servi de termes de référence pour le développement de deux projets régionaux : Idéopass en Franche Comté, développé par la société SQLI, et STIC en Rhône-Alpes (serveur télématique d'identifiant communautaire), développé par le CRIH de Grenoble.
Ces deux projets pilotes ont pour objectif d'assurer le service d'identification des patients (SIP) et de rapprochement des identités en provenance de différents domaines d'identification 91 ( * ) . Ils sont, en cela, susceptibles de favoriser l'échange d'informations cliniques dans le cadre de la mise en oeuvre du DMP.
À la demande de la DHOS, et dans la perspective du DMP, le GMSIH a fait réaliser l'audit de ces deux produits en 2004 et en a réalisé la synthèse 92 ( * ) en mars 2005.
Il apparaît que, sur la base d'un même référentiel de spécifications, les deux projets, menés dans des contextes organisationnels différents, ont retenu chacun un sous ensemble des spécifications, ce qui aboutit à mettre en oeuvre des fonctions différentes.
Selon le rapport d'audit, le projet Idéopass, fondé sur les principes d'interopérabilité du cahier des charges, répond à la quasi-totalité des fonctions de ce dernier et peut être adapté à différents types d'organisations sous réserve que soit retenue au préalable une organisation commune. Le projet STIC, en revanche, est conçu exclusivement pour l'organisation centralisée retenue dans la région Rhône-Alpes. En outre, il repose sur des solutions techniques qui ne répondent pas en totalité aux spécifications du cahier des charges, lesquelles seraient couvertes à environ 50 %.
Le rapport d'audit conclut :
Pour Idéopass : « produit très riche et complet, à fort niveau d'ouverture et d'interopérabilité, méritant l'amélioration de ses composants orientés utilisateur et la fiabilisation des fonctions non encore mises en oeuvre ».
Pour STIC : « produit simple et efficace, au prix de choix forts, de bonne qualité, et méritant de progresser en matière de prise en compte de normes vers IHE et HL7, suivant en cela l'évolution menée par l'association aujourd'hui unifiée "Hprim-HL7 France" » (Cf . infra).
Idéopass a été étendu à d'autres régions sous l'impulsion des ARH ainsi qu'à la médecine de ville par l'intermédiaire des URML.
STIC a été développé dans le cadre de la convention « Portail Santé Rhône-Alpes » signée le 10 mars 2005 entre la Région Rhône-Alpes, l'ARH, l'URCAM et l'URML 93 ( * ) .
En matière de protocole de communication, le projet a retenu les recommandations préconisées par l'association "HPRIM" (Harmoniser et PRomouvoir les Informatiques Médicales). Le dossier de Spécifications Générales « Interface STIC-SIH » disponible sur le site de l'ARH précise que « L'intégralité des informations transmises [...] est au format Hprim-XML. Cette norme a été choisie car elle est déjà en usage dans certains établissements. De plus elle a été élaborée par des professionnels de santé dans un souci de pragmatisme et d'adaptabilité 94 ( * ) . »
Pour certains interlocuteurs, ce protocole présente la particularité de se situer actuellement en marge de la norme HL7 bien qu'il ambitionne de s'en rapprocher à terme, ce qui a pour effet d'isoler le projet.
La Cour considère que cet exemple met en lumière la nécessité de rendre lisibles les options stratégiques en matière de normes et de standards. Dans le cas d'espèce, il serait nécessaire de définir une stratégie vis-à-vis de l'adoption ou non de la norme HL7.
Une fois définies ces orientations, la Cour ne verrait que des avantages à conditionner le financement sur fonds publics des projets au respect de normes d'interopérabilité recommandées, voire, imposées par l'État.
e. La normalisation sectorielle : le projet « IHE »
Les termes de référence des normes peuvent prêter à interprétations et leur traduction concrète en termes opérationnels se heurte souvent à des difficultés d'ordre technique pour les industriels.
Le passage de la norme à la réalisation nécessite donc des phases complémentaires au cours desquelles les industriels tentent de lever, d'un commun accord, les ambiguïtés ou les obstacles techniques rencontrés.
Le projet du GMSIH « plate forme de démonstration IHE » (188 K€ sur quatre ans), en est un exemple concret présenté comme une réussite par la plupart des interlocuteurs.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est un projet né aux États Unis d'Amérique, dans le domaine de la radiologie. En 2000, le secrétaire général de la société française de radiologie (SFR) a invité le GMSIH à s'y associer. Sous l'impulsion de ce dernier, le projet s'est par la suite étendu au niveau européen 95 ( * ) .
IHE vise à coordonner entre les industriels la manière d'implémenter 96 ( * ) la norme.
Le dispositif animé par le GMSIH consiste à « réunir utilisateurs et industriels pour identifier et résoudre les problèmes de connectivité des matériels et systèmes d'information au stade du développement en s'appuyant sur des standards internationaux reconnus (DICOM et HL7 en particulier) et de telle manière que l'interconnexion des différents matériels et logiciels soit rendue plus aisée 97 ( * ) ».
Les tests sur plate forme débouchent sur un cahier de spécifications très détaillées des accords passés entre les industriels constituant le "profil d'intégration". Ces spécifications une fois validées par IHE deviennent obligatoires pour les fournisseurs et permettent aux industriels de proposer des évolutions de la norme.
Concrètement, pour chaque domaine retenu, le GMSIH réunit les industriels autour d'une plate forme de tests et d'intégration (appelée le "connectathon"). En cas de succès, les produits font l'objet de démonstrations publiques à l'occasion de congrès (Ex. Hôpital expo). La plate forme européenne se situe en Hollande ; le GMSIH y consacre 2 personnes à temps plein pendant la semaine d'essais.
IHE n'a pas de statut juridique à proprement parler. Il s'agit d'une organisation de forme associative qui ne donne pas lieu à échanges commerciaux, comme c'est souvent le cas dans la sphère de la normalisation technique ou scientifique.
Les résultats de ces travaux ont été repris dans le cahier des charges du GIP-DMP.
Selon son directeur, en matière de standards et de normes, le GMSIH examine l'état de l'art pour chaque projet, et s'appuie sur les standards les plus courants et de préférence sur les normes internationales en veillant systématiquement à l'interopérabilité entre les systèmes.
En d'autres termes, le GMSIH vérifie l'interopérabilité, en s'assurant que les industriels se conforment aux spécifications, sans porter un avis sur la qualité des produits en présence.
Les études conceptuelles
Les études conceptuelles générales étaient nécessaires pour cadrer l'activité du groupement à ses débuts, au sein des systèmes d'information en santé.
Menées principalement en 2001 et 2002, elles concernent la "Cartographie de l'information et des flux" (422 K€) ; l'élaboration d'un "Modèle de référence pour la sécurité" (349 K€) et l'étude des "Processus et principes d'identification" (345 K€).
On classe dans cette catégorie une étude d'organisation de 349 K€, menée en 2002 et 2003, portant sur la conduite du changement. Le produit de cette étude sert de référence pour l'accompagnement des établissements désireux de mener une réflexion organisationnelle liée à l'évolution de leur système d'information.
L'intérêt de mener une telle étude au sein du groupement n'apparaît cependant pas évident à la Cour, compte tenu de son coût.
Il s'agit en effet d'un problème général d'organisation qui n'est pas propre au domaine de la santé et qui relèverait plutôt du management direct des établissements. Il peut toutefois être assimilé à une activité d'appui aux établissements dans le cadre des missions confiées au GMSIH.
Les études et analyses du système d'information hospitalier
Réalisé en 2002 et 2003, le projet « qualification données santé » (492 K€) est une analyse des systèmes d'information hospitaliers menée dans 20 établissements en vue d'établir un état des lieux et de dégager les besoins prioritaires du secteur. Les études liées à la coordination du secteur hospitalier avec les partenaires et les professionnels ont par ailleurs mobilisé 333 K€ à partir de 2003.
Les autres études portant sur le système d'information hospitalier ont été programmées en 2004 en application des directives susmentionnées de la DHOS. Il s'agit de « l'interopérabilité » (303 K€) visant à aider les établissements à repérer les processus intervenant dans la production de soins, et de « l'impact de la T2A sur les systèmes d'information » (180 K€).
L'année 2004 marque ainsi un infléchissement des missions du groupement, par rapport à ses missions d'expertise d'origine, accompagné d'une orientation plus marquée vers les projets opérationnels et de court terme.
Les projets de court terme
Le groupement mène régulièrement des études ponctuelles à la demande de ses adhérents ou des services de l'État. Sur 4 ans, cette activité a mobilisé 709 K€ entièrement consacrés au système d'information hospitalier.
À titre d'exemple, la FHF, alertée par de nombreux adhérents, a sollicité le GMSIH par courrier, le 5 mars 2002, pour lui demander de « conduire une évaluation comparative des mérites et des limites respectifs des logiciels de gestion et de facturation existants, au regard des nouvelles exigences du secteur personnes âgées : réforme de la tarification et mise en oeuvre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).
En effet, la mise en oeuvre de l'APA, le 1er janvier 2002, ajoutée à la réforme de la tarification en cours dans le secteur des établissements d'hébergement des personnes âgées a entraîné de nombreuses difficultés de facturation et de gestion pour les établissements sanitaires et médico-sociaux 98 ( * ) . »
3. Des améliorations possibles
L'analyse précédente des activités du GMSIH amène à considérer que ce dernier a rempli convenablement les missions qui lui étaient confiées.
Par ailleurs, une enquête d'opinion a été réalisée pour le GMSIH en 2004 par l'institut CSA à la demande de la DHOS. Les résultats de cette enquête sont globalement positifs à son égard 99 ( * ) . Cette opinion est également largement partagée par les interlocuteurs rencontrés au cours de l'enquête, ce qui n'exclut pas les suggestions d'amélioration formulées ici ou là.
a. Le caractère encyclopédique et d'accès difficile de certaines études
De nombreux interlocuteurs considèrent que les études publiées par le GMSIH ont un caractère encyclopédique qui en fait des documents difficilement exploitables par les établissements malgré l'existence de fiches de synthèse.
Il semble qu'il y ait là une véritable difficulté, qui tient à plusieurs facteurs : le caractère théorique de certaines d'entre elles, le ciblage de population à laquelle elles s'adressent, le type d'établissements susceptibles d'en tirer profit.
Certains facteurs sociologiques rencontrés dans la plupart des organisations pourraient également expliquer ces difficultés. En effet, un grand nombre des techniques de pointe dont il est question dans ces études ont moins de 10 ans d'existence et introduisent un changement culturel important.
Il faut donc compter avec les caractéristiques démographiques de la population des techniciens qui en ont la charge au sein des établissements. La taille des équipes ne paraît pas être un facteur discriminant en la matière, mais plutôt la culture acquise par les informaticiens qui, par ailleurs, sont soumis à des obligations de résultats dans la gestion courante des systèmes d'information et ont peu de temps à consacrer aux études conceptuelles.
De ce fait, il ne suffirait pas de réaliser des résumés des études, aussi pédagogiques soient ils, pour les rendre accessibles au plus grand nombre, d'autant plus que certaines de ces études s'adressent à des spécialités aux effectifs limités, voire inexistants dans beaucoup d'établissements de taille moyenne et petite.
L'accompagnement des établissements par des spécialistes jouant le rôle de tuteurs, ou de « traducteurs » des études conceptuelles devrait être envisagé.
b. Un problème de ciblage
L'hétérogénéité des établissements constitue une difficulté importante dans la mesure où se juxtaposent des établissements de grande taille disposant généralement de compétences et des établissements de petite taille qui n'ont pas les compétences requises.
Les statistiques publiées par la DREES permettent d'établir une estimation de la répartition des lits entre les établissements hospitaliers représentée par la courbe de concentration figurant en annexe. Ce modèle permet une approximation de la répartition des lits :
20 % des établissements gèrent 54 % des lits, ce qui représente environ 584 établissements et 253 000 lits, avec une moyenne de 433 lits par établissement.
Au delà de ce seuil, 80 % des établissements gèrent 46 % des lits, ce qui représente 2 335 établissements et 204 111 lits, avec une moyenne de 87 lits par établissement.
Les CHU/CHR ont un profil particulier : ils représentent 1% des établissements mais gèrent 18 % des lits, avec une moyenne de 2 784 lits par établissement.
Ce phénomène de concentration est bien connu, mais il convient d'en tirer les conséquences pratiques qui s'imposent.
On peut considérer en effet que les études du GMSIH doivent être adaptées aux contraintes objectives de ces trois cibles particulières, qui ont très probablement des attentes extrêmement contrastées vis-à-vis du groupement.
Ce n'est pas faute d'en avoir conscience 100 ( * ) , mais l'adaptation des études à trois cibles différentes a un coût. Cependant, à vouloir toucher tous les acteurs on peut craindre, face à une telle situation, de n'en satisfaire aucun.
En outre il ne suffit pas de transposer les études réalisées pour les grosses structures afin de les adapter aux cas des établissements plus petits. Des différences fondamentales existent en effet - de contexte, d'organisation des services, de cheminements des flux d'information - au sein des différents types d'établissements, qui justifient pleinement une adaptation des études à la cible.
À titre d'exemple, on imagine assez bien tout l'intérêt d'une saisie électronique d'informations pour un professionnel qui exerce dans une très grande structure. Cette charge, au demeurant assez lourde 101 ( * ) , voire très contraignante, peut être aisément perçue, dans ce contexte, comme un investissement personnel rentabilisable.
Le même effort dans une petite structure, où la transmission des dossiers traditionnels est simple, est démesuré par rapport aux avantages que l'on peut en espérer, sauf si la structure trouve avantage à travailler en réseau avec des établissements plus importants.
Pour assurer un ciblage satisfaisant des ses études, la Cour considère souhaitable que le GMSIH se livre à une véritable « étude de marché » afin d'élaborer une stratégie de segmentation de la cible des établissements hospitaliers, et d'adapter, en conséquence, les formes de réalisation et de diffusion de ses études.
Enfin, un dernier aspect de la cible des études du GMSIH, relatif aux industriels et aux éditeurs de logiciels, doit être examiné.
Il y a lieu, en effet de se demander si certaines études du groupement ne s'adressent pas aux professionnels de l'industrie du logiciel plutôt qu'aux équipes techniques des établissements, quand elles existent.
La Cour considère que le groupement, dans son rôle de maître d'ouvrage délégué, tirerait avantage à associer les représentants des industriels et des éditeurs de logiciels en amont des cahiers des charges fonctionnels dans les domaines relatifs aux concepts, aux standards et au normes retenus pour la mise en oeuvre des systèmes d'information hospitaliers.
Il le fait déjà dans le cadre du projet IHE, mais devrait étendre cette pratique à d'autres domaines relevant des fondamentaux.
Les entretiens en cours d'enquête ont montré, en outre, qu'il y avait une véritable attente des professionnels pour engager des réflexions communes en amont des études du groupement, ce qui pourrait éviter que les industriels découvrent les projets au moment, un peu tardif, de la publication des études.
c. Adapter la méthode aux besoins
S' il a été parfois reproché au GMSIH de ne pas élaborer des cahiers des charges types qui seraient ensuite adaptables aux besoins des établissements, il est cependant à craindre qu'une telle démarche ne débouche pas sur les avantages espérés.
En effet, soit le cahier des charges résulte d'une analyse conceptuelle extrêmement développée 102 ( * ) permettant de s'affranchir des contingences des organisations, soit il prend en compte les contraintes d'organisation.
Dans le premier cas, il débouche sur des études conceptuelles difficiles à mettre en pratique, ce qui est, justement, reproché aujourd'hui au GMSIH. Dans le second cas, il n'est pas généralisable car il doit être adapté à la segmentation des types d'établissements évoquée précédemment.
Il est par ailleurs difficile d'admettre, en l'absence d'une étude d'organisation générale, que le cahier des charges de l'informatisation d'un établissement puisse être la somme de cahiers des charges automatisant des fonctions élémentaires.
La synthèse, qui doit veiller aux principes d'interopérabilité des sous systèmes entre eux, ne peut faire l'économie d'une étude d'architecture globale susceptible de se trouver en désaccord avec les choix partiels.
Enfin, si cette démarche était praticable, on ne serait pas confronté, encore aujourd'hui, à la multiplicité des applicatifs de gestion du personnel dans l'administration, ou à la multiplicité des offres du marché dans des secteurs aussi standardisés que la production industrielle, le marketing, la gestion de clientèle ou le service après vente.
La forte adhérence du système d'information aux choix d'organisation, illustrée par les différences observées entre les projets Idéopass et STIC (cf. supra), s'exerce en outre en sens inverse, car le système d'information mis en place, du fait de son inertie, a tendance à figer les structures.
Dans toutes les activités, l'organisation prime sur la fonction élémentaire à automatiser et le monde de l'hôpital n'y fait pas exception.
Une solution intermédiaire, qui au final a été retenue jusqu'à présent par le GMSIH, est de concevoir les cahiers des charges et d'en assurer l'adaptation aux cas particuliers par une démarche tutoriale et participative.
Cette méthode pragmatique suppose cependant d'adapter les études à la segmentation des types d'établissements. À cette réserve près, elle recueille sans équivoque la préférence de la Cour.
Elle est, tout au moins en apparence, d'un coût très supérieur à la méthode du cahier des charges type, mais s'accompagne d'une probabilité de concrétisation des projets bien mieux assurée.
Le retour sur investissements dans le domaine est difficile à appréhender. Cependant, si l'on ne prenait en compte que le coût des multiples re-saisies de l'information, accompagnées de risques d'erreurs à chaque étape, on serait étonné du volume de travail, en équivalent temps plein, ainsi économisé et des perspectives de redéploiement d'activité qui en découlent.
4. L'apport du groupement à l'interopérabilité
Par ses activités de promotion des solutions fondées sur les standards et les normes, le GMSIH est au coeur des problématiques d'interopérabilité.
Conformément à ses missions, il intervient à titre de conseil dans ce domaine sur les grands projets, en participant aux spécifications des cahiers des charges (DMP, projets de la mission MARINE).
Il participe en outre aux travaux des différentes structures institutionnelles impliquées dans le domaine et siège aux conseils d'administrations de plusieurs de ces organismes.
Sur le plan des méthodes, son apport à l'interopérabilité repose non seulement sur les études conceptuelles, mais également sur ses activités d'accompagnement des projets dans les établissements et son implication dans le suivi des expérimentations au niveau régional.
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Dans la ligne des missions qui lui sont assignées, le GMSIH apparaît comme un centre de ressources et d'expertise constitué en vue d'élaborer des orientations stratégiques pour le compte de ses membres et d'assurer le conseil à la maîtrise d'ouvrage. Ses missions le positionnent au coeur de la problématique de l'interopérabilité des systèmes d'information en santé pour ce qui concerne le champ des établissements hospitaliers publics et privés. Il semble donc à la Cour que le GMSIH constitue un relais indispensable entre le monde hospitalier, les instances de normalisation et le monde de l'industrie et des services. Le respect des standards et des normes par les nombreux acteurs, donneurs d'ordres, comme par les industriels, suppose en effet l'existence d'un dispositif de coordination transversal qui soit également un lieu de concertation en amont des décisions. La Cour considère en outre qu'il est nécessaire de rendre lisibles les options stratégiques en matière de normes et de standards, afin de conditionner le financement sur fonds publics des projets au respect de normes d'interopérabilité recommandées, voire, imposées par l'État. La Cour a pu constater que le GMSIH rempli convenablement, en termes de contenu et de méthode, les missions qui lui sont confiées. La Cour a toutefois relevé que les nouveaux objectifs ministériels (T2A, DMP) incitent la DHOS à élargir le portefeuille de compétences du GMSIH et à infléchir ses modes d'intervention. S'interrogeant, de ce fait, sur l'adéquation entre les missions du GMSIH, telles qu'elles ont été définies lors de sa création, et celles qui lui sont confiées depuis 2004, la Cour a pris acte de l'engagement de la DHOS d'inscrire ces évolutions dans la nouvelle constitution constitutive du GEMSIH prévue pour le début 2007. Elle remarque, en outre, que des améliorations pourraient être apportées dans certains domaines par le GMSIH : Un accompagnement individualisé des établissements par des spécialistes jouant le rôle de tuteurs ou de « traducteurs » des études conceptuelles devrait être envisagé. Un meilleur ciblage des études du GMSIH, basé sur une véritable « étude de marché » auprès des établissements hospitaliers, devrait permettre d'adapter les études et leurs résultats à la diversité des établissements bénéficiaires. Une association plus étroite, en amont des cahiers des charges fonctionnels, devrait être instaurée entre le groupement, maître d'ouvrage délégué, et les représentants des industriels et des éditeurs de logiciels, dans les domaines relatifs aux concepts, aux standards et aux normes retenus pour la mise en oeuvre des systèmes d'information hospitaliers. Enfin, la Cour considère que l'établissement de cahiers des charges types serait insuffisant, car la reconception du système d'information des établissements influence les choix d'organisation. La méthode d'accompagnement et de tutorat ciblé des études du GMSIH auprès des établissements hospitaliers serait en revanche à encourager, sous réserve d'une segmentation préalable de la population concernée. |
* 81 L'analyse en pourcentage n'a de sens qu'à partir de l'année d'exercice 2001 compte tenu du niveau très faible des budgets consacrés aux projets en 2000.
* 82 Il s'agit des travaux contributifs à la normalisation, les applications de la normalisation qui en découlent sont, en revanche, affectées au secteur bénéficiaire correspondant.
* 83 Lettre du 20 novembre 2003, PC/352/03, de la DHOS adressée au président du GMSIH.
* 84 Convention du 28 janvier 2005 entre la DHOS et le GMSIH : Axes prioritaires du programme d'action du GMSIH pour la période 2005-2007
* 85 Le détail et l'articulation des projets pour la période sous revue sont indiqués en annexe
* 86 En ce sens que ses travaux dans le domaine de la santé sont également utiles à d'autres secteurs.
* 87 Ce qui exclut un peu artificiellement les établissements non adhérents pendant cette période.
* 88 Pour l'analyse du système d'information hospitalier, accompagnement, entre autres, des régions Lorraine, Champagne Ardenne, Auvergne, Aquitaine, Rhône Alpes (Établissement Français du Sang), Franche Comté, Midi Pyrénées, et des sites de Lille et Versailles.
* 89 Contrôle des autorisations d'accès au système d'information
* 90 Réflexions sur les dictionnaires de données métiers.
* 91 Il s'agit d'affecter à chaque patient un identifiant régional unique et de s'assurer de cette unicité.
* 92 Évaluation des projets STIC et Idéopass - note de synthèse - 17 mars 2005
* 93 Sources : différents sites internet, dont ARH Rhône-Alpes et annuaire-santé.com
* 94 Selon le communiqué commun GIPSIM - SNIIS intitulé « INTEROPERABILITE et DMP » du 14 octobre 2004, « l'association Hprim est en charge, depuis 2004, de l'adaptation aux impératifs nationaux de la norme internationale HL7 ». Dans une perspective inverse, les statuts disponibles sur le site Internet de l'association Hprim précisent qu'elle est « chargée de la maintenance des standards actuels ayant vocation à migrer vers HL7 ».
* 95 L'importance de l'industrie allemande dans le domaine de l'instrumentation n'est sans doute pas étrangère à cette extension.
* 96 Anglicisme qui n'a pas d'équivalent strict en français. Emprunté à l'anglais "To implement : rendre effectif, exécuter, remplir un engagement, mettre à exécution", il est passé avec son sens originel dans la langue vernaculaire des techniciens.
* 97 Source : site Internet du GMSIH
* 98 Extrait de la présentation de la fiche d'étude du site Web du GMSIH
* 99 Les résultats ne sont cependant qu'indicatifs : la taille de l'échantillon (401 professionnels et 38 éditeurs de logiciel) et la méthode des quota employée débouchent, en effet, sur une précision toute relative.
* 100 Le GMSIH pense que ses études s'adressent principalement aux établissements de 500 lits et plus et qu'en dessous de 90 lits, elles paraissent un peu lointaines aux établissements.
* 101 Dans une dépêche de l'AFP du 07/12/05 intitulée « Le centre anticancéreux de Caen externalise la saisie de ses comptes rendus », on peut lire que, de l'avis du secrétaire général du centre, « Le délai entre l'enregistrement grâce à un dictaphone de la consultation faite par le médecin et sa saisie dans le dossier médical peut parfois atteindre 15 jours, un délai que l'établissement souhaite ramener à moins de sept jours. »
* 102 Découlant par exemple d'une étude d'urbanisation débouchant sur des fonctions élémentaires à automatiser, dites « briques fonctionnelles », approche coûteuse, non dénuée de difficultés et qui sacrifie un peu à la mode.