EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 15 janvier 2025, sous sa présidence, la commission a entendu une communication de M. Philippe Mouiller, président, sur la mission relative à la prise en charge des personnes âgées et à l'organisation de l'hôpital en Allemagne et au Danemark.
M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, le Bureau de la commission avait décidé pour 2024 la tenue d'une mission d'information en Europe. Celle-ci a été menée en avril dernier sur deux sujets - l'hôpital et la prise en charge des personnes âgées -, et dans deux pays différents - l'Allemagne et le Danemark.
Je tiens à remercier les cinq sénatrices que j'ai accompagnées lors de cette mission : Mme Florence Lassarade, Mme Laurence Muller-Bronn, Mme Corinne Féret, Mme Anne-Sophie Romagny et Mme Solanges Nadille.
J'aborderai d'abord la thématique santé, c'est-à-dire l'organisation de l'hôpital.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a porté une réforme du financement de l'hôpital dont la rapporteure Corinne Imbert n'avait pas manqué de souligner les effets en matière de réorganisation de l'offre hospitalière. Deux pays paraissaient pouvoir éclairer nos réflexions : l'Allemagne, qui a engagé une réforme comparable à la France, et le Danemark, qui, après une profonde réforme menée en 2007, réfléchissait en 2024 à son prolongement ou son adaptation.
Je commencerai par notre voisin, l'Allemagne, dont le système de santé est marqué par le fédéralisme et par le principe d'autogestion.
À première impression, le système hospitalier allemand paraît légèrement anachronique par rapport aux évolutions constatées dans le reste de l'Europe.
La structure de l'offre en est la démonstration : quand la France en compte 5,2 lits d'hospitalisation complète pour 1 000 habitants, l'Allemagne en compte 7,8, soit 50 % de plus, avec un faible taux d'occupation, sans que cette offre importante paraisse répondre efficacement aux besoins de santé de la population.
Le système allemand ne conduit pas à de meilleurs résultats en matière d'espérance de vie, et il est aujourd'hui confronté aux mêmes difficultés que le système français en matière de vieillissement de la population, de développement des maladies chroniques ou encore de pénuries de personnels médicaux et soignants. Surtout, bien que consacrant 3,2 % de son PIB aux soins hospitaliers, l'Allemagne ne parvient à éviter ni la fragilité financière des caisses d'assurance maladie ni le lourd déficit des hôpitaux.
Comme en France, la tarification à l'activité (T2A) a montré ses limites, tant en termes de soutenabilité du maillage territorial pour certaines activités que de lacunes de financement de l'investissement et de l'innovation.
Enfin, le modèle actuel n'a permis ni d'accompagner le virage ambulatoire ni de clarifier la place de l'hôpital, qui semble mal définie, avec une gradation des soins peu lisible et, surtout, une coordination avec la médecine de ville particulièrement lacunaire. Nous avons pu évoquer ces sujets dans un hôpital du Brandebourg, ainsi qu'à la Charité, très réputé centre hospitalier universitaire (CHU) de Berlin.
En 2022, alors que de nombreux établissements étaient au bord de la faillite, le ministre fédéral Karl Lauterbach de la santé a engagé une réforme présentée comme inévitable.
La réforme globale vise principalement à renforcer la spécialisation des hôpitaux. Elle comprend une transformation des modalités de financement, notamment une révision du modèle de la T2A, en prévoyant la constitution de « réserves » permettant de financer les activités sur un modèle de dotation socle.
En corollaire immédiat, les activités autorisées sont redéfinies. Le gouvernement propose de rationaliser l'offre en définissant des « groupes de prestations » (Leistungsgruppen). Chaque hôpital se verra attribuer par le Land certains groupes de prestations, pour lesquels il devra impérativement respecter de nouveaux critères de qualité et de sécurité des soins.
Enfin, un dernier volet de la réforme vise à redéfinir une gradation des hôpitaux selon leur champ de recours et à constituer un premier niveau d'hôpitaux de proximité mieux articulés avec la médecine de ville.
Cette réforme a été précédée d'une loi sur la transparence adoptée au début de l'année 2024, obligeant les hôpitaux à publier des indicateurs sur leur activité, les complications survenues, leurs finances et leur personnel.
En réformant les règles d'autorisation, de sécurité et de financement des activités hospitalières, le Gouvernement contraint de fait la politique de planification et d'organisation de la carte hospitalière des Länder, qui relève pourtant de la compétence de ces derniers. Les élus locaux ont manifesté des réticences, y compris au sein de partis de la coalition gouvernementale.
Dans le Brandebourg, très vaste Land situé autour de Berlin, l'opposition classique entre proximité et sécurité des soins a cristallisé le débat. Le sujet est d'autant plus sensible en ex-Allemagne de l'Est qu'au moment de la réunification, les Länder de l'Est ont conduit une rationalisation de leur offre de soins que n'ont pas engagée les Länder de l'Ouest.
Le gouvernement allemand a prévu un fonds de transformation de 50 milliards d'euros en dix ans, dont la prise en charge a fait débat.
Lorsque nous nous sommes rendus à Berlin en avril, le gouvernement fédéral n'avait pas encore finalisé formellement son projet. Après une concertation lancée en 2022, la loi sur l'amélioration des soins hospitaliers a été adoptée à l'automne, et elle est entrée en vigueur au 1er janvier 2025.
Cet éclairage allemand montre que si la transformation et la concentration des systèmes hospitaliers face aux nouveaux besoins et aux contraintes actuelles sont incontournables, elles ne peuvent se faire sans concertation, sans étude d'impact, sans expérimentation et sans une transition aménagée et financièrement accompagnée.
Le système hospitalier danois, bien différent, a connu un tournant avec la réforme de 2007. Fait singulier, le royaume a conduit une réforme de santé structurelle en menant de concert une rationalisation des collectivités territoriales. Le nombre de municipalités a été réduit de 271 à 98, et le nombre de régions de 14 à 5.
Le Danemark a profondément décentralisé l'organisation des soins, le niveau national conservant un rôle d'encadrement réglementaire et d'impulsion de lignes directrices. Le cadre de financement général ressort d'un accord de financement négocié chaque année.
La gestion locale résultant de la réforme de 2007 est duale : aux régions nouvellement créées, la responsabilité des hôpitaux et le financement des soins primaires et secondaires ; aux municipalités, celle de la prévention, ainsi que des soins infirmiers, de suite et à domicile.
Cette décentralisation a été accompagnée d'une redéfinition de la place de l'hôpital, conçu comme un recours plus que comme un accès aux soins parmi d'autres acteurs. L'hôpital se destine ainsi aux actes techniques, sans héberger au-delà du strict nécessaire les soins postopératoires.
Cette politique s'est concrétisée par une très forte concentration de l'offre hospitalière. Le nombre d'hôpitaux de soins aigus a été réduit de 40 à 21 entre 2007 et 2020, chaque établissement desservant une population de 200 000 à 400 000 personnes. Je vous laisse mesurer ce que représenterait une telle réforme structurelle dans notre pays...
Le nombre de lits par habitant a suivi une trajectoire analogue, atteignant 2,6 pour 1 000 habitants en 2019, contre 5,8 en France à la même date. La durée moyenne de séjour a également continué de baisser, pour s'établir aujourd'hui à 3,5 jours.
Je souhaite souligner deux particularités.
D'une part, la forte régulation dans l'accès et la gradation du système de santé. Le médecin généraliste joue un rôle déterminant de point d'entrée comme de « garde-barrière » : le patient ne décide pas lui-même de sa venue à l'hôpital, sauf urgence évidente. Cela a un impact immédiat sur la saturation des services hospitaliers comme sur la pertinence des actes.
D'autre part, la très forte coordination des soignants, au moyen de systèmes de données de santé très performants, mais aussi des responsables publics : en cas de réhospitalisation, les municipalités payent une pénalité dont le produit revient en partie aux régions. L'amont comme l'aval sont ainsi mobilisés et financièrement incités à réserver l'hôpital aux besoins réels.
À l'heure du bilan, nous avons constaté que cette réforme n'est pas remise en cause. Cette décentralisation a fonctionné, même si certains soulignent que la prise en charge des patients peut se perdre dans le « triangle » d'acteurs qui en sont responsables. Par ailleurs, l'éloignement des structures, y compris d'urgences ou de maternité, au bénéfice de structures plus importantes et techniquement plus sûres, n'a pas conduit à une dégradation des indicateurs de santé.
Le système de santé danois semble aujourd'hui particulièrement efficace tout en étant économe en ressources : au total, les dépenses de santé représentent 10,6 % du PIB.
Le Danemark connaît toutefois ces dernières années des difficultés de recrutement, au point qu'en 2022, les listes d'attente, notamment pour les patients atteints de cancer, sont devenues préoccupantes. Comme la Suède, le Danemark garantit pourtant des délais de prise en charge médicale.
Un « plan d'urgence » assorti d'une enveloppe de 2 milliards de couronnes - soit 270 millions d'euros - a été dévoilé, renforçant l'attractivité et les recrutements ainsi que la participation des établissements privés. Nous avions évoqué ce sujet avec la ministre de la santé du Danemark, en mai 2023, au Sénat.
Le Danemark anticipe sans doute mieux que nous ne savons le faire les transformations qui seront à mener. Les conclusions de commissions ad hoc servent de base à des accords larges, en vue de réformes profondes et, surtout, durables.
Une commission sur la résilience du système de santé a formulé en septembre 2023 des recommandations concernant la priorisation des tâches, la formation des professionnels ou l'attractivité des métiers.
En 2024, une commission sur la structure du système de santé a rendu ses conclusions concernant l'adaptation ou le prolongement de la réforme de 2007, en proposant différents scénarios d'évolution structurelle.
Le gouvernement a par la suite présenté son projet de réforme : il consiste à renforcer l'échelon régional et à fusionner deux régions, avec pour objectif affiché de mieux répartir les médecins sur le territoire, certaines compétences des municipalités remontant au niveau régional. Dans le même temps, 17 conseils de santé seront créés afin de disposer d'un échelon de pilotage plus fin.
En novembre 2024, le gouvernement de Mette Frederiksen est parvenu à obtenir un accord réunissant les principaux partis politiques, dont quatre au-delà de sa coalition. Si le Danemark est un plus petit pays que le nôtre, je retiens que les appréhensions de départ ont été contredites.
J'en viens au second thème de notre déplacement : la prise en charge des personnes âgées dépendantes. En la matière, les deux pays que nous avons visités ont des approches divergentes d'un défi commun à toute l'Europe, même s'ils affichent une même préférence pour le maintien à domicile.
En Allemagne, une branche de la sécurité sociale dédiée à la dépendance a été créée dès 1995. À la différence de notre branche autonomie, elle est financée par des cotisations sociales payées par les salariés et les employeurs et gérée par les caisses d'assurance maladie.
Le financement de l'assurance dépendance est une compétence fédérale. Face à l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes, le taux de cotisation a augmenté en juillet 2023, pour atteindre 3,4 % du salaire brut, dont la moitié à la charge de l'employeur. Ce taux est modulé en fonction du nombre d'enfants.
L'assurance dépendance allemande prend notamment en charge une allocation dépendance, sans équivalent dans le système français de protection sociale, qui consiste en une prestation en espèces versée sous condition de degré de dépendance. Celle-ci peut se cumuler partiellement avec des aides en nature, notamment pour la prise en charge de services d'aide et de soins à domicile.
En 2023, les dépenses au titre de l'allocation dépendance s'élevaient à 16 milliards d'euros, pour des dépenses totales de 56 milliards d'euros.
Entre 2017 et 2021, le nombre de personnes âgées dépendantes en Allemagne a augmenté de 42 %. Le nombre total de personnes dépendantes devrait augmenter fortement dans les années 2030 et 2040, pour atteindre 6,8 à 7,6 millions en 2055. L'assurance dépendance sera donc mise sous forte pression au cours des prochaines décennies, ce qui devrait rendre nécessaires de nouvelles réformes.
En ce qui concerne les modes de prise en charge, l'Allemagne donne la priorité au maintien à domicile et aux soins informels.
En 2023, les dépenses d'assurance dépendance liées aux modes de prise en charge à domicile s'élevaient à 36 milliards d'euros, contre 20 milliards d'euros pour les prises en charge en établissement. Sur les quelque 80 % de personnes âgées dépendantes vivant à domicile, 46 % sont prises en charge par des proches aidants et bénéficient de la totalité de l'allocation dépendance en espèces.
Si elle présente l'avantage de la simplicité et de la souplesse, cette allocation dépendance tend à laisser prospérer des modes d'accompagnement informels et ne garantit pas nécessairement la qualité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Elle apporte cependant un soutien important aux familles concernées, qu'elle contribue à responsabiliser.
Les proches aidants jouent donc un rôle essentiel dans le maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie. L'Allemagne compte 7,1 millions de proches aidants, dont les deux tiers ont plus de 50 ans et 57 % sont des femmes.
Plus de 4 millions d'entre eux doivent cumuler cette charge avec un emploi. Il existe actuellement deux dispositifs de congé destinés à permettre cette conciliation. S'ils n'obéissent pas aux mêmes règles, ils peuvent se combiner pour permettre une indemnisation pendant une période maximale de 24 mois. La coalition gouvernementale avait pour projet d'unifier et d'assouplir les deux formes de congé existantes, auxquels seules 100 000 personnes par an environ ont recours.
À Berlin, nous avons rencontré une fédération représentant les aidants familiaux. Celle-ci a insisté sur l'insuffisance des prestations de l'assurance dépendance, sur le reste à charge pour les familles, sur l'évaluation trop restrictive de la dépendance et sur la nécessité d'une meilleure valorisation du rôle des aidants.
Quant aux établissements spécialisés, ils sont de taille très variable, allant de petites unités à des établissements de 300 places. L'offre est à 95 % privée et, en majorité, à but non lucratif.
Si la majorité des établissements proposent un hébergement permanent, certaines structures offrent des modes d'accueil plus flexibles. En tout état de cause, le cadre réglementaire allemand offre beaucoup de souplesse et permet un niveau de financement adéquat.
En cohérence avec le système fédéral allemand, les Länder sont responsables de l'organisation de l'offre sur leur territoire, ainsi que du financement et du contrôle des structures. Les communes disposent également d'une certaine autonomie pour coordonner l'offre de soins aux personnes dépendantes sur leur territoire. Le manque de places au regard de la demande a toutefois été signalé au cours de nos entretiens.
Pour sa part, le système danois repose sur une approche universaliste de la prise en charge de la dépendance.
Le Danemark est, avec les Pays-Bas, la Norvège et la Suède, l'un des pays qui consacrent la part la plus importante de sa richesse nationale aux dépenses liées à la dépendance. Il est aussi l'un des pays où les financements publics sont les plus élevés et le reste à charge le plus faible pour les usagers.
Le modèle danois se caractérise par une forte professionnalisation et une large couverture de la population. Les prestations sont essentiellement délivrées en nature et permettent notamment la prise en charge des services à domicile. Elles sont pour la plupart offertes sans participation financière des bénéficiaires.
Le système danois est fortement décentralisé. Les 98 communes sont compétentes pour financer, organiser et mettre en oeuvre les soins et les aides aux personnes âgées, que ce soit à domicile ou en établissement spécialisé.
Les services sont généralement publics et assurés par le personnel des communes. Une partie de ces services est toutefois déléguée à des opérateurs privés.
L'approche danoise est fondée sur l'idée qu'il est plus efficace et plus économique d'aider les personnes âgées à rester autonomes à domicile. Les prestations fournies par les communes incluent notamment des mesures de prévention telles qu'une visite de prévention à domicile pour toute personne de 75 ans et une visite annuelle à partir de 80 ans.
Afin de prévenir la perte d'autonomie et l'isolement social, les communes proposent des activités aux personnes âgées. Nous avons visité le centre d'activités pour seniors de Dragør, une commune de la région de Copenhague, qui propose une large gamme d'activités animées par des bénévoles.
Depuis 1987, le Danemark a transformé son offre résidentielle pour personnes âgées dépendantes selon une approche domiciliaire. Les Ehpad danois se distinguent par le fort attachement au principe selon lequel leurs résidents occupent des logements privés, au sein desquels ils sont considérés comme des citoyens à part entière.
À Copenhague, nous avons visité le plus grand établissement pour personnes âgées du Danemark, qui compte 193 logements. Il s'agit non pas de chambres, mais de véritables petits appartements de deux pièces équipés d'un coin cuisine. L'organisation de l'établissement concilie liberté individuelle et surveillance médicale.
Le financement des établissements tend à les inciter à la prévention : quel que soit l'état de santé des résidents, un établissement dispose des mêmes ressources, sachant que le reste à charge des résidents est modique.
Les personnes sont libres de choisir leur résidence. Les communes sont tenues de proposer une place en établissement dans un délai de huit semaines, mais il est possible d'attendre plus longtemps pour obtenir le logement de son choix.
Le fait que les communes gèrent à la fois les services à domicile et les résidences pour personnes âgées facilite l'articulation et les mutualisations entre les deux secteurs. Les communes proposent également des logements intermédiaires dans des résidences adaptées sans personnel permanent.
Il y a un an, le gouvernement danois a présenté un projet de réforme de la prise en charge des personnes âgées intitulé « On n'est jamais trop vieux pour se sentir bien ». Ce projet est en passe d'être définitivement adopté. Motivé par un objectif d'amélioration de la qualité et par la trajectoire de vieillissement de la population, il se décline en trois thèmes principaux.
Le premier est l'« autodétermination » des personnes âgées, qui pourront choisir plus librement leur mode de prise en charge. À partir de 2025, les communes pourront créer des maisons de retraite « de proximité », au fonctionnement inspiré du secteur privé. En outre, les personnes âgées seront orientées non plus vers de multiples services, mais vers un « programme complet de prise en charge ». Les équipes d'intervenants devront être de taille plus réduite et changer moins fréquemment de composition.
Le deuxième thème est la confiance dans le personnel et les services : afin de mettre fin à la suradministration du secteur, les programmes de contrôle seront unifiés et simplifiés. Le personnel pourra ainsi consacrer plus de temps aux soins et à l'accompagnement. Sur ce point, le Danemark prend le contrepied de la France, où les contrôles ont eu tendance à s'alourdir au cours des dernières années.
Le troisième thème est le renforcement des interactions avec les familles et la société civile, l'objectif du gouvernement étant d'augmenter le nombre de bénévoles.
Le Danemark et l'Allemagne sont en effet confrontés à des difficultés de recrutement de professionnels du grand âge. Comme en France, le déficit de personnel qualifié devrait s'aggraver sous le double effet du vieillissement de la population et du vieillissement des personnels actuels, dont un grand nombre partira à la retraite dans les prochaines années.
En Allemagne, qui fait face à une pénurie plus générale de main-d'oeuvre, l'attractivité du secteur médico-social pâtit des conditions de travail et de l'évolution défavorable des rémunérations, pourtant présentées comme relativement élevées dans les maisons de retraite.
Au Danemark, les communes ne sont déjà plus en mesure de satisfaire tous les besoins en raison du manque de main-d'oeuvre : le personnel est surchargé, ce qui contribue à dégrader les conditions de travail et accroît les risques de négligence et de maltraitance.
Pour faire face à ce défi, le gouvernement allemand envisageait au printemps dernier le déploiement d'une stratégie axée sur les qualifications. Compte tenu de la démographie allemande, il projetait également d'assouplir les conditions dans lesquelles les travailleurs étrangers engagés dans une démarche d'intégration peuvent bénéficier d'une reconnaissance de leur diplôme.
Au Danemark, le projet de réforme prévoit de libérer du temps pour les soins et de développer le bénévolat, mais il ne traite pas directement le problème de l'attractivité des métiers. Les parlementaires danois que la délégation a rencontrés ont toutefois affirmé qu'ils se fixaient l'objectif de former davantage d'aides-soignants et d'assistants de vie.
Les Danois sont enfin volontaristes en matière de numérique. À Copenhague, environ 10 % des citoyens reçoivent des prestations à domicile par le biais d'un écran, et la municipalité souhaite augmenter ce taux. Même si ces technologies ne constituent pas une panacée, l'audace du Danemark dans ce domaine pourrait constituer une source d'inspiration.
Telles sont, mes chers collègues, les principales observations et conclusions que nous avons pu tirer de cette double mission.
La mission d'information adopte le rapport d'information et en autorise la publication.