SEANCE DU 9 MAI 2001

SEANCE DU 9 MAI 2001

M. le président. « Art. 17. - I. - L'article L. 632-2 du code de l'éducation est ainsi rédigé :
« Art. L. 632-2. - Le troisième cycle des études médicales est ouvert à tous les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales.
« Pour l'accomplissement de ce cycle d'études, le choix des disciplines et du centre hospitalier universitaire de rattachement est subordonné au rang de classement aux épreuves de l'internat. Les élèves médecins des écoles du service de santé des armées exercent ce choix au sein d'une liste fixée par arrêté interministériel.
« Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les modalités des épreuves, l'organisation du troisième cycle des études médicales, la durée des formations nécessaires durant ce cycle et ultérieurement pour obtenir, selon les disciplines, une qualification et les modalités selon lesquelles les internes, quelle que soit la discipline choisie, peuvent, dans les limites compatibles avec l'évolution des techniques et de la démographie médicales, changer d'orientation et acquérir une formation par la recherche. »
« II. - L'article L. 632-5 du même code est ainsi modifié :
« a) Au premier alinéa, les mots : "et les résidents" sont supprimés ;
« b) Au deuxième alinéa, les mots : "Les internes et les résidents" sont remplacés par les mots : "Quelle que soit la discipline d'internat, les internes" ;
« c) Le troisième alinéa est ainsi rédigé ;
« Les internes de médecine générale exercent leurs fonctions durant un semestre dans un centre hospitalier universitaire et pendant un autre semestre auprès de praticiens généralistes agréés. Les internes autres que ceux de médecine générale exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux autres qu'un centre hospitalier universitaire, sauf si le nombre de services dûment accrédités comme services formateurs ne le permet pas. Les modalités d'application des dispositions du présent article sont fixées par un décret tenant notamment compte des exigences de formation de chaque spécialité. » ;
« d) Dans l'ensemble de l'article, les mots : "centres hospitaliers régionaux faisant partie des centres hospitaliers et universitaires" et les mots : "centre hospitalier régional faisant partie d'un centre hospitalier et universitaire" sont remplacés respectivement par les mots : "centres hospitaliers universitaires" et par les mots : "centre hospitalier universitaire".
« III. - Les articles L. 632-6, L. 632-7 et L. 632-8 du même code sont abrogés.
« IV. - L'article L. 632-10 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 632-10. - Les ministres chargés respectivement de l'enseignement supérieur et de la santé déterminent chaque année le nombre de postes d'internes en médecine de telle façon que tous les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales puissent entreprendre un troisième cycle, et en fixent la répartition selon des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat.
« La liste des services et des départements formateurs et la répartition des postes d'internes dans les services et départements sont arrêtées par le représentant de l'Etat dans la région après avis d'une commission dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'attribution des postes d'internes aux élèves médecins des écoles du service de santé des armées. »
« V. - L'article L. 632-12 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 632-12. - Des décrets en Conseil d'Etat déterminent :
« 1° Les conditions dans lesquelles les ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen autres que la France, titulaires d'un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d'un titre équivalent, peuvent accéder à un troisième cycle de médecine générale ou spécialisée ;
« 2° Les modalités selon lesquelles les médecins ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen, ayant exercé pendant au moins trois ans leur activité professionnelle, peuvent accéder à une formation de troisième cycle des études médicales différente de leur formation initiale ; les compétences acquises sont prises en compte pour la durée et le déroulement de ces formations ;
« 3° Les règles d'accès aux formations de troisième cycle pour les médecins autres que les ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen ;
« 4° Les conditions dans lesquelles les personnes autorisées à exercer la médecine en France peuvent obtenir la qualification de spécialiste ;
« 5° Supprimé .
« VI. - Les dispositions des I, II, III et IV sont applicables aux étudiants accédant à la deuxième année du deuxième cycle des études médicales à compter de l'année universitaire 2001 2002. Les étudiants ne répondant pas aux conditions du présent article et qui n'auront pas épuisé leurs possibilités de candidature aux concours d'internat prévus par les dispositions antérieures à la présente loi restent soumis à celles-ci.
« VII. - L'article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 3° Les ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un diplôme obtenu dans l'un de ces Etats, autre que ceux définis à l'article L. 4131-1 peuvent être autorisés à exercer la médecine en France. »
Sur l'article, la parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Comme je l'ai souligné dans la discussion générale - et je sais que le ministre, même s'il ne l'avoue pas, est du même avis que moi - on supprime l'internat dans un article d'une espèce de DMOS qui en compte déjà plus de 100 et qui en comptera peut-être 140 à l'issue de la navette parce que le Gouvernement va en ajouter encore à l'Assemblée nationale...
J'ai été président de l'intersyndicale nationale des internes et je sais que l'internat est un concours qui est vieux de deux cent ans. Mais je constate surtout qu'on remplace un concours hospitalier par un examen classant, donc un examen universitaire. Je n'ignore pas que l'internat est, au sein de l'Union européenne, une spécificité française et que nous devons, à cet égard, nous aligner sur nos partenaires.
Je connais aussi le désir des syndicats de médecins de voir revaloriser la médecine générale. Je rappelle moi-même tous ces arguments pour vous éviter, monsieur le ministre, de me les opposer.
Mais je voudrais essentiellement vous soumettre deux réflexions.
Tout d'abord, vous le savez bien, le problème qui se pose aujourd'hui concernant les études médicales est bien plus vaste. J'avais émis l'idée d'une « loi Kouchner », qui aurait modifié l'ensemble des études médicales.
Le premier cycle est, en effet, totalement à revoir. On est d'ailleurs en train d'y apporter des retouches puisque vous nous expliquez que les sages-femmes, du fait du mouvement qu'elles ont lancé, vont peut-être avoir une première année commune avec les médecins.
Le contenu actuel du deuxième cycle est aussi complètement aberrant. Les notions d'économie générale de la santé et de protection sanitaire - notamment de protection contre les rayonnements ionisants - sont, entre autres, insuffisamment enseignées.
Bref, tout le monde sait, et depuis longtemps, qu'une réforme des études médicales est nécessaire.
Tout à coup, vous nous proposez de supprimer l'internat. Pourquoi ? Parce que, comme d'habitude dans ce pays, trop souvent en tout cas, on légifère dans l'urgence. En l'occurrence, on espère contenter les médecins généralistes en leur expliquant qu'ils ne seront plus sélectionnés par l'échec, que les généralistes ne se recruteront plus uniquement chez ceux qui ont échoué au concours d'internat. Mais je ne crois pas que l'examen classant aboutira à de meilleurs résultats. En effet, le classement sera tel que ce ne seront pas les mieux classés à l'examen qui choisiront la médecine générale, eu égard aux servitudes qu'elle comporte, alors que la profession est aujourd'hui largement féminisée. Mais nous verrons bien !
Bien sûr, je finirai par voter cet article, mais je déplore profondément cette occasion manquée d'avoir un vrai débat sur une vraie loi réformant les études médicales, où l'on aurait abordé le premier cycle, puis le deuxième cycle, puis le troisième cycle, ainsi que les problèmes de l'internat de la qualification en spécialité et de la médecine générale.
En fait, ici, on est en train de construire une maison qui n'a ni fondations ni murs !
M. Paul Blanc. Très bien !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je voudrais quand même rappeler rapidement les conditions dans lesquelles cette réforme, dont nous voyons apparaître aujourd'hui l'une des dispositions législatives, a été mise en chantier il y a maintenant trois ou quatre ans, ce qui montre bien qu'il ne s'agit pas d'une réforme improvisée.
Un constat avait été établi, qui avait, je crois, retenu l'attention de la plupart des médecins, quelle que soit la génération à laquelle ils appartiennent.
Le nouvel internat n'est pas celui que nous avons connu en d'autres temps, cher collègue Descours, et qui permettait de s'orienter vers la médecine interne. Avec la réforme qui était intervenue - elle a entraîné des conséquences que l'on ne doit pas sous-estimer et qui, d'ailleurs, ne sont pas toutes négatives -, le concours de l'internat était devenu la seule voie pour accéder aux spécialités médicales ou chirurgicales, si bien que les médecins de médecine générale étaient, par le fait même, formés à travers une voie qui n'était plus celle de l'internat. On peut le regretter, on ne peut sans doute pas s'en réjouir, mais on doit le constater.
C'est la raison pour laquelle, voilà quelques années, un chantier a été ouvert, auquel ont contribué très largement ceux qui représentent les différents courants de pensée de la formation des futurs médecins.
A l'examen classant dont il est aujourd'hui question, on a reproché de faire totalement abstraction de l'évaluation des connaissances acquises au cours du second cycle. Les auditions auxquelles j'ai procédé ont démontré que ce procès instruit par certains n'était pas fondé : désormais, pour pouvoir s'inscrire à l'examen classant, il faut en effet avoir validé l'ensemble des modules suivis au cours du deuxième cycle des études médicales, sans aucune possibilité d'acquérir secondairement, par dérogation, des modules qu'on n'aurait pas pu acquérir auparavant.
Si le système fonctionne bien - mais quel système est à l'abri des ratés ou des insuffisances ? -, il existe donc des garanties pour que les futurs médecins accédant au troisième cycle des études médicales aient acquis les connaissances de base qui sont censées faire d'eux de bons médecins.
C'est la raison pour laquelle j'ai soutenu les dispositions dont nous allons débattre dans un instant.
Il y a cependant des incovénients sur lesquels je veux m'expliquer d'emblée.
Il y a d'abord une sorte de prédétermination. En fonction de leur rang de classement, les étudiants pourront choisir, au terme du deuxième cycle validé, une spécialité et une région. Je crains que de jeunes ménages d'étudiants n'en viennent à se séparer, du fait d'un écart trop important entre la femme et l'homme - la femme étant souvent classée, d'ailleurs, à un meilleur rang que l'homme, ce qui ne vous surprendra pas. Le système mis en place depuis quelques années produit déjà, m'a-t-on dit, de tels effets.
On m'a également signalé une sorte de droit de repentance : un étudiant, pas très bien placé après l'examen classant de fin de deuxième cycle, le repassera après un an en espérant que, grâce à son travail, un meilleur rang de classement lui permettra alors un choix plus ouvert.
Il faut enfin insister sur la possibilité de passerelles. Certains étant contraints, dans la mesure où la marge de choix est très étroite, de choisir une voie qui n'est pas forcément celle à laquelle ils aspiraient, il faut envisager ultérieurement des possibilités de passerelles. De telles dispositions sont d'ailleurs, je crois, mises en place dans le projet de loi, alors qu'elles relèvent plutôt du domaine réglementaire. De cette façon, un étudiant qui aura dû choisir, par exemple, la santé publique - ce qui, à vingt-cinq ans, n'est pas forcément le plus exaltant ! - pourra rejoindre une autre voie. A l'inverse, un médecin expérimenté qui, pour des raisons personnelles, trouverait un intérêt à la santé publique doit avoir la possibilité d'aller vers cette spécialisation de la médecine.
Je ne veux pas développer tous ces arguments mais, mes chers collègues, en tant que rapporteur de la commission des affaires sociales, je crois avoir approfondi tous les avantages, mais aussi développé les critiques - dont certaines sont fondées - concernant la réforme qui s'amorce aujourd'hui. J'ai acquis la conviction qu'elle était sans doute la meilleure solution pour apporter aux futurs médecins le maximum de connaissances et la capacité de répondre aux attentes des malades.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je remercie M. le rapporteur de s'être fait l'avocat de cette proposition avec beaucoup d'éloquence et, à mon avis, de justesse. Nous avons beaucoup travaillé cette question.
Bien sûr, tout le monde n'était pas d'accord. Mais le premier avantage de cette proposition est d'avoir réconcilié la quasi-totalité du corps médical. La conférence des doyens, les doyens, les enseignants, pour une part les internes - certains y répugnent encore, mais c'est la tradition ! - acceptent des changements qui étaient nécessaires pour les raisons que M. Descours a fort bien décrites : l'Europe, un double système totalement obsolète entre le placement hospitalier et la validation universitaire... Bref, tout cela devait changer !
Je retiens vos arguments, monsieur Descours. Mais permettez-moi de vous dire que, s'agissant du deuxième cycle, des modifications sont déjà intervenues dans le sens que vous souhaitez. Vous avez cité l'économie de la santé, la radio-protection ; j'ajouterai l'éthique, le droit médical ... et bien d'autres choses. Les mesures que vous appelez de vos voeux figurent très précisément dans le programme du deuxième cycle, qui a été modifié par un décret du mois d'octobre 2000.
Vous avez été assez gentil pour me dire que vous auriez préféré une loi complète, que vous avez appelée « loi Kouchner ». Moi aussi ! (Sourires.) Tout d'abord, cela m'aurait flatté. Ensuite, voilà déjà une dizaine d'années que j'essaie de faire progresser les choses. Certes, elles progressent, mais en ordre dispersé. Compte tenu de l'abondance des textes qui vous sont soumis, nous n'étions pas sûrs de pouvoir traiter le premier cycle et les deuxième et troisième cycles, c'est-à-dire la réforme, attendue et nécessaire, du concours d'internat. Je le regrette : comme vous, j'aurais préféré une cohérence temporelle. Mais je crois qu'il existe une cohérence factuelle et que celle-ci se concrétisera rapidement.
Je ne suis pas non plus d'accord avec vous lorsque vous dites que nous modifions le premier cycle à l'aveuglette. Ce n'est pas parce que les sages-femmes l'ont demandé que nous le modifions, c'est parce que nous avons déjà expérimenté depuis dix ans, à Grenoble, cette première année commune et que je souhaite, je l'ai dit tout à l'heure, qu'il y ait une première année commune pour toutes les professions de santé. J'espère que nous y parviendrons,...
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Je vous soutiendrai.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. ... avec l'accord non seulement des doyens mais de tous les enseignants.
Pour une fois que l'ensemble des professions de santé, y compris les syndicats, sont d'accord sur une réforme ! Cela a été long, mais nous sommes parvenus à un résultat, même s'il reste des difficultés et quelques incohérences.
Dernière chose : je ne crois pas non plus que, parce que la médecine générale figure dans l'examen classant de fin de deuxième cycle, après l'examen invalidant - M. Huriet avait raison - elle ne sera choisie que par les derniers.
D'abord, je me suis engagé devant vous à essayer de trouver un système qui permette d'établir par avance le désir des uns et des autres de s'inscrire dans une spécialité. Ensuite et surtout, pourquoi les étudiants s'inscriraient-ils en médecine générale lorsqu'ils sont les derniers ? Certains s'inscriront en médecine générale modifiée, avec les trois ans d'internat, parce qu'ils auront choisi la médecine générale, à l'hôpital ou en ville. En tout cas, je le souhaite.
La réforme n'est certes pas un « paquet » cohérent sur lequel nous aurions pu raisonner globalement ; nous raisonnerons en deux temps. Mais je crois que l'avenir du système de santé sera assuré, et qu'il le sera à la satisfaction des personnels de santé.
M. le président. Par amendement n° 93, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le dernier alinéa d du II de l'article 17.
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. C'est un amendement de coordination avec le nouveau code de l'éducation. Les dispositions de la loi du 12 novembre 1968 ont été intégrées dans le code de l'éducation. Les dispositions qui visent à remplacer l'ancien libellé des centres hospitaliers régionaux faisant partie des centres hospitaliers universitaires par des centres hospitaliers universitaires sont déjà satisfaites par la rédaction résultant du nouveau code d'éducation.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Favorable.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 93.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. M. Huriet cite un décret du 12 novembre 1968. A l'époque, j'étais président de l'intersyndicale nationale des internes et, depuis, les choses n'ont pas beaucoup évolué ! Déjà, on parlait de la suppression de l'internat !
Quoi qu'il en soit, je répète que la réforme des études médicales est aujourd'hui illisible. La preuve, c'est que l'on ne parle pas de la réforme des études médicales, mais de la suppression de l'internat, ou de la première année commune pour les professionnels de santé, notamment les sages-femmes - ça aussi, on en parle depuis 1968 !
Je voterai, je le répète, cette disposition, mais je déplore que la suppression de l'internat apparaisse dans le fatras illisible de mesures d'ordre social diverses que constitue le présent projet de loi.
J'avais interrogé le Gouvernement ; j'ai été heureux que ce soit le rapporteur, que je n'avais pas critiqué, qui me réponde. Mais ce ne sont ni les explications de M. le rapporteur ni celles de M. le ministre qui rendront la réforme des études médicales lisibles !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 93, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 94, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du IV de l'article 17 :
« Les deux premiers alinéas de l'article L. 632-10 du même code sont ainsi rédigés : ».
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 94, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 289, MM. Hoeffel, Grignon, Lorrain et Richert proposent de supprimer les quatrième et cinquième alinéas (3° et 4°) du texte présenté par le V de l'article 17 pour l'article L. 632-12 du code de l'éducation.
La parole est à M. Hoeffel.
M. Daniel Hoeffel. Le paragraphe V concerne l'accès à une spécialisation des étudiants non ressortissants de l'Union européenne.
Au départ, il s'agit de médecins qui viennent séjourner dans les hôpitaux français pour avoir accès à un enseignement théorique et pratique de qualité, pour acquérir des compétences et techniques nouvelles dans une spécialité qui n'existe bien souvent pas dans leur pays afin d'en faire profiter, à leur retour dans le pays d'origine, les populations autochtones.
Cet enseignement est validé par un diplôme interspécialité réservé aux étrangers et qui ne donne droit à l'exercice de la spécialité considérée dans les hôpitaux que sous l'autorité d'un praticien hospitalier responsable. Or, dans les faits, beaucoup de ces personnes souhaitent finalement rester en France et pensent que cette voie est une possibilité d'accès parallèle.
Le risque de transformation des postes de praticiens adjoints contractuels, les PAC, en praticiens hospitaliers, ou PH, pose donc de sérieux problèmes pratiques, lesquels sont de trois ordres.
Le premier porte sur la qualification. En effet, les médecins à diplômes étrangers non communautaires qui exercent dans les hôpitaux avec le statut de praticien adjoint contractuel n'ont pas suivi le même cursus et n'ont pas passé l'internat qualifiant pour avoir accès à une spécialité.
Le deuxième problème concerne l'harmonisation des diplômes. Un praticien adjoint contractuel a un titre de docteur en médecine hors Union européenne, mais, d'après la législation européenne, il n'y a pas d'équivalence possible.
Le dernier problème réside dans l'harmonisation salariale entre les praticiens adjoints contractuels et les praticiens hospitaliers. Cette harmonisation n'est envisageable qu'à diplômes et titres équivalents, ce qui, en l'occurrence, n'est pas le cas.
Je ne sous-estime pas, mes chers collègues, les problèmes d'ordre pratique, mais c'est aussi une question de principe qui devait être évoquée.
Je serai heureux, monsieur le ministre, de connaître l'avis du Gouvernement à ce propos.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Comme M. Hoeffel, la commission souhaite entendre d'abord le Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gourvenement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.
Je pense, monsieur Hoeffel, que c'est le principe même des passerelles que vous remettez en question. Pour notre part, nous tenons à ces passerelles ; nous tenons à ce que la validation des acquis et de l'enseignement dispensé dans nos universités ne condamne pas à l'échec ou à l'impasse.
En supprimant la base législative d'un dispositif organisant les modalités de reconnaissance de qualification de spécialiste, ces dispositions sont la négation d'un système de passage qui, je le souligne, permet la reconnaissance des compétences acquises des médecins ayant des possibilités de reconversion professionnelle.
Elles contreviennent également à l'esprit et à la cohérence du présent projet de loi qui, je le rappelle, comporte un volet consacré à la validation des acquis dans son titre II.
Par ailleurs, en supprimant la base législative permettant l'accès au troisième cycle des études médicales aux étudiants étrangers non ressortissants de l'Union européenne, ces dispositions remettent en cause le rayonnement de l'université française à l'étranger et le partenariat engagé entre les universités françaises et étrangères. On se plaint qu'il n'y ait plus autant d'étudiants étrangers qu'auparavant, si on leur supprime les facilités que l'on accorde aux Français, il n'y en aura plus du tout !
Enfin, permettez-moi de vous rappeler que, lorsque ces étudiants deviennent médecins dans nos hôpitaux, on les paie mal mais on les garde car on en a besoin ! Et non seulement on les paie mal, mais on les exploite !
M. Charles Descours. Voilà !
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. La commission invite les auteurs de l'amendement n° 289 à retirer ce dernier.
Comme cela apparaît dans les premières lignes de l'objet de l'amendement, les dispositions dont les auteurs de l'amendement demandent la suppression concernent des étudiants ou des médecins étrangers souhaitant venir en France dans des services hospitaliers souvent spécialisés, pour acquérir des compétences et des connaissances qu'ils ne pourraient pas acquérir dans leur pays. Ce sont des échanges dans lesquels le rayonnement de la médecine française a évidemment beaucoup à gagner.
La question se pose de savoir si ces médecins, dont la plupart viennent en France pour se perfectionner, restent ensuite en France ou retournent dans leur pays. La démarche consiste à faire en sorte qu'ils repartent dans leur pays, forts des acquis qu'ils ont pu obtenir grâce à leur séjour dans les hôpitaux français. Les exemples sont d'ailleurs nombreux de médecins étrangers venus acquérir chez nous des connaissances qui ont fait d'eux des éléments importants du rayonnement international de la médecine française.
Une autre question concerne le devenir de ces médecins qui, alors qu'ils ont vocation à retourner chez eux, restent chez nous. Actuellement, compte tenu des dispositions régissant le statut des praticiens adjoints contractuels, les médecins visés par l'amendement n° 289 ne peuvent pas passer les épreuves du PAC.
J'espère donc que, compte tenu de cet élément concernant le PAC et d'une possibilité pour ces médecins d'entrer finalement là où ils n'avaient pas vocation à être durablement, M. Hoeffel et ses collègues accepteront de retirer l'amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 289.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Il ne faut quand même pas être angélique ! D'ailleurs, dès que M. le ministre s'est écarté de la note préparée par ses services, il a commencé à dire la vérité !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je le prends bien pour moi, mais mal pour mes services ! (Sourires.) Je suis obligé de les défendre !
M. Charles Descours. Ils ont fait leur travail !
Je vois tout à fait ce que le rayonnement de l'université française à l'étranger, notamment dans le domaine de la médecine. et nous y sommes tous attachés à ce rayonnement, bien entendu !
En réalité cependant, 8 000 médecins étrangers, qui ne sont pas tous PAC, travaillent dans les hôpitaux français. De temps en temps, des chefs de service de mes amis me demandent donc - comme à chacun d'entre nous, sûrement - d'obtenir la naturalisation de tel ou tel médecin étranger qui travaille dans leur service, parce qu'ils n'ont pas d'interne et sont incapables de faire tourner ce service sans ce médecin. J'écris donc au ministre - je suis intervenu dans ces conditions auprès de Bernard Kouchner - qui me répond que, sur les cinquante cas de naturalisation chaque année, il n'a qu'un quota de deux ou trois, que cela dépend d'une commission, etc.
Telle est la réalité.
Par ailleurs, certains médecins voulant rester en France acquièrent la nationalité française par le mariage.
Par conséquent, arrêtons de nous cacher derrière notre petit doigt et d'évoquer constamment le rayonnement de l'université française. Cela fait bien dans les journaux à grande diffusion, mais nous, nous regardons aussi ce qui se passe dans les services hospitaliers ! Je n'ai pas de comptabilité exacte, mais, à côté du rayonnement de l'université française, que nous défendons, il ne faut pas nier que nos services hospitaliers ne peuvent pas fonctionner sans des médecins d'origine étrangère, et que des médecins d'origine étrangère restent en France et deviennent français par le mariage.
Il faut quand même le dire, et, si l'on prend des décisions - je n'y suis pas opposé - le faire les yeux ouverts sans se cacher derrière son petit doigt en considérant que l'on attaque le rayonnement de l'université française.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. C'est la nationalité du diplôme qui compte, et non la nationalité acquise ou non.
Par ailleurs, nous comptons - les chiffres sont certainement imparfaits - 8 000 médecins étrangers, dont 4 500 PAC. Ceux qui sont déjà praticiens hospitaliers sont au nombre de 1 000 environ. Il ne reste - et, monsieur Hoeffel, c'est important ! - que deux possibilités d'accès aux PAC, dont l'une sera fermée en mai, après il n'y en aura plus. Nous avons voulu fermer complètement ce type de recrutement en espérant que la formation et l'internat nouvelle formule permettraient de drainer suffisamment de praticiens français vers les hôpitaux.
M. le président. Monsieur Hoeffel, l'amendement n° 289 est-il maintenu ?
M. Daniel Hoeffel. L'amendement n° 289 soulève un véritable problème, à propos duquel il était nécessaire d'avoir un échange de vues.
Par ailleurs, j'estime que le rayonnement des facultés de médecine françaises ne dépend pas seulement du nombre des étudiants étrangers venus et restant en France ; il est au moins aussi fortement assuré par ceux qui sont formés dans nos universités françaises et qui retournent dans leur pays d'origine pour y assurer une mission indispensable.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Absolument !
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. C'est sûr !
M. Jean-Pierre Cantegrit. Nous sommes d'accord !
M. Daniel Hoeffel. Enfin, je dois dire, s'agissant des différents arguments évoqués, que ce sont ceux d'ordre pratique, avancés par notre collègue Charles Descours qui m'ont le plus convaincu, ce qui n'est pas minimiser, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, les arguments relatifs au grand rayonnement qui ont fondé vos propres argumentations.
Heureux d'avoir pu évoquer ce problème, il est évident, monsieur le président, que je retire mon amendement. Il y a un moment où il faut savoir couper court pour accélérer un débat ! (Rires.)
M. le président. L'amendement n° 289 est retiré.
Par amendement n° 404, le Gouvernement propose :
I. - De supprimer la seconde phrase du VI de l'article 17.
II. - Après le VI, d'insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« Les étudiants ne répondant pas aux conditions du VI du présent article et qui n'auront pas épuisé leurs possibilités de candidature aux concours d'internat prévus par les dispositions antérieures à la présente loi conservent ces possibilités jusqu'au terme de l'année universitaire 2003-2004, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Cet alinéa additionnel vise à préserver les droits à concourir des étudiants en médecine relevant du concours de l'internat actuel - en somme il s'agit de leur permettre de continuer un an supplémentaire avant de tomber dans le droit commun -, lors de la mise en place de l'examen classant que nous avons évoqué et qui permettra à tous les étudiants en médecine de poursuivre leurs études dans le cadre d'un internat, soit dès l'année universitaire 2003-2004.
Dans sa rédaction actuelle, la loi conduirait à maintenir pendant une durée indéterminée, parallèlement à l'examen classant pour tous les étudiants en fin de deuxième cycle, un concours d'internat selon les modalités actuelles, pour l'accès aux mêmes formations et, in fine , aux mêmes spécialisations.
Les inconvénients de ce dispositif sont nombreux, notamment la coexistence de deux voies d'accès aux mêmes formations pour des candidats en concurrence pour les mêmes spécialisations et l'impossibilité, au-delà d'une année, de prévoir le nombre des candidats potentiels relevant des anciennes dispositions, d'où l'impossibilité de déterminer le nombre et la nature des postes à réserver aux lauréats et de garantir la nature sélective du concours.
C'est pourquoi il est nécessaire, à notre avis, de limiter à une année le maintien du concours organisé selon les dispositions actuelles. Des dispositions réglementaires préciseront les modalités d'organisation de ce concours particulier ainsi que les modalités de répartition des postes entre les deux concours.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur. Favorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 404, accepté par la commission.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 281 rectifié, MM. Flosse, Cornu et Murat proposent de compléter l'article 17 par deux paragraphes additionnels ainsi rédigés :
« ... - Les paragraphes I à VI du présent article sont applicables en Polynésie française.
« ... - Le chapitre III du titre VIII du livre VI de la troisième partie du code de l'éducation est complété par un article L. 683-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 683-3. - Pour l'application de l'article L. 632-10 en Polynésie française, un décret en Conseil d'Etat détermine le nombre d'internes et l'université de rattachement de ces internes, après examen classant national et qui sont admis à suivre leur formation dans les établissements hospitaliers de Polynésie française agréés. »
Cet amendement est-il soutenu ?...
Je vais mettre aux voix l'article 17.
M. Gilbert Chabroux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, sans vouloir revenir sur le débat tout à fait intéressant qui a eu lieu, je souhaiterais obtenir une précision.
Un problème se pose encore concernant les quelque 130 à 150 médecins d'origine étrangère, mais ayant acquis la nationalité française, titulaires du diplôme d'Etat français de docteur en médecine nouveau régime, avec une qualification première en médecine générale, qui ont suivi par la suite une spécialisation dans une filière médicale ou chirurgicale et qui ont obtenu un diplôme interuniversitaire de spécialisation, un DIS, en France, ou un diplôme équivalent dans un pays hors CEE.
Ces médecins se trouvent dans une situation inextricable. En effet, ils ne peuvent pas exercer leur spécialité du fait de leur appartenance au nouveau régime et vraisemblablement d'un vide juridique.
Aussi, je voudrais savoir si ces médecins verront leur situation améliorée. Cela devrait être possible si j'en crois le 2° du paragraphe V de l'article 17. Vont-ils pouvoir bénéficier de la voie d'accès à la spécialisation prévue dans cet article ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Monsieur le sénateur, la réponse est « oui » : ces médecins vont pouvoir bénéficier, grâce au comité de qualification, de ces passerelles dont j'ai parlé. Ils ont un diplôme français de docteur en médecine, avec une qualification première en médecine générale. Compte tenu de leurs acquis et des qualifications, jugés par une commission ad hoc , ils vont pouvoir emprunter cette passerelle et devenir spécialistes à part entière, ce qui va beaucoup les soulager, surtout pour ceux qui exercent dans les hôpitaux depuis dix ans une spécialité qui n'est pas reconnue.
M. Bernard Cazeau. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Je voudrais me féliciter des dispositions de l'article 17. Nous pensons en effet que, contrairement à ce qui a été dit, le cursus mis en place est cohérent.
Le premier cycle nécessite certes encore quelques adaptations, notamment celles qui ont été évoquées. Le deuxième cycle, qui a été largement complété, demandera peut-être encore certaines modifications ; mais c'est un travail qu'il faudra apprécier au fil de l'évolution. Et, surtout, le troisième cycle règle enfin le problème d'une formation de qualité de tous les médecins. En instituant cet examen national validant, il donne enfin toute sa place à la médecine générale.
Ces dispositions sont, je le rappelle, conformes aux engagements qu'avait pris M. le Premier ministre lors des Etats généraux de la santé du 30 juin dernier. Si l'on ajoute qu'elles sont le fruit d'une très large concertation et font l'objet d'un quasi-consensus, pourquoi faire la fine bouche, alors que cette réforme était attendue par beaucoup, et depuis de nombreuses années ?
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Sur cet article, nous partageons l'argumentation qui a été développée par M. le ministre, à savoir qu'il faut garantir ces passerelles. C'est en ce sens que nous étions opposés à l'amendement n° 289, déposé par M. Hoeffel, qui visait à supprimer toute possibilité d'accès à la qualification de spécialiste aux médecins titulaires d'un diplôme étranger. Cela revenait à se satisfaire du fait que ces médecins détenteurs d'un diplôme étranger, qui assument, aujourd'hui, au quotidien leurs fonctions au sein de l'hôpital comme les médecins français, disposent d'un sous-statut et d'une sous-rémunération.
Tous ceux qui s'intéressent à ces problèmes de santé savent combien le rôle de ces médecins est important, notamment dans les services d'urgence, dans les hôpitaux de province, les week-ends, la nuit. Nous avons noté une évolution au cours de ces dernières années, durant lesquelles leur présence est devenue précieuse.
Même si, au sein de l'Ordre des médecins, certaines commissions ont une conception très restrictive - j'allais dire très dure - de la reconnaissance des qualifications, nous estimons pour notre part que les garanties entourant l'obtention de la qualification de spécialiste qui sont fixées par décret avec intervention d'une commission tripartite, sont suffisantes.
En tout état de cause, nous souhaitions rappeler ce soir le rôle essentiel joué par les médecins titulaires d'un diplôme étranger. Se priver de leur concours reviendrait à aggraver les difficultés de l'hôpital public, alors qu'il s'agit bien souvent de spécialistes employés au-dessous de leur qualification et accomplissant des tâches relevant de la médecine générale. Il fallait aujourd'hui le souligner.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 17, modifié.

(L'article 17 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 17