[Sénat - Travaux - [Séance du 3 juin 1999]

Séance du 3 juin 1999

M. le président. « Art. 37 quindecies. - I. _ L'article L. 714-31 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 714-31 . _ L'activité libérale peut comprendre des consultations, des actes et des soins en hospitalisation ; elle s'exerce exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été nommés ou, dans le cas d'une activité partagée, dans l'établissement où ils exercent la majorité de leur activité publique, à la triple condition :
« 1° Que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public ;
« 2° Que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
« 3° Que le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique.
« Aucun lit ni aucune installation médico-technique ne doit être réservé à l'exercice de l'activité libérale.
« Des dispositions réglementaires fixent les modalités d'exercice de l'activité libérale. »
« II. _ Le premier alinéa de l'article L. 714-32 du même code est ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, le praticien exerçant une activité libérale perçoit ses honoraires par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. »
Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 89, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit cet article :
« I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 714-31 du code de la santé publique, après les mots "les praticiens ont été nommés", sont insérés les mots "ou, dans le cas d'une activité partagée, dans l'établissement où ils exercent la majorité de leur activité publique".
« II. - Après le 2° de cet article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 3° Que le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique. »
Par amendement n° 160, MM. Francis Giraud, Chérioux, Blanc et Leclerc proposent de supprimer le II de cet article.
La parole est à M. Huriet, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 89.
M. Claude Huriet, rapporteur. L'amendement n° 89 vise à éviter la réécriture de l'article L. 714-31, qui présentait déjà toutes les garanties prévues par l'article 37 quindecies, à l'exception de celles qui figurent dans le présent amendement.
Il convient de souligner que cet amendement conserve les garde-fous existant dans l'article L. 714-32 et que l'Assemblée nationale a omis de reprendre.
Ainsi, la commission propose de maintenir le principe selon lequel, s'agissant de la greffe d'organes ou de tissus, aucune activité libérale ne peut concerner directement ou indirectement le prélèvement, le transport ou la greffe.
En revanche, elle vous propose de ne pas retenir le paragraphe II de l'article 37 quindecies, qui constitue une atteinte à un des principes fondamentaux de la médecine libérale. Elle estime en effet que les moyens de contrôle et de sanction de comportements contraires aux règles déontologiques existent, si l'on veut bien les appliquer.
Sur ce dernier point, monsieur le secrétaire d'Etat, j'attire votre attention : pourquoi, selon vous, les commissions chargées de contrôler l'exercice libéral qui sont en place dans les établissements hospitaliers publics ne jouent-elles pas davantage leur rôle ? Je considère en effet que les dispositions sur lesquelles je viens d'émettre à l'instant un avis défavorable ne devraient pas avoir de justification si ces commissions remplissaient leur rôle préventif, mais aussi de censure, de comportements qu'aucun d'entre nous ne trouve admissibles.
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, pour défendre l'amendement n° 160.
M. Francis Giraud. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, l'amendement que je présente va dans le sens de celui qui a été défendu à l'instant par M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales. Il concerne l'activité libérale dans un hôpital.
La mise en oeuvre des mesures prévues, si elles étaient adoptées, serait difficile sur le plan pratique, car chacun sait qu'il peut y avoir discordance entre les horaires de l'administration hospitalière et l'activité de certains médecins.
Mais là n'est pas le fond du problème. Ainsi, fonctionnaire dans un hôpital public pendant plus de vingt ans, j'ai exercé à titre libéral avant de cesser cette activité pour les raisons invoquées par M. Huriet. En effet, m'occupant de génétique et de malformations congénitales, j'ai considéré avec mon ami Jean-François Mattéi que le rapport à l'argent n'était pas convenable et nous avons cessé cette activité non pas faute de clients mais de propos délibéré.
C'est la raison pour laquelle je suis très à l'aise pour dire que l'organisation hospitalière suppose qu'une activité libérale puisse y être exercée. De mon point de vue, il ne doit pas y avoir deux catégories de médecins : les médecins libéraux en ville et les médecins libéraux à l'hôpital doivent être traités de la même manière.
En revanche, si on le juge nécessaire - et ce point a été discuté au moment de l'élaboration des ordonnances de 1958 - l'activité libérale dans un hôpital public peut être remise en cause. Mais, si elle est admise, elle ne doit pas, de mon point de vue, être montrée du doigt et être différente de l'activité des médecins qui exercent de manière libérale en ville (M. Chérioux applaudit.)
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 160 ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Favorable.
J'apprécie que l'auteur de l'amendement ait déclaré que l'une des considérations inscrites dans l'objet de son amendement n'était pas essentielle. Il s'est expliqué sur ce point, et je lui en donne acte.
Toutefois - et je crois que M. Francis Giraud en sera bien d'accord - si l'amendement n° 89 de la commission est adopté, l'amendement n° 160 n'aura plus d'objet puisqu'il sera satisfait.
M. Jean Chérioux. Il en a toujours été ainsi !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 89 et 160 ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Cet avis est négatif sur les deux amendements, et je vais tenter d'expliquer pourquoi.
Tout d'abord, l'article adopté par l'Assemblée nationale reprenait les désirs devenus exigences de la Cour des comptes.
Néanmoins, je partage assez l'argumentation de M. Francis Giraud, et donc de M. Huriet d'une certaine façon, puisque l'activité libérale est autorisée dans les établissements. Au demeurant, je comprends que certains y renoncent, et je félicite M. Giraud de l'avoir fait. Toutefois, une telle expression admirable de moralité n'est pas la règle commune. La Cour des comptes a ainsi nettement souligné un certain nombre de dépassements.
Sur la forme, l'argument de la fermeture des services de l'administration pourrait être tourné très facilement par l'envoi de courriers et des factures correspondant aux soins. Là n'est donc pas l'essentiel ni l'obstacle. Sur le fond, toutefois, la Cour des comptes a bien rappelé qu'aucun lit hospitalier ne pouvait être réservé au privé. Or, aujourd'hui, on constate qu'un certain quota de lits hospitaliers est réservé à l'activité libérale, contrairement à la loi. Nous avons donc voulu simplement rétablir ce principe, qui paraissait nécessaire aux yeux de la Cour des comptes et au titre du fonctionnement du service public.
Cela étant, je sais très bien que, s'il n'y avait pas cette activité libérale, un certain nombre de praticiens hospitaliers nous feraient cruellement défaut. Tout cela, c'est du réalisme absolu !
Il n'empêche que, sur le fond, au nom du Gouvernement, je n'accepte pas ces amendements et je souhaite le rétablissement de la codification antérieure, qui était à l'origine extrêmement transparente.
S'agissant des commissions chargées du contrôle de l'exercice libéral, je suis d'accord avec M. Huriet : celles-ci devraient se réunir plus souvent. Mais vous savez qu'elles sont composées uniquement de praticiens exerçant une activité libérale, puisque les autres ne s'y intéressent pas. Il n'est pas possible de les y forcer ! Bref, tout cela est un peu compliqué.
Mais j'en reviens à mon argumentation primitive : oui, il y a un secteur libéral ; encore faut-il qu'il soit entièrement transparent, car il ne l'était pas, ainsi que l'a souligné la Cour des comptes.
C'est pourquoi je suis défavorable à ces deux amendements.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous souhaitons que soient rétablis les garde-fous concernant les greffes d'organes et de tissus : aucune activité libérale ne peut concerner directement ou indirectement le prélèvement. Or l'Assemblée nationale a supprimé ces dispositions, et j'attache beaucoup d'importance à ce point.
Cela étant, nous sommes, vous comme nous, attachés au maintien d'un secteur d'activité libérale. Mais qu'est-ce qui définit, entre autres conditions l'activité libérale, si ce n'est le versement d'honoraires ? Ou bien l'on maintient un secteur d'activité libérale à l'hôpital et, dans ce cas, les conditions qui sous-tendent le mode d'exercice libéral doivent être toutes maintenues, ou bien, au contraire, on le supprime, mais, comme vous l'avez dit vous-même à l'instant, les conséquences doivent alors bien en être mesurées.
Les lits d'activité libérale ont été supprimés par la loi, la question a été résolue depuis quelque temps. Quant à la commission de l'activité libérale, on peut en discuter à la fois l'efficacité, la composition et le fonctionnement, voire le dysfonctionnement, j'en suis d'accord. Il existe cependant, auprès du secrétariat d'Etat chargé de la santé, une commission nationale de l'activité libérale ! On peut donc reprocher aux établissements de ne pas avoir activé ou réactivé leurs commissions, mais on peut également critiquer le secrétariat d'Etat, qui n'a pas veillé à ce que la commission nationale de l'activité libérale joue pleinement son rôle.
Il faut donc activer ces dispositions, qui doivent être utilisées non seulement pour la transparence mais aussi, en termes de déontologie, pour que les relations dans l'activité libérale ne soient pas polluées par des comportements individuels que chacun d'entre nous doit dénoncer.
Ce n'est pas pour cela que ces abus - qui existent, nous le savons, hélas ! - doivent aboutir aux conclusions que les auteurs de l'amendement à l'Assemblée nationale ont voulu en tirer.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 89.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Monsieur le secrétaire d'Etat, je suis au regret de vous dire que vos actes ne suivent pas vos intentions. (M. le secrétaire d'Etat proteste.)
Vous dites que vous n'êtes pas opposé à la médecine libérale dans les hôpitaux, mais vous avez accepté à l'Assemblée nationale des amendements qui montrent que le Gouvernement ne souhaite pas d'activité libérale dans les hôpitaux.
Essayons de sortir du cadre du CHU. Il est bien évident que, pour un certain nombre de médecins qui exercent dans les hôpitaux régionaux, surtout dans les petites villes, l'activité libérale est un complément indispensable. Ainsi, nous manquons actuellement de 7 000 praticiens dans les hôpitaux. Or, si l'on ne maintient pas l'activité libérale dans les hôpitaux généraux, les praticiens fuiront ces hôpitaux !
Par ailleurs, pourquoi va-t-on dans le secteur libéral ? Surtout pour des raisons pratiques ! C'est pour ne pas faire la queue des heures, ce qui est malheureusement le cas, actuellement, devant les guichets des hôpitaux.
Enfin, j'ai rencontré ces jours-ci plusieurs praticiens, notamment un grand chef de service dans un hôpital parisien. Celui-ci exerce son activité libérale à partir de dix-sept heures, parce que c'est à ce moment que les gens peuvent se libérer pour venir à la consultation. Or, à dix-sept heures, dans ce très important CHU qui est situé à deux pas d'ici, les guichets sont fermés. De la sorte, si le texte de l'Assemblée nationale est adopté en l'état, ce praticien ne pourra plus exercer d'activité libérale.
Vous dites que vous êtes pour l'activité libérale, mais laisser passer des textes comme celui-ci, c'est tuer l'activité libérale.
Comme l'a très bien dit M. Claude Huriet, les éventuelles pratiques condamnables ne seront en rien supprimées par votre texte ! Les patients iront au guichet, paieront, et le médecin pourra toujours se livrer ensuite à des pratiques condamnables dans le secret de son cabinet !
Le texte que vous avez accepté à l'Assemblée nationale est donc vraiment une brimade et je souhaite vivement que le Gouvernement revienne sur ces dispositions en acceptant l'amendement présenté par M. Claude Huriet.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'avais eu l'occasion, en son temps, au travers d'une question orale, d'appeler votre attention sur ces dérives que nous condamnons, tout en reconnaissant, comme vous, que l'activité libérale à l'hôpital est absolument nécessaire.
Je constate que le texte qui nous arrive de l'Assemblée nationale permet de mettre fin à ces dérives, et c'est pourquoi je ne pourrai pas voter les amendements de la commission.
Je dois dire, d'ailleurs, que je ne souscris pas à l'argumentation de M. le rapporteur quand il prétend que c'est le paiement à l'acte, et donc le mode de rémunération, qui fonde la pratique libérale.
Actuellement, une évolution se fait jour dans ce domaine. Ainsi, nous avons validé législativement la convention qui autorise des modes de rémunération autres que des modes de rémunération à l'acte. Pour autant, les médecins ainsi rémunérés sont toujours des médecins libéraux !
Par conséquent, nous ne pouvons pas, au motif que nous remettrions en cause une activité libérale, rejeter cet article en vertu duquel les médecins percevront leurs honoraires non plus directement mais par l'intermédiaire de l'hôpital.
Quant à l'argument avancé par notre collègue Charles Descours, selon lequel les médecins travaillant après dix-sept heures ne pourraient plus être rémunérés, il ne me paraît pas déterminant. Nul doute que les directeurs d'hôpitaux, lorsqu'ils prendront connaissance de cet article, adapteront le fonctionnement de leurs services pour surmonter cette difficulté !
M. Jean Chérioux. Cela provoquera des grèves !
M. François Autain. C'est un autre problème !
Les directeurs d'hôpitaux prendront les mesures nécessaires pour que la perception des honoraires puisse se faire dans de bonnes conditions afin que ceux qui pratiquent la médecine libérale au sein des hôpitaux ne soient pas pénalisés.
Pour toutes ces raisons, nous voterons contre les deux amendements, en nous félicitant encore que nos collègues de l'Assemblée nationale aient pris cette heureuse initiative.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Mes collègues de la majorité sénatoriale ayant dit tout ce que je voulais dire, je n'aurais pas pris la parole si je n'avais pas entendu les propos de M. Autain.
En effet, ces propos, ainsi que ceux de M. le secrétaire d'Etat m'étonnent. Tout le monde est favorable à la présence du secteur libéral dans les hôpitaux publics, et pourtant on propose une nouvelle réglementation pour soi-disant supprimer des pratiques qui sont condamnables, et que je réprouve moi aussi, alors que - M. le rapporteur l'a dit - cela, à l'évidence, ne changera rien. Les pratiques illicites perdureront, même avec un paiement à la caisse.
Vouloir faire adopter une réglementation dans un but bien déterminé en sachant qu'on ne l'atteindra pas est un faux-semblant.
En fait, on éprouverait tellement de plaisir, dans certains milieux, à fonctionnariser la médecine libérale (Protestations sur les travées socialistes) que ne serait-cequ'obliger les patients du secteur libéral à aller payer à la caisse de l'hôpital public est déjà un moyen de marquer ce secteur libéral qui déplaît à beaucoup. (M. Alain Vasselle applaudit.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Que de véhémence, messieurs !
M. Charles Descours. Alors, laissez passer !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Si vous n'étiez pas intervenus, j'aurais laissé passer, mais je ne partage pas vos arguments et j'entends vous exprimer les miens.
S'agissant, d'abord, du fonctionnement des caisses le soir, êtes-vous allé à l'hôpital le soir depuis longtemps ? Il y a aussi des consultations publiques, le soir ! Comment fait-on ? On envoie la facture, tout simplement. On pourrait donc faire la même chose pour les consultations privées.
Pourquoi ne le fait-on pas ? Parce que - pardonnez-moi de faire référence à la Cour des comptes, avec toute sa majesté et toute sa pompe - il y a eu un rapport - libre à vous de ne pas en tenir compte et de voter comme vous l'entendez à la majorité ! - qui souligne les excès que tous vous dénoncez. Comment essayer de réduire ces excès ? En revenant aux textes !
Je vous ai donné un exemple auquel vous n'attachez pas d'importance, ce que je regrette. Il n'y a jamais eu de lits réservés à l'hospitalisation privée. Mais la dérive était tellement acceptée qu'un certain nombre de chefs de service - pas tous, heureusement ! le fonctionnement public demeure - avaient leur quota de lits réservés. Ce n'est pas conforme à la loi. Nous en revenons donc à des choses assez simples.
Sur le fond, nous ne sommes pas en désaccord. M. Autain vient de le dire, nous savons qu'un certain nombre de praticiens quitteraient les hôpitaux, que ce soient les CHU ou les hôpitaux généraux, s'il n'y avait pas cette compensation financière.
J'admets certaines explications de M. Descours. Ainsi, c'est vrai, il y a des personnes pressées, qui ne veulent pas faire la queue à la caisse. Mais il est vrai aussi que l'hôpital public a des missions lourdes qui ne sont pas celles de l'hospitalisation privée.
J'en viens à mon dernier argument, à mes yeux le plus important. On sait très bien que ce n'est pas seulement la rétribution versée de la main à la main qui fait la qualité de la médecine. L'hospitalisation publique s'honore des gestes les plus lourds et des progrès les plus grands alors que, précisément, on ne paye pas, là, les médecins à l'acte. Réfléchissons-y !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 89, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 37 quindecies est ainsi rédigé et l'amendement n° 160 n'a plus d'objet.

Article 37 sexdecies