N° 686
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 29 juin 2011 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des finances (1) sur les missions d' intérêt général et d' aide à la contractualisation (MIGAC) ,
Par M. Jean-Jacques JÉGOU,
Sénateur.
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(1) Cette commission est composée de : M. Jean Arthuis , président ; M. Yann Gaillard, Mme Nicole Bricq, MM. Jean-Jacques Jégou, Thierry Foucaud, Aymeri de Montesquiou, Joël Bourdin, François Marc, Serge Dassault , vice-présidents ; MM. Philippe Adnot, Jean-Claude Frécon, Mme Fabienne Keller, MM. Michel Sergent, François Trucy , secrétaires ; M. Jean-Paul Alduy, Mme Michèle André, MM. Bernard Angels, Bertrand Auban, Denis Badré, Mme Marie-France Beaufils, MM. Claude Belot, Pierre Bernard-Reymond, Auguste Cazalet, Yvon Collin, Philippe Dallier, Jean-Pierre Demerliat, Mme Marie-Hélène Des Esgaulx, MM. Éric Doligé, Philippe Dominati, Hubert Falco, André Ferrand, François Fortassin, Jean-Pierre Fourcade, Adrien Gouteyron, Charles Guené, Claude Haut, Edmond Hervé, Pierre Jarlier, Yves Krattinger, Roland du Luart, Philippe Marini, Jean-Pierre Masseret, Marc Massion, Gérard Miquel, Albéric de Montgolfier, François Rebsamen, Jean-Marc Todeschini, Bernard Vera. |
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En application de l'article 57 de la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), votre rapporteur spécial a souhaité mener une mission de contrôle sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).
En 2004, la réforme de la tarification à l'activité (T2A) avait pour objectif de substituer progressivement au financement par dotation globale des établissements de santé un mode de rémunération lié à l'activité de soins effective de ces derniers.
Néanmoins, dès l'origine, est apparue la nécessité de maintenir des modes de financement spécifiques pour certaines missions non quantifiables réalisées par les hôpitaux. De là découle la dotation MIGAC, destinée à compenser les charges liées à l'accomplissement de certaines missions d'intérêt général.
Cette enveloppe de crédits, de plus de 8 milliards d'euros en 2011 , constitue aujourd'hui un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses d'assurance maladie.
Elle se situe, par ailleurs, à la croisée d'importantes réformes du secteur hospitalier . D'une part, son évolution a un impact direct sur la réforme de la T2A. D'autre part, de l'identification des MIGAC dépend, pour partie, la convergence tarifaire.
Enfin, ces dotations représentent un nouveau défi pour les agences régionales de santé (ARS), pour lesquelles le pilotage par la performance des dépenses hospitalières est au coeur de leur feuille de route.
Plusieurs éléments ont motivé le choix de votre rapporteur spécial pour cette mission de contrôle :
- le poids financier important que constituent ces dotations . En 2011, les MIGAC représentaient 11,4 % de l'ONDAM hospitalier voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ;
- le sentiment d'opacité qui a pu prévaloir, ces dernières années, s'agissant de leur allocation ;
- enfin, les critiques de la Cour des comptes 1 ( * ) et de l'Inspection générale des affaires sociales 2 ( * ) , dont elles ont fait récemment l'objet .
Votre rapporteur spécial a souhaité aborder ce contrôle à travers trois principales questions :
- la transparence : que finance-t-on par le biais des MIGAC ?
- l'efficience : les critères retenus pour la répartition des crédits entre établissements de santé sont-ils pertinents d'un point de vue de l'efficience de la dépense publique ?
- enfin, le pilotage , autrement dit « qui fait quoi » et, en particulier, quelles sont les marges de manoeuvre des nouvelles ARS.
Ces trois problématiques renvoient, il est vrai, davantage aux notions budgétaires mis en avant par la LOLF s'agissant du budget général de l'Etat. Néanmoins, celles-ci ont vocation à être diffusées à l'ensemble des finances publiques et, particulièrement, à être appliquées aux dotations MIGAC qui, par leur nature, se rapprochent des crédits budgétaires de l'Etat.
Au terme de ses dix auditions et de ses deux déplacements dans la région Nord-Pas-de-Calais et dans la région Ile-de-France, le sentiment de votre rapporteur spécial sur le financement des MIGAC est mitigé .
Il reconnaît, certes, les efforts de réforme menés par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) ces dernières années. Il ne remet pas, par ailleurs, en cause la nécessité de maintenir le financement de certaines missions des établissements de santé en dehors de la tarification à l'activité.
Néanmoins, il attire l'attention sur la nécessité de :
1) maintenir un montant global de dotation MIGAC en cohérence avec la logique de la tarification à l'activité , sauf à remettre en cause la finalité recherchée par celle-ci ;
2) poursuivre la rationalisation de la construction des trois sous-enveloppes qui composent les MIGAC, afin de s'éloigner le plus rapidement possible d'un dispositif de reconduction de dotations historiques ;
3) améliorer, enfin, le pilotage de ces crédits , afin de s'orienter vers une réelle allocation par la performance des dotations et un rééquilibrage de celles-ci au niveau régional.
* 1 Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale - septembre 2009.
* 2 IGAS, « Le financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intérêt général dans les établissements de santé » - novembre 2009.