[Sénat - Travaux - [Séance du 1er juin 1999]

Séance du 1er juin 1999

PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE
vice-président

M. le président. La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle.
Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Madame la ministre, vous étiez à Nancy voilà quelques jours et vous avez pu, j'en suis sûr, faire au moins deux constatations.
Le département de Meurthe-et-Moselle, en matière de politique médico-sociale, reste imprégné de l'esprit du pionnier de la médecine sociale qu'était, voilà plus de soixante ans, le doyen Jacques Parisot, dont les successeurs, les professeurs Senault, Manciaux et Deschamps, ont fait fructifier l'héritage, marquant de leur personnalité des instances nationales ou internationales.
Vous avez aussi pu constater que les différents partenaires engagés dans les actions en cours travaillent « la main dans la main », qu'il s'agisse des services de l'Etat et du département, des associations ou de bon nombre de professionnels de santé, médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, opticiens, qui sont parties prenantes pour contribuer à l'accès aux soins des plus démunis.
Tout dernièrement, le 15 mars, le centre hospitalier et universitaire a ouvert « l'Espace Lionnois », espace d'action médico-sociale d'accueil et d'orientation, qui permet aux personnes démunies un accès direct aux soins jusqu'à ce qu'elles puissent bénéficier d'une ouverture de droits.
C'est un hommage que je tiens à rendre à toutes ces bonnes volontés.
C'est aussi une façon de rappeler que le projet de couverture maladie universelle, pour nécessaire qu'il soit, s'inscrit dans la continuité de nombreuses initiatives et des actions menées de longue date dans les départements, que leurs élus soient de droite ou de gauche.
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. Claude Huriet. Ainsi, voilà quinze ans, dans mon département, suite à l'appel que le père Wresinski, lors d'une de ses dernières visites à Nancy, avait lancé au président du conseil général que j'étais alors, nous avons créé, avec les associations, dont ATD Quart-Monde, le « Fonds d'action santé », ancêtre de la carte santé. C'est donc fort d'une expérience vécue de longue date, des relations entretenues avec les associations caritatives « du terrain », que j'apporte ma contribution à la discussion qui s'ouvre aujourd'hui.
Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souhaite vous livrer quatre réflexions qui nourriront mon propos.
La situation actuelle, qui marginalise 10 % de la population en matière de prévention et d'accès aux soins, est inacceptable.
La réponse ne saurait tarder davantage.
Le texte que propose le Gouvernement comporte des imperfections, et c'est le rôle du Parlement, particulièrement du Sénat, d'y remédier.
Le débat, pour être constructif, doit éviter des positions par trop manichéennes, qui compromettraient prématurément les possibilités de parvenir à un texte pouvant répondre aux attentes de plusieurs millions de Français.
Quelle est la situation actuelle ?
Au-delà des chiffres mentionnés dans l'excellent rapport de notre collègue Charles Descours, je souhaite évoquer quelques données fournies pour 1998 par le service des statistiques, des études et des systèmes d'information du ministère de l'emploi et de la solidarité. Ces données se réfèrent à une étude du CREDES intitulée « Précarité et Santé ».
Parmi les personnes en situation précaire, 16,8 % sont également vulnérables médicalement, le lien étant particulièrement fort pour les jeunes entre vingt et trente-quatre ans.
La situation actuelle, c'est aussi la diversité des formulaires en fonction du guichet auquel on s'adresse, leur complexité et les délais d'attente qui varient d'une ou deux semaines à deux ou même trois mois. C'est l'impossibilité de faire l'avance des frais en cas d'urgence médicale pour des personnes qui ne disposent ni de carnet de chèques ni de carte de crédit. C'est la hantise de l'« effet de seuil »...
Ecoutez ce témoignage d'une bénéficiaire de la carte santé : « Il reste qu'on n'est pas à l'abri... Tu trouves un CES, t'as un gamin qui travaille en formation, et là - hop ! - on t'enlève la carte... et tu perds tout, d'un coup, les yeux, les dents, les oreilles, le spécialiste, c'est fini. Alors la peur, elle reste. »
Face à de telles situations, la réponse ne peut plus attendre, alors que, dès 1996, le gouvernement précédent avait entrepris, sur l'initiative de Jacques Barrot, d'élaborer un projet de loi concernant l'assurance maladie universelle. Ce projet prévoyait un accès automatique à la couverture maladie, subordonné à un critère de résidence sur le territoire français, ainsi que l'harmonisation des droits et des efforts contributifs. Ce système universel demeurait géré par les caisses existantes et son universalité n'était pas synonyme de régime unique.
Les attentes de toutes ces familles que j'évoquais voilà un instant, de ces jeunes en rupture de ban, portent sur la rapidité et la simplicité d'accès : simple déclaration de résidence et de niveau de ressources, formulaire identique en tous lieux, guichet unique, dispense d'avance de frais en cas d'urgence.
Ces personnes ne rejettent pas l'idée d'une cotisation. Je cite encore : « Je ne demande pas la charité ; je demande à vivre sans la peur du lendemain. On pourrait, à certains moments où on a du boulot, participer à la carte en fonction de nos ressources ; on l'a fait au début : la carte santé, ce n'était pas gratuit. Mais il faut que ce soit en fonction de nos moyens, c'est-à-dire ce qui reste après le loyer et l'électricité. » Madame la ministre, ces propos ont été tenus devant vous à Nancy. Vous ne les avez sans doute pas oubliés.
Les associations soulignent également la nécessité d'un accompagnement dans le cadre des programmes régionaux par l'accès à la prévention et aux soins, et l'importance d'une formation des personnels soignants, parfois déroutés par les comportements d'une population qu'ils connaissent mal.
Mes chers collègues, ces attentes, nous ne pouvons pas les ignorer. Il nous faut leur apporter des réponses. Le texte du projet de loi du Gouvernement y contribue, et acte doit lui en être donné. Mais les critiques formulées à son encontre par notre rapporteur sont, à nos yeux, fondées : marginalisation et non-intégration des bénéficiaires de la CMU, déresponsabilisation, maintien, et même aggravation des effets de seuil, sous-estimation des coûts, confusion des rôles entre CPAM et organismes de protection sociale complémentaire...
Pour le groupe de l'Union centriste, l'une des idées forces sur laquelle doit être conçue la couverture maladie universelle est celle de la « personnalisation ». Ce principe doit se traduire par une proportionnalité des prises en charge et des participations financières éventuelles en fonction du niveau de revenu des bénéficiaires.
Le principe de la personnalisation va de pair avec celui de responsabilisation. A ce double titre, les propositions du rapporteur de la commission des affaires sociales visant à instituer une allocation personnalisée à la santé nous agréent.
Nous souhaitons toutefois que, à l'occasion du débat qui va s'ouvrir, toutes les voies soient explorées permettant, loin des a priori idéologiques ou politiques - on peut rêver - de rechercher les possibilités de rendre compatibles les propositions de chacun, non pour parvenir à un « consensus mou » qui viderait le texte de sa substance, mais pour manifester notre volonté commune de répondre aux attentes de nos concitoyens les plus défavorisés. Ils comptent sur nous, comme tous ceux qui cheminent avec eux. Nous devons tout faire pour ne pas les décevoir. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Bimbenet.
M. Jacques Bimbenet. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, chacun de nous en conviendra, il est inadmissible qu'à l'aube du xxie siècle les ressources financières engendrent une inégalité devant la prévention et les soins.
Le rapport du Haut Comité de la santé publique de novembre dernier a mis en exergue les disparités de mortalité entre les catégories socioprofessionnelles. Les catégories les plus favorisées - celles dont l'espérance de vie est la plus longue - sont les professeurs, les ingénieurs, les cadres supérieurs et les instituteurs. Les plus exposées sont les salariés agricoles, les ouvriers et le personnel de service.
La mise en place d'une couverture maladie universelle était donc inéluctable, d'autant que, force est de le constater, le texte dont nous débattons aujourd'hui traduit - et croyez bien que je le déplore - un constat d'échec du revenu minimum d'insertion, institué voilà onze ans, et de la sécurité sociale pour garantir à tous l'accès aux soins dont ils ont besoin.
Le RMI avait en effet été instauré afin de répondre aux dépenses de première nécessité. Même si le fait d'en bénéficier entraîne l'attribution de la carte santé, on s'aperçoit que cette allocation n'est aujourd'hui plus suffisante.
La création d'une couverture maladie universelle s'inscrit dans la politique de lutte contre les exclusions, en instaurant l'accès aux soins pour tous.
Cette démarche est noble. Une récente étude du service des affaires européennes du Sénat a d'ailleurs comparé le dispositif proposé à ceux qui existent déjà dans quelques pays européens - Allemagne, Espagne, Danemark, Royaume-Uni, Pays-Bas, Suisse et Suède. Il résulte de cette analyse que ce projet de loi tend à placer la France parmi les pays offrant la meilleure protection.
Bien évidemment favorable à toute idée d'améliorer l'accès aux soins, je reste cependant perplexe quant aux moyens employés.
Je pense tout d'abord que ce texte, en fixant un seuil de revenus à 3 500 francs, va à l'encontre de tout principe d'égalité.
Croyez-vous sincèrement, madame la ministre, qu'une personne dont les revenus se situent juste au-dessus de ce seuil connaisse des conditions de vie bien meilleures qu'une personne dont les revenus sont légèrement inférieurs à celui-ci ? Je ne le crois pas, d'autant que le seuil de pauvreté est fixé à 3 800 francs. Pourtant, le dispositif traite différemment ces personnes, l'une devant payer des cotisations pour obtenir une couverture complémentaire, l'autre bénéficiant d'une prise en charge gratuite à 100 %.
Nombre de députés ont proposé de relever le plafond à 3 800 francs. Malheureusement, cela ne fait que déplacer le problème, car il existera toujours une discrimination, et celle-ci n'est pas acceptable.
Notre éminent rapporteur, Charles Descours, nous proposera de créer une allocation personnalisée à la santé, d'un montant dégressif selon le revenu. J'espère que ce dispositif retiendra toute votre attention, car il me semble le plus apte à instaurer un égal accès aux soins.
Ma seconde remarque concerne le caractère déresponsabilisant du projet de loi. En effet, celui-ci dispense de cotisation les bénéficiaires du régime complémentaire de la CMU.
Pourtant, ainsi que l'a souligné Charles Descours, la contribution responsabilise le citoyen et, ce faisant, permet aux plus démunis de conserver une certaine dignité.
Le député Jean-Claude Boulard, dans son rapport au Premier ministre, s'était d'ailleurs prononcé en faveur du paiement d'une somme symbolique, estimant que « contribuer, même faiblement, est une composante de l'insertion ».
Il est vrai toutefois que ce dispositif soulève deux difficultés : d'une part, le recouvrement d'une contribution, même modique, risque d'engendrer de lourdes conséquences sur le plan financier ; d'autre part, il serait en tout état de cause impensable de refuser les soins aux personnes n'ayant pas acquitté leur cotisation.
Cette fois encore, la proposition adoptée par la commission des affaires sociales me paraît préférable, dans la mesure où les bénéficiaires de l'allocation personnalisée de la santé auront à leur charge l'adhésion à une mutuelle ou la souscription d'un contrat d'assurance.
Je souhaite enfin aborder la question du coût engendré par le dispostif que vous nous soumettez, madame la ministre.
Beaucoup s'accordent à dire que votre réforme relève d'une démarche généreuse ; certes. Malheureusement, la générosité a un prix, et celui-ci est élevé.
La mise en place de la CMU est évaluée à 9 milliards de francs, soit 1 500 francs par bénéficiaire et par an. Or la plupart des personnes auditionnées par la commission des affaires sociales du Sénat ont estimé que ce montant était inférieur aux dépenses qu'il faudra réellement engager. En effet, il ne faut pas oublier que le coût sera nécessairement plus important pour les personnes âgées, atteignant, pour cette catégorie, environ 2 400 francs.
En conclusion, je suis tenté de dire que ce texte, empreint d'idéalisme, comporte des objectifs malheureusement difficiles à atteindre, compte tenu du contexte actuel du déficit de la sécurité sociale.
Pour toutes ces raisons, je voterai le texte qui résultera des modifications proposées par la commission. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, de l'Union centriste et du RPR.) M. le président. La parole est à M. Esneu.
M. Michel Esneu. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la sécurité sociale fait l'objet d'un consensus national depuis sa création par le général de Gaulle en 1945, au sortir de la guerre.
La santé des Français ne souffre pas la polémique et nos concitoyens attendent que nous, parlementaires, nous nous préoccupions de ces questions avec détermination et célérité.
C'est vous dire, madame le ministre, que nous nous réjouissons d'avoir à débattre, au sein de la Haute Assemblée, de cette question fondamentale de l'assurance maladie universelle parce qu'il nous paraît inacceptable que, dans un pays comme le nôtre, des personnes dans l'incapacité d'en assumer le coût soient privées de soins. Nous considérons en effet que l'accès aux soins est la première et incontournable garantie d'une socialisation réussie.
Et pourtant, madame le ministre, autant était grande notre envie de débattre d'un texte trop attendu qui devrait reprendre les positions d'Alain Juppé, alors Premier ministre, relatives à l'intégration des plus démunis dans notre système de soins et grands notre enthousiasme et notre volonté d'améliorer notre régime de base, autant est grande notre circonspection devant le texte qui nous est présenté.
S'agissant de la forme tant à l'Assemblée nationale, je crois, qu'au Sénat, nous sommes tous unanimes pour regretter l'ajout d'un DMOS - texte portant diverses mesures d'ordre social - au projet de loi sur la couverture maladie universelle. Une meilleure organisation des travaux parlementaires, le Gouvernement étant maître de l'ordre du jour, nous aurait permis de travailler dans de bien meilleures conditions et nous y aurions gagné un temps précieux.
L'excellente commission des affaires sociales ne s'y est pas trompée ; elle a eu raison de ne pas mélanger des dispositions sans aucun rapport entre elles en nommant deux rapporteurs distincts, MM. Charles Descours et Claude Huriet.
Comme il est habituel que ces textes « catalogues » prennent rapidement des proportions exponentielles, le DMOS, déguisé que vous nous proposez passe de six à vingt-neuf articles !
Mais ce qui nous rassemble aujourd'hui c'est le projet de loi sur la couverture maladie universelle, et c'est de cela que je souhaite parler.
Je remercierai d'abord Charles Descours, qui, après bien des auditions et de nombreuses séances de travail, a réussi à nous proposer un texte cohérent corrigeant les défauts du projet de loi initial.
Deux maîtres mots devaient commander la rédaction de ce texte, l'égalité et la responsabilité : l'égalité de tous devant l'accès aux soins, l'égalité des partenaires dans la contribution au projet, l'égalité dans le traitement des soins eux-mêmes ; la responsabilité de l'Etat face à la maîtrise des dépenses de santé et la responsabilité des citoyens dans la participation à cette couverture maladie universelle.
C'est pourquoi à la circonspection ont bien vite succédé la déception et la lassitude.
Déception face à cette occasion manquée de penser une couverture maladie vraiment universelle, vraiment égalitaire et non pas une couverture à deux vitesses. Déception, parce que, une fois encore, prétendant comme toujours avoir les meilleures intentions du monde, vous aggravez ce que vous voulez améliorer - ce doit être une spécificité gouvernementale que de s'obstiner à accroître les inégalités en jurant bien sincèrement, que l'on souhaite les résorber.
Lassitude aussi, parce que vous persistez à refuser la notion de responsabilité ; or, dans une société juste, et cela vous ne voulez pas l'admettre, aux droits se conjuguent les devoirs : ce sont ces droits et ces devoirs liés les uns aux autres qui forment une société cohérente et votre projet de loi introduit plutôt une confusion pernicieuse entre les notions d'assurance et d'assistance.
Lassitude, également, parce que c'est une fausse générosité que de « laisser filer » les dépenses de santé alors qu'il faudra bien un jour assainir les comptes. Peu vous importe, me direz-vous, cela peut bien attendre l'avènement d'une nouvelle majorité, qui, comme à son habitude, se perdra à vouloir réparer vos erreurs.
Inégalité et irresponsabilité, voilà les deux maîtres mots de votre projet.
Votre projet est inégalitaire pour au moins trois raisons.
Tout d'abord, la fixation du niveau de ressources permettant d'accéder à la couverture maladie universelle à 3 500 francs est inexplicable, pour ne pas dire surréaliste. Pourquoi 3 500 francs ? Voulez-vous mettre hors du champ d'application de votre dispositif les bénéficiaire du minimum vieillesse ? Peut-être sont-ils à vos yeux des nantis ?
Ensuite, on ne voit pas à quoi fait référence ce seuil. Ce n'est pas une catégorie sociale qui est concernée ; il ne correspond pas au seuil de pauvreté, ni à une catégorie de personnes désocialisées ou en voie de désocialisation : j'en veux pour preuve que, bien souvent, il inclut des retraités agricoles ou artisans.
Mais surtout, ce seuil est inégalitaire et profondément injuste, au-delà même de sa nature, par sa forme d'un simplisme déconcertant. En somme, après le surréalisme, le minimalisme !
M. François Autain. Le réalisme !
M. Michel Esneu. Au-dessous de ce seuil, vous avez droit à tout, à la base, la couverture complémentaire à 100 %, l'immédiateté et l'automaticité des remboursements. Au-dessus, vous n'avez plus droit à rien, et surtout pas à l'aide complémentaire. Au lieu de cela, il vous reste le droit de cotiser pour les autres, les démunis, c'est-à-dire ceux qui gagnent 30 ou 40 francs de moins que vous, pendant que vous, vous continuerez de vous passer des soins essentiels. C'est cela « l'universel » dans le monde rêvé du Gouvernement !
M. Charles Descours, rapporteur. Très bien !
M. Michel Esneu. Madame le ministre, on n'est pas un nanti avec 3 540 francs par mois. Cessez de vouloir opposer la société en deux camps. Ici, ce ne sont pas les pauvres que vous opposez aux riches, mais les pauvres aux très pauvres. En voulant corriger les écarts, vous les aggraverez dramatiquement.
Enfin, ce projet de loi est injuste, parce qu'il instaure une inégalité dans le financement de la couverture complémentaire. Ainsi, il ne prévoit pas le même remboursement pour les caisses et les mutuelles. D'où vient ce chiffre de 1 500 francs remboursés par le fonds pour le panier de soins ?
Aucun organisme n'a pu vous donner un tel chiffre. Certaines mutuelles, parce qu'elles ont commis l'erreur de se spécialiser dans la couverture des non-salariés ou des retraités, seront appelées à disparaître à cause de leur spécificité. Les acteurs du système parlent plutôt de sommes avoisinant 2 000 francs, et ce pour des catégories de personnes qui ne sont pas statistiquement les plus dépensières.
Enfin, il est étonnant que ces organismes complémentaires contribuent de plain-pied à la réforme. Est-il normal de les exclure du conseil d'administration du fonds de financement alors qu'ils y participeront à concurrence de 2 milliards de francs ? C'est une nouvelle injustice à ajouter à la longue liste précitée.
A cette déception occasionnée par cette aggravation des inégalités, qu'il aurait plutôt fallu combattre, s'ajoute la lassitude de voir, madame le ministre, que vous ne tirez pas les leçons du passé.
En matière de politique de santé, il est impossible de tenter de réformer sans chercher à maîtriser les dépenses. Dans le même ordre d'idée, l'alourdissement du coût des contrats d'assurance va engendrer une aggravation des prélèvements obligatoires qui risque de se retourner contre l'emploi.
Nous sommes lassés parce que votre projet est irresponsable dans la mesure où vous n'avez pas chiffré raisonnablement le coût de la couverture de base que vous proposez. Vous nous parlez d'un coût unitaire de 4 000 francs par personne, alors que le coût moyen de base pour le régime général est actuellement de 12 000 francs.
Ce surcoût sera supporté par les caisses d'assurance maladie. Or, les derniers chiffres publiés sur l'état des comptes de la branche maladie ne nous incitent pas à l'enthousiasme, d'autant que la conjoncture économique de notre pays aurait pu nous permettre d'espérer bien mieux.
Ce texte est également irresponsable parce que vous n'avez pas créé un organisme de surveillance des dépenses qu'il va engendrer.
M. Charles Descours, rapporteur. Très bien !
M. Michel Esneu. Il l'est aussi parce que vous vous refusez à anticiper les risques pourtant flagrants dont il est assorti, tels que les conséquences qu'il aura pour les organismes de recouvrement, l'augmentation des cotisations sociales à moyen terme et surtout, j'y insiste, la déresponsabilisation de nos concitoyens.
Avec les 35 heures, vous aviez expliqué aux Français que l'on gagnerait plus en travaillant moins. Vous allez réussir la quadrature du cercle en tentant de les persuader que l'on vivra mieux en gagnant moins, car la couverture maladie universelle va engendrer des effets de seuil de nature à entraver le retour à l'emploi.
Circonspects quant à la forme, déçus face à l'inégalité établie par votre texte, lassés de la déresponsabilisation faite loi, nous aurions pu écarter ce projet décevant et inapplicable. Toutefois, il était essentiel de débattre sur ce sujet préoccupant qu'est celui du droit de l'accès aux soins des plus démunis.
Les inégalités de ce texte peuvent être corrigées. Ainsi, le rapporteur de la commission des affaires sociales, Charles Descours, propose à notre Haute Assemblée des solutions concrètes à enveloppe constante. A l'inégalité et à la déresponsabilisation, il répond : solidarité et raison.
En maintenant le seuil de remboursement intégral au RMI, nous faisons le choix de la solidarité.
En augmentant le nombre de personnes bénéficiaires de la couverture de base au-delà de vos propositions, nous faisons le choix de l'universalité.
En lissant l'effet de seuil, nous faisons le choix de l'égalité.
En solvabilisant les personnes, nous faisons le choix de la responsabilité.
En créant un organisme de contrôle, nous faisons le choix de la raison.
En intégrant les mutuelles dans le dispositif qu'elles financent, nous faisons le choix du partenariat.
Pour toutes ces raisons, parce qu'il y va de la santé de nos concitoyens les plus démunis et de l'équilibre budgétaire de notre sécurité sociale, je voterai les propositions de notre rapporteur qui vont dans le sens d'une plus grande équité et d'une plus grande justice sociale (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous abordons aujourd'hui la discussion d'un texte qui sera, demain, l'honneur et la marque de la réussite du Gouvernement dirigé, depuis deux ans maintenant, avec succès, par M. Lionel Jospin.
L'institution d'une couverture maladie universelle répond aux engagements pris par les partenaires de la gauche plurielle. Elle répond surtout à une urgence sociale et à une nécessité sanitaire impérieuse.
L'analyse très complète présentée par mes collègues Marie-Madeleine Dieulangard et Gilbert Chabroux sur la couverture maladie universelle me permet de réduire mon propos à trois remarques essentielles, plus particulièrement destinées au rapporteur Charles Descours.
Première remarque : bon gré, mal gré, la majorité sénatoriale approuve le choix fait par le Gouvernement.
M. Jean Chérioux. Pourquoi « mal gré » ?
M. François Autain. Parce que vous êtes un peu contraints, tout simplement !
M. Jean Chérioux. Absolument pas ! Ce n'est pas convenable de dire cela !
M. François Autain. Nous avons la liberté d'expression dans cet hémicycle ! Je l'utilise !
M. Jean Chérioux. Oui, mais on peut redresser un propos inexact !
M. François Autain. Comment ne pas approuver un projet dont la finalité est de permettre une égalité effective d'accès aux soins ? Comment ne pas souligner, à cet égard, que le gouvernement précédent, parce qu'il ne proposait pas l'accès à la protection complémentaire, ne permettait pas d'assurer cette égalité effective d'accès aux soins ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est évident !
M. François Autain. Deuxième remarque, monsieur le rapporteur : l'attachement subit que vous manifestez à des principes fondateurs de la sécurité sociale,...
M. Charles Descours, rapporteur. Ce n'est pas subit ! Mon gaullisme n'est pas récent !
M. François Autain. ... dont une partie non négligeable de la majorité sénatoriale ne cesse de demander la remise en cause, me paraît étrange.
Je ne connais qu'un principe fondateur de la sécurité sociale : assurer une couverture aussi égale que possible des malades, des personnes agées et des familles.
Le projet de loi qui nous est soumis, cinquante ans après la création de notre système de protection sociale, lui permet de se conformer complètement à ce principe.
M. Charles Descours, rapporteur. Un principe que nous devons au général de Gaulle !
M. François Autain. Troisième et dernière remarque : l'alternative proposée par la commission procède, pour l'essentiel, de la méthode Coué.
Le progrès social à coût constant, cela n'existe pas, monsieur le rapporteur. Si l'on couvre plus de personnes avec la même enveloppe, c'est forcément que l'on couvre moins bien.
M. Charles Descours, rapporteur. Ça, c'est une idée socialiste, monsieur le questeur !
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. L'argent ne fait pas tout !
M. François Autain. Quant aux conditions techniques et financières de mise en oeuvre de votre allocation, je les ai vainement cherchées dans un rapport qui consacre plus de quarante pages à dénoncer le dispositif gouvernemental et moins de cinq à se risquer à décrire avec précision le projet alternatif de la commission. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours, rapporteur. « Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement et les mots pour le dire arrivent aisément » : plus c'est long, plus c'est compliqué !
M. François Autain. Je vous invite surtout, monsieur le rapporteur, à entendre le sage conseil, si je l'ai bien compris, de votre collègue Claude Huriet : à vous crisper trop sur votre projet alternatif, ne perdez pas toute chance d'attacher votre vote à un texte dont six millions de Français auront tôt fait de comprendre l'importance dans leur vie quotidienne.
Si j'interviens ce soir, c'est toutefois moins sur ce sujet essentiel que sur le titre IV, consacré à la modernisation sanitaire et sociale.
M. Charles Descours, rapporteur. Je comprends !
M. François Autain. Moderniser, c'est « adapter au besoin nouveau ». La mission du législateur est, précisément, d'adapter la loi aux évolutions de la société. Je regrette que la commission ait choisi de demander au Sénat de renoncer à l'accomplissement de sa mission.
Je le regrette d'autant plus que les dispositions contenues dans ce titre, loin d'être disparates, s'organisent au contraire autour de trois thèmes principaux, parfaitement complémentaires du volet consacré à la couverture maladie universelle.
M. Charles Descours, rapporteur. Ce sont les lunettes roses !
M. François Autain. Premier thème : la santé publique, notamment dans ses rapports avec les droits des personnes.
Deuxième thème : la planification sanitaire et la coopération inter-hospitalière.
Troisième thème : les professions de santé.
La cohérence de ces dispositions méritait mieux, cher Claude Huriet, qu'une position de principe qui coûte plus, me semble-t-il, au pouvoir d'initiative du Sénat qu'à un gouvernement qui, comme ses prédécesseurs, craint plus que tout ces textes qui commencent avec peu d'articles ne finissent avec un nombre à trois chiffres en arrivant au port. (Sourires.)
Sur le fond, vous me permettrez de m'attarder quelques instants sur certaines des dispositions du titre IV qui ont particulièrement retenu mon attention.
M. Charles Descours, rapporteur. Auxquelles vous allez attacher votre nom, monsieur Autain !
M. François Autain. S'agissant des dispositions relatives à la santé publique, je suis, comme vous, madame le ministre, mais aussi comme vous, monsieur le rapporteur, soucieux du respect des droits des personnes, aussi longtemps que les règles qu'il exige ne contrarient pas les objectifs de santé publique.
Cette appréciation commandera l'attitude de mon groupe sur les amendements proposés pour la définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie, à l'article 33, mais aussi pour le traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention, à l'article 37. Je dois dire qu'à cet égard nombre des amendements de M. le rapporteur Claude Huriet méritent, pour le moins, notre intérêt soutenu.
M. Charles Descours, rapporteur. Mais je suis solidaire de M. Huriet !
M. François Autain. Sur ce premier volet, je vous proposerai, au nom de mon groupe, plusieurs dispositions complémentaires.
Deux de nos amendements viseront d'abord à améliorer encore notre dispositif de sécurité sanitaire en précisant davantage certaines des compétences du directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments. (M. Descours, rapporteur, applaudit.)
Un autre amendement visera à préciser le cadre légal de certaines interventions médicales lorsque, portant atteinte à l'intégrité du corps humain, elles présentent un caractère préventif dont la légitimité ne peut être discutée mais dont la légalité n'est pas clairement établie.
M. Charles Descours, rapporteur. Tout ça, c'est nous !
M. François Autain. Un dernier amendement tirera les conséquences de votre abstention, monsieur le rapporteur, en reprenant au compte de notre groupe une proposition à laquelle je vous sais - je m'adresse évidemment toujours à Claude Huriet - à juste titre, très attaché et qui doit permettre de mieux établir le bilan d'activité et le bilan financier des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale.
S'agissant des dispositions relatives à la planification sanitaire et à la coopération inter-hospitalière, nous approuvons évidemment le remarquable travail accompli par le rapporteur de l'Assemblée nationale, M. Alfred Recours, et par Claude Evin, auquel ces dispositions doivent beaucoup.
M. Charles Descours, rapporteur. Le Gouvernement veut supprimer ces articles ! Vous n'êtes plus à jour, monsieur Autain !
M. François Autain. Je ne veux pas anticiper, monsieur le rapporteur ! Vous en savez apparemment plus que moi !
L'adhésion de mon groupe à ces dispositions sera, comme celle de la commission elle-même, commandée par l'appréciation du Gouvernement sur certains articles qui ne doivent rien aux auteurs dont je viens de saluer le remarquable travail.
Sur ce deuxième volet, mon groupe ne propose aucun amendement.
S'agissant enfin des dispositions relatives aux professions de santé, nous approuvons, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, celles qui tendent à renforcer les relations qu'établissent ces professions avec l'assurance maladie. Je pense d'abord à la validation des conventions médicales nationales, mais aussi aux bases légales données à la convention entre les pharmaciens d'officine et l'assurance maladie. (M. Descours, rapporteur, applaudit.)
Je regrette beaucoup que, sous le prétexte de la pluralité d'expression, le rapporteur se refuse à inscrire la formation médicale continue dans un cadre plus conventionnel, qui serait seul à même de moraliser les pratiques actuelles.
Nous approuvons aussi la plupart des dispositions qui visent le statut des professions de santé, même si nous pensons que certaines méritent réexamen, comme c'est le cas de l'artice 34 bis , relatif à la certification des compétences des aides opératoires.
S'agissant de l'artice 37 quindecies, relatif aux honoraires des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital, vous me permettrez de considérer, monsieur le rapporteur, que la déontologie médicale a bon dos. J'ai eu moi-même l'occasion de dénoncer à cette tribune, à la lumière d'un rapport très sévère de la Cour des comptes, les pratiques de certains médecins hospitaliers. Il est des circonstances où les principes déontologiques, aussi respectables soient-ils, doivent céder le pas devant les nécessités de la morale.
J'en viens maintenant aux dispositions relatives aux médecins titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne.
Combien de temps faudra-t-il, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat - et ce n'est pas contre vous que j'instruis ce procès - pour que le législateur n'ait plus à revenir sur ce sujet ? Il reste que les dispositions proposées sont nécessaires, même si elles doivent être aménagées. Certaines des propositions de la commission recevront notre soutien. Pour notre part, nous entendons, par voie d'amendement, faire en sorte que le médecins français rapatriés d'Algérie ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises puissent y exercer sans entrave leur profession.
Nous entendons par ailleurs apporter notre contribution à ce dernier volet du titre IV par l'ajout de deux articles.
Le premier, dont la taille est à la mesure de l'ambition qui l'inspire, tend à améliorer encore les conditions de création, de transfert et de regroupement d'officines de pharmacie. Longuement négociées avec le milieu...
M. Charles Descours, rapporteur. Quel humour !
M. François Autain. ... le milieu pharmaceutique,...
M. Charles Descours, rapporteur. Dommage que nous n'ayons pas été au courant des négociations !
M. François Autain. ... les dispositions proposées sont de nature à améliorer sensiblement la répartition géographique du service pharmaceutique.
M. Charles Descours, rapporteur. Comment les pharmaciens de droite se servent d'un gouvernement de gauche !
M. François Autain. Le second amendement tend, quant à lui, à permettre à une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé d'assurer tout ou partie de la stérilisation de dispositifs médicaux pour le compte d'un autre établissement.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Très bon amendement !
M. François Autain. Telles sont donc, mes chers collègues, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, les remarques et les propositions complémentaires que j'entendais faire au nom de mon groupe qui, dois-je le dire encore une fois, votera avec un sentiment de fierté un texte capital pour la protection sociale de nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.
M. Michel Mercier. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le texte qui nous est soumis aujourd'hui, à mon sens, s'inscrit plus dans la longue histoire du développement de notre protection sociale qu'il ne marque une rupture ; mais ce n'est pas parce que, hier, il n'y avait pas les ténèbres que, demain, il n'y aura pas la lumière. (MM. Descours, rapporteur, Nogrix et Chérioux applaudissent.)
Je me propose donc d'examiner ce texte d'une façon objective afin de voir ce qu'il peut apporter à notre société.
Je crois que l'idée d'une couverture ou d'une assurance maladie universelle représente une évolution à la fois nécessaire et logique de notre système de protection sociale.
C'est une évolution nécessaire, car il est bien évident que nous souhaitons tous lutter contre l'exclusion et que l'exclusion du système de soins est la pire des exclusions. Que celui qui a un emploi et qui bénéficie d'un revenu ait un accès direct au système de protection sociale alors que celui qui n'a ni emploi ni revenu doive entrer dans ce système par une autre porte, voilà qui constitue en soi une forme d'exclusion scandaleuse, et nous ne pouvons qu'être tous d'accord pour porter remède à cette situation.
Les gouvernements précédents, vous l'avez rappelé, madame le ministre - et je me plais à souligner, à cet égard, votre honnêteté intellectuelle - étaient entrés dans cette voie, d'autant que, je l'ai dit, cette évolution est non seulement nécessaire mais aussi logique.
D'ailleurs, la façon dont le nouveau système sera financé - les 9 milliards de francs qui « remontent » des collectivités locales vers la couverture maladie universelle - démontre à l'évidence qu'il existait déjà un système.
Je veux brièvement rappeler le rôle des départements et dire pourquoi ils ont accepté qu'il y ait, en quelque sorte, cette « remontée » d'une compétence vers un système plus national.
Mes collègues, notamment Claude Huriet, ayant parfaitement décrit le système et dit ce qu'il y avait à en dire, je m'attacherai à deux points qui me semblent importants : le financement et ce que j'appellerai les conditions de la réussite de la réforme.
En fait, jusqu'ici, les départements jouaient un double rôle. Je le rappelle, il existe deux couvertures, une couverture de base et une couverture complémentaire, qu'il convient de ne pas confondre, le système étant déjà assez complexe. S'agissant donc de la couverture de base, les collectivités locales ne faisaient que payer la cotisation pour que la personne ait droit à une couverture au titre de l'assurance maladie. C'est que, ces vingt dernières années, l'évolution a été dans le sens d'un accès à l'assurance maladie qui soit universel. Et, aujourd'hui, tout le monde peut avoir accès à l'assurance maladie. Nous pouvons donc nous interroger sur les raisons pour lesquelles il y a encore des gens en France qui n'ont pas d'assurance maladie. Mais j'y reviendrai à la fin de mon exposé, quand je traiterai des conditions de la réussite de cette réforme.
M. Philippe Nogrix. Très bien !
M. Michel Mercier. Cela étant, et vous l'avez rappelé, madame la ministre, l'assurance maladie ne couvre pas tout : il faut trouver une couverture complémentaire. A cet égard, les départements ont, d'une façon générale, plutôt bien fait leur travail en consacrant plus de 5 milliards de francs à la mise en oeuvre d'une couverture complémentaire. Certes, elle n'était pas identique dans tous les départements, car le niveau de revenus pris en compte pouvait varier de l'un à l'autre.
Donc, autant les départements ne jouaient pas un grand rôle dans la couverture de base - mais ils payaient la cotisation afférente - autant le rôle qu'ils avaient à jouer dans la couverture complémentaire était important et intéressant, l'organisation même de cette couverture complémentaire étant fondée sur l'analyse de la situation personnelle des assurés concernés. Il fallait faire en sorte que tout le monde entre dans la protection sociale par la même porte.
C'est ce qui a conduit les départements, et depuis fort longtemps, à considérer que la couverture de base était non pas leur affaire - ils ne sont pas assureurs - mais celle d'abord de la sécurité sociale. Ils ont abandonné avec plus de difficultés leur rôle dans la couverture complémentaire.
Ils ont ainsi réagi, me semble-t-il, pour une seule raison : s'agissant d'un public particulier, s'agissant des personnes les plus démunies, les plus éloignées de notre système de protection sociale, il était difficile de dissocier couverture de base et couverture complémentaire et de ne pas traiter globalement la question de la couverture maladie « universelle », objet même du texte que vous nous proposez, madame la ministre !
Telle est la raison pour laquelle les départements ont accepté cette remontée de compétence - demain, si la loi les y oblige, ils n'auront plus d'ailleurs qu'à s'exécuter - et l'ont négociée avec votre ministère.
J'en viens maintenant au financement et au coût de la réforme ainsi que, plus important peut-être encore, aux conditions de sa réussite.
Du coût de la réforme il a longuement été question aujourd'hui. Permettez-moi, madame la ministre, mes chers collègues, de vous faire part de l'expérience d'un département qui a institué, voilà plus de dix ans, une carte santé et qui a retenu, comme d'autres d'ailleurs, un seuil de revenus un peu plus élevé que celui prévu dans le propre projet de loi. Il est exact que les plus démunis, lorsqu'ils bénéficient de soins, après en avoir été exclus, consomment moins de soins que le reste des citoyens. Les statistiques établies dans notre département sur dix ans font apparaître un taux de consommation très largement inférieur à celui de la moyenne des assurés sociaux. D'ailleurs, cette même expérience me permet de conclure que le coût de 1 500 francs pour la garantie complémentaire est sans doute très en deçà de la réalité. La somme de 2 100 francs me semble plus réaliste et vous aurez, nous aurons à financer la totalité de ce coût.
J'en viens à la méthode de financement de cette couverture maladie universelle et, tout d'abord, à la question de la remontée des crédits départementaux.
Il est logique, dans un système décentralisé, de faire suivre le financement et la compétence. Que les 9 milliards de francs consacrés par les collectivités locales remontent vers l'Etat par le mécanisme de la DGD nous paraît donc tout à fait normal.
Cependant, deux problèmes se posent.
Tout d'abord, les départements qui avaient décidé de se montrer généreux vont redonner à l'Etat plus que nécessaire. Mais ces décisions-là avaient été prises et, même si elles nous sont opposées, il y a malgré tout quelque logique dans cette affaire, encore que la justice n'y trouve pas tout son compte.
Mais il y a plus important : comment organiser la remontée des sommes actuellement acquittées par les communes ? Il s'agit, sur les 9 milliards de francs, d'à peu près 1,2 milliard de francs. Or, nous le savons bien, il n'existe aucune solution technique qui permettra de faire remonter cette somme et, de surcroît, les communes n'ont pas l'intention de faire preuve de bonne volonté à cet égard !
Je crois, madame la ministre, que la seule vraie solution consiste à supprimer le contingent normal d'aide sociale, qui, anachronique, ne joue plus de véritable rôle, la loi mais aussi les règlements départementaux d'action sociale ayant organisé, dans chaque département, l'accès aux droits d'une façon objective. Au demeurant, il n'est pas normal que l'assemblée délibérante d'une collectivité mette en place une politique et demande à une autre collectivité d'en payer une partie.
A la demande du comité des finances locales, le Gouvernement a engagé des négociations avec l'ensemble des organisations d'élus, négociations qui se sont déroulées sous l'égide du directeur général des collectivités locales. Un accord se dessine. Reste la situation totalement aberrante de certaines villes, la plus aberrante de toutes étant celle de la ville de Marseille, qui paie plus de 500 millions de francs par an au titre du contingent d'aide sociale. (Mme le ministre opine.)
J'estime donc, très honnêtement, que, pour des raisons à la fois techniques - régler l'affaire du financement de la CMU - et politiques - permettre au département d'exercer pleinement ses compétences et d'en être maître - il faut supprimer ce contingent d'aide sociale.
Je souhaite que, sur ce sujet, le Gouvernement prenne ses responsabilités et nous soumettent une proposition à la fin de la discussion du présent texte.
A présent, je dirai quelques mots sur ce qui me semble constituer les conditions de la réussite de votre réforme.
Sans entrer dans les détails techniques - ils ont toute leur importance, mais M. le rapporteur et différents intervenants ont déjà insisté sur ces points - j'indiquerai simplement que, s'agissant d'un public particulier qui ne s'adresse pas naturellement à un service de soins ou de protection, il convient, me semble-t-il, d'introduire une dimension qui manque assez cruellement dans votre projet, je veux parler du nécessaire accompagnement social. C'est sans doute la critique majeure que je formulerais à l'encontre de votre texte, qui est strictement administratif et beaucoup trop axé sur les questions de seuil, de revenus sans tenir compte de la situation globale des personnes concernées. Il faut donc véritablement ajouter un volet qui traite de l'accompagnement social des plus démunis. Songez que, aujourd'hui, 150 000 Français n'ont pas d'assurance sociale alors qu'il y ont droit, preuve que la démarche ne leur est pas naturelle et qu'elle est sans doute déjà trop compliquée.
Nous devons donc, ensemble, trouver le moyen d'ouvrir à tous l'accès à cette protection sociale, mais sans recréer pour autant, au sein même de la sécurité sociale, une sorte de régime particulier qui, réservé aux bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, cumulerait couverture de base et couverture complémentaire. Nous aurions alors manqué notre but à tous.
Autre condition de la réussite de cette réforme, j'aborderai maintenant le problème, bien réel, de l'effet de seuil.
Là où il y a seuil, il y a toujours effet de seuil. Mais il faut bien s'entendre sur cette notion. Il existe des seuils de revenus, très administratifs, comme le prouvent ces imprimés que vous complétez et qui, à un franc près, vous font accéder à une prise en charge ou vous en écartent. A cet égard, si l'on pouvait reprocher aux collectivités locales, notamment aux départements, le caractère hétérogène des niveaux de revenus requis, du moins doit-on mettre à leur crédit un véritable accompagnement social des personnes. Chacun était reçu par un travailleur social et bénéficiait d'un traitement personnalisé qui permettait de résoudre la question du seuil. En effet, en fonction de la situation de famille, de l'environnement de la personne, on pouvait prendre en charge totalement ou partiellement la dépense engendrée par la demande de soins.
M. Jean Chérioux. C'est tout à fait exact !
M. Michel Mercier. D'une façon ou d'une autre, cet accompagnement social, ce traitement personnalisé doit être généralisé.
Je ne pense pas qu'il faille demander aux collectivités territoriales d'investir dans cette couverture maladie universelle. Ce serait avouer son échec avant même la mise en oeuvre de la réforme. Je crois, au contraire, madame la ministre, que les collectivités territoriales peuvent conclure des contrats avec la sécurité sociale pour que les travailleurs sociaux, dont c'est le rôle, puissent tout à la fois amener vers la sécurité sociale des personnes démunies et leur offrir un traitement personnalisé dont je pense qu'il est l'une des solutions au problème du seuil auquel nous faisons tous le reproche d'être trop abrupt.
Madame la ministre, nos concitoyens éprouvent un besoin de considération tout à fait essentiel et doivent rester des personnes à part entière. Si nous voulons vraiment que la réforme réussisse, il faut aussi que, du côté de la sécurité sociale, un certain changement culturel intervienne pour offrir cet accueil et cet accompagnement.
Je souhaite que ce débat nous permette de trouver ensemble la meilleure des solutions en sachant que cette loi, loin d'être une fin en soi, n'est qu'une étape et que d'autres suivront. Mais nous souhaitons dès à présent faire notre possible pour progresser vers la disparition d'une exclusion qui est, il est vrai, tout à fait insupportable. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Othily.
M. Georges Othily. « La nation garantit à tous la protection de la santé ». Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ce principe constitutionnel que nous devons respecter me semble être aujourd'hui quelque peu bafoué. Nombre de nos concitoyens se soignent mal ou pas du tout, et ce pour des raisons financières.
Ce douloureux constat est intolérable. Comment accepter une telle inégalité devant la maladie ?
La création d'une couverture maladie universelle relève d'une démarche généreuse. C'est la raison pour laquelle j'y suis attaché, et plus particulièrement parce qu'elle répond à bon nombre de problèmes auxquels la Guyane, la Martinique, la Guadeloupe et la Réunion sont confrontés compte tenu de leurs spécificités. Je pense notamment à la prise en charge par l'Etat des étrangers en situation irrégulière.
Je prendrai l'exemple de la Guyane. En raison de sa situation géographique, la Guyane doit faire face à une très forte immigration, souvent clandestine, en provenance du Brésil, du Surinam, du Guyana ou d'Haïti. Il est évident que cette situation particulière génère des dépenses d'aide médicale démesurées. Or les dotations qui lui sont allouées ne tiennent pas compte de cette évolution hors norme. Il n'était donc pas équitable que la Guyane prît en charge des dépenses d'aide médicale importantes alors que les recettes équivalentes ne lui étaient pas attribuées.
Le département avait envisagé de supporter les dépenses d'aide médicale des étrangers en situation régulière et de proposer à l'Etat de subvenir aux dépenses d'aide médicale des étrangers en situation irrégulière.
Je suis heureux de constater que le texte dont nous débattons va plus loin puisqu'il prévoit que les étrangers en situation irrégulière, ainsi que les non-résidents accueillis pour des raisons humanitaires, sur décision individuelle du ministre chargé de l'action sociale, bénéficient de l'aide médicale d'Etat.
Cette disposition permettra de rendre l'Etat responsable des dépenses de santé des étrangers non-résidents dans le département et qui viennent en Guyane uniquement pour se faire soigner. Je pense plus particulièrement aux femmes enceintes venues pour accoucher.
C'est pourquoi je ne peux qu'approuver le transfert de prise en charge des étrangers vers l'Etat.
Toutefois, je me permets d'émettre quelques réserves quant aux modalités financières qui accompagnent le transfert des compétences des départements en matière d'aide médicale.
L'article 13 du projet de loi prévoit en effet une réduction de la dotation générale de décentralisation, calculée sur la base des dépenses consacrées par les départements au titre de l'aide médicale en 1997, diminuée de 5 %.
Cette disposition présente un désavantage majeur pour la Guyane puisque les dépenses en matière d'aide médicale ont pratiquement doublé entre 1996 et 1997.
Les facteurs de cette augmentation sont multiples.
Il s'agit, tout d'abord, d'une dette budgétaire d'aide médicale hospitalière qui s'élève à plus de 161 millions de francs pour les années 1988 à 1994. Pour apurer cette dette, le département de la Guyane a conclu, en juillet 1997, des conventions avec deux hôpitaux. Le montant des dépenses budgétaires pour ces deux hôpitaux s'élève, pour 1997, à plus de 23 millions de francs.
Le département a également signé en 1995 un moratoire avec la sécurité sociale pour régler une dette de plus de 27 millions de francs. En 1997, il a remboursé plus de 5 millions de francs.
Par ailleurs, une accélération des paiements et un traitement beaucoup plus rapide des dossiers d'aide médicale des années 1995 à 1997 ont contribué à cette augmentation.
Enfin, le département a réglé une somme de plus de 779 000 francs relative à un retard de paiement pour les années 1994 et 1995.
En fait, les dépenses réelles de l'exercice 1997 s'élèvent à plus de 6 millions de francs.
Aussi, madame la ministre, comprenez mon inquiétude quant à l'application de l'article 13 de votre projet de loi ! Il me paraît souhaitable et nécessaire que toutes ces données soient prises en compte, afin de ne pas obérer de façon trop importante le budget du département de la Guyane au moment du transfert des compétences de l'aide médicale vers l'Etat.
Par ailleurs, je souhaiterais que vous m'indiquiez dans quelle mesure le département continuera à régler ces moratoires après le 1er janvier 2000.
Après avoir entendu les réponses que vous m'apporterez, je voterai ce texte.
M. le président. La parole est à M. Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, voilà quelques mois, à l'occasion d'une question d'actualité posée au nom du groupe socialiste, nous rendions hommage, déjà, au fait que la couverture maladie universelle appartenait à l'ensemble des textes prioritaires que le Gouvernement souhaitait voir adopter.
C'est aujourd'hui chose faite, avec l'examen de ce texte par la Haute Assemblée. C'est aussi la preuve que le Gouvernement tient ses engagements.
En effet, ce texte est un véritable serpent de mer depuis 1995. Nous approuvons et apprécions, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, votre volonté politique de permettre à six millions de personnes de ne plus renoncer, demain, à se faire soigner faute d'une couverture maladie de base ou d'une couverture complémentaire, ou des deux.
Cette volonté va donner vie et réalité aux ambitions initiales des pères fondateurs de la sécurité sociale - à cet égard, nous ne faisons pas la même lecture que M. le rapporteur - formulées voilà plus de cinquante ans.
Déjà, le Gouvernement, en définissant ses grands principes dans son programme de lutte contre les exclusions, avait clairement indiqué qu'il refusait toute solution pouvant se traduire par une médecine spécifique ou par une modulation des remboursements en fonction des revenus.
N'en doutons pas, cette loi fera date sur le plan social. Afin de ne pas être redondant, je n'ajouterai rien sur le fond aux excellents propos tenus par mes collègues Mme Dieulangard, MM. Autain et Chabroux. Je recentrerai mon propos sur le transfert de compétence et sur les modalités de celle-ci entre les départements et l'Etat, les départements ayant, dans leur majorité, on l'a dit tout à l'heure, souhaité le retour à l'échelon national de l'assurance sociale, qui leur avait été dévolue depuis le 1er janvier 1987.
Ce sera une innovation et l'aboutissement d'une vieille revendication, si nous savons aller au terme de notre réflexion et dans les délais les plus courts en profitant de la fenêtre législative qui nous est offerte.
Nous le savons, ce bouleversement du périmètre des compétences des collectivités locales va se traduire par des mouvements financiers importants.
Le financement de la CMU sera d'abord assuré, du moins en ce qui concerne les collectivités, par le transfert à l'Etat de crédits d'ores et déjà mobilisés par les départements au profit de la santé des personnes les plus démunies.
Cette réduction des compétences des départements en matière d'aide sociale s'accompagnera, dans un deuxième temps, d'un transfert de ressources des départements vers les organismes sociaux.
Nous sommes d'accord pour que cette diminution se fasse par le biais de la dotation globale de décentralisation, d'autant qu'il leur est concédé un effort financier en limitant ce prélèvement, puisque cette dotation sera calculée sur la base des dépenses consacrées par les départements à l'aide médicale en 1997, diminuées de 5 %. Cela nous ramène à un prélèvement de 95 % de la part des dépenses consacrées à cette aide.
La méthode paraît logique. Elle a le mérite de la simplicité et de la neutralité financière. Cependant, cela a été dit un peu sur toutes les travées, elle mécontente certains, notamment les départements où les bénéficiaires sont nombreux et qui ont conduit une réelle politique sociale. En effet, ils pourront se sentir pénalisés, car s'étant engagés bien au-delà de ce qui était obligatoire, ils vont participer davantage au financement de la CMU.
M. Philippe Nogrix. Eh oui !
M. Bernard Cazeau. Ils ont l'impression à la fois de subir une injustice au regard des efforts déployés et d'être victimes d'un transfert d'une partie de la fiscalité départementale que ne compensent pas les 5 % laissés à disposition.
Cela pose d'ailleurs aussi en corollaire le problème de ce vieux serpent de mer qu'est la solidarité fiscale entre les départements - n'est-il pas vrai, monsieur Mercier ? (Sourires.) - qui relève d'ailleurs non pas de votre compétence, madame le ministre, mais, me semble-t-il, de celle de M. le ministre de l'intérieur, et c'est pourquoi je n'y insisterai pas.
Bref, quelle que soit la méthode retenue, une autre question devra être tranchée : celle de l'incidence de la suppression totale de l'aide médicale sur les contingents communaux d'aide sociale.
En effet, si les départements effectuent l'intégralité des dépenses d'aide sociale, ils en partagent en revanche le financement avec les communes à travers ces contingents communaux d'aide sociale. Or, madame la ministre, si nous sommes tous d'accord sur le principe de la nécessité de supprimer les contingents communaux pour parvenir à resoudre ce problème, en revanche, certains des membres de cette assemblée s'opposent encore entre eux s'agissant du mode de compensation à mettre en place à l'occasion de ce texte.
Pourtant, le bon sens politique et les principes juridiques imposent que l'on trouve un accord.
Le bon sens politique le veut, car la compétence en matière d'aide médicale n'appartenant plus au département, ce dernier se transformerait en banquier vis-à-vis des communes, et là n'est pas son rôle. Il faut que chacun puisse s'y retrouver, sans provoquer d'animosité des uns envers les autres. (M. Michel Mercier fait un signe d'assentiment.)
Le principe juridique le commande, car qui dit transfert de compétences dit transferts des crédits qui accompagnent leur mise en oeuvre. C'est un vieux principe des lois de décentralisation, dont l'application n'a d'ailleurs pas toujours été à la hauteur des espérances des collectivités locales au fil des ans.
Il semble cependant qu'un accord puisse être trouvé aujourd'hui sur la proposition faite, dans le cadre de la dotation générale des collectivités locales, la DGCL, d'un retour par une diminution au franc le franc à travers la DGF communale et par un abondement à due concurrence de la DGD départementale. C'est d'ailleurs ce souhait qui sous-tend le sous-amendement que nous avons déposé au nom du groupe socialiste et apparentés, en tenant compte par ailleurs de l'instauration - évoquée sur de nombreuses travées - d'un abattement en faveur des communes les plus défavorisées par le mode de répartition précédent. A cet égard, je préciserai que les communes les plus défavorisées l'ont souvent été du fait des départements qui ont délibérément transféré au-delà de la moyenne légale de 15 %. On a rappelé tout à l'heure l'exemple du département des Bouches-du-Rhône et de la ville de Marseille, où ce taux a tout de même atteint 30 % !
M. Michel Mercier. Qui présidait le conseil général des Bouches-du-Rhône ?
M. Bernard Cazeau. Il me semble donc primordial que les reversements qui s'effectueront au titre des compensations soient réalisés sur la dotation générale de décentralisation attribuée au département, et non sur la DGE comme on semble vouloir nous y inciter.
Il s'agit là, d'une part, d'une sécurité pour cette institution locale et, d'autre part, d'une logique et d'une cohérence législative.
Je cesserai d'évoquer les problèmes techniques pour conclure, madame la ministre.
Le texte portant création de la CMU sera certainement une des grandes lois sociales qui viendra couronner l'action sociale de la gauche au pouvoir, particulièrement au cours des vingt dernières années. M. Michel Mercier. Ah !
M. Bernard Cazeau. Eh oui ! La réduction du temps de travail,...
Mme Nelly Olin et M. Michel Mercier. Eh oui ! (Sourires sur plusieurs travées de l'Union centriste et du RPR.)
M. Bernard Cazeau. Eh oui ! La réduction du temps de travail, disais-je, le RMI - eh oui ! tout le monde en parle - ...
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Et trois millions de chômeurs !
M. Bernard Cazeau. ... et la CMU sont un trépied social dont nous sommes fiers et qui, à côté de la modernité de la prise en charge sociale, constitue, n'en déplaise à certains, une solidarité indispensable pour l'équilibre de notre société à l'aube du nouveau millénaire. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Richert.
M. Philippe Richert. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, personne ne peut nier la réalité : selon une récente enquête menée par le CREDES, 23 % des personnes interrogées - presque un quart de la population sondée ! - ont renoncé à des soins pour des motifs financiers, 150 000 ne sont pas couvertes par l'assurance maladie et 7 millions n'ont pas de couverture complémentaire.
Ce constat grave - oui, proprement inacceptable ! - résulte de l'échec de la réforme de notre système de santé, ne nous le cachons pas. Désormais, nous sommes l'un des pays d'Europe où les remboursements sont parmi les plus faibles et où les personnes exclues du système de soins sont parmi les plus nombreuses, sans pour cela que nous réussissions, les chiffres l'ont encore montré, à rétablir les équilibres financiers.
Reprenant, madame la ministre, un projet d'Alain Juppé, l'objectif que vous poursuivez est donc louable, et nous ne pouvons qu'y souscrire : assurer, à compter du 1er janvier 2000, un accès gratuit aux soins à 6 millions de personnes trop démunies pour pouvoir se faire soigner convenablement.
Comme il a été dit tout à l'heure, les départements n'ont pas attendu ce projet de loi pour réagir avec la mise en place d'une aide médicale gratuite en relation avec les centres médico-sociaux, les communes et les associations, mais aussi grâce à la carte santé et aux réseaux de soins. Grâce à la proximité et à la souplesse, malgré les distorsions entre départements, un service a ainsi été rendu à nos populations.
Le projet de loi que vous nous proposez aujourd'hui me laisse quelque peu insatisfait, et m'inquiète même parfois sur plusieurs points.
Premièrement, ce projet est centralisateur. Pour moi, qui pense que la décentralisation est un bien pour notre société, c'est un problème.
Vous avez choisi de retirer aux départements, collectivités de proximité, la compétence en matière d'accès gratuit aux soins pour la donner aux caisses primaires d'assurance maladie, et donc indirectement à l'Etat.
Pour éviter que l'Etat ne donne le sentiment de transférer puis de reprendre des compétences aux départements et d'hésiter sur la poursuite de la décentralisation, il faudrait qu'il propose simultanément et en retour de nouveaux transferts de compétences aux conseils généraux. Nous aurions ainsi la garantie que l'on ne reprend pas d'une main ce que l'on nous avait donné hier de l'autre.
Deuxièmement, les problèmes de santé sont souvent une composante forte des difficultés sociales. Or vous retirez aux départements la responsabilité de l'accès aux soins, ce qui les prive d'un levier capital en matière de lutte contre l'exclusion.
Troisièmement, les critères d'éligibilité que vous avez retenus sont administratifs, c'est-à-dire sans proximité, sans souplesse, et ils comportent des effets de seuil importants. Résultat, sous prétexte d'égalité, vous risquez d'introduire une profonde inégalité entre les travailleurs et les bénéficiaires, entre les assurés et les non-assurés. Souvenez-vous de cette citation de Montesquieu, madame la ministre : « On gouverne bien de loin, mais on n'administre bien que de près. » Cette citation garde toute son actualité dans le cas présent.
Quatrièmement, vous avez fait le choix de l'assistance plutôt que de la responsabilisation. Or, s'il est un élément indispensable à la dignité de toute personne quels que soient ses revenus, c'est son indépendance. La responsabilisation est un élément d'intégration. En ne prévoyant pas de contribution, même minime, vous continuez d'exclure davantage.
Cinquièmement, il existe un flou sur la nature des soins pris en charge. Allez-vous prendre en charge les frais d'optique et les frais dentaires, exclus le plus souvent des systèmes de couverture maladie universelle mis en place chez nos voisins européens ?
Sixièmement, le coût du dispositif est incertain. Estimé à 1 500 francs pour les soins et les médicaments par personne et par an par vos services, il est prévu à 2 500 francs par les organismes complémentaires. Va-t-il finalement coûter 9 milliards de francs ou 12 milliards par an ? En tout état de cause, la prévision de 1 500 francs par personne et par an semble nettement insuffisante.
Le dispositif comporte également un risque important de dérapage. L'exemple du RMI est, à cet égard, inquiétant. Censé concerner 300 000 personnes au départ - rappelez-vous ! -, il compte aujourd'hui 2,5 millions de bénéficiaires, désormais sans réelle obligation d'insertion. Le coût du dispositif a même été multiplié par deux en dix ans.
Enfin, madame la ministre, vous avez fait le choix de financer la couverture maladie universelle essentiellement sur fonds budgétaires nationaux ou départementaux au lieu de prévoir les économies nécessaires. Dorénavant, nous devrons essayer de financer les nouveaux schémas et les nouvelles politiques que nous voulons mettre en oeuvre par des économies plutôt que par des dépenses complémentaires.
Les comptes de la sécurité sociale présentés hier ne vous ont, je crois, pas trop étonnée. Le plan proposé par M. Johannet n'est-il pas encore suffisant ? Vous lui réclamez des propositions alors qu'il vous en a encore fait très récemment !
Pour conclure, permettez-moi de dire qu'en ce qui concerne la suppression du contingent communal d'aide sociale je confirme mon approche positive en souhaitant que les modalités retenues ne perturbent pas trop les équilibres financiers de nos budgets sociaux départementaux, puisqu'en la matière un certain nombre d'entre eux sont souvent allés bien au-delà de ce qui était demandé.
Je terminerai en louant vos intentions mais en regrettant que les moyens que vous utilisez risquent, dans un certain nombre de cas, d'aggraver l'exclusion. D'ailleurs, cette remarque va dans le sens du récent rapport de la Cour des comptes qui dénonce le choix fait en faveur des dépenses de fonctionnement au détriment des dépenses d'investissement.
J'espère, madame la ministre, que la discussion qui se déroulera au Sénat permettra d'apporter des réponses, d'atténuer ces critiques, pour donner à ce texte si important pour les exclus potentiels de notre système de soins la faculté de répondre avec la souplesse nécessaire à ces enjeux essentiels de notre société. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants.)
M. le président. La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la couverture maladie universelle, quel grand progrès social dans le domaine de l'accès aux soins et, plus globalement, de l'assurance maladie !
Nous sommes là dans le prolongement des mesures engagées par le Gouvernement et déjà adoptées lors de l'examen du projet de loi d'orientation relatif à la lutte contre les exclusions.
Ce dispositif, élaboré au nom de la solidarité nationale, prévoit donc, dans sa première partie, d'étendre la couverture maladie obligatoire à tous ceux qui n'en bénéficiaient pas.
En cela, la couverture maladie universelle est l'aboutissement du projet initial, celui des créateurs de la sécurité sociale, pour généraliser la couverture sociale quel que soit le statut professionnel et social du bénéficiaire.
La couverture maladie universelle sera un levier permettant une amélioration pour tous de l'assurance maladie, pour une protection sociale vraiment solidaire, égalitaire, sans discrimination, où chacun pourra jouir des droits à accéder librement et immédiatement à la prévention et aux soins.
Il faut saluer cette extension à tous de la sécurité sociale. C'était déjà une idée de ses fondateurs en 1945 ! Un demi-siècle aura été nécessaire pour achever le processus engagé.
Au-delà de cette avancée sociale, qui ne peut qu'être reconnue de tous, le projet de loi comporte, dans sa deuxième partie, une innovation considérable lorsqu'on sait qu'environ 25 % de la population qui bénéficie de la couverture de base ne peut recourir à certains soins par manque de moyens. Or le projet prévoit d'accorder, en outre, une couverture complémentaire ainsi que la dispense d'avance de frais.
Comme cela a été déjà dit à l'Assemblée nationale par Jean-Claude Boulard, auteur du rapport Pour une couverture maladie universelle, base et complémentaire, « au fil des années, le ticket modérateur, qui n'a jamais rien modéré, s'est transformé en ticket d'exclusion, et l'on a abouti à ce paradoxe que dès lors qu'on ne détenait pas de couverture complémentaire - comme 15 % de la population - on était privé de la possibilité de jouir de ses droits ouverts par le régime de base ».
La couverture maladie universelle étend donc la couverture complémentaire à 6 millions de personnes.
Je ne reviendrai pas sur les principales questions qu'engendre l'extension de la couverture complémentaire. De nombreux intervenants dans cette discussion générale ont, en effet, éclairé le débat, que ce soit sur l'effet de seuil, sur le partenariat ou sur les questions de financement et de maîtrise des dépenses de santé.
Cependant, j'ai noté dans les propos du rapporteur que le projet de loi plaçait une partie de la population en dehors de notre système de protection sociale. Cette objection est surprenante lorsqu'on sait qu'au contraire elle va les y faire rentrer. Ou alors, que signifie le mot « universel » ?
Lorsque le Gouvernement choisit d'assurer gratuitement une couverture complémentaire à 10 % de Français, il est normal que cette gratuité incite à s'interroger sur la notion de responsabilité individuelle. Mais, à l'analyse, on s'aperçoit que tout autre système est matériellement impossible à réaliser et qu'il présente même le risque de passer à côté de l'objectif poursuivi : l'accès aux soins pour tous.
Même si, globalement, nos contemporains se soignent de mieux en mieux, même s'ils vivent mieux et de plus en plus longtemps, il n'en reste pas moins, malheureusement, que, derrière ces constats, demeurent encore de graves inégalités parmi nos concitoyens renonçant aux mesures de prévention et aux soins.
Ces inégalités entraînent évidemment la dégradation de leur état de santé et l'aggravation des difficultés financières, psychologiques, familiales. Cela, faut-il le souligner, ne facilite pas le maintien ou le retour à l'emploi selon les cas.
L'accès aux soins pour tous est en effet l'une des mesures qui permettent de restaurer la dignité des personnes en détresse et de renouer les liens qui les unissent à la société ou de les réinsérer dans notre communauté.
A ce sujet, madame la ministre, j'aurais souhaité intervenir une demi-heure plus tard : nous aurions été alors le 2 juin. C'est à cette même date, voilà deux ans, que la nouvelle majorité dont est issu votre gouvernement a été élue. Je pourrais citer de nombreuses réussites de ce gouvernement ! Je n'en citerai qu'une seule : notre pays compte près de 300 000 chômeurs de moins en deux ans.
Mais je reviens à mon propos, madame la ministre.
Vous menez un combat pour mettre un terme aux inégalités devant l'emploi, la retraite, et pour répondre aux droits fondamentaux des personnes physiques, notamment celui de la santé. Le groupe socialiste salue votre détermination car, je le disais voilà un instant, il a fallu un demi-siècle pour obtenir une telle avancée. La situation sociale, certes, s'est imposée, mais elle n'est pas récente. Aussi a-t-il fallu l'impulsion de tout un gouvernement, bien sûr celle de Lionel Jospin, mais aussi la vôtre, madame la ministre, pour arriver au projet de loi dont nous sommes en train de débattre.
En tentant d'atteindre l'universalité, notre pays s'efforce de résoudre une difficulté qui existe dans la plupart des pays de l'Union européenne, où une part de la population, évidemment la plus modeste, échappe à toute protection sociale.
Permettez-moi de signaler à cet égard qu'une étude comparée des dispositions existant dans quelques pays européens a été élaborée par la division des études de législation comparée du service des affaires européennes du Sénat. Je n'entrerai pas dans le détail, mais je vous livrerai l'essentiel de la conclusion de cet excellent document qui, j'en suis sûr, n'a échappé à personne.
« L'examen des dispositions en vigueur dans les pays étrangers retenus - il s'agit de l'Allemagne, du Danemark, des Pays-Bas, de l'Espagne, du Royaume-Uni, de la Suède et de la Suisse - montre que le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle tend à placer la France parmi les pays offrant à leurs habitants la meilleure protection contre la maladie. » Elle constitue en cela une avancée sociale majeure qui est tout à l'honneur du Gouvernement.
S'agissant des critiques formulées à l'encontre des diverses mesures rajoutées en fin de projet, je considère, pour ma part, qu'elles n'enlèvent rien au corps même du dispositif et qu'elles ont en outre le mérite de débloquer un certain nombre de situations qui touchent d'ailleurs toutes à des problèmes de santé et qui posaient difficultés. Je pense particulièrement au sort des aides-opératoires et aides-instrumentistes pour lesquels, avec le groupe socialiste, j'ai déposé un amendement.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ah !
M. Claude Domeizel. Je comprends, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, sur le fond, la position du Gouvernement sur ce sujet. Cependant, nous sommes là confrontés à un réel problème pour des personnes, en majorité des femmes, dont la situation doit être régularisée. C'est le cas du personnel qui était en exercice avant la parution du décret du 15 mai 1993.
Je comprends également la position des professionnels qui ont accédé à ces emplois après avoir subi des examens.
Notre amendement permettra d'éviter une utilisation abusive de cette même mesure d'adaptation à la réalité en la bornant plus logiquement dans le temps, et en satisfaisant, pensons-nous, les intérêts de toutes les parties.
Je note par ailleurs avec satisfaction l'article 37 terdecies visant à la création de fédérations médicales interhospitalières ayant pour objet de regrouper des services départementaux ou des structures de centres hospitaliers en vue du rapprochement d'activités médicales. C'est, à notre avis, une bonne orientation.
A l'expérience, je suis certain qu'il faudra aller plus loin dans cette direction. La coopération dans d'autres domaines, en effet, se révélera très vite nécessaire.
Le projet dont nous débattons aujourd'hui fera, j'en suis sûr, partie de ces grandes lois qui marquent une législature, qui laissera une empreinte dans l'histoire sociale de notre pays et, osons le dire, sera un modèle à envier et à suivre pour nos voisins européens.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Nous en reparlerons !
M. Claude Domeizel. Nous en reparlerons, bien sûr !
De ce fait, je n'ai plus à douter, compte tenu de la vocation universelle de ce dispositif, que ce projet de loi recueille parmi nous un avis qui sera unanime à défaut d'être universel.
Pour sa part, le groupe socialiste soutient cette nouvelle démarche courageuse et volontaire du Gouvernement. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Franchis. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste.)
M. Serge Franchis. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le projet de loi que nous examinons ce soir s'inscrit à la fois dans la politique de la santé et dans la politique de lutte contre les exclusions.
Dans quelque Etat qu'ils habitent, nos contemporains espèrent pouvoir bénéficier des dernières technologies et thérapies médicales.
L'augmentation continue de l'espérance de vie des Français témoigne, à cet égard, de la qualité des soins auxquels nos concitoyens ont eu accès jusqu'à maintenant.
Cependant, ce qu'ils souhaitent, ce qu'ils exigent, ce que nous exigeons tout naturellement, c'est l'élimination des carences et des inégalités de santé. Nous devons, par exemple, mieux prendre en charge la douleur, réduire l'incidence des affections nosocomiales, etc.
Nous devons répondre aux problèmes de la densité médicale, trop faible dans certaines parties du territoire. Nous savons qu'elle est insuffisante aussi dans plusieurs disciplines : l'anesthésie, la pédiatrie, etc. Nous savons également que des établissements hospitaliers manquent cruellement de moyens, de personnel médical, d'équipements.
Beaucoup reste à faire, vous l'avez admis, monsieur le secrétaire d'Etat. Les attentes sont nombreuses et légitimes.
Et puis, santé publique signifie aussi politique de prévention tout autant que politique de soins. Une réelle prévention contre les toximanies est engagée, notamment en matière de lutte contre le tabagisme.
Nous ne pouvons qu'approuver pleinement, monsieur le secrétaire d'Etat, toutes vos initiatives de renforcement de la prévention, du dépistage systématique, de la promotion de la santé et de soutien à la recherche.
La santé est un choix de société. Elle est un choix de société parce que les gens ont conscience des progrès thérapeutiques considérables qui sont possibles, année après année, pour faire reculer la mortalité prématurée. Elle est un choix de société parce que la recherche ouvre des voies prometteuses.
La société se mobilise contre les nouveaux fléaux, tels que le SIDA, et toujours contre le cancer. La France enregistre près de 200 000 nouveaux cas de cancer chaque année. Certains types de cancer connaissent même une progression inquiétante.
Et que dire des maladies psychiques, de la fréquence des dépressions et des suicides chez les jeunes ?
Le coût des technologies et des thérapies les plus récentes est élevé. Il s'agit d'un coût, mais aussi d'un investissement pour une meilleure santé, pour vivre mieux et pour vivre plus longtemps.
On relève aujourd'hui que, aux Etats-Unis, 14 % de la richesse nationale sont consacrés à la santé, contre 5,3 % en 1960. Actuellement, un Américain dépense en moyenne près de deux fois plus d'argent qu'un Européen, 75 % en plus.
« L'idée qu'un recul des remboursements devait entraîner dans notre pays un ralentissement de la consommation de soins s'est révélée erronée. Sauf à se transformer en ticket d'exclusion, le ticket modérateur n'a jamais rien modéré », je cite le rapport Boulard, comme mon prédécesseur à cette tribune.
Accompagner ce choix de société nécessite d'optimiser les actions de santé, notamment les actions publiques. La maîtrise des dépenses n'autorise toutefois pas d'enfermer la politique de santé dans une logique uniquement comptable, dans un cadre purement financier. Ce serait courir à terme le risque d'une raréfaction des soins eu égard aux potentialités.
Mais accompagner ce choix de société, c'est aussi permettre à quiconque d'accéder aux soins. Etant donné que, en 1996, un Français sur quatre a déclaré avoir renoncé à se soigner au moins une fois dans l'année pour des raisons financières, il apparaît souhaitable d'aménager notre système de protection sociale.
La couverture médicale universelle tend à organiser les droits plutôt qu'à réellement les étendre, puisqu'elle consiste essentiellement en un passage d'un régime d'aide médicale, souvent considérablement renforcé par les conseils généraux - dont certains ont mis en place des systèmes exemplaires de prise en charge - à un régime de sécurité sociale. Néanmoins, cet effort d'harmonisation sera profitable aux personnes les plus démunies, sous les réserves à l'instant exprimées par M. Michel Mercier, et permettra, de fait, une extension de la couverture complémentaire.
Je m'en remets à l'excellente analyse et aux propositions de M. le rapporteur pour que soient intégrés dans un même régime tous les ayants droit. Cela vaut mieux que créer une nouvelle catégorie car, après les smicards et les RMIstes, nous aurions alors les CMUistes.
L'allocation personnalisée à la santé que l'on nous propose d'instaurer est inspirée par le modèle de l'allocation logement. Elle contribue à effacer les effets de seuil, et elle est un moyen de responsabilisation des ayants droit, d'autant plus important que ceux-ci devraient avoir la faculté d'intégrer un régime mutualiste.
L'institution de la couverture maladie universelle offre l'occasion de faire sortir du régime d'assistance deux millions et demi de nos concitoyens en leur restituant, par une intégration au droit commun, une dignité à laquelle certains peuvent être très sensibles. C'est un aspect auquel nous devons aussi être attentifs.
Nous devons donc veiller maintenant à ne pas installer six millions de personnes dans une autre différence !
Au terme de cette brève intervention, je tiens à souligner un point essentiel, d'ailleurs mis en exergue par le rapport Boulard : l'extension de l'accès aux soins serait de portée limitée si elle ne concernait qu'une partie des dépenses et prenait insuffisamment en compte celles qui, comme les prothèses dentaires, auditives ou d'optique médicale, conduisent actuellement à de fréquentes renonciations. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, des Républicains et Indépendants et du RPR, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Charles Descours, rapporteur. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je vais tenter de répondre le plus complètement possible aux questions auxquelles je n'ai pas répondu par anticipation dans mon intervention liminaire.
Je note tout d'abord que vous êtes, bien sûr, tous d'accord sur les principes, mais je remarque aussi, mesdames, messieurs de l'opposition, que vous êtes davantage d'accord sur les principes que sur les modalités d'application !
Je constate avec plaisir cette unanimité mais, très franchement, ceux qui attendent pour se faire soigner ne peuvent se satisfaire de certains propos - pas de tous - que j'ai entendus.
M. Seillier a évoqué avec juste raison la nécessaire mobilisation des consciences sur cet accès de tous aux soins. Je crois au-delà à la nécessité de le financer si nous souhaitons que cela fonctionne.
Nombre d'entre vous ont dit que ces mesures sont généreuses. Je voudrais souligner qu'elles sont aussi financées. Nous n'avons pas eu pour habitude depuis deux ans - MM. Chabroux et Autain l'ont indiqué - de faire voter des textes sans prévoir leur financement, et personne ne peut prétendre que ce n'est pas le cas aujourd'hui. Nous avons simplement établi des priorités dans le budget de l'Etat pour financer effectivement les projets qui sont les nôtres pour l'emploi et la lutte contre les exclusions. Ce texte en fait partie.
S'agissant de la CMU et du texte que nous vous présentons, il s'agit bien, comme l'ont indiqué Mmes Dieulangard et Borvo ainsi que M. Cazeau, de faire bénéficier les plus démunis du même accès aux soins que les autres, et ce à titre gratuit. C'est là l'innovation majeure.
Nous ne sommes pas en train de mettre en place un système à deux vitesses ! Nous essayons de faire en sorte que chacun ait accès aux mêmes soins.
Avant d'aborder vos propositions, je souhaiterais répondre rapidement aux critiques.
Il s'agit tout d'abord de critiques de forme : je ne reviendrai pas sur le titre IV, Bernard Kouchner le fera. Mais vous avez vous-mêmes compris l'urgence de nos propositions. Je regrette moi aussi que nous n'ayons pas pu inscrire un « vrai » DMOS à l'ordre du jour de cette session. Mais il était important de prendre les mesures qui s'imposaient.
Vous avez critiqué la procédure d'urgence, et je peux le comprendre. Effectivement, il ne faut pas abuser de cette procédure mais, en l'occurrence, il y a bien urgence et, d'ailleurs, ne nous avez-vous pas reproché l'année dernière de ne pas avoir présenter ce texte plus tôt ?
Je dirai à ceux qui ont fait référence à l'AMU que ce dernier reproche aurait pu valablement être adressé au précédent gouvernement. En effet, M. Alain Juppé a annoncé l'AMU, c'est-à-dire la couverture de base et non pas la couverture complémentaire, en novembre 1995. Or il a fallu attendre décembre 1996 pour obtenir une note d'orientation de quatre pages et, ensuite, on n'a rien vu venir. Donc, l'urgence sur ce projet n'apparaissait pas très grande au précédent gouvernement.
Par ailleurs, ce projet aurait été, nous dit-on, mal préparé. On ne peut pas à la fois nous reprocher d'avoir pris trop de temps et nous dire qu'il a été préparé dans la précipitation !
Comme vous le savez, M. le Premier ministre a confié à Jean-Claude Boulard une mission qui l'a conduit d'ailleurs à rencontrer certains d'entre vous.
M. Boulard a travaillé d'abord sur le principe même et l'organisation technique de la CMU avant, dans une deuxième phase et après les orientations du Gouvernement, d'en négocier les modalités avec les principaux intervenants dont, bien entendu, la CNAM, les caisses d'assurances complémentaires, les mutuelles et l'association des présidents de conseils généraux. Je remercie d'ailleurs M. Mercier de l'avoir rappelé.
J'en arrive aux critiques de fond et, d'abord, à celles qui concernent les coûts.
Je voudrais que les choses soient claires sur ce point. Tout d'abord, ce projet ne va rien coûter à la sécurité sociale, comme je l'ai déjà dit à un certain nombre de reprises.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Ce n'est pas vrai !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Voyons, monsieur Oudin ! Vous avez fait une erreur à propos de la couverture de base.
Je vais essayer de vous l'expliquer gentiment, même si vous avez considéré que nos chiffrages étaient de mauvaise foi.
Vos chiffrages sont faux parce que vous avez retenu, pour l'assurance de base, un montant de 9 400 francs, qui vaut pour plusieurs ayants droit, alors que le montant réel est de 4 000 francs.
Si vous prenez en compte ce dernier montant, vous pouvez vérifier la véracité de nos chiffres en suivant très exactement votre raisonnement.
S'il vous plaît, monsieur le sénateur, quand vous vous trompez, évitez de dire aux autres qu'ils sont de mauvaise foi !
Essayons de parler correctement dans cette enceinte, et j'aurais répondu de la même manière si vous ne m'aviez pas fait des reproches qui, véritablement, me touchent car, je le dis encore une fois, je n'ai aucune raison de sous-estimer une réforme qui est, pour moi, majeure, si ce n'est la plus importante de celles que nous avons entreprises. Il s'agit en effet de l'accès aux soins pour tous, et je n'ai aucune raison de sous-estimer le coût d'une telle réforme.
Si j'avais estimé que le coût de cette réforme était supérieur, j'aurai prévu les mesures nécessaires pour la financer. Si je n'avais pas trouvé les financements nécessaires, j'aurais abaissé le seuil.
S'il vous plaît ne dites pas que l'on est de mauvaise foi lorsqu'on ne partage pas votre point de vue.
M. Hilaire Flandre. L'histoire le dira !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. L'histoire le dira certes mais, en l'occurrence, chacun peut vérifier.
J'ajoute que cette moyenne de 4 000 francs concerne uniquement le régime de base de la sécurité sociale, puisque chacun a bien compris que, en ce qui concerne le régime complémentaire, nous avons mis en place un financement particulier.
Par ailleurs, je le redis, l'estimation de 1 500 francs retenue pour l'évaluation de la couverture santé d'un ressortissant de la CMU a été établie à partir de données sur le reste à charge d'échantillons d'assurés sociaux.
Je répète également, même si j'ai bien évidemment entendu ce qui m'a été dit, que les organismes qui ont agréé ce calcul - ils n'avaient pas vraiment de raison dans les négociations que nous avions menées avec eux de nous dire qu'ils étaient d'accord si ce n'était pas le cas - ont, semble-t-il, devant votre commission, tenu des propos différents.
Peut-être pensaient-ils ou souhaitaient-ils que les négociations ne soient pas tout à fait terminées. Quoi qu'il en soit, très franchement, les premiers chiffres viennent de ces organismes et nous ont été fournis avant que nous ayons vérifié nous-mêmes sur un échantillon, auprès de la CNAM et dans un certain nombre de départements qui avaient mis en place la carte santé depuis quelques années, celui de M. Mercier étant l'un de ceux-là.
M. Charles Descours, rapporteur. Dans le département de M. Mercier, ce n'est pas 1 500 francs, et il vous l'a dit.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous n'avons pas les mêmes chiffres ! Je ne considère pas que quiconque soit de mauvaise foi. Nous allons vérifier. Mais, selon nos informations, nous sommes à 1 500 francs en moyenne.
J'ajoute qu'il faut apporter quelques correctifs à l'échantillon des assurés sociaux qui sont retenus pour faire ce calcul.
Tout d'abord, la consommation médicale varie beaucoup selon l'âge. Or, les bénéficiaires de la CMU sont plus jeunes que la moyenne de la population. Nous avons pu, là aussi, le vérifier dans les départements tests.
Par ailleurs, la consommation varie en fonction des niveaux de revenus. Or, comme M. Mercier l'a dit tout à l'heure, ces assurés percevront, par définition, un revenu nettement inférieur à la moyenne nationale.
Enfin, l'échantillon que nous avons retenu chiffre la totalité des restes à charge. Or, la CMU ne paiera pas la totalité, par exemple pour les suppléments pour chambre individuelle dans un endroit déterminé et les prothèses dentaires.
Nous avons donc retenu le chiffre de 1 500 francs. En agissant ainsi, nous avons la conviction que nous avons gardé une marge de sécurité. Le Gouvernement est cependant tout à fait d'accord pour faire un bilan année après année. Et, s'il s'avérait qu'il y a des modifications, dont, aujourd'hui, je n'ai aucune raison de penser qu'elles doivent intervenir, nous en tirerons les conséquences. Selon moi, ces chiffres sont corrects en l'état actuel des données dont nous disposons. Ces calculs ne sont pas simplistes, monsieur Oudin, ni mensongers. Ils nous paraissent réalistes.
Le coût du dispositif est évalué à 1 500 francs multiplié par 6 millions de personnes, soit 9 milliards de francs en année pleine. Ce dispositif sera financé, d'une part, par une contribution des organismes de protection complémentaire et, d'autre part, par une dotation de l'Etat pour le solde après la remontée, sur laquelle je reviendrai, de sommes provenant des départements.
Ces recettes alimenteront un fonds spécifique créé par la loi et institué sous la forme d'un établissement public.
Sur ce point, je souhaiterais répondre à M. Descours que les dépenses du fonds seront constituées par le remboursement aux organismes d'assurance maladie des prestations versées au titre de la protection complémentaire, c'est-à-dire au franc le franc, pour reprendre votre propos, et par les remboursements aux organismes de protection complémentaire pour lesquels les déductions au titre des contrats ou des adhésions sont supérieures à la contribution de 1,75 %, à concurrence de 1 500 francs par personne.
C'est pourquoi vous ne pouvez pas dire que nous modifions les frontières entre la sécurité sociale et les caisses complémentaires. C'est en effet bien vers celles-ci et vers les organismes de prévoyance que s'oriente le système.
Les critiques portent aussi sur la remise en cause supposée de notre système de protection sociale.
M. Descours a dit que l'on va exclure de notre système de protection sociale six millions de personnes au lieu de les intégrer.
J'ai vraiment envie de dire tout à fait le contraire. Aujourd'hui, 84 % des Français ont une couverture complémentaire alors qu'un certain nombre d'autres n'en bénéficient pas. Nous allons justement intégrer ces derniers dans le même schéma, c'est-à-dire les assujettir aux mêmes organismes, leur octroyer la même possibilité de choisir leur médecin, leur clinique, leur hôpital. Ces dispositions traduisent bien la volonté d'intégrer ces personnes au sein même de notre système de protection sociale.
Par ailleurs, certains intervenants ont prétendu que nous mettions les prestations sous conditions de ressources. Je ne comprends absolument pas...
M. Charles Descours, rapporteur. Mais si !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... puisque le remboursement sera exactement le même pour un salarié ou une personne exerçant une profession libérale qui cotise à une assurance ou à une mutuelle et pour une personne qui bénéficiera de la couverture maladie universelle.
Ce sera les mêmes.
M. Charles Descours, rapporteur. Mais pas les mêmes remboursements !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais si ! puisque, d'un côté, la sécurité sociale continuera à payer les 75 %, et, de l'autre, la CMU ou les organismes complémentaires paieront la différence.
Ce n'est pas la sécurité sociale qui financera ces prestations, même si elle liquidera les sommes, ce qu'elle fait déjà. Il n'y a en effet aucune innovation pour les deux millions et demi de personnes qui bénéficient actuellement de l'aide médicale gratuite.
Il s'agit donc d'une prestation accordée au nom de l'Etat, comme c'est le cas aujourd'hui au nom des départements.
Vous n'avez jamais considéré que la caisse primaire d'assurance maladie, quand elle verse l'aide médicale en votre nom, distingue les prestations en fonction du revenu. Il n'y aura aucune innovation en la matière.
En ce qui concerne la concurrence entre la sécurité sociale et la couverture complémentaire, je relève une contradiction : certains nous reprochent de mettre en cause des frontières, d'autres le craignent et d'autres encore, comme M. Plasait, le souhaitent.
La couverture maladie universelle n'entraîne ni concurrence ni confusion entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires. Je le redis : ce projet de loi n'autorise en rien les caisses de sécurité sociale à développer une couverture complémentaire en concurrence avec les mutuelles et avec les assurances ; les caisses seront gestionnaires pour le compte de l'Etat d'une prestation de solidarité financée par un fonds d'Etat comme elles le font déjà pour l'aide médicale des départements.
Au demeurant, la CMU n'autorise pas non plus les organismes complémentaires à intervenir sur la couverture de base. Le Gouvernement réaffirme sa position constante : le monopole des organismes de sécurité sociale ne sera pas remis en cause.
Je voudrais à cet égard indiquer à Mme Borvo que je partage complètement son point de vue : je me suis opposée au protocole d'accord entre la CNAM et les organismes complémentaires parce qu'il pouvait porter en germe des évolutions entre la sécurité sociale et les caisses complémentaires que nous ne souhaitons pas.
J'en viens enfin aux bénéficiaires eux-mêmes et aux modalités d'organisation. Je ne vais pas revenir très longuement sur les effets de seuil. Nous en avons beaucoup parlé.
Mais à ceux qui nous reprochent de créer un effet de seuil considérable, je voudrais rappeler que l'effet de seuil existe déjà aujourd'hui de par la loi, puisqu'il y a ceux qui sont en dessous et ceux qui sont au-dessus du RMI.
Par ailleurs, je rappelle que tous les départements, sauf celui de la Meurthe-et-Moselle, ont mis en place un système avec un nouveau seuil pour les assurés sans contribution versée par les assurés. J'ajoute, monsieur le rapporteur, qu'en Meurthe-et-Moselle ce système a été mis en place, très récemment, par le nouveau président du conseil général.
Cela prouve bien que tous ceux qui ont travaillé sur ces questions depuis des années ont utilisé ce système-là pour mettre en place des avancées, pour aller au-delà des obligations légales.
M. Esneu nous dit qu'il n'est pas normal de traiter de la même manière toutes les personnes qui se situent en dessous du seuil. J'avoue ne pas bien le comprendre. Il fait une différence entre des agriculteurs, des commerçants et des artisans et, par exemple, des chômeurs.
Pour ma part, je ne fais pas de différence quand il s'agit de l'accès aux soins. A revenu égal, il doit y avoir une égalité des droits à la santé pour tous.
Si les présidents des conseils généraux ont accepté dans leur grande majorité et même demandé que ces prestations remontent vers l'Etat, c'est bien pour éviter la rupture d'égalité que nous constatons aujourd'hui et que je ne critique d'ailleurs pas. Je tiens à le redire : je n'ai jamais prétendu qu'hier c'était l'ombre et que demain ce sera la lumière.
A plusieurs reprises, j'ai relevé que les départements étaient allés au-delà de la situation légale. Je pense toutefois que, dans un tel domaine, il doit y avoir égalité des citoyens devant l'accès aux soins. C'est la raison pour laquelle, suivant en cela l'avis des conseils généraux, il nous a paru important d'instaurer une prestation de solidarité.
Or, cette prestation de solidarité, elle ne se discute pas. Quel que soit le statut social des personnes qui perçoivent un revenu inférieur à un certain seuil, dès lors qu'elles ont besoin de se faire soigner, nous devons leur apporter la même aide.
Selon moi, le vrai débat porte sur ceux qui sont au-dessus du seuil. Et là, nous retrouvons très précisément le débat que M. Mercier a abordé quand il a expliqué que, auparavant, les départements, les centres communaux d'action sociale, les caisses d'assurance maladie, le fonds de solidarité vieillesse appréhendaient la personne dans sa totalité, dans son environnement, pour vérifier si on devait lui apporter une aide médicale complémentaire.
Désormais, cet examen sera réalisé exactement de la même manière, le seuil étant non plus au-dessus des 2,5 millions de bénéficiaires de l'aide médicale gratuite, mais au-dessus des 6 millions de personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle.
Vous reconnaîtrez avec moi que les fonds attribués au fonds d'action sociale des caisses comme aux CCAS devraient effectivement prendre en compte beaucoup moins de personnes.
Certains ont parlé de déresponsabilisation.
Très franchement, je le dis comme je le pense, je ne suis pas favorable à l'assistance. A l'occasion de la loi contre les exclusions, j'ai expliqué et mis en place des dispositifs qui ont pour objet d'aider chacun de nos concitoyens à prendre ses responsabilités.
Toutefois, lorsqu'il s'agit de l'accès aux soins et dès lors que nous sommes convaincus de la difficulté de payer une contribution en dessous d'un certain seuil, je crois que nous ne devons discuter ni ce droit, ni cet accès. C'est cet état d'esprit qui m'a animée après m'être, comme je l'ai dit dout à l'heure, interrogée sur le problème de la contribution, comme vous l'avez fait vous-même et comme, je crois, il est légitime de le faire.
J'en arrive au droit d'option. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle auront la liberté de choix entre la caisse de sécurité sociale et un organisme complémentaire.
Là aussi, dès l'abord, j'ai souhaité - c'était d'ailleurs l'avis initial de M. Jean-Claude Boulard - que ces titulaires de la couverture maladie universelle soient, comme les autres, bénéficiaires d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance et que celles-ci soient donc prises en charge par un fonds de solidarité.
Mais, après avoir entendu les associations qui travaillent auprès des exclus, à la suite de la réaction de certaines mutuelles qui se sont déclarées opposées à l'intégration des bénéficiaires de la CMU parmi leurs assurés et parce que je n'ai pas voulu prendre le risque que, dans tel ou tel département, nous n'ayions pas d'offre de prise en charge pour ces personnes, parce que, enfin, dans la période de mise en place d'un tel système, il faut garder un filet de sécurité, de facilité et de simplicité, j'ai ouvert la possibilité, pour les bénéficiaires de la CMU, d'opter pour la caisse primaire d'assurance maladie. Mais, je le dis à Mme Borvo, nous savons bien que, si les mutuelles - principalement - jouent leur rôle, dans le respect des valeurs qui ont fondé la mutualité dans notre pays, c'est-à-dire si elles vont vers les plus défavorisés, si elles font de la prévention, des bilans de santé, les bénéficiaires de la CMU - je vais revenir tout de suite sur ce que nous a dit M. Mercier - iront vers ces mutuelles, ou vers les sociétés d'assurance ou encore les institutions de prévoyance, si ces dernières font de même.
Même s'ils ont choisi la caisse primaire, les bénéfiaires pourront, à la fin de chaque période annuelle, changer pour prendre une mutuelle afin de conserver leurs droits et d'avoir le bénéfice d'une cotisation privilégiée.
Le système doit être simple pour les bénéficaires. Vous avez d'ailleurs été nombreux, notamment Mme Dieulangard, à dire combien il est difficile, pour un certain nombre de ces personnes, d'accéder à de tels droits.
Je réagis très positivement à l'intervention de M. Mercier. Selon lui, non seulement nous devons faire voter un texte - nous verrons lequel - mais nous devons sensibiliser et informer ceux qui ont des droits.
Je vais réunir ce mois-ci le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale et, avant même que la loi ne soit votée - car, quelles que soient les modalités retenues, il faudra le faire - nous examinerons avec l'ensemble des partenaires - les communes, les conseils généraux, les associations et les caisses - la façon d'aller vers ceux qui ont ces droits, de les informer et de mettre en place un formulaire qui devra être extrêmement simple. Les demandeurs devront tout simplement faire la preuve qu'ils sont au-dessous du plafond, puis faire un choix entre une mutuelle, une assurance, une institution de prévoyance ou la CPAM. C'est tout !
Mais encore faut-il que les demandeurs connaissent leurs droits. Pour aller vers eux, sans doute devrons-nous nous asseoir autour d'une table - comme nous l'avons fait pour la commission de l'action sociale d'urgence - afin de définir avec les personnels sociaux des différentes institutions, les CCAS, les assistantes sociales des départements et les associations les moyens de joindre ces personnes. Ce travail de préparation et d'accompagnement social sera essentiel dans la mise en place de la CMU, au-delà de la simplicité dont j'ai parlé et qui nous a toujours guidés.
J'en arrive aux modalités de financement.
Monsieur Richert, il y a non pas étatisation, mais simplement apport d'une réponse à un besoin d'accès de tous aux droits !
Quant aux modalités retenues sur la façon de faire remonter des sommes venant des départements vers l'Etat, j'ai bien entendu les critiques qui ont été formulées, notamment par M. Cazeau. Il n'était pas facile de trouver un système, et je comprends très bien que ceux qui sont allés au-delà de ce que la loi imposait trouvent aujourd'hui injuste de faire remonter des sommes plus importantes.
J'ai déjà été amenée à m'expliquer sur ce point. Il est vrai que, dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans la totalité, ce sont les départements au potentiel fiscal le plus important qui ont établi les systèmes les plus avantageux, et l'on peut considérer qu'il y a une certaine solidarité dans le fait de faire remonter ces sommes.
Je reconnais que la solution n'est pas parfaite, mais il fallait trouver un sytème qui soit le moins mauvais possible, qui fasse l'objet d'un minimum de critiques. Si nous avions choisi le pourcentage des personnes pouvant bénéficier potentiellement de la CMU, les écarts auraient été très lourds et les difficultés de financement très importantes pour certains départements.
Après des discussions avec l'APCG, nous sommes arrivés à cette solution. Je comprends que tous ne soient pas d'accord mais, encore une fois, nous avons essayé d'être le plus cohérent possible et de trouver une solution satisfaisante pour le maximum de départements.
Je voudrais dire à M. Vasselle qu'il n'a pas à s'inquiéter, puisque dans l'Oise, je lui ai déjà dit en commission, la dépense d'aide médicale par habitant est assez faible en dépit d'une situation sociale d'ailleurs difficile : en 1997, le département était à 70 % de la moyenne métropolitaine. L'Oise ne fera donc pas partie des départements qui vont payer pour les autres comme M. Vasselle nous l'a dit. Son barème, qui n'est pas très avancé, le place au-dessous de la moyenne nationale. L'Oise y gagnera donc avec ce dispositif. Je tenais à lui apporter tous apaisements après les propos très virulents qu'il a tenus tout à l'heure.
A la suite des questions posées par beaucoup d'entre vous, notamment par MM. Gilbert Chabroux, Paul Girod et Bernard Cazeau, je voudrais maintenant vous donner, à propos des contingents communaux d'aide sociale, des éléments de réponse qui m'ont été apportés par le ministère de l'intérieur après les discussions qui ont eu lieu entre les départements et les communes.
Je vous les livre de manière quelque peu abrupte et technique, ce dont je vous prie de m'excuser, mais, beaucoup d'entre vous ayant souhaité avoir de telles précisions, je préfère les verser au débat telles quelles.
La loi du 22 juillet 1983 avait fixé la nouvelle répartition des compétences entre l'Etat et les départements en matière d'action sociale et de santé sans modifier les conditions d'intervention et les attributions des communes en ce domaine. Le législateur a donc maintenu le principe d'une participation des communes, dont les règles ont été fixées par un décret en date du 31 décembre 1987. Ces règles ont généré ou consolidé des disparités, que vous avez d'ailleurs soulignées lors de la réunion de la commission des affaires sociales, et qu'il est souhaitable de corriger.
Une première règle posait problème : la contribution globale des communes ne peut évoluer plus rapidement que les dépenses légales d'action sociale du département, sauf dans les départements où la participation communale est inférieure à la moyenne nationale. Ce système de rattrapage a conduit, notamment ces dernières années, à une progression des contingents plus rapide que celle des dépenses départementales.
La seconde règle, c'est que la répartition de la charge entre les communes d'un département combine un élément fixe, à savoir la contribution de chaque commune en 1984, et un élément variable calculé en fonction des critères de la richesse fiscale, du nombre de bénéficiaires de l'aide sociale et de la structure démographique.
La moitié des départements ont utilisé cet élément variable au maximum, les autres corrigeant assez peu les barèmes constatés en 1984, dont l'origine remonte d'ailleurs à un décret de 1955.
Il en est résulté une double disparité : d'une part, les taux départementaux de participation varient de 5 % en Guyane à 30 % dans les Bouches-du-Rhône pour une moyenne nationale de 16 % et, d'autre part, la charge varie d'une commune à l'autre - on a parlé de Marseille tout à l'heure - de 150 francs par habitant en moyenne dans les petites communes à 360 francs par habitant dans les grandes villes. En outre, dans chaque département, la dispersion peut être beaucoup plus forte encore.
Aussi le Gouvernement s'est-il engagé à préparer une réforme. Le ministre de l'intérieur a réuni les principales associations d'élus - je vous en avais parlé - pour leur soumettre diverses solutions.
L'une consiste à opérer simultanément sur les dotations de l'Etat aux communes et aux départements un prélèvement correspondant à leurs parts respectives dans le financement de la compétence d'aide médicalisée, recentralisée dans le projet de CMU.
Cette solution aurait pour effet de diminuer les contingents sans les faire disparaître et de maintenir les inégalités actuelles. Cela signifie tout simplement que nous ferions perdurer la situation que nous connaissons en imputant le financement de la réforme, à part proportionnelle, aux communes et aux départements.
L'autre solution consiste à supprimer les contributions des communes en diminuant leur DGF et en abondant à due concurrence celle des départements. C'est la solution qui a été privilégiée par les représentants des communes comme des départements, et le Gouvernement y est également favorable.
Il serait ainsi mis fin à un financement croisé, peu lisible et source d'inégalités croissantes entre les communes. Ces dernières y gagneraient en ne supportant plus à l'avenir le poids des contingents dont la croissance est supérieure à celle de leurs principales dotations. Les départements y trouveraient avantage en n'ayant plus à imposer aux communes la répartition de l'effort.
Il reste maintenant à déterminer si cette suppression, qui aboutit à transférer 11,9 milliards de francs des communes vers les départements, doit se faire au franc le franc ou s'il faut procéder à une correction.
J'ai bien noté que ceux d'entre vous qui ont abordé la question - je pense notamment à MM. Cazeau et Mercier - seraient favorables à une réforme qui allie à la fois simplicité, neutralité financière pour les communes et les départements, mais aussi correction des inégalités les plus flagrantes. M. Delevoye vient de me faire parvenir une lettre dans laquelle il m'adresse quelques remarques, tout en gardant le principe général de cette seconde solution.
Je crois donc qu'il est possible de dégager une solution définitive dans le cadre d'une réforme au franc, le franc, tout en tenant compte de la situation des communes qui sont trop pénalisées actuellement. C'est la piste privilégiée par le Gouvernement et par le ministère de l'intérieur. Nous espérons aboutir à un consensus d'ici à la nouvelle lecture, ce qui permettrait d'éclairer tout le monde et de rassurer aussi chacun - je comprends les inquiétudes - avant le vote définitif de cette couverture maladie universelle.
J'en arrive à un point particulier évoqué par MM. Durand-Chastel et Lorrain sur les Français de l'étranger.
Ces derniers bénéficient, je le rappelle, d'un régime volontaire et non obligatoire, qui est d'ailleurs relativement favorable à ceux qui y ont accès. La CMU étant conçue sur un critère de résidence et non de nationalité, il serait, par conséquent, paradoxal de proposer aux Français de l'étranger cette CMU, alors qu'ils ne payent pas l'impôt que payent l'ensemble des résidents français comme étrangers. Nous devons donc en rester à la situation actuelle.
Le dernier point, qui est essentiel, concerne les propositions qui sont les vôtres, et principalement celles de M. le rapporteur.
Je peux comprendre, je l'ai déjà dit, monsieur le rapporteur, certaines des motivations qui vous ont conduit à proposer un projet tel que l'aide personnalisée à la santé et qui visait à lisser l'effet de seuil.
M. Charles Descours, rapporteur. M. Boulard !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. M. Boulard l'a abandonné dans son deuxième rapport !
M. Charles Descours, rapporteur. Sous la pression du Gouvernement !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Arrêtons de nous opposer, d'autant que je viens de dire que je peux comprendre certaines de vos motivations ! Maintenant vous préférez peut-être que je dise que je ne les comprends pas ? Je prononce une phrase aimable et vous m'attaquez !
M. Claude Huriet, rapporteur. Mais non !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Décidément, on est mal récompensé de sa gentillesse légendaire ! (Exclamations sur les travées de l'Union centriste, du RPR et des Républicains et Indépendants, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
Je comprends, disais-je, certaines de vos motivations visant à lisser l'effet de seuil et à privilégier les solutions de droit commun. Pour autant, comme vous le savez, vous ne m'avez pas convaincue d'adhérer à votre projet.
M. Philippe Nogrix. C'est dommage !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Peut-être aurions-nous pu y travailler autrement et parvenir à nous mettre d'accord, mais j'énonce aujourd'hui les points qui me conduisent véritablement à ne pas pouvoir y adhérer.
Vous revenez sur la liberté de choix que nous avons ouverte aux bénéficiaires de la CMU. J'ai indiqué tout à l'heure les raisons pour lesquelles ce point nous paraissait important. Cela introduit un obstacle à l'accès aux soins pour tous ceux qui ne peuvent pas entreprendre la démarche auprès d'un organisme complémentaire. Encore une fois, les associations qui travaillent auprès des plus démunis y sont très attentives.
Par ailleurs, dans le cadre de la cohérence des critiques portées à notre projet de loi - et là, je ne vous comprends pas - vous prévoyez la prise en charge systématique des titulaires du RMI par les caisses primaires d'assurance maladie. Ainsi, le système est cassé en deux et la critique que vous nous adressiez tout à l'heure en prétendant que l'on « ghettoïsait » une partie des bénéficiaires se retourne contre vous...
M. Charles Descours, rapporteur. C'est le système actuel !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pas du tout ! C'est uniquement la liquidation qui a lieu par les caisses primaires essentiellement.
M. Charles Descours, rapporteur. Aujourd'hui, il en est bien ainsi !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il s'agit uniquement de la liquidation, le droit n'étant pas pris en compte par les RMIstes.
Or ces personnes doivent pouvoir, elles aussi, accéder à des solutions de droit commun si elles le souhaitent. Je ne comprends pas pourquoi elles n'auraient pas droit à une couverture complémentaire si elles décident de la choisir.
M. Charles Descours, rapporteur. On peut alors accepter votre sous-amendement !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Par ailleurs, vous laissez une contribution à la charge des bénéficiaires qui disposent de revenus supérieurs au RMI. Vous amenez ainsi certains d'entre eux à renoncer à des droits que vous serez obligés d'interrompre pour ceux qui ne paient pas cette contribution après, d'ailleurs, des procédures qui risquent souvent d'être coûteuses, plus coûteuses que les sommes qu'il s'agit de retirer.
J'ai moi-même longtemps réfléchi sur le principe de cette contribution. A la lumière des travaux réalisés, notamment par le CREDES, en deçà du seuil de 3 500 francs, il est, je crois, extrêmement difficile de demander une contribution en étant certain qu'elle n'incitera pas fortement les personnes concernées à renoncer à se faire soigner. Malgré votre souhait de réfléchir à cette contribution, je pense en toute conscience que cela n'est pas possible, sauf à accepter - ce que je ne peux faire - que certains soient exclus des soins.
De plus, ainsi que l'a souligné à juste titre Mme Dieulangard, votre proposition induit une régression pour 1 million de personnes couvertes à 100 %, au-delà du RMI, par l'aide médicale du département. Les départements qui, aujourd'hui, vont au-delà en attribuant, par exemple, une « carte santé », vont devoir maintenant payer une contribution. Pourquoi, finalement, ce qui était légitime de la part des départements, c'est-à-dire d'accorder une couverture gratuite au-delà du RMI, deviendrait-il illégitime dès lors qu'il s'agit d'une initiative de l'Etat ?
M. Philippe Nogrix. On donne l'argent, mais sans accompagnement social.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Par ailleurs, vous bouleversez les frontières entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires en confiant aux assureurs la responsabilité de définir le panier des soins alors que nous pensons qu'il s'agit d'une prestation d'Etat.
M. Charles Descours, rapporteur. Mais nous avons dit que c'était l'Etat qui devait le fixer par arrêté !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je me permets enfin de vous dire, monsieur le rapporteur, que je n'ai pas considéré le coût global. Je n'invoquerai pas l'article 40,...
M. Charles Descours, rapporteur. Il y a beaucoup d'amendements auxquels vous pourrez l'opposer !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... mais j'aimerais que vous m'éclairiez sur le coût de votre projet car, ou bien il ne coûte pas grand-chose et vous videz votre APS de son sens, ou bien il a un coût et, dans ce cas, dites-moi comment vous le financez. Or, après y avoir beaucoup réfléchi, je pense qu'en matière de santé, on ne peut pas transiger : quand on a la conviction profonde que, en deçà d'un certain seuil, les gens ne pourront pas payer, il faut renoncer à leur contribution même si, sur le plan intellectuel, on pourrait y adhérer.
Je crois réellement que cette réforme doit s'opérer tel que nous le proposons. Nous aurions pu discuter du seuil : je ne dis pas que 3 500 francs est le seuil parfait ; mais nul ne saurait le définir.
Je le répète : cette réforme est financée, et je vous dirai très amicalement, monsieur le rapporteur, que je n'attends pas, selon les termes de votre rapport, « une multiplication des pains » pour trouver les fonds. Je vous signale au passage que ce miracle n'a pas eu lieu aux noces de Cana, comme vous le dites.
M. Charles Descours, rapporteur. J'ai dit cela, moi, l'élève des jésuites, ce n'est pas possible !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Eh oui ! Cela m'a beaucoup étonnée. Il s'est produit sur les rives de la mer de Galilée ou du lac de Tibériade.
M. Charles Descours, rapporteur. C'est sur les collines à côté !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ce n'est pas très grave. En tout cas, je n'attends pas non plus de miracle pour faire de la couverture maladie universelle une réalité ; je mise plutôt sur une véritable volonté politique, celle de rompre avec l'exclusion.
Les Français se sont déjà exprimés sur la CMU : 70 % d'entre eux y sont favorables. M. Domeizel a eu raison de dire que l'universalité de la couverture maladie était déjà présente dans l'esprit des pères de la sécurité sociale, et permettez-moi en cet instant de rappeler les propos du président d'ADT-quart monde : « Nous avons attendu un demi-siècle pour mettre fin à une résignation qui était honteuse en cette fin du xxe siècle, celle de laisser un certain nombre de nos concitoyens à l'écart du droit aux soins et, donc, du droit à la santé ».
Je souhaite donc que nous parvenions ensemble à élaborer un texte qui marque cette volonté politique d'avancer dans la lutte contre l'exclusion. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je me bornerai simplement à exprimer mon sentiment à propos de quelques phrases prononcées par Mme la ministre.
Ce projet de loi n'est pas parfait. Nous aurions pu en effet faire appel à une plus grande responsabilisation - c'est un mot que vous employez souvent, mesdames, messieurs les sénateurs - retenir des seuils différents, prendre en compte certaines de vos propositions à côté de celles de l'Assemblée nationale. Mais, très sincèrement, ce texte, s'il est comme je l'espère, adopté, même en des termes quelque peu différents, permettra à tous les citoyens français d'avoir accès aux soins. Sans doute, je le répète, ce texte est-il imparfait ; sans doute devrait-on susciter un peu plus de dynamisme. Mais vous avez des recettes, n'hésitez pas à nous les soumettre !
M. Philippe Nogrix. Nous l'avons fait !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Quoi qu'il en soit, nul autre pays n'aura un système comparable. Je ne parle même pas du Canada, qui fut l'un de nos modèles et où 30 % des activités de soins ont été supprimées. Les médecins canadiens se précipitent maintenant aux Etats-Unis pour y travailler. Tous les pays que vous connaissez - je ne suis pas seul à en faire état - réduisent la couverture sociale, alors que, dans notre pays, nous l'étendons. Je ne sais pas combien de temps cela pourra durer, mais nous avons bien de la chance de pouvoir le faire.
M. Charles Descours, rapporteur. Il est prudent !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Oui, mais - et j'en reviens aux dernières phrases de Mme Aubry - le projet est financé. Peut-être l'apocalypse est-elle pour bientôt mais, en attendant, il en est ainsi !
Je vais raconter une petite histoire à l'intention de M. Huriet.
Dans les années quatre-vingts, un certain nombre de ces médecins curieux dénommés « sans frontières » et « du monde », que j'avais eu l'honneur de porter sur les fonts baptismaux et qui l'ont bien oublié depuis - ils sont devenus un groupe de pression extraordinaire et, à propos de la couverture maladie universelle, ils ont écrit des pages entières dans Le Monde pour me donner conseil, ce qui m'a fait vieillir un peu, mais après tout !... -, ces médecins, disais-je, au sortir de nos expériences exotiques, après être allés porter assistance ailleurs, ont constaté, au retour dans notre pays, que la misère s'étendait et que la prise en charge de certains soins n'était pas assurée. Ils ont alors estimé qu'il n'était plus possible de ne travailler que là-bas et qu'ils devaient également le faire chez nous.
Nous avons ouvert la première consultation gratuite, rue du Jura à Paris ; c'était sous M. Séguin.
Certains théoriciens soutenaient bien que c'était insuffisant, mais nous étions les seuls à le faire ; la carte Paris-Santé n'existait pas encore.
A cette époque, nous avions fait deux constatations.
D'une part, nous avions constaté que des tuberculoses se développaient en plein Paris, de même que des dermatoses, que des femmes enceintes n'avaient pas encore été examinées au septième mois de grossesse, etc.
D'autre part, dans cette rue du Jura, qui a fermé ses portes il n'y a pas si longtemps - depuis, à travers le pays, des dizaines de consultations menées par les mêmes associations et par d'autres ont été organisées - nous avons constaté que certains malades qui bénéficiaient d'une couverture de base venaient consulter dans cet établissement gratuit parce qu'on leur fournissait en même temps des médicaments. Nous avons découvert alors que la couverture complémentaire était essentielle : lorsqu'un enfant passait dix ou vingt jours à l'hôpital, le forfait hospitalier ne pouvait être pris en charge par les familles les plus démunies ; lorsqu'une femme allait en consultation gynécologique chez un médecin généraliste ou un médecin gynécologue, la première consultation entraînait des frais qu'elle ne pouvait assumer.
Nous n'avions pas rêvé alors, même dans nos rêves les plus fous, qu'un tel dispositif, celui de la couverture maladie universelle qui vous est proposé, mesdames, messieurs les sénateurs, même s'il est imparfait à vos yeux, puisse naître ; nous n'avions pas pensé une seconde que, dans notre pays, après des années et des années de demandes, un tel texte verrait enfin le jour.
Il y eut certes des prémices sous le gouvernement de M. Alain Juppé, mais ce n'est pas ma faute si M. le président de la République, dans sa grande hâte, a décidé, vous savez à quel moment, la dissolution de l'Assemblée nationale !
Au demeurant, si vous comparez le texte qui avait été proposé et celui que nous vous soumettons maintenant, en toute objectivité, vous êtes bien obligé de constater que ce n'est pas la même chose, parce que la couverture complémentaire n'était pas envisagée alors. Je voulais faire ce rappel parce qu'on ne se souvient pas de la manière dont nous avons précipité les choses.
Monsieur Descours, monsieur Huriet, madame Borvo, comme bien d'autres, vous regrettez les dispositions figurant au titre IV.
Nous regrettons, tout comme vous, qu'il n'y ait pas eu de projet de loi portant DMOS. Nous l'appelions de nos voeux ; c'est encore le cas, d'ailleurs. Nous n'avions nullement l'intention de comprimer un litre et demi en un litre. Mais un certain nombre de mesures étaient à prendre d'urgence.
Par exemple, mesdames, messieurs les sénateurs, les infirmiers psychiatriques avaient assez attendu ; les manifestations qui se sont déroulées pendant des années en France, sous le précédent gouvernement - c'est un legs, cela aussi - avaient peut-être trop duré. Non seulement nous voulions un DMOS maintenant, mais nous en voulons un en septembre ou en octobre, car nous ne sommes pas sûrs de pouvoir faire prendre toutes les mesures nécessaires compte tenu du calendrier parlementaire excessivement chargé, comme vous le savez.
Comme vous, nous regrettons qu'il n'y ait pas eu d'autres créneaux législatifs, mais devions-nous faire attendre les infirmiers psychiatriques, ou les médecins à diplômes étrangers, ou les pharmaciens ? Ce n'était pas possible.
Mme Borvo a indiqué que les réseaux de soins constituent une pièce maîtresse de compression des dépenses de la sécurité sociale. Bien sûr, mais les réseaux de soins que nous préconisons obéissent à des logiques assez différentes. Les réseaux que nous appelons de nos voeux doivent s'intégrer dans le champ de la réforme de l'offre de soins en ce qu'ils associent les activités ambulatoires et les activités hospitalières. La raison d'être du réseau est de créer un lien entre ces deux activités.
Les SROSS de deuxième génération, qui sont en voie d'achèvement, insisteront sur ce développement. Vous verrez que les réseaux seront plus faciles à mettre en oeuvre dans la mesure où, dans la loi de financement de la sécurité sociale, sont financés des gestes non prescriptifs.
Nous sommes évidemment d'accord avec vous, madame Borvo, pour améliorer l'offre de proximité par rapport aux besoins de la population. Cette proximité doit aller de pair avec la qualité, laquelle sera vérifiée, en particulier, à partir des recommandations de l'ANAES.
Mme Dieulangard regrette que les personnes les plus démunies ne trouvent que les urgences hospitalières pour répondre à leurs besoins. Je lui dirai que la loi de lutte contre les exclusions a institué le dispositif des centres PRAPS. Par ailleurs, les conditions d'accueil des hôpitaux sont susceptibles d'être améliorées.
Je n'ignore pas que le nombre des personnes qui se présentent aux urgences augmente de 4 % par an. Mais c'est aussi parce que les médecins libéraux ne prennent plus en charge les urgences qu'on se dirige maintenant plus souvent vers le réseau hospitalier.
M. Plasait a évoqué le rythme de conversion de l'offre excédentaire dans le secteur hospitalier. D'exceptionnels efforts sont accomplis à cet égard. Sur 330 opérations de rapprochement, 109 sont aujourd'hui terminées.
A en croire M. Plasait, le recours aux praticiens adjoints contractuels traduirait une absence de gestion prévisionnelle des médecins. Non ! Il traduit une absence de régulation du flot des médecins étrangers qui sont venus dans notre pays. Malgré les efforts de Mme Simone Veil, ce flot a continué de manifester à la fois ses avantages... et ses ravages. Je vous rappelle que notre dispositif va permettre de le tarir.
Plus aucun médecin étranger ne pourra se retrouver en position de nous rendre service en exerçant dans notre pays tout en étant contraint de nous demander de régulariser sa situation. Je rappelle qu'il y a en France quelque 6 500 médecins à diplôme étranger et que tous exercent actuellement dans nos hôpitaux : c'est bien là la preuve que nous avons besoin d'eux ! D'ailleurs, il suffit de se rendre à l'hôpital, en particulier aux urgences, en particulier la nuit, pour constater qu'un nombre important de ces médecins nous rendent de très grands services.
Monsieur Autain, vous défendez le titre IV. Je suis heureux que vous l'ayez dit, et je me félicite que ce titre IV donne matière à débat.
M. Charles Descours, rapporteur. M. Autain propose de le compléter !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Certaines mesures de ce titre IV vous paraissaient moins importantes que d'autres, mais il en est beaucoup que nous n'avons pas pu placer et qui attendent, en quelque sorte, à la porte d'un prochain texte. Nous avons en fait dû refuser un certain nombre de propositions.
Monsieur Franchis, vous avez évoqué les aides opératoires, problème sur lequel nous reviendrons lors de la discussion des articles.
Ce sujet a fait l'objet d'un vrai débat à l'Assemblée nationale. Je n'ignore pas le problème social des 4 000 aides opératoires qui travaillent dans les cliniques ; je sais aussi que la formation n'a pas été assurée et que les émoluments ne sont pas à la hauteur des prestations.
Bien sûr, il faut veiller à ce que ces 4 000 personnes ne se retrouvent pas à la rue. Cela étant, il faut aussi améliorer la qualité des soins, ainsi que la sécurité dans les blocs opératoires, et garantir le respect des diplômes, sur lesquels se fonde une certaine hiérarchie, établie par notre université et, en tout cas, par notre faculté de médecine. Il y a des infirmiers et infirmières, des aides soignantes qui ne comprendraient pas qu'on ne tienne pas compte de leur diplôme et de l'objectif d'amélioration de la qualité.
Nous devons trouver une solution pour ces 4 000 personnes, mais le Gouvernement ne peut pas ignorer l'existence de personnels qualifiés susceptibles de renforcer la qualité des gestes accomplis dans les blocs opératoires.
Sur la santé publique et la prévention, M. Franchis à dit d'excellentes choses. Nous y reviendrons dans la suite du débat.
Je pense que vous êtes tous convaincus de l'utilité du titre IV, mesdames, messieurs les sénateurs. (Sourires.) Si l'un d'entre vous ose lever le doigt pour dire qu'il ne l'est pas, il ne pourra le faire que demain matin ! (Nouveaux sourires.) Vous le voyez, monsieur le président, je veille à ce que vous puissiez lever cette séance dans les délais impartis ! (Applaudissements sur les travées socialistes ainsi que sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance.

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