Séance du 4 avril 2000
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, auteur de la question n° 749, adressée à Mme le secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.
M. Francis Giraud, Madame le secrétaire d'Etat, je souhaite appeler votre attention sur la situation des 282 médecins libéraux exerçant dans un établissement de santé privé, à but non lucratif, la fondation Hôpital Saint-Joseph à Marseille, et, bien entendu, de tous ceux qui exercent dans les mêmes conditions sur le territoire national.
Accordez-moi tout d'abord une remarque : j'interviens auprès de vous, madame le secrétaire d'Etat, en faveur de confrères libéraux. Je me sens d'autant plus à l'aise pour le faire qu'ayant été durant toute ma vie professionnelle un médecin hospitalo-universitaire, j'ai renoncé à exercer moi-même sous un mode libéral, comme la réglementation m'y autorisait.
Permettez-moi encore de rappeler le contexte dans lequel le problème s'inscrit. En France, les hôpitaux rencontrent actuellement deux phènomènes inquiétants concernant les médecins.
D'une part, des postes de praticiens hospitaliers ouverts ne sont pas pourvus faute de candidats.
D'autre part, des praticiens hospitaliers, qui ont acquis une compétence et une technicité indiscutables dans de nombreuses disciplines, quittent l'hôpital pour rejoindre le secteur libéral, mieux payé et plus motivant.
La fondation Hôpital Saint-Joseph, établissement de santé à but non lucratif, anciennement soumis à un prix de journée préfectoral, a opté pour un financement par la dotation globale. Que l'établissement fût géré au prix de journée ou financé par la dotation globale depuis 1998, les médecins libéraux ont continué, jusqu'au 1er janvier 2000, à être rémunérés à l'acte par la sécurité sociale, en vertu des conventions qu'ils avaient signées avec la CNAM, la Caisse nationale de l'assurance maladie.
Or les circulaires du 15 novembre et du 23 décembre 1999 ont modifié leur mode de rémunération. Leurs honoraires sont désormais inclus dans la dotation globale de fonctionnement. Ils deviennent, en quelque sorte ex abrupto , salariés de l'hôpital.
Comment concilier le nouveau dispositif mis en place au titre des deux circulaires et les dispositifs des textes qui les concernent et qui sont toujours en vigueur ?
En effet, la convention nationale et le règlement minimal conventionnel auxquels ils ont adhéré les lient jusqu'à ce jour dans leur exercice médical et ne peuvent être rompus unilatéralement.
Les récents mouvements sociaux du secteur hospitalier, expression d'un réel malaise, ont montré qu'il est impératif de doter les établissements publics de santé en moyens humains et financiers adaptés. Est-il opportun de modifier, au même moment, les modalités de rémunération des médecins libéraux d'établissements de santé privés, mais à but non lucratif, au risque de démotiver à leur tour ces personnels ?
Que répondre, en effet, à ces médecins légitimement inquiets pour leur avenir ?
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés. Monsieur le sénateur, vous avez tout d'abord appelé mon attention sur la situation de la fondation Hôpital Saint-Joseph, à Marseille.
Cet établissement, antérieurement placé sous le régime de financement « par prix de journée préfectoral », a décidé d'opter pour le régime de financement par dotation globale à compter du 1er janvier 1998. Ce choix a été fait en septembre 1996.
Il découle de la notion de dotation globale que toutes les dépenses prises en charge par les régimes d'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients des établissements de santé qui relèvent de ce mode de financement sont couvertes par cette dotation. Les rémunérations afférentes aux actes accomplis par les médecins auxquels les hospitalisés ont eu recours sont donc à la charge des établissements considérés.
Dans sa décision du 7 mai 1999, qui s'impose à tous, le Conseil d'Etat a indiqué sans ambiguïté que « les honoraires médicaux constituent pour les établissements de santé publics ou privés une charge d'exploitation du budget général couverte par la dotation globale ».
Jusqu'au 1er janvier 2000, les règles antérieures relatives aux honoraires ont été maintenues dans l'attente de l'issue du recours contentieux formé devant le Conseil d'Etat, justement par la fondation Hôpital Saint-Joseph.
Les circulaires du 15 novembre et du 23 décembre 1999 tirant les conclusions de cette décision de justice ont indiqué aux agences régionales de l'hospitalisation les conditions d'achèvement de la réforme du financement des établissements à prix de journée. Ainsi, les dépenses afférentes notamment à la rémunération des médecins sont désormais intégrées dans la dotation globale de ces établissements.
Enfin, il convient de préciser que si, pour des raisons qui lui appartiennent, l'hôpital Saint-Joseph, qui a librement opté pour ce mode de financement, estime aujourd'hui que le régime de la dotation globale ne lui convient plus il peut solliciter le bénéfice du régime du contrat avec l'agence régionale de l'hospitalisation prévu pour les cliniques privées. Il serait alors soumis au mode de financement qui leur est propre. Le choix existe donc toujours.
J'en viens à vos observations sur les conditions d'exercice à l'hôpital public, ayant bien noté que, pour votre part, vous aviez fait le choix exclusif du service public.
Lors des récentes discussions que Martine Aubry et moi-même avons eues avec les représentants des médecins notamment, nous avons affirmé la volonté du Gouvernement de valoriser ce choix exclusif de l'exercice public par l'attribution d'une prime destinée à compenser le bénéfice que les praticiens hospitaliers peuvent tirer d'une pratique libérale à l'hôpital.
Par ailleurs, le Gouvernement oeuvre à la revalorisation de la fonction hospitalière, avec une accélération de la carrière des jeunes praticiens afin que ces derniers trouvent plus attractive la fonction à l'hôpital.
De même, la prime multisite visant à étendre la couverture médicale aux différents hopitaux qui sont aujourd'hui mal pourvus du fait de leur faible attractivité ou d'une organisation difficile du service à l'hôpital a été confirmée et fait l'objet d'une valorisation et d'une incitation forte.
Je pense donc que l'amélioration des conditions de travail à l'hôpital, dont bénéficieront également les professionnels hospitaliers non médicaux, devrait concourir à redonner à l'hôpital public toute son attractivité. Ainsi seront garanties une meilleure couverture des besoins au regard des inégalités de santé pouvant être constatées, une amélioration de la qualité des soins et de la sécurité, ainsi qu'une amélioration assez notable des conditions de travail, ce qui devrait satisfaire tout le monde.
J'espère donc, monsieur le sénateur, que, dans votre circonscription, les négociations en cours et les groupes de travail visant à la mise en oeuvre des deux protocoles signés au début du mois de mars vont concourir à l'amélioration que vous avez appelée de vos voeux.
M. Francis Giraud. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud.
M. Francis Giraud. Je tiens à remercier Mme la secrétaire d'Etat de sa réponse. J'ai bien noté le choix qu'a à faire cet établissement. Je me permets toutefois de rappeler que les médecins avaient signé à titre individuel un engagement dans le cadre de la convention avec la Caisse nationale de l'assurance maladie, la CNAM, et que l'on assiste, si je puis dire, à une rupture unilatérale de cet engagement.
SITUATION DES ÉTABLISSEMENTS D'ACCUEIL
POUR LES HANDICAPÉS