I. - L'article L. 3114-5 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 3114-5. - Un arrêté du ministre chargé de la santé établit et tient à jour la liste des départements où est constatée l'existence de conditions entraînant un risque de développement des maladies humaines transmises par l'intermédiaire d'insectes et constituant une menace pour la santé de la population. Dans ces départements, la définition des mesures de lutte nécessaires relève de la compétence de l'Etat.
« Un décret, pris après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, détermine la nature des mesures susceptibles d'être prises pour faire obstacle à ce risque. »
II. - Le 3° de l'article L. 3114-6 du code de la santé publique est abrogé.
III. - L'article 1er de la loi n° 64-1246 du 16 décembre 1964 relative à la lutte contre les moustiques est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. 1er. - Des zones de lutte contre les moustiques sont délimitées par arrêté préfectoral pris après avis du conseil départemental d'hygiène :
« 1° Dans les départements où est constatée, dans les conditions définies à l'article L. 3114-5 du code de la santé publique, l'existence de conditions entraînant le développement de maladies humaines transmises par l'intermédiaire d'insectes et dont la liste est fixée par arrêté du ministre en charge de la santé ;
« 2° Dans les départements où les moustiques constituent une menace pour la santé de la population et dont la liste est fixée par arrêté conjoint du ministre en charge de la santé et du ministre en charge de l'environnement ;
« 3° En cas de besoin dans les départements dont les conseils généraux le demanderaient.
« A l'intérieur de ces zones, les services et organismes de droit public habilités par arrêté préfectoral sont autorisés à procéder d'office aux prospections, traitements, travaux et contrôles nécessaires à cette action. »
IV. - Il est inséré après l'article 7 de la loi n° 64-1246 du 16 décembre 1964 relative à la lutte contre les moustiques, un article 7-1 ainsi rédigé :
« Art. 7-1. - Dans les départements où est constatée l'existence de conditions entraînant le développement de maladies humaines transmises par l'intermédiaire de moustiques et constituant une menace pour la santé de la population, les arrêtés préfectoraux mentionnés aux articles 1er, 5 et 7 prescrivent toutes mesures utiles à la lutte contre les insectes vecteurs de ces maladies. »
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, sur l'article.
M. Jean-Pierre Sueur. Je souhaite interroger M. le ministre sur cet article, que j'ai quelque mal à comprendre, je l'avoue.
Dans l'exposé des motifs, il est expliqué que « les mesures de lutte contre les insectes vecteurs de maladies humaines relèvent de l'Etat », conformément au code de la santé publique et au décret d'application du 12 janvier 1988, mais que, en revanche, « les mesures de lutte contre les moustiques sont de la compétence des conseils généraux et des communes en application de la loi du 16 décembre 1964 ».
Ainsi, nous comprenons que c'est l'Etat qui est compétant lorsque les insectes sont vecteurs de maladies humaines mais que, dans les autres cas, c'est-à-dire pour le fonctionnement général des moustiques, si j'ose dire (Sourires), ce sont les départements et les communes qui sont responsables.
Or il semble, monsieur le ministre, à la lecture de cet article, que vous proposez que l'ensemble de la lutte contre les insectes relève de l'Etat. Mais je ne suis pas sûr d'avoir bien compris, car voici ce qu'on peut lire également dans l'exposé des motifs : « S'il apparaît nécessaire de conserver une cohérence dans la lutte contre les maladies infectieuses, puisqu'il s'agit d'une mission de santé publique, cette même cohérence doit être recherchée dans la mise en oeuvre des mesures de lutte contre les insectes et moustiques... » - cette formule est un peu étrange, car elle sous-entend que les moustiques ne sont pas des insectes ! (Nouveaux sourires) - « ... dans la mesure où les compétences et les techniques à mobiliser sont identiques quel que soit l'objectif visé. »
On a donc le sentiment que, par cet article, vous voulez mettre en oeuvre une nouvelle politique publique, telle que l'ensemble de la lutte contre les insectes, en particulier contre les moustiques, relèverait de l'autorité de l'Etat et ne serait plus répartie entre l'Etat, d'une part, et les conseils généreaux et les communes, d'autre part.
Mais on lit plus loin, toujours dans l'exposé des motifs, que « la lutte contre les insectes vecteurs des maladies ne peut s'envisager sans un engagement fort des collectivités territoriales puisque, en dehors de la destruction chimique des vecteurs de maladies, cette lutte passe par une réduction des gîtes et par des actions d'amélioration de la salubrité des zones habitées qui relèvent des autorités territoriales ».
Alors que, dans un premier temps, nous avions été amenés à comprendre - mais peut-être à tort - que l'ensemble du dispositif relèverait désormais de l'Etat, est ensuite évoquée une responsabilité éminente des collectivités locales dans le dispositif.
Que prévoit l'article 57 lui-même ? Le paragraphe III tend à modifier la loi n° 64-1246 du 16 décembre 1964 relative à la lutte contre les moustiques en proposant une nouvelle rédaction de son article 1er. Le paragraphe IV tend à ajouter un article 7-1 après l'article 7 de ladite loi. Dans l'un et l'autre paragraphes, ne sont visés que les cas où est constatée l'existence de conditions entraînant le développement de maladies humaines transmises par l'intermédiaire d'insectes et, en particulier, de moustiques. On comprend bien que, dans de tels cas, c'est l'autorité de l'Etat qui est mise en jeu.
Le 3° du texte proposé pour l'article 1er de la loi précitée précise cependant que, « en cas de besoin », les conseils généraux peuvent demander à ce que l'Etat exerce sa compétence en la matière. Cela paraît signifier que, dans les cas où des problèmes sanitaires ne sont pas en cause, les conseils généraux peuvent demander à l'Etat d'exercer ses compétences.
En vérité, monsieur le ministre, il est très difficile de comprendre exactement ce que vous voulez. C'est pourquoi je me permets de vous interroger.
Dans votre projet de loi, est-il prévu que l'Etat assume la totalité de la mission de lutte contre les insectes et moustiques, qu'il y ait ou non des conséquences sur la transmission de maladies à l'homme, ce qui nous conduirait à conclure que, en tout état de cause, les conseils généraux et les communes n'ont plus aucune responsabilité ?
Ou bien voulez-vous maintenir une distinction entre, les cas où se pose un problème sanitaire et pour lesquels l'Etat serait compétent et les autres cas, où la question relèverait des conseils généraux et des communes ? Mais alors pourquoi modifier la loi puisque c'est la situation qui prévaut actuellement ?
Je vous remercie par avance des réponses que vous voudrez bien apporter à ces questions précises.
M. le président. La parole est M. le ministre délégué.
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Monsieur Sueur, il me semble que le texte de loi est très clair.
M. Dominique Braye. Exactement !
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. S'il ne vous paraît pas tel, il faudrait prendre le temps de regarder mot à mot les dispositions qui vous choquent.
Vous vous êtes référé à l'exposé des motifs du projet de loi. Par déformation de juriste, je me méfie toujours des « bavardages » et je préfère donc m'en tenir au texte lui-même. Je sais bien que nous avons tous un certain goût pour le commentaire de la loi. Malheureusement, ce commentaire a souvent pour conséquence d'obscurcir le texte lui-même.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Pas toujours !
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Non, mais souvent. En tout cas, je préfère commenter le texte lui-même que commenter le commentaire, car c'est souvent l'occasion de s'égarer.
M. Jean-Pierre Sueur. Tout ce que je veux savoir, c'est si la compétence de l'Etat est générale.
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Il me semble que, aux termes du texte qui vous est proposé, lorsqu'il s'agit d'insectes vecteurs de maladies, c'est en règle générale l'Etat qui assume la compétence. Cela suppose notamment qu'il exerce son devoir d'alerte, que nous avons par ailleurs posé comme principe ; les autres cas relèvent en principe de la compétence départementale.
Cela étant, les insectes ne portent pas de cocardes sur leurs ailes (sourires) et ne sont donc pas toujours nettement identifiables. Or nous savons bien, hélas, qu'en matière de santé publique l'incertitude peut ouvrir la voie à bien des polémiques.
Le texte prévoit donc simplement la possibilité pour l'Etat d'intervenir, en accord avec les collectivités, dans un moment de doute, conformément au principe du devoir d'alerte.
Si vous le souhaitez, monsieur Sueur, nous pourrons profiter de la navette pour éclaircir ce point et lever tout malentendu. En tout cas, l'intention est claire.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'article.
M. Jean-Pierre Sueur. Si j'en crois la réponse qu'a bien voulu nous faire M. le ministre, il s'agit, ni plus ni moins, de revenir au texte actuel puisque l'article L. 3114-5 du code de la santé publique dispose que les mesures de lutte contre les insectes vecteurs de maladies humaines relèvent de l'Etat. Dès lors, nous ne comprenons pas ce que cet article 57 apporte de nouveau.
Puisque nous sommes dans l'incertitude, notre groupe s'abstiendra, en espérant des clarifications ultérieures.
M. le président. Je mets aux voix l'article 57.
(L'article 57 est adopté.)
I. - A l'article L. 4311-7 du code de la santé publique, les mots : « autorisé par le ministre chargé de la santé » sont remplacés par les mots : « autorisé dans les conditions prévues à l'article L. 4382-3 ».
II. - L'article L. 4311-8 du code de la santé publique est abrogé.
III. - L'intitulé du titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par les mots : « et compétences respectives de l'Etat et de la région ».
IV. - Le chapitre unique du titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est remplacé par un chapitre Ier intitulé : « Chapitre Ier. - Dispositions communes ».
V. - L'article L. 4381-1 du code de la santé publique est abrogé.
VI. - Le titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre II ainsi rédigé :
« Art. L. 4382-1. - L'Etat fixe les conditions d'accès aux formations des professionnels mentionnés aux titres Ier à VII du présent livre, des aides-soignants, des auxiliaires de puériculture, des ambulanciers, et des techniciens de laboratoire d'analyses de biologie médicale. Il détermine les programmes de formation, l'organisation des études, les modalités d'évaluation des étudiants ou élèves. Il délivre les diplômes.
« Le représentant de l'Etat dans la région contrôle le suivi des programmes et la qualité de la formation. »
« Art. L. 4382-2. - Pour chacune des professions mentionnées aux titres Ier à VII du présent livre, le nombre des étudiants ou élèves admis à entreprendre des études en vue de la délivrance des diplômes, certificats ou titres exigés pour l'exercice de la profession considérée peut être fixé de manière annuelle ou pluriannuelle. Ce nombre est fixé au plan national et pour chaque région par le ministre chargé de la santé, après avis des conseils régionaux qui tiennent compte, notamment, des besoins de la population. Dans chaque région, il est réparti entre les instituts ou écoles par le conseil régional.
« Art. L. 4382-3. - La création des instituts ou écoles de formation des professionnels mentionnés aux titres Ier à VII du présent livre, des aides-soignants, des auxiliaires de puériculture, des ambulanciers et des techniciens de laboratoire d'analyses de biologie médicale fait l'objet d'une autorisation délivrée par la région, après avis du représentant de l'Etat dans la région.
« Le président du conseil régional agrée, après avis du représentant de l'Etat dans la région, les directeurs des instituts ou écoles de formation mentionnés au premier alinéa.
« Les autorisations et agréments mentionnés au présent article peuvent être retirés en cas de non-respect des dispositions législatives ou réglementaires régissant l'organisation des formations et d'incapacité ou de faute grave des dirigeants de ces instituts ou écoles.
« Les conditions dans lesquelles sont délivrés les autorisations et les agréments sont fixées par voie réglementaire.
« Art. L. 4382-4. - La région est compétente pour attribuer des aides aux élèves et étudiants inscrits dans les instituts et écoles de formation autorisés en application de l'article L. 4382-3. La nature et le niveau de ces aides sont fixés par délibération du conseil régional.
« Un décret fixe les règles minimales de taux et de barème de ces aides.
« Art. L. 4382-5. - La région a la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles et instituts mentionnés à l'article L. 4382-3 lorsqu'ils sont publics. Elle peut participer au financement du fonctionnement et de l'équipement de ces établissements lorsqu'ils sont privés.
« La subvention de fonctionnement et d'équipement est versée annuellement aux organismes qui gèrent ces écoles et instituts ; les dépenses et les ressources de ces établissements sont identifiées dans un budget spécifique.
« Les personnels des écoles et instituts relevant d'un établissement public de santé sont recrutés, gérés et rémunérés par cet établissement selon les dispositions du titre IV du statut général des fonctionnaires. Les écoles et instituts privés recrutent, gèrent et rémunèrent leurs personnels.
« Art. L. 4382-6. - Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »
VII. - L'article L. 4151-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :
Au premier alinéa, les mots : « agréées par l'Etat » sont remplacés par les mots : « agréées par la région ».
VIII. - Après l'article L. 4151-7 du code de la santé publique, il est inséré deux articles L. 4151-8 et L. 4151-9 ainsi rédigés :
« Art. L. 4151-8. - La région est compétente pour attribuer des aides aux étudiants inscrits dans les écoles de formation agréées en application de l'article L. 4151-7. La nature et le niveau de ces aides sont fixés par délibération du conseil régional.
« Un décret fixe les règles minimales de taux et de barème de ces aides.
« Art. L. 4151-9. - La région a la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles mentionnées à l'article L. 4151-7 lorsqu'elles sont publiques. Elle peut participer au financement du fonctionnement et de l'équipement de ces écoles lorsqu'elles sont privées.
« La subvention de fonctionnement et d'équipement est versée annuellement aux organismes qui gèrent ces écoles ; les dépenses et les ressources de l'école sont identifiées sur un budget spécifique.
« Les personnels des écoles relevant d'un établissement public de santé sont recrutés, gérés et rémunérés par cet établissement selon les dispositions du titre IV du statut général des fonctionnaires. Les écoles privées recrutent, gèrent et rémunèrent leurs personnels.
« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par voie réglementaire. »
IX. - Le chapitre II du titre IV du livre II de la quatrième partie du code de la santé publique devient le chapitre III, et les articles L. 4242-1 et L. 4242-2 deviennent les articles L. 4243-1 et L. 4243-2.
X. - Il est rétabli au sein du titre IV du livre II de la quatrième partie du code de la santé publique un chapitre II ainsi rédigé :
« Chapitre II
« Compétences respectives
de l'Etat et de la région
« Art. L. 4242-1. - L'Etat fixe les conditions d'accès à la formation des préparateurs en pharmacie hospitalière. Il détermine le programme de formation, l'organisation des études, les modalités d'évaluation des apprentis ou élèves et délivre le diplôme.
« La région a la charge du fonctionnement et de l'équipement des centres de formation des préparateurs en pharmacie hospitalière dans les conditions prévues à l'article L. 4382-5. »
XI. - La région est substituée à l'Etat dans les droits et obligations relatifs au fonctionnement et à l'équipement des écoles de formation et instituts privés.
M. le président. Je suis saisi de dix-huit amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune. Toutefois, pour la clarté des débats, je les appellerai successivement.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 748 est présenté par M. Fischer, Mme Demessine, M. Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 1020 est présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Courteau et Todeschini, Mme Blandin et les membres du groupe socialiste et apparenté.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
« Supprimer cet article. »
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 748.
M. Guy Fischer. Inquiets des conditions dans lesquelles le Gouvernement propose de transférer de l'Etat vers les régions la formation des professions paramédicales, des aides-soignants, des aides-puéricultrices, des ambulanciers et des sages-femmes, nous vous proposons en effet de supprimer le présent article.
Même si, contrairement à ce qu'il en est pour la formation en travail social, l'Etat conserve, à juste titre, des prérogatives importantes sur le secteur de la formation dans le domaine de la santé - il continue notamment à fixer les conditions d'accès aux formations, à déterminer le contenu des programmes, à contrôler l'organisation des études et à délivrer les diplômes -, nous ne sommes pas dupes des motivations qui ont présidé à ce choix.
Dans le contexte de profond bouleversement de l'assurance maladie que nous connaissons, si le Gouvernement a pris une telle option, peu cohérente d'ailleurs avec le transfert aux régions de l'entière responsabilité de la politique de formation, ce n'est, à notre sens, pas par souci de qualité et de cohérence des dispositifs mais bien pour garder en ce domaine le moyen de maîtriser les dépenses de santé via le numerus clausus.
Le partage des rôles est explicite : à l'Etat de continuer à limiter, à l'échelle nationale, le nombre des élèves admis à entreprendre des études pour chacune des professions d'auxiliaire médical ; aux régions d'assumer le reste, notamment les dépenses de fonctionnement et d'investissement des centres ou la prise en charge des bourses attribuées aux élèves.
Concernant plus particulièrement la question de l'attribution des aides aux élèves par la région, je tiens à redire que nous déplorerions, pour des raisons d'égalité de traitement, que chaque collectivité puisse définir librement la nature, le niveau et les conditions d'attribution des bourses, ce qui se passerait si l'amendement n° 155 de la commission des lois était adopté.
Par ailleurs, je souhaite préciser que, contrairement à ce que d'aucuns nous reprochent, nous ne sommes absolument pas contre les élus locaux. Nous sommes simplement inquiets des conséquences politiques, financières, sociales que ce texte ne manquera pas d'avoir sur les collectivités territoriales, déjà très sollicitées et qui ne pourront assumer seules ce que, désormais, l'Etat refuse de faire pour des raisons étroitement idéologiques et budgétaires.
Or les conditions dans lesquelles se réaliseront les différents transferts ne sont pas dénuées d'incertitudes. Ces incertitudes sont d'autant plus fortes pour la compensation budgétaire accompagnant le transfert de la gestion des écoles de formation des professions paramédicales que les dépenses actuellement supportées par plusieurs ministères - le ministère de la santé et de l'éducation nationale notamment -, mais aussi par l'assurance maladie seront difficiles à identifier et devront faire l'objet de montages financiers complexes, comme le souligne Mme le rapporteur pour avis dans le rapport de la commission des affaires sociales.
Toutes ces réserves plaident à notre sens en faveur de la suppression de cet article.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour présenter l'amendement n° 1020.
M. Jean-Pierre Godefroy. Le moins que l'on puisse dire, c'est que l'article 58 bat un certain nombre de records, particulièrement en termes de scepticisme et d'incompréhension.
Derrière son aspect faussement simplificateur, notamment avec le transfert aux régions des charges de fonctionnement et d'équipement des établissements de formation de certains professionnels de santé, il introduit en réalité une complexité telle que l'applicabilité des mesures laisse perplexe.
En effet, non seulement les professions concernées sont nombreuses - pas moins de quinze -, mais les institutions qui les forment aujourd'hui sont, du point de vue tant de leur statut que de leur financement, loin d'être homogènes. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point lors de la présentation des amendements suivants.
Pire, même en prenant l'exemple, le plus courant, du financement par l'assurance maladie des établissements publics de santé ayant un pôle « formation », la problématique de la faisabilité du transfert du financement persiste. Pour l'instant, ces établissements sont en effet financés au travers de la dotation globale versée aux hôpitaux, et il est à ce jour impossible de déterminer la part destinée à la formation. De surcroît, la mise en oeuvre progressive de la tarification à l'activité risque de complexifier encore la situation.
M. Spaeth, président de la Caisse nationale d'assurance maladie, a bien indiqué que ce transfert n'avait pas été discuté avec l'assurance maladie, alors même que celle-ci finance la majorité de ces établissements. C'est sans doute une illustration supplémentaire de la conception du dialogue social du Gouvernement.
Il a aussi rappelé que, dans la mise en oeuvre progressive de la tarification à l'activité dans les établissements de santé, prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, dont nous discuterons la semaine prochaine, il est envisagé que les établissements de santé percevront, en plus du tarif à l'activité, une dotation destinée à couvrir les activités qui ne sont pas à proprement parler des soins, parmi lesquelles figure l'enseignement. M. Spaeth suggère donc d'attendre la mise en place de cette réforme qui permettra d'identifier les coûts liés à la formation avant d'en faire le transfert aux régions.
Par ailleurs, le transfert de la compétence d'attribution des bourses, avec des quotas qui restent unilatéralement fixés par l'Etat, comporte le risque certain de voir se creuser encore un peu plus les inégalités régionales.
L'Etat pourra alors, le cas échéant, afficher des quotas à la hausse, laissant aux régions le soin de faire l'effort d'investissement et de fonctionnement nécessaire pour respecter ces quotas et répondre aux besoins.
Je ne poserai qu'une question, à titre d'exemple, pour illustrer mon propos : que se passera-t-il pour une région contrainte de restreindre son budget alors qu'une hausse des quotas sera décidée ? Elle ne pourra tout simplement pas faire face à la demande et les étudiants se retrouvant précarisés tenteront leur chance ailleurs.
Rien n'empêche, en effet, une région plus riche d'accueillir des étudiants d'autres régions sous conditions d'exercice sur son territoire pendant « x » années. Il n'y a dans ce texte aucune garantie contre l'imposition éventuelle par une région d'une clause de formation.
Au moment où un vent de pénurie est annoncé pour certaines professions de santé et où les problèmes de démographie médicale territoriale sont nombreux, un tel désengagement de l'Etat ne laisse rien présager de bon pour l'avenir.
Faut-il rappeler que, pour l'Etat, le but de la décentralisation est, non pas de faire des économies, mais de faire en sorte que l'exercice du service public et plus exactement, en l'espèce, du service rendu au patient, soit plus efficace, plus juste et au plus proche des besoins ?
Devant tant d'incertitudes et d'imprécisions sur ces transferts et leurs financements, vous comprendrez que les élus craignent de payer la facture et, pour certains, de ne pas être, au détriment de leur population, en mesure de le faire. Le rapport pour avis de Mme Bocandé sur cet article 58 est d'ailleurs assez éloquent : la liste des « inquiétudes » qui y figure est un véritable réquisitoire contre ce transfert.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous vous proposons de supprimer l'article 58.
M. le président. L'amendement n° 607, présenté par M. Etienne, est ainsi libellé :
« Dans la deuxième phrase du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-2 du code de la santé publique, remplacer les mots : "par le ministre chargé de la santé" par les mots : "par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur". »
Cet amendement n'est pas soutenu.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Je le reprends au nom de la commission, monsieur le président.
M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 607 rectifié.
Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Je reprends cet amendement, car la commission des lois s'y est déclarée favorable.
M. le président. L'amendement n° 445, présenté par Mme Bocandé, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Compléter le texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-2 du code de la santé publique, par les mots : ", sur la base du schéma régional des formations sanitaires". »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Cet amendement a pour objet de préciser que le nombre d'étudiants suivant une formation préparant à l'exercice d'une profession paramédicale est réparti par le conseil régional, dans chaque région, sur la base du schéma régional des formations sanitaires. Le Sénat a d'ailleurs prévu que le plan régional de développement des formations professionnelles pourra valoir schéma régional des formations sanitaires.
M. le président. L'amendement n° 154, présenté par M. Schosteck, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
« Dans le premier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-3 du code de la santé publique, remplacer les mots : "autorisation délivrée par la région" par les mots : "autorisation délivrée par le président du conseil régional". »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président. L'amendement n° 1021, présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Lise, Courteau, Todeschini et les membres du groupe socialiste et rattachée, est ainsi libellé :
« Supprimer le texte proposé par le paragraphe VI de cet article pour l'article L. 4382-4 du code de la santé publique.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Je défendrai conjointement les amendements n°s 1021 et 1023, qui ont pour objet de supprimer le transfert aux régions de l'attribution et de la gestion des bourses aux étudiants des établissements de formation aux différentes professions paramédicales, transfert opéré par les articles L. 4382-4 et L.4151-8 du code de la santé publique.
Nous refusons ce transfert pour deux raisons : il est facteur d'inégalités et ses modalités financières nous sont inconnues.
Des inégalités apparaîtront ainsi entre les étudiants selon les régions où ils poursuivront leur formation. Au regard des problèmes actuels de démographie médicale pour certaines de ces professions paramédicales et des capacités financières différentes des régions, les disparités potentielles sont importantes. Rien n'empêchera, je le répète, certaines régions de mener des politiques attractives par dumping ; rien ne les empêchera non plus de mener des politiques de discrimination ou d'imposer des clauses particulières de résidence ou d'installation.
Des inégalités apparaîtront également entre les étudiants de ces formations et les étudiants de l'enseignement supérieur classique relevant du ministère de l'éducation nationale ; il y a là un problème d'équité et d'égalité des chances entre les étudiants.
Par ailleurs, on ignore effectivement tout des modalités financières de ce transfert. Les établissements de formation à ces différentes professions paramédicales ne relèvent pas tous de la même tutelle et l'attribution des bourses n'incombe pas aux mêmes organismes. On ne connaît donc pas le nombre d'élèves et de bourses ni le montant du budget global. Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous fournir ces chiffres ? Pouvez-vous également nous dire comment se fera la répartition entre les régions, et sur quels critères ?
Comme l'ont déjà dit à plusieurs reprises mes collègues, l'équation financière de ce texte nous est donc inconnue. Il manque une étude d'impact permettant d'apprécier la réalité chiffrée des transferts que vous proposez, et je suis très étonné que les présidents de collectivité qui siègent dans cet hémicycle ne s'en émeuvent pas davantage.
A ces inquiétudes légitimes, monsieur le ministre, vous opposez continuellement la garantie offerte par le nouvel article 72-2 de la Constitution. Mais il n'y a que deux possibilités : soit vous n'avez pas ces chiffres et je ne comprends pas alors comment l'on peut prévoir ces transferts sans évaluer avant ce qu'il en coûtera réellement aux régions ; soit vous avez ces chiffres et vous devriez pouvoir nous les donner. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Très bien !
M. le président. L'amendement n° 488, présenté par M. Charasse, est ainsi libellé :
« Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4382-4 du code de la santé publique, après les mots : "pour attribuer", insérer les mots : ", en sus des aides de l'Etat,". »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 155, présenté par M. Schosteck, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
« Remplacer la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-4 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :
« La nature, le niveau et les conditions d'attribution de ces aides sont fixés par délibération du conseil régional. Aucune condition de résidence ne peut être exigée des élèves et étudiants. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Cet amendement tend à confier à la région le soin de définir non seulement la nature et le niveau, mais également les conditions d'attribution des aides aux élèves et étudiants inscrits dans les instituts et écoles de formation aux professions paramédicales. Par ailleurs, il a pour objet de prévoir qu'aucune condition de résidence ne pourra être exigée des étudiants.
M. le président. L'amendement n° 1022, présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Lise, Courteau, Todeschini et les membres du groupe socialiste et rattachée, est ainsi libellé :
« Supprimer le texte proposé par le paragraphe VI de cet article pour l'article L. 4382-5 du code de la santé publique. »
Cet amendement a déjà été soutenu.
L'amendement n° 1164, présenté par MM. Longuet, de Rohan et les membres du groupe Union pour un mouvement populaire, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
« Dans le premier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-5 du code de la santé publique, après les mots : "La région a", insérer les mots : ", au terme d'un audit financier, au plus tard le 1er janvier 2006,". »
La parole est à M. Eric Doligé.
M. Eric Doligé. Cet amendement, qui concerne les écoles de formation des professionnels de santé, risque de faire l'objet de la jurisprudence « audit » que nous avons connue en d'autres occasions. Compte tenu des modalités du transfert, il est proposé de prévoir un audit financier. Nous reviendrons sur ce point quand nous examinerons l'amendement de repli n° 1165.
M. le président. L'amendement n° 156, présenté par M. Schosteck, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
« A la fin de la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-5 du code de la santé publique, remplacer les mots : "du titre IV du statut général des fonctionnaires" par les mots : "de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière". »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. C'est un amendement de précision.
M. le président. L'amendement n° 608, présenté par M. Etienne, est ainsi libellé :
« Compléter le texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-5 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque l'école ou l'institut relève d'un établissement public mentionné au titre I ou au titre IV du livre VII du code de l'éducation, les dispositions du présent article et de la dernière phrase de l'article L. 4382-2 font l'objet d'une convention entre la région et l'établissement public, laquelle tient lieu de l'autorisation et de l'agrément prévus à l'article L. 4382-3. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Je le reprends au nom de la commission, monsieur le président.
M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 608 rectifié.
Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Cet amendement a pour objet de prévoir que la signature d'une convention entre la région et l'établissement public d'enseignement supérieur dont relève une école de formation aux professions paramédicales tient lieu d'agrément de cette école.
M. le président. L'amendement n° 1165, présenté par MM. Longuet, de Rohan et les membres du groupe Union pour un mouvement populaire, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
« Après le VI de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Pour l'application de l'article L. 4382-5 du code de la santé publique prévu au V ci-dessus, le représentant de l'Etat dans le département communique aux régions toutes les informations permettant le transfert en connaissance de cause de la charge du fonctionnement de l'équipement des écoles et instituts mentionnés à l'article L. 4382-3 du code de la santé publique ».
La parole est à M. Eric Doligé.
M. Eric Doligé. Il s'agit d'un amendement de repli au cas où l'amendement n° 1164 ne serait pas retenu.
M. le président. L'amendement n° 1023, présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Lise, Courteau, Todeschini et les membres du groupe socialiste et rattachée, est ainsi libellé :
« Supprimer le texte proposé par le paragraphe VIII de cet article pour l'article L. 4151-8 du code de la santé publique. »
Cet amendement a déjà été soutenu.
L'amendement n° 157, présenté par M. Schosteck, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
« Remplacer la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 4151-8 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :
« La nature, le niveau et les conditions d'attribution de ces aides sont fixés par délibération du conseil régional. Aucune condition de résidence ne peut être exigée des étudiants. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. C'est un amendement de coordination.
M. le président. L'amendement n° 1024, présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Lise, Courteau, Todeschini et les membres du groupe socialiste et rattachée, est ainsi libellé :
« Supprimer le texte proposé par le paragraphe VIII de cet article pour l'article L. 4151-9 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement forme un tout avec les amendements n°s 1022 et 1025. Cela concerne le transfert de la charge du fonctionnement et de l'équipement des différentes écoles, instituts ou centres de formations aux différentes professions paramédicales visées à l'article 58, qui porte notamment sur plusieurs articles du code de la santé publique.
Nous vous proposons la suppression de certains de ces articles, parce que la décentralisation de la gestion de ces établissements représente un véritable transfert de charges sur les régions et une immense opération de délestage de l'Etat.
Malgré le peu d'informations à notre disposition pour apprécier l'ampleur de ce transfert, il semblerait que ces nouveaux articles du code de la santé publique opèrent la décentralisation d'environ cinq cents établissements. Mais, là encore, on ignore quelle masse financière cela peut bien représenter.
En effet, tous ces établissements n'ont pas le même statut et tous ne relèvent pas de la même tutelle. Pour simplifier, on distingue quatre catégories d'établissements : ceux qui relèvent du ministère de l'éducation nationale au niveau des lycées ; ceux qui relèvent du ministère de l'éducation nationale au niveau des universités ; ceux qui relèvent du ministère de la santé et qui sont autonomes ; ceux qui relèvent du ministère de la santé et qui dépendent d'un établissement de santé.
Certains sont donc financés par l'Etat ; la majorité le sont par l'assurance maladie au travers de la dotation globale des hôpitaux. Le président de la Caisse nationale d'assurance maladie, lors de son audition par la commission des affaires sociales, l'a d'ailleurs indiqué : « Pour l'instant, et c'est inhérent à la nature même de la dotation globale, il n'est pas possible d'isoler les sommes finançant la seule formation. » En clair, on ignore complètement les sommes en jeu. Il me semble impensable que les quelques présidents de région présents ne soient pas vraiment alertés par ce problème et ne sachent pas ce que cela va leur coûter !
Par ailleurs, et alors même que l'assurance maladie prône depuis plusieurs années une clarification de ces financements, l'article 58 introduit de la complexité. A la lecture de l'article L. 4382-5 du code de la santé publique introduit par l'article 58, on ne comprend plus grand-chose, il faut bien le dire.
Prenons l'exemple - et vous voudrez bien admettre que c'est un cas plutôt courant - d'une école d'infirmière relevant d'un hôpital public : l'école est souvent installée dans des locaux de l'établissement de santé. En admettant que l'hôpital arrive à identifier toutes les charges relatives à l'école de formation - les équipements, les frais de chauffage, etc. -, il va donc voir cette somme prélevée de sa dotation globale par l'assurance maladie qui va la transférer à la région. Mais à la lecture du deuxième paragraphe de l'article L. 4382-5 du code de la santé publique, on comprend que la région doit reverser annuellement la subvention d'équipement et de fonctionnement à l'organisme qui gère l'école, c'est-à-dire l'hôpital. Quel intérêt ?
Je ne doute pas que, dans quelque temps, le mécanisme de subventions versées à ces établissements devra faire l'objet d'une ordonnance de simplification. Cela ne va pas de pair, en tout cas, avec le principe de l'intelligibilité du droit, qui veut que tout citoyen puisse comprendre les règles contenues dans la loi.
Aux questions relatives à la compensation financière de ce transfert, vous allez, bien évidemment, sortir une fois de plus la carte de la garantie constitutionnelle. Or comment peut-on l'invoquer sur des cotisations sociales ? Je ne comprends pas : le produit des cotisations sociales dépend du volume de l'emploi et de l'activité économique. Que je sache, la croissance ne peut être garantie constitutionnellement et les erreurs de prévisions du Gouvernement en 2003 devraient inciter à plus de prudence.
De nombreuses autres questions se posent à la lecture de cet article, en ce qui concerne notamment les personnels et l'organisation des enseignements.
En effet, les enseignants dans ces écoles ont le même statut et la même carrière que les cadres infirmiers, ce qui permet judicieusement des alternances entre postes d'encadrement et postes de formation. Cela pourra-t-il perdurer ?
L'étroite relation entre l'hôpital et les écoles offre également l'avantage d'encadrement de stages fiables par les cadres soignants et les infirmiers en exercice eux-mêmes. Toute remise en cause de ce principe fondamental de l'apprentissage pratique, avec mise en situation près des malades par les professionnels de soins eux-mêmes, serait catastrophique.
Règne aussi l'incertitude sur la nature des choix qui seront opérés par la région : que se passera-t-il si une région décide, ou se voit contrainte, de réduire ses crédits de formation ?
Tel qu'il est rédigé, ce texte promet de belles difficultés d'application et, malheureusement, me semble-t-il, ce sont les régions qui seront perdantes. On connaît déjà les difficultés budgétaires de nos hôpitaux. Il va de soi que l'évaluation du coût de ces établissements de formation sera faite au strict minimum. Je gage que ce sont les régions qui vont devoir financer elles-mêmes le fonctionnement et l'équipement de ces écoles. (M. Jean-Pierre Sueur applaudit.)
M. le président. L'amendement n° 158, présenté par M. Schosteck, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
« A la fin de la première phrase de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 4151-9 du code de la santé publique, remplacer les mots : "du titre IV du statut général des fonctionnaires" par les mots : "de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière". »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, on vient de nous distribuer un amendement n° 1166 qui, apparemment, n'est pas rectifié et qui ne figure pas sur le dérouleur. A priori, cela nous paraît trop tard pour déposer des amendements !
M. le président. Il avait été retiré par erreur, monsieur Dreyfus-Schmidt.
M. Jean-Pierre Sueur. Il y a donc de la précipitation dans les retraits !
M. le président. Monsieur Dreyfus-Schmidt, j'ose espérer que vous voudrez bien accepter qu'il soit discuté.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Oui, monsieur le président, mais y en a-t-il d'autres ainsi ? (Sourires.)
M. le président. A ma connaissance non, mais l'avenir nous en dira plus !
L'amendement n° 1025, présenté par MM. Godefroy, Peyronnet, Frimat, Sueur, Cazeau, Chabroux, Domeizel, Krattinger, Lagauche, Dauge, Marc, Reiner, Mano, Bel, Mauroy, Lise, Courteau, Todeschini et les membres du groupe socialiste et rattachée, est ainsi libellé :
« Supprimer le paragraphe X de cet article. »
Cet amendement a déjà été soutenu.
L'amendement n° 1166, présenté par MM. Longuet, de Rohan et les membres du groupe Union pour un mouvement populaire, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
« I. - Avant la dernière phrase du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 4382-2 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :
« Ces décisions entraînent une compensation de l'Etat au titre des charges nouvelles.
« II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - La perte de recettes résultant pour l'Etat de la compensation de l'Etat au titre des charges nouvelles pour les étudiants ou élèves admis à entreprendre des études est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est M. Roger Karoutchi.
M. Roger Karoutchi. Cet amendement a trait au lien entre l'Etat et les régions.
L'Etat détermine le nombre de personnes formées, ce qui entraîne, de manière corrélative et proportionnelle, un besoin en ressources financières pour les collectivités en matière d'aides individuelles.
Afin d'assurer une réelle prise en compte des besoins de la population et de permettre aux régions d'anticiper le coût de ces aides individuelles, l'élaboration des quotas doit s'effectuer en lien étroit avec les régions, ce qui doit donc entraîner une compensation de l'Etat au titre des charges nouvelles.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. La commission est naturellement défavorable aux amendements identiques n°s 748 et 1020, qui tendent à supprimer l'article.
L'amendement n° 1021 vise à supprimer le transfert aux régions de la compétence d'attribution des aides aux étudiants. Il nous faut créer de véritables blocs de compétences, conformément à l'esprit des lois de décentralisation : nous sommes donc défavorables à cet amendement.
L'amendement n° 1022 tend à supprimer, lui aussi, un transfert de nouvelles compétences aux régions, ce qui est contraire à la position de la commission des lois : nous y sommes donc défavorables.
En ce qui concerne l'amendement n° 1164, monsieur Doligé, je souhaite que vous puissiez le retirer, au bénéfice de l'amendement n° 1165 qui est, me semble-t-il, plus adapté.
M. le président. Monsieur Doligé, acceptez-vous la suggestion de M. le rapporteur ?
M. Eric Doligé. Oui, monsieur le président, et je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 1164 est retiré.
M. Jean-Pierre Sueur. Nous le reprenons, monsieur le président !
M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 1164 rectifié.
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Dans ces conditions, la commission est défavorable à l'amendement n° 1164 rectifié, mais reste favorable à l'amendement n° 1165.
Les amendements n°s 1023 et 1024 de suppression partielle de l'article 58, en ce qui concerne les écoles de formation de sages-femmes, sont contraires à la position de la commission. Celle-ci émet donc un avis défavorable non seulement sur ces deux amendements, mais également sur l'amendement n° 1025. Ce dernier, qui tend aussi à une suppression partielle de l'article 58, porte sur les centres de formation des préparateurs en pharmacie hospitalière.
S'agissant de l'amendement n° 1166, j'indique à ses auteurs que la commission des finances a déposé un amendement n° 370 qui vise à insérer un article additionnel après l'article 88 du projet de loi et qui répond parfaitement à leur préoccupation. Je demande donc le retrait de cet amendement.
M. le président. Monsieur Roger Karoutchi, l'amendement n° 1166 est-il maintenu ?
M. Roger Karoutchi. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 1166 est retiré.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'ensemble de ces amendements ?
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Le Gouvernement est défavorable aux deux amendements de suppression n°s 748 et 1020 car il a la faiblesse de tenir à son texte !
Il est favorable aux amendements n°s 607 rectifié, 445 et 154.
En revanche, l'avis du Gouvernement est défavorable sur l'amendement n° 1021 qui ne prend pas en compte la nécessaire cohérence du transfert de la compétence d'attribution des bourses d'études avec l'ensemble du dispositif.
L'amendement n° 155, le Gouvernement émet un avis favorable.
Quant à l'amendement n° 1022, le Gouvernement y est défavorable. J'indique à M. Godefroy que, comme le prévoit le texte, la répartition entre les conseils régionaux se fera après concertation avec ces derniers qui exprimeront les besoins de la région.
Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 1164 rectifié, monsieur Sueur, pour les mêmes raisons que celles qui conduisaient le Gouvernement à demander le retrait de l'amendement initial. Cet amendement est d'ailleurs satisfait par l'amendement n° 1165.
Sur l'amendement n° 156, le Gouvernement est favorable et, sur l'amendement n° 608 rectifié, il s'en remet à la sagesse du Sénat, qui est grande !
Le Gouvernement est favorable aux amendements n°s 1165, 157 et 158 et défavorable aux amendements n°s 1023, 1024 et 1025.
Je tiens enfin à préciser à Mme Blandin, pour répondre à son interpellation précédente, que le Gouvernement a donné à ce jour un avis favorable sur vingt-huit amendements ou sous-amendements de l'opposition, qui ont tous été adoptés, ce qui prouve qu'il n'y a pas d'opposition systématique, de notre part en tout cas ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)
M. Jean-Pierre Sueur. Il faut savoir prendre son temps.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 748 et 1020.
M. Jean-Pierre Sueur. Je veux me référer à nouveau à l'exposé des motifs du projet de loi, car même si M. le ministre a bien voulu relativiser sa portée tout à l'heure, je dois rappeler que ce texte engage la responsabilité du Gouvernement puisqu'il a été rédigé par ce dernier. Les noms du Premier ministre et du ministre de l'intérieur figurent d'ailleurs sur la première page.
S'agissant de l'article 58, je ferai deux observations.
Tout d'abord, je constate un manque de clarté. Il est en effet proposé de « décentraliser les autorisations et agréments des établissements de formation ». En même temps, il est dit que « l'Etat conserve toute sa compétence dans l'établissement des quotas et des programmes, ainsi qu'en ce qui concerne la délivrance des diplômes et le contrôle de la qualité des formations ». Il est très difficile de mesurer les domaines sur lesquels porteront exactement les autorisations et agréments qui seront la prérogative de la région si ce texte est adopté, dès lors que l'Etat conserve les compétences énumérées dans l'exposé des motifs. Il y a là de grands risques de confusion et de contentieux.
Ma seconde remarque porte sur les aspects financiers, car l'exposé des motifs est extrêmement significatif de la philosophie générale du texte.
En effet, il est indiqué - et je complète la phrase que j'ai citée : « Il est proposé de décentraliser les autorisations et agréments des établissements de formation ainsi que leur financement. » Il nous est donc proposé de décentraliser le financement. Voilà une phrase simple qui illustre bien, monsieur Karoutchi, l'une des orientations majeures de ce projet de loi.
Ce qui est très frappant, c'est que cette intéressante lecture se poursuit par un large développement sur le financement qui est donc décentralisé : « En ce qui concerne le financement des instituts, l'Etat participe actuellement au financement des instituts privés et l'assurance maladie finance les instituts publics. » - C'est vrai... Dans le cadre de la décentralisation, la région aura la charge. « - tout cela est très bien dit - » du fonctionnement et de l'équipement des établissements publics de formation aux professions paramédicales, de sages-femmes et de préparateurs en pharmacie hospitalière. La région pourra participer à des opérations d'investissement prévues dans le cadre du plan Etat-région et pourra aussi aider au financement des institutions privées. »
Par conséquent, tout ce que la région devra financer est très largement développé dans l'exposé des motifs. La région reçoit essentiellement le droit de financer.
Dès lors, la question récurrente, sur laquelle nous ne lâcherons pas et que M. Godefroy a posée avec beaucoup de clarté au Gouvernement, est de savoir comment les régions feront face à ces charges. C'est là une question de bon sens.
Elle a été posée tout à l'heure pour les hôpitaux. Nous n'avons pas obtenu de réponse. Avec cet article, il nous est proposé de décentraliser le financement des instituts de formation dans le domaine de la santé. Où trouve-t-on les recettes ? Nous attendons la suite du feuilleton !
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Je tenterai d'apporter une réponse à la question posée par notre collègue Jean-Pierre Sueur.
S'agissant des financements, si nous décryptons à la fois le projet de loi de financement de la sécurité sociale, que nous examinerons la semaine prochaine, et le volet santé du projet de loi de finances pour 2004, nous trouvons la réponse.
Je rappelle qu'en matière, par exemple, de formation des infirmiers, où l'effort à fournir est important, le quota est limité à 30 000 étudiants. Or nous savons, et notre collègue Jean-Pierre Sueur l'a rappelé, que la totalité du financement reposera sur les régions après 2004. A l'heure actuelle - c'est une aberration - les instituts et les écoles d'infirmiers du secteur privé sont financés par l'Etat. Les crédits qui leur seront attribués progresseront de 16 %, ce qui correspond certainement à des besoins à satisfaire. En revanche, les écoles publiques d'infirmiers, dont le budget est bien souvent intégré à celui des hôpitaux par le biais de la sécurité sociale, ne bénéficient pas d'indicateurs de progression. Mais nous avons une réponse : à l'avenir, tout passera à la région.
Mon second exemple a trait à deux manifestations qui se sont déroulées ce matin et cet après-midi à Strasbourg, notamment celle des étudiants en soins infirmiers. Au lendemain de la canicule, il est criant qu'il s'agit d'une catégorie de personnel en sous-effectif. Ces étudiants protestent contre leurs conditions de formation, réclamant notamment que leur diplôme, qui sanctionne trois ans et demi de formation, soit reconnu équivalent à un diplôme bac plus 3 et non plus bac plus 2.
Ils démontrent ainsi une volonté d'harmonisation. Ils demandent également que les critères d'attribution des bourses d'études soient harmonisés avec ceux de l'éducation nationale. Je ne souhaite pas m'étendre sur ce point, mais ces exemples illustrent des problèmes cruciaux qui méritent d'être véritablement approfondis.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé cet amendement de suppression.
M. le président. La parole est à M. Bernard Frimat, pour explication de vote.
M. Bernard Frimat. Après les explications excellentes que M. Jean-Pierre Sueur et Guy Fischer viennent de développer, je veux revenir sur un point qui a été évoqué en commission des lois et qui, au-delà des divergences légitimes qui nous séparent, ne peut laisser personne indifférent.
Dans l'exposé des motifs, il est fait allusion de manière très précise au fait que des instituts de formation en soins infirmiers- c'est leur nom de guerre - tirent une partie non négligeable de leurs ressources de l'assurance maladie. Dont acte.
La question à laquelle nous n'avons pas obtenu de réponse et qui a été également formulée en commission des lois, transcendant les clivages habituels, est la suivante : au moment où nous nous apprêtons à voter cette disposition, quelles garanties pouvons-nous avoir de la pérennisation des ressources qui proviennent de l'assurance maladie ? Je ne suis d'ailleurs pas certain que nous ayons la capacité de déterminer ces dernières avec précision au sein des budgets de ces instituts de formation.
Lorsque l'Etat annonce aux régions qu'il leur transférera une ressource, on connaît à la fois les limites de l'exercice et nos points de désaccord. En revanche, lorsqu'il leur indique qu'elles continueront à pouvoir bénéficier des ressources provenant de l'assurance maladie, on peut s'interroger sur les garanties par le Gouvernement pourra donner compte tenu de la santé financière douteuse dans laquelle se trouve l'assurance maladie aujourd'hui.
A cet égard, je crains, monsieur le ministre, que vous ne puissiez nous citer la Constitution, pour laquelle nous avons tous beaucoup de révérence même si nous en faisons des interprétations divergentes, car son article 72-2 ne comporte aucune garantie que les recettes de l'assurance maladie seront pérennisées.
Or une telle incertitude fait peser un risque financier énorme sur les collectivités et nous voyons bien que, en dépit de l'extension envisagée vers le secteur privé, la seule issue se trouvera dans l'augmentation des ressources propres et dans le retour vers la fiscalité.
C'est pourquoi, tout en reconnaissant que notre débat est intéressant et qu'il pourrait faire l'objet d'une réflexion plus approfondie sur la décentralisation, nous ne pouvons, dans l'état actuel d'imprécision, que vous demander la suppression de cet article. En effet, l'hypothèque qu'il ferait peser sur les budgets des collectivités territoriales est d'une telle ampleur que nous ne pouvons vous suivre. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. le président. Je mets aux voix les amendements n°s 748 et 1020.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin
n° 62
:
| Nombre de votants | 319 |
| Nombre de suffrages exprimés | 318 |
| Majorité absolue des suffrages | 160 |
| Pour | 113 |
| Contre | 205 |
Je mets aux voix l'amendement n° 607 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 445.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 154.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1021.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 155.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1022.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 1164 rectifié.
M. Jean-Pierre Sueur. Nous avons repris cet amendement de MM. Longuet et de Rohan. Nous sommes opposés à l'article 58, mais nous considérons cet amendement comme un amendement de repli.
MM. Longuet et de Rohan proposent qu'il soit procédé à un audit financier au plus tard le 1er janvier 2006. Je vais vous lire l'objet, qui est très intéressant.
« Ce nouvel article L. 4382-5 du code de la santé publique dispose que la région a la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles et instituts publics de formation des professionnels de la santé et qu'elle peut participer au financement du fonctionnement et de l'équipement des écoles et instituts privés.
« Les écoles de formation des professionnels de santé sont gérées, pour une grande part, par le ministère de la santé, l'éducation nationale, des structures privées comme la Croix-Rouge ou dans des écoles publiques dépendantes d'hôpitaux.
« Les montants dédiés au secteur de la formation sont ainsi globalisés au sein du budget général de l'établissement, ce qui rend leur identification difficile. Par ailleurs, les financements relèvent pour une grande part de l'assurance maladie. »
M. Frimat a expliqué à l'instant les problèmes que cela posait.
« C'est la raison pour laquelle il est proposé de prévoir un audit financier avant le 1er janvier 2006 de la charge du fonctionnement et de l'équipement de ces écoles et instituts de formation des professionnels de la santé. »
Monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, vous avez répondu aux auteurs de l'amendement - que nous n'avons fait que reprendre - que cette disposition ne convenait pas car elle était satisfaite par l'amendement n° 1165, dont je vous donne lecture :
« Pour l'application de l'article L. 4382-5 du code de la santé publique (...), le représentant de l'Etat dans le département communique aux régions toutes les informations permettant le transfert en connaissance de cause de la charge du fonctionnement de l'équipement des écoles et instituts mentionnés à l'article L. 4382-3 du code de la santé publique. »
C'est tout à fait différent ! Le préfet, dans le département, ne sera pas en mesure de donner des informations sur une structure privée comme la Croix-Rouge. Ce n'est pas de sa compétence. Ce n'est pas possible !
Pour conclure, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, je veux vous faire observer que cet amendement est signé de MM. Longuet et de Rohan. Si, par conséquent, votre argument était juste, cela signifierait que ces éminents collègues ont déposé deux amendements redondants et que l'un des deux était donc inutile.
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. C'était un amendement de repli, comme ceux que vous faites !
M. Jean-Pierre Sueur. C'est pourquoi nous défendons cet amendement n° 1164 rectifié.
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Chacun d'entre nous a écouté avec beaucoup d'attention les explications qui viennent d'être fournies. Notre collègue M. Sueur n'a pas voulu être trop long, mais, s'il avait poursuivi, il vous aurait donné lecture de l'objet de l'amendement n° 1165, ce que je vais faire :
« Il s'agit d'un amendement de repli de l'amendement n° 1164. En effet, à défaut d'audit financier préalable, il est souhaitable que le préfet communique aux régions toutes les informations de ce transfert, dans la mesure où les financements relèvent tant du ministère de la santé, que de l'éducation nationale ou d'instituts publics ou privés.
« Une telle disposition a été proposée par le rapporteur au fond pour le transfert des aérodromes et des ports maritimes. »
Ce n'est pas du tout la même chose ! Ne nous dites pas que l'amendement n° 1164 rectifié est satisfait par l'amendement n° 1165. En effet, le malheureux préfet ne pourra donner que les informations qu'il possède, mais pas celles qui sont réclamées dans l'amendement n° 1164 rectifié et que fournira un audit, à savoir comment est financée l'école, par qui, à quelle hauteur, etc., ce qui est évidemment préférable !
Je rappelle que ce n'est pas seulement notre avis, c'est aussi l'avis de MM. Longuet et de Rohan, ainsi que des membres du groupe Union pour un mouvement populaire, apparentés et rattachés !
M. Dominique Braye. Laissez-les s'exprimer !
M. Michel Dreyfus-Schmidt. C'est pourquoi nous vous demandons d'adopter l'amendement n° 1164 rectifié.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1164 rectifié.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des lois.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin
n° 63
:
| Nombre de votants | 311 |
| Nombre de suffrages exprimés | 311 |
| Majorité absolue des suffrages | 156 |
| Pour | 115 |
| Contre | 196 |
M. Robert Bret. Ce sera répété !
M. Jean-Pierre Sueur. Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.
M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, mon rappel au règlement s'inscrit dans le droit-fil de celui de M. Dreyfus-Schmidt, qui s'était étonné de la distribution de l'amendement n° 1166.
On nous a expliqué que cet amendement avait été déposé, retiré...
M. le président. Par erreur !
M. Jean-Pierre Sueur. ... puis redéposé. J'ai cru entendre qu'il avait été à nouveau retiré par M. Doligé.
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Donc, vous le reprenez ?
M. Jean-Pierre Sueur. Non, je le reprends pas. Je veux simplement faire observer l'étrangeté qu'il y a à retirer un amendement déposé par erreur, puis redéposé !
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Un amendement voyageur !
M. Jean-Pierre Sueur. Si vous me le permettez, monsieur le président, je ferai une autre observation.
Nous avons considéré avec beaucoup d'intérêt le fait que notre commission des lois, dans sa grande sagesse, ait cru devoir demander un scrutin public. Le scrutin est une procédure à laquelle nous sommes très attachés, car elle permet toutes les clarifications. Mais il doit être noté, pour la bonne compréhension par l'opinion publique de nos travaux, que la commission des lois a demandé un scrutin public pour bien s'assurer que le Sénat voterait contre un amendement présenté initialement par M. Longuet, M. de Rohan, président du groupe, et les membres de l'UMP. C'est très intéressant pour la compréhension générale du débat !
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Vous avez tout compris !
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. C'est tout à fait cela !
M. le président. J'en arrive à l'amendement n° 156.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, puis-je reprendre l'amendement n° 1166 ?
M. le président. Normalement, la reprise d'un amendement doit se faire immédiatement après le retrait, monsieur Dreyfus-Schmidt, mais je veux bien vous l'accorder !
Il s'agit donc de l'amendement n° 1166 rectifié.
Je mets aux voix l'amendement n° 156.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 608 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. J'en viens à l'amendement n° 1165.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'amendement n° 1166 rectifié doit être appelé avant, monsieur le président.
M. le président. Effectivement.
Vous avez la parole, pour explication de vote.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si nous avons repris cet amendement, c'est parce qu'il porte sur une question que nous voulions poser. En effet, l'article L. 4382-2 du code de la santé publique prévoit que le nombre d'étudiants ou d'élèves admis à entreprendre des études est fixé sur le plan national et pour chaque région par le ministre chargé de la santé, après avoir recueilli des avis formulés par les régions, et que l'Etat détermine le nombre de personnes formées.
Précisément, ce nombre est arrêté sur le plan national, après avis des conseils régionaux qui tiennent compte notamment des besoins de la population. Dans chaque région, il est réparti entre les instituts ou écoles par le conseil régional.
Par cet amendement, nous demandons - après nos collègues du groupe Union pour un mouvement populaire - que « ces décisions entraînent une compensation de l'Etat au titre des charges nouvelles. » Cette disposition est gagée.
Toutefois, une question se pose : les étudiants n'étant pas obligés de faire leur carrière dans la région où ils ont été formés, quel est l'intérêt de faire fixer par le ministre et les régions le nombre d'élèves admis à entreprendre des études ? On le comprend d'autant moins que ce chiffre ne répond pas forcément aux besoins de la carte médicale vers laquelle on voudrait apparemment tendre. Dans ces conditions, cet article n'aurait-il pas plutôt sa place dans un projet de loi que l'on nous promet pour essayer de dresser une carte des régions où les médecins et les personnels des professions paramédicales doivent être accueillis ?
L'amendement n° 1166, M. Doligé a eu tort de le retirer ; c'est sans doute par erreur qu'il l'a été. C'est ce que l'on m'a dit tout à l'heure.
M. Jean-Pierre Sueur. Il a été retiré une première fois par erreur.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il peut avoir été retiré par erreur. Mais la seconde fois...
M. Eric Doligé. Ce n'est pas moi qui l'ai retiré !
M. Roger Karoutchi. C'est moi !
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si c'est M. Karoutchi qui l'a retiré, il peut s'agir d'une erreur. M. Karoutchi n'est pas président de région.
M. Roger Karoutchi. M. Doligé non plus !
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je pose la question à M. le ministre délégué : comment pourra-t-on être sûr que les étudiants ne quitteront pas la région dans laquelle ils auront été formés pour aller exercer dans une autre ?
Par ailleurs, nous demandons, en effet, que ces décisions entraînent une compensation de l'Etat.
M. le président. La parole est à M. Jean-Claude Peyronnet, pour explication de vote.
M. Jean-Claude Peyronnet. Je ne prétends pas apporter des réponses à mon ami M. Dreyfus-Schmidt, mais je crois comprendre ce qui peut se passer : le nombre d'étudiants étant fixé théoriquement, rien n'empêchera ceux qui auront été formés dans telle ou telle région d'aller exercer leur activité dans une autre.
Il faut mettre en parallèle les bourses qui seront allouées par les régions. On peut penser - c'est peut-être ce qui est sous-tendu par cet amendement - qu'il sera demandé par la région ayant assuré ladite formation et ayant alloué une allocation une obligation de service.
Même si ce n'est pas forcément condamnable, cela risque de renforcer les inégalités entre régions, puisque les plus aisés auront plus de facilité pour assurer une formation que les autres.
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Patrick Devedjian, ministre délégué. Les plaisanteries les plus courtes étant les meilleures, le Gouvernement invoque l'article 40 de la Constitution.
M. le président. L'article 40 de la Constitution est-il applicable, monsieur Jean-Philippe Lachenaud ?
M. Jean-Philippe Lachenaud, au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Oui, monsieur le président, il l'est.
M. le président. L'article 40 étant applicable, l'amendement n° 1166 rectifié n'est pas recevable.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Je souhaitais ne plus avoir à parler, mais, comme je n'aime pas les choses ambiguës et que, apparemment, nos collègues socialistes se sont interrogés sur les raisons qui m'avaient incité à demander un scrutin public sur l'amendement n° 1164 rectifié, je voudrais m'en expliquer et leur dire que c'est un hommage que je leur rends ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)
M. Jean-Pierre Sueur. Merci !
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. Le fait d'avoir demandé un scrutin public est bien un hommage que je vous rends, parce que vous êtes les champions de l'embrouille. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)
M. Jean-Pierre Sueur. Il faut nous expliquer !
Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. J'avais bien expliqué que je demandais le retrait de l'amendement n° 1164 parce qu'il était satisfait par l'amendement n° 1165 !
M. Jean-Pierre Sueur. Ce qui est faux !
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. C'est votre opinion, monsieur Sueur, mais ce n'est pas la nôtre !
Nos collègues avaient bien voulu souscrire à cette analyse, mais, comme vous avez repris cet amendement en ajoutant nombre d'éléments, je craignais, rendant hommage à votre talent, que certains de nos collègues ne soient quelque peu...
M. Jean-Pierre Sueur. Convaincus !
M. Jean-Pierre Schosteck, rapporteur. ... perturbés dans leur raisonnement. Voilà pourquoi j'ai voulu clarifier les choses.
M. Roger Karoutchi. Très bien !
M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur l'amendement n° 1165.
M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il est quand même extraordinaire d'entendre ici le rapporteur prétendre que nous sommes les champions de l'embrouille, alors que c'est lui qui a embrouillé les esprits en prétendant que l'amendement n° 1164 était satisfait par l'amendement n° 1165 !
J'ai lu l'objet de ce dernier amendement de MM. Longuet, de Rohan et des membres du groupe de l'Union pour un mouvement populaire, apparentés et rattachés. Il y est bien précisé : « Il s'agit d'un amendement de repli de l'amendement n° 1164. En effet, à défaut d'audit financier préalable, il est souhaitable... » C'est clair, c'est net, c'est précis !
Sans doute sommes-nous tous fatigués ! Le rapporteur qui, évidemment, ne quitte pas son banc l'est sans doute plus encore que les autres ! Nous voulons bien croire que c'est par fatigue qu'il nous a fait cette réponse et qu'il vient de la répéter, mais, si vous êtes fatigué, monsieur le rapporteur, on pourrait peut-être suspendre les débats afin que chacun puisse prendre un repos bien gagné !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1165.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1023.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 157.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1024.
(L'amendement n'est pas adopté).
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 158.
(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l'amendement.)
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1025.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 58, modifié.
(L'article 58 est adopté.)