2. Les régimes d'assurance publique
Les programmes Medicare et Medicaid ont été mis en place en 1965, à l'initiative du président démocrate Lyndon Johnson.
a) Medicare
Le programme Medicare, géré au niveau fédéral, assure les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans et certaines personnes handicapées , soit au total plus de quarante-cinq millions de personnes .
Ce programme se divise en quatre sections :
- la partie A (36 % des dépenses) rembourse les soins hospitaliers ;
- la partie B (29 % des dépenses) rembourse les soins de médecine de ville ;
- la partie C (24 %) rembourse les patients qui sont soignés dans le cadre d'un HMO (Health Maintenance Organization) , c'est-à-dire dans le cadre d'une organisation intégrant assurance et soins 2 ( * ) ;
- la partie D (11 %) rembourse les médicaments.
Le financement du programme est assuré par l'impôt sur le revenu, par une taxe sur les salaires à la charge des employeurs et des salariés et par une contribution versée par les assurés au titre des parties B et D.
En 2008, Medicare a dépensé 455 milliards de dollars , ce qui correspond à 15 % du budget fédéral et à plus de 20 % de la dépense totale de santé aux Etats-Unis. Pourtant, certaines dépenses sont mal remboursées par Medicare (actions de prévention, soins dentaires ou optiques...), ce qui oblige la majorité des retraités à souscrire une assurance complémentaire.
En raison du vieillissement des générations nombreuses du baby-boom, le nombre de personnes couvertes par Medicare devrait fortement augmenter à l'avenir, jusqu'à avoisiner les quatre-vingts millions en 2030. Dans le même temps, le nombre d'actifs rapporté au nombre de bénéficiaires devrait passer de 3,7 aujourd'hui à seulement 2,4 à cette date, ce qui pose la question de la soutenabilité financière du programme.
b) Medicaid
Le programme Medicaid permet aux familles les plus pauvres et aux personnes handicapées de bénéficier d'une assurance maladie. Il couvre actuellement plus de 45 millions de personnes et finance 16 % des dépenses de santé aux Etats-Unis.
Le programme est géré au niveau des Etats : il existe donc, en pratique, cinquante et un programmes différents, un pour chacun des Etats de l'Union et un pour le district fédéral de Columbia.
L'Etat fédéral contribue, cependant, au moins à hauteur de 50 % au financement de ces programmes. Il lui revient également de définir des « lignes directrices » qui s'imposent aux Etats fédérés : ils ont ainsi l'obligation de couvrir certaines populations, sous condition de ressources, et peuvent étendre Medicaid, s'ils le souhaitent, à d'autres publics, dits « optionnels ».
En raison du niveau modique des remboursements, les bénéficiaires de Medicaid rencontrent souvent des difficultés pour trouver des professionnels de santé qui acceptent de les soigner.
c) Les autres programmes publics
Le programme CHIP
Créé en 1997, le Children's Health Insurance Program (CHIP) fournit une assurance maladie aux enfants dont les parents ne sont pas éligibles au programme Medicaid mais qui ne gagnent pas suffisamment pour souscrire une assurance privée. En juin 2008, 4,8 millions d'enfants en étaient bénéficiaires.
Dans de nombreux Etats, les programmes CHIP et Medicaid sont gérés par les mêmes administrations. Le financement de CHIP est, comme celui de Medicaid, partagé entre l'Etat fédéral et les Etats fédérés.
En février 2009, le Président Obama a promulgué le Children's Health Insurance Program Reauthorization Act (CHIPRA). Cette loi prévoit de consacrer près de 69 milliards de dollars au financement du programme CHIP sur la période 2009-2013.
Le programme VA
La Veteran's Administration est gérée au niveau fédéral et assure les vétérans de l'armée américaine contre le risque maladie. Les vétérans sont soignés dans des hôpitaux appartenant à l'Etat fédéral. Les soins sont gratuits ou offerts pour un coût extrêmement modique.
Le cas particulier des fonctionnaires
L'Etat fédéral et les Etats fédérés prennent en charge l'assurance maladie de leurs fonctionnaires, selon des modalités variables.
* 2 Les HMO sont présentés pages 44 à 46.