2. Un manque de transparence dans un contexte d'influence des laboratoires
L'anonymat des membres du comité d'urgence et la non-publicité des déclarations d'intérêts font apparaître un manque de transparence de l'OMS qui renforçe les critiques portant sur l'influence des laboratoires.
a) Une opacité non justifiable : l'anonymat des membres du comité d'urgence
Le directeur général de l'OMS a ainsi justifié l'anonymat des membres du comité d'urgence, dans une lettre au BMJ du 8 juin 2010 répondant aux critiques formulées dans l'article paru le 3 juin 2010 :
« Concernant les membres du comité d'urgence qui ont conseillé l'OMS lors de la pandémie, y compris lors du passage d'une phase à l'autre, leurs noms seront publiés lorsque le comité aura terminé ses travaux, comme cela était prévu dès le départ. Notre décision de ne pas rendre ces noms publics était motivée par la volonté de protéger les experts d'influences commerciales ou autres. Les membres eux-mêmes se sont félicités de cette décision, considérée comme une mesure de protection et non comme une tentative de garder secrètes leurs délibérations et leurs décisions . »
L'anonymat des membres du comité d'urgence est toutefois difficilement défendable. Peu susceptible de les garantir contre d'éventuelles pressions - bien au contraire - l'anonymat ne peut qu'alimenter les soupçons.
L'OMS reconnaît toutefois a posteriori avoir été confrontée à « un dilemme » , en observant que si « l'identification des personnes formulant des recommandations ajoute à la transparence de leurs conseils et des décisions ultérieures de l'OMS » 74 ( * ) , ils pourraient néanmoins « faire l'objet de pressions ou de sollicitations politiques ou commerciales mettant potentiellement en péril l'objectivité de leurs conseils » . L'OMS a alors décidé de suivre sa procédure habituelle d'anonymat, les noms des experts n'étant divulgués qu'une fois leurs travaux achevés. Mais en reconnaissant être « désormais » « pleinement consciente du fait que cette décision a favorisé les soupçons pesant sur le comité » d'urgence, l'OMS ouvre toutefois la voie à une possible modification de ses pratiques, notamment à l'issue des travaux du comité d'examen du RSI.
b) Une procédure de déclaration d'intérêts non transparente
Les réponses de l'OMS au questionnaire de M. Paul Flynn, rapporteur de la commission des questions sociales, de la santé et de la famille de l'APCE, donnent les grandes lignes de la procédure de déclaration d'intérêts et de gestion des conflits d'intérêts par l'organisation internationale :
« Lorsque l'OMS a recours à l'expertise extérieure pour telle ou telle activité, les experts concernés doivent signer à l'avance un formulaire de déclaration de conflit d'intérêts avant de participer à cette activité (généralement une réunion d'experts ou d'autres travaux visant à apporter des conseils spécialisés à l'OMS).
« Par le biais de cette déclaration, chaque expert doit déclarer des intérêts qui pourraient constituer un conflit d'intérêts réel, potentiel ou apparent concernant sa participation à la réunion ou aux travaux.
« Par conflit d'intérêts, on entend que l'expert, ou son partenaire, ou l'unité administrative qui l'emploie, a un intérêt financier ou autre dans une entité commerciale qui aurait influencé indûment la position de l'expert sur le sujet/la matière en examen. Un conflit d'intérêts apparent existe dès qu'un intérêt, sans influencer nécessairement l'expert, pourrait amener néanmoins à la remise en cause de son objectivité par d'autres. Un conflit d'intérêts potentiel existe en cas d'intérêt qu'une personne raisonnable ne saurait être sûre qu'il faille ou non le signaler. Les informations présentées par l'expert sont évaluées par le secrétariat de l'OMS et peuvent, selon la situation, déboucher sur un certain nombre de mesures visant à éviter tout conflit réel ou perçu. Ces mesures peuvent aller de l'exclusion totale ou partielle des activités et/ou à la divulgation publique de l'intérêt (par exemple au début de la réunion ou dans le rapport d'activités » 75 ( * ) .
Ces réponses laissent des questions en suspens. Les experts procèdent-ils bien aux déclarations d'intérêts ? Comment sont gérés les éventuels conflits d'intérêts ? Dans certains cas, l'OMS a-t-elle effectivement choisi de ne pas recourir à une expertise en raison des liens déclarés avec l'industrie pharmaceutique ? Les exemples cités par le BMJ tendent à indiquer que l'OMS place assez haut la barre à partir de laquelle elle choisirait de ne pas recourir à un expert en raison de ses liens d'intérêts avec l'industrie.
Faute de procédures transparentes de contrôle des conflits d'intérêts, l'APCE observe que le débat reste ouvert sur la possibilité d'une influence des laboratoires : « l'éventualité que les représentants de l'industrie pharmaceutique aient pu directement peser sur les décisions publiques et les recommandations émises au sujet de la grippe H1N1, reste l'une des questions centrales du débat actuel qui a continué à être alimentée davantage par les révélations du British Medical Journal ( BMJ ) le 4 juin 2010 » 76 ( * ) .
Toujours selon l'APCE, il existe en effet un certain nombre de « facteurs éveillant les soupçons d'abus d'influence » 77 ( * ) : la conclusion d'accords sur des vaccins prépandémiques avant le déclenchement de la pandémie, les bénéfices réalisés par les groupes pharmaceutiques à l'occasion de la pandémie grippale, les liens professionnels que peuvent entretenir les membres des conseils consultatifs de l'OMS avec les groupes pharmaceutiques.
Passant au crible les critiques relatives aux conflits d'intérêts, la résolution de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe observe que, en l'absence d'accès aux déclarations d'intérêts, le « grave manque de transparence » soulève des « préoccupations concernant l'influence que l'industrie pharmaceutique a pu exercer sur certaines décisions » , de nature à remettre en cause la confiance dans les institutions sanitaires nationales et internationales, aux conséquences potentiellement « désastreuses » face à une pandémie plus grave 78 ( * ) .
En conséquence, les recommandations figurant dans la résolution de l'APCE portent sur la transparence du processus de décision, la diversification des points de vue et l'exclusion des prises de décisions sensibles de « quiconque exposé au risque de conflits d'intérêts » , en appelant à 79 ( * ) :
- une diversification des points de vue des expertises ;
- une publicité systématique des déclarations d'intérêts ;
- une obligation également, pour « les organisations externes participantes » , de préciser leurs liens avec les leaders d'opinions ou d'autres experts pouvant être en situation de conflits d'intérêts ;
- l'exclusion des experts exposés à un risque de conflit d'intérêts du processus de prise de décision.
Sous bénéfice d'inventaire de déclarations d'intérêts auxquelles n'a pas eu accès l'APCE, qui le déplore vivement, le critère de la compétence technique apparaît l'emporter sur celui de l'indépendance dans le choix de ses experts par l'OMS. Une telle situation ouvre le champ à l'influence des lobbies.
c) Un champ ouvert à l'influence des lobbies
Faute de ligne de séparation claire entre les experts, l'OMS et les laboratoires, l'influence de ces derniers sur les recommandations de l'OMS apparaît, par exemple, dans le rôle donné à la vaccination comme réponse à une pandémie grippale, à l'issue notamment de rencontres entre les industriels, les agences nationales et les représentants des gouvernements.
Du 2 au 4 octobre 2002, l'OMS a organisé à Genève une réunion d'experts, à laquelle ont participé des représentants des agences sanitaires et des spécialistes de la grippe (dont certains par ailleurs membres de l'ESWI), ainsi que des représentants de deux laboratoires pharmaceutiques, Roche et Aventis Pasteur. Comme l'ont observé les enquêteurs du BMJ , il s'agissait d'une réunion préparatoire à la publication en 2004 d'un rapport de l'OMS ayant défini des lignes directrices sur l'utilisation des vaccins et des antiviraux en cas de pandémie grippale, l'annexe 2 du rapport donnant la liste des participants à la réunion d'octobre 2002. La recommandation de l'OMS de constituer des stocks d'antiviraux, malgré les incertitudes scientifiques sur leur efficacité dans la lutte contre la grippe, a ainsi été formulée à l'issue, notamment, d'une rencontre avec les industriels producteurs de ces antiviraux.
Une autre réunion, présentée comme informelle, a été organisée sous l'égide de l'OMS à Genève les 11 et 12 novembre 2004 80 ( * ) . Le compte rendu affirme d'emblée que la vaccination est le meilleur outil pour limiter la mortalité et la morbidité inhérentes à la pandémie. Les participants ont insisté sur le manque de prise de conscience du danger que représente la grippe, dont une pandémie peut être imminente, reproduisant ainsi le discours des « leaders d'opinion clé ».
Pour lutter contre une pandémie grippale, les solutions préconisées par les participants à la réunion de Genève des 11 et 12 novembre 2004 sont très favorables aux laboratoires : assouplir les règles relatives aux droits de licence, financer les essais cliniques (comme cela a été le cas aux Etats-Unis avec les laboratoires Aventis Pasteur et Chiron) et offrir des incitations fiscales. Il était également proposé de transférer aux Etats la responsabilité des effets indésirables ou de l'inefficacité des vaccins, ce transfert étant justifié par la nécessité de produire des vaccins dans l'urgence et à grande échelle. Des extraits des « conclusions de la rencontre » figurent dans l'encadré ci-après. Enfin, le schéma d'une vaccination de masse, tel que mis en oeuvre en 2009, apparaît déjà dans ses grandes lignes : face à une pandémie comparable à la grippe espagnole de 1918 qui causerait 400 000 morts en France. A cet égard, il est observé que le Gouvernement français dispose de programmes d'achats de vaccins pour couvrir 50 % de la population.
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Perception des vaccins contre la grippe pandémique - Dans un monde bien préparé à une pandémie de grippe, les gouvernements de tous les pays s'engageraient dans des activités de préparation, y compris le développement de vaccins, selon leurs capacités ; - Une préparation adéquate inclut des vaccins pandémiques sûrs et efficaces disponibles en phase initiale d'une pandémie, avec le plus grand nombre de vaccins disponibles dès que possible. Conditions préalables du succès (...) - Une couverture vaccinale accrue pendant les épidémies saisonnières devrait être reconnue comme la meilleure stratégie à long terme pour assurer une base de fabrication adéquate pour des vaccins pandémiques, les politiques nationales devraient chercher à améliorer la couverture vaccinale des groupes à risque élevé de complications pendant les épidémies saisonnières (...) ; - L'OMS devrait améliorer la conscience globale d'un danger de grippe pandémique et de ses conséquences, comme une stratégie pour encourager davantage de gouvernements à s'engager dans des activités préparatoires, y compris le développement de vaccins. Actions immédiates (...) - Les stratégies de partage des antigènes devraient être systématiquement considérées comme une priorité haute ; ces stratégies, qui utilisent des adjuvants pour renforcer l'efficacité des antigènes et ainsi tirer le maximum de ressources limitées, représentent probablement le meilleur espoir que les pays non-producteurs de vaccins aient accès aux vaccins ; - Davantage d'entreprises devraient être encouragées à s'orienter vers la production de vaccins de type pandémique (...) ; - En l'absence d'incitations du marché à produire des vaccins pandémiques, les autorités de santé devraient rechercher les moyens d'encourager le développement des vaccins et les licences, par exemple en renonçant aux frais de licence, en finançant les essais cliniques et en offrant des incitations fiscales ; - Les gouvernements devraient prendre en charge la responsabilité des effets indésirables et de l'inefficacité des vaccins ; - Il conviendrait d'envisager la constitution de stocks nationaux et internationaux d'antigènes en quantités (...) et ces stocks permettraient le commencement immédiat de la vaccination après l'apparition d'un virus pandémique (...).
Traduit de l'anglais. Source : OMS
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Le statut des observations formulées lors de ces rencontres « informelles » peut apparaître ambigu. Par exemple, pour la réunion de Genève des 11 et 12 novembre 2004, s'il ne s'agit pas de recommandations de l'OMS, les conclusions figurent dans un document officiel de l'organisation internationale ayant comme sous-titre « Alerte et réponse épidémique », disponible sur son site Internet. Sa présentation formelle est la même que celle, par exemple, des plans de l'OMS de lutte contre une pandémie grippale.
Ces critiques sur l'influence des laboratoires prennent d'autant plus de poids que les reproches ainsi adressés à l'OMS ne concernent pas que la grippe. En décembre 2009, la Fédération internationale des fabricants de médicaments avait eu accès, avant sa publication, à un rapport de l'OMS sur le financement des maladies rares dans les pays pauvres ; lors de la présentation du rapport devant le comité exécutif de l'OMS en janvier 2010, les propositions remettant en cause le système de brevets sur les médicaments, garantissant un monopole de vingt ans aux fabricants, ne figuraient plus. Par ailleurs, dans une étude publiée dans The Lancet en 2007, MM. Andrew Oxman et Atle Fretheim, membres du Centre norvégien de la connaissance des services de santé, et M. John Lavis, de l'Université McMaster au Canada, avaient notamment rappelé les critiques des recommandations de l'OMS sur le traitement de l'hypertension artérielle : des médicaments avaient été préconisés, malgré le manque de preuves de leur supériorité thérapeutique par rapport aux médicaments existants et moins chers. L'OMS avait finalement publié des lignes directrices pour l'élaboration de ses recommandations, tout en revoyant celles sur l'hypertension.
* 74 Source : http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20100610/fr/index.html .
* 75 Op.cit. , p. 28.
* 76 Op. cit. , p. 13.
* 77 Ibid.
* 78 Projet de résolution adoptée. Op. cit. , p. 2.
* 79 Op. cit ., pp. 2-3.
* 80 Voir le résumé sur le site de l'OMS
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2004_3.pdf .