Séance du 26 juillet 2004

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

M. le président. M. le président a reçu de M. le Premier ministre le rapport annuel pour 2003 du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, établi en application de l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n^o 420, 2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie. [Rapport n° 424, (2003-2004) et avis n° 425, (2003-2004).]

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'examen du titre II.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ORGANISATION DE L'ASSURANCE MALADIE

Article additionnel avant l'article 19

M. le président. L'amendement n° 472, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Il est créé un Conseil consultatif de l'assurance maladie qui est chargé :

1° - de participer à la réflexion et d'émettre un avis sur les orientations déterminées par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la mutualité sociale agricole et la caisse nationale d'assurance maladie concernant notamment :

- les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie, à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins,

- les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en oeuvre,

- les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité de la prise en charge des soins par l'assurance maladie, les taux de remboursement,

2° - de rendre un avis motivé sur toute question soumise par le gouvernement ou les conseils.

3° - d'organiser ou de contribuer à l'organisation de débats publics permettant l'expression des citoyens sur les questions de l'assurance maladie.

II - Le Conseil consultatif de l'assurance maladie est composé, outre de son président nommé en son sein, de représentants des organisations professionnelles, syndicales, familiales et sociales les plus représentatives, des associations d'usagers du système de soins, des professionnels de santé, des complémentaires de santé et des départements ministériels intéressés, ainsi que de personnalités qualifiées.

III - Les administrations de l'Etat, les établissements publics de l'Etat et les organismes chargés de l'assurance maladie sont tenus de communiquer au Conseil tous les éléments d'information et études nécessaires à l'exercice de ses missions. Le Conseil fait connaître ses besoins afin qu'ils soient pris en compte dans les programmes de travaux statistiques et d'études de ces administrations, organismes et établissements.

IV - Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, avant d'attaquer l'examen des articles du titre II, relatif à l'organisation de l'assurance maladie, nous avons tenu à présenter l'amendement n° 472, traduisant bien la logique qui animera toutes nos interventions sur les options retenues par le projet de loi, s'agissant de ce qu'il est désormais convenu d'appeler la « gouvernance ».

Comme nous aurons l'occasion de le voir à l'occasion, notamment, de l'examen de l'article 23, cette réforme organise une nouvelle délégation de compétences de l'Etat vers l'UNCAM, l'Union des caisses d'assurance maladie, et mêle l'Union des organismes de protection sociale complémentaire à la gestion du risque santé.

Pour autant, la clarification annoncée des responsabilités des différents acteurs n'est que poudre aux yeux.

Quant aux critères présidant à la détermination de ce que la sécurité sociale doit rembourser, ils resteront plus économiques que scientifiques.

S'agissant des ambitions que les initiateurs avaient pour la sécurité sociale - construire une démocratie sociale qui prolonge la démocratie politique - et dont M. Spaeth nous a rappelé l'importance, elles ne trouvent toujours pas de traduction concrète.

Comment, en effet, prétendre responsabiliser les assurés sociaux, accessoirement les acteurs de santé - enfin, certains plus que d'autres ! - et ne pas réfléchir aux moyens d'associer davantage chacun à l'élaboration des politiques, puis à leur mise en oeuvre ?

Je fais bien, ici, la différence, à l'inverse de vous, monsieur le secrétaire d'Etat, entre ce qui relève, d'une part, de partenariats à construire entre les gestionnaires naturels du risque que sont les syndicats de salariés et d'employeurs et les organismes complémentaires, à savoir les associations d'usagers du système de soins, représentatives des professionnels de santé et des scientifiques, et, d'autre part, d'une cogestion dangereuse, car amoindrissant le rôle des régimes de base obligatoires de la sécurité sociale.

J'entends vous faire prendre conscience que ce texte confond ce qui relève de l'ordre de l'expertise avec ce qui relève de l'ordre de l'avis, puis de la décision.

Je ne reviendrai pas sur l'appréciation que nous portons sur la Haute autorité de santé, dont l'indépendance demeure relative, pas plus que je ne m'étendrai sur le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont la composition ne permet pas le pluralisme et dont les missions sont différentes de celles que nous assignons à l'instance nouvelle que nous proposons de créer.

L'objet du Conseil consultatif de l'assurance maladie est de permettre aux acteurs de santé et partenaires sociaux d'exprimer leur avis motivé sur l'ensemble des questions se rapportant à la santé, à la qualité des soins, à la diminution des inégalités, à l'élaboration budgétaire, et pas seulement sur le niveau ou le périmètre des soins et des prestations de sécurité sociale.

Nous ne le dirons jamais assez, cette réforme construit une gestion de l'assurance maladie inacceptable, déconnectée de toute représentation sociale ou, plutôt, organisant un faux-semblant de représentation sociale destiné à torpiller le rôle des partenaires sociaux et celui des caisses des différents régimes.

C'est la raison pour laquelle nous soutenons cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Mme Demessine souhaite, avec le groupe communiste citoyen et républicain, la création d'un Conseil consultatif de l'assurance maladie.

La commission des affaires sociales est dans une tout autre logique. Elle considère que la Haute autorité, compte tenu des compétences qui lui seront attribuées, convient tout à fait à l'esprit qui a présidé à la réforme de l'assurance maladie, est source d'efficacité pour le futur et constitue donc la structure la mieux adaptée en la circonstance.

C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Je tiens à dire à Mme Demessine que la création de ce Conseil consultatif de l'assurance maladie, qu'elle propose par le biais de cet amendement, ne va pas dans le sens d'une véritable simplification.

Qui plus est, les compétences devant, selon elle, être dévolues à ce Conseil consultatif sont déjà attribuées, pour une part, à l'UNCAM, et, pour une autre part, à la CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Enfin, il est une institution à laquelle nous sommes particulièrement attachés, c'est le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Or, ce qu'elle propose reviendrait à vider de leur substance une partie de ses attributions.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 472.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Section 1

Haute autorité de santé

Article 19

I. - Après le chapitre I^er du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré un chapitre I^er bis ainsi rédigé :

« CHAPITRE I^er BIS

« Haute autorité de santé

« Art. L. 161-37. - La Haute autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de :

« 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée ;

« 2° Veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines.

« Dans l'exercice de ses missions, la haute autorité tient compte des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique mentionnés à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique.

« La Haute autorité de santé établit un rapport annuel d'activité adressé au Parlement et au Gouvernement avant le 1^er juillet, qui porte notamment sur les travaux des commissions mentionnées à l'article L. 161-39 du présent code ainsi que sur les actions d'information mises en oeuvre en application du 2° du présent article.

« Les décisions et communications prises en vertu des 1° et 2° du présent article sont transmises sans délai à la Conférence nationale de santé prévue à l'article L. 1411-3 du code de la santé publique.

« Art. L. 161-38. - La Haute autorité de santé peut procéder, à tout moment, à l'évaluation du service attendu d'un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé ou du service qu'ils rendent. Elle peut également être consultée, notamment par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant. Les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle demande à cet effet après les avoir rendues anonymes.

« Sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire et notamment celles prises en application du 2° de l'article L. 5311-2 du code de la santé publique, la Haute autorité de santé fixe les orientations en vue de l'élaboration et de la diffusion des recommandations de bonne pratique de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé mentionnées respectivement aux articles L. 1414-2 et L. 5311-1 du même code et procède à leur diffusion.

« La haute autorité peut saisir l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé de toute demande d'examen de la publicité pour un produit de santé diffusée auprès des professions de santé.

« Dans le respect des règles relatives à la transmission et au traitement des données à caractère personnel, les caisses d'assurance maladie et l'Institut des données de santé transmettent à la haute autorité les informations nécessaires à sa mission, après les avoir rendues anonymes.

« Art. L. 161-39. - La Haute autorité de santé comprend un collège et des commissions spécialisées présidées par un membre du collège et auxquelles elle peut déléguer certaines de ses attributions.

« Les commissions mentionnées aux articles L. 5123-3 du code de la santé publique et L. 165-1 du présent code constituent des commissions spécialisées de la haute autorité. Leurs attributions peuvent être exercées par le collège. Les autres commissions spécialisées sont créées par la haute autorité, qui en fixe la composition et les règles de fonctionnement.

« Art. L. 161-40. - Le collège est composé de huit membres choisis en raison de leurs qualifications et de leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute autorité de santé :

« 1° Deux membres désignés par le Président de la République ;

« 1° bis Deux membres désignés par le Président de l'Assemblée nationale ;

« 2° Deux membres désignés par le Président du Sénat ;

« 3° Supprimé ;

« 4° Deux membres désignés par le président du Conseil économique et social.

« Les membres du collège sont nommés par décret du Président de la République. Le président du collège est nommé dans les mêmes conditions parmi ses membres.

« La durée du mandat des membres du collège est de six ans, renouvelable une fois.

« En cas de vacance d'un siège du collège pour quelque cause que ce soit, il est procédé à son remplacement pour la durée du mandat à courir. Un mandat exercé pendant moins de deux ans n'est pas pris en compte pour l'application de la règle de renouvellement mentionnée ci-dessus.

« Le collège est renouvelé par moitié tous les trois ans.

« Art. L. 161-41. - La Haute autorité de santé dispose de services placés sous l'autorité d'un directeur nommé, après avis du collège, par le président de celui-ci.

« Sur proposition du directeur, le collège fixe le règlement intérieur des services et le cadre général des rémunérations applicables au personnel des services de la haute autorité.

« Le président du collège représente la haute autorité en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet au directeur.

« Le personnel de la haute autorité est composé d'agents contractuels de droit public, de salariés de droit privé ainsi que d'agents de droit privé régis soit par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale, soit par un statut fixé par décret. Dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, des agents publics peuvent être placés auprès de la haute autorité dans une position prévue par le statut qui les régit.

« Les dispositions des articles L. 412-1, L. 421-1, L. 431-1 et L. 236-1 du code du travail sont applicables au personnel des services de la haute autorité. Toutefois, ces dispositions peuvent faire l'objet, par décret en Conseil d'Etat, d'adaptations rendues nécessaires par les conditions de travail propres à la haute autorité et les différentes catégories de personnel qu'elle emploie.

« Art. L. 161-42. - Les membres de la Haute autorité de santé, les personnes qui lui apportent leur concours ou qui collaborent occasionnellement à ses travaux ainsi que le personnel de ses services sont soumis, chacun pour ce qui le concerne, aux dispositions de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique. Toutefois, ces dispositions peuvent faire l'objet, par décret en Conseil d'Etat, d'adaptations rendues nécessaires par les missions, l'organisation ou le fonctionnement de la haute autorité.

« Art. L. 161-43. - La Haute autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est arrêté par le collège sur proposition du directeur.

« Les ressources de la haute autorité sont constituées notamment par :

« 1° Des subventions de l'Etat ;

« 2° Une dotation globale versée dans des conditions prévues par l'article L. 174-2 ;

« 3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont déterminés sur proposition du directeur par le collège ;

« 4° Une fraction de 10 % du produit de la contribution prévue aux articles L. 245-1 à L. 245-6 ;

« 5° Le montant des taxes mentionnées aux articles L. 5123-5 et L. 5211-5-1 du code de la santé publique ;

« 6° Des produits divers, des dons et legs.

« Art. L. 161-44. - Les modalités d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d'Etat, notamment :

« 1° Les conditions dans lesquelles la Haute autorité de santé procède aux évaluations et émet les avis mentionnés à l'article L. 161-37 ;

« 2° Les critères d'évaluation des produits, actes ou prestations de santé. »

II. - Lors de la première constitution de la Haute autorité de santé, sont désignés par tirage au sort, à l'exception du président, quatre membres dont les mandats prendront fin à l'issue d'un délai de trois ans.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Le titre 1^er concernait la partie « médicale » de ce projet de loi.

Les articles que nous avons examinés se traduisent tous par des pénalisations, des sanctions. C'est un système contraignant, voire coercitif pour les patients que le Gouvernement veut mettre en place, l'objectif étant de creuser l'écart entre ce qu'ils déboursent et ce qu'on leur remboursera, les assurances complémentaires se voyant, de ce fait, ouvrir un plus large marché.

Il faut maintenant organiser le système pour qu'il fonctionne selon cette logique financière du déremboursement.

Tel est l'objet des articles que nous allons examiner et qui tendent à mettre en place la nouvelle gouvernance.

Le premier d'entre eux, l'article 19, vise à créer une Haute autorité de santé.

Si la mise en place d'une telle instance peut s'avérer intéressante - nous avons besoin d'une approche scientifique, je le reconnais - il est indispensable que son indépendance soit garantie à tous les niveaux de fonctionnement et que ses avis scientifiques ne portent que sur l'évaluation du service médical rendu, des produits, actes ou prestations, et non sur les conditions économiques de leur prise en charge.

Il convient de le préciser ici, bien que cela ait été fait à l'Assemblée nationale.

Il faut donc que cette Haute autorité ait le statut juridique d'autorité publique indépendante à caractère scientifique et soit dotée de la personnalité morale, qui est seule susceptible de lui assurer l'indépendance nécessaire à l'exercice de ses missions, au même titre qu'en sont dotées d'autres autorités incontestables, comme le CSA, le Conseil supérieur de l'audiovisuel, la CNIL, la Commission nationale de l'informatique et des libertés, ou l'Autorité des marchés financiers.

Il est, en effet, difficile d'envisager que les opérations boursières ou le domaine audiovisuel puissent bénéficier, pour leur régulation, d'une autorité indépendante de tous lobbies et que la santé en soit dispensée.

L'idée n'est donc pas forcément mauvaise, mais il y a des questions à se poser.

Ainsi, l'Autorité de régulation des télécommunications, qui revendique haut et fort son indépendance, si elle est surtout indépendante vis-à-vis du service public, l'est beaucoup moins envers les lois du marché et de la concurrence. Faut-il encore aller plus loin ? Faut-il apporter encore un certain nombre de précisions et de garanties ?

S'agissant des missions, nous refusons qu'une confusion puisse s'opérer entre les impératifs liés à la santé publique et les choix ou considérations économiques.

Cette clarification doit être très nette pour les affections de longue durée. Si la Haute autorité doit élaborer et valider les bonnes pratiques de soins pour ces pathologies, elle ne peut en aucun cas se prononcer sur les conditions particulières de leur prise en charge par l'assurance maladie. C'est bien à l'assurance maladie et à l'Etat de prendre leurs responsabilités sur le degré de prise en charge, l'expertise de la Haute autorité se bornant à dire ce qui est utile et bénéfique, superflu et néfaste, en termes de santé.

En revanche, il est de la compétence de cette autorité d'élaborer les normes médicales susceptibles d'améliorer la qualité des soins, de les valider, et de veiller à leur application. Cette compétence doit lui être propre et ne pas être laissée au champ de la négociation conventionnelle avec les professions de santé et à leur liberté d'y adhérer ou non.

Enfin, les actions relatives à l'éducation sanitaire doivent être soumises à cette autorité qui, du fait de son statut, pourra garantir une information et une pédagogie indépendantes de toutes pressions catégorielles ou économiques.

Il faut noter, pour la déplorer, l'exclusion des usagers des commissions de la Haute autorité, alors qu'ils sont les premiers concernés par les biens et les services évalués.

Nous savons pourtant que, depuis longtemps, les associations d'usagers contribuent à l'amélioration de la qualité du système de soins et de la promotion de son évaluation, notamment au travers des travaux de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, y compris en tant que membres du Conseil scientifique de cette agence.

Je poserai maintenant un certain nombre de questions concrètes.

Il faut s'interroger sur le financement de la Haute autorité : ne se prête-t-il pas à une confusion d'intérêts ?

Une telle instance peut-elle recevoir des subventions ?

La Haute autorité de santé a-t-elle des services à rendre à un autre interlocuteur que la collectivité ?

Doit-elle être rémunérée ponctuellement sur la base de services rendus ou, au contraire, de façon forfaitaire, ce qui lui garantirait une réelle indépendance de décision ?

Rien dans le texte n'exclut que les services rendus soient demandés par l'industrie des biens et services de santé !

Nous nous interrogeons donc sur la réalité de l'indépendance de la Haute autorité de santé, dans une telle situation.

Enfin, rien dans le projet de loi ne permet à la Haute autorité de santé de refuser d'exécuter des services qui lui seraient demandés par la même industrie des biens et services de santé !

Nous attendons donc un certain nombre de clarifications ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, sur l'article.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, l'article 19 ouvre, si l'on peut dire, la partie de ce projet de loi relative à la régulation de l'assurance maladie.

Il s'agit bien ici de régulation, à l'instar de ce que nous pouvons déjà voir à l'oeuvre ailleurs : des autorités indépendantes dotées de la personnalité juridique se trouvent dépositaires de l'essentiel du droit dans les domaines couverts par leurs champs de compétence.

Voilà donc une autorité publique de plus, comme il en existe pour les télécommunications, l'audiovisuel ou encore l'énergie.

L'observation que l'on peut formuler a priori c'est que l'existence d'une autorité publique indépendante, si elle permet de suivre avec le plus de précisions possible l'évolution législative et réglementaire du secteur - notamment dans le cadre du droit communautaire -, ne garantit en revanche en rien le respect des principes de service public pourtant inscrits dans notre bloc de constitutionnalité.

Avant toute chose, les autorités indépendantes posent une question de droit. Elles se trouvent en effet dépositaires d'une partie des pouvoirs normalement conférés au pouvoir exécutif et leur rôle de régulation confine bien souvent à imposer des modifications du cadre législatif ou réglementaire.

Comment ne pas interpréter ainsi nombre des initiatives prises, par exemple, par l'Autorité de régulation des télécommunications, dont les décisions portent, depuis maintenant huit ans, des coups réguliers à ce qui constitue encore l'opérateur historique de téléphonie, France Télécom ? Tout cela est fait évidemment au nom de la régulation du marché, en vertu des principes de libre concurrence, loyale et sincère.

Quelle est alors la portée de la mise en place d'une Haute autorité de la santé ?

Comment ne pas revenir ici sur la composition actuellement prévue pour le collège de la Haute autorité de santé : huit membres désignés par le Président de la République, les présidents de nos deux assemblées parlementaires et le président du Conseil économique et social ?

De fait, l'indépendance des décisions de la Haute autorité de santé ne proviendra, dans la réalité, que de la compétence de ses membres, non de leur mode de désignation, hautement politique par principe.

Le mandat des membres de la Haute autorité de santé sera exceptionnellement long, plus long d'ailleurs en général que celui des personnalités jouissant du droit de désignation ; de surcroît, ce mandat sera renouvelable.

En réalité, tout est fait pour que la Haute autorité de santé apporte une forme de caution scientifique aux choix qui seront opérés en matière de protection sociale, singulièrement d'assurance maladie, et qui n'auront d'ailleurs que peu à voir avec la science et beaucoup avec la logique comptable !

C'est en ce sens que nous sommes particulièrement circonspects sur la portée de cet article 19.

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, sur l'article.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, lorsque l'on considère les quelques cent pages du projet de loi dans son état actuel, on est frappé par le nombre de décrets, en Conseil d'Etat ou non, qui sont prévus.

A cet égard, il serait bon de savoir si ces projets de décrets existent déjà ou combien de temps il faudra pour qu'ils soient pris.

On est également frappé par le nombre d'organismes qui sont créés et on se demande si cela permettra vraiment de réaliser des économies.

Il existe déjà l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux auprès duquel est créé l'Observatoire des risques médicaux. Il existe encore la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, la Conférence nationale de santé et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. M. le secrétaire d'Etat vient de rappeler l'existence provisoire du Haut Conseil pour l'avenir de la sécurité sociale. Ce projet de loi ajoute la création du Conseil de l'hospitalisation, du Comité de la démographie médicale, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie et, enfin, de la Haute autorité de santé.

Il faudrait tout de même cesser de copier sur la Constitution de 1958 - qui ne me paraît pas une référence ! - pour créer des organismes prétendument indépendants, dont les membres sont désignés par le Président de la République, par le président de l'Assemblée nationale, par le président du Sénat ! Tout le monde sait que cela conduit à une politisation de ces organismes. Il n'est qu'à voir la jurisprudence du Conseil constitutionnel, qui varie suivant sa composition. C'est également valable pour le CSA ou d'autres organismes. Je me dois de dire que, en la matière, les responsabilités sont partagées.

Le Sénat pourrait proposer un autre système, surtout dans le cas présent ! En effet, les personnalités qui composeront cette instance doivent avoir des qualifications et des expériences dans les domaines de compétences de la Haute autorité de santé. Si ce n'est pas le cas, quel recours y a-t-il ? Aucun !

Les membres de l'Union centriste ont déposé sur cet article un amendement qui tend à instaurer un autre mode de nomination. Les membres de cette Haute autorité seraient désignés par les responsables des différentes Académies. Une telle méthode me paraît préférable.

Une autre méthode peut d'ailleurs être retenue : l'Assemblée nationale statuerait à une majorité des quatre cinquièmes,  de manière à prévoir une concertation réelle entre majorité et opposition pour choisir au vu et au su de la nation les personnalités présentant les qualités voulues ici.

Il est déjà suffisamment d'organismes qui permettent de mettre en place les battus du suffrage universel !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il n'est qu'à voir toutes les nominations qui sont intervenues pour recaser les membres du Gouvernement Raffarin I et il n'est pas besoin d'en rajouter encore !

Je me permets d'insister tant sur l'intérêt de l'amendement qui nous sera présenté tout à l'heure que sur la possibilité de rechercher, en commission mixte paritaire, une solution qui permette de garantir la compétence et l'indépendance des membres de cette Haute autorité.

Une autre méthode - elle est un peu difficile, j'en conviens - serait de faire désigner à une majorité très qualifiée les membres de la Haute autorité de santé par l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ou par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Ce serait aussi une solution.

En tout état de cause, vous avez recopié une méthode, même si vous associez le président du Conseil économique et social aux autres personnalités désignant les membres de la Haute autorité de santé. Le moins que l'on puisse dire, c'est que l'anomalie constituée par le Sénat joue là aussi, puisque la droite est sûre d'être représentée et qu'il faut un certain temps avant que n'aient lieu les alternances.

Vous devez donc avoir conscience - vous nous l'avez dit d'ailleurs pour l'ensemble de ces lois - de la nécessité d'un accord entre la majorité et l'opposition pour qu'un organisme de ce genre soit vraiment indépendant, sans parler de son autonomie financière.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, sur l'article.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la création de la Haute autorité de santé pose en fin de compte une question de philosophie politique et une question institutionnelle de grande ampleur.

Je rejoins tout à fait ce qu'ont dit mes collègues Gilbert Chabroux et Michel Dreyfus-Schmidt. Faut-il continuer à cloner le Conseil constitutionnel ? Faut-il que, dans nos institutions, au Président de la République, au Gouvernement, au Parlement, au pouvoir judiciaire, dont les compétences sont clairement définies, viennent s'ajouter un grand nombre d'instances parapolitiques, qui, d'une façon ou d'une autre, émanent des précédentes et dont on ne voit pas très bien pourquoi elles seraient désignées de la façon que vous proposez ?

Monsieur le secrétaire d'Etat, deux logiques s'opposent.

Premièrement, on est dans la politique : le Président de la République est un élu, certes un élu tout à fait éminent ; le Sénat a une majorité politique, l'Assemblée nationale aussi. Ce système, s'il est privilégié, risque d'aboutir à des situations où ces organismes seraient, c'est sûr, trop déséquilibrés dans leur mode de représentation.

Deuxièmement, si l'on est toujours dans la politique, il faut adopter l'une des solutions préconisées par Michel Dreyfus-Schmidt, c'est-à-dire veiller au pluralisme dans les nominations. Ce n'est pas le cas avec le dispositif que vous proposez.

Je souhaiterais que vous nous expliquiez votre position, monsieur le secrétaire d'Etat. S'agissant de la Haute autorité de santé, il ne me semble pas justifié d'en faire désigner les membres par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, le président du Sénat, le président du Conseil économique et social, parce que cette instance a pour première prérogative d'évaluer périodiquement le « service attendu des produits, actes ou prestations de santé ».

Pour avoir la capacité de juger de l'efficacité d'un médicament ou d'un acte de santé, il n'est pas nécessaire, selon moi, d'être désigné par le Président de la République ou par le président du Sénat. Je ne doute pas de la haute qualité scientifique des personnalités qu'ils nommeront.

Monsieur le secrétaire d'Etat, pourquoi ne pas dire franchement qu'il s'agit d'une instance scientifique, qui procède de l'indépendance de la science ? Beaucoup d'instances scientifiques - académies, universités, organismes de recherche - sont, dans notre pays,  susceptibles de désigner en toute indépendance des personnalités qui ne seront membres de cette instance qu'en vertu de leurs qualités scientifiques.

Je ne comprends pas pourquoi vous refusez cette voie. Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir nous l'expliquer ou nous dire si vous seriez favorable aux amendements qui tendraient à conférer un statut scientifique à la nomination des membres de cette autorité.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, sur l'article.

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je voudrais ajouter ma voix à ce concert sur la Haute autorité de santé et poser à M. le secrétaire d'Etat deux questions.

Je ne conteste pas le procédé de nomination. Au contraire, je considère que, dans un système démocratique, la qualification des personnes est plus importante que leurs appartenances politiques.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Jean-Pierre Fourcade. Suggérer un subtil dosage entre majorité et opposition, sur un sujet aussi important, c'est faire de la politique politicienne. Cela ne m'intéresse pas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Jean-Pierre Fourcade. Première question : la Haute autorité de santé sera-t-elle chargée de mettre un peu d'ordre dans le paysage des agences ? Le Sénat a en effet été le premier à créer la première agence, il y a un certain nombre d'années. En effet, le gouvernement hésitait alors à se lancer dans cette voie. Il a depuis été largement suivi par tous les gouvernements successifs et de nombreuses agences existent maintenant.

La Haute autorité aura-t-elle un droit de contrôle et de proposition pour « reformater » les agences et éviter la dispersion ?

Seconde question : monsieur le secrétaire d'Etat, envisagez-vous à terme que le corps de contrôle médical, que nous évoquerons ultérieurement, dépende directement de la Haute autorité qui élaborerait sa charte d'intervention et superviserait le concours de recrutement de ses contrôleurs ? Si tel était le cas, nous aurions progressé et nous disposerions, en matière d'organisation de l'assurance maladie, d'un mécanisme solide qui permettrait d'envisager de réaliser dans cinq ou dix ans des progrès considérables.

(M. Serge Vinçon remplace M. Adrien Gouteyron au fauteuil de la présidence.)

M. le président. Sur l'article 19, je suis saisi de vingt amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 473, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Les interventions sur l'article viennent de montrer assez clairement sous quels auspices est conçu le rôle de la Haute autorité de santé.

Nous sommes donc en présence d'une communauté de scientifiques que l'on va sans doute panacher avec un certain nombre de personnes ayant des compétences en matière d'économie de la sécurité sociale.

On notera qu'il n'est indiqué nulle part dans cet article, pourtant si long, quel sera le statut des membres de la Haute autorité, s'ils percevront ou non une indemnité de fonctions, puisque les seuls points qui nous sont précisés concernent le statut des personnels employés par la Haute autorité.

Au-delà, ce qui, toutefois, est clairement en cause, c'est la finalité même de la Haute autorité.

S'agit-il de promouvoir des pratiques médicales favorisant la prévention, permettant, par exemple, d'atteindre les objectifs volontaristes du plan cancer annoncés par le Président de la République ?

S'agit-il d'élaborer des politiques de lutte contre les toxicomanies diverses ?

S'agit-il de mettre en oeuvre des mesures permettant une meilleure prise en charge des accidents du travail, un dépistage et une identification des maladies professionnelles ?

Rien de tout cela, me semble-t-il.

Il s'agit plutôt, si l'on en croit les termes de l'article 19, de « procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé », de « veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique », tout en tenant compte « des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique », tandis que la Haute autorité pourrait « être consultée, notamment par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant. »

En fait, ce qui nous est proposé, au-delà de toute autre considération, c'est que la Haute autorité de santé devienne une sorte de caution scientifique de toutes les mesures ultérieures de déremboursement que les pouvoirs publics seront amenés à prendre dans les années à venir pour réduire, autant que faire se peut, les déficits du régime solidaire d'assurance maladie collective.

C'est ce choix étroitement comptable, associé à une légitimité scientifique, que nous refusons d'avaliser. C'est pourquoi nous proposons la suppression de l'article 19 du présent projet de loi.

M. le président. L'amendement n° 185, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Au début du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

La Haute autorité de santé

par les mots :

Le Conseil scientifique de santé

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'approche scientifique est intéressante à condition qu'elle ne soit pas polluée par des considérations économiques.

Nous souhaitons que la Haute autorité de santé n'ait pas pour objet d'organiser la machine à dérembourser.

Après les articles qui ont été adoptés au titre I^er, le Gouvernement veut maintenant mettre en place un système qui permette d'aller de plus en plus loin dans le déremboursement, c'est-à-dire dans la part laissée à la charge des usagers ou couverte par les assurances complémentaires.

Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne voulons pas que la Haute autorité serve d'alibi, qu'elle soit un paravent scientifique pour vous abriter derrière cette instance, qui, en fait, donnerait des avis sur des choix économiques et non scientifiques.

Nous souhaitons que l'approche scientifique soit la seule. Pour cela, nous proposons que les mots « la Haute Autorité de santé » soient remplacés par les mots « le Conseil scientifique de santé ». Ainsi, il n'y aura pas de confusion et nous pourrons avoir confiance. Sinon, nous pourrions imaginer que c'est bien cette machine à « dérembourser » que vous voulez mettre en place.

M. le président. L'amendement n° 474, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

publique

par le mot :

administrative

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un simple amendement de précision visant à spécifier que la Haute autorité sera une autorité publique administrative et que nous vous invitons à adopter.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 187 rectifié est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 475 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après les mots :

du service qu'ils rendent

supprimer la fin du second alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement entend confirmer le caractère strictement scientifique de la Haute autorité de santé. Il s'agit donc de supprimer la possibilité qui lui est donnée de contribuer par ses avis à l'élaboration de décisions de caractère économique sur le niveau de prise en charge des dépenses de santé.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 475.

Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons limiter l'intervention de la Haute autorité de santé à une expertise en termes de santé publique.

Dans sa rédaction actuelle, l'article 19 prévoit pour le second alinéa de l'article  L.161-37 du code de la sécurité sociale les dispositions suivantes :

« 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée ».

Concrètement, on associe expertise scientifique et analyse comptable, dans le sens d'une validation des choix de déremboursement.

De fait, nous ne pouvons que proposer à la Haute Assemblée de retenir comme principe que l'expertise effectuée par la Haute autorité soit strictement limitée à l'analyse scientifique de la qualité des soins et des prestations de santé.

Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 64, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale :

  « 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines ;

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, je présenterai en même temps l'amendement n° 65.

L'article 19, qui tend à créer la Haute autorité de santé, en définit les missions et les compétences et contribue très largement à donner plus de lisibilité à l'ensemble du dispositif, à le simplifier, à confier à cette instance, autant que faire peut, certaines attributions qui relèvent de comités, de commissions ou d'agences.

Par ses propositions, la commission des affaires sociales va répondre, au moins pour partie, à l'une des attentes de M. Fourcade qui réclame une simplification du système.

Pour cela, elle suggère de confier à la Haute autorité, outre les compétences définies dans la rédaction initiale du texte, celles qui sont exercées aujourd'hui par l'ANAES.

Ce transfert de compétences va se traduire par un renforcement des pouvoirs de la Haute autorité qui deviendra compétente en matière non seulement d'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé, d'élaboration et de diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, mais également d'accréditation des hôpitaux.

Pour atteindre cet objectif, la commission des affaires sociales propose d'intégrer l'ANAES au sein de la Haute autorité.

Cette intégration présente quatre avantages.

Premièrement, elle offre à la Haute autorité une structure de qualité immédiatement opérationnelle.

Deuxièmement, elle évite des confusions de compétences entre ces deux organismes et les risques de dysfonctionnements administratifs et d'empilement qui pourraient en découler.

Troisièmement, ce dispositif constituerait un pas supplémentaire en matière de réorganisation du paysage des agences.

A l'occasion de l'examen de la loi relative à la bioéthique, le Gouvernement avait proposé de rattacher, par exemple, l'Etablissement français des greffes à l'Agence de biomédecine. La commission des affaires sociales a toujours été favorable à une réduction du nombre de telles instances. M. Fourcade devrait trouver quelques éléments de satisfaction dans cette proposition.

Quatrièmement, à moyen terme, la commission des affaires sociales suggère au Gouvernement d'engager une réflexion pour que les organismes publics ne conservent que des compétences de définition des procédures d'accréditation et de certification. La délivrance des certificats pourrait être confiée à des organismes spécialisés, ce qui permettrait de bien déconnecter les deux missions, de laisser à la Haute autorité toute l'indépendance que nous souhaitons lui voir attribuer et de la limiter à un rôle consultatif.

M. le président. L'amendement n° 476, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale par les mots :

et viser les programmes généraux ou spécifiques d'éducation sanitaire

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous considérons que les actions en matière d'éducation à la santé doivent être soumises à la Haute autorité de santé.

Si l'on peut confier à cette instance des missions en matière d'expertise de la qualité des soins, il a été également prévu de lui attribuer un certain nombre de missions d'information du public et des professionnels de santé. Dans les faits, on peut améliorer quelque peu ses missions en faisant en sorte que l'éducation à la santé participe des objectifs généraux de la Haute autorité de santé, ce qui serait l'un des meilleurs outils pour rendre plus responsables encore les assurés sociaux. Ne pas le faire dans les faits serait un choix contraire au critère de solidarité qui imprègne, par essence, notre système d'assurance maladie collectif. Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 65, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 3° Etablir et mettre en oeuvre des procédures d'accréditation des établissements de santé mentionnés à l'article L. 6113-3 du code de la santé publique.

L'amendement n° 65 a déjà été défendu.

L'amendement n° 186, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16137 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa additionnel ainsi rédigé :

« ... ° Veiller à l'élaboration, à la diffusion des processus d'évaluation des pratiques professionnelles et des programmes de formation continue dispensés à l'ensemble des professions de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Comme je l'ai déjà indiqué lors de mon intervention sur l'article, nous voulons que les missions de la Haute autorité de santé intègrent l'élaboration et le suivi de l'évaluation et de la formation continue des professionnels de santé. Cette mention est particulièrement importante.

M. le président. L'amendement n° 324, présenté par MM. Marini,  Gouteyron,  Murat,  Lanier,  P. Blanc,  Lorrain,  Hyest,  Del Picchia et  Billard, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après les mots :

code de la santé publique

insérer les mots :

et de la politique du médicament définie par le gouvernement

La parole est à M. Adrien Gouteyron.

M. Adrien Gouteyron. J'indique d'ores et déjà à la Haute Assemblée que je présente cet amendement, cosigné par d'autres collègues, à titre personnel, car il n'a pas pu être soumis à temps à la commission des finances.

Il est nécessaire, étant donné l'importance de la politique du médicament, pour la bonne santé tant des Français que de la sécurité sociale, de mentionner, dans les compétences et les missions de la Haute autorité, la politique du médicament telle que l'a définie le Gouvernement.

Il faut que l'expression politique du médicament apparaisse dans les missions de la Haute autorité. Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 66, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. 161-37-1. - La Haute autorité de santé est chargée d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique.

« A compter du 1er janvier 2006, cette certification est mise en oeuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute autorité de santé. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement, qui concerne les sites informatiques et les logiciels, a pour objet de charger la Haute autorité de santé d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale. La certification sera délivrée par un organisme indépendant, dans l'esprit de ce que je vous ai expliqué tout à l'heure concernant les missions de la Haute autorité et compte tenu, donc, de l'intégration de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES.

Nous regroupons deux articles qui figurent déjà dans le texte. Cet amendement vise donc à confier une compétence supplémentaire à la Haute autorité concernant la labellisation des sites et des logiciels.

Vous remarquerez que nous distinguons, d'une part, la définition de la procédure de certification et, d'autre part, l'organisme de certification qui peut être un organisme privé, comme l'Association française pour l'assurance de la qualité, l'AFAQ, l'organisme qui délivre les certifications ISO.

C'est un exemple que nous pourrions suivre en matière de délivrance de certifications des compétences.

M. le président. L'amendement n° 261 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16138 du code de la sécurité sociale :

Elle décide du bienfondé et des conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Par cet amendement, nous entendons relever et corriger ce qui nous apparaît être une incohérence du nouveau système de gouvernance.

En effet, l'article 19 du projet de loi met en place une nouvelle institution appelée Haute autorité de santé. Le nom seul en impose déjà.

Cette nouvelle institution aura dans la nouvelle architecture de gouvernance une place de premier ordre puisqu'il lui incombera d'évaluer le service médical rendu des actes, des prestations ou des produits de santé. En adéquation avec l'importance des missions qui sont dévolues à cette Haute autorité, le projet de loi veille à assurer l'indépendance du collège chargé de la piloter. Autre marque de son indépendance, elle sera dotée de la personnalité morale.

Nous voici donc face à une autorité dotée d'un rôle capital, de la personnalité juridique et à la tête de laquelle siégera un collège indépendant. Curieusement, elle n'aura pas de pouvoir décisionnel. En effet, elle n'aura, paradoxalement, qu'un rôle consultatif. Nous nous demandons pourquoi. Jusqu'à présent, nous n'avons pas eu de réponse à cette question.

C'est la raison pour laquelle nous vous proposons par cet amendement de conférer à la Haute autorité un véritable pouvoir de décision à l'exemple de celui dont est doté le Conseil supérieur de l'audiovisuel, le CSA, dans son domaine. Il s'agit pour nous d'aller jusqu'au bout de la logique du projet de loi, logique que nous trouvons excellente, ainsi que je l'ai dit tout à l'heure.

Il s'agit aussi de donner à la Haute autorité les moyens de remplir correctement ses missions, de lui donner des outils compatibles avec la compétence qui lui a été déléguée. Si elle devait demeurer un organisme consultatif, peu de choses la différencieraient, par exemple, de la commission de transparence dont les avis ne sont pas toujours suivis d'effets.

M. le président. L'amendement n° 188, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16139 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Chacune de ces commissions spécialisées comprend au moins deux représentants des associations de malades et d'usagers du système de santé telle que définies à l'article L. 11141 du code de la santé publique.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 187 rectifié.

M. Gilbert Chabroux. Nous voulons que la place des usagers soit reconnue, car ils sont les premiers concernés par les biens et les services évalués. Ils ne sauraient donc être exclus de la Haute autorité de santé, alors que, depuis longtemps, les associations d'usagers contribuent au mouvement de la qualité du système de soins et de la promotion de son évaluation, notamment à travers les travaux de l'Agence nationale d'accréditation de d'évaluation en santé, l'ANAES, y compris en tant que membres du conseil scientifique de cette agence.

La responsabilisation des usagers, dont on nous parle tant, passe aussi par leur implication directe dans les choix stratégiques à réaliser et la politique de promotion du service rendu.

Nous voudrions que la place des associations d'usagers soit garantie dans chaque commission de la Haute autorité de santé.

M. le président. L'amendement n° 259 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Remplacer le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le collège est composé de huit membres nommés pour un mandat de six ans en raison de leur qualification, leur expérience, leur renommée internationale et par le consensus scientifique qu'ils peuvent générer dans les domaines de compétences de la haute autorité.

« Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du collège ou de l'un de ces membres un processus de révocation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes .Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Dès lors que la Haute autorité est dotée de vastes compétences, sa composition est déterminante.

Aussi, le présent amendement a pour objet de garantir que les personnalités composant le collège de la Haute autorité seront particulièrement qualifiées pour remplir leur missions. Avec une telle garantie, celle-ci ne pourra que gagner en légitimité.

Par ailleurs, étant donné l'importance qu'a vocation à acquérir cette nouvelle institution, et toujours dans un souci d'asseoir la compétence de contrôle du Parlement sur l'équilibre général du système, le présent amendement institue un processus de révocation des membres du collège. Cette révocation ne serait prononcée qu'en cas de situations exceptionnelles de défaillance majeure du collège ou de l'un de ses membres. L'initiative de la procédure de révocation reviendrait alors au Parlement.

M. le président. L'amendement n° 260 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit les 1°, 1°bis, 2° et 4° du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16140 du code de la sécurité sociale :

«° 1° Deux membres nommés par l'Académie de Médecine ;

« 1° bis Deux membres nommés par l'Académie de Chirurgie ;

« 2° Deux membres nommés par l'Académie de Pharmacie ;

« 4° Deux membres nommés par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement, qui concerne également la composition de la Haute autorité, a pour objet de renforcer la légitimité scientifique de l'institution. Afin de lui donner toutes les chances de remplir correctement sa mission, nous suggérons que les membres du collège qui la pilotera soient désignés au sein des grandes académies de médecine, de chirurgie et de pharmacie et de l'INSERM.

Compte tenu des compétences de la Haute autorité en matière d'évaluation du service médical rendu des actes, prestations ou produits de santé, il nous semble indispensable que la compétence scientifique des membres du collège ne fasse aucun doute.

M. le président. L'amendement n° 67, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit  l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour  l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale :

« En cas de vacance survenant plus de six mois avant l'expiration du mandat, il est procédé à la nomination, dans les conditions prévues au présent article, d'un nouveau membre dont le mandat expire à la date à laquelle aurait expiré le mandat de la personne qu'il remplace. Son mandat peut être renouvelé s'il a occupé ces fonctions de remplacement pendant moins de deux ans.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 68, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

A la fin du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-41 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : et le cadre général des rémunérations applicables au personnel des services de la Haute autorité

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de préciser que le personnel de la Haute autorité sera régi par les mêmes règles que celles qui sont applicables aux personnels des agences sanitaires.

M. le président. L'amendement n° 477, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16141 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Si l'on examine la question du statut des agents de la Haute autorité, force est de constater que les données sur ce sujet étant suffisamment complexes, il est inutile d'en ajouter.

Nous allons en effet voir se côtoyer, dans le cadre feutré des locaux de l'autorité, des agents contractuels de droit public, des salariés de droit privé, des agents issus de nos administrations de sécurité sociale et des agents de droit public mis à disposition.

Le statut des agents de la Haute autorité serait régi par les dispositions du code du travail concernant l'exercice du droit syndical, l'existence d'une représentation des personnels, d'un comité d'entreprise et d'un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

Toutefois, ce qui nous est proposé, compte tenu de la diversité des statuts des agents de la Haute autorité, c'est de laisser toute latitude au pouvoir réglementaire pour « adapter » ces droits à la situation propre à chaque catégorie d'agents. Dans les faits, le droit syndical aura probablement quelques difficultés à prendre place dans les locaux de la Haute autorité.

C'est bien pour ces motifs que nous ne pouvons que vous proposer l'adoption de cet amendement supprimant la dernière phrase du second alinéa de l'article L. 161-41 tel que rédigé par l'article 19.

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-42 du code de la sécurité sociale, par deux phrases ainsi rédigées :

Ce décret précise en particulier ceux des membres du collège ou des commissions spécialisées de santé qui ne peuvent avoir, par eux-mêmes ou par personne interposée, dans les établissements ou entreprises en relation avec la Haute autorité, des intérêts de nature à compromettre leur indépendance. Les membres concernés qui auraient de tels intérêts sont déclarés démissionnaires d'office par le collège statuant à la majorité de ses membres.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de garantir l'indépendance des instances délibérantes de la Haute autorité par des règles déontologiques ne souffrant aucune ambiguïté.

L'article L. 5323-4 du code de la santé publique impose aux seuls personnels contractuels de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS une obligation permanente et générale de ne pas avoir de liens d'intérêt ou d'intérêts avec toute entreprise en relation avec l'agence.

Il est donc nécessaire de prévoir qu'une même obligation puisse être instituée pour tout ou partie des membres de la Haute autorité.

M. le président. L'amendement n° 478, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 16143 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous considérons que la nature des ressources de la Haute autorité ne garantit pas son indépendance.

Peut-on décemment faire de la taxation des entreprises du médicament un outil de financement d'une autorité indépendante dont l'une des raisons d'être est de s'interroger sur l'efficacité thérapeutique des spécialités médicinales et officinales mises sur le marché ?

C'est la question qui est posée avec cet article relatif aux ressources mises à disposition de la Haute autorité.

Comme nous ne le pensons pas, nous ne pouvons donc que vous inviter à adopter cet amendement visant à supprimer ses recettes, étant entendu que, pour ce qui nous concerne, c'est en première et dernière instances la subvention de l'Etat qui doit financer essentiellement la Haute autorité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Comme nous sommes favorables à la création de la Haute autorité de santé, Mme Demessine comprendra que nous soyons défavorables à son amendement n° 473 visant à la suppression de l'article.

Par l'amendement n° 185, M. Chabroux nous propose de substituer à la Haute autorité de santé le Conseil scientifique de santé. Ce n'est pas ce qui a été souhaité ni par le Gouvernement ni par la commission, qui émet un avis défavorable.

L'amendement n° 474, présenté par Mme Demessine, vise à substituer au mot « publique » le mot « administrative ». La notion d'autorité publique indépendante n'est pas une création nouvelle et elle garantit l'indépendance de la Haute autorité. Madame Demessine, vous n'avez pas à vous inquiéter. Aussi, je vous propose de retirer votre amendement. A défaut, nous émettrons un avis défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 187 rectifié, il peut être intéressant que la Haute autorité conduise des études médico-sociales et économiques. C'est la raison pour laquelle il n'y a pas lieu de limiter son champ de compétences en la privant de cette possibilité qui lui est offerte. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 475, la commission considère que la Haute autorité participe à la procédure d'évaluation des médicaments. Le service rendu en fait partie. Monsieur Chabroux, votre amendement tend à limiter l'intervention de la Haute autorité à une expertise en termes de santé publique. Je pense qu'il ne faut pas la restreindre à ce domaine. L'évaluation du médicament me paraît être un élément important. A cet égard, M. Gouteyron a tout à l'heure présenté un amendement de M. Marini qui va dans ce sens et que nous vous proposerons d'adopter.

S'agissant de l'amendement n° 476, la commission estime que l'éducation à la santé est une mission de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, l'INPES. Laissons à cet institut le soin de remplir ces missions et ne venons pas surcharger la Haute autorité d'une mission supplémentaire. L'INPES fait correctement son travail. Personne ne l'a à ce jour dénoncé. Aussi, si vous partagez ce point de vue, je vous demanderai, madame Demessine, de retirer votre amendement.

Par l'amendement n° 186, vous souhaitez, monsieur Chabroux, que la Haute autorité suive non seulement l'évaluation des professionnels de santé, mais encore en assure la formation continue.

Concernant l'évaluation, vous êtes satisfait puisque c'est prévu. La formation continue, quant à elle, relève d'un conseil national et des conseils régionaux. Cela obéit à une autre logique institutionnelle. La Haute autorité influera sur la formation médicale continue au moyen des guides de bonne pratique. Inévitablement, il y aura un lien ou une relation entre ce conseil et la Haute autorité. Je vous demande, si vous voulez bien admettre l'efficacité du dispositif tel qu'il a été conçu, de retirer votre amendement. A défaut, la commission émettra un avis défavorable.

L'amendement n° 324 rectifié de M. Marini a été défendu à titre personnel par M. Gouteyron puisque la commission des finances n'a pu l'examiner. Le cas échéant, je pense qu'elle lui aurait réservé le sort souhaité par M. Gouteyron. Nous désirons entendre l'avis du Gouvernement, qui en dira sans doute le plus grand bien. (Sourires.)

L'amendement n° 261 rectifié est satisfait par le texte. La mission de la Haute autorité est d'émettre des avis scientifiques et de proposer des grilles de hiérarchisation, ce qui devrait répondre à votre attente, monsieur Zocchetto. C'est la raison pour laquelle je vous demanderai, monsieur le sénateur, après que le Gouvernement vous aura donné des assurances sur ce point, de bien vouloir retirer cet amendement.

L'amendement n° 188, monsieur Chabroux, témoigne d'un souhait récurrent de votre part, souhait que nous comprenons : il s'agit de faire participer les associations de malades et d'usagers du système de santé. J'ai déjà eu l'occasion de vous répondre à plusieurs reprises sur ce sujet.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Là, les syndicats ne sont pas inclus !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est vrai ! Mais je rappellerai tout de même que la Haute autorité est une instance scientifique. Si des représentants des associations de malades et d'usagers devaient siéger au sein de la Haute autorité, ce ne pourrait être au collège. Je vous propose donc d'entendre l'avis du Gouvernement sur ce point.

Nous partageons l'objectif qui est visé à travers l'amendement n° 259 rectifié. Toutefois, nous pensons que les plus hautes autorités veilleront à ce que ne surviennent pas de problèmes de la nature de ceux qui sont évoqués dans le second alinéa du texte proposé dans cet amendement et que, le cas échéant, elles sauront prendre les mesures qui s'imposeront.

J'ajoute que la procédure proposée nous paraît trop lourde. Nous estimons que les mesures que le Gouvernement serait éventuellement amené à prendre permettraient d'obtenir le même résultat. Si le Gouvernement vous donne toutes assurances sur ce point, je pense que vous pourrez retirer cet amendement, monsieur Zocchetto.

De même, nous comprenons les préoccupations qui ont conduit au dépôt de l'amendement n° 260 rectifié. Je ne doute pas que les éminentes personnalités chargées de désigner les membres du collège de la Haute autorité de santé les partageront et auront à coeur de choisir des personnes à la fois indépendantes et compétentes. Le dispositif actuel devrait donc satisfaire les auteurs de cet amendement.

L'amendement n° 477 vise à aligner le statut des personnels de la Haute autorité sur celui des personnels des agences sanitaires. J'ai déjà expliqué pour quelles raisons nous ne pouvions accepter cette proposition.

Mme Demessine considère que la nature des ressources de la Haute autorité de santé ne garantit pas son indépendance. Elle se fonde sur ce point sur la taxe sur les entreprises du médicament. Mais il faut bien assurer des ressources à la Haute autorité ! L'inscription dans la loi du recours à des contributions ne constitue pas, nous semble-t-il, un manquement à la déontologie. C'est faire un procès d'intention que de considérer que le financement de la Haute autorité par une taxe sur les entreprises du médicament placera celle-ci sous l'influence totale des laboratoires ! De nombreux exemples démontrent le contraire.

Je vous demande donc, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement n° 478. A défaut, la commission émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Si vous m'y autorisez, monsieur le président, je commencerai par répondre aux questions précises qu'ont posées un certain nombre d'intervenants sur cet article.

Tout d'abord, monsieur Chabroux, aux termes de l'article 19, la Haute autorité de santé est une autorité publique indépendante, dont le caractère scientifique est précisément affirmé dans le texte. Je me réjouis d'ailleurs que vous sembliez vous rallier à l'idée de cette Haute autorité. (M. Gilbert Chabroux fait un signe d'approbation.)

Par ailleurs, je tiens à préciser que la Haute autorité de santé n'a pas de pouvoir décisionnel. Ses avis orienteront les décisions de l'Etat et de l'assurance maladie. Je pense que nous sommes tous ici attachés à ce que l'assurance maladie et l'Etat continuent à assumer leurs responsabilités dans ce domaine. Si tel n'avait pas été le cas, que n'aurions-nous pas entendu dire sur le désengagement de l'un ou de l'autre !

La Haute autorité bénéficiera de financements de l'Etat et de l'assurance maladie. Par ailleurs, le transfert du Fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, à la Haute autorité est explicitement prévu. Comme vient de le dire à l'instant M. le rapporteur, rien, dans ces financements, ne remettra en cause son indépendance.

S'agissant des associations de malades et d'usagers du système de santé, nous souhaitons que la Haute autorité travaille avec leurs représentants, par exemple sur l'élaboration des protocoles de soins et des référentiels. Un amendement en ce sens a d'ailleurs été adopté à l'article 3. Cependant, je ne pense pas qu'il soit nécessaire d'aller jusqu'à les intégrer à la Haute autorité, car cela nous éloignerait de notre objectif consistant à conférer à la Haute autorité un caractère scientifique.

J'ajoute que la Haute autorité réalisera une évaluation scientifique de l'ensemble d'une stratégie thérapeutique, ce qui est foncièrement nouveau et paraît pour le moins intéressant au regard des objectifs que nous cherchons à atteindre. Vous savez que, à l'heure actuelle, cette évaluation est à la fois fragmentaire et cloisonnée. Cela ne peut pas continuer.

Par ailleurs, les médicaments sont évalués, selon une méthode comparative, par la commission de la transparence ; les dispositifs médicaux le sont, eux, par la commission d'évaluation des prestations et des produits. Nous souhaitons donc une approche globale. Sur ce point, comme d'ailleurs peut-être sur d'autres, nous pouvons, les uns et les autres, nous rejoindre.

Madame Demessine, il est effectivement très important de garantir l'indépendance de la Haute autorité vis-à-vis de tout acteur extérieur, qu'il s'agisse du Gouvernement, de l'assurance maladie ou de l'industrie pharmaceutique. C'est la condition sine qua non pour que ses avis soient incontestables, et surtout incontestés.

S'agissant des conditions de nomination, le dispositif tel qu'il est prévu dans l'article 19 offre, me semble-t-il, les meilleures garanties qui soient. Le fait que les membres de la Haute autorité soient nommés par les plus hautes autorités de l'Etat et par le président du Conseil économique et social nous garantit en effet que ceux-ci seront compétents et reconnus.

M. Michel Dreyfus-Schmidt a évoqué les nombreuses instances chargées d'évaluer la santé en France. Compte tenu d'un budget supérieur à 130 milliards d'euros par an, la multiplicité des acteurs et des instances n'est pas choquante. Le projet de loi vise à coordonner davantage le travail de ces différentes instances, conformément d'ailleurs au voeu du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Nous aurons l'occasion de vous montrer que le Gouvernement a la volonté d'aller dans cette direction.

Monsieur Sueur, c'est vrai, le processus de nomination des membres de la Haute autorité est un élément central de la garantie de leur indépendance. Cela étant, il ne me semble pas que l'indépendance des membres de certaines autorités désignés selon cette même procédure - je pense, par exemple, à l'Agence de régulation des télécommunications - donne aujourd'hui lieu à contestation.

M. Jean-Pierre Sueur. En quoi est-ce une garantie d'indépendance, monsieur le secrétaire d'Etat ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La solution proposée par le Gouvernement m'apparaît vraiment comme la meilleure en regard des critères d'indépendance qui sont préconisés par ailleurs. D'autres processus de nomination pourraient aussi être assimilés à de l'auto-nomination.

Monsieur Fourcade, le lien entre la Haute autorité et les autres agences sera renforcé afin de permettre la coordination que chacun appelle de ses voeux. Nous aurons l'occasion de discuter plus précisément du lien entre l'ANAES et la Haute autorité lors de l'examen d'un amendement de la commission tendant à intégrer cette dernière à la Haute autorité. Nous aurons alors l'occasion d'avancer ensemble dans la même direction.

S'agissant des corps de contrôle, je comprends vos préoccupations. Néanmoins, il nous semble, d'une part, que la Haute autorité doit demeurer une instance d'expertise, et non de contrôle, et, d'autre part, que l'assurance maladie doit, elle, conserver des moyens de contrôle efficaces. Si nous allions dans la direction que vous suggérez, cela ne clarifierait pas leurs missions respectives.

J'en viens maintenant aux amendements en eux-mêmes.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 473, qui vise à supprimer l'article.

Concernant l'amendement n° 185, je dirai que le choix d'une dénomination est un exercice délicat : derrière la terminologie se cachent bien souvent d'autres choses. Si l'on est attaché au caractère scientifique de la Haute autorité, qu'affirme le projet de loi, il ne semble pas utile de le rappeler dans le nom de cet organisme, comme le souhaitent les auteurs de cet amendement. Le nom de « Haute autorité » qui a été retenu lui confère à la fois l'indépendance et l'autorité qui doivent lui être attachées.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 474, car les autorités administratives indépendantes n'ont traditionnellement pas la personnalité morale. Dès lors que le choix a été fait de conférer la personnalité juridique à la Haute autorité de santé, il était logique d'en faire une autorité publique indépendante.

De même, le Gouvernement est défavorable aux amendements identiques n^os 187 rectifié et 475. En effet, apprécier le service rendu par des produits, actes ou prestations de santé et l'amélioration de ce service, c'est mesurer leur utilité relative par rapport à d'autres dans le cadre d'une stratégie thérapeutique. Cette appréciation est donc un élément déterminant pour décider si leur prise en charge par la collectivité est opportune ou non. C'est l'une des missions de la Haute autorité que de nous le dire. Cette appréciation est très différente de la vérification qu'un produit de santé ou un acte présente un bénéfice plus important que le risque que son administration ou sa réalisation fait courir. Dans cette logique, le Gouvernement ne peut donc qu'émettre un avis défavorable sur ces amendements.

Monsieur le rapporteur, le Gouvernement comprend tout à fait l'objectif de clarification et de simplification qui motive l'amendement n° 64, de même que l'amendement n° 65 ; c'était d'ailleurs l'une des recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Du reste, c'est un objectif qui doit, de manière générale et permanente, guider notre action lorsque nous réformons l'Etat ou les organisations publiques.

Je rappelle que les deux missions de la Haute autorité de santé sont les suivantes : d'une part, l'expertise du service rendu des prestations de soins ; d'autre part, l'élaboration, à l'intention des professionnels de santé ou des patients, de recommandations de bonnes pratiques ou de bon usage des soins.

Vous nous dites, monsieur le rapporteur, que notre projet est perfectible au regard de ces objectifs. Il est vrai que dans une optique de clarification et de simplification, la proposition initiale du Gouvernement peut être revue.

Vous avez également relevé que l'ANAES continuerait à émettre de son côté des recommandations de bonnes pratiques, et vous craignez que les responsabilités des deux institutions ne soient, dès lors, mal établies et donc forcément mal assurées.

Dans ces conditions, le Gouvernement est prêt à revoir sa proposition. Toutefois, monsieur le rapporteur, je souligne que l'ANAES a deux missions bien distinctes : d'une part, elle valide, après s'être assurée de leur élaboration, les guides de bonnes pratiques, les fameuses règles de l'art ; d'autre part, elle vérifie ou fait vérifier que les prestataires de soins, les professionnels de santé et les établissements de santé se conforment, dans leurs pratiques et leurs activités quotidiennes, à ces règles de l'art. C'est une activité d'audit, d'accréditation et de certification. Vous avez d'ailleurs vous-même rappelé cette distinction.

Ces deux missions constituent en quelque sorte des métiers différents, qui ne font appel ni aux mêmes méthodes ni aux mêmes moyens. Elles sont aussi parfois exercées séparément à l'étranger, et pas toujours par des organismes publics.

L'activité d'accréditation au sens large étant celle qui mobilise une grande partie des moyens engagés par l'ANAES, la solution que vous proposez est séduisante.

Nous sommes toutefois soucieux de mettre la Haute autorité en mesure de concentrer son action et d'être en situation de réactivité à l'égard des besoins de l'assurance maladie.

Vous avez lancé le débat ; à ce stade, il mérite d'être approfondi. C'est pourquoi le Gouvernement, sensible aux arguments que vous avez présentés, modifie sa position initiale et s'en remet maintenant à la sagesse de la Haute Assemblée sur l'amendement n° 64.

Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 476, car l'éducation pour la santé est sous la responsabilité de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Il n'est donc pas souhaitable de prévoir l'avis systématique de la Haute autorité sur toutes les actions projetées dans le domaine de l'éducation à la santé.

L'amendement n° 65 s'inscrivant dans le même logique que l'amendement n° 64, le Gouvernement s'en remet, sur cet amendement aussi, à la sagesse du Sénat.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 186, car la question de l'évaluation des pratiques professionnelles renvoie également au débat sur l'avenir des missions de l'ANAES.

L'amendement n° 324 rectifié, qu'a défendu M. Gouteyron, vise à préciser que la Haute autorité « prend en compte la politique du médicament définie par le Gouvernement ».

Je comprends la motivation des auteurs de cet amendement, mais je tiens à rappeler que, si la politique du médicament est bel et bien de la responsabilité du Gouvernement, elle est aussi élaborée de façon conventionnelle.

Il est en effet nécessaire que les uns et les autres arrêtent, en fonction d'objectifs définis par le Gouvernement, une politique conventionnelle, car, encore une fois, le véritable enjeu est celui de l'attractivité de la France en matière de médicaments. Il ne s'agit donc pas de raisonner seulement en termes économiques.

La responsabilité du Gouvernement s'exprime à la fois dans les orientations données par l'Etat au comité économique des produits de santé, le CEPS, mais aussi au travers de la composition même de ce comité.

Je crains, monsieur Gouteyron, que l'amendement n° 324 rectifié ne brouille l'image d'indépendance de la Haute autorité en donnant le sentiment qu'elle est liée par la politique du Gouvernement en matière de médicament.

C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, je serais contraint d'en demander le rejet.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 66, car il sera très utile que la Haute autorité établisse « une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique ».

Cet amendement met de surcroît en lumière le rôle des logiciels d'aide à la prescription médicale.

Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 261 rectifié.

Avec cet amendement, monsieur Zocchetto, nous nous éloignons en effet de la vocation que je viens d'exposer. Il est important que l'assurance maladie et, plus encore, l'Etat continuent d'assumer leurs responsabilités. La délégation de compétences à l'assurance maladie est une chose, mais la santé doit rester avant tout l'ambition de l'Etat. Il n'est donc pas possible de confier à la Haute autorité le pouvoir de déterminer ce qui doit ou non être remboursé.

Dans la logique qui est la nôtre, nous nous devons de veiller à ce que l'Etat puisse continuer à assumer ces responsabilités.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 261 rectifié ; à défaut, il y serait défavorable.

L'avis est également défavorable sur l'amendement n° 188.

Le Gouvernement accorde une grande importance au rôle des associations de malades et d'usagers du système de santé. Pour autant, ces associations lui semblent avoir davantage leur place dans les instances de concertation que dans les commissions spécialisées de la Haute autorité, qui est une instance d'expertise.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 259 rectifié.

S'agissant des critères de compétence des membres du collège, il me semble que la formulation retenue dans le projet de loi, selon laquelle les membres sont « choisis en raison de leurs qualifications et de leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute autorité de santé », est suffisante.

S'agissant de la procédure de révocation, la solution que vous proposez, monsieur Zocchetto, nous semble complexe et peu conforme à la tradition des autorités administratives indépendantes françaises.

C'est pourquoi le Gouvernement préfère la solution proposée par la commission des affaires sociales avec l'amendement n° 69.

Monsieur Zocchetto, vous avez également présenté l'amendement n°260 rectifié.

J'ai déjà eu l'occasion d'indiquer que le Gouvernement cherchait à donner à la Haute autorité toutes les marques d'indépendance afin, notamment, d'asseoir son autorité et sa légitimité, et la procédure de nomination est à cet égard un élément déterminant.

Je reconnais avec vous que, comme le font apparaître les solutions retenues pour les différentes autorités administratives existantes, la question est délicate, mais il semble au Gouvernement que confier, comme c'est généralement le cas, la désignation aux plus hautes autorités de l'Etat est la meilleure solution.

Le Gouvernement a émis un avis favorable sur l'amendement n° 67, qui est de nature rédactionnelle.

Il en va de même concernant l'amendement n° 68. Il nous semble en effet préférable que le cadre général d'emploi du personnel de la Haute autorité, notamment le cadre général des rémunérations, soit celui qui s'applique aux différentes agences sanitaires. Cela facilitera la nécessaire mobilité des agents concernés.

Dans ces conditions, l'amendement n° 477 du groupe communiste républicain et citoyen ne peut que recevoir un avis défavorable du Gouvernement.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 69.

Enfin, le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 478, qui tend à supprimer l'ensemble des ressources de la Haute autorité.

M. le président. Je suis saisi d'un sous-amendement n° 578, présenté par M. Dreyfus-Schmidt et qui est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par l'amendement n° 260 rectifié pour l'article L. 16140 du code de la sécurité sociale :

« Le Président de la République, le président du Sénat, le président de l'Assemblée nationale, le président du Conseil économique et social désignent chacun deux membres sur une liste de vingt-quatre noms proposés en commun par :

« 1° l'Académie de médecine ;

« 2° l'Académie de chirurgie ;

« 3° l'Académie de pharmacie ;

« 4° l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. »

La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. On se souvient que, aux termes de l'amendement n° 260 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste, auxquels s'est joint M. Mouly, le collège de la Haute autorité de santé comprendrait : deux membres nommés par l'Académie de médecine ; deux membres nommés par l'Académie de chirurgie ; deux membres nommés par l'Académie de pharmacie ; deux membres nommés par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Notre objectif est de désigner une autorité véritablement indépendante. M. Fourcade nous a dit qu'il ne fallait pas que la politique s'en mêle et, partant, qu'une désignation à la proportionnelle serait une très mauvaise chose. Mais ce n'est pas ce que nous avons proposé ! C'est justement parce que nous voulons que la désignation ne soit pas politique que nous avons envisagé que la désignation des membres de la Haute autorité intervienne par accord pris à la majorité qualifiée, par exemple, de l'Assemblée nationale.

Mais, finalement, nous avons eu une autre idée, et c'est ce qui nous amène à proposer un sous-amendement à l'amendement n° 260 rectifié.

Le Président de la République, le président du Sénat, le président de l'Assemblée nationale, le président du Conseil économique et social désigneraient chacun deux membres sur une liste de vingt-quatre noms proposés en commun par l'Académie de médecine, l'Académie de chirurgie, l'Académie de pharmacie et l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Ce système serait conforme aux voeux du Gouvernement puisque ces quatre hautes autorités seraient chargées de la désignation, mais nous aurions en même temps la garantie que ne pourraient être désignés que des scientifiques de haut niveau.

Je sais bien que les dernières élections sénatoriales ont été très sévères pour les membres de la commission des affaires sociales. On pense évidemment à plusieurs noms qui pourraient être retenus par tel ou tel...

M. Mattei lui-même est, semble-t-il, actuellement à la recherche d'une fonction. Il pourrait être désigné comme président de la Haute autorité par le Président de la République...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il pourrait aussi être proposé par l'Académie !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. S'il est proposé par l'Académie, parfait ! Personne ne pourra contester sa désignation, et c'est précisément l'esprit de notre sous-amendement, que je vous engage tous, mes chers collègues, à adopter, car il offre un compromis entre ce que proposaient les uns et ce que proposaient les autres.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Dreyfus-Schmidt, nous avons la faiblesse de penser que nous pouvons faire confiance au Président de la République, au président du Sénat, au président de l'Assemblée nationale et au président du Conseil économique et social pour choisir, s'ils le jugent utile et nécessaire, des membres de l'Académie, mais aussi pour choisir, s'ils estiment qu'il y a en dehors de l'Académie des personnes hautement qualifiées qui peuvent être utiles à la Haute autorité, parmi ces personnes.

Il serait dommage de limiter l'ensemble des personnalités appelées à être désignées à une liste de vingt-quatre noms, car ce serait se priver des compétences d'autres personnalités qualifiées. Certes, les académiciens sont des personnes de haute compétence, et certains d'entre eux siégeront sans doute au sein de la Haute autorité, mais il peut s'en trouver d'autres en dehors de l'Académie.

C'est la raison pour laquelle il me semblerait plus judicieux, monsieur Dreyfus-Schmidt, que vous acceptiez de retirer votre sous-amendement, sur lequel la commission émet un avis défavorable.

Vous avez rempli le rôle qui est le vôtre en appelant l'attention du Parlement et du Gouvernement sur le choix qu'il y aura lieu d'effectuer. Il en sera tenu le plus grand compte, n'en doutez pas (M. Michel Dreyfus-Schmidt sourit), mais faites donc confiance à ceux qui seront appelés à procéder à la désignation, au président du Sénat en particulier !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement ne peut qu'émettre un avis défavorable.

D'une part, comme vient de le dire M. le rapporteur, il faut faire confiance aux plus hautes autorités de l'Etat qui auront à faire ce choix.

D'autre part, d'un point de vue juridique et même constitutionnel, on ne peut encadrer le pouvoir de désignation des plus hautes autorités de l'Etat en prévoyant une liste de noms au sein de laquelle elles devraient nécessairement choisir.

Maintenant, monsieur Dreyfus-Schmidt, si votre préoccupation est d'associer les sociétés savantes aux travaux de la Haute autorité, soyez rassuré : je n'imagine pas un seul instant que ces sociétés n'y soient pas, d'une façon ou d'une autre, associées, notamment pour l'élaboration et la mise en place de ces protocoles dont nous avons besoin et qui seront de plus en plus nombreux. Votre voeu ne peut donc qu'être exaucé : la Haute autorité mènera les travaux qui lui seront confiés à l'avenir en liaison avec ces sociétés savantes.

Mais l'argument essentiel reste qu'il n'est pas possible de lier le pouvoir de nomination des plus hautes autorités de l'Etat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 473.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 185.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 474.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 187 rectifié et 475.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 64.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 476 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 65.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 186.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote sur l'amendement n° 324.

M. Adrien Gouteyron. J'ai bien écouté et, je crois, bien compris les arguments exposés par M. le secrétaire d'Etat. Je vais m'efforcer d'en tenir compte pour concilier mes objectifs et ses objections.

J'ai retenu, monsieur le secrétaire d'Etat, votre souci de vous inscrire dans une démarche conventionnelle et je ne souhaite pas altérer si peu que ce soit cette démarche.

J'ai également retenu votre volonté d'affirmer l'autorité de cette Haute autorité de santé, dont vous ne souhaitez pas qu'elle ait, en quelque sorte, une compétence, je n'ose pas dire « liée », mais « contrainte », comme que la rédaction que je proposais pouvait le laisser entendre, je l'admets.

A vrai dire, je pensais, tout en défendant mon amendement, que le Gouvernement allait m'objecter qu'il était superfétatoire. Or vous ne m'avez pas opposé cet argument, monsieur le secrétaire d'Etat : j'en déduis que ma crainte était infondée, puisque vous dites forcément la vérité... (Sourires.)

Je vais cependant rectifier mon amendement en proposant d'insérer la formule « et prend en compte la politique du médicament », qui me semble moins lier la Haute autorité en lui laissant sa liberté d'appréciation, étant précisé que la suppression des termes « définie par le Gouvernement » respecte la voie conventionnelle que vous avez délibérément choisie.

J'espère qu'après ces efforts considérables que je viens de faire pour tenir compte de vos préoccupations, monsieur le secrétaire d'Etat, vous serez moins défavorable à ma proposition.(Nouveaux sourires.)

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 324 rectifié , présenté par MM. Marini, Gouteyron, Murat, Lanier, P. Blanc, Lorrain, Hyest, Del Picchia et Billard, qui est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après les mots :

code de la santé publique

insérer les mots :

et prend en compte la politique du médicament.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Sagesse négative !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, plusieurs invitations, pour le moins pressantes, ont été formulées, tant par M. le rapporteur que par M. Gouteyron.

Je réaffirme la conception du Gouvernement en la matière. En effet, s'il est vrai que la politique du médicament s'exprime de façon conventionnelle, elle la fait par rapport à des objectifs de santé publique définis par le Gouvernement : c'est son rôle, et nous n'avons en aucune façon l'intention d'abdiquer cette volonté, qui est une vraie volonté politique.

La politique du médicament vise aussi à concilier deux types d'exigences : les exigences de bonne économie et les exigences de valorisation de l'innovation. C'est un point fondamental, car nous tenons, au-delà des solutions un peu simplistes qui ont pu être proposées par les uns et par les autres, à ce que les meilleurs médicaments soient disponibles dans notre pays pour soigner les Français. Il n'est pas question d'accepter une médecine à plusieurs vitesses telle que certains iraient acquérir à l'étranger les médicaments les plus innovants. Ces produits doivent se trouver sur le marché français.

C'est à l'Etat qu'il appartient de faire la synthèse entre ces deux types d'exigences !

Il est un autre aspect de la question qui, monsieur Gouteyron, a son importance : bien évidemment, il y a une politique conventionnelle du médicament avec des objectifs fixés par l'Etat ; cette Haute autorité doit pouvoir en tenir compte. Mais il est aussi intéressant que, dans l'autre sens, les avis éclairés et éclairants de la Haute autorité puissent permettre à la politique de médicament de s'adapter. Si la Haute autorité nous dit très clairement quels sont les « bons » médicaments, les médicaments les plus efficaces, il appartiendra à l'assurance maladie et à l'Etat de savoir en tirer les conclusions.

Or j'ai le sentiment qu'avec la formulation que vous venez de proposer, et qui nous semble en effet plus acceptable que la première, le système ne fonctionnerait que dans un sens, celui de la prise en compte des objectifs du Gouvernement, alors que ce dernier a également besoin, pour élaborer sa politique, de savoir ce qui, scientifiquement, est bon ou ne l'est pas.

Cela dit le Gouvernement vous a écouté et il mesure les efforts que vous avez consentis. Aussi il s'en remettra à la sagesse de la Haute Assemblée.

Il n'y a pas de sagesse positive ou négative, mais vous aurez compris que, concernant cet échange qui, selon nous doit régir les rapports, nous avons le sentiment que nous encadrons quelque peu le rôle de cette Haute autorité.

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. J'avoue que j'avais été un petit peu choqué d'entendre proposer que cette Haute autorité, dont nous avons compris qu'elle n'a pas à proprement parler d'autorité autre que morale et qu'elle est seulement consultative, soit tenue par une quelconque politique et notamment par la « politique du médicament définie par le Gouvernement ». Cela avait néanmoins un sens ! Alors que la « politique du médicament », sans autre précision, on ne sait pas ce que c'est ! Elle peut varier. Elle peut, un jour, consister à faire payer certains plus que d'autres, par exemple.

On ne peut pas faire figurer dans une loi un tel concept sans préciser ce que l'on entend par là.

Comme vous avez renoncé à préciser que cette politique du médicament sera celle qui est définie par le Gouvernement, la nouvelle rédaction de votre amendement ne me paraît vraiment pas opportune, monsieur Gouteyron, vous me pardonnerez de vous le dire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 324 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 66.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 261 rectifié est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. M. le rapporteur avait failli me convaincre de le retirer en m'expliquant que je trouverais dans le texte une réponse à mon souci, à savoir le fait que la Haute autorité puisse prendre des décisions.

Toutefois, le Gouvernement - et je remercie M. le secrétaire d'Etat de la clarté de ses propos - a souligné qu'il n'était nullement dans ses intentions de doter la Haute autorité d'un quelconque pouvoir de décision.

Deux conceptions différentes sont donc présentées au Sénat 

Nous savons maintenant que le Gouvernement et la commission souhaitent que les membres de la Haute autorité de la santé soient désignés, dans une grande solennité, par le Président de la République, le président du Sénat et le président de l'Assemblée nationale, ce qui confère à cette instance une importance considérable. Nous pensons, dès lors, qu'elle doit avoir un pouvoir de décision. C'est pourquoi je maintiens l'amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 261 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 188.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 259 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote, sur le sous-amendement n° 578

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je rappelle rapidement qu'il est donc question que les hautes autorités de l'Etat choisissent les membres de la Haute autorité de santé sur une liste arrêtée par l'Académie de médecine, l'Académie de chirurgie, etc.

M. Vasselle a répondu de manière curieuse à ma dernière intervention : il m'a expliqué que j'avais rempli mon rôle en attirant l'attention du Sénat sur notre conception et que je pouvais m'en tenir là.

Permettez-moi de vous dire, monsieur le rapporteur, que notre rôle n'est pas seulement de parler pour faire des observations : notre rôle, en tant que parlementaires à part entière, est d'essayer de convaincre une majorité de nos collègues du bien-fondé de nos amendements !

J'ai connu une époque où, dans cette assemblée, on s'attachait à étudier les propositions au fond et où l'on ne se contentait pas de regarder le nom de l'auteur d'un amendement ou d'un sous-amendement pour savoir comment voter. C'est encore parfois le cas - nous en avons eu un exemple il y a un instant - et cela me paraît extrêmement important ! Si nous voulons que le travail parlementaire existe - et nous le voulons -, il ne faut pas de majorité automatique !

J'ai d'ailleurs relevé, vendredi dernier, que, lorsque notre ami Gilbert Chabroux a proposé que les usagers soient associés, vous avez répondu que c'était totalement inutile, tandis que le ministre a fait savoir que le Gouvernement attachait la plus grande importance à ce que les usagers soient consultés. J'en déduis que le Gouvernement est, en la matière, apparemment plus respectueux des droits du Parlement que vous ne l'êtes vous-même !

Cela étant, M. le secrétaire d'Etat m'a répondu - et vous l'avez également indiqué, monsieur le rapporteur - que l'on n'imaginait pas que les hautes autorités soient limitées dans leur choix. Permettez-moi donc de vous rappeler que cela existe : lorsque le Président de la République nomme au Conseil supérieur de la magistrature un membre du Conseil d'Etat, il le choisit sur une liste de trois noms qui lui est proposée par le Conseil d'Etat. Nous n'avons donc pas inventé le système que nous proposons !

A l'évidence, cette Haute autorité aurait d'autant plus d'autorité que nous aurions la certitude d'avoir affaire à des scientifiques de haut niveau.

Le texte précise qu'il doit s'agir de scientifiques de haut niveau, mais il n'apporte aucune garantie en la matière. Vous dites faire confiance aux plus hautes autorités de l'Etat. Vous faites confiance à celles qui sont actuellement en place, mais nous faisons une loi, non pas seulement en fonction de ceux qui sont aujourd'hui Président de la République, président du Sénat, président de l'Assemblée nationale ou président du Conseil économique, mais aussi en fonction de leurs successeurs, en qui vous n'aurez peut-être plus autant confiance. Nous élaborons un texte qui, à l'instar de tous ceux que nous nous soumettez actuellement, ne s'appliquera que dans très longtemps et vous ne pouvez pas faire confiance à des gens en ne sachant pas qui ils seront dans x années.

J'insiste donc pour que notre sous-amendement soit adopté.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Dreyfus-Schmidt a décidément l'art de susciter la polémique et de se montrer provocateur. Mais j'admets qu'il m'arrive également de l'être lorsque je ne suis pas à ce banc. (Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste.)

Sans lui répondre à nouveau sur le fond, je relèverai dans son propos ce qui m'apparaît comme une inexactitude, voire un procès d'intention à mon encontre : dire que je suis moins respectueux des pouvoirs du Parlement que ne l'est le Gouvernement, c'est vraiment mal me connaître ! Sans doute n'avez-vous pas suivi mes interventions au Sénat depuis 1992 pour proférer une telle affirmation, monsieur Dreyfus-Schmidt !

Si vous l'avez fait pour tenter de me provoquer, vous avez réussi puisque j'ai pris la parole pour vous répondre.

Mais le spécialiste du droit que vous êtes le sait mieux que quiconque, le rapporteur n'émet qu'un avis au nom de la commission et c'est le Sénat qui décide. Ne donnez donc pas au rapporteur un pouvoir qu'il ne détient pas en la circonstance !

Je vous demande donc de revenir sur ce propos que je considère comme relevant d'un simple abus de langage et non comme le reflet de votre pensée profonde. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. François Zocchetto, pour explication de vote sur l'amendement n° 260 rectifié.

M. François Zocchetto. Le contexte de discussion de cet amendement a complètement changé dans la mesure où les amendements n^os 261 rectifié et 259 rectifié ont été adoptés par le Sénat.

Je m'explique : avec l'amendement n° 261 rectifié, certaines décisions ont été confiées à la Haute autorité.

Quant au vote de l'amendement n° 259 rectifié, il a permis d'introduire deux critères supplémentaires pour la nomination des membres du collègue, à savoir « leur renommée internationale » et « le consensus scientifique qu'ils peuvent générer dans les domaines de compétence de la Haute autorité ».

Dès lors, l'amendement n° 260 rectifié n'est plus justifié et je le retire.

M. le président. L'amendement n° 260 rectifié est retiré.

En conséquence, le sous-amendement n° 578 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 67.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 68.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 477.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 69.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 478.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 19, modifié.

(L'article 19 est adopté.)

Article 20

I. - L'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « commission dont le secrétariat est assuré par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » sont remplacés par les mots : « commission de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37 » ;

2° Le dernier alinéa est supprimé.

II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 5123-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « commission dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret » sont remplacés par les mots : « commission de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret en Conseil d'Etat » ;

b) Le dernier alinéa est supprimé ;

2° Le dernier alinéa de l'article L. 5123-4 est supprimé ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 5123-5 et au deuxième alinéa de l'article L. 5211-5-1, les mots : « l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » sont remplacés par les mots : « la Haute autorité de santé » ;

4° Au 5° de l'article L. 5311-2, les mots : « de la commission de la transparence et » sont supprimés.

III. - Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé à compter d'une date fixée par décret en Conseil d'Etat et au plus tard le 1^er janvier 2005. A compter de cette date, la Haute autorité de santé succède à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans ses droits et obligations au titre du fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 189 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 479 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 189.

M. Gilbert Chabroux. L'article 20 concerne les dispositions liées à la mise en place de la Haute autorité.

Nous sommes préoccupés par les conséquences qui ne manqueront pas de découler de la création de nouvelles instances. Cela laisse l'impression que nous nous orientons vers une gouvernance de moins en moins claire. Plusieurs de nos collègues, notamment Jean-Pierre Fourcade et Michel Dreyfus-Schmidt, l'ont souligné.

En effet, hormis la Haute autorité de santé, il va aussi être question de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, du Conseil de l'hospitalisation, de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, de l'institut national des données de santé, et j'en passe !

Il résulte une certaine confusion de cette multiplication d'organismes nouveaux, certains allant jusqu'à parler de « prolifération ».

Nous nous interrogeons sur les conséquences qui en résulteront pour certains organismes existants, en particulier pour l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l' AFSSAPS.

En effet, vous voulez transférer à la Haute autorité des crédits qui sont affectés à l'AFSSAPS, leur volume étant d'ailleurs plus important que celui des missions transférées.

Nous posons la question : l'AFSSAPS est-elle une source de problèmes ? L'AFSSAPS répond à un vrai besoin ! Nous savons tous, en particulier, qu'elle a son rôle à jouer par rapport à l'immense gaspillage qui règne dans le domaine du médicament. Pourquoi, alors, vouloir restreindre le champ d'intervention de l'AFSSAPS ?

Pourquoi également vouloir transférer le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, alors que c'est un fonds indépendant des grands laboratoires pharmaceutiques, qui permet d'avoir des crédits fléchés pour mettre en oeuvre des actions en matière d'informations objectives aux professionnels de santé sur les produits de santé admis au remboursement, en particulier en matière de stratégie thérapeutique et de prescriptions médicamenteuses ? Qu'adviendra-t-il du FOPIM avec la réforme ?

Nous attendons des clarifications.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 479.

Mme Michelle Demessine. Le projet prévoit que la Haute autorité de santé se substitue à l'AFSSAPS pour une partie essentielle des compétences assumées jusqu'à présent par cette dernière.

Qu'est-il reproché à l'AFSSAPS ? Le fait d'avoir été créée sous la précédente législature et d'avoir une indépendance plus clairement affirmée que celle qui se profile pour la future Haute autorité ?

Créée par ordonnance en mars 2001 et codifiée par la voie législative un an plus tard, l'Agence n'a pas fait la démonstration, c'est le moins que l'on puisse dire, de son inutilité.

Bien que placée sous la tutelle du ministère de la santé, elle est guidée par le principe d'indépendance propre au service public et elle fait preuve de pertinence et d'efficacité dans ses enquêtes et travaux.

La restriction de son champ de compétences au profit de la nouvelle Haute autorité de santé préfigure, selon nous, la disparition pure et simple de cet organisme.

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

A - Après le II de cet article, insérer un II bis ainsi rédigé :

II bis - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans les articles L. 1111-2, L. 1111-9, L. 1151-1, L. 1414-12-1, L. 4133-2, L. 4134-5, L. 4393-1, L. 4394-1, L. 6113-2, L. 6113-3 et L. 6113-6, les mots : « Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé » sont remplacés par les mots : « Haute autorité de santé» ;

2° Les articles L. 1414-1, L. 1414-5, L. 1414-6, L. 1521-4 et L. 1531-3 sont abrogés.

B - Compléter in fine cet article par un IV ainsi rédigé :

IV. - La Haute autorité de santé assume en lieu et place de l'Agence nationale d'accréditation d'évaluation en santé les droits et obligations de l'employeur vis-à-vis de ses personnels. Ceux-ci conservent les mêmes conditions d'emploi.

Les biens, droits et obligations de l'agence précitée sont transférés à la Haute autorité. Ce transfert est exonéré de tous droits ou taxes et ne donne pas lieu à rémunération.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un amendement de conséquence et de coordination par rapport à un amendement qui a été adopté précédemment sur l'ANAES.

M. le président. L'amendement n° 190, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - L'article 47 de la loi n° 20001257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - D'ici au 30 juin 2005, cette base sera réalisée sous forme informatique notamment avec la contribution du fonds visé à l'article L. 40011 du code de la santé publique afin d'être mise à la disposition des professionnels de santé qui en feront la demande. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement, je reviens à une demande que j'avais présentée concernant la prescription en dénomination commune internationale, ou DCI.

Je reconnais qu'une telle mesure ne peut pas s'appliquer immédiatement ; elle suppose la mise en place préalable d'un certain nombre de dispositifs.

Elle nécessite, en particulier, une assistance informatique assise sur une base de données de médicaments qui soit fiable, complète et sincère. La mise à la disposition des professionnels d'une telle base impose des dispositions législatives.

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 -M. le rapporteur s'en souvient -, le Sénat avait adopté à l'unanimité un amendement visant à inscrire dans la loi la réalisation de cette base de données.

Cette disposition a finalement été supprimée en commission mixte paritaire, M. Mattei s'étant engagé à procéder par la voie réglementaire. Force est de constater aujourd'hui que tel n'a pas été le cas.

Dès lors, nous souhaitons connaître les intentions du Gouvernement à cet égard et les moyens qu'il se donne pour instituer cette prescription en DCI.

Je rappelle qu'il s'agit de permettre concrètement aux praticiens de notre pays de se libérer de la pression commerciale qu'ils subissent. Nous avons déjà souligné le poids des visiteurs médicaux représentant les différentes marques. Nous voulons que les praticiens soient dotés de logiciels d'aide à la prescription indépendants des laboratoires pharmaceutiques.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il semble que M. Chabroux et les membres de son groupe vivent assez mal le fait que soit appelé à disparaître le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, faisant valoir que cette disparition ôtera à l'AFSSAPS l'essentiel de ses ressources financières.

L'AFSSAPS garde deux compétences, mais elle en perd une, certes importante puisqu'elle concerne l'avis scientifique avant le remboursement. Cette compétence étant transférée à la Haute autorité, il paraît logique que lui soit également transféré tout ce qui touche le FOPIM.

C'est la raison pour laquelle je vous invite, monsieur Chabroux, à retirer votre amendement. A défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Il en va évidemment de même pour l'amendement n° 479.

S'agissant de l'amendement n° 190, vous avez eu raison, monsieur Chabroux, de rappeler que nous avions adopté cette disposition lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, que le Gouvernement s'était engagé à lui donner une suite dans un délai assez rapide et que, à ce jour, nous n'avons pas eu d'éléments d'information nous permettant de penser que la question est réglée.

Je souhaite donc que M. le secrétaire d'Etat puisse nous rassurer et nous dire ce qu'il en est à cet égard, ce qui vous permettra d'apprécier s'il y a lieu ou non de retirer votre amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant des amendements de suppression n^os 189 et 479, j'indique que le Gouvernement ne remet pas en cause l'AFSSAPS. Il clarifie les compétences. Dans cette optique, la commission de la transparence dont l'AFSSAPS n'assurait que le secrétariat est transférée à la Haute autorité.

Pour ce qui est du FOPIM, il faut convenir que ce fonds est monté en charge à une vitesse que je qualifierai de réduite, alors qu'il avait été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Dans un souci de clarification, nous avons donc souhaité opérer ce transfert à la Haute autorité de santé, et c'est pourquoi le Gouvernement demande le rejet des amendements de suppression de l'article 20.

S'agissant de l'amendement n° 70, le Gouvernement pensait initialement s'en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée. Toutefois, dans la mesure où le dispositif proposé par la commission à l'article 19 a été précédemment adopté, le Gouvernement, par cohérence, émettra un avis favorable.

J'en viens à l'amendement n° 190, qui a donné l'occasion à M. Chabroux, mais aussi à M. le rapporteur, de solliciter un certain nombre de précisions.

Nous sommes en train de constituer la base d'informations sur les produits de santé. C'est un projet complexe, vous le savez, car nous avons l'ambition de fournir un ensemble cohérent d'informations aux différents intervenants, qu'il s'agisse des médecins, des pharmaciens ou encore d'autres acteurs de la santé.

La base d'informations qui existe aujourd'hui est beaucoup trop éclatée : entre les caisses d'assurance maladie, l'AFSSAPS et le Centre national hospitalier d'information sur le médicament, le CNHIM.

Nous avançons par étapes.

La première étape, qui est largement entamée, consiste à fusionner la base de données de l'assurance maladie, MEDISOC, qui donne les informations tarifaires nécessaires au remboursement, avec la base Thériaque du CNHIM.

Pour organiser cette fusion, un groupement d'intérêt économique a été constitué à la fin de l'année dernière, le GIE-SIPS, le groupement d'intérêt économique-système d'information sur les produits de santé.

A l'heure actuelle, la transformation du GIE en un GIP, un groupement d'intérêt public, est à l'étude, afin d'y intégrer l'AFSSAPS. Ce sera la prochaine étape.

Dans ces conditions, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 190.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 189 et 479.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 70.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement n° 190 est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 190 est retiré.

Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Article additionnel après l'article 20

M. le président. L'amendement n° 6, présenté par M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Après l'article 20, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la sous-section 3 de la section 3 du chapitre 6 du titre VI du livre VII du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Sont éligibles au mandat prévu au 2° de l'article L. 766-5 les membres du conseil supérieur des Français de l'étranger. »

La parole est à M. Jean-Pierre Cantegrit.

M. Jean-Pierre Cantegrit. Il s'agit d'un amendement de clarification.

La loi Bérégovoy de 1984, dont j'ai été le rapporteur au Sénat, a prévu que le corps électoral du conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger, caisse d'assurance volontaire, serait le Conseil supérieur des Français de l'étranger, le CSFE, qui comprend, vous le savez, des membres élus au suffrage universel direct et les sénateurs représentant les Français de l'étranger.

Nous avons fait ce choix parce que nous nous sommes aperçus qu'il était impossible d'organiser des élections dans les cent cinquante pays où se trouvent des adhérents à la Caisse de des Français de l'étranger.

C'est donc le CSFE qui procède à l'élection de dix-huit membres du conseil d'administration de la caisse, quinze représentant les assurés, qu'ils soient salariés, non-salariés, pensionnés ou qu'ils appartiennent à d'autres catégories, et trois représentant de façon spécifique le Conseil supérieur des Français de l'étranger.

Dans le silence de la loi, ce double statut du CSFE peut prêter à confusion lors de l'élection.

En effet, s'il apparaît tout à fait légitime que les quinze membres élus représentant les assurés soient soumis aux conditions qui sont celles des membres de conseil d'administration en métropole, les trois membres qui représentent de façon spécifique le CSFE n'ont pas, quant à eux, à y être soumis.

L'amendement n° 6 vise donc à apporter les précisions nécessaires : être membre du CSFE est la condition nécessaire et suffisante pour représenter le Conseil supérieur des Français de l'étranger au conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Cantegrit a eu raison de prendre cette initiative. Il corrige ainsi un oubli ou une erreur du législateur.

Il s'agit donc d'un amendement de clarification tout à fait utile, et nous encourageons nos collègues à l'adopter.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ajoute qu'il s'agit également d'un amendement de précision.

Le Gouvernement ne peut donc qu'émettre un avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 6.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 20.

Section 2

Respect des objectifs de dépenses

M. le président. L'amendement n° 576, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi l'intitulé de section :

Objectifs de dépenses et de recettes

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement, qui est à la fois de cohérence, de clarification et de précision, vise à indiquer que les objectifs concernent également les recettes.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 576.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'intitulé de la section 2 est ainsi rédigé.

Article 21 A

L'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 111-9. - Les commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat suivent et contrôlent sur pièces et sur place l'application des lois de financement de la sécurité sociale auprès des administrations d'Etat, des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole, de tout organisme privé gérant un régime de base légalement obligatoire et des établissements publics compétents. Cette mission est confiée à leur président ainsi qu'à ceux de leurs membres chargés de présenter un rapport sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Réserve faite des informations couvertes par le secret de la défense nationale ou le secret médical, tous les renseignements et documents qu'ils demandent dans le cadre de cette mission, y compris ceux établis par les organismes chargés du contrôle de l'administration, doivent leur être fournis. »

M. le président. L'amendement n° 71, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M le rapporteur.

M. Alain Vasselle. La commission propose de supprimer les articles 21 A et 21 B.

L'article 21 A vise à proposer une nouvelle rédaction de l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, qui précise le contenu des pouvoirs des « rapporteurs sociaux », c'est-à-dire des membres du Parlement chargés du contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Le Gouvernement a réitéré son engagement de réformer les dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette révision offrira, à notre sens, l'occasion de préciser la nature et la responsabilité du contrôle des lois de financement, comme l'ont fait les deux assemblées lors de la réforme de la loi organique relative aux lois de finances en août 2001.

C'est la raison pour laquelle nous proposons, à titre conservatoire, la suppression des articles 21 A et 21 B.

Mes chers collègues, je vous suggère de revenir sur ces propositions de l'Assemblée nationale lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, à l'automne.

A ce propos, pouvez-vous nous confirmer, monsieur le secrétaire d'Etat, que le Gouvernement a bien l'intention de faire délibérer le Parlement sur cette révision dès les premiers jours de la prochaine session ? Il faut à tout le moins que le Gouvernement passe un deal avec le Parlement pour ce faire.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sur le dernier point, monsieur le rapporteur, vous faites sans doute référence au New Deal (Sourires.), à la nouvelle donne relative à la détermination de l'ONDAM. Je l'ai abondamment expliqué dans le cadre de la discussion générale et, je le répète, c'est un point important pour le Gouvernement.

Vous le savez, monsieur le rapporteur, le calendrier parlementaire est toujours particulièrement chargé. Nous avons besoin d'examiner ce texte et surtout de le préparer dans de bonnes conditions. Aussi me semble-t-il difficile de vous le soumettre, dès les tout premiers jours de l'automne, mais il vous sera soumis , mesdames, messieurs les sénateurs, avant ou après l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

J'en viens à l'amendement n^° 71.

Si le Gouvernement est particulièrement attaché au dialogue avec le Parlement, il ne saurait s'immiscer dans les relations entre les deux assemblées. Aussi bien, dans la mesure où cet amendement, tout comme l'amendement n° 72, qui tend à supprimer l'article 21 B, touche au rôle de chacune des commissions des affaires sociales des deux assemblées, le Gouvernement s'en remettra, suivant en cela la position qu'il avait adoptée à l'Assemblée nationale lorsque ces articles ont été introduits, à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prudent !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Sur le plan de la méthode, le rapporteur de la commission des affaires sociales a tout à fait raison. Nos collègues de l'Assemblée nationale ont inséré dans le projet de loi, avec l'avis de sagesse du Gouvernement, des dispositions qui constituent les articles 21A et 21 B parce qu'un certain nombre d'entre eux ont rencontré des difficultés pour obtenir des précisions de la part des caisses de sécurité sociale.

En tant que président de la commission de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, je me suis moi-même heurté à de tels problèmes.

En effet, il est particulièrement difficile d'obtenir des informations quantifiées, crédibles et récentes sur le fonctionnement de l'ensemble de ces caisses.

Je comprends donc parfaitement le souci de nos collègues députés de vouloir inscrire des dispositions plus précises en la matière dans ce texte.

Toutefois, je voterai en faveur de l'amendement de la commission parce qu'il n'est pas de bonne méthode d'inclure ces dispositions dans le projet de loi relatif à l'assurance maladie.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je le dis très fermement, il existe actuellement une conjuration, dans divers milieux, pour supprimer la loi de financement de la sécurité sociale pour soutenir que, après tout, la seule loi de finances suffirait et pour ériger des murailles telles que les parlementaires appartenant aux commissions des affaires sociales des deux assemblées se voient privés de leur droit de contrôle sur pièces et sur place dans les différents organismes.

Je suis prêt à voter les deux amendements de suppression des articles 21 A et 21 B, mais c'est sous réserve que le Gouvernement prenne l'engagement de nous proposer le plus tôt possible, j'y insiste, une révision de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale.

Il n'est pas concevable de globaliser l'ensemble du système financier public. Ou alors il faut s'attendre qu'un jour on nous demande de supprimer toutes les dispositions relatives aux collectivités locales et de ne conserver qu'un seul texte qui déterminera les relations entre l'Etat et l'ensemble des organismes existants !

En conséquence, je ne voterai en faveur de la suppression de ces deux dispositions introduites par l'Assemblée nationale que si le Gouvernement s'engage précisément à nous soumettre à bref délai - le plus tôt sera le mieux - une révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. En septembre ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 71.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 21 A est supprimé.

Article 21 B

Après l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-9-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 111-9-1. - Il est créé au sein de la commission de chaque assemblée saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale une mission d'évaluation et de contrôle chargée d'assurer l'évaluation permanente de ces lois. »

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

Cet amendement a déjà été défendu et le Gouvernement a déjà indiqué qu'il s'en remettait à la sagesse du Sénat

Je le mets aux voix.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 21 B est supprimé.

Article additionnel avant l'article 21

M. le président. L'amendement n° 191, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article 6 octies de l'ordonnance n. 581100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... - I. Afin de contribuer au suivi des lois de financement de la sécurité sociale, la délégation parlementaire dénommée Office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie a pour mission :

«  de participer à l'élaboration des lois de financement de la sécurité sociale ;

«  de suivre et de contrôler les comptes de l'assurance maladie ;

«  d'alerter le Parlement, l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement ;

«  de rendre un rapport annuel sur la conformité de l'action de l'assurance maladie avec les objectifs de santé publique votés par le Parlement ;

«  d'éclairer les décisions du Parlement sur l'ensemble de ces questions.

« A cet effet, elle recueille des informations, met en oeuvre des programmes d'études et procède à des évaluations.

« II. La délégation est composée :

«  des présidents des commissions de l'Assemblée nationale et du Sénat chargées des affaires sociales ainsi que des rapporteurs de ces commissions en charge de l'assurance maladie dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale ;

«  de seize députés et seize sénateurs désignés de façon à assurer, au sein de chaque assemblée, une représentation proportionnelle des groupes politiques, en tenant compte des membres de droit, chaque groupe ayant au moins un représentant. Les députés sont désignés au début de chaque législature pour la durée de celleci. Les sénateurs sont désignés après chaque renouvellement partiel du Sénat.

« L'office est présidé alternativement pour un an par le président de la commission chargée des affaires sociales de l'Assemblée nationale et par le président de la commission chargée des affaires sociales du Sénat. Elle élit en son sein un rapporteur général qui ne peut être membre du groupe majoritaire à l'Assemblée nationale.

« III. La délégation est assistée d'un conseil d'experts composé de six personnalités choisies en raison de leurs compétences dans le domaine de la sécurité sociale.

« Les membres du conseil d'experts sont désignés pour trois ans dans les conditions prévues par le règlement intérieur de la délégation.

« Le conseil d'experts est saisi dans les conditions prévues par le règlement intérieur de la délégation, chaque fois que celleci l'estime nécessaire.

« IV. La délégation peut recueillir l'avis des professionnels de santé, de l'Union national des caisses d'assurance maladie, de la Haute autorité de santé, de la Commission des comptes de la sécurité sociale, les organismes de sécurité sociale ainsi que des organisations syndicales et professionnelles et des associations intervenant dans le domaine de la santé et de la sécurité sociale.

« V. La délégation est saisie par :

« 1° Le Bureau de l'une ou l'autre assemblée, soit à son initiative, soit à la demande d'un président de groupe, soit à la demande de soixante députés ou de quarante sénateurs ;

« 2° Une commission spéciale ou permanente.

« VI. La délégation dispose des pouvoirs définis par le IV de l'article 164 de l'ordonnance n. 581374 du 30 décembre 1958 portant loi de finances pour 1959.

« La délégation suit et contrôle l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale. Elle constate tout écart entre l'objectif national voté par le Parlement et l'exécution des dépenses. Si les données relatives à l'exécution font apparaître un écart supérieur à 10% par rapport aux prévisions de dépenses, le gouvernement est tenu de présenter, dans les meilleurs délais, un projet de loi de financement rectificatif de la sécurité sociale

« En cas de difficultés dans l'exercice de sa mission, la délégation peut demander, pour une durée n'excédant pas six mois, à l'assemblée d'où émane la saisine de lui conférer les prérogatives attribuées par l'article 6 aux commissions parlementaires d'enquête, à leurs présidents et à leurs rapporteurs. Lorsque la délégation bénéficie de ces prérogatives, les dispositions relatives au secret des travaux des commissions d'enquête sont applicables.

« Le Président et le rapporteur général de la délégation procèdent à toutes investigations sur pièces et sur place, et à toutes auditions qu'ils jugent utiles.

« VII. Les travaux de la délégation sont confidentiels, sauf décision contraire de sa part.

« Les résultats des travaux exécutés et les observations de la délégation sont communiqués à l'auteur de la saisine.

« Après avoir recueilli l'avis de l'auteur de la saisine, la délégation peut les rendre publics.

Toutefois, lorsque la délégation a obtenu le bénéfice des dispositions de l'article 6, la décision de publication ne peut être prise que par l'assemblée intéressée, dans les conditions fixées par son règlement pour la publication des rapports des commissions d'enquête.

« VIII. La délégation établit son règlement intérieur ; celuici est soumis à l'approbation des Bureaux des deux assemblées.

« IX. Les dépenses afférentes au fonctionnement de la délégation sont financées et exécutées comme dépenses des deux assemblées parlementaires dans les conditions fixées par l'article 7. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'ai déjà dit que la gouvernance que vous voulez mettre en place, monsieur le secrétaire d'Etat, était source d'une grande confusion.

Nous venons de parler de la Haute autorité de santé ; nous allons parler de l'UNCAM, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, du Comité d'hospitalisation, de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, de l'Institut des données de santé et de bien d'autres organismes encore.

En fait, nous allons devoir surtout parler du directeur de l'UNCAM.

En créant un certain nombre d'organismes, vous opérez, monsieur le secrétaire d'Etat, une sorte de diversion puisque vous concentrez, de fait, l'essentiel des pouvoirs entre les mains du futur directeur de l'UNCAM, que tout le monde désigne sous le terme de « proconsul ».

Cet homme ou cette femme - je ne me risque pas à plus de précision, même si des noms ont déjà été avancés - sera l'un des personnages les plus puissants de France, se retrouvant à la tête d'un budget de 130 milliards d'euros. Le directeur de l'UNCAM sera en outre appelé à proposer le taux de remboursement des actes médicaux, à négocier les conventions avec les médecins, à nommer les directeurs de caisse et à proposer au Gouvernement les mesures d'équilibre financier.

Mes chers collègues, nous insistons pour que le Parlement joue son rôle et soit à la base du contrôle démocratique du principal budget de la nation. C'est indispensable.

Nous sommes donc attachés au principe de la création d'un office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie qui aura pour mission, d'une part, d'alerter le Parlement, en même temps que le Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie, bien sûr, en cas d'évolution des dépenses incompatible avec le respect de l'objectif national qu'il aura voté et, d'autre part, d'éclairer ses décisions.

Nous savons qu'à l'Assemblée nationale on a proposé la création d'une mission d'évaluation et de contrôle ; c'est un premier pas.

Nous sommes ouverts à la discussion sur les modalités concrètes de la mise en oeuvre du contrôle démocratique, mais pas sur le principe lui-même, qui nous tient à coeur et qui a motivé le dépôt de cet amendement. Il s'agit tout de même du principal budget de la nation !

Je lance le débat en espérant qu'il nous permettra d'avancer et de trouver les solutions les plus adaptées.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait l'impatience de notre collègue M. Chabroux. Je lui rappelle cependant que le Sénat n'a pas attendu que des pouvoirs renforcés lui soient accordés par une loi organique ou par une réforme constitutionnelle pour exercer son contrôle.

D'ailleurs, aux termes de la loi organique, les commissions ont tout pouvoir de procéder à des contrôles sur pièces et sur place, faculté dont la commission des affaires sociales du Sénat n'a pas hésité à user, mais sans en abuser. Et nous comptons bien continuer ! Il semblerait que ce soit un peu plus difficile à l'Assemblée nationale.

Mon cher collègue, j'interprète votre amendement comme un appel adressé à la commission des affaires sociales et au Gouvernement pour que l'opposition, dans des conditions qu'il nous reste à trouver, soit mieux associée à ce contrôle. Cela n'est pas du tout étranger à nos préoccupations, bien au contraire, ni à celles de l'Assemblée nationale, où des amendements allant dans le même sens ont été déposés.

Cela étant, monsieur Chabroux, la commission des affaires sociales ayant décidé de reprendre ce débat lors de la discussion du futur projet de loi organique, je vous propose, pour l'heure, de retirer votre amendement sur la foi de l'engagement que je prends devant vous au nom de la commission des affaires sociales.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, il nous semble que le projet de loi répond à la préoccupation exprimée par M. Chabroux.

Je le rappelle, un certain nombre d'instances d'ores et déjà chargées du suivi de l'ONDAM sont renforcées et de nouvelles sont crées, dans le même esprit. Par ailleurs, je vous renvoie à mon tour à la discussion du projet de la loi organique.

Cela étant, comme il s'agit de compétences propres aux parlementaires, ...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Au Parlement, pas aux parlementaires !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...le Gouvernement, fort de sa « jurisprudence » en la matière, s'en remettra à la sagesse de la Haute Assemblée, même si les arguments qu'a fait valoir M. le rapporteur me semblent frappés au coin du bon sens.

M. le président. Monsieur Chabroux, maintenez-vous l'amendement n° 191 ?

M. Gilbert Chabroux. Qui faut-il croire, M. le rapporteur ou M. le secrétaire d'Etat ? A bien les écouter, j'ai compris qu'il y avait, plus qu'une nuance, une vraie divergence entre eux. 

Pour M. le rapporteur, le problème est bien réel et le dispositif proposé ne suffit pas à le résoudre. Il faut aller au-delà, comme l'a fait effectivement l'Assemblée nationale en proposant cette mission d'évaluation et de contrôle. M. le rapporteur m'invite donc à retirer l'amendement pour attendre la discussion du projet de loi organique qui nous sera soumis à l'automne.

S'il ne s'agit que d'attendre la reprise des travaux parlementaires, je n'y vois pas d'inconvénient.

En revanche, pour arriver à la même conclusion, M. le secrétaire d'Etat m'indique que tout est déjà dans le texte et qu'il n'y a pas lieu d'en débattre plus avant. Je n'y trouve pas du tout mon compte, car le présent projet de loi, en l'état, ne permet précisément pas au Parlement d'exercer son droit de contrôle démocratique.

Monsieur le secrétaire d'Etat, toutes les instances diverses et variées que vous créez vont constituer un épais rideau de fumée, qui privera le Parlement de toute visibilité et l'empêchera de suivre l'évolution réelle des dépenses. Un simple comité d'alerte en lieu et place du contrôle du Parlement, c'est un peu court ! Aussi inclinerais-je plutôt à suivre la suggestion de M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Chabroux, c'est votre droit, mais je vous fais remarquer que, pour ma part, je m'en étais remis à la sagesse de la Haute Assemblée.

Cela étant, gardons-nous de la caricature : j'ai bien indiqué que, dans l'esprit du Gouvernement, il y avait une complémentarité entre les nouveaux outils mis en place pour s'assurer du respect de l'ONDAM et le Parlement, dont le rôle reste essentiel.

Dès la discussion générale, j'ai souhaité tout particulièrement insister sur le nécessaire renforcement des pouvoirs du Parlement, afin que les parlementaires puissent voter un ONDAM qui soit véritablement réaliste, aussi proche que possible des de l'évolution des dépenses finalement constatée.

N'en doutez pas, la volonté du Gouvernement est bien de faire en sorte que les pouvoirs des parlementaires soient renforcés, pour ce qui est tant du vote que du suivi de l'ONDAM. Cela sera bel et bien l'objet de ce rendez-vous législatif important que constituera la discussion du projet de loi organique.

Vous le voyez, monsieur le sénateur, il n'y a aucune divergence entre la commission et le Gouvernement sur le sujet.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Comme notre collègue, j'estime qu'il est souhaitable que le Parlement soit mieux associé à la préparation et à l'exécution de l'ONDAM. Il y a là une convergence de vues entre nous que je me dois de saluer.

En revanche, je ne pourrai pas voter cet amendement parce qu'il me paraît dangereux pour le fonctionnement comme pour les méthodes de travail de la commission des affaires sociales.

N'étant plus président de la commission des affaires sociales, je serai sans doute plus à l'aise que notre excellent collègue Nicolas About pour dire ici qu'associer aux travaux de cette délégation des personnes prises en dehors de la commission risque d'entraîner une dilution des responsabilités.

Pour ma part, à une multiplication des instances, qui n'est jamais gage d'une efficacité accrue, j'ai toujours préféré un renforcement des pouvoirs de la commission en tant que telle afin que cette dernière ait les moyens de mieux travailler. C'est d'ailleurs ce à quoi s'emploie mon successeur, et d'une manière à laquelle je rends hommage.

Aussi, tout en comprenant la préoccupation de ses auteurs, je ne peux pas aujourd'hui voter cet amendement et j'attends la révision de la loi organique

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il me semblait que l'amendement de M. Chabroux et du groupe socialiste répondait exactement à ce qui avait été demandé par M. Fourcade. Or celui-ci vient de nous dire qu'il n'en était rien et qu'il fallait s'en tenir à la commission des affaires sociales. Comprenez mon étonnement !

Je vois ici un certain nombre de sénateurs qui ne sont pas membres de la commission des affaires sociales, ...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils ont tort ! (Sourires.)

M. Michel Dreyfus-Schmidt. ... mais qui ne considèrent pas moins qu'ils ont le droit et même le devoir de se soucier des problèmes de santé en général et de sécurité sociale en particulier.

Mes chers collègues, il s'agit ici des droits du Parlement, et ce que cet amendement tend à ajouter par rapport à ce qui nous est proposé dans le texte n'est rien de moins que l'association de l'ensemble du Parlement à la définition de la politique de sécurité sociale.

Monsieur Fourcade, vous avez tout à l'heure fait allusion au fait que vous aviez rempli les fonctions de président de la commission des affaires sociales, ce qui peut expliquer que votre horizon soit, en cet instant, un petit peu plus limité qu' à l'accoutumée. (Rires.) Mais il s'agit bien ici, en vérité, des droits du Parlement, et c'est le Parlement tout entier qui doit être associé.

M. Jean-Pierre Fourcade. Votre horizon est infini, mon cher collègue ! (Nouveaux rires.)

M. le président. Qu'en est-il, en définitive, de l'amendement n° 191, monsieur Chabroux ?

M. Gilbert Chabroux. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 191 est retiré.

Article 21

I. - Dans le titre I^er du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré, après le chapitre I^er bis, un chapitre I^er ter ainsi rédigé :

« CHAPITRE I^er TER

« Objectifs de dépenses

« Art. L. 111-11. - Chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions tiennent compte des objectifs de santé publique.

« Les propositions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sont soumises, préalablement à leur transmission, à l'avis de son conseil de surveillance mentionné à l'article L. 228-1. »

II. - L'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 2002-1487 du 20 décembre 2002) est abrogé.

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premières sont identiques.

L'amendement n° 192 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 480 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 192.

M. Jean Chérioux. Il est retiré, sans doute ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. Pas du tout, mon cher collègue !

Pour revenir à l'amendement précédent, j'ai dit, avant de le retirer, que nous attendions du Sénat qu'il reprenne le débat relatif au contrôle démocratique que doit exercer le Parlement sur le budget de l'assurance maladie, budget qui est aussi le premier de la nation. J'espère que les engagements qui ont été pris seront tenus.

J'en viens à l'amendement n° 192.

A l'article 21, vous prévoyez, monsieur le secrétaire d'Etat, la définition par les caisses nationales d'assurance maladie de ce qui s'apparente à un projet de budget, remettant en cause les prérogatives de l'exécutif, auquel il revient actuellement de proposer chaque année l'ONDAM, et du Parlement, à qui il revient de le voter. C'est ainsi la nature même de l'ONDAM qui serait modifiée.

Vous le voyez, un certain nombre de questions sont posées qui concernent en particulier l'ONDAM. Le débat que je souhaite n'est donc pas inutile ; il aura son rôle, et il sera fondamental. En attendant, nous proposons la suppression de l'article 21.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 480.

Mme Michelle Demessine. Quand on y réfléchit bien, ce dont il est ici question est fondamental, car il s'agit bel et bien de concevoir autrement l'assurance maladie et le financement de la protection sociale, et de modifier la procédure de confection de nos lois de financement de la sécurité sociale.

Relevons une fois encore que l'application du principe des lois de financement de la sécurité sociale s'est notamment accompagnée d'une fiscalisation et d'une budgétisation croissantes de la protection sociale, de l'amplification du déficit, pour des raisons tant conjoncturelles que structurelles, des comptes, de la réduction du taux de couverture des dépenses par le régime général et, de manière plus globale, de l'accroissement des prélèvements opérés pour le financement de notre politique de santé publique.

Cette observation liminaire en appelle d'autres.

Comment, par exemple, ne pas souligner que la logique qui imprègne cet article 21 est purement comptable, fondée sur la recherche récurrente d'économies de gestion, réalisées sous le bénéfice de l'autocensure des organismes de sécurité sociale, et sur l'encadrement déterminé par les lois de financement, dans le cadre des rapports annexés auxdits projets de loi ?

Tout se passe comme si la procédure de définition de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ne se déterminait qu'à hauteur des économies de gestion éventuellement réalisées, de la manière dont on pourrait, en quelque sorte, soigner mieux en dépensant moins.

Une telle conception de l'assurance maladie est hautement critiquable, et ce à plus d'un titre.

Car enfin, quand allez-vous concevoir les dépenses d'assurance maladie autrement que sous l'angle d'une enveloppe à réduire sans arrêt et d'une dépense à juguler coûte que coûte ?

Quand va-t-on enfin comprendre que les dépenses de santé participent, comme bien d'autres, à la croissance et au développement économique et social du pays ?

Derrière les dépenses de santé, il y a en effet des milliers d'emplois, notamment des emplois de médecins et d'infirmiers libéraux qui n'existeraient probablement pas en aussi grand nombre s'il n'y avait pas le système solidaire d'assurance maladie collective. Derrière ces dépenses, il y a donc, en fait, des éléments de croissance de la richesse nationale.

Le tout est de savoir si l'on estime plus important que les assurés sociaux soient correctement soignés et pris en charge par le système d'assurance maladie solidaire ou que les mêmes assurés sociaux soient contraints d'épargner des sommes de plus en plus importantes au titre de contrats complémentaires destinés à pallier les insuffisances dudit système.

Affaire de choix ? Tout à fait. Affaire de choix de société, même. Pour tout dire, ou bien l'on se situe dans une logique malthusienne, celle que nous venons de décrire, ou bien l'on s'inscrit dans une autre démarche, visant au développement des garanties collectives des salariés et des assurés sociaux.

La France de l'après-guerre s'est d'autant mieux relevée de ses blessures qu'elle avait fait le choix politique et philosophique de la solidarité, là où il n'y avait, jusqu'alors, qu'isolement et repli sur des situations individuelles.

C'est pour prolonger ce choix historique audacieux que nous vous proposons d'adopter cet amendement de suppression de l'article 21.

M. le président. L'amendement n° 577, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter l'intitulé proposé par le I de cet article pour le chapitre Ier ter du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale par les mots :

et de recettes

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec le contenu du chapitre visé.

M. le président. L'amendement n° 23, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 111-11 du code la sécurité sociale, après les mots :

ministre chargé de la sécurité sociale

insérer les mots :

et au Parlement

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Cet amendement prévoit, en cohérence avec les propos qui ont été tenus précédemment, que le Parlement sera également destinataire des propositions que, chaque année, avant le 30 juin, les caisses devront adresser au Gouvernement.

Je ne peux pas croire que le Gouvernement ait la volonté de priver le Parlement de ces informations. La commission des affaires sociales les étudiera avec intérêt, dans la perspective du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais le Parlement dans son ensemble, bien entendu, les examinera également.

M. le président. L'amendement n° 481, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11111 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour mener à bien les missions de propositions financières visées au premier alinéa, chaque caisse négocie périodiquement sur le niveau et la structure des cotisations patronales. »

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Comme je l'ai indiqué en présentant l'amendement de suppression de cet article, la logique intrinsèque des dispositions dont nous discutons est une logique de restriction de la dépense publique en matière de santé.

Une telle démarche, je l'ai dit, est parfaitement critiquable dans son essence même.

On ne peut donc, en repli, que proposer que les caisses de sécurité sociale se posent aussi la problématique de leurs recettes, singulièrement des cotisations issues de l'entreprise, fruits du travail des salariés, quelle que soit la part concernée.

Pourquoi, en effet, limiter le travail d'investigation des caisses de sécurité sociale à la seule problématique de limitation de la dépense dans le cadre plus ou moins étroit des objectifs pluriannuels définis en loi de financement ?

C'est cette simple proposition que nous formulons avec cet amendement de repli, étant entendu qu'il s'agit d'un repli offensif.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, il est vrai que l'ONDAM, tel qu'il a été voté par le Parlement dans les années antérieures, n'a pas été probant en dehors du premier, celui de 1997. Dès lors, nous sommes à la recherche d'une piste nouvelle et nous parlons de plus en plus d'un ONDAM pluriannuel.

Les dispositions qui sont prévues dans le présent article s'inspirent de cet objectif.

Nous ne pouvons, tous, que souhaiter voir cette solution nous permettre enfin d'atteindre l'objectif qui avait été fixé. Il faut bien que nous explorions une nouvelle piste, puisque toutes celles qui ont été explorées antérieurement ont été vouées à l'échec, chacun en est convenu.

Le Gouvernement nous propose une nouvelle construction de l'ONDAM sur la base d'éléments positifs, concrets et disponibles sur le terrain.

Vous soutenez que l'élaboration concertée de l'ONDAM remet en cause les prérogatives de l'exécutif. Or le dispositif actuel, c'est le moins que l'on puisse dire, est loin d'être satisfaisant.

La commission étant hostile à un ONDAM purement comptable et arbitraire, elle ne peut pas vous suivre.

Monsieur Chabroux, je vous suggère que nous fassions un bout de chemin ensemble et que nous expérimentions la solution proposée par le Gouvernement, que nous en dressions le bilan après une ou deux années d'application et, s'il s'avère que ce n'est pas encore probant, il nous faudra ensemble imaginer encore une nouvelle piste.

L'un des principaux objectifs de ce texte est de responsabiliser l'ensemble des acteurs. J'espère que cette démarche se traduira par des résultats tangibles et que le Parlement n'aura plus à dénoncer un ONDAM qui ne correspond plus à rien.

Monsieur Chabroux, je vous demande de retirer votre amendement n° 192, faute de quoi la commission des affaires sociales se verra contrainte d'émettre un avis défavorable.

Mme Demessine aura compris que l'argumentation que je viens de développer s'applique de la même façon à son amendement n° 480.

S'agissant de l'amendement n° 577, je pense que le Gouvernement a voulu apporter dans le titre une précision. Le chapitre du code de la sécurité sociale qu'il est proposé d'introduire se situe en effet juste après les dispositions relatives aux lois de financement. Or celles-ci traitent des quatre branches qui ont chacune leur objectif de dépenses et leurs prévisions de recettes.

Monsieur le secrétaire d'Etat, si l'adoption de cette disposition pouvait rassurer l'ensemble des partenaires sociaux qui ont la responsabilité de la gestion des quatre branches, si nous pouvions aboutir à une véritable étanchéité de chacune des branches, en évitant que l'on prenne dans l'une pour alimenter l'autre ou que l'on prenne dans le budget de la sécurité sociale pour alimenter le budget de l'Etat, nous aurions fait un grand pas en avant.

J'espère que l'affichage de cet objectif montre par avance le comportement vertueux qu'entend adopter le Gouvernement, en particulier le ministère des finances.

Quant à l'amendement n° 23, qui permet de communiquer au Parlement les informations relatives au travail qui aura été effectué par les caisses, il me paraît tout à fait judicieux et il va tout à fait dans le sens de ce que souhaite le Parlement.

En ce qui concerne l'amendement n° 481, madame Demessine, vous avez reconnu vous-même qu'il s'agissait d'un amendement de repli qui avait un caractère quelque peu provocateur. Vous voulez limiter la négociation aux seules cotisations patronales : on peut s'interroger sur les raisons pour lesquelles vous avez exclu les cotisations salariales.

S'il fallait engager une démarche dans le sens que vous souhaitez, il faudrait prendre en compte l'ensemble des cotisations, et cela risquerait de se traduire à terme par des différences de cotisations sensibles d'une caisse à une autre.

La commission ne pense pas que cela soit souhaitable. C'est la raison pour laquelle elle a émis un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant des amendements de suppression n^os 192 et 480, je voudrais rappeler que l'article 21 est un article important : il ne prive nullement l'exécutif de ses prérogatives, et encore moins le législateur, mais il faut sortir du schéma actuel dans lequel l'ONDAM est fixé sans concertation et ensuite proposé, voire imposé, à ceux qui sont chargés de le gérer.

Il est donc utile qu'il y ait cette concertation en amont : cela va dans le sens souhaité par les uns et les autres.

Qui plus est, ces propositions apporteront un éclairage particulièrement utile pour le Parlement.

Je voudrais dire à Mme Demessine, qui a évoqué une diminution des dépenses, que je suis prêt à prendre le pari qu'en 2007 nous dépenserons davantage pour notre santé qu'en 2004, parce que c'est logique et souhaitable au regard de l'allongement de la durée de la vie et du fait que nos concitoyens doivent pouvoir profiter des progrès de la médecine.

L'objectif du Gouvernement est, non de dépenser moins, mais de dépenser mieux pour soigner mieux. Je pense que nous pourrons, les uns et les autres, nous retrouver sur cet objectif, si tant est qu'on ne cherche pas trop jouer sur les mots.

Par conséquent, sur ces deux amendements le Gouvernement émet un avis défavorable.

S'agissant de votre amendement n° 23, monsieur Gouteyron, le Gouvernement estime qu'il apporte une précision utile et il émet un avis favorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 481, le Gouvernement émet un avis défavorable pour les raisons qui ont été très bien mises en lumière par M. le rapporteur.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 192 et 480.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 577.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 23.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 481.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 21, modifié.

(L'article 21 est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quinze heures.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 22.

Article 22

I. - Le chapitre IV du titre I^er du livre I^er du code de la sécurité sociale est complété par une section 7 ainsi rédigée :

« Section 7

« Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie

« Art. L. 114-4-1. - Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est chargé d'alerter l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement. Le comité est composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, du directeur général de l'Institut national de la statistique et des études économiques, du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social.

« Ce comité est placé auprès de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

« Chaque année, au plus tard le 1^er juin, et en tant que de besoin, le comité rend un avis sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'exercice en cours. Il analyse notamment l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie.

« Lorsque le comité considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent significativement l'objectif national de dépenses d'assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 %, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part. »

II. - Au quatrième alinéa de l'article L. 114-1 du même code, les mots : « par le ministre chargé de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « par le premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans ».

M. le président. Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 193 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 482 est présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 193.

M. Gilbert Chabroux. Vous voulez créer un comité d'alerte, « un comité de plus », comme l'a dit M. Jean-Luc Préel à l'Assemblée nationale. C'est une structure complémentaire qui « ajoute de la complexité à la complexité ». J'ai lu le compte rendu des débats à l'Assemblée nationale, monsieur le ministre ! Mais je vais essayer de faire preuve d'un peu plus d'originalité.

Je m'interroge à la suite des propos tenus par M. Vasselle ce matin. On a esquissé un débat important sur le contrôle démocratique des finances de la sécurité sociale et sur l'ONDAM.

M. Vasselle nous a dit - et il a raison - que, depuis 1998, chaque ONDAM fixé avait été systématiquement dépassé, parfois de beaucoup - je le reconnais - par les gouvernements de gauche comme de droite.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Un peu plus à gauche qu'à droite !

M. Gilbert Chabroux. Nous avons déjà eu ce débat. L'ONDAM est un objectif. Or, manifestement, vous voulez passer de l'objectif à la maîtrise comptable.

Dès lors, nous entrons dans un autre système que vous faites tout pour verrouiller : celui de l'enveloppe fermée à fixer. Le comité d'alerte participe à ce rôle de verrouillage. Vous voulez vraiment déterminer un budget à ne pas dépasser, et tous les articles que nous examinons actuellement y contribuent.

Mais cela m'amène à poser la question : un tel comité est-il nécessaire ?

Monsieur le ministre, vous disposez de toutes les informations : vous présidez différents organismes, vous suivez les travaux de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Pourquoi, alors, créer un comité d'alerte, si ce n'est pour dramatiser la situation devant les Français, pour rappeler que l'on dépense trop, toujours trop et, une fois de plus, pour culpabiliser ?

Les vraies questions ne sont pas abordées. Pour prolonger les propos qui ont été tenus ce matin par M. Vasselle, je pense que le Gouvernement s'emploie à mettre en oeuvre une maîtrise comptable des dépenses de santé par la politique de l'enveloppe budgétaire fermée, qui a été inaugurée par le gouvernement Juppé en novembre 1995 et que l'équipe actuellement au pouvoir semble bien avoir l'intention d'appliquer. C'est très dommageable, et c'est surtout contraire aux principes fondateurs du système d'assurance maladie fondé en 1945.

A l'époque, on voulait qu'un malade puisse, autant que possible, être soigné jusqu'à la guérison. Avec votre projet de réforme, vous multipliez les obstacles à l'accès aux soins.

Il faut insister sur ce point : le comité d'alerte est là pour faire peur, une fois de plus. C'est un chien de garde - cela a été dit - créé pour alerter l'Etat et les caisses sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, pour montrer, comme vous le souhaitez, que ces dépenses sont incompatibles avec le respect de l'objectif national et pour vous engager, ensuite, dans une logique de déremboursement de médicaments et de rationnement des soins.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 482.

Mme Michelle Demessine. Avec cet article 22, qui codifie la création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, nous sommes en présence d'une structure, sans doute composée de compétences individuelles réunies, mais néanmoins exclusivement centrée sur un seul credo : la maîtrise comptable des dépenses de santé.

A bien y réfléchir, nous sommes dans une situation assez proche de celle qui est aujourd'hui appliquée à l'exécution des lois de finances.

Avec les articles 21 et 22, tout se passe comme si l'on nous demandait, au détour de ce texte sur l'assurance maladie, de voter des principes de modification de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale répondant aux mêmes caractéristiques que ceux qui sont désormais appliqués à la discussion budgétaire par la loi organique du 1^er août 2001 relative aux lois de finances.

On corsète, on fixe des objectifs et des contenus réducteurs, et l'on ajoute à l'ensemble des structures prétendument indépendantes, chargées, dans la pratique, de maintenir le fonctionnement de notre système d'assurance maladie « dans les clous », dans un cadre étroitement défini.

Dans les faits, le comité d'alerte dont il nous est proposé de valider l'existence constitue, sur bien des aspects, une remise en question des droits du Parlement.

En effet, l'examen de l'exécution des dernières lois de financement, concernant l'assurance maladie pour le moins, nous permet de constater que les prévisions, de dépenses comme de recettes, n'ont pas été tenues, dans des proportions plus ou moins importantes chaque année.

Cela étant dit, depuis l'adoption de la loi organique, cette situation n'a pas conduit à la discussion de lois de financement rectificatives, projets de loi que le Parlement pourrait discuter en vertu des dispositions du paragraphe II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Avec l'article 22, nous sommes en présence d'un processus qui permet à un comité d'alerte de se substituer purement et simplement au Parlement, sans même passer par le sas de la loi organique...

On pourrait même se demander en quoi une loi simple, celle que nous examinons depuis quelques jours, pourrait nous prémunir contre l'application d'une loi organique, mais c'est là un débat que je laisse à l'appréciation de chacun.

En tout état de cause, ce qui est en question, c'est bel et bien le fait que nous serons mis en présence d'un comité pour le moins restreint, qui sera habilité à donner un avis - avis qui n'est même pas expressément prévu pour le Parlement - sur les dépassements des dépenses de santé par rapport à l'enveloppe fixée.

De quel droit un comité - quand bien même serait-il formé de personnes compétentes - pourrait-il se substituer tant à la représentation nationale qu'aux conseils d'administration des caisses d'assurance maladie pour dire ce qu'il convient de faire ?

Une telle démarche, parfaitement contraire à la démocratie sociale, ne peut qu'être rejetée sans appel. C'est le sens de cet amendement de suppression, que nous vous invitons à adopter.

M. le président. L'amendement n° 24, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

l'Etat

par les mots :

le Parlement, le gouvernement

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Il s'agit d'un amendement de précision visant à expliciter la notion d'Etat : il s'agit à la fois du Parlement et du gouvernement. L'Etat est partout ; comme le Bon Dieu de mon catéchisme. (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

, du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer de la liste des personnalités siégeant au comité le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie que l'Assemblée nationale avait jugé opportun d'ajouter.

Cet ajout nous a paru discutable pour deux raisons.

D'abord, le Haut conseil a un rôle limité dans le temps.

Ensuite, la présence de son président - quelles que soient les compétences et les qualités que nous lui reconnaissons - n'apporte pas de valeur ajoutée particulière par rapport aux personnalités pressenties pour siéger dans le Comité d'alerte.

Je ne suis d'ailleurs pas certain que le président souhaite lui-même siéger au sein de ce comité. En effet, M. Fragonnard s'est exprimé à plusieurs reprises, considérant qu'il n'avait pas à s'impliquer très directement dans ce domaine.

Cet amendement devrait par conséquent recueillir votre assentiment, mes chers collègues, et, je l'espère, celui du Gouvernement.

M. le président. L'amendement n° 483, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11441 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à la position de fond de notre groupe, que j'ai explicitée en présentant l'amendement n° 482.

Il tend à retirer au Comité d'alerte toute prérogative en matière de détermination des mesures de redressement des comptes de l'assurance maladie qui viendraient à être prises à concurrence des dépassements observés.

Outre que cette logique est plus que discutable, comme je l'ai déjà souligné, cet amendement vise aussi à poser quelques questions.

De notre point de vue, il faut éclairer nos concitoyens, qui, par leur travail, sont tout de même les premiers concernés dès lors qu'il s'agit d'assurance maladie.

Quelle sera la teneur des mesures de redressement que l'on s'apprête à promouvoir ?

Par exemple, procédera-t-on à un relèvement ponctuel et temporaire de la contribution forfaitaire d'un euro par visite médicale ou à un relèvement de son plafond annuel d'application ?

Décidera-t-on des mesures de déremboursement complémentaires ?

Evoquera-t-on la possibilité de ne pas prendre en compte, de manière temporaire, la revalorisation des indemnités journalières de maladie ?

Se penchera-t-on sur l'hypothèse d'un plafonnement des dépenses remboursables par assuré social cotisant ?

Décidera-t-on, enfin, des mesures d'ordre, destinées à majorer temporairement les recettes de l'assurance maladie ?

Cette dernière hypothèse nous semble toutefois à écarter, puisque c'est au niveau des économies de dépenses que se situera l'essentiel des mesures préconisées.

En tout état de cause, et dans l'attente de vos réponses, nous ne pouvons, dans un premier temps, qu'inviter le Sénat à adopter cet amendement de réécriture de l'article 22.

M. le président. L'amendement n° 262 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 11441 du code de la sécurité sociale, après le mot :

considère

insérer les mots :

en s'appuyant sur les données fournies en temps réel par l'Institut des données de santé

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après les mots :

maladie dépassent

rédiger comme suit la fin de la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale :

l'objectif national de dépenses d'assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie.

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les amendements n^os 193 et 482, 24, 483 et 262 rectifié.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 73 est un amendement rédactionnel.

J'en viens à l'avis de la commission. Je commencerai par les amendements identiques n^os 193 et 482, qui visent à supprimer l'article 22.

M. Chabroux a considéré que le Comité d'alerte était le « chien de garde » de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et que sa création nous amenait à une gestion purement comptable sur un exercice.

Monsieur Chabroux, je voudrais nuancer quelque peu vos propos, qui pourraient laisser croire que votre pensée serait un peu caricaturale par rapport à l'objectif fixé dans cet article.

En réalité, vous le savez puisque nous avons évoqué ce point au cours de l'examen d'un précédent article, nous nous orientons vers un ONDAM pluriannuel, c'est-à-dire un ONDAM « glissant ».

Par conséquent, la vérité ne sera pas forcément celle que nous constaterons l'année n, ce sera plutôt celle que nous espérons constater l'année n+2 ou l'année n+3. Ne considérez donc pas le Comité d'alerte comme un « chien de garde » qui viendrait mordre les mollets de ceux qui n'auraient pas l'attitude appropriée en la circonstance. Ce comité est institué pour veiller au grain et pour éviter des dérapages qui nous amèneraient à une situation comparable à celle que nous avons connue les années antérieures.

Vous avez reconnu vous-même que l'ONDAM avait été très fortement dépassé, plus sensiblement d'ailleurs sous le gouvernement de M. Jospin et un peu moins lorsque M. Mattei a eu la responsabilité du ministère de la santé. Comme vous le savez, l'ONDAM était alors un peu plus réaliste et prenait en compte l'évolution des dépenses pour essayer de les contenir, ce qui n'a pas empêché, malgré tout, son dépassement.

Par conséquent, le Gouvernement souhaite, dans le cadre de cette réforme, tirer les enseignements de cette situation. Nous nous orientons donc vers un ONDAM qui devrait se « recaler » d'année en année, en fonction de l'évolution des dépenses. Bien entendu, nous espérons que les économies attendues d'ici à 2007 nous permettront d'atteindre l'objectif de l'ONDAM pluriannuel à la fin de la troisième année.

Puisque nous adoptons une position pragmatique en nous fixant cet objectif, je vous demande, monsieur Chabroux, madame Demessine, de bien vouloir retirer vos amendements.

Faites-nous confiance et faites confiance aux partenaires sociaux, qui vont jouer un rôle éminemment important.

A cet égard, je n'ai pas le sentiment que vous ayez l'intention de vous opposer aux partenaires sociaux, du moins aux syndicats à qui vous faites d'ailleurs parfois aveuglément confiance, même si vous avez quelques réticences, ou plutôt quelques interrogations, sur le MEDEF.

Par conséquent, forts de cette confiance, retirez vos amendements ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Par l'amendement n° 22, M. Gouteyron a jugé utile de préciser que, en l'espèce, l'Etat, c'est le Parlement et le Gouvernement. La commission ne voit pas d'objection à cet amendement de précision.

En ce qui concerne l'amendement n° 483, Mme Demessine comprendra que, par voie de conséquence, après les propos tenus tout à l'heure, j'émette un avis défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 262 rectifié, la commission, et en particulier votre rapporteur, s'est longuement interrogée pour savoir quel sort lui réserver. A ce stade de la discussion, j'avoue que je m'interroge encore un peu.

En fait, tout dépend du contenu des informations fournies par l'Institut des données de santé.

S'il s'agit effectivement de données en temps réel, celles-ci pourraient s'avérer utile et il y aurait lieu de les prendre en considération, auquel cas votre amendement serait tout à fait justifié.

Aux yeux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ces informations sont des informations individuelles identifiantes ou des informations générales non identifiantes.

Le caractère relativement flou des dispositions de l'article ne nous permet pas de trancher si facilement et de savoir si l'Institut des données de santé constituera une sorte d'« INSEE de la santé ». Peut-être le Gouvernement pourrait-il nous apporter des précisions sur ce point, pour savoir quel sort réserver à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Je m'exprimerai d'abord sur les amendements identiques n^os 193 et 482.

Monsieur Chabroux, le Comité d'alerte est, à nos yeux, un dispositif central dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie.

Constitué d'experts indépendants, il garantit une information objective sur les risques de dérive des dépenses, information qu'il diffuse aux différentes institutions chargées du pilotage financier : Parlement, Gouvernement, caisses nationales de l'assurance maladie.

Cette information objective nous a, me semble-t-il, beaucoup manqué dans le passé. Or, souvent, les uns ou les autres, à tort ou à raison, ont accusé les prévisionnistes, qu'il s'agisse des caisses nationales ou de l'Etat, de ne pas être objectifs lorsqu'ils s'exerçaient à justifier les mesures qu'ils souhaitaient ou ne souhaitaient pas prendre.

Par ailleurs, madame Demessine, le Comité d'alerte est l'expression d'un attachement particulier aux principes de transparence et d'information qui ne peuvent manquer de vous tenir à coeur. Toutefois, il ne constitue nullement une maîtrise comptable. Je crois avoir suffisamment souligné que tel n'était pas l'esprit du texte, qui repose sur une maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie.

S'il en était besoin, l'amendement adopté à l'Assemblée nationale le prouve puisqu'il a pour objet de demander au comité d'évaluer les facteurs structurels d'évolution de la dépense. Une régulation comptable supposerait une enveloppe fermée. Ce n'est pas le choix que nous avons fait.

Nous souhaitons simplement que l'ONDAM soit fixé dans la transparence et la concertation ; c'était l'objet de l'article 21. Nous souhaitons également que cet objectif, une fois fixé par le Parlement, retrouve un sens, et qu'il fasse donc l'objet d'un suivi dans la transparence, pour que les responsables soient à même de prendre les mesures qu'ils estiment nécessaires en fonction de ce suivi.

Tel est l'objet de l'article 22, rien de plus, mais rien de moins. C'est la raison pour laquelle j'émets un avis défavorable sur les amendements identiques n^os 193 et 482.

En ce qui concerne l'amendement n° 24 de la commission des finances, nous sommes bien sûr d'accord avec vous, monsieur Gouteyron : l'objectif du texte était bien de se référer « au Parlement et au Gouvernement » ; cette formule est d'ailleurs retenue au quatrième alinéa du texte proposé pour l'article L. 114-4-1, où il est écrit que le Comité d'alerte notifie le dépassement de l'objectif des dépenses d'assurance maladie « au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie ».

S'agissant de l'amendement n° 74 de la commission des affaires sociales, l'inclusion du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie au sein du comité, prévue par un amendement de l'Assemblée nationale voté lors de la première lecture, nous a paru tout de même pertinente. Le Haut conseil a notamment pour mission de décrire la situation financière et les perspectives des régimes d'assurance maladie, et d'apprécier les conditions requises pour assurer leur viabilité à terme.

Très franchement, la présence du président du Haut conseil au sein du Comité d'alerte nous semblait de nature à assurer une bonne coordination entre les deux instances. Par ailleurs, le Haut conseil devrait être pérennisé.

Toutefois, après avoir entendu les arguments de M. le rapporteur, je m'en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Madame Demessine, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 483, notre projet ne reposant nullement, je le répète, sur une maîtrise comptable.

En ce qui concerne l'amendement n° 262 rectifié, monsieur Zocchetto, la création de l'Institut des données de santé représente une étape très importante dans l'amélioration et le partage de l'information en matière de santé.

Je reste persuadé que la prise de décisions sera totalement différente dès l'instant où un grand nombre de données épidémiologiques seront mises à notre disposition. Ainsi, les modalités de remboursement de tel ou tel médicament ou de tel ou tel acte serontelles plus transparentes.

Néanmoins, il me semble que l'analyse du Comité d'alerte doit s'appuyer d'abord sur les données de liquidation produites par les caisses nationales d'assurance maladie plutôt que sur les travaux de l'Institut des données de santé.

Comme nous le verrons à l'article 35, cet institut a d'abord pour objet d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information liés aux données médicalisées.

Par conséquent, alors que l'Institut des données de santé traite de l'aspect médical et médicalisé de l'assurance maladie, le Comité d'alerte est chargé de la gestion proprement dite de l'assurance maladie. En effet, toute la difficulté de ce texte est de faire référence à la qualité des soins lorsqu'il est question de maîtrise médicalisée, et de faire référence à la régulation des chiffres quand il est question du Comité d'alerte.

C'est la raison pour laquelle, monsieur Zocchetto, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Enfin, le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement rédactionnel n° 73 de la commission des affaires sociales.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 193 et 482.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 24.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 483.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 262 rectifié est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Après avoir entendu les explications de M. le rapporteur et de M. le ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 262 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 73.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 22, modifié.

(L'article 22 est adopté.)

Article additionnel après l'article 22

M. le président. L'amendement n° 298, présenté par M. Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 22, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Peuvent être cumulés avec une pension de retraite perçue au titre de la fonction publique hospitalière les revenus tirés d'activités correspondant à des services accomplis dans des établissements de santé ou dans des établissements ou services sociaux et médico-sociaux et à la demande de ces établissements par des médecins, infirmiers ou auxiliaires médicaux, au cours de l'année 2003.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Comme vous le savez, certains établissements hospitaliers, face à la pénurie de personnel, ont été contraints de recourir quelquefois à du personnel retraité.

Il n'avait d'ailleurs pas échappé au Parlement qu'il fallait prévoir une possibilité de cumul pour les professionnels de santé exerçant des activités de vacataire en établissements de santé. Tel était le sens de l'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, qui a modifié les dispositions de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale.

Or le Gouvernement n'a toujours pas publié de décret d'application. Néanmoins, la circulaire du 17 juillet 2003 qu'il a rédigée a incité les caisses de retraite des professionnels libéraux à autoriser le cumul d'un emploi et d'une retraite, cumul prévu par l'article 46 précité.

Malheureusement, le Gouvernement n'a pas pensé au plus important, à savoir le régime de la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, qui est la caisse de tous les établissements publics hospitaliers.

Ainsi, l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, notamment, a dû recourir aux services d'anciens salariés, qui se sont vu suspendre le paiement de leur retraite au bout de quelques mois.

Depuis, la loi du 23 août 2003 portant réforme des retraites a mis fin à cette situation en prévoyant de résoudre cette difficulté à partir du 1^er janvier 2004.

Il n'en reste pas moins que certains cas, douloureux, se sont produits antérieurement. L'objet de cet amendement est d'y mettre fin. A mon avis, notre collègue Claude Domeizel ne pourra qu'être d'accord avec moi, étant donné que la CNRACL, qu'il préside, a été amenée, pour respecter le dispositif, à adopter une attitude très restrictive, ce qui est vraiment regrettable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Jean Chérioux a expliqué très concrètement quelle était la difficulté à laquelle se trouvaient confrontés des professionnels de santé.

Il est vrai que nous avions voté, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, des dispositions permettant le cumul d'un emploi et d'une retraite.

Bien entendu, certains établissements de santé ont pris cette disposition pour argent comptant, en faisant de nouveau appel à des professionnels pour venir renforcer les effectifs compte tenu des difficultés rencontrées après la mise en oeuvre des 35 heures, qui ne sont pas sans coûter quelque argent, d'ailleurs..., et qui posent des problèmes au niveau du fonctionnement de certains services.

Voilà encore les conséquences d'une mesure législative qui n'a pas été suffisamment bien réfléchie et dont les professionnels, en particulier, font les frais.

Nous sommes donc obligés, à chaque texte de loi, d'essayer de réparer les dommages qui ont été causés par les 35 heures.

Mme Nicole Borvo. Cela n'a rien à voir avec les 35 heures !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En l'occurrence, le décret d'application n'a pas été publié à temps. Par conséquent, un certain nombre de professionnels de santé sont venus dans les hôpitaux pleins de bonne volonté, à la demande de leurs directeurs, pour prêter main-forte, pour faire en sorte que les services fonctionnent mieux et que la qualité des soins soit assurée.

Pour les récompenser, on les prive du bénéfice de leur retraite. Comme l'a rappelé à juste titre M. Jean Chérioux, certains d'entre eux étaient rémunérés 1 500 ou 2 000 francs et, dans le même temps, ils perdaient 6 000, 7 000 ou 8 000 francs de retraite, et ce pour avoir voulu rendre service à la collectivité.

M. Claude Domeizel. Oh !

M. Jean Chérioux. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales a considéré que cette situation, particulièrement injuste, méritait réparation. Elle a donc émis un avis très favorable sur cet amendement.

Monsieur le ministre, si décret était publié demain matin...

M. Jean Chérioux. Cela ne résoudrait pas le problème !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien entendu, la mesure devrait avoir un effet rétroactif afin que les agents ne soient pas perdants.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous attendons votre réponse, monsieur le ministre, car elle permettra sans doute de rassurer M. Chérioux et tous les professionnels de santé.

M. Jean Chérioux. Et surtout les salariés qui ont été les victimes de ce dispositif !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme à son habitude, M. Chérioux pose une question pertinente.

Le Gouvernement partage son souci de ne pas pénaliser les reprises d'activité, qu'il a voulu favoriser.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a prévu des conditions assouplies de cumul entre activité et retraite pour les médecins et pour les infirmiers. La publication des décrets a été suspendue dans la perspective d'une réforme plus profonde du cumul d'un emploi et d'une retraite, qui a été effectuée par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Les dispositions réglementaires d'application sont aujourd'hui en cours de contreseing. Elles prévoient notamment un maximum d'activités correspondant à un mi-temps et procurant un revenu égal au plafond de la sécurité sociale, le surplus étant, le cas échéant, écrêté.

Le Gouvernement n'est pas opposé à faire application de ces dispositions pour l'année 2003 lorsque la pension a été suspendue, ce qui semble d'ailleurs concerner un nombre de cas très limité.

Votre amendement, monsieur Chérioux, va un peu au-delà. Tel qu'il est rédigé, il ne prévoit par exemple aucune disposition d'encadrement pour la prise en compte du cumul.

Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat. Je pense que cet amendement peut être adopté. Il sera toujours possible de procéder à un éventuel ajustement en commission mixte paritaire

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

M. Claude Domeizel. Je veux vous faire part de mon étonnement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est toujours utile !

M. Claude Domeizel. M. Chérioux, M. le rapporteur et M. le ministre se penchent aujourd'hui sur le sort de certains retraités. Vous auriez été mieux inspiré, mes chers collègues, de le faire l'année dernière à la même époque. Après le travail de casse que vous avez fait en matière de retraite, particulièrement pour les agents hospitaliers, je suis assez surpris. Toutefois, il faut bien commencer un jour !

Cet amendement me semble aller dans le bons sens. Il permet en effet de remédier à une situation fort regrettable pour des retraités qui, à un moment donné, sont venus prêter main-forte à un établissement de santé.

M. Jacques Valade. C'est un excellent amendement !

M. Claude Domeizel. Comme l'a rappelé M. le rapporteur, la mesure devra avoir un effet rétroactif.

S'agissant d'une disposition aussi importante, qui a été votée en 2002 lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, il est regrettable que le décret permettant de fixer la limite, la durée et le plafond du cumul entre activité et retraite ne soit toujours pas pris.

M. Paul Blanc. Certains décrets d'application de la loi Evin ne sont toujours pas publiés !

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. Je ne veux pas polémiquer. Je souhaitais simplement remédier à certaines situations. Et si je connais ces situations, c'est parce que j'ai siégé pendant trente-six ans au conseil d'administration de l'Assistance publique de Paris et que je préside encore le conseil de surveillance d'un hôpital.

Lorsque j'ai constaté que la CNRACL appliquait strictement la loi, je me suis trouvé dans l'obligation de déposer un amendement pour tenter de remédier à de telles situations.

M. Domeizel l'a pris sur un certain ton. Ses services ne sont pourtant pas sans savoir que ces cas existent, puisqu'ils ont été amenés à suspendre les droits à retraite de ces personnes. Peut-être M. Domeizel aurait-il pu à ce moment-là se bouger et alerter le ministère. Je constate que, sur le plan social, il y a un manque. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. Paul Blanc. C'est l'arroseur arrosé !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 298.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 22.

Section 3

Compétences des organismes d'assurance maladie en matière de remboursement des produits, actes ou prestations de santé remboursables

Article 23

I. - L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est supprimé ;

2° Au deuxième alinéa, le mot : « Elle » est remplacé par les mots : « I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 321-1 » ;

3° Le I est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« La participation est fixée et peut être, dans les cas mentionnés à l'article L. 322-3, réduite ou supprimée, dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée.

« L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

II. - Au premier alinéa de l'article L. 322-3 du même code, les mots : « La participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, » sont remplacés par les mots : « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 322-2 peut être limitée ou supprimée ».

III. - L'article L. 251-4 du même code est abrogé.

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 194 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 484 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 194.

M. Gilbert Chabroux. L'article 23 transfère le pouvoir réglementaire de détermination des taux de remboursement des médicaments et des prestations à l'UNCAM.

Ce pouvoir échappe à l'Etat et les organismes complémentaires - il faut dire maintenant l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire - seront amenés à donner un avis et ainsi entrer dans le dispositif.

Or l'Union nationale comprend les assurances privées. Nous nous interrogeons donc sur la marche vers la privatisation dans laquelle vous vous inscrivez. Avec cet article, vos intentions réelles se font plus précises puisque vous transférer à l'UNCAM le pouvoir de fixer les taux de remboursement des médicaments et des prestations.

Vous fixez une règle selon laquelle l'UNCAM consultera pour avis l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les assureurs seront donc associés à la fixation des taux de participation des usagers ce qui, selon nous, soulève une difficulté. Selon toute logique, on conçoit mal que les assureurs s'opposent à une politique de déremboursement qui accroîtrait considérablement leur marché, et donc leurs profits.

Certes, il est prévu que le ministre puisse, afin de garantir la santé publique, s'opposer à la fixation de certains taux. Toutefois, cette disposition n'est pas faite pour nous rassurer, car cela semble pouvoir dire que certaines décisions de l'UNCAM seraient susceptibles de mettre en péril la santé publique, ce qui nous paraît plutôt inquiétant.

Avec cette disposition, vous rompez avec l'esprit fondateur de notre système de sécurité sociale. Nous considérons que la recherche du profit est incompatible avec la recherche de l'intérêt général. Or la santé procède de l'intérêt général. Nous nous opposons donc à l'entrée en lice des assureurs et de cette logique de rentabilité au sein de notre système de santé.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 484.

Mme Michelle Demessine. L'examen de l'article 23 par l'Assemblée nationale a permis de mettre en lumière l'incohérence du Gouvernement ou, du moins, l'ambiguïté des positions qu'il a prises s'agissant des nouvelles délégations de compétences à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Au sein même de votre majorité des voix se sont élevées pour dénoncer votre manque de courage, ce qu'ils ont appelé votre stratégie de la défausse.

A condition toutefois de distinguer le périmètre des soins remboursables et le taux de remboursement - ce que ne fait pas le projet de loi -, il est indiscutable que l'assurance maladie a vocation à prendre une part de responsabilité plus grande s'agissant du niveau de la prise en charge.

La question est alors de savoir qui, concrètement, détient le pouvoir de décision : un conseil d'administration au pouvoir renforcé du fait de sa légitimité plus grande à représenter les assurés sociaux, ou l'UNCAM, ce qui revient à engager la gestion du risque de l'ensemble des caisses du régime général par la personne de son directeur général, nommé par le Gouvernement ?

En choisissant la seconde option, monsieur le ministre, vous avez fait beaucoup de bruit pour pas grand-chose. En effet, comme l'a souligné le rapporteur de la commission des affaires culturelles et familiales de l'Assemblée nationale, les dispositions nouvelles, qui donnent pleine compétence à l'UNCAM pour décider, sans d'ailleurs être tenue par les avis de la Haute autorité de santé, le montant restant à la charge de l'assuré, change assez peu la procédure actuelle.

Par décret, le ministre décidait jusqu'à présent des médicaments à faire figurer dans le panier de soins et de leur taux de remboursement. Désormais, c'est l'UNCAM qui endossera la responsabilité des décisions de remboursement, décisions toujours impopulaires.

Il reste que le Gouvernement, à la place du Parlement, et sans plus de transparence, conserve les moyens d'agir dans l'ombre, directement ou indirectement, sur les variations des taux de remboursement. Le schéma global restera celui de la maîtrise comptable, qui est préjudiciable aux assurés sociaux.

La nouveauté réside ailleurs et, cette fois, elle est dommageable aux caisses elles-mêmes : la CNAMTS, la CANAM, la CNSA perdent, au profit de l'UNCAM, leur pouvoir décisionnel. La fixation du taux de remboursement est un élément majeur des budgets des caisses. Pourtant, elles ne piloteront plus cet instrument.

Enfin, un autre élément, et non des moindres, justifie notre amendement de suppression de l'article 23. Je pense, bien sûr, à la consultation pour avis de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire sur le montant du reste à charge payé par l'assuré pour les médicaments et autres prestations.

Je dois reconnaître que vous innovez, monsieur le ministre, et ce faisant, vous donnez satisfaction aux organismes complémentaires, aux assurances privées qui souhaitent entrer un peu plus dans le système. Ces dernières risquent en effet d'être représentés au sein de la Haute autorité de santé et au sein des conseils des caisses, mais aussi au sein du comité économique des produits de santé. Qu'elles soient juge et partie en matière de politique de remboursement ne semble guère vous inquiéter.

Nous ne pouvons le tolérer et c'est la raison qui nous a conduits à déposer cet amendement de suppression.

M. le président. L'amendement n° 195, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

A la fin de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour compléter le I de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement s'inscrit dans la logique de l'amendement n° 194.

Nous ne comprenons pas pourquoi il faut recueillir l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Nous ne comprenons pas que la participation de l'assuré puisse être réduite ou supprimée par décision de l'UNCAM, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les assurances privées, je le répète, n'ont pas à intervenir dans la détermination de la politique de remboursement. Le fait qu'elles soient à la fois juge et partie soulève un grave problème.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Puisqu'il s'agit d'un avis, qu'est-ce que cela peut faire !

M. Gilbert Chabroux. Ce rôle nous paraît contestable et douteux. C'est pourquoi nous proposons de supprimer l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est votre côté démocrate !

M. le président. L'amendement n° 25, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du texte proposé par le 3° du I de cet article pour compléter le I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par les mots :

, dans des limites et conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Il s'agit, par cet amendement, d'adopter, pour les spécialités pharmaceutiques, un dispositif identique à celui qui prévaut pour les prestations.

Concernant les prestations, le projet de loi prévoit que le taux de participation de l'assuré est fixé par l'UNCAM, dans des limites et des conditions définies par décret en Conseil d'Etat.

Cette mention n'est pas faite pour les médicaments, soit pour une raison profonde qui m'aura échappée, soit parce qu'il s'agit d'un oubli, d'une inadvertance : le Gouvernement nous le dira.

En tout état de cause, la commission des finances a proposé d'introduire le décret en Conseil d'Etat également pour les médicaments.

M. le président. L'amendement n° 486, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du 3° du I de cet article par les mots :

suivant l'avis scientifique de la haute autorité visée à l'article L. 161-37 du présent code.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai simultanément les amendements n^os 486 et 485.

Ces deux amendements, de repli par rapport à notre amendement de suppression, visent à encadrer sensiblement la procédure de fixation par l'UNCAM des taux de participation à la charge des assurés applicables aux médicaments et devant faire l'objet d'une inscription sur la liste des spécialités remboursables.

S'agissant de la procédure applicable aux prestations servies aux assurés, l'article 23 encadre les décisions de l'UNCAM. Cette autonomie nouvelle s'exercera dans un couloir, selon des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ; en outre, le ministre de la santé disposera d'un droit d'opposition.

En revanche, s'agissant de la fixation du ticket modérateur applicable aux médicaments, dans le silence du texte, il semble que le ministre ne puisse faire jouer son droit d'opposition. L'Etat ne disposerait donc plus directement d'un outil pour faire respecter les priorités définies en matière de santé publique.

Nous ne voyons pas quelle est la justification d'une telle absence de droit de regard du ministre sur les décisions de modulation du niveau de remboursement des médicaments. C'est pourquoi nous réintroduisons ce droit d'opposition, en espérant qu'il s'exercera en faveur des assurés sociaux.

De plus, et c'est l'objet de l'amendement n° 486, il convient de rappeler que l'UNCAM fixe les taux de participation applicables aux médicaments en référence à l'évaluation technique, par la Haute autorité de santé, du service attendu des produits concernés et des services qu'ils rendent ; sans aller jusqu'à lier les décisions de l'exécutif de l'UNCAM à l'avis de la Haute autorité qui, en l'état de sa composition et de ses missions, semble être animée par des considérations économiques.

M. le président. L'amendement n° 485, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du 3° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements de suppression n°^s 194 et 484 agitent le chiffon rouge de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en considérant qu'elle va peser sur les décisions de déremboursement. C'est lui faire un procès d'intention. Il s'agit de l'associer, mais elle ne donnera qu'un avis. C'est l'UNCAM qui aura le dernier mot. Vous pouvez faire confiance aux partenaires sociaux pour refuser toute dérive.

Par ailleurs, comme l'a souligné M. Chabroux, le ministre peut faire valoir son opposition pour des raisons de santé publique. Les auteurs de ces amendements estiment que le champ d'opposition du ministre est trop restreint.

La commission des affaires sociales émet un avis défavorable sur ces amendements.

Elle est également défavorable à l'amendement n° 195.

En ce qui concerne l'amendement n° 25, la commission se tourne vers le Gouvernement : s'il estime que la précision demandée par M. le rapporteur pour avis est justifiée, elle émettra un avis favorable. S'il considère que la rédaction actuelle est suffisante, la commission se rangera à son avis.

Pour les raisons qui ont été invoquées précédemment, la commission émet un avis défavorable sur les amendements n°^s 486 et 485.

Dans l'amendement n° 486, Mme Demessine fait appel à la Haute autorité de santé, qui, « en chapeau » donne un avis. Si nous donnons un pouvoir à l'UNCAM, ce n'est pas pour le lui retirer ensuite en le confiant de nouveau à la Haute autorité, qui n'est composée que de scientifiques.

Quant à l'amendement n° 485, il reprend les termes figurant à l'article 23, qui permettent au ministre chargé de la santé de s'opposer à une décision de remboursement pour des motifs de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant des amendements n°^s 194 et 484 tendant à supprimer l'article 23, le Gouvernement souhaite confier aux caisses d'assurance maladie, en l'occurrence à l'UNCAM, les compétences et les outils leur permettant d'assumer leurs responsabilités. Les taux de remboursement sont un paramètre important du pilotage de l'assurance maladie.

C'est bien le sens de notre réforme : donner davantage de responsabilités aux caisses d'assurance maladie et leur confier les outils nécessaires pour les assumer.

Contrairement à ce que les auteurs de ces amendements laissent entendre, l'Etat ne disparaît pas. Nous souhaitons au contraire le recentrer sur son rôle de garant. Les acteurs de l'assurance maladie eux-mêmes, les partenaires sociaux comme les professionnels de santé, le souhaitent avec nous. C'est l'Etat qui déterminera les limites des taux minimum et maximum dans lesquelles la participation de l'assuré pourra évoluer. L'Etat pourra donc s'opposer aux décisions de l'UNCAM pour des motifs de santé publique.

Votre inquiétude sur une éventuelle baisse des taux de remboursement général me paraît du registre de la polémique.

Par conséquent, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.

Il en est de même pour l'amendement n° 195 parce que la politique du Gouvernement est de mieux coordonner et mieux articuler les régimes de base et les régimes complémentaires.

Vous indiquez que les organismes complémentaires n'ont pas à intervenir dans la fixation du taux de remboursement. Je vous réponds ceci : d'une part,il s'agit d'un avis, c'est l'UNCAM qui décide ; d'autre part, l'intervention des organismes complémentaires permettra de prendre en considération tous les points de vue et contribuera à des décisions équilibrées dans la fixation des taux de remboursement.

Quant à votre défiance à l'égard des organismes complémentaires, j'en suis étonné. Qu'avez-vous fait pour la CMU ? A l'époque, vous n'étiez pas contre les complémentaires.

S'agissant de l'amendement n° 25, je voudrais apporter quelques précisions sur les médicaments. Ils sont dans une situation un peu particulière puisque ce sont les seules « prestations » de santé qui peuvent être remboursées à des taux différents, notamment en fonction du service médical rendu.

Il faut donc non seulement inscrire les médicaments au remboursement, comme les actes médicaux, mais aussi les classer au regard du taux de remboursement : 35% ou 65%.

Cette tâche est confiée à l'UNCAM. Vous souhaitez encadrer ce pouvoir par un décret en Conseil d'Etat. En réalité, le pouvoir de l'UNCAM est déjà encadré puisque le taux de remboursement est fonction du niveau de service médical rendu et que ce niveau est déterminé par la Haute autorité de santé.

En ce qui concerne les taux de remboursement des médicaments, la marge de manoeuvre de l'UNCAM réside plutôt dans la fixation du taux de remboursement des deux catégories de médicaments, comme le prévoit l'alinéa précédent de l'article 23. Or le texte prévoit déjà, monsieur le rapporteur pour avis, que ce pouvoir s'exerce dans les conditions et limites fixées par décret en Conseil d'Etat.

Pour toutes ces raisons, aux yeux du Gouvernement, cet amendement est satisfait. Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir le retirer.

Quant aux amendements n° s 486 et 485, l'application par l'UNCAM à chaque médicament des taux de participation sera très encadrée puisque la Haute autorité de santé est chargée de procéder à l'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et contribue, par ses évaluations, à l'élaboration des décisions relatives à leur inscription au remboursement et, surtout, à leur prise en charge par l'assurance maladie. L'Etat conservera un droit d'opposition.

Il me paraît donc inutile de rappeler dans cet article les dispositions qui figurent déjà dans l'article 19 du présent projet de loi.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques n°^s 194 et 484.

M. Claude Domeizel. Je note que l'on évoque l'UNCAM et les organismes d'assurance complémentaire avant même leur création. En principe, on devrait en discuter après l'article 30. J'accepte néanmoins de le faire dès l'article 23.

Monsieur le ministre, vous avez dit que, lors de l'examen du projet de loi sur la CMU et de la mise en place de ce dispositif, nous n'avions rien dit sur les complémentaires. Il s'agissait alors de demander la participation des complémentaires. En l'occurrence, c'est totalement différent.

Avec le dispositif introduit à l'article 23, les organismes complémentaires vont participer, certes indirectement, à une décision, notamment à la décision du déremboursement. Ils vont donc être à la fois juge et partie. En effet, le déremboursement, c'est en quelque sorte leur fonds de commerce. Il paraît tout à fait anormal que ces complémentaires, particulièrement les assurances privées, influe en faveur du déremboursement.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 23.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 194 et 484.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 246 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 195.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 25 est-il maintenu, monsieur le rapporteur pour avis ?

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 25 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 486.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 485.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 23.

(L'article 23 est adopté.)

Article 24

Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.

« Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur modification ainsi que l'inscription d'un acte ou d'une prestation et sa radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute autorité de santé qui se prononce pour chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques sur l'évaluation du service attendu de l'acte ou de la prestation et rendu par eux. Elle peut, au préalable, solliciter l'avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sur la sécurité et l'efficacité de cet acte ou de cette prestation. L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis.

« Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus.

« Lorsque la Haute autorité de santé déclare un acte en phase de recherche clinique, il peut être inscrit sur la liste visée au premier alinéa pour une période déterminée. L'inscription et la prise en charge sont soumises au respect d'une procédure et de conditions particulières définies par convention entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. »

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 196 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 487 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 196.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit, là encore, d'un amendement de suppression. Je ne suis pas sûr que nous parviendrons à supprimer quoi que ce soit dans ce projet de loi, mais nous persistons car il n'est pas nécessaire de réussir pour entreprendre !

L'article 24 prévoit de confier à l'UNCAM le soin de proposer au ministre d'inscrire les actes et prestations à la nomenclature. Cette proposition sera soumise à la Haute autorité de santé, qui devra émettre un avis sur le service médical rendu des actes et prestations sur chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques retenues. La hiérarchisation des tarifs des actes sera désormais déterminée par l'UNCAM, en accord avec les syndicats représentatifs des professions concernées.

Nous avons le sentiment que l'Etat abandonne là une responsabilité stratégique importante et que vous poursuivez ainsi votre travail de démolition. Pour notre part, nous souhaitons que vous soyez alerté et que vous puissiez réagir alors qu'il est encore temps - en tout cas nous l'espérons.

En effet, des contradictions apparaissent dans votre texte. C'est ainsi qu'une une structure pilotera l'ensemble, l'UNCAM, parallèlement à des structures auxquelles il sera demandé un avis alors qu'elles n'ont pas les moyens d'établir des prévisions, je pense aux différentes caisses.

Par ailleurs, les articles 23 et 24 contredisent l'article 21. De surcroît, l'avis demandé à la Haute autorité ne constitue pas vraiment une garantie absolue.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 24.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour défendre l'amendement n° 487.

Mme Michelle Demessine. L'article 24, qui a été complètement réécrit par l'Assemblée nationale, appelle de notre part les mêmes objections que celles que nous avons formulées sur l'article précédent.

En premier lieu, le transfert de compétences du pouvoir réglementaire vers l'UNCAM est inacceptable dans son principe et dans ses modalités pratiques.

Que l'on tente d'associer les assurances maladie complémentaires aux décisions en matière de santé est chose concevable, ces dernières intervenant pour prendre en charge non seulement ce qui relève du panier de soins mais également ce qui n'appartient pas à ce dernier, à savoir le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier, etc.

Je tiens à préciser qu'à travers l'expression « panier de soins », je fais référence à un périmètre de soins remboursés, nécessairement évolutif selon les besoins de santé. Je ne m'inscris donc absolument pas dans la logique de ceux qui donnent à ces termes une connotation comptable afin de répartir différemment les interventions entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances maladie complémentaires. Je n'entends pas non plus faire écho aux tenants de la thèse de la fin de la séparation entre les deux régimes.

En revanche, que l'on s'emploie, en changeant les modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prestations, à retirer à l'Etat sa compétence particulière s'agissant de l'admission à la prise en charge par l'assurance maladie d'un acte ou d'une prestation médicale n'est absolument pas admissible.

Le périmètre remboursable est et doit demeurer de la responsabilité de l'Etat, puisqu'il s'agit notamment d'une condition essentielle de la mise en oeuvre du droit à la santé.

J'en suis consciente, tout cela devrait faire l'objet d'un débat public et nous devrions pouvoir disposer d'un droit de regard effectif, ce que ne permet pas l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale.

Je ne me satisfais pas de l'état de fait existant selon lequel les choix procédant aux variations de ce périmètre de soins pris en charge par la solidarité nationale sont étrangers à l'utilité médicale, thérapeutique ou sociale et échappent aux partenaires sociaux.

Je souhaite simplement que soit actée notre opposition résolue au fait de laisser le directeur de l'UNCAM dessiner seul, après avis des assurances complémentaires, les contours du panier de biens et services remboursables, panier flottant en fonction des résultats des caisses et des objectifs de dépenses.

Tel est le sens de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 197, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Dans l'avant-dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217, après les mots :

professionnels de santé,

insérer les mots :

, de représentants des associations de malades et d'usagers.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cette fois, je citerai in extenso Guillaume d'Orange : « Il n'est pas nécessaire d'espérer pour entreprendre ni de réussir pour persévérer ».

M. Philippe Douste-Blazy, ministre, et M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est noté !

M. Gilbert Chabroux. Je voudrais, une fois encore, évoquer les représentants des associations de malades et d'usagers. La réponse du Gouvernement et de la commission sera sans doute la même que précédemment. C'est pourquoi je suis désabusé.

Nous souhaiterions que, au sein des commissions qui seront mises en place et qui sont composées de représentants des syndicats professionnels de santé et de représentants de l'UNCAM, une place soit accordée aux représentants des associations de malades et d'usagers.

En effet, la démocratie doit être respectée dans toutes ses composantes et dimensions. Nos concitoyens ne doivent pas être négligés ou marginalisés. Nous ne considérons pas, contrairement à Flaubert, que « le peuple est un éternel mineur ». Il nous semble, au contraire, que son avis est de première importance.

M. le président. L'amendement n° 580, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale :

Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. L'amendement n° 488, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale, après les mots :

avis

ajouter le mot :

conforme

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Faute d'avoir été suivis dans notre demande visant à ne pas confier à l'UNCAM la définition du périmètre des soins remboursables par l'assurance maladie, nous envisageons, comme position de repli - voyez que nous ne désespérons pas ! - de renforcer le poids de la Haute autorité de santé au cours de la procédure d'inscription à la nomenclature des actes et prestations remboursables.

En effet, nous partons du principe que cette instance d'expertise scientifique devrait remplir ses missions visant à l'amélioration de la qualité des soins sans être tenue par des considérations économiques.

L'évaluation médicale à laquelle elle procède devrait s'imposer à l'autorité décidant de l'admission au remboursement. Peut-être sortirions-nous ainsi de certaines situations absurdes conduisant à rembourser des médicaments inutiles ou à dérembourser des soins ou certains examens post-opératoires, qui, eux, sont parfaitement utiles médicalement.

L'objet du présent amendement est d'appeler le Gouvernement à respecter des exigences minimales de transparence, de démocratie à l'occasion de la procédure d'inscription au remboursement. Il vise donc à subordonner la décision de l'UNCAM à un avis conforme de la Haute autorité de santé.

M. le président. L'amendement n° 489, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour remplacer les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 24 prévoit l'intervention des organismes de protection sociale complémentaire dans la procédure d'inscription au remboursement d'un acte ou d'une prestation, procédure désormais conduite par le directeur général de l'UNCAM.

Ces institutions, saisies pour avis au même titre que la Haute autorité de santé, censée, elle, porter un regard scientifique, participeront ainsi directement à la définition du panier de soins remboursables.

L'on voit ainsi se mettre en place un système de santé toujours aussi étatisé, voire plus encore, pour la protection maladie de base, s'ouvrant largement aux assurances complémentaires privées, qui prendront en charge progressivement les dépenses de soins courants n'étant plus couverts par l'assurance de base.

Vous parviendrez ainsi, monsieur le ministre, à diminuer les dépenses de santé socialisées. En revanche, il n'est pas du tout certain que le système de santé dans sa globalité soit mieux régulé, que son efficacité soit renforcée et qu'il soit moins inégalitaire.

Ce transfert de charges et de la gestion du risque maladie vers le privé, souhaité par le Premier ministre, prenant d'ailleurs comme modèle les Pays-Bas, tourne le dos au principe solidaire des fondateurs de la sécurité sociale et aux objectifs qui auraient dû présider à la réforme actuelle, à savoir la garantie d'une couverture élevée afin d'assurer de bons résultats de santé et d'éviter les renoncements aux soins.

En effet, dans un système où chacun cotise en fonction de ses revenus et reçoit en retour des prestations identiques selon ses besoins, vous faites entrer des institutions reposant, elles, sur des principes assurantiels, en l'occurrence la modulation des cotisations en fonction du risque de l'assuré et une disparité des prestations en fonction du montant des cotisations.

Pour notre part, nous ne souhaitons pas que les assurances privées cogèrent le régime général. Tel est le sens de cet amendement de suppression.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Il ne s'agit pas de cogestion !

M. le président. L'amendement n° 490, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Remplacer la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 16217 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie transmet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sa proposition. Ces derniers disposent d'un délai d'un mois pour se prononcer sur le refus ou l'acceptation de cette décision d'inscription.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. S'agissant du périmètre garanti des soins remboursables, l'UNCAM sera désormais à l'origine des décisions d'inscription ou de radiation des actes et prestations sur la liste des produits remboursables.

Un point du texte mérite, selon nous, d'être précisé afin de fixer exactement qui, du ministre ou de l'UNCAM, décidera effectivement.

En effet, en l'état, même si la décision semble appartenir formellement au ministre, qui peut s'opposer par avis motivé à la proposition de l'UNCAM, il apparaît que c'est l'UNCAM, ou plutôt son directeur général, qui est maître du jeu.

Sans doute me rétorquerez-vous que cela ne change pas grand-chose, puisque ce dernier est nommé par décret. Je vous le concède, sauf que, s'agissant de décisions intervenant dans un domaine essentiel, celui du champ des dépenses socialisées, le Gouvernement peut avoir intérêt à se défausser sur les caisses de sécurité sociale dépossédées au profit d'un exécutif fort.

Pour lever toute ambiguïté, nous proposons que l'inscription ou la radiation d'un acte à la nomenclature fasse l'objet d'une décision explicite des autorités compétentes.

M. le président. Les deux amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 75 est ainsi libellé :

Compléter in fine le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.

L'amendement n° 76 est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour modifier l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale :

« Après avis de la Haute autorité de santé, un acte en phase de recherche clinique ou d'évaluation du service qu'il rend peut être inscrit, pour une période déterminée, sur la liste visée au premier alinéa dans des conditions fixées par décret. »

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre ces deux amendements et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements présentés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 75 vise simplement à prévoir la publication du tarif des actes médicaux.

Quant à l'amendement n° 76, il s'agit d'un amendement de coordination.

Par l'amendement n° 196, M. Chabroux exprime toujours la même crainte au sujet des assurances complémentaires, crainte d'ailleurs partagée par Mme Demessine.

Or je rappelle qu'il existe un verrou important dans le dispositif : l'UNCAM, qui va avoir à prendre une décision concernant l'inscription des actes et des prestations à la nomenclature des biens et des services, le fera sous le contrôle, de la Haute autorité. En d'autres termes, cette dernière, par ses avis, déterminera la décision qui sera prise par l'UNCAM, laquelle porte un regard scientifique.

Par ailleurs, l'introduction de l'UNCAM dans ce dispositif permet de faciliter et d'accélérer la liquidation médicalisée.

Ces deux éléments me paraissent donc suffisamment sécurisants pour faire taire les états d'âme que vous avez exprimés quant au non-fonctionnement du dispositif. Par conséquent, vos propos me paraissent relever du procès d'intention.

La commission est donc défavorable aux amendements identiques n^os 196 et 487, car elle adhère à la réforme proposée par M. le ministre.

Il s'agit, je le répète, de responsabiliser tous les acteurs, notamment les responsables de l'UNCAM.

En outre, monsieur Chabroux, on ne peut pas tenir un double discours, l'un consistant à dénoncer l'étatisation de l'ensemble du système - c'est ce que nous entendrons à propos du rapport entre les fonctions assumées par le conseil d'administration de l'UNCAM et celles qui sont confiées au directeur de la CNAM et au directeur de l'UNCAM -, l'autre consistant à critiquer le fait que l'Etat accepte de se dessaisir d'une partie de ses compétences pour faire jouer un véritable rôle à l'UNCAM.

Or le projet de loi prévoit bien un équilibre général. En effet, si le Gouvernement était amené à constater des dérapages, il disposerait d'un pouvoir d'opposition ou d'intervention, afin d'écarter une décision abusive.

Grâce à ces explications, vous comprendrez mieux, mes chers collègues, les raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales s'est opposée à la quasi-totalité des amendements présentés par M. Chabroux et Mme Demessine.

La commission est également défavorable aux amendements n^os 197 et 488.

Par l'amendement n° 489, vous agitez, madame Demessine, le « chiffon rouge » des complémentaires, en voulant faire croire à nos administrés et aux assurés que nous créons les conditions de l'anarchie, avec un système complètement privatisé. Or il n'en est rien !

Mme Michelle Demessine. Telle est pourtant votre logique !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces propos relèvent, encore une fois, du procès d'intention.

Mme Nicole Borvo. Ce n'est pas un jugement subjectif ! Ce sont des craintes bien réelles !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quant à l'amendement n° 490, elle y est également défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Concernant les amendements identiques n^os 196 et 487, le fait de confier à l'UNCAM une large autonomie dans la gestion des décisions d'inscription à la nomenclature est l'un des aspects importants de la nouvelle gouvernance que nous mettons en place.

Il nous paraît en effet essentiel de responsabiliser un certain nombre d'acteurs de l'assurance maladie, non seulement, comme je l'ai déjà dit, les assurés sociaux, mais aussi les partenaires sociaux. Il n'y aucune raison de ne pas les responsabiliser davantage.

Par ailleurs, je vous fais observer que les ministres ne resteront pas démunis : ils auront un pouvoir d'opposition et le ministre de la santé disposera d'un pouvoir d'inscription d'office d'un acte pour une raison de santé publique, au cas où l'UNCAM ne l'aurait pas fait.

C'est l'Etat qui fixe la politique de santé publique et le ministre de la santé peut revenir sur toute décision de l'UNCAM. Il était important de le préciser.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

S'agissant de l'amendement n° 197, l'article fixe la cotation tarifaire des actes. C'est une compétence technique. Il s'agit non pas de décider si un acte doit être remboursé, mais de fixer la cotation tarifaire. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Dans l'amendement n° 488, madame Demessine, vous semblez confondre les compétences de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et celles de la Haute autorité de santé, lesquelles sont complètement différentes.

En effet, la Haute autorité de santé est chargée non pas de donner un avis sur l'opportunité d'inscrire un acte ou une prestation au remboursement, mais simplement de se prononcer sur l'évaluation du service médical rendu par ces derniers, et en particulier sur les actes médicaux.

Par exemple, le corps médical est actuellement partagé sur la question suivante : faut-il rembourser ou non l'ostéodensitométrie ? Certains sont favorables à son remboursement, car les femmes ménopausées en auraient besoin, tandis que d'autres affirment que cet examen ne servirait à rien. Ce sera à la Haute autorité de santé, instance scientifique, de décider si ce service médical doit être remboursé. Ensuite, intervient la fixation du niveau de remboursement. Ce sont deux choses différentes.

L'amendement n° 580, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, clarifie utilement le texte. Le Gouvernement y est donc très favorable.

S'agissant de l'amendement n° 489, madame Demessine, je ne suis pas d'accord avec la disposition que vous proposez. Il me semble tout à fait légitime que les organismes d'assurance maladie complémentaire puissent donner un avis sur l'inscription d'un acte ou d'une prestation au remboursement puisqu'ils participent à hauteur de 12,3 % aux dépenses d'assurance maladie et de santé. Toutefois, l'avis de ces organismes ne liera pas la décision de l'UNCAM.

Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 489.

En ce qui concerne l'amendement n° 490, les ministres auront un pouvoir d'opposition de trente jours. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Si je suis favorable à l'amendement n° 75 de M. le rapporteur, je m'en remettrai cependant in fin, à la sagesse du Sénat. En effet, il était prévu d'apporter cette précision par décret. En tout état de cause, il est indispensable, comme vous le proposez, que le tarif des actes et prestations, désormais fixé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, fasse l'objet, comme c'est le cas actuellement, d'une publication au Journal officiel.

Quant à l'amendement n° 76, je suis d'accord avec vous, monsieur Vasselle : il est effectivement plus opportun que les modalités d'inscription et de prise en charge d'un acte en phase de recherche clinique ou dont le service rendu est en cours d'évaluation soient fixées par décret, et non pas dans le cadre d'une convention entre l'UNCAM et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 196 et 487.

M. Claude Domeizel. Le fait que l'on demande l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire présente un autre danger : à terme, par ce biais, les régimes complémentaires des assureurs pourront accéder aux données de santé.

Permettez-moi de vous faire part d'un article paru dans la revue de la Fédération française des sociétés d'assurance, dont je suis un lecteur assidu.

Le titre est le suivant : « Une alternative à l'augmentation des cotisations : des contrats mieux adaptés grâce à l'accès aux données de santé ». Tout un programme !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. N'allez pas chercher des problèmes là où il n'y en a pas !

M. Claude Domeizel. Je poursuis ma lecture : « Les assureurs complémentaires santé souhaitent offrir à leurs assurés des garanties adaptées à leurs besoins. » On les comprend ! « Pour ce faire, il leur est indispensable d'avoir accès à certaines données de santé.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas vrai !

M. Claude Domeizel. Ce n'est, par exemple, qu'en ayant accès aux codes des médicaments qu'ils remboursent que les assureurs pourraient proposer une alternative à l'augmentation des cotisations, en cas de décision des pouvoirs publics de baisser le taux de certains médicaments. »

Autrement dit, même si aujourd'hui la loi ne le permet pas, au fil du temps, lorsque l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire devra rendre son avis, elle répondra qu'elle ne peut pas le donner, faute de disposer de toutes les données. Et l'on finira, petit à petit, par donner aux assureurs l'accès à ces données.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce sera illégal !

M. Claude Domeizel. Aujourd'hui, c'est illégal ! Mais demain ? C'est la porte ouverte à cette évolution, à laquelle nous voulons nous opposer.

M. Alain Vasselle, rapporteur. N'écrivez pas l'histoire trop tôt ! Vous avez l'esprit trop imaginatif !

M. Claude Domeizel. C'est la raison pour laquelle je renouvelle notre opposition à l'article 24 dont nous demandons la suppression.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Au loup ! Au loup !

(M. Adrien Gouteyron remplace M. Serge Vinçon au fauteuil de la présidence.)

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo, pour explication de vote.

Mme Nicole Borvo. Monsieur le ministre, vous présentez comme évident le fait que les complémentaires donnent leur avis sur les remboursements. Or ce ne l'est pas du tout !

Tout d'abord, je souscris aux propos de notre collègue Domeizel, le verrou qui interdit l'accès aux données de santé pourra sauter très rapidement.

Vous fixez un cadre qui prévoit certaines barrières. Mais ces dernières disparaîtront très vite car les assureurs seront très exigeants.

Votre réforme va beaucoup plus loin qu'il n'y paraît.

Par ailleurs, en vertu de quoi les complémentaires ont-elles à donner leur avis sur l'assurance obligatoire légale ? On change ainsi complètement de système ! Vous répondez que c'est parce qu'elles paient une partie des remboursements, ce qui est l'évidence même ! Or les complémentaires en paient une partie depuis que le montant du remboursement légal diminue. Voilà un certain nombre d'années, très peu de personnes souscrivaient une assurance maladie complémentaire car le système légal permettait de bénéficier d'un remboursement à peu près correct. Evidemment, la part du remboursement des complémentaires a tendance à croître. Mais cela ne justifie en rien que les complémentaires, c'est-à-dire les mutuelles et les assurances privées, qui sont à l'affût, donnent leur avis sur le taux de remboursement légal.

Vous proposez donc un changement complet de système, ce que nous refusons. Quoi qu'il en soit, les dispositions que vous présentez ne sont pas logiques !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais si !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Nous débattons d'une question de fond, qui est importante.

D'une certaine façon, monsieur le ministre, votre argumentation se comprend. Selon vous, il s'agit de demander l'avis d'organismes qui contribuent au financement de la prise en charge du risque et de la maladie, ce qui n'est pas scandaleux.

Mais nous craignons que, d'articles en articles - car tous procèdent de la même logique - l'on n'abolisse de manière subtile, car vous faites preuve de subtilité dans l'exercice qui est le vôtre, monsieur le ministre,...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Merci !

M. Jean-Pierre Sueur. ...la distinction entre la logique de la sécurité sociale et la logique de l'assurance.

Les assurances sont légitimes et sont utiles - nous sommes tous assurés auprès d'assurances ou de caisses complémentaires - mais leur mission n'est pas la même que celle que remplit la sécurité sociale. En effet, leur philosophie, leur rapport à l'intérêt général sont différents.

C'est la raison pour laquelle nous tenons, comme à la prunelle de nos yeux, à ce que la sécurité sociale, et donc l'assurance maladie, fonctionne selon un principe très clair : quel que soit son âge, quel que soit son degré de maladie ou son handicap, tout citoyen a droit à la sécurité sociale, quels que soient ses revenus et sa condition. Tel est l'incommensurable apport de la sécurité sociale depuis 1945.

La logique de l'assurance est tout à fait différente. Je souhaite redire à quel point je suis choqué par les questionnaires qui sont envoyés aux personnes âgées en difficulté, à qui l'on demande des détails très intimes. On a l'impression que l'on évalue presque physiquement, d'une manière qui me paraît indécente, l'état dans lequel elles se trouvent. On cherche à distinguer le « bon cas » du « mauvais cas » ; on dit « elles coûtent cher », « elles ne sont pas un bon risque ». Finalement, on parle des êtres humains comme des automobiles, des objets, des biens meubles ou des immeubles ! C'est une autre logique.

Autant, à nos yeux, le dialogue, le fait de connaître le point de vue des uns et des autres est toujours utile - nous sommes dans un pays où, heureusement, le débat démocratique, auquel chacun peut prendre part, existe -, autant nous considérons que la logique de la sécurité sociale est sacrée et inviolable. Si l'on prévoit, subrepticement, petit à petit, une sorte de dilution générale, nous craignons - je souhaite que ces propos figurent au compte rendu, car nous prenons nos responsabilités - que l'on ne porte atteinte in fine au principe fondamental de la sécurité sociale, auquel nos concitoyens sont très attachés.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Je suis étonné de ce long débat sur l'avis rendu par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire,...

Mme Nicole Borvo. Pourtant, ce n'est pas la première fois !

M. Jean-Pierre Fourcade. ... pour trois raisons.

D'abord, mes éminents collègues agitent le chiffon rouge comme si nous étions en 1945, comme si l'évolution de la société française n'avait pas eu lieu, et comme si - là je les appelle à faire un peu d'histoire - on avait créé en 1945 une sécurité sociale applicable à tous les Français. Or, en 1945, comme notre ami M. Chérioux l'a rappelé, on a créé une sécurité sociale pour les salariés.

M. Max Marest. Absolument !

Mme Nicole Borvo. L'extension était prévue !

M. Jean-Pierre Fourcade. L'un des inconvénients de cette situation a été le fait que beaucoup de professions indépendantes, nombre de travailleurs indépendants, n'ont pas eu de couverture sociale convenable pendant un certain nombre d'années. (M Jean-Pierre Sueur s'exclame.)

Les gouvernements successifs ont étendu cette couverture à d'autres catégories de nos concitoyens et on est ainsi arrivé au principe général que nous connaissons.

J'en viens à mes trois sujets d'étonnement.

D'abord, l'Union des professions qui s'occupent de régimes complémentaires ne regroupera pas que l'assurance privée, comme toutes ces dénégations et ces suppliques tendraient à nous le faire croire. Il y aura aussi l'ensemble de la mutualité.

Mme Nicole Borvo. Nous le savons !

Mme Michelle Demessine. C'est pareil !

M. Jean-Pierre Fourcade. Mais non, ce n'est pas pareil !

Associer par un simple avis les représentants de l'ensemble du secteur mutualiste - des professionnels qui sont au contact avec le terrain - à la définition de la hiérarchie des prestations et de ce que Mme Demessine a appelé « le panier de soins » ma paraît une bonne chose. Certes, il y aura des assureurs privés au sein de la future instance. Mais il y aura essentiellement des mutualistes. Il est un peu scandaleux de vouloir exclure toute la structure de la mutualité française de cette opération de définition des priorités et des actes médicaux.

Ensuite, que se passerait-il si nous suivions ces bons apôtres ? Compte tenu de nos problèmes financiers, nous serions obligés au fil du temps d'envisager, comme l'ont fait aux Etats-Unis, où la commission des affaires sociales du Sénat s'est rendue, la Californie, l'Oregon et l'Etat de New York, la création d'un panier de soins à géométrie variable et restrictive pour essayer de contenir les dépenses. Se dispenser de tout recours à la mutualité et aux assurances complémentaires se conduirait à plus ou moins long terme à une réduction des remboursements pour l'ensemble de nos concitoyens. (Mme Nicole Borvo s'exclame.)

Enfin, le niveau de vie a considérablement évolué en France depuis un certain nombre d'années. Vouloir se passer totalement de tout ce qui est complémentaire dans notre système social me paraît être une trahison par rapport aux objectifs de 1945. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. Jean-Pierre Sueur. On n'a pas dit ça !

Mme Nicole Borvo. Vous travestissez la vérité !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il s'agit d'une discussion très intéressante.

M. Claude Domeizel. Indispensable !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Premièrement, je tiens à le dire avec force, notre texte assure une prééminence du régime de base sur les régimes complémentaires. Vous ne ferez croire à personne, du moins à aucun de ceux qui ont lu le texte, que nous remettons en cause le régime de base.

Deuxièmement, je suis étonné du peu de considération que vous manifestez à l'égard du monde mutualiste. (M. Claude Domeizel s'exclame.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Effectivement !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'avais cru, mais je m'étais visiblement trompé, que vous étiez proches du monde mutualiste ; aujourd'hui, c'est nous !

Prenons l'exemple de la mutualité française : celle-ci représente en valeur 62 % à 63 % des organismes complémentaires. Monsieur Chabroux, nous avons écrit ce texte de loi après avoir longuement parlé avec les partenaires sociaux, dont la mutualité française.

Mme Nicole Borvo. On le sait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Les 36 000 mutualistes - je les respecte et les remercie du travail qu'ils effectuent - apprécieront, à la lecture de ces débats.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Ils augmentent leurs tarifs !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je rappelle que 90% des Français ont une mutuelle aujourd'hui, et qu'ils seront plus nombreux encore après l'adoption de notre texte.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Vous les obligez à avoir une mutuelle !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Pourquoi ne pas donner une voix à ces mutuelles qui, aujourd'hui, n'en ont aucune, comme vient très bien de le dire M. Fourcade ?

Troisièmement, nous considérons que l'action du régime de base et des mutuelles, loin d'être antinomique, est complémentaire. Pourquoi, dès lors, voulez-vous que les mutuelles ne donnent pas leur avis ?

Je rappelle que, lorsque vous avez créé la CMU, cela ne vous a pas dérangé de traiter avec les complémentaires.

M. Jean-Pierre Sueur. Nous sommes ouverts au dialogue !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Certes, mais je le dis néanmoins.

Le texte qui vous est présenté aujourd'hui donne une prééminence au régime de base, ne remet en cause l'assurance maladie à aucun moment, ne permet pas aux assureurs privés d'avoir connaissance des données confidentielles des patients.

M. Claude Domeizel. Et demain ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas vrai, ou alors prouvez-moi tout de suite le contraire ! Et cela ne le sera pas plus demain ou après-demain. (Exclamations sur plusieurs travées du groupe socialiste.) Je ne peux parler à votre place. Je ne parle que de la majorité actuelle.

M. Claude Domeizel. Alors il faut que vous restiez ! (Sourires.)

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais je pense qu'il n'y aura pas d'alternance. (Nouveaux sourires.)

Enfin, je suis surpris d'avoir à vous rappeler l'importance de l'esprit mutualiste et de la mutualité. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 196 et 487.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 197.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 580.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os 488 et 489 n'ont plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 490.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 75.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 76.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 24, modifié.

(L'article 24 est adopté.)

Article 25

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le mot : « responsabilité », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 162-16 est ainsi rédigée : « décidé par le comité économique des produits de santé institué par l'article L. 162-17-3 du présent code, sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le tarif forfaitaire de responsabilité dans un délai de quinze jours après la décision du comité » ;

2° A l'article L. 162-16-4, les mots : « par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, après avis du comité » sont remplacés par les mots : « sauf opposition subrogatoire des ministres concernés dans un délai de quinze jours, par décision du comité » ;

3° Au deuxième alinéa de l'article L. 162-16-5, les mots : « par arrêté des ministres compétents après avis du comité » sont remplacés par les mots : « par décision du Comité économique des produits de santé » et, après la première phrase du même alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. » ;

4° Au premier alinéa du I de l'article L. 162-16-6, les mots : « par un arrêté des ministres compétents après avis du comité » sont remplacés par les mots : « par décision du comité » et, après la deuxième phrase du même alinéa, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. » ;

5° L'article L. 162-17-3 est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa du I, les mots : « à la fixation des prix des médicaments à laquelle il procède en application de l'article L. 162-17-4 » sont remplacés par les mots : « aux décisions qu'il prend en application des articles L. 162-16, L. 162-16-4 à L. 162-16-6 et L. 165-2 à L. 165-4 » ;

b) Le troisième alinéa du I est ainsi rédigé :

« Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l'autorité compétente de l'Etat en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie de la santé, quatre représentants de l'Etat, trois représentants des caisses nationales d'assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. » ;

b bis) Le I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise la composition et les règles de fonctionnement du comité, notamment les conditions dans lesquelles assistent sans voix délibérative à ses séances d'autres représentants de l'Etat que ceux mentionnés à l'alinéa précédent. » ;

c) Il est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. - Les membres du comité ne peuvent, sous les peines prévues à l'article 432-12 du code pénal, prendre part ni aux délibérations ni aux votes s'ils ont un intérêt direct ou indirect à l'affaire examinée. Les personnes collaborant aux travaux du comité ne peuvent, sous les mêmes peines, traiter une question dans laquelle elles auraient un intérêt direct ou indirect.

« Les membres du comité et les personnes collaborant à ses travaux sont soumis aux dispositions de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique et du premier alinéa de l'article L. 4113-13 du même code.

« Les membres du comité adressent au président de celui-ci, à l'occasion de leur nomination ou de leur entrée en fonctions, une déclaration mentionnant leurs liens, directs ou indirects, avec les entreprises ou établissements dont les produits entrent dans son champ de compétence, ainsi qu'avec les sociétés ou organismes de conseil intervenant dans ces secteurs. Le président adresse la même déclaration à l'autorité compétente de l'Etat. Cette déclaration est rendue publique et est actualisée par ses auteurs à leur initiative. »

6° L'article L. 162-17-4 est ainsi modifié :

a) Au septième alinéa, la dernière phrase est ainsi rédigée :

« Dans ce cas, le comité peut fixer le prix de ces médicaments par décision prise en application de l'article L. 162-16-4. » ;

b) Au huitième alinéa, les mots : « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après avis du Comité économique des produits de santé et » sont remplacés par les mots : « le Comité économique des produits de santé prononce, » ;

7° Au premier alinéa de l'article L. 162-17-7, les mots : « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après avis du Comité économique des produits de santé et » sont remplacés par les mots : « le Comité économique des produits de santé peut prononcer, » ;

8° L'article L. 162-38 est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-38. - Sans préjudice des dispositions relatives aux conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie et les professions de santé ou entre le comité institué par l'article L. 162-17-3 et les entreprises exploitant des médicaments ou les fabricants ou distributeurs de produits ou prestations, les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, ou ledit comité pour ce qui concerne les produits mentionnés à l'article L. 165-1, peuvent fixer par décision les prix et les marges des produits et les prix des prestations de services pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cette fixation tient compte de l'évolution des charges, des revenus et du volume d'activité des praticiens ou entreprises concernés.

« Les dispositions du titre V du livre IV du code de commerce sont applicables aux infractions à ces décisions. » ;

8° bis A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-1-9, les mots : « aux arrêtés pris » sont remplacés par les mots : « aux décisions prises » ;

8° ter Au deuxième alinéa de l'article L. 162-16-4, les mots : « l'arrêté interministériel mentionné » sont remplacés par les mots : « la décision mentionnée » ;

9° L'article L. 165-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-2. - Les tarifs de responsabilité de chacun des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial sont établis par convention entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.

« Les tarifs de responsabilité des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits par description générique sont établis par convention entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou, le cas échéant, une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.

« La fixation de ce tarif tient compte principalement du service rendu, de l'amélioration éventuelle de celui-ci, des tarifs et des prix des produits ou prestations comparables, des volumes de vente prévus ou constatés et des conditions prévisibles et réelles d'utilisation. » ;

10° L'article L. 165-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-3. - Le Comité économique des produits de santé peut fixer par convention ou, à défaut, par décision les prix des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues à l'article L. 162-38. Lorsque le produit ou la prestation est inscrit sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la convention est établie entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé.

« Lorsque les produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 sont inscrits par description générique, la convention est établie entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou, le cas échéant, une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs et le Comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions visées à l'article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé » ;

10° bis Dans l'avant-dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 165-3-1, les mots : « l'arrêté mentionné » sont remplacés par les mots : « la décision mentionnée » ;

10° ter A la fin de la première phrase du deuxième alinéa du même article, les mots : « par arrêté » sont supprimés ;

11° L'article L. 165-4 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est supprimé ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « Il peut, dans ce but, » sont remplacés par les mots : « Le Comité économique des produits de santé peut » ;

12° Au premier alinéa de l'article L. 165-6, les mots : « d'un arrêté pris » sont remplacés par les mots : « d'une décision prise » ;

13° Au troisième alinéa (2°) du II de l'article L. 245-2, après les mots : « à l'exception de celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif », le mot : « arrêté » est remplacé par le mot : « décidé » ;

14° A la fin de la première phrase du VII de l'article 12 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), après les mots : « sur la base d'un tarif », le mot : « arrêté » est remplacé par le mot : « décidé ».

II. - La dernière phrase de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Les conditions d'utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont arrêtées conjointement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 491, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous ne pensons pas que le présent texte, et en particulier l'article 25, permette de développer une politique du médicament plus active, plus transparente, plus respectueuse des réalités sanitaires, et donc moins sous influence des lobbyistes des firmes pharmaceutiques. Dans ce domaine des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, l'Etat a un rôle politique à jouer, une responsabilité première à garder.

Or, une fois encore, la présentation des dispositions de cet article élargissant les compétences du comité économique des produits de santé et modifiant légèrement la composition de ce dernier pourrait laisser croire que l'état se désengage d'un domaine crucial, structurant pour l'évolution des dépenses d'assurance maladie.

La réalité est plus nuancée. Actuellement, les prix des médicaments sont fixés par l'Etat, après négociation avec l'ensemble de l'industrie pharmaceutique. Demain, le Comité économique des produits de santé en aura la charge. Pourtant, comme l'a d'ailleurs noté Jean-Luc Préel, député de la majorité, ces changements sont en trompe-l'oeil : « cette structure est un "faux-nez" de l'administration », selon ses termes. Nous partageons cette appréciation même si - je tiens à l'affirmer - nous divergeons quant au degré de responsabilité que doit garder l'Etat.

Au-delà de ce questionnement, de ce refus de cautionner votre politique de défausse sur l'assurance maladie, nous nous inquiétons fortement non pas de l'association de l'assurance maladie via trois représentants des caisses nationales, mais de l'arrivée des complémentaires maladie, comme vient de l'expliquer Mme Borvo. Nous ne pouvons ignorer que les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance et les mutuelles seront intéressées à ces négociations et que des conflits d'intérêts ne manqueront pas. Or vous tenez à ce que vous appelez le « partenariat » entre les régimes complémentaires facultatifs et le régime d'assurance maladie obligatoire de base,

Nous ne pouvons accepter qu'en contrepartie d'une augmentation du nombre des représentants des caisses d'assurance maladie, présentée, non sans cynisme, comme une avancée dans le cadre du paritarisme rénové, vous fassiez, participer les organismes privés d'assurance maladie aux décisions économiques en matière de politique du médicament.

C'est l'une des raisons qui motivent notre amendement de suppression.

M. le président. L'amendement n° 77, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

A la fin du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

sauf opposition subrogatoire des ministres concernés dans un délai de quinze jours, par décision du comité

par les mots :

par décision du comité sauf opposition conjointe des ministres concernés qui arrêtent dans ce cas le prix dans un délai de quinze jours après la décision du comité

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de préciser les conditions dans lesquelles le ministre peut s'opposer à une décision du CEPS.

M. le président. L'amendement n° 493, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le texte proposé par le 8° du I de cet article pour l'article L. 16238 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-38. - Sans préjudice des dispositions relatives aux conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie et les professions de santé ou entre le conseil économique des produits de santé et les entreprises exploitant des médicaments ou les fabricants ou distributeurs de produits ou prestations, les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, ou ledit comité pour ce qui concerne les produits mentionnés à l'article L. 165-1, peuvent fixer par décision, en motivant publiquement leur décision, les prix et les marges des produits et les prix des prestations de services pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cette fixation tient compte en priorité de l'évolution des impératifs de santé publique, de la valeur thérapeutique réelle du produit de santé, des comptes de la sécurité sociale, et dans un second temps, des charges, revenus et du volume d'activité des praticiens ou entreprises concernés.

« Les dispositions du titre V du livre IV du code de commerce sont applicables aux infractions à ces décisions. »

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet amendement vise à accentuer la transparence des décisions prises par les instances nationales ou par le ministère de la santé et de la protection sociale.

M. le président. L'amendement n° 78, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un I bis ainsi rédigé :

I bis. - Les prix de vente au public des médicaments et des dispositifs médicaux fixés par le Comité économique des produits de santé sont publiés au Journal officiel de la République française.

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les amendements n^os 491 et 493.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 78 est un amendement de précision.

Mme Demessine ne m'en voudra pas si je suis concis s'agissant de l'avis de la commission sur les deux amendements qu'elle a présentés. Nous nous sommes longuement expliqués sur les articles précédents pour qu'elle connaisse aujourd'hui notre position, notre philosophie en la matière. La commission des affaires sociales m'a chargé d'émettre un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 77. En effet, les termes « opposition subrogatoire » soulèveraient des difficultés d'interprétation. Il convient de les remplacer par la formulation que propose M. le rapporteur, qui est plus précise.

Le Gouvernement est également favorable à l'amendement n° 78.

En revanche, il est défavorable aux amendements n^os 491 et 493.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 491.

M. Gilbert Chabroux. L'article 25 a pour objet de renforcer les moyens d'action du Comité économique des produits de santé et de donner un rôle plus important à l'assurance maladie dans la politique économique du médicament. Cet article introduit donc des représentants de l'assurance maladie dans le comité économique, et particulièrement des représentants des complémentaires santé.

La logique est la même que dans les articles précédents : un cheminement se dessine vers la privatisation, vous progressez par étapes, qu'il faut noter.

Nous ne pouvons pas être d'accord avec vous. Ne l'oublions pas, 20 % du marché des complémentaires sont occupés par les assurances privées ! (M. Jean-Marie Poirier s'exclame.)

Oui, c'est une logique assurantielle, et nous estimons que ce n'est pas la bonne.

Nous avons encore en mémoire le souvenir fâcheux d'un groupe d'assurance dont je ne citerai pas le nom refusant d'assurer les parents d'un enfant handicapé. Vous comprendrez que nous soyons sensibles à de tels faits. Nous ne voulons pas entrer dans la logique que vous semblez avoir adoptée.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien de le confirmer !

M. Gilbert Chabroux. Nous pouvons craindre les conflits d'intérêts.

De plus, l'Etat disparaît : dissimulé derrière un comité administratif, il avance masqué. (Exclamations ironiques sur les travées de l'UMP.)

Nous ne pouvons donc pas vous suivre, et nous voterons l'amendement de suppression présenté par le groupe CRC.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

M. Claude Domeizel. Monsieur le ministre, devant notre rejet des assurances complémentaires de santé, vous avez fait part tout à l'heure de votre étonnement, au motif que les mutuelles en font partie.

Pour nombre d'entre nous, la situation est quelque peu cornélienne. Nous ne saurions éprouver une quelconque méfiance à l'égard des mutuelles.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cela me fait plaisir !

M. Claude Domeizel. Monsieur le ministre, si l'on devait demander aux militants mutualistes présents parmi nous de lever la main, peut-être serions-nous plus nombreux du côté gauche de l'hémicycle que de l'autre côté !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est bien pour cela que je ne comprends pas !

M. Jacques Legendre. C'est aux actes que l'on juge !

M. Claude Domeizel. Mes amis mutualistes comprendront qu'avec cet article nous mettons le doigt dans un engrenage dangereux. En effet, si les mutuelles sont très actives dans l'assurance complémentaire - et le mutualiste militant que je suis et que je demeure tient à souligner sa grande reconnaissance à leur égard -,...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ah ! Je vous remercie de nous suivre !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Enfin !

M. Claude Domeizel. ... l'assurance privée y est également présente. Pour être plus clair et pour aller droit au but, monsieur le ministre : les mutuelles et les assurances privées font le même métier mais n'ont pas la même finalité.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est mieux !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 491.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 77.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 493.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 78.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 25, modifié.

(L'article 25 est adopté.)

Article additionnel avant l'article 26

M. le président. L'amendement n° 495, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles 22 à 35 de la loi n° 20031199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 sont abrogés.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. A l'exception de la création d'un comité de l'hospitalisation, le projet de loi qui nous est soumis ne contient aucune disposition relative à l'hôpital, choix que nous jugeons inacceptable dans la mesure où, bien évidemment, l'hôpital n'échappera pas aux conséquences de la réforme de l'assurance maladie.

Ce sera particulièrement vrai du système de réorganisation projetée, du renforcement des liens entre l'hôpital et la médecine de ville. Les options retenues en matière de financement, qui sont sans rapport avec les enjeux de demain, ne manqueront pas de resserrer davantage encore la contrainte financière autour de l'hôpital, qui, je le rappelle, représente plus de 50 % des dépenses d'assurance maladie, mais qui a dû respecter les contraintes budgétaires. L'hôpital public paie d'ailleurs très cher aujourd'hui trente ans d'économies et de restructurations.

Votre prédécesseur, monsieur le ministre, s'enorgueillissant de son plan « Hôpital 2007 », qu'il qualifiait de « levier de modernisation », a quelque peu oublié le pessimisme des directeurs d'hôpitaux et leurs inquiétudes sur l'application de la tarification à l'activité. Il a également passé outre les opposants syndicaux à la réforme, qui relayaient le malaise, ou plutôt la colère des soignants et des personnels de santé et dénonçaient certes la dégradation de leurs conditions de travail, mais aussi les dangers que font peser vos choix sur les conditions d'accueil des patients et, à terme, sur le devenir du service public hospitalier.

Bien que la machine infernale soit lancée, ce débat aurait dû être l'occasion de revenir sur les trois volets du plan de M. Mattei ; en présentant cet amendement visant à annuler la réforme de la tarification qui est en cours, nous entendons mettre le doigt sur la redoutable cohérence de l'action du Gouvernement, qui soumet l'hôpital comme l'assurance maladie aux logiques libérales.

Là encore, la logique à l'oeuvre est non pas la complémentarité entre l'hôpital public et les structures privées, mais leur mise en concurrence. Là encore, le nouveau mode de financement amène à s'interroger sur le respect de certaines exigences, telles que l'absence de sélection des malades ou l'accès à l'innovation.

Même de l'avis de ses partisans, la tarification à l'activité n'est pas tout à fait prête, car l'outil utilisé, le programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, dit PMSI, ne permet pas, notamment, de comparer réellement l'activité de l'hôpital public et celle des structures privées, faute de prendre en compte, pour l'un, ses missions de service public, pour l'autre, les honoraires des professionnels.

De l'avis de ses opposants, dont nous sommes, ce financement en fonction des performances risque fortement, du fait que le PMSI ne permet pas d'évaluer l'activité hospitalière dans toute sa complexité, non pas de conduire à une amélioration des réponses aux besoins - je pense à la gérontologie -, mais de pousser au déplacement des activités : les plus « rentables » iraient aux cliniques privées, tandis que les hôpitaux accepteraient les pathologies les plus lourdes. Qu'adviendra-t-il alors des établissements déficitaires et de leurs personnels ?

Une fois de plus, monsieur le ministre, nous insistons pour que vous acceptiez de revenir sur ce mode de financement et pour que vous vous engagiez à rouvrir avec les acteurs concernés de véritables négociations, c'est-à-dire des discussions globales intégrant d'autres questions telles que la démographie, les effectifs, la formation, les conditions et la durée du travail, ou encore les moyens supplémentaires.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme Demessine souhaiterait que la Haute Assemblée revienne sur les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 : je serais assez surpris que le Sénat change radicalement de position !

Mme Michelle Demessine. Tout à fait !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame Demessine, vous avez participé à l'examen de l'amendement n° 495 par la commission des affaires sociales, et vous savez très bien que celle-ci n'a pas émis d'avis favorable.

La TAA vient de se mettre en place : vous n'avez même pas attendu qu'elle ait atteint son plein effet pour décider d'en demander le retrait ! C'est donc bien une opposition à caractère systématique, ou philosophique, que vous venez d'exprimer sur cette disposition. La commission ne peut donc vous suivre.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La tarification à l'activité présente, par rapport au budget global, à la fois des aspects positifs et des limites.

L'aspect positif est confirmé par le fait que plus personne en France ne veut revenir à la dotation globale, qui attribue de l'argent aux hôpitaux quelle que soit leur activité. Plus aucune structure, en France ou ailleurs, n'est rémunérée indépendamment de l'activité qu'on y pratique.

Cependant, l'hôpital assume un certain nombre d'activités - je pense aux urgences, notamment - qui ne peuvent pas être soumises à la tarification à l'activité, qui trouve là sa limite.

C'est pourquoi j'ai toujours dit que 50 % du budget hospitalier pourraient relever de la tarification à l'activité et 50 % d'autres systèmes, grâce en particulier aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 495.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 26

Après l'article L. 162-21-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-21-2. - Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un conseil de l'hospitalisation. Ce conseil contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.

« Les décisions relatives au financement des établissements de santé, à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation, notamment celles portant sur les éléments mentionnés aux articles L. 162-22-3, L. 162-22-10 et L. 162-22-13, sont prises sur la recommandation de ce conseil.

« Lorsque la décision prise est différente de la recommandation du conseil, elle est motivée. En cas de carence du conseil, les ministres compétents l'informent de la décision prise, et le conseil donne un avis sur la décision.

« Le conseil donne également un avis sur les orientations de la politique salariale et statutaire et les conséquences financières de chaque projet d'accord ou de protocole d'accord destinés à être conclus entre l'Etat et les organisations syndicales.

A la demande du ministre de la santé ou de la sécurité sociale, d'une organisation représentative des établissements de santé ou de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, il donne un avis sur les projets de textes réglementaires fixant des nouvelles normes de sécurité sanitaire applicables aux établissements de santé. L'avis comporte notamment l'évaluation de l'impact financier et l'analyse des conséquences de ces mesures sur l'organisation des établissements.

« Le conseil consulte les fédérations nationales représentatives des établissements de santé sur les dossiers dont il a la charge. Il peut commander des études à des organismes extérieurs.

« La composition, les modalités de représentation des organismes nationaux d'assurance maladie et les règles de fonctionnement du conseil sont déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cet arrêté fixe la liste des décisions prises sur proposition du conseil et détermine les conditions dans lesquelles le conseil contribue à l'élaboration et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie. »

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Au moment où nous abordons la discussion des articles 26 et 27 du projet de loi, je voudrais exprimer ma profonde inquiétude. Ces deux articles nous semblent pouvoir constituer une arme nouvelle et efficace, dans le mauvais sens du terme, contre les dépenses hospitalières, qui représentent environ la moitié des dépenses de l'assurance maladie.

Peut-on aller beaucoup plus loin dans cette réduction des dépenses de l'hôpital, qu'il soit public ou qu'il soit privé, et des sections médicalisées pour personnes âgées, réduction qui, sur un total de 147 millions d'euros en 2003, s'élevait à 64 millions d'euros, en progression de 5 % par rapport à 2002, où elle atteignait 61 millions d'euros ?

Comment la progression pourrait-elle être moindre alors que l'espérance de vie ne cesse de croître, que la médecine fait des progrès et, pouvons-nous ajouter, que notre pays reste un grand pays en matière de lutte contre les maladies ? La France ne demeure-t-elle pas le pays le plus performant en matière de guérison de cancer ?

Prenons le seul secteur des soins palliatifs. Le plan Kouchner a été sauvé in extremis par le plan cancer de mars 2003. Mais les crédits, qui s'élèvent à 10 millions ou 11 millions d'euros par an, demeurent bien insuffisants par rapport aux besoins. Si 80 % des patients admis en soins palliatifs souffrent d'un cancer, que deviennent les autres ? Que deviennent les malades atteints de sclérose en plaques ? Que deviennent ceux qui souffrent de la maladie d'Alzheimer ou de maladies neurodégénératives ? Comment, avec de tels crédits, pourront-ils être pris en charge ?

Or il faut s'attendre à une véritable explosion de la demande de soins palliatifs dans les prochaines années. Sur 500 000 personnes décédant chaque année, 150 000 à 200 000 auraient besoin de ces soins palliatifs. Les crédits hospitaliers ne permettent de prendre en charge que 60 000 à 70 000 d'entre eux, et il n'existe actuellement que 78 services de soins spécialisés, concentrés en Ile-de-France et dans le Nord.

Ce problème n'est pas seulement médical, il est aussi moral : selon les spécialistes, la prise en charge en soins palliatifs fait baisser de 90 % les demandes d'euthanasie.

Or, monsieur le ministre, les deux tiers des départements français sont dépourvus de structure de soins palliatifs. Je pourrais, si j'en avais le temps, multiplier les exemples.

Les Français sont objectifs et dotés de bon sens. Ils aiment leur hôpital, comme le confirme une étude confiée à TNS SOFRES à la demande de la Fédération hospitalière de France : 82 % des personnes interrogées portent encore une appréciation positive sur le système hospitalier français, et 73 % d'entre elles ont aussi une bonne opinion des cliniques privées. Seule l'agglomération parisienne détonne, puisque le pourcentage des jugements positifs y tombe à 58 % : c'est d'ailleurs là une réponse à ceux qui, y compris parmi nous, mes chers collègues, ont pénalisé l'Ile-de-France au profit de la province.

En outre, les pourcentages indiqués sont assortis de jugements qui confirment la conscience qu'ont nos concitoyens des difficultés croissantes du système hospitalier. Pourquoi, dans ces conditions, choisir de réduire les crédits hospitaliers, alors que, de l'avis des Français, il faudrait les accroître ?

C'est pourquoi j'exprime ma grande inquiétude devant la machine de guerre contre l'hôpital qui nous est proposée par les articles 26 et 27.

Depuis quelques années, pourtant, on a trouvé bien des dispositions nouvelles, que je veux rappeler, pour réduire les crédits aux hôpitaux. On a d'abord eu l'enveloppe globale ; ensuite sont venues les décisions brutales des agences régionales de l'hospitalisation, qui disposaient d'un pouvoir absolu ; enfin apparaît la nouvelle méthode des crédits fondés sur l'activité, la TAA, comme si, en matière hospitalière, de nombreuses activités n'échappaient pas à la notion de rentabilité.

Mais pour vous, monsieur le ministre, les résultats de ces mesures sont encore insuffisants, bien qu'elles aient abouti aujourd'hui à réduire d'au moins 10 % les montants des budgets hospitaliers par rapport à la demande initiale des conseils d'administration, après les différentes décisions modificatives. La seule institution de notre pays qui ne vote pas son budget, c'est l'hôpital : il dispose d'un budget imposé. Votre proposition de constituer un conseil de l'hospitalisation, contenue à l'article 26, vise à accentuer les contraintes pour réduire plus encore les crédits de l'hôpital. Ce conseil est chargé de contribuer à l'élaboration des aspects financiers de la politique hospitalière, selon le projet de loi : vous n'avez pas osé écrire qu'il s'agissait de réduire les crédits hospitaliers, qui ne peuvent que demeurer, vous le savez bien, de la responsabilité de l'Etat.

Monsieur le ministre, je ne vous trouve pas très franc. (Exclamations sur plusieurs travées de l'UMP.) Mais vos amis députés de l'UMP, en déposant et adoptant un amendement, vous ont aidé à modifier le projet de loi et l'ont déjà conduit à aller un peu plus loin.

Le Conseil, vous le savez, ne se contentera pas de donner un simple avis : il pourra, aux termes d'un amendement adopté par l'Assemblée nationale, faire des recommandations en matière de politique financière de l'assurance maladie relative à l'hôpital.

Le « gendarme hospitalier » est créé, qui aurait même le pouvoir de demander au Gouvernement de justifier certaines de ses décisions, ce qui n'est constitutionnel.

Vous voulez donner un pouvoir de décision au Conseil, mais, monsieur le ministre, vous devriez regarder ce point d'un peu plus près, car, selon moi, vous n'avez pas le droit de le faire.

Désormais, le Conseil devra également juger des accords salariaux nouveaux envisagés, il pourra donner des avis, mais aussi des recommandations, sur les décrets de sécurité sanitaire, qui, vous le savez, monsieur le ministre, coûtent très cher à l'hôpital.

M. le président. Veuillez conclure, madame Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je conclus, monsieur le président.

Le Conseil pourra même, avec des fonds publics, commander des études à des organismes extérieurs.

Monsieur le ministre, le vrai patron, dans cette affaire, ce n'est plus le Gouvernement, c'est le Comité de l'hospitalisation.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 496, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Pour mieux réguler le système de soins français, le plan Juppé avait prévu la création d'un certain nombre d'institutions au sein desquelles l'Etat se réservait la place centrale. L'ANAES, les ARH ont ainsi vu le jour.

Ce gouvernement a cru bon devoir aller plus loin en matière de politique hospitalière, en renforçant encore davantage les pouvoirs déjà exorbitants des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation.

La réforme de la sécurité sociale écarte les hôpitaux, dont le sort est réglé, par ailleurs, dans le plan Mattei « Hôpital 2007 », critiqué notamment pour son manque d'approche globale des questions, mais elle devait tout de même faire le lien avec l'hôpital.

C'est chose faite avec l'article 26, instituant un comité de l'hospitalisation, devenu, après le passage à l'Assemblée nationale, le Conseil de l'hospitalisation, chargé de contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et à la détermination et au suivi de la partie de l'ONDAM consacrée à l'hôpital.

Outre le fait que nous nous interrogions sur la nécessité de créer une énième structure de pilotage consultative, dans la mesure où cette nouvelle institution, de par sa composition, ne présageait pas un changement dans la prise de décision ou dans la gestion d'un secteur allant dans le sens de la démocratisation et d'une réelle prise en compte des besoins de santé, nous nous demandions, à l'instar de certaines organisations syndicales, si ce comité serait la meilleure des choses, en contribuant à redonner une certaine maîtrise à l'assurance maladie sur un secteur représentant la moitié de ses dépenses, ou la pire des choses, en devenant un outil de maîtrise comptable.

Aujourd'hui, je dois dire que peu de réponses ont été apportées à nos questions.

En effet, si le débat à l'Assemblée nationale a été l'occasion, pour la majorité, de renforcer sensiblement les pouvoirs de cette instance, principalement en matière de tarification, accréditant ainsi la thèse d'un rapprochement plus complet entre les soins de ville et l'hôpital, ce que permet aussi l'article 37, reste que nous ne savons toujours pas quelle en sera la composition ; nous ignorons également si les caisses nationales, en tant que telles, seront présentes, et quel sera le poids de l'Etat.

C'est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.

M. le président. L'amendement n° 497, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

sur la recommandation

par les mots :

après avis

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Sur l'initiative du rapporteur de la commission spéciale, la majorité s'est accordée, avec l'aval de M. le ministre, pour renforcer l'article 26 en donnant au Conseil de l'hospitalisation un pouvoir de recommandation en matière de financement des établissements, donc a priori de tarification à l'activité.

Comme nous l'avons indiqué à l'appui de notre amendement de suppression, on ne saurait voter la création d'une instance dotée désormais de plus larges compétences sans en connaître avec précision la composition.

Par ailleurs, il est précisé que le Conseil se verrait confier un rôle d'impulsion.

Tout cela est très imprécis.

Dans ces conditions, nous préférons en revenir à un simple avis du Comité en matière de financement des établissements hospitaliers. Tel est l'objet de notre amendement.

M. le président. L'amendement n° 293, présenté par MM. Gournac, P. Blanc, Dériot et Leclerc, est ainsi libellé :

A la fin de la première phrase du sixième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162212 du code de la sécurité sociale, après le mot :

charge

insérer les dispositions suivantes :

au moins un mois à l'avance, avant transmission de son avis, cette consultation fera l'objet d'un rapport incluant les contributions des fédérations nationales représentatives des établissements de santé, annexé à l'avis du conseil transmis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 198, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, rattachée et apparenté, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par cet article pour insérer un article L. 162212 du code de la sécurité sociale, après les mots :

la composition,

insérer les mots :

qui comprend notamment des représentants des usagers.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet article 26 n'est qu'un effet d'annonce du Gouvernement pour faire croire qu'il intègre l'hôpital dans son projet de loi. Or, l'hôpital reste le grand absent de ce dispositif, bien qu'il représente 50 % des dépenses de santé.

Il nous semble, par ailleurs, impératif que les usagers soient présents dans le Conseil de l'hospitalisation, dans la mesure où ils sont directement concernés par les avis et les orientations que ce dernier pourra suggérer au ministre de la santé et de la protection sociale.

Je tiens à dire également quelques mots sur la tarification à l'activité. Nous n'y sommes pas hostiles. Lors de l'examen de la réforme hospitalière de 1991, puis lors de celui de la loi instituant une couverture maladie universelle, en 1999, nous avions d'ailleurs dit qu'il fallait expérimenter la tarification à la pathologie. Il n'en demeure pas moins que nous sommes inquiets quant aux conditions dans lesquelles cette tarification à l'activité se met en place.

Nous avons reçu des praticiens hospitaliers, en particulier le professeur Grimaldi, que d'autres parlementaires ont dû recevoir aussi, et que vous connaissez bien, monsieur le ministre.

Il a tenu des propos inquiétants. Selon lui, la réforme hospitalière est une réforme « budgétivore », qui va introduire le paiement à l'acte. Il ajoute que, pour « faire du chiffre », il faudra augmenter le nombre d'actes, l'activité, et la concurrence prendra le pas.

Je cite certains de ses propos : « c'est une réforme négative », « l'hôpital va devenir une entreprise, le malade un client », « il ne faut pas oublier que l'hôpital est un lieu de soins mais aussi de formation et de recherche », « la réforme que vous voulez mettre en place conduit à un autre système de santé ».

Nous nous interrogeons sur les conditions d'application de la tarification à l'activité : il faudrait les modifier, car, à nos yeux, une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé n'est pas acceptable.

Non seulement ces dispositions ne permettent pas de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs, mais, de plus - ce qui est pire - ces deux secteurs ne fonctionnant absolument pas de la même façon, la réforme porte en germe des effets pervers, l'hôpital étant, notamment, destiné à remplir un certain nombre de missions de service public et participant, de ce fait, à la permanence des soins, des missions donc bien spécifiques et très onéreuses : urgences, enseignement, accueil des plus démunis.

En outre, il représente souvent, pour un certain nombre de personnes, la porte d'entrée dans notre système de soins, alors que l'hospitalisation privée peut sélectionner les risques, les pathologies et les malades. Nous retrouvons ici la logique de privatisation dont nous avons parlé à plusieurs reprises.

Monsieur le ministre, nous souhaitons attirer votre attention sur ces problèmes.

Par cet amendement, nous demandons qu'une place soit faite, si cela se révèle possible un jour, aux usagers, aux associations de malades. C'est bien le moins que l'on puisse faire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis très étonné que Mme Demessine ait déposé un amendement visant à supprimer cet article.

En effet, lors de la discussion générale, aussi bien les représentants du groupe communiste républicain et citoyen que ceux du groupe socialiste, ont déploré le fait que, dans ce projet de loi relatif à l'assurance maladie, une place suffisante n'était pas faite à l'hôpital, et que ce dernier était le parent pauvre de la réforme.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut être cohérent ! M. Vasselle a raison.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Avec vous, l'hôpital, ce n'est plus le parent pauvre, c'est la misère !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour une fois qu'un article, qui concerne l'hôpital, est de nature à vous conforter et à répondre à votre demande, vous voulez le supprimer ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.) Je me demande où est la cohérence de votre opposition. Parmi les dispositions concernant l'hôpital, figurent non seulement la présente disposition, mais aussi l'instauration du dossier médical personnalisé, le rapprochement entre l'ARH et les URCAM et l'expérimentation des missions régionales de santé des futures ARS

Madame Demessine, malgré votre plaidoyer contre la mesure qui permet d'assurer une meilleure gestion de l'hôpital, j'émets un avis défavorable sur votre amendement, car la position de la commission est aux antipodes de la vôtre.

Mme Nicole Borvo. C'est sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est également défavorable à l'amendement n° 497.

Monsieur Chabroux, vous lancez à nouveau un appel pressant pour que les représentants des usagers puissent avoir leur place au sein du Conseil de l'hospitalisation. M. le ministre vous dira, dans un instant, comment il voit les choses, mais la composition de ce conseil sera définie par un arrêté.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Beaudeau, en ce qui concerne la réforme de la prise en charge des soins palliatifs dans le cadre du plan de développement de l'HAD, je vous indique que le Gouvernement va procéder à l'augmentation des moyens afférents aux soins palliatifs. Ce financement est prévu dans le cadre des financements du plan Urgences, en 2004 et en 2205. En outre, la suppression de la carte sanitaire permettra de créer de façon plus souple des structures de soins palliatifs. C'est, en effet, fondamental.

Vous avez raison de dire que plus les unités de soins palliatifs sont nombreuses, moins il y a de demandes d'euthanasie.

Je me réjouis que tous les groupes parlementaires de l'Assemblée nationale se soient mis d'accord, autour de M. Leonetti, pour élaborer un texte sur l'accompagnement en fin de vie. Si ce sujet pouvait rassembler tous les membres de la représentation nationale, quelle que soit leur appartenance politique, ce serait formidable.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous essaierons !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En ce qui concerne l'amendement n° 496, le Gouvernement émet un avis défavorable. Les dépenses d'hospitalisation représentant près de la moitié du total des dépenses de l'assurance maladie, il est normal que les décisions ministérielles qui conditionnent l'évolution de ces dépenses puissent être prises après un examen technique objectif et approfondi, afin d'expliciter le choix opéré.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 497. Madame Demessine, la création du Conseil de l'hospitalisation répond à l'objectif d'amélioration de la transparence en matière de financements des établissements de santé tout en les fondant sur une expertise plus poussée.

Je ne suis donc pas d'accord avec vous : le Gouvernement souhaite, au contraire, maintenir le pouvoir de recommandation donné au Conseil, qui correspond à un avis simple, au rôle d'impulsion et de proposition qu'on veut lui confier.

Quant à l'amendement n° 198, j'approuve évidemment l'idée qui consiste à mettre les usagers au coeur même de l'amélioration de la qualité des soins. La place des associations représentant les usagers est désormais reconnue dans la gestion du système de santé.

Pour autant, il ne me paraît pas souhaitable d'introduire des représentants des usagers dans une instance technique qui va être chargée de préparer les décisions ministérielles de nature macroéconomique en matière de financement des établissements.

La technicité des débats, dont l'issue n'affectera que de manière indirecte les préoccupations premières des usagers dans le fonctionnement des établissements et la qualité de la prise en charge, ne me paraît pas justifier cette présence.

Par ailleurs, M. Vasselle a raison : avec cette réforme de l'assurance maladie, nous mettons tout de même en place un décloisonnement de l'hôpital. Nous souhaitons, par l'instauration du dossier médical personnalisé, qu'un seul dossier médical aille de la médecine de ville vers l'hôpital et vice versa

Nous demandons un rapprochement des URCAM et des ARH, en particulier pour lutter contre la désertification médicale.

Enfin, en ce qui concerne la TAA, la tarification à l'activité, il me paraît nécessaire - j'en ai parlé avec M. Grimaldi à plusieurs reprises - de bien rectifier le tir.

Plutôt que de TAA, il vaut mieux parler de TAQ, c'est-à-dire de tarification à l'activité et à la qualité. La tarification à l'activité a une connotation trop économique. Or, vous l'avez vous-même dit tout à l'heure, il n'a jamais été question d'un paiement à l'acte.

Avec cette dénomination, la gestion est trop mise en avant, alors que nous souhaitons insister sur la gestion et la qualité, qu'il s'agisse des pôles ou de la tarification à l'activité et à la qualité.

Je voulais vous rassurer sur ce point, monsieur Chabroux.

Cela étant dit, j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 198.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 496.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 497.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 198.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je demande la parole pour un rappel au règlement. C'est exceptionnel - c'est même la première fois -, mais cela s'impose.

Monsieur le ministre, vous ne m'avez pas répondu sur les problèmes qu'allaient rencontrer les caisses d'assurance maladie en termes de frais de gestion et d'effectifs de personnel.

Vous aviez initialement prévu dans votre projet de loi une économie de 600 millions d'euros sur les frais de gestion de ces caisses. Puis, sans explication, ce chiffre a été ramené à 200 millions d'euros.

Comment est-il possible, selon vous, de réaliser de telles économies, alors que de nouvelles tâches vont être dévolues aux caisses, qui seront surchargées ? Tous les articles adoptés entraînent des frais et des contraintes supplémentaires.

Or, une dépêche de l'Agence France-presse l'annonce : « Quelque 1 970 emplois doivent être supprimés en 2004-2005 dans les caisses primaires d'assurance maladie, par non-renouvellement de près de 50 % des départs en retraite, affirme dans un communiqué la CGT des organismes sociaux, citant des chiffres fournis par la direction de la CNAM. »

Mme Marie-Claude Beaudeau. Voilà !

M. Gilbert Chabroux. Je l'ai dit : avec 5 000 à 6 000 suppressions de postes sur un effectif total de 106 000. Nous sommes sans doute parvenus au bout des économies qu'il était possible de réaliser en termes de gestion du personnel, et l'informatisation a produit ses pleins effets.

Cette actualité nous plonge vraiment dans le débat sur la réforme de l'assurance maladie qui nous occupe et nous préoccupe. Monsieur le ministre, que pensez-vous de cette information ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'ai, comme vous, eu connaissance de cette dépêche de l'AFP.

D'abord, cela s'inscrit dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion qui a été étudiée.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Elle n'est pas signée !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ensuite, les caisses d'assurance maladie comptent 100 000 agents : vous avez avancé le chiffre de 2 000, ce qui représente 2 %.

Mme Michelle Demessine. Ce n'est pas négligeable !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Enfin, la question que doit résoudre l'assurance maladie se pose dans beaucoup d'endroits : c'est celle à la fois des départs à la retraite et de la montée en puissance de la carte Vitale et de la télétransmission. A l'heure actuelle, dans toute entreprise - on le sait, cela ne date pas d'aujourd'hui - les nouvelles technologies peuvent se traduire par une diminution du nombre de personnes nécessaires à sa bonne marche.

La CGT a, me semble-t-il, ajouté qu'il fallait s'assurer qu'une telle mesure n'allait pas diminuer l'efficacité de l'assurance maladie. Je partage cette analyse. Des gens sont responsables de la bonne marche de l'assurance maladie. C'est cela qui est important vis-à-vis des assurés et des usagers.

La carte Vitale et la télétransmission se traduiront inévitablement par moins de remplacements. J'attends d'avoir un peu plus de détails pour vous répondre plus précisément, monsieur Chabroux.

M. le président. Je mets aux voix l'article 26.

(L'article 26 est adopté.)

Article 27

I. - L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée :

« Cette sanction est prise par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d'assurance maladie mentionnés au sixième alinéa de l'article L. 1112-1 du même code en application du programme de contrôle régional établi par ladite commission. »

2° La deuxième phrase du troisième alinéa est ainsi rédigée :

« Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à cette activité, cette prestation ou ces séjours, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. »

II. - A l'article L. 6115-4 du code de la santé publique, après le quatrième alinéa (3°), il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Les sanctions financières applicables aux établissements de santé prévues à l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale. »

M. le président. L'amendement n° 498, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Nicole Borvo.

Mme Nicole Borvo. Monsieur le ministre, vous ne nous avez pas convaincus et M. le rapporteur ne nous fera pas prendre des vessies pour des lanternes.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela se saurait ! (Sourires.)

Mme Nicole Borvo. Pour lui, parce qu'il est question de l'hôpital dans le projet de loi, nous devrions être contents !

Toute réforme n'est pas bonne à prendre, monsieur le rapporteur, tout le monde le sait. Ce n'est donc pas la peine de nous avancer ce type d'arguments !

Nous ne redirons jamais assez que le changement du mode de financement des hôpitaux, qui tourne le dos au financement des besoins réels de l'hôpital public, n'est pas bon. L'hôpital public va perdre sa singularité.

Beaucoup s'en inquiètent : cent seize médecins hospitaliers ont adressé une lettre au Président de la République - c'est suffisamment rare pour être souligné ! - pour dénoncer l'application du plan Hôpital 2007 : regroupements de services, disparition d'unités de soins. Tout cela se fait « sans cohérence médicale », afin de faire face à la pénurie de médecins, fruit d'une longue période de malthusianisme, dont on connaît les tenants et les aboutissants, mais dont on mesure aujourd'hui les conséquences désastreuses pour notre pays et pour l'hôpital public.

A Paris, nous connaissons bien les problèmes que rencontre l'hôpital public. Vous les connaissez aussi, monsieur le ministre, vous qui avez parcouru les hôpitaux parisiens sous l'oeil des caméras de télévision !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je n'ai pas vu la télévision ! (Sourires.)

Mme Nicole Borvo. Vous avez sans doute constaté dans quelles conditions travaillent les personnels des hôpitaux parisiens et que l'AP-HP, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, est soumise à des restructurations à tout va au motif que les hôpitaux parisiens seraient surdotés. Cela fait dix ans que j'entends cela ! Plus je l'entends, plus je m'aperçois que les hôpitaux parisiens travaillent dans des conditions épouvantables : au fur et à mesure, des lits sont fermés et les problèmes s'aggravent.

De plus, l'AP-HP, pour faire face à ses besoins d'investissements, est sommée de vendre son patrimoine foncier, là où la spéculation est la plus forte. Qui aurait cru que, pour faire des économies et pour se plier aux objectifs et orientations des hôpitaux, l'Hôtel-Dieu serait menacé et peut-être vendu - fût-ce à l'Etat, mais cela ne change rien au problème -, parce que le terrain coûte cher dans le quatrième arrondissement ? Or cet hôpital central de Paris - je dis cela pour nos collègues de province - a pratiqué 250 000 consultations et 100 000 urgences en 2002.

Il en est de même pour l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, pôle d'excellence pour la prise en charge du handicap pédiatrique. Malgré le soutien de milliers et de milliers de personnes qui trouvent absolument aberrant qu'il puisse fermer, cet hôpital, parce qu'il est situé dans une zone de forte spéculation foncière, pourrait être vendu, afin que l'AP-HP puisse assumer ses dépenses d'investissement.

L'article 27 du projet de loi, parce qu'il est un instrument de la réforme de la tarification à l'activité, ne peut nous satisfaire. Il ne remet pas en cause le principe même des sanctions applicables aux établissements qui ne respectent pas les nouvelles règles de tarification, mais tente simplement de renforcer la place de l'assurance maladie dans cette procédure. Comment M. le rapporteur peut-il alors s'étonner de notre insatisfaction ?

Jusqu'à présent, cette compétence de sanction appartenait à l'Etat, qui l'exerçait par l'intermédiaire des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, « super préfets » de la santé.

Désormais, ce pouvoir sera confié à la commission exécutive de l'agence régionale des l'hospitalisation, qui, chacun le sait, est composée très démocratiquement !

Les glissements opérés ne changent pas le fond du problème. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article, qui laisse croire que des améliorations sont apportées et que l'assurance maladie se trouve mieux placée pour donner son avis.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je me suis déjà suffisamment exprimé sur les mesures prévues pour l'hôpital, sur le lien qui doit exister entre la médecine de ville et l'hôpital ainsi que sur le rôle que jouera demain l'assurance maladie.

Je confirme donc la position de la commission des affaires sociales : avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 498.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 27.

(L'article 27 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 27

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 499, présenté par Mmes Beaudeau et Demessine, MM. Fischer, Autain, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1745 du code de la sécurité sociale est complété in fine par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurance maladie. »

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Lors de l'examen du projet de loi relatif à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, créant notamment la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, la CNSA, nous avions instamment demandé au Gouvernement de reporter l'examen d'un texte intervenant manifestement trop tôt. En effet, d'une part, le projet de loi relatif à l'assurance maladie allait être examiné dans la foulée ; d'autre part, le rapport de MM. Briet et Jamet sur les contours institutionnels de cette nouvelle caisse n'était pas remis.

Nous vous reprochions alors de vous écarter de l'objectif d'intégrer, dans le champ de la sécurité sociale, la perte d'autonomie comme un aléa nouveau, alors que cet objectif était pourtant largement partagé dans le milieu associatif, syndical et politique, y compris sur les travées de la droite.

Nous notions également les ambiguïtés nombreuses nées de la dénomination de cette caisse, qui la fait s'apparenter plus à un fonds de financement, comme de l'imprécision de ses missions, de la nature et de l'ampleur des transferts de charges envisagés.

Aujourd'hui, les travaux de MM. Briet et Jamet confirment que la CNSA ne gérera pas le risque lié à la dépendance, mais rassemblera, hors champ de la sécurité sociale, les moyens mobilisés par l'Etat et l'assurance maladie pour contribuer à prendre en charge les personnes âgées et les personnes handicapées, en déléguant les moyens financiers aux départements, qui sont responsables et comptables de cette politique.

Reste en suspens la question - et ce n'est pas la moindre ! - du périmètre de l'enveloppe de sécurité sociale ainsi transférée.

Les financements médicosociaux aujourd'hui identifiés au sein de l'ONDAM seront-ils retirés du projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme beaucoup le souhaitent ?

Les amendements transmis par la Fédération hospitalière de France visent justement à clarifier cette situation. Ils réaffirment que la représentation nationale décide des financements consacrés aux assurés sociaux les plus vulnérables relevant d'établissements médicosociaux ; ils distinguent clairement les responsabilités respectives de l'assurance maladie et de la CNSA : l'assurance maladie doit continuer à inclure dans son périmètre les soins des personnes âgées et des personnes handicapées, de même que la rémunération des professionnels des établissements médicosociaux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'avez pas réservé un accueil favorable à de telles propositions, déjà défendues par de nombreux députés.

Il semble toutefois que vous soyez hostile à ce que la prise en charge des soins des personnes âgées handicapées puisse sortir du champ de l'assurance maladie. Nous vous demandons tout simplement d'inscrire dans la loi qu'il ne peut en être ainsi.

Monsieur le président, je vous indique par avance que cette explication vaut également pour l'amendement n° 500.

M. le président. L'amendement n° 500, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1747 du code de la sécurité sociale est complété in fine par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 61112 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurance maladie. »

Cet amendement a déjà été défendu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 548 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 552 est présenté par MM. J. Blanc et  P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1747 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121 du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 61112 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au Code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, sont financés par les régimes obligatoires de base de l'assurance-maladie ».

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. A l'Assemblée nationale, les membres des différents groupes ont posé les mêmes questions, présenté des amendements similaires. Il en va de même dans notre assemblée. Manifestement, il existe un problème vis-à-vis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, problème que nous avions déjà évoqué lors de l'examen du projet de loi relatif au handicap.

Cette caisse est source d'ambiguïtés pour la prise en charge des soins des personnes âgées et des personnes handicapées par l'assurance maladie lorsque leur vulnérabilité nécessite leur admission en établissement d'hébergement, qu'il s'agisse d'une maison d'accueil spécialisé pour personnes handicapées ou d'une maison de retraite.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez indiqué à l'Assemblée nationale que vous partagiez la préoccupation exprimée par les députés et que les soins fournis aux personnes âgées ou handicapées seront dans le champ de l'assurance maladie. Un engagement a donc été pris, mais ce serait encore mieux si cela figurait dans la loi.

Il faut donc lever cette ambiguïté. La rémunération des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux, les aides-soignants, les aides médico-psychologiques, leurs prescriptions éventuelles et les matériels qui leur sont nécessaires doivent dépendre exclusivement du financement de l'assurance maladie, selon les modalités définies dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale annuel.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 552.

M. Paul Blanc. L'amendement que j'ai l'honneur de présenter, qui est également cosigné par M. Jacques Blanc, va dans le même sens.

Lorsque Nicolas About et moi-même avions présenté notre rapport sur la compensation du handicap, nous avions indiqué d'une façon très claire qu'il fallait distinguer ce qui ressortissait d'une part, à la compensation du handicap et, d'autre part, au régime général, les handicapés étant des citoyens à part entière.

Dans ce cadre, il nous paraît que la prise en charge des soins prodigués dans les établissements accueillant les handicapés doit ressortir au régime général de la sécurité sociale. De surcroît, nous voulons que la décision soit prise par la représentation nationale, c'est-à-dire par le Parlement.

L'examen des quatre amendements actuellement en discussion prouve que le sujet du handicap dépasse très largement les clivages de politique politicienne. Nous nous retrouverons tous ensemble pour défendre unanimement de grandes causes, comme celle des handicapés, dont, je le rappelle, le Président de la République a fait l'un des grands chantiers de son quinquennat.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Chacun aura pu se rendre compte que la rédaction de ces quatre amendements est sensiblement identique, quelles que soient les travées de la Haute Assemblée sur lesquelles siègent leurs auteurs.

Compte tenu de l'unanimité qui s'est dégagée, la commission m'a chargé de m'en remettre à l'avis du gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le financement de la rémunération des professionnels de santé, des auxiliaires médicaux, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, de leurs prescriptions et des matériels qui leur sont nécessaires relève de l'assurance maladie.

L'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, finance également pour partie ces professionnels dans les établissements pour personnes âgées.

La loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées est entrée en vigueur au 1^er juillet 2004. Elle fait suite à l'élaboration du plan pluriannuel Vieillissement et solidarité et pose les fondements d'une prise en charge plus efficace de la perte d'autonomie des personnes âgées en créant un nouvel organisme de protection sociale, la CNSA, destiné notamment à organiser le financement de la perte d'autonomie.

Par ailleurs, le projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées sera examiné par la Haute Assemblée, en deuxième lecture, à l'automne prochain.

Le Gouvernement dispose aussi d'une expertise complémentaire afin de mener à bien la seconde étape de cette réforme importante. En effet, en décembre 2003, une mission a été confiée par M. le Premier ministre à MM. Briet et Jamet afin d'éclairer le Gouvernement sur l'organisation et les missions de la CNSA dans le cadre d'un futur projet de loi.

Une large consultation a permis à ces hauts fonctionnaires de recueillir les avis tant des acteurs du terrain que des associations, des professionnels, des collectivités territoriales et, plus largement, de toutes les parties associées à ce dossier, c'est-à-dire les partenaires sociaux, les organismes de sécurité sociale ainsi que les experts des différentes administrations centrales.

Les orientations de ce rapport sont les suivantes : il s'agit de transférer un ensemble significatif de responsabilités afin de faire émerger un gestionnaire local de proximité, le département, doté des moyens nécessaires et d'accompagner cette organisation des responsabilités au plan local de la mise en place, à l'échelon national, d'une institution forte disposant de la légitimité et des moyens nécessaires pour satisfaire aux exigences d'un traitement équitable sur l'ensemble du territoire et surtout pour garantir la cohérence des politiques menées.

Compte tenu de leur impact possible dans le champ de l'assurance maladie, les propositions contenues dans ce rapport sont actuellement étudiées avec beaucoup d'attention par le Gouvernement, dans le cadre d'expertises et de concertations complémentaires.

Le Gouvernement a également lancé une réelle concertation avec l'ensemble des parties prenantes, à savoir les associations et les acteurs institutionnels.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite lever votre crainte. Les prestations de soins resteront bel et bien prises en charge dans les conditions de droit commun pour les personnes concernées.

Par ailleurs, je veux vous faire remarquer que les amendements, tels qu'ils sont rédigés, empêcheraient la poursuite du fonctionnement des établissements puisque le tarif dépendance, financé notamment par l'APA, prend en compte une partie des personnels visés.

En conséquence, je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de bien vouloir retirer ces amendements, faute de quoi, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai bien écouté vos explications, mais permettez-moi de ne pas être en total accord avec vos propos.

Il faut distinguer entre, d'une part, la perte d'autonomie, qui est une conséquence du vieillissement et, d'autre part, le handicap. De notre point de vue, les personnes handicapées doivent être considérées comme des personnes à part entière ayant les mêmes droits et les mêmes devoirs que tout citoyen.

Assimiler les personnes handicapées aux personnes âgées en perte d'autonomie ne paraît pas être la bonne solution. C'est pourquoi, je souhaite que l'amendement n° 552 soit adopté, quitte à ce que soit revue ultérieurement la disposition.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur l'amendement n° 499.

M. Gilbert Chabroux. J'ai bien écouté les explications de M. le secrétaire d'Etat. En fait, nous sommes largement d'accord. Certes, il existe un faible risque en ce qui concerne l'APA. Ne pouvons-nous pas rédiger en commun un sous-amendement qui l'éliminerait ?

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi relatif aux handicapés devrait être examiné à l'automne, me semble-t-il,...

Mme Michelle Demessine. On ne sait pas !

Mme Marie-Claude Beaudeau. On l'abordera quand il y aura l'argent !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chères collègues, ce n'est pas vers vous que je me tourne pour obtenir une réponse ! (Sourires.) Ce n'est pas vous qui inscrivez les textes législatifs à l'ordre du jour du Parlement ! Je m'adressais à M. Xavier Bertrand.

Ne pourrions-nous pas prendre un peu de temps et chercher comment apporter une réponse à cette question dans le cadre du projet de loi relatif aux handicapés, dont notre collègue Paul Blanc est le rapporteur ?

Il me paraît difficile, à l'occasion du présent projet de loi, de régler ce problème qui existe bel et bien.

La commission des affaires sociales s'en remet à l'avis du Gouvernement. Cependant, j'essaie de trouver une solution qui permette de répondre, dans de brefs délais, à l'attente de M. Paul Blanc.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement prend l'engagement d'apporter une réponse claire dans le projet de loi relatif aux handicapés.

Etant donné la concertation qui a lieu à la suite du rapport Briet-Jamet, j'avais le sentiment que les craintes pouvaient être levées. Si tel n'est pas le cas, le Gouvernement est prêt à travailler de nouveau sur cette question lors de l'examen du texte précité, qui sera examiné en deuxième lecture par le Sénat avant la fin de l'année.

Même si des préoccupations ont pu surgir à l'occasion de l'examen du présent projet de loi relatif à l'assurance maladie, je ne pense pas que ce texte soit le bon véhicule législatif.

Dans le cas où ces quatre amendements ne seraient pas retirés et en raison des différents risques qui ne seront pas complètement évités par le dépôt d'un éventuel sous-amendement, le Gouvernement émet très clairement un avis défavorable, tout en s'engageant à traiter de nouveau de ce dossier dans le projet de loi qui sera examiné d'ici à la fin de l'année.

M. le président. Madame Beaudeau, acceptez-vous de retirer vos amendements n^os 499 et 500 ?

Mme Marie-Claude Beaudeau. Non, monsieur le président !

M. le président. Monsieur Chabroux, retirez-vous l'amendement n° 548 ?

M. Gilbert Chabroux. Non, monsieur le président.

M. le président. Monsieur Paul Blanc, retirez-vous l'amendement n° 552 ?

M. Paul Blanc. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales ayant prévu de s'en remettre à l'avis du Gouvernement, à partir du moment où la demande de retrait de ce dernier n'est pas suivie d'effet, elle émet comme lui un avis défavorable. Cela ne signifie pas pour autant qu'elle soit opposée à un réexamen du point litigieux.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande le vote par priorité des amendements n^°s 548 et 552 et je souhaite qu'il soit procédé par scrutin public.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La priorité est ordonnée.

Je mets donc aux voix les amendements identiques n^os 548 et 552.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 247 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 499.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 500.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 27 bis

Après le premier alinéa de l'article L. 631-1 du code de l'éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, un comité de la démographie médicale, qui associe notamment des représentants de la direction générale de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction de l'enseignement supérieur, des régimes de l'assurance maladie et des doyens des facultés de médecine, donne un avis aux ministres sur la décision mentionnée à l'alinéa précédent. Un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de ce comité. »

M. le président. L'amendement n° 551, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Leclerc,  Fourcade,  P. André et  Del Picchia, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour insérer un alinéa dans l'article L. 6311 du code de l'éducation, remplacer les mots :

notamment des représentants de la direction générale de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction de l'enseignement supérieur, des régimes d'assurance maladie et

par les mots :

des représentants de l'Etat, des régimes d'assurance maladie, de l'union nationale des professionnels de santé exerçant à titre libéral, des unions régionales des médecins libéraux, ainsi que des personnalités qualifiées désignées par les ministres concernés dont notamment

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il est important d'associer les professionnels de santé aux travaux du comité de la démographie médicale par une représentation de l'union nationale des professionnels de santé exerçant à titre libéral et des unions régionales des médecins libéraux. Il est tout aussi important de ne pas figer la représentation de l'Etat par la désignation par la loi des directions d'administration centrale concernées.

Outre des doyens de faculté de médecine, il serait souhaitable de nommer, en tant que personnalité qualifiée, le président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Même avis (Exclamations.)

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il est content !

M. Gilbert Chabroux. C'est une compensation !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 551.

(L'amendement est adopté.)

M. Gilbert Chabroux. Vous pouvez remercier le Gouvernement !

M. le président. L'amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour insérer un alinéa après le premier alinéa de l'article L. 6311 du code de l'éducation, après les mots :

faculté de médecine

insérer les mots :

et du conseil national de l'Ordre des médecins

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Non, monsieur Chabroux, je ne remercierai ni le Gouvernement ni le groupe UMP. Le Gouvernement agit comme il l'entend et les parlementaires agissent comme ils l'entendent, ce qui est tout à fait normal dans une démocratie.

L'Ordre des médecins est chargé par la loi de tenir un tableau de l'ensemble des médecins avec leur qualification. Il en assure également la gestion. Tous les ans, à ce titre, il publie une brochure de démographie médicale, utilisée par tous, y compris par les organes de l'Etat et de l'assurance-maladie. Sur la base des informations qu'il détient, il avait alerté les pouvoirs publics, en temps et en heure, des risques de pénurie médicale qui s'annonçaient. Il apparaît donc parfaitement incompréhensible qu'il ne soit pas cité parmi les organismes chargés de composer le comité de la démographie médicale.

Notre amendement est d'autant plus justifié que le conseil national alimente de façon permanente l'observatoire national de la démographie médicale.

Je sais que certains voulaient la disparition de l'Ordre des médecins. Nous ne souscrivons pas à cette idée.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement partage-t-il l'avis de M. Paul Blanc ?

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il nous semble que l'amendement n° 551 est de nature à mieux associer les professionnels de santé libéraux aux travaux du comité de la démographie médicale.

L'amendement n° 13 rectifié se situe dans une logique un peu différente en prévoyant la participation du conseil national de l'Ordre des médecins. C'est pourquoi nous préférons très franchement la position adoptée précédemment et pensons qu'il serait préférable de retirer le présent amendement. Nous nous situerions en effet dans une logique quelque peu cumulative qui risquerait d'alourdir les travaux du comité.

S'il n'est pas retiré, le Gouvernement émettra sur l'amendement n° 13 rectifié un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Blanc, l'amendement n° 13 rectifié est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Comprenant très bien les réserves du Gouvernement, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 13 rectifié est retiré.

L'amendement n° 263 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

II. L'article L. 61112 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° et 7° de l'article L. 3121 du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° du présent article, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aidessoignants, aides médicopsychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurancemaladie. »

Compte tenu d'un vote intervenu précédemment, cet amendement n'a plus d'objet.

M. Michel Mercier. Eh oui, nous avions raison, mais nous avons été battus ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 27 bis, modifié.

(L'article 27 bis est adopté.)

Article additionnel après l'article 27 bis

M. le président. L'amendement n° 295, présenté par MM. P. Blanc,  Dériot et  Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 27 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, est insérée la phrase suivante :

« Sont, en outre, exclues du remboursement les indemnités allouées pour les équipements compensant le déficit fonctionnel, pour les aménagements du logement et du cadre de vie, et pour pallier la perte d'autonomie et les troubles dans les conditions d'existence, lorsqu'ils ne font pas l'objet d'une prestation spécifique leur correspondant. »

II. L'article 31 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sont, en outre, exclues du recours les indemnités allouées pour les équipements compensant le déficit fonctionnel, pour les aménagements du logement et du cadre de vie, et pour pallier la perte d'autonomie et les troubles dans les conditions d'existence, lorsqu'ils ne font pas l'objet d'une prestation spécifique leur correspondant. »

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. L'article 8 de la loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, en modifiant l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, a amélioré les conditions d'intervention des caisses de sécurité sociale en action récursoire contre les responsables d'accidents dont sont victimes leurs assurés.

Le Médiateur de la République propose de mettre fin à cette interprétation dommageable aux victimes en précisant la liste des préjudices économiques distincts de la perte de revenus. Cette liste comprendrait : le déficit fonctionnel, qui reconnaîtrait la perte de la qualité de vie entraînée par le handicap, distinct du préjudice d'agrément ; le handicap, qui se traduit par « les troubles dans les conditions d'existence » tels qu'ils ont été définis par la jurisprudence administrative et qui correspondent aux dépenses nécessaires au maintien d'une vie quotidienne aussi normale que possible, préjudice économique non indemnisé par la sécurité sociale ; la perte d'autonomie - nous retrouvons là la compensation du handicap -, qui nécessite des assistances à la vie quotidienne.

Tel est l'objet du paragraphe I de cet amendement.

Les victimes d'accidents de la circulation sont soumises aux mêmes actions récursoires. Cependant, ces actions sont prévues par un texte législatif distinct, à savoir l'article 31 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation.

Le Médiateur de la République propose d'apporter à cet article 31, par coordination, les mêmes précisions.

Tel est l'objet du paragraphe II.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. . La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Avec cet amendement, nous sommes face à deux problèmes qui peuvent être considérés comme étroitement liés. J'aimerais toutefois opérer une distinction.

Votre première proposition, monsieur Paul Blanc, est intéressante dans son principe parce qu'elle vise à améliorer la situation des personnes handicapées en évitant que des personnes qui ont été victimes d'accidents causés par des tiers ne voient dans les faits leur indemnisation absorbée ou du moins diminuée par le recours exercé par les caisses de sécurité sociale.

Cela dit, c'est un domaine particulièrement complexe et mouvant où les concepts juridiques ne sont pas toujours définis et où toute évolution des règles de droit - c'est de cela qu'il s'agit - doit être pesée.

Vous donnez en quelque sorte une base légale au concept de « troubles dans les conditions d'existence ». Or, comme vous le savez, un débat est aujourd'hui en cours sur le montant de l'indemnisation qui doit être allouée en réparation d'un préjudice d'agrément ou - pardonnez-moi la froideur de ce terme juridique qui s'applique en l'occurrence - d'un déficit fonctionnel.

Le Gouvernement pense qu'il serait sage qu'un échange approfondi ait lieu sur les conséquences juridiques de votre proposition. Ce travail pourrait associer les services du Médiateur et ceux de la Chancellerie avant que nous n'y revenions lors de l'examen du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Aussi, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Un autre facteur, dont je n'ai voulu parler qu'a posteriori, milite en ce sens. Chacun a aujourd'hui la volonté que s'exercent résolument les recours contre les tiers. Cela fait partie d'un certain nombre de dispositions prévues dans ce texte de loi. Il me semble important que l'assurance-maladie puisse aujourd'hui mettre en place des dispositions. Or celles-ci réduisent d'une certaine façon le rendement du recours contre les tiers.

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 295 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. J'ai pris bonne note des propos de M. le ministre ainsi que de son engagement de revoir cette question à l'occasion de la discussion du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Par conséquent, j'accepte de retirer mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 295 est retiré.

Section 4

Dispositif conventionnel

Article 28

I. - L'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa :

a) Les mots : « et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 » sont remplacés par les mots : « , l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 et les accords conventionnels interprofessionnels prévus à l'article L. 162-14-1 » ;

b) Les mots : «, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget » sont remplacés par les mots : « et de la sécurité sociale » ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :

a) Dans la première phrase, après les mots : « L'accord-cadre, », sont insérés les mots : « les accords conventionnels interprofessionnels, » ;

a bis) Les mots : «, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget » sont remplacés par les mots : « et de la sécurité sociale » ;

b) Dans la deuxième phrase, les mots : « quarante-cinq jours » sont remplacés par les mots : « vingt-et-un jours » et les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins » sont remplacés par les mots : « ou pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire » ;

c) Supprimé.............................................................................................. ;

3° Au troisième alinéa, après les mots : « de l'accord-cadre, », sont insérés les mots : « des accords conventionnels interprofessionnels, » et les mots : « à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées » sont remplacés par les mots : « à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

4° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'opposition formée à l'encontre de l'un des accords mentionnés au premier alinéa par une ou plusieurs organisations syndicales représentant pour les médecins, d'après les résultats des élections aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral mentionnées aux articles L. 4134-1 à L. 4134-7 du code de la santé publique, la majorité absolue des suffrages exprimés et, pour les autres professions, d'après les résultats des élections aux unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnées à l'article L. 4135-1 du même code, la majorité absolue des suffrages exprimés fait obstacle à sa mise en oeuvre. » ;

5° Les deux derniers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« L'accord-cadre, les accords conventionnels interprofessionnels, les conventions et leurs avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française.

« L'accord-cadre, les conventions nationales, leurs avenants, le règlement et les accords de bon usage des soins mentionnés à l'article L. 162-12-17 sont applicables :

« 1° Aux professionnels de santé qui s'installent en exercice libéral ou qui souhaitent adhérer à la convention pour la première fois s'ils en font la demande ;

« 2° Aux autres professionnels de santé tant qu'ils n'ont pas fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils ne souhaitent plus être régis par ces dispositions. »

II. - Il est rétabli, après l'article L. 162-15-1 du même code, un article L. 162-15-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-2. - En l'absence d'opposition à leur reconduction formée, dans des conditions prévues par voie réglementaire, par l'un au moins des signataires ou par un ou plusieurs syndicats représentatifs des professions concernées, les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 sont renouvelés par tacite reconduction. »

III. - A. - L'article L. 162-14-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art L. 162-14-2. - I. - En cas de rupture des négociations préalables à l'élaboration d'une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 ou d'opposition à la nouvelle convention dans les conditions prévues à l'article L. 162-15, un arbitre arrête un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé.

« Le projet est soumis aux ministres pour approbation et publication, selon les règles prévues à l'article L. 162-15, sous la forme d'un règlement arbitral.

« Les dispositions conventionnelles antérieures continuent de produire leurs effets jusqu'à la date d'entrée en vigueur du règlement.

« Le règlement arbitral est arrêté pour une durée de cinq ans. Toutefois, les partenaires conventionnels engagent des négociations en vue d'élaborer une nouvelle convention au plus tard dans les deux ans qui suivent l'entrée en vigueur du règlement arbitral. Celui-ci cesse d'être applicable à compter de l'entrée en vigueur d'une nouvelle convention. Les dispositions du présent article sont applicables à son renouvellement.

« II. - L'arbitre est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé libéraux concernés. A défaut ou en cas d'opposition à cette désignation, formée dans les mêmes conditions que celles définies au quatrième alinéa de l'article L. 162-15, il est désigné par le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. »

B. - Les articles L. 162-5-9 et L. 162-15-4 du même code sont abrogés.

C. - Au deuxième alinéa de l'article L. 322-5-1 du même code, les références : « L. 162-14-2 ou L. 162-5-9 » sont remplacées par les références : « L. 162-14-1 et L. 162-14-2 ».

D. - Aux articles L. 162-5-10, L. 162-5-14, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 315-1 et L. 722-1 du même code, la référence : « L. 162-5-9 » est remplacée par la référence : « L. 162-14-2 ».

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 502, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 28 fixe le cadre de nouveaux rapports conventionnels entre les professionnels de santé et la caisse nationale d'assurance maladie. Ces conventions visent notamment la définition des tarifs, frais et rémunérations des praticiens, ainsi que des engagements portant sur l'évolution de leurs activités.

Certes, il répond à une revendication du principal syndicat de médecins en créant, sur le fondement de la loi relative à la formation professionnelle et au dialogue social, un droit d'opposition majoritaire des syndicats. Mais le Gouvernement en profite pour introduire, en cas de rupture des négociations, une procédure d'arbitrage.

Désigné par le Premier président de la Cour des comptes, l'arbitre aurait pour tâche d'élaborer un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé, qui sera défini par une loi organique au mois d'octobre prochain.

En fait, ce droit d'opposition vise plus à encadrer la contestation qu'à responsabiliser les parties concernées. Le Gouvernement s'applique à « corseter » la procédure d'établissement des conventions nationales. Si cette disposition était adoptée telle quelle, les syndicats médicaux risqueraient d'être surpris lorsqu'ils devront l'appliquer !

L'article 28 ne contribue pas à la simplification et à la clarification des mécanismes en cause. Vous présentez comme une nouveauté la création d'un mécanisme d'opposition alors que celui-ci existait déjà.

Le Conseil d'Etat a été saisi sur la question des conventions par un certain nombre d'organisations syndicales. Dans la nouvelle rédaction qui nous est proposée de l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale, l'arbitre est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé libéraux.

Mais aucune définition n'est donnée de l'adjectif « représentatif », monsieur le ministre. Nous connaissons la pratique du Gouvernement qui consiste à conclure des accords avec des syndicats minoritaires, même si, s'agissant de ce texte, les grandes confédérations syndicales ne sont pas concernées.

Le Gouvernement semble faire un geste en direction des professionnels de santé concernés en facilitant l'établissement de conventions interprofessionnelles. Dans le même temps, il introduit, en cas de rupture des négociations ou d'absence d'accord, le recours à un arbitre désigné par le Premier président de la Cour des comptes, qui pourra être amené à élaborer un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé.

La confrontation des propositions formulées par les uns et les autres, comme le suppose le dialogue social, sera remplacée par une décision de la Cour des comptes.

Nous qui sommes favorables au véritable dialogue social, nous demandons que les projets de convention soient élaborés à partir des propositions de tous les acteurs - Etat, caisses d'assurance maladie, représentants des personnels médicaux - et fassent l'objet d'accords.

Dans la mesure où, par ailleurs, nous nous interrogeons, en raison de l'imprécision du projet de loi, sur la possibilité pour le directeur général de négocier seul ces accords conventionnels et d'engager les trois caisses concernant les actes qui en découlent, nous demandons la suppression de l'article 28.

M. le président. L'amendement n° 501, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article :

b) Dans la deuxième phrase, les mots : « quarante-cinq jours » sont remplacés par les mots : « cinquante jours » et les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins » sont remplacés par les mots : « ou pour des motifs de santé publique de sécurité sanitaire ou d'égalité  d'accès aux soins » ;

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Le projet de loi qui nous est soumis, et singulièrement l'article 28, est en totale contradiction avec l'article I^er de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, aux termes duquel : « Les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits. Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l'utilité commune. » Or c'est précisément cette égalité que vous faites disparaître, monsieur le ministre, une égalité qu'il est essentiel de garantir dans le domaine fondamental de l'accès aux soins, une égalité qui doit échapper à la marchandisation qui accompagnera forcément l'introduction dans notre système de compagnies d'assurance privées et qui résultera des dérives abusives constantes des industries du médicament.

L'amendement n° 501 vise à réintroduire le critère d'égal accès aux soins aux motifs d'opposition pouvant être invoqués par le ministre pour refuser l'approbation d'une convention signée entre l'UNCAM et les professionnels de santé.

Nous prenons acte de la limitation des motifs d'opposition des ministres, notamment de la disparition de la compatibilité de la convention avec l'objectif des dépenses de santé, même si, fondamentalement, cela ne modifie pas la situation actuelle, marquée par l'inefficacité en termes de régulation du cadre conventionnel.

Certaines décisions politiques ayant eu des incidences non négligeables sur les comptes de l'assurance maladie - je pense à l'augmentation du tarif de la consultation des généralistes - nous estimons qu'il est opportun d'ajouter aux motifs de santé publique et de sécurité sanitaire l'exigence d'égal accès aux soins. La réduction des inégalités de santé doit être un axe prioritaire de la politique conventionnelle.

M. le président. L'amendement n° 199, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après les mots :

« vingt et un jours »

supprimer la fin du quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'article 28 concerne plus spécifiquement le dispositif conventionnel, c'est-à-dire la relation entre les caisses de sécurité sociale et les professions libérales de santé.

Notre amendement vise à rétablir dans l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale les mots : « ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins », que vous vous apprêtez à supprimer, monsieur le ministre. Nous ne pouvons vous suivre.

Il n'est en effet pas acceptable que les notions de santé publique et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé disparaissent du texte lorsqu'elles concernent les professionnels de santé.

L'amendement n° 199 vise donc à permettre aux ministres de refuser de donner leur agrément à une convention qui ne respecterait pas ces principes et à leur donner concrètement les outils leur permettant de faire pression sur les partenaires conventionnels.

Il n'est pas admissible que les assurés sociaux soient responsabilisés, culpabilisés, qu'ils subissent des déremboursements et que, dans le même temps, on épargne tout effort aux professionnels de santé.

M. le président. L'amendement n° 579, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa (b) du 2° du I de cet article par les mots :

ou lorsqu'il est porté atteinte au principe d'un égal accès aux soins »

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il convient de garantir une égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. Ce principe est rappelé à l'article 1^er du projet de loi.

Les débats à l'Assemblée nationale et au Sénat ont montré qu'il pouvait être utile de rappeler que les ministres veilleront au respect de ce principe lorsqu'ils examineront les conventions, les accords interprofessionnels, et surtout leurs avenants, aux fins d'approbation. La violation de ce principe devient donc un motif de refus d'approbation.

M. le président. L'amendement n° 582, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le 4° du I de cet article pour insérer un alinéa après le troisième alinéa de l'article L. 16215 du code de la sécurité sociale :

°) Remplacer les mots :

une ou plusieurs

par les mots :

au moins deux

°) remplacer les mots :

d'après les résultats des élections aux unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnée à l'article L. 4135-1 du même code

par les mots :

au moins le double des effectifs de professionnels libéraux représentés par les organisations syndicales signataires, au vu de l'enquête de représentativité prévue à l'article L. 162-33

°) Compléter le même texte par deux phrases ainsi rédigées :

Lorsque pour ces autres professions, moins de trois organisations syndicales ont été reconnues représentatives, l'opposition peut être formée par une seule organisation si celle-ci représente au moins le double des effectifs de professionnels libéraux représentés par l'organisation syndicale signataire. L'opposition prévue au présent alinéa s'exerce dans le mois qui suit la signature de l'accord et avant la transmission de ce dernier aux ministres. »

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 503, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi la première phrase du II du texte proposé par le A du III de cet article pour l'article L. 162142 du code de la sécurité sociale :

L'arbitre est désigné à la majorité par les conseils des trois caisses nationales d'assurance maladie et la majorité des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé libéraux concernés.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet amendement vise à fixer des modalités de désignation de l'arbitre chargé d'élaborer un projet de convention en cas de rupture des négociations autres que celles que prévoit l'article n° 28, qui ne peuvent nous satisfaire.

A sa désignation par l'UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé, nous préférons d'autres modalités, fondées sur le fait majoritaire, et permettant au conseil des trois caisses nationales d'assurance maladie d'être présentes dans une procédure dont l'aboutissement, le projet de convention, les intéresse directement financièrement.

M. le président. L'amendement n° 562, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le B du III de cet article :

B. - L'article L. 162-5-9 du même code est abrogé.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 303, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Dans le B du III de cet article, après les mots :

les articles L. 162-5-9

insérer la référence :

, L. 162-11

Cet amendement n'est pas défendu.

M. le président. L'amendement n° 277 rectifié, présenté par MM. Mercier,  Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article un paragraphe ainsi rédigé :

... Les deux premiers alinéas de l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par une convention médicale nationale. Cette convention médicale concerne l'ensemble de la profession médicale (médecins généralistes et spécialistes). Des volets spécifiques par type d'activité peuvent être élaborés en complément de cette convention et négociés entre l'Union nationale des Caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les organisations représentatives des médecins libéraux. Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités de conclusion de cette convention et de ses volets spécifiques. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. La réforme des études médicales qui a été mise en oeuvre pour la première fois en juin 2004 voit la disparition de la dichotomie entre les médecins généralistes, d'une part, et les médecins spécialistes, d'autre part. Désormais, la médecine générale devient une spécialité à part entière.

L'approche « généraliste » et « spécialiste » sera donc remplacée, en temps que de besoin, par des volets conventionnels par type d'activité, par exemple : spécialités cliniques, spécialités techniques et spécialités médico-techniques. Il est vrai que c'est plus conforme à l'évolution de la profession médicale.

Cet amendement vise à entériner l'évolution des études médicales et à adapter en conséquence la rédaction de l'article du code de la sécurité sociale consacré à la convention nationale régissant les relations entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 502 tendant à supprimer l'article, Mme Demessine ne sera pas surprise que la commission des affaires sociales y soit défavorable. Elle est également défavorable aux amendements n^os 501 et 199.

Elle émet en revanche un avis favorable sur les amendements n^os 579 et 582 du Gouvernement.

Elle est défavorable à l'amendement n° 503.

En ce qui concerne l'amendement n° 277 rectifié de M. Zocchetto, la commission souhaiterait entendre l'avis du Gouvernement sur cette proposition un peu technique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 502. Madame Demessine, vous m'avez fait part de votre inquiétude sur la compétence de l'UNCAM pour négocier l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels. Je vous précise que l'UNCAM, créée à l'article 31 du présent projet de loi, regroupe les caisses nationales des trois principaux régimes d'assurance maladie.

L'amendement n° 501 vise à limiter le pouvoir d'approbation du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, à réduire le délai d'approbation à vingt et un jours, contre quarante-cinq actuellement, et à limiter les motifs d'opposition à la non-conformité aux lois et règlements en vigueur et aux motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire. L'amendement n° 579 que je viens de présenter tend à prévoir d'ajouter à ces motifs les cas où il est porté atteinte au principe d'un égal accès aux soins. En conséquence, je vous propose de retirer votre amendement, madame la sénatrice.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 199 de M. Chabroux.

Il est en effet indispensable que l'Etat, parce qu'il est garant du respect des objectifs de santé publique et de la prévention des risques sanitaires, conserve son droit d'opposition dans ces domaines. Le Gouvernement considère que, à ce titre, il pourrait refuser d'approuver un avenant qui poserait un problème d'accès aux soins, et donc de santé publique.

Toutefois, pour éviter toute ambiguïté, le Gouvernement est favorable au rétablissement du motif d'approbation fondé sur l'égal accès aux soins, comme vous le proposez.

En revanche, le critère d'incompatibilité avec les objectifs de dépenses est supprimé, car il est en fait peu pertinent.

Enfin, les articles 21 et 22 témoignent de l'importance que le Gouvernement attache à la plus grande responsabilisation financière des caisses. Elles devront veiller à ce que leurs propositions financières soient compatibles avec des objectifs de dépenses. C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 503 de Mme Demessine.

Certes, la majorité des syndicats représentatifs n'est pas nécessaire pour désigner l'arbitre. Un seul d'entre eux suffit. Mais je rappelle que les syndicats majoritaires pourront toujours s'opposer à cette nomination.

En revanche, le Gouvernement est bien sûr favorable à l'amendement n° 562 de la commission, car il vise à corriger utilement une erreur du texte.

Enfin, monsieur Zocchetto, vous abordez un sujet important et je comprends très bien vos préoccupations.

Les dispositions législatives en vigueur laissent déjà aux partenaires conventionnels la liberté de conclure une convention nationale unique ou des conventions séparées entre médecins généralistes et spécialistes. Une souplesse en la matière paraît en effet préférable.

Autrement dit, je connais des syndicats, un en particulier, qui souhaitent une convention unique, comme vous, monsieur le sénateur, mais je pense qu'il est tout de même mieux, au niveau conventionnel, d'avoir l'accord des syndicats, non pas forcément de l'ensemble des syndicats, mais de la plupart d'entre eux.

Je pense que nous allons dans ce sens et que nous parviendrons à une convention unique. Je pense même, à titre personnel, que c'est souhaitable, mais qu'il faut laisser les parties conventionnelles en décider.

La négociation de volets spécifiques par type d'activité entre l'UNCAM d'un côté et les syndicats de médecins libéraux de l'autre, tel que cela est proposé dans le présent amendement, présente en outre le risque d'alourdir la procédure de négociation conventionnelle que le Gouvernement cherche à faciliter dans le présent article.

En résumé, premièrement, je comprends vos préoccupations, deuxièmement, nous nous dirigeons dans le sens que vous souhaitez, mais, troisièmement, le moment n'est pas encore venu tant que la plupart des syndicats ne sont pas d'accord. C'est pourquoi je vous serais très reconnaissant, monsieur Zocchetto, d'accepter de retirer l'amendement n° 277 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 502.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 501.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 199.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 579.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 582.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 503.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 562.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 277 rectifié est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Nous souhaitions tout comme la commission entendre les explications du Gouvernement, lesquelles nous ont convaincus par leur pertinence.

M. le ministre a rappelé que la négociation et l'aspect conventionnel primaient sur la possibilité de passer en force ou de contraindre quiconque à accepter nos propositions. Je pense qu'en effet nous parviendrons au résultat souhaité progressivement.

Dans ces conditions, et au bénéfice des explications qui nous ont été données, je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 277 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 28, modifié.

(L'article 28 est adopté.)

Article 29

I. - Le I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« 4° Le cas échéant, des dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé libéraux ou des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du présent code. Les obligations auxquelles sont soumis les professionnels ou les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des professionnels de santé pour tenir compte de la situation régionale ;

« 5° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 ; la ou les conventions fixent l'assiette et le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; la participation ne peut être allouée que si le professionnel de santé a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les professionnels de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent ;

« 6° Les modalités d'organisation et de fonctionnement des commissions mentionnées à l'article L. 162-1-7.

« Les dispositifs d'aide à l'installation des professionnels de santé exerçant à titre libéral prévus aux 4° et 5° du présent article font l'objet d'évaluations régionales annuelles et communiquées aux conférences régionales ou territoriales de santé concernées prévues à l'article L. 1411-12 du code de la santé publique et d'une évaluation nationale adressée au Parlement dans un délai maximum de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la loi n° ... du .... relative à l'assurance maladie. »

II. - Au premier alinéa de l'article L. 162-11 du même code, après les mots : « frais accessoires », sont insérés les mots : « et la participation au financement des cotisations prévue au 5° du I de l'article L. 162-14-1 ».

III. - Les articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du même code sont abrogés.

IV. - A l'article L. 645-2 du même code, les quatre derniers alinéas sont supprimés.

IV bis. - Le dernier alinéa de l'article L. 645-5 du même code est ainsi rédigé :

« La cotisation prévue à l'article L. 645-2 est à la charge exclusive de ces praticiens et est versée dans les conditions prévues par l'article L. 645-1. »

V. - Les cinq derniers alinéas de l'article L. 722-4 du même code sont supprimés.

VI. - L'article L. 162-5-2 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « et au 3° de l'article L. 162-6-1 tout ou partie des cotisations prévues aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou de la prise en charge prévue à l'article L. 162-5-11. Elles fixent les conditions dans lesquelles le médecin présente ses observations » sont remplacés par les mots : « une contribution » ;

2° Le deuxième alinéa est supprimé ;

3° Au troisième alinéa, la dernière phrase est ainsi rédigée :

« Les niveaux de cette contribution, leurs modalités d'application, de modulation ou de répartition entre régimes sont définis dans la ou les conventions mentionnées à l'article L. 162-5. »

VII. - A l'article L. 162-12-3 du même code, les mots : « tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou » sont supprimés.

VII bis. - A l'article L. 162-12-10 du même code, les mots : « tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2 ou » sont remplacés par les mots : « une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ».

VIII. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4 » sont remplacés par les mots : « participation prévue à l'article L. 162-14-1 » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « de participation » sont remplacés par les mots : « de la participation prévue à l'article L. 162-14-2 ».

IX. - Le dernier alinéa de l'article L. 722-1-1 du même code est supprimé.

X. - A. - L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase du troisième alinéa du II est supprimée ;

2° Dans le IV, les mots : « et les obligations auxquelles sont soumis le cas échéant les professionnels de santé bénéficiant de ce financement » sont supprimés.

B. - La deuxième phrase du 3 du II de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est supprimée.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avons déjà abordé maintes fois la question de la démographie médicale, mais jusqu'à présent sans obtenir de réponse satisfaisante.

Au cours des dernières années, les disparités territoriales en matière de soins se sont accentuées et je pense, monsieur le ministre, que, tout comme les zones désertifiées aujourd'hui, les zones de surdensité médicale poseront un jour un problème. J'évoquerai d'ailleurs tout à l'heure un exemple assez édifiant à cet égard.

Si l'on veut assurer une répartition équitable de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, on ne peut pas se satisfaire du dispositif préconisé aujourd'hui, qui renvoie à la négociation conventionnelle et à elle seule le soin d'intervenir, par des aides, en particulier par la prise en charge de cotisations ou d'aides spécifiques décidées dans la convention, pour résoudre le problème, que nous déplorons tous, du développement de déserts médicaux, notamment en milieu rural ou périurbain.

C'est d'autant plus vrai que les problèmes liés à l'installation des médecins vont être aggravés par les dispositifs que vous mettez en place, monsieur le ministre.

En effet, les remboursements seront de moins en moins importants, notamment en cas de consultation chez les spécialistes. Ceux-ci auront donc tendance à aller s'installer dans les zones très favorisées, où ils soigneront une population à hauts revenus.

Nous parviendrons au résultat suivant : dans les zones les plus favorisées, nous serons confrontés à des demandes de plus en plus nombreuses de financement par l'assurance maladie et à des demandes de tarifs de plus en plus importants de la part de ces mêmes spécialistes ; dans les zones défavorisées, l'assurance maladie n'aura plus les moyens d'intervenir et les médecins seront beaucoup moins nombreux à s'installer dans la mesure où leurs conditions de travail seront plus difficiles et leur clientèle moins à même de leur assurer la rémunération qu'ils souhaiteraient percevoir.

Nous ne pourrons trouver de réponses efficaces et pérennes que si nous adoptons une démarche permettant d'appréhender l'ensemble de l'offre de soins, et pas seulement l'offre libérale de soins, notamment ambulatoires.

Nous avons besoin d'une vision régionale globale de l'offre de soins qui puisse conduire à une péréquation dans le financement hospitalier. Nous reviendrons sur cette question, lors de l'examen de l'article 36, à propos des ARS, les agences régionales de santé.

L'article 29 va un peu plus loin que ce qui avait été mis en place jusqu'à maintenant, mais ce n'est pas suffisant pour répondre à notre préoccupation en matière d'accessibilité aux soins. Il faut envisager des mesures un peu plus contraignantes.

Ne conviendrait-il pas notamment, monsieur le ministre, de fermer les secteurs à honoraires libres dans les zones à haute densité médicale, où les spécialistes sont déjà trop nombreux ? L'exemple que je citerai tout à l'heure me permettra de revenir sur cette question.

L'instauration d'une régulation est inévitable, parce que, à défaut, les ressources de l'assurance maladie ne « suivront » pas.

A ce propos, je ne suis pas tout à fait d'accord avec l'analyse de la Caisse nationale d'assurance maladie, que l'on retrouve dans le rapport de M. Vasselle et selon laquelle « moins de 1 % des habitants de métropole résideraient dans une zone déficitaire en médecins généralistes », « un territoire déficitaire » étant défini comme « une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7 500 consultations et visites annuelles ».

Ce mode de calcul n'est pas tout à fait acceptable, car il ne tient pas compte du fait que les médecins s'autolimitent et que les hôpitaux acceptent beaucoup de patients pour faire face, justement, au déficit de la médecine libérale, en particulier dans les zones rurales.

Il y avait des pistes de solution. Vous en reprenez certaines, certes, mais nous n'avons, par exemple, pas d'informations précises sur la double implantation, sur le statut de collaborateur, qui est demandé par les médecins, ou encore sur la répartition géographique et sur la possibilité de la modifier par le biais du numerus clausus.

Ne serait-il pas utile, même si ce n'est pas très facile, de régionaliser - peut-être pour un temps seulement - le numerus clausus ?

Il y a aussi le problème de la modulation des lettres clés, qui fait d'ailleurs l'objet d'un amendement de nos collègues du groupe centriste.

Pour illustrer mon propos, je citerai l'exemple de ma ville, Cherbourg, et de l'arrondissement de Paris, le V^e, dans lequel je pose ma valise quand je viens au Sénat.

A Cherbourg, agglomération comprise, il y a 100 000 habitants, contre un peu moins de 60 000 habitants pour le V^e arrondissement, mais six gynécologues seulement, contre quinze dans le V^e arrondissement, et un seul pédiatre en libéral, contre onze dans le V^e arrondissement.

Surtout, j'ai relevé la présence de quatre psychiatres dans notre Nord-Cotentin, mais j'ai noté qu'il y avait - et je suis à ce point époustouflé par le chiffre que j'ai amené ici la petite brochure qui en fait foi - quatre-vingt-seize noms sous la rubrique « psychiatrie » pour le V^e arrondissement ! (Sourires.) Force est de reconnaître que Cherbourg souffre d'un déficit extrêmement important en la matière !

Monsieur le ministre, l'article 29 apporte peut-être un début de solution, mais je crois que cela ne suffira pas : il faut prendre des mesures beaucoup plus contraignantes.

Si on augmente le numerus clausus sans contrainte d'aucune sorte, on ne fera qu'aggraver la disparité entre les zones déshéritées et les zones déjà surdotées. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Après l'excellente intervention de M. Godefroy, et en restant dans la même orientation, je voudrais, monsieur le ministre, vous interroger à mon tour sur vos propositions.

J'ai remarqué l'extrême prudence avec laquelle vous vous exprimez sur des sujets tels que la liberté d'installation. Vous y tenez et, c'est tout à fait clair, les médecins y tiennent aussi.

Les négociations et discussions avec les représentants des médecins sont absolument indispensables, mais je crains que les déséquilibres qui existent et dont M. Godefroy a donné un exemple -on pourrait en citer quantité d'autres -, ne cessent de s'accentuer. Dans certains cantons de mon département, il n'y a plus que trois généralistes, et ces derniers ne sont absolument pas certains d'être remplacés quand ils partiront à la retraite.

Cette situation a des effets très pervers. Elle incite les gens à se rendre à l'hôpital alors même que ce n'est pas nécessaire, mais, surtout, elle porte atteinte à l'égalité entre les Français.

Pour ce qui est des pharmacies, on a bien mis en place des règles sans que les pharmaciens aient le sentiment d'entrer dans un régime collectiviste, préjudiciable aux libertés.

Pour les médecins, monsieur le ministre, il faudra aussi arrêter des solutions plus efficaces que celles que vous nous proposez aujourd'hui, et cela sur deux points, que vous connaissez d'ailleurs parfaitement.

Il s'agit, en premier lieu, du déficit de médecins dans plusieurs spécialités.

Certains hôpitaux ne trouvent pas, par exemple, d'anesthésistes. Un hôpital que je connais bien, auquel les habitants sont - c'est compréhensible - très attachés, a malgré tout pu rester ouvert et conserver certaines spécialités uniquement parce que des anesthésistes africains ont bien voulu venir exercer dans cet endroit, mais sans doute seraient-ils plus utiles dans leur pays...

Mme Marie-Claude Beaudeau. En plus, on les paie moins que les médecins français !

M. Jean-Pierre Sueur. Il faudra bien qu'au cours et à la fin des études médicales des places soient impérativement allouées aux spécialités dans lesquelles on a besoin de plus de médecins.

En second lieu, il faudra aussi que l'on s'efforce de créer une adéquation entre l'offre et la demande pour éviter que certains cantons ne soient dépourvus de médecins généralistes ou de médecins tout court.

A cet égard, il est certes fort bon de défendre le principe de la libre installation, mais je crains que les incitations comme celles que vous proposez dans le présent projet de loi ou comme celles que le Gouvernement a aussi proposées dans la loi relatif au développement des territoires ruraux ne fassent pas le poids par rapport aux tendances lourdes qui aboutissent à ces inégalités.

Je terminerai par une suggestion, monsieur le ministre.

Dans le domaine de l'enseignement, le système des IPES, les instituts de préparation aux enseignements de second degré, a permis à des étudiants de se faire financer leurs études. Ces étudiants bénéficiaient d'un vrai salaire dès lors qu'ils s'engageaient à exercer leur métier dans certaines conditions pendant une dizaine d'années.

Ne pourrait-on pas s'inspirer de ce système, par exemple en proposant à des étudiants en médecine de bénéficier d'une aide - ce qui permettrait d'ailleurs à des étudiants issus de familles modestes de suivre ces études très longues - dès lors qu'ils s'engageraient à se plier à certaines exigences en termes soit de spécialité, soit d'aménagement du territoire ?

Mme Michelle Demessine. C'est peut-être une solution.

M. Jean-Pierre Sueur. C'est une piste de réflexion parmi d'autres. En tout état de cause, je ne crois pas que l'addition de la prudence et de l'optimisme permette de corriger un déséquilibre qui est patent et qui ne cesse de s'aggraver au détriment de certains de nos territoires.

M. le président. La parole est à M. François Fortassin.

M. François Fortassin. J'irai dans le même sens que mes collègues. Nous sommes là au coeur d'un vrai problème, qui se pose aujourd'hui et pour les années à venir.

Au risque de paraître très réducteur, je considère que, si nous laissons entière la liberté d'installation, notre rôle en tant que législateur dans l'organisation de la santé n'aura pas beaucoup de sens.

J'ai déjà eu l'occasion de dire que, si la médecine devait être libérale dans son exercice - et je crois que nous sommes tous d'accord sur ce principe -, elle ne saurait être libérale dans son organisation.

Soyons clairs, l'installation est toujours libre, mais le principe remonte à une époque où la médecine était en définitive financée par le seul patient. Si vous interrogez d'anciens médecins ayant, par exemple, exercé dans les années cinquante, ils vous diront qu'il y avait alors beaucoup d'actes gratuits : les gens ne pouvaient pas toujours payer, et il fallait bien les soigner.

Aujourd'hui on n'échappera pas à la nécessité d'instituer un minimum de règles et d'organisation.

Nombreux sont ceux, dans notre pays, qui occupent des postes affectés pendant un certain nombre d'années avant de pouvoir en changer : c'est une formule qu'il faudra bien admettre pour l'exercice de la médecine. Le principe évoqué par notre collègue Sueur pourrait tout à fait être appliqué si l'on voulait éviter de se trouver dans la situation que vous avez décrite, comprenant de véritables déserts médicaux et des hôpitaux ne fonctionnant pratiquement qu'avec des médecins étrangers.

A ce propos d'ailleurs se pose un problème majeur : avons-nous le droit d'accepter une forme de pillage de ces pays étrangers qui ont beaucoup de mal à former des médecins et qui dépensent à cette fin un argent que souvent ils n'ont pas ? Il est normal que de jeunes médecins viennent en France pour une très courte période afin de parfaire leur formation, mais, à l'évidence, nous ne pouvons pas laisser s'accentuer la dérive actuelle.

Je voudrais vous citer le cas très particulier d'un hôpital modeste, du moins au niveau du centre médico-chirurgical, qui a failli voir fermer sa maternité, non point faute de parturientes, mais faute de médecin, le médecin en poste ayant décidé de partir. Ce n'est que parce qu'il n'a pas été accepté là où il envisageait d'exercer et parce que nous avons été obligés de le reprendre, que, fort heureusement, nous avons pu sauver la maternité !

Le directeur régional de l'hospitalisation avec qui j'évoquais ce problème m'a dit qu'il ne pouvait rien faire : c'est tout de même inacceptable !

Aujourd'hui, qu'on le veuille ou non, sans doute en raison des changements de la société, les choses ont évolué, et la déontologie n'est peut-être plus exactement ce qu'elle était, il y a trente ou quarante ans : je ne suis pas certain qu'aujourd'hui beaucoup de médecins exerceraient gratuitement ...

Dans ces conditions, il nous faudra bien poser quelques règles sans quoi le laisser-aller débouchera sur un système dont on sait ce qu'il a donné dans un certain nombre de pays : Etats-Unis, Canada ou autres...

Nous avons la chance d'avoir encore, en France, une médecine d'excellence. (M. le ministre fait un signe d'approbation.) Ne la laissons pas dériver faute de courage. Il faut faire savoir à l'ensemble des professionnels de santé que l'organisation ne peut pas s'accommoder du libre choix total. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. M'inscrivant dans la continuité des propos qui viennent d'être tenus, je voudrais vous livrer un très bref témoignage.

Si mon collègue Sueur a cité des cantons où n'exercent que trois médecins généralistes, il est au moins un canton de mon département qui n'en compte aucun. Cela signifie qu'en semaine les habitants de ce canton doivent se déplacer à vingt kilomètres, et je vous laisse imaginer ce qui se passe les jours fériés quand des tours de garde sont organisés entre les cantons voisins qui n'ont eux-mêmes que très peu de médecins : en cas d'urgence, il faut parfois parcourir une cinquantaine de kilomètres avant de trouver un médecin !

Je tenais à apporter ce témoignage pour souligner l'importance de cette question, que je ne cesse de soulever depuis que je siège dans cette assemblée, ce qui ne date pas de votre gouvernement, monsieur le ministre. (M. Sueur applaudit.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le débat qui nous occupe actuellement port sur un problème très important.

En effet, s'il est un élément qui a changé dans le domaine de la santé au cours de la dernière décennie, en dehors des progrès médicaux et de l'épidémiologie de certaines maladies, c'est bien l'organisation des soins. Jamais personne n'aurait cru, il y a une dizaine d'années, que des départements entiers manqueraient de praticiens à la fois en médecine libérale et en médecine hospitalière.

Nous sommes tous d'accord sur le paiement à l'acte - même si M. Chabroux aurait souhaité l'associer à une autre formule -, mais je souscris pleinement à votre proposition, monsieur Fortassin, de l'accompagner d'une régulation, sachant que les médecins libéraux ne sont pas, après tout, vraiment libéraux puisqu'ils sont payés par l'assurance maladie.

Vous m'avez dit, monsieur Sueur, que j'étais prudent, optimiste et timide. C'est préférable que d'être muet, car rien n'est pire que l'inaction et vous avouerez que jusqu'à maintenant, il n'y pas eu grand-chose de fait !

En réalité, il n'y a que trois possibilités : l'immobilisme, qui est inacceptable, l'incitation ou bien la remise en cause que vous proposez, ce qui est courageux, de la liberté d'installation.

S'agissant de l'incitation, nous avons aujourd'hui la possibilité, en médecine hospitalière, d'offrir des promotions plus rapides - deux ans au lieu de cinq ans - aux médecins acceptant d'exercer dans une région désertifiée.

Pour ce qui est des médecins libéraux, la CNAM a déjà la possibilité d'accorder une prime de 10 000 euros, voire de 13 000 euros, à titre incitatif.

En outre, l'article 38 de la loi relative au développement des territoires ruraux, autorise les collectivités locales à financer les études d'un étudiant en médecine moyennant l'engagement d'exercer dans ladite collectivité pendant une durée de cinq ans.

M. Jean-Pierre Sueur. Je pensais à un financement de l'Etat !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je l'avais bien compris, mais je vous indique qu'un dispositif de ce type existe déjà !

Le problème est que le décret permettant toutes ces incitations est, entre temps, passé au ministère de l'économie et des finances et que les régions géographiques éligibles au dispositif sont devenues pratiquement nulles.

En ma qualité de ministre de la santé, je demande que l'on revoie le décret et que l'on rende enfin éligibles toutes les régions rurales, qu'il s'agisse de zones de montagne, ou de zones de plaine, pour pouvoir exercer une véritable incitation dont nous mesurerons ensuite les résultats.

S'agissant de la liberté d'installation, je pense, à titre personnel, qu'il faudra faire très attention avant de revenir sur son principe.

Si, dans un premier temps, la démarche peut apparaître intellectuellement séduisante - il suffirait d'avertir les étudiants de première année qu'ils ne bénéficieront pas de la liberté d'installation - j'y suis opposé pour deux raisons.

Premièrement, à l'instar de ce qui se passe pour les officines de pharmacie qu'a évoquées M. Sueur, si l'on revient sur la liberté d'installation, on va multiplier par dix le prix des cabinets de certaines grandes villes ou de la Côte d'Azur. Un jeune diplômé qui aura envie de s'établir à Cannes devra solliciter ses parents ou ses grands-parents pour obtenir la somme importante nécessaire à son installation.

Je refuse, pour ma part, d'accepter une sélection par l'argent.

Aujourd'hui, quand on installe un cabinet médical, à la différence de ce qui se passe pour une pharmacie, il n'y a pas de sélection par l'argent, et je souhaite que cela demeure !

Deuxièmement, remettre en cause la liberté d'installation aura des répercussions sur la vocation des étudiants en médecine. Aujourd'hui, dans l'éventail des carrières qui s'offrent à un élève de 1^ère S ou de terminale les études médicales jouissent d'un certain prestige. En limitant la liberté d'installation, ne risque-t-on de décourager des vocations ? Je pose la question en toute humilité, sans prétendre détenir la vérité.

Ces questions sont importantes à poser car, comme vous le disiez à juste titre, la médecine française est d'excellence parce que les médecins sont bien formés et parce que ce ne sont pas les plus mauvais éléments qui optent pour cette carrière.

Aussi, avant de supprimer la liberté d'installation, je préconise de développer les incitations et d'en évaluer les effets. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. L'amendement n° 278 rectifié, présenté par MM. Mercier,  Détraigne et les membres du groupe de l'Union Centriste et M Mouly, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

«... ° Une modulation des honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones mentionnées à l'article L. 16247. La convention fixe les modalités de cette modulation».

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Concernant l'implantation géographique des médecins sur le territoire national, le constat est clair : les zones rurales et les secteurs périurbains dits « quartiers difficiles »  sont de plus en plus touchés par la désertification médicale.

Nous allons, pour notre part, faire une proposition parfaitement compatible avec les arguments exposés par M. le ministre.

L'article 29 du projet de loi vise à élargir le champ d'intervention des conventions régissant les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Plus précisément, cet article 29 fait de la convention un outil plus efficace pour répondre aux problèmes majeurs posés par la désertification médicale dans certaines zones rurales ou urbaines.

La démographie médicale est une question fondamentale qui peut grandement influer sur la qualité de vie des populations. Le problème est extrêmement complexe. D'un côté, la densité médicale globale est plus élevée qu'elle ne l'a jamais été et, de l'autre côté, certaines zones sont de véritables déserts médicaux.

Certaines spécialités souffrent d'un déficit de vocation et d'autres sont très inégalement réparties sur le territoire. On sait que de plus en plus de médecins s'installent sur le littoral ou dans les grosses agglomérations équipées d'un CHU. Le mode d'exercice des spécialités - libéral ou salarié - est parfois très asymétrique.

Face à ces phénomènes, il est indispensable de réagir énergiquement.

Le problème est particulièrement crucial dans mon département, mais je m'aperçois que de très nombreux collègues observent les mêmes phénomènes chez eux !

Les dispositions de l'article 29 vont dans le bon sens, mais elles sont insuffisantes. Il faut en effet inciter très fortement les professionnels de santé à s'installer dans les zones menacées de désertification, qu'elles soient rurales ou périurbaines, dans ces fameux quartiers dits difficiles.

Par l'amendement que je défends, nous proposons que les conventions mettent en place des modulations d'honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones menacées. C'est l'une des voies qui ont été proposées par M. le ministre de la santé et de la protection sociale.

Nous ne sommes pas de ceux qui prônent la carte médicale et souhaitent l'instauration de mesures coercitives pour faciliter l'installation. Il nous semble que, actuellement, - même si on peut le regretter - seule la rémunération des médecins pourra favoriser une meilleure répartition de l'offre libérale sur le territoire.

La modulation des honoraires doit donc devenir le levier d'action privilégié au service des politiques publiques de démographie médicale.

M. le ministre nous a dit tout à l'heure qu'il était impossible de ne rien faire. Je reprends ses termes et je vous dis, mes chers collègues : faisons quelque chose et votons cet amendement !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Zocchetto n'a pas précisé s'il s'agissait, dans son esprit, d'une modulation des honoraires à la hausse ou à la baisse. Envisage-t-il uniquement la voie incitative pour faciliter l'installation dans les milieux défavorisés, les quartiers sensibles, les zones périurbaines ou en milieu rural ou bien, afin de rétablir l'équilibre dans les comptes de la sécurité sociale, propose-t-il une baisse des honoraires dans les zones où l'installation est plus facile, comme à Paris, dans les Hauts-de-Seine ou dans les Hautes-Alpes ?

Quoi qu'il en soit, la question ne se pose pas dans le moment présent puisque le Gouvernement a retenu une autre voie. Attendons de connaître les effets qui en résulteront.

S'ils se révèlent insuffisants, il sera peut-être temps d'utiliser le levier que vous proposez, monsieur Zocchetto. Ne l'excluons pas a priori car personne ne peut dire aujourd'hui si nous atteindrons le résultat escompté. Il faut donc garder cette possibilité pour l'avenir.

En tout état de cause, n'ayant pas tranché sur ce point, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement, avis auquel elle se ralliera.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme cela a été très bien dit à plusieurs reprises, ne rien faire est impossible : nous devons créer des incitations. Il faut notamment que le décret qui a été revu à la baisse par le ministère de la santé publique et de la protection sociale définisse les zones géographiques désertifiées médicalement pour que l'on puisse agir à la fois sur le plan hospitalier et dans le secteur libéral.

Je ferai deux remarques sur la proposition de M. Zocchetto.

Tout d'abord, nous devons évaluer les systèmes d'incitation. Celui que vous proposez, monsieur le sénateur, pose le problème de l'égalité d'accès aux soins. En effet, si vous modulez les honoraires en fonction de la zone d'installation du professionnel, cela revient à faire supporter à l'assuré le coût de l'incitation à l'installation dans certaines zones déficitaires, ce qui va à l'encontre du principe de l'égalité d'accès aux soins. (Mais non ! sur les travées du groupe socialiste et de l'Union centriste.)

Mais si, votre amendement introduit une inégalité qui me paraît dangereuse, sans forcément obtenir le résultat d'autres incitations.

En revanche, le dispositif prévu à l'article 29, qui se limite à une modulation de la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs charges sociales en fonction du lieu de l'exercice et de l'installation, est acceptable dans la mesure où les assurés n'auront pas à supporter le coût indirect de l'incitation à une meilleure répartition des professionnels sur le territoire.

Sur cet amendement qui touche à un sujet extrêmement important, je demande un vote par scrutin public.

M. le président. La parole est à M. Michel Mercier, pour explication de vote.

M. Michel Mercier. Comme l'a dit M. le ministre, le pire serait de ne rien faire. Au demeurant, prendre argument du fait qu'un décret a été mal pris me semble injustifiable ! Il appartient au Gouvernement, détenteur du pouvoir réglementaire, de faire en sorte que ce décret soit pris comme il doit l'être. Venir nous dire qu'il a été mal pris ne peut pas nous donner satisfaction.

Nous sommes en train de discuter d'un amendement auquel notre groupe tient particulièrement. Il vise précisément à faire en sorte que l'égal accès aux soins soit assuré sur l'ensemble de notre territoire, puisque les professionnels de santé s'installent plus facilement dans certains endroits que dans d'autres. Nous savons bien que les zones rurales aux faibles populations, les secteurs périurbains, les banlieues, les quartiers difficiles n'attirent pas naturellement les médecins, ni les auxiliaires médicaux, et qu'une incitation est nécessaire.

Il ne s'agit pas pour autant de nier la liberté d'installation. J'y suis au contraire très favorable, comme M. le ministre.

Mais la liberté, c'est aussi la responsabilité, et le présent texte doit avoir également pour objet de responsabiliser l'ensemble des acteurs : les malades, les assurés et les professionnels de santé.

La modulation du remboursement par la caisse d'assurance maladie et une majoration des honoraires en faveur de ceux qui acceptent des conditions de vie difficiles dans certains quartiers représentent deux mesures d'incitation qui relèvent de la compétence de l'assurance maladie, mais dont la décision nous appartient.

Je vous remercie, monsieur le ministre, d'avoir demandé un vote par scrutin public car je m'apprêtais à le faire. J'indique d'ores et déjà que, naturellement, nous voterons cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Mercier, comme je l'ai dit tout à l'heure, la disposition que vous proposez aboutira sans aucun doute à faire payer plus ou moins cher la consultation aux malades en fonction de la zone géographique où ils se situent.

M. Jean-Jacques Hyest. Evidemment !

M. Michel Mercier. Mais non !

Mme Michelle Demessine. Non ! Ce sera l'assurance maladie qui paiera !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vais vous prouver pourquoi il en sera ainsi.

Considérons une zone déclarée géographiquement désertifiée sur le plan médical. Si l'on permet à un médecin de cette zone de fixer ses honoraires à 40 euros par consultation au lieu de 25 euros, le montant du remboursement de la sécurité sociale s'élèvera à 70  % de 40 euros, contre 70  % de 25 euros ailleurs. La différence n'est pas négligeable. Au bout du compte, les malades paieront plus cher dans cette zone. Pour moi, c'est inacceptable.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission. des affaires sociales. Je comprends le sens de cet amendement. Toutefois, à titre personnel, je préférerais la mise en place dans les zones sensibles ou désertifiées d'un système proche de celui que nous avons adopté pour le médecin référent. Le médecin se verrait attribuer une dotation par les caisses selon le nombre de malades. Ainsi, le montant de la consultation ne varierait pas et tous les malades continueraient à payer le même tarif. En revanche, une aide serait apportée au médecin puisque, comme le médecin référent, il fournirait à la nation un service tout particulier en acceptant de se rendre dans des zones difficiles ou désertifiées.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

M. Claude Domeizel. Je souscris totalement à l'amendement qui nous est proposé.

Je l'ai dit tout à l'heure, dans certains cantons du département que je représente, la présence médicale est nulle.

Il existe plusieurs moyens de remédier à cette situation, et ils sont tous bons à mes yeux, monsieur le ministre. L'amendement nous en propose un.

Je ferai cependant deux observations.

Tout d'abord, ne conviendrait-il pas de penser aussi à l'assuré ? Pour ce faire, il suffirait de compléter cet amendement en ajoutant in fine, les mots : « et celle des remboursements qui en découlent ».

Ce serait une réponse à la remarque faite par M. le ministre que je comprends : il est vrai que 70 % de 40 euros ce n'est pas la même chose que 70 % de 20 euros.

Dans cette hypothèse, la convention déciderait s'il y a lieu de majorer le pourcentage du remboursement et de le porter à 90 % ou 95 % par exemple.

Cela me conduit à ma seconde observation, à savoir que la discussion que nous avons en ce moment et dans laquelle je suis moi-même engagé devrait avoir lieu dans le cadre de la convention et non pas dans celui du projet de loi.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. Claude Domeizel. En effet, il doit y avoir une convention. Elle a vocation à fixer les modalités de la modulation tant des honoraires que des remboursements qui en découlent.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le problème qui se pose aujourd'hui pour l'installation des médecins se pose de la même manière s'agissant de la permanence des soins quel que soit l'endroit du territoire. Il n'est plus question de zones défavorisées ou de quartiers difficiles en ville.

Je ne sais pas si M. le ministre a l'intention de réagir à la proposition du président About. Si le Gouvernement est prêt à travailler sur cette piste et si celle-ci recueille la faveur du groupe de l'Union centriste, nous pourrions laisser le soin aux membres de la commission mixte paritaire de trouver une rédaction qui réponde à la fois à l'attente de M. Mercier et à celle du Gouvernement.

Dans le cas contraire, il faudra mettre aux voix l'amendement de notre collègue Michel Mercier.

Nous recherchons tous des solutions qui permettent de répondre au manque de médecins dans les zones désertifiées. Personne ne détient la vérité sur le sujet.

Le projet de loi prévoit tout un arsenal de mesures, mais certains pensent que ce n'est pas suffisant et qu'il faut aller plus loin. La piste ouverte par le président About mérite d'être étudiée si le Gouvernement en est d'accord et s'il ne pense pas qu'il est trop tôt pour l'exploiter.

Ainsi, monsieur le président, il est peut-être inutile de laisser nos collègues expliquer leur vote sur un amendement alors que la réponse au problème posé pourrait être apportée d'une autre façon.

M. Jean-Claude Gaudin. C'est très consensuel !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le Gouvernement n'a pas souhaité mettre fin au dispositif du médecin référent, alors qu'il nous paraissait inutile compte tenu de l'institution du médecin traitant.

Nous proposons de maintenir les deux systèmes en octroyant au médecin référent qui décide de rendre service en conduisant une action spécifique, telle une action de prévention, une dotation de la caisse d'assurance maladie versée en fonction du nombre des malades.

Il me semble que nous pourrions accorder la même aide à des médecins qui rendent également service au système de santé en s'installant dans des zones difficiles.

Je souhaiterais que M. le ministre et M. Mercier nous donnent leur sentiment sur cette piste.

Pour ma part, je m'engage à ce que ce point soit examiné en commission mixte paritaire, afin de faire évoluer le projet de loi en ce sens.

M. le président. La parole est à M. Michel Mercier.

M. Michel Mercier. Monsieur le rapporteur, pour ma part, je souhaite que, à la fin de la discussion, nous ayons trouvé un système qui permette de résoudre, au moins partiellement, le problème de l'absence de médecins dans un certain nombre de zones.

Comme M. Domeizel, je n'ai pas de solution miracle, mais je suis prêt à accepter toute solution qui recueillerait l'accord général et nous permettrait d'avancer.

M. Vasselle et moi-même sommes allés récemment au Québec. Nous y avons vu comment le système fonctionnait pour envoyer des médecins s'installer dans le Grand Nord, où il n'y a pratiquement personne, et y exercer leur beau métier.

La proposition du président About me satisfait dans la mesure où elle introduit l'idée de deux types de rémunération pour les médecins, ce qui constitue un véritable progrès.

Si nous parvenions à inscrire dans la loi que les médecins sont naturellement rémunérés à l'acte, mais qu'ils ont aussi parfois, pour un certain nombre d'activités, une autre rémunération non basée sur l'acte médical, ce serait une bonne chose.

Ainsi, par exemple, ils pourraient percevoir une rémunération pour les maladies chroniques et être payés à l'acte pour une consultation extraordinaire.

En tout cas, il faudrait préciser dans le texte que les médecins qui acceptent d'aller dans certains quartiers, dans certaines zones de pénurie médicale, perçoivent une rémunération spécifique, liée non pas à l'acte médical, mais au fait qu'ils ont accepté des conditions de vie qui servent l'aménagement du territoire.

J'aimerais d'ailleurs que cela soit inscrit dans le texte avant qu'il ne soit soumis à la commission mixte paritaire. Aussi, je demande une suspension de séance pour que la commission rédige un texte qui aille dans le sens indiqué par M. About et qui nous satisfait.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avant de prendre une décision, j'aimerais que le Gouvernement nous donne son sentiment.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous remercie, monsieur Mercier, d'accepter de chercher une solution qui permette d'améliorer le texte.

Je me permets simplement de répéter qu'il faut veiller à ce que des Français ne paient pas plus dans certains endroits qu'en d'autres, sinon nous commettrions une erreur. J'espère que vous êtes tous d'accord sur ce point...

M. Michel Mercier. Tout à fait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. M. About a fait une proposition intéressante.

Le médecin référent reçoit un forfait par malade. Voyons à quoi cela correspond dans les zones de désert médical afin de ne pas créer de nouvelles distorsions. Pour ma part, je ne suis pas opposé à ce que nous écrivions ensemble un texte allant dans ce sens.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En effet, le médecin référent touche une dotation complémentaire non pas en fonction du nombre de malade qu'il voit mais en fonction du nombre de malades dont il est le référent.

Compte tenu de la position de M. le ministre, je suis favorable à une suspension de séance. Nous allons essayer de rédiger en quelques minutes un texte cohérent.

M. le président. Je vous informe, mes chers collègues, que je suis saisi par M. Domeizel d'un sous-amendement n° 585 ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par l'amendement n° 278 rectifié par les mots :

et celles des remboursements qui en découlent

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela aggrave la situation !

M. le président. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pendant quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinq, est reprise à dix-neuf heures vingt-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, après cette studieuse suspension de séance, je suis en mesure de proposer une nouvelle rédaction qui se substituerait à celle de M. Michel Mercier.

Serait ajouté au I de l'article 29 un dernier alinéa qui se lirait ainsi : « Les conditions dans lesquelles les praticiens libéraux exerçant dans les zones mentionnées à l'article L. 162 - 47 bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle. Elle fixe également les modalités de calcul et de répartition, entre régimes, de cette rémunération. » Je précise que le « Elle » est mis pour « La convention ».

Quant aux questions de paternité (Sourires), je n'ai guère eu le loisir d'y réfléchir, mais j'offre à M. Michel Mercier le choix de se rallier purement et simplement à l'amendement dont je viens de donner lecture ou d'accepter de le cosigner, à condition, dans l'un et l'autre cas, de retirer le sien.

M. le président. Je suis donc saisi par M. Vasselle d'un amendement n° 588 ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions dans lesquelles les praticiens libéraux exerçant dans les zones mentionnées à l'article L. 162?47 bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle. La convention fixe également les modalités de calcul et de répartition, entre régimes, de cette rémunération.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est tout à fait favorable à cette rédaction.

M. le président. Monsieur Mercier, qu'en est-il de l'amendement n° 278 rectifié ?

M. Michel Mercier. Monsieur le président, ne rien faire serait sans doute la pire des solutions, raison pour laquelle, en homme désireux que nous avancions dans la résolution de ce problème, je suis favorable à la rédaction que vient de nous proposer M. Vasselle. Et, pour répondre à son invitation, ce qui réglera la question de la paternité (Nouveaux sourires), j'accepte de cosigner ce nouvel amendement.

M. le président. Il s'agira donc de l'amendement n° 588 rectifié, présenté par M. Alain Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et par M. Michel Mercier.

M. Michel Mercier. En conséquence, monsieur le président, je retire l'amendement n° 278 rectifié.

M. Claude Domeizel. Je le reprends, monsieur le président, en y intégrant le texte de mon sous-amendement n° 585.

M. le président. Je suis donc saisi par M. Domeizel d'un amendement n° 278 rectifié bis ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

«...° Une modulation des honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones mentionnées à l'article L. 162?47. La convention fixe les modalités de cette modulation et celles des remboursements qui en découlent. »

Quant au sous-amendement n° 585, il n'a plus d'objet.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je demande le vote par priorité de l'amendement n° 588 rectifié.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. La priorité est ordonnée.

Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 588 rectifié.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. J'avais prévu de revenir à la charge sur les zones prioritaires dans la mesure où je n'ai obtenu de réponse de M. le ministre ni avant-hier ni tout à l'heure. Ces explications complémentaires me sont maintenant absolument indispensables pour me prononcer sur l'amendement n° 588 rectifié.

On nous propose de nouvelles dispositions en faveur de zones prioritaires. Or il existe déjà, du moins dans la loi, des zones prioritaires. Mais leur mise en oeuvre est paralysée, les textes d'application étant bloqués apparemment à Bercy. Que va-t-il advenir par la suite ? Cet amendement ne va-t-il pas être un coup d'épée dans l'eau ?

M. Gilbert Chabroux. C'est un marché de dupes !

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour explication de vote.

Mme Michelle Demessine. Le débat est très intéressant : il montre notre volonté à tous d'avancer sur cette question.

Le groupe CRC est plutôt favorable à la proposition formulée par M. Fortassin, qui correspond à celle que nous avions émise dans notre programme.

Nous souhaitons être plus directifs en retenant un système comme celui qui préside à l'installation des pharmacies : il s'agit de « zoner » le territoire et de prévoir un nombre de médecins par nombre d'habitants.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est un numerus clausus.

Mme Michelle Demessine. Cela dit, la proposition initiale de M. Mercier, sous-amendée par M.  Domeizel, retenait tout notre intérêt, en raison de sa précision et de sa visibilité.

La proposition que nous soumet la commission, même si elle démontre une volonté d'avancer, ne donne pas une visibilité suffisante, car le niveau de l'incitation sera déterminant.

Comme on vient de nous l'expliquer, l'expérience des médecins référents n'a pas donné réellement satisfaction parce que l'incitation était trop faible. L'amendement de la commission nous laisse donc quelque peu dubitatifs.

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je cherche vainement le texte de l'article L.162-47 auquel il est fait référence. Quelqu'un peut-il en rappeler les termes ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce texte vise les zones défavorisées.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous en donne lecture, monsieur Dreyfus-Schmidt :

« Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L.6121-3 du code de la santé publique, ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L.162-14-1. »

Monsieur Godefroy, il est évident qu'à partir du moment où il y a une définition des zones, il est nécessaire que le décret les concernant soit publié le plus vite possible.

M. Jean-Pierre Sueur. Quand paraîtra-t-il ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le plus vite possible, je m'y engage.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 588 rectifié.

M. Ivan Renar. Le groupe CRC s'abstient !

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 278 rectifié bis n'a plus d'objet.

M. Claude Domeizel. Il ne tombe pas, je l'ai repris.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si !

M. Claude Domeizel. Comme je l'ai dit tout à l'heure, les élus des zones rurales savent ce qu'est un désert médical. Tous les moyens sont bons pour y remédier.

Nous venons d'en adopter un, mais il y en a d'autres et je demande que l'on adopte aussi les dispositions figurant dans l'amendement n° 278 rectifié bis que j'ai repris. L'un n'empêche pas l'autre.

M. le président. Monsieur Domeizel, il est clair qu'il s'agissait d'une alternative.

M. Claude Domeizel. Non !

M. le président. Si, le même article était visé. M. Mercier proposait une solution, la commission en a proposé une autre, à laquelle s'est rallié M. Mercier. Il est évident que les deux ne sont pas compatibles.

La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour un rappel au règlement.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'amendement qui vient d'être adopté complète le paragraphe I de l'article 29 par un nouvel alinéa. L'amendement de M. Mercier, repris par M. Domeizel et modifié par le sous-amendement que ce dernier avait lui-même déposé, vise à compléter ce même paragraphe par un autre alinéa. Permettez-moi de dire qu'en droit il ne tombe pas.

M. le président. La parole est à M. Philippe Nogrix, pour un rappel au règlement.

M. Philippe Nogrix. Je ne suis pas du tout d'accord avec M. Dreyfus-Schmidt. L'amendement n'a pas été repris, il a été sous-amendé. Par conséquent, il tombe. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. Le débat est clos.

L'amendement n° 79, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le X de cet article par un C ainsi rédigé :

C. - La dernière phrase de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est supprimée.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de la correction d'une erreur matérielle.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cette explication de vote nous ramènera un peu en arrière, car je n'ai pas pu m'exprimer sur l'amendement précédent.

Si nous avons voté l'amendement de la commission, c'est parce que M. le ministre s'est engagé personnellement. Nous ne doutons pas de sa bonne volonté, mais nous avons déjà vécu des situations identiques où nous avons attendu sans rien voir venir.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je me suis engagé.

M. Jean-Pierre Godefroy. C'est la raison pour laquelle nous avons voté pour l'amendement, monsieur le ministre.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 79.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 29, modifié.

(L'article 29 est adopté.)

Article additionnel après l'article 29

M. le président. L'amendement n° 80 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et l'accord national mentionnés » ; après la référence : « L. 162-14 », est insérée la référence : «, L. 162-32-1 » ; la dernière phrase est complétée par les mots : « ou de l'accord national » ;

2° Au troisième alinéa, après les mots : « selon lesquelles les professionnels conventionnés », sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ;

° Au quatrième alinéa, après les mots : « aux professionnels », sont insérés les mots : « ou aux centres de santé ».

II. - L'article L. 162-12-18 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et à l'accord national mentionnés » ; après la référence : « L. 162-14 », est insérée la référence : « , L. 162-32-1 » ; après les mots : « Les professionnels conventionnés », sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ; la dernière phrase est complétée par les mots : « ou de l'accord national » ;

2° Au treizième alinéa, après les mots : « l'adhésion du professionnel », sont insérés les mots : « ou du centre de santé » ;

3° Au quatorzième alinéa, après les mots : « l'adhésion des professionnels de santé », sont insérés les mots : « ou du centre de santé ».

III. - A l'article L. 162-12-19 du même code, après les mots : « à l'article L.162-14-1, », sont insérés les mots : «, en l'absence d'accord national pour les centres de santé ».

IV. - L'article L. 162-12-20 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, le mot : « mentionnées » est remplacé par les mots : « et l'accord national mentionnés » ; les mots : « et L. 162-14 » sont remplacés par les mots : « , L. 162-14 et L. 162-32-1 » ; la première phrase est complétée par les mots : « et de l'accord national » ; après les mots : « les professionnels conventionnés » sont insérés les mots : « ou les centres de santé adhérant à l'accord national » ;

° Au troisième alinéa, après la référence : « L. 162-14 », sont insérés les mots : « ou à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 » ;

3° Au sixième alinéa, après les mots : « des professionnels de santé », sont insérés les mots : « ou des centres de santé ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur.  Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 80 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures quarante-cinq, sous la présidence de M. Serge Vinçon.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 29 bis.

Article 29 bis

Après l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 183-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 183-1-2. - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent conclure des contrats avec des professionnels de santé libéraux dans le but de les inciter à un exercice regroupé, notamment dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Ces contrats prévoient des engagements des professionnels concernés portant notamment sur l'amélioration des pratiques et le cas échéant les dépenses d'assurance maladie prescrites par ces professionnels, ainsi que les modalités d'évaluation du respect de ces engagements.

« Les unions régionales transmettent pour avis ces contrats aux unions mentionnées à l'article L. 4134-1 du code de la santé publique. Cet avis est rendu dans un délai maximum de trente jours à compter de la réception du texte par les unions susmentionnées. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. Ces contrats sont soumis à l'approbation du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

M. le président. L'amendement n° 81, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la dernière phrase du second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

directeur

par les mots :

collège des directeurs

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela commence bien ! (Sourires.)

M. Ivan Renar. Bonne coordination !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 81.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 29 bis, modifié.

(L'article 29 bis est adopté.)

Article 29 ter

Les dispositions des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale actuellement en vigueur, dont la date d'échéance intervient entre le 1^er août et le 31 décembre 2004, sont prorogées jusqu'au 31 décembre 2004. - (Adopté.)

Section 5

Organisation de l'assurance maladie

Article additionnel avant l'article 30

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 504, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les élections à la Sécurité sociale sont rétablies.

II. - En conséquence, les dispositions contraires des articles L. 211-2, L. 2122, L. 2132, L. 2152 et L. 2153 du code de la sécurité sociale sont abrogées.

III - La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés visées par les articles L. 6511 à L. 6519 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 505, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 222-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art L. 221-3. - I - Sont électeurs pour le conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés les assurés sociaux âgés de plus de 16 ans, affiliés au régime général de la sécurité sociale au titre du risque maladie.

« La qualité d'électeur s'apprécie à une date fixée par décret.

« Les personnes énumérées au I de cet article doivent n'avoir encouru aucune des condamnations mentionnées aux articles L. 5 et L. 6 du code électoral.

« II - Sont éligibles au conseil d'administration de la caisse pour chaque catégorie d'administrateurs élus correspondante les électeurs âgés de 18 ans accomplis et n'ayant pas fait l'objet d'une condamnation à une peine correctionnelle ou, dans les 5 années précédentes, à une peine contraventionnelle prononcée en application des dispositions du présent code.

« III - Sont inéligibles, ne peuvent pas être désignés ou perdent le bénéficie de leur mandat :

« 1° Les assurés volontaires, les assurés personnels, les employeurs et les travailleurs indépendants quoi ne sont pas à jour de leurs obligations en matière de cotisations de sécurité sociale ;

« 2° Les membres du personnel des organismes du régime général de sécurité sociale, de leurs unions, fédérations ou de leurs établissement, ainsi que les anciens membres qui ont cessé leur activité depuis moins de 5 ans, s'ils exerçaient une fonction de direction dans l'organisme pour lequel ils sollicitent un mandat, ou qui ont fait l'objet depuis moins de 10 ans d'un licenciement pour motifs disciplinaire ;

« 3° Les agents exerçant effectivement, ou ayant cessé d'exercer depuis moins de 5 ans, dans le cadre de leur attributions, des fonctions de contrôle ou de tutelle sur l'organisme concerné ;

« 4° Les personnes, salariées ou non, exerçant les fonctions d'administrateur, de directeur ou de gérant d'une entreprise, institution ou association à but lucratif, qui bénéficient d'un concours financier de la part dudit organisme, ou qui participent à la prestation de fournitures ou de services, ou à l'exécution de contrats d'assurance, de bail ou de location ;

« 5° Les personnes qui perçoivent, à quelque titre que ce soit, des honoraires de la part d'un organisme du régime général de sécurité sociale ;

« 6° Les personnes qui, dans l'exercice de leur activité professionnelle, plaident, consultent pour ou contre l'organisme où elles siègent, ou effectuent des expertises pour l'application de la législation de sécurité sociale à des ressortissants dudit organisme.

« L'inéligibilité des candidats n'entraîne pas l'invalidité de la liste sur laquelle ils se présentent.

« Perdent également bénéfice de leur mandat :

« 1° Les personnes qui cessent d'appartenir à l'organisation qui à procédé à leur désignation au sein du conseil d'administration ;

« 2° Les personnes dont le remplacement est demandé par l'organisation qui a procédé à leur désignation ;

« 3° Les administrateurs qui, sans motif légitime, n'assistent pas à quatre séances consécutives du conseil.

« IV - Les électeurs sont inscrits sur la liste électorale de la commune de leur résidence. Il pourra être fait exception à cette règle suivant des modalités fixées par décret, pour les résidents à l'étranger.

« L'employeur doit communiquer aux organismes compétents le nom, les prénoms, la date et le lieu de naissance ainsi que la résidence du salarié qu'il emploie.

« Les listes électorales sont établies par le maire, assisté d'une commission administrative, compte tenu des documents qui lui sont transmis par les organismes de sécurité sociale, par les administrations, les établissements ou entreprises publics. Elles sont publiées dans chaque commune.

« Les dispositions des articles L.25, L.27 et L.34 du code électoral sont applicables en cas de contestation portant sur la liste électorale telle qu'elle a été établie par le maire.

« V - La liste des candidats représentant les assurés sociaux sont présentées par les organisations syndicales nationales représentatives des salariés au sens de l'article L. 1332 du code du travail.

« Les listes de candidatures doivent comprendre un nombre de candidats égal au minimum au nombre d'administrateurs à élire et au maximum à une fois et demie ce nombre.

« VI - Pour assurer aux candidats en présence l'égalité des moyens au cours de la campagne électorale, l'ensemble des candidats de chaque liste disposera de documents dont les caractéristiques, le nombre, les dates d'établissement et d'envoi aux électeurs sont fixés par décret.

« Soixante jours avant la date des élections il est institué une commission présidée par un magistrat et dont la composition est fixée par décret.

« Cette commission est chargée de l'ensemble des opérations matérielles de la propagande électorale et de la préparation du scrutin.

« Les candidats de chaque liste feront procéder eux-mêmes à l'impression de leurs bulletins, circulaires et affiches, dont le coût leur sera remboursé dans des conditions fixées par décret.

« VII - L'élection des membres du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés a lieu à une date fixée par décret ; celui-ci fixe également la date d'ouverture de la campagne électorale.

« En cas de circonstances faisant obstacle au renouvellement général du conseil d'administration avant la date d'expiration du mandat des administrateurs, les membres du conseil en fonction à cette date continuent, jusqu'à l'installation du nouveau conseil d'administration et pendant un délai ne pouvant excéder six mois, à assumer la gestion et le fonctionnement de cet organisme.

« VIII - Un décret en conseil d'Etat fixe les conditions de déroulement du scrutin, notamment celles du vote par procuration et du vote par correspondance.

« L'employeur est tenu d'autoriser les salariés à s'absenter afin de leur permettre de participer au scrutin. Cette absence ne peut donner lieu à aucune retenue de rémunération à condition que le salarié justifie s'être présenté au bureau de vote.

« IX - L'élection des représentants des assurés sociaux au conseil d'administration a lieu au scrutin de liste à la représentation proportionnelle suivant la règle du plus fort reste sans panachage ni rature ni vote préférentiel. Sur chaque liste, les sièges sont attribués aux candidats d'après l'ordre des présentations.

« X - Le recensement général des votes est opéré par une commission composée, pour chaque collège électoral, du Président du tribunal d'instance ou d'un juge désigné par lui, président, et de deux électeurs désignés par l'autorité compétente de l'Etat.

« La commission détermine le nombre de suffrages obtenus par chaque liste. Elle proclame les résultats.

« XI - Les règles établies par les articles L.10, L.59, L.61, L.67, L.86, L. 92, L. 93, L. 113 à L. 116 du code électoral s'appliquent aux opérations électorales.

« Les contestations relatives à l'électorat, à l'éligibilité et à la régularité des opérations électorales sont de la compétence du tribunal d'instance qui statue en dernier ressort.

« XII - Les dépenses afférentes aux élections sont prises en charge par la caisse d'assurance vieillesse, à l'exception des dépenses de fonctionnement courant exposées à ce titre par les collectivités locales et qui leur seront remboursées par l'Etat et de la rémunération des salariés pendant le déroulement du scrutin qui est à la charge des employeurs. Un décret en fixe les conditions d'application. »

La parole est à M. Ivan Renar, pour présenter ces deux amendements.

M. Ivan Renar. L'amendement n° 504, qui pose le principe du rétablissement des élections à la sécurité sociale, et l'amendement n° 505, qui décline les modalités pratiques de ces élections, nous permettent de revenir sur une question essentielle, pourtant éludée par la réforme : celle de la démocratie du système de santé.

En étatisant le pilotage de l'assurance maladie, vous choisissez de vous écarter de l'esprit des propositions du Conseil national de la Résistance, dont nous venons de fêter le soixantième anniversaire, et des décisions des gouvernements du général de Gaulle, que nous retrouvons par ailleurs dans les ordonnances de 1945, qui stipulaient que la sécurité sociale devait être gérée par les représentants des assurés sociaux eux-mêmes. (M. Jean Chérioux s'exclame.)

Si, mon cher collègue, le général de Gaulle a joué un rôle important, même s'il y avait un ministre communiste.

M. Jean Chérioux. Nous vous en donnons acte.

M. Ivan Renar. Dans cette affaire de sécurité sociale, à mon discours s'ajoute le poids de l'histoire !

En ce qui nous concerne, nous sommes clairs : nous avons l'ambition de revenir aux élections à la sécurité sociale.

L'année dernière, nous avons célébré un anniversaire particulier : les vingt ans de la sécurité sociale sans élections en son sein, la dernière élection remontant, en effet, à 1983. C'est un scandale d'autant plus grand que le budget de la sécurité sociale est de 30% plus élevé que le budget de l'Etat !

Trouverions-nous normal que les dirigeants des partis politiques nomment, par exemple, les députés à la place des électeurs ?

M. Jean Chérioux. La proportionnelle, c'est cela !

M. Ivan Renar. Mais non, réfléchissez bien : c'est l'exemple soviétique, mon cher Jean Chérioux ! (Sourires.)

C'est pourtant ce qui se passe pour les caisses de la sécurité sociale, où les responsables des syndicats dits représentatifs nomment les administrateurs en lieu et place des assurés sociaux !

Pourquoi ne pas revenir aux idées généreuses du Conseil national de la Résistance et supprimer le paritarisme, qui a été imposé aux assurés sociaux par les ordonnances de 1967 ? Pourquoi ne pas avoir des élus avec un collège syndical majoritaire et un collège associatif ?

Mes chers collègues, ce qui peut paraître utopique est réalisé en Alsace et en Moselle. Alors pourquoi ne pas commencer par généraliser à toute la France le statut de la sécurité sociale d'Alsace et de Moselle, qui est meilleur que celui qui existe ? Suivons cet exemple, qui vaut mieux que celui du Concordat !

M. Jean-Jacques Hyest. C'est sûr. Très bonne idée ! (Sourires.)

M. Ivan Renar. Voilà trois départements qui remboursent aux assurés sociaux du secteur privé 100% des frais hospitaliers, 90% des visites et des médicaments, et cela grâce à une cotisation supplémentaire de 1,7% du salaire déplafonné, et qui se permettent également de lancer un programme de prévention des maladies cardiovasculaires. Et il n'y a pas de déficit !

Jusqu'à preuve du contraire - rassurez-moi ! - les Alsaciens et les Mosellans ne sont pas majoritairement des utopistes irresponsables !

M. Jean Chérioux. C'est le système de Bismarck !

M. Ivan Renar. Tel est le sens de l'amendement n° 504, qui nous permettrait de revenir à une sécurité sociale administrée par les assurés sociaux.

L'amendement n° 505 est la déclinaison pratique - sur deux pages et demie quand même ! - de l'élection des représentants des assurés sociaux à toutes les caisses d'assurance maladie, y compris à la caisse nationale. Comme vous avez le texte sous les yeux, je considère qu'il est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'avis de la commission n'a pas varié depuis que cet amendement concernant les élections est déposé de manière récurrente à chaque PLFSS !

La proposition part sans aucun doute d'un bon sentiment et d'un désir de véritable légitimité dans un souci démocratique. Mais la référence au mode de désignation des députés en Union soviétique n'est certainement pas la meilleure, surtout venant de la part de M. Renar !

M. Ivan Renar. Nous savons tirer les leçons de l'histoire !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En 1945, ceux qui siégeaient à la caisse n'avaient pas été élus. Les élections ont commencé uniquement à partir de 1946. Mais il est vrai que, depuis 1983, il n'y a eu aucune élection.

On n'a pas encore tranché et rien n'est prévu dans le présent projet de loi. La preuve en est que vous avez déposé des articles additionnels sur le sujet.

La commission des affaires sociales a considéré qu'il n'y avait pas lieu de donner un avis favorable sur vos propositions, même si, dans l'amendement n° 505, vous essayez de définir les modalités de désignation des personnes qui seraient appelées à siéger au conseil d'administration.

Il revient maintenant au Gouvernement de vous dire ce qu'il en pense. S'il a un autre avis, la commission verra alors quelle décision adopter !

M. Ivan Renar. Il y a donc encore un espoir ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Renar, nous avons pris le temps du dialogue social, et cette question a été abordée par deux syndicats.

Force est de constater que, sur ce point, il n'y a pas de consensus au sein du monde syndical. Dans ces conditions, nous avons préféré que chaque organisation syndicale désigne ses représentants au sein de chaque conseil, comme c'est le cas aujourd'hui. Le paritarisme rénové auquel nous croyons, auquel nous redonnons justement de la force avec cette réforme, peut trouver sa place, même sans élections.

Si cette question avait vraiment fait l'objet, non pas d'une unanimité, mais au moins d'un réel consensus, nous aurions pu l'aborder de nouveau ; mais tel n'a pas été le cas. C'est pourquoi le Gouvernement n'a pas donné suite à vos propositions et demande le rejet de ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 504.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 505.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 30

I. - L'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La caisse nationale est dotée d'un conseil et d'un directeur général. »

II. - L'article L. 221-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3. - Le conseil est composé :

« 1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 133-2 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;

« 2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ;

« 3°  De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie.

« Le conseil est majoritairement composé de représentants visés au 1°.

« Siègent également avec voix consultative des représentants du personnel élus.

« Le conseil élit en son sein son président dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Les organisations et institutions mentionnées aux 1°, 2° et 3° désignent pour chaque siège un membre titulaire et un membre suppléant. En cas de démission, d'empêchement ou de décès d'un membre, titulaire ou suppléant, un membre est désigné en remplacement pour la durée du mandat restant à courir.

« Le directeur général assiste aux séances du conseil.

« Le conseil a pour rôle de déterminer :

« 1° Les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins, y compris les établissements de santé, et au bon usage de la prévention et des soins ;

« 2° Les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en oeuvre ;

« 3° Les propositions prévues à l'article L. 111-11 relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ;

« 4° Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ;

« 5° Les principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;

« 6° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« 7° Les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé, dans le respect des guides de bon usage des soins et de bonne pratique établis par la Haute autorité de santé ;

« 8° Les orientations d'organisation du réseau des organismes régionaux, locaux et de leurs groupements ou unions ;

« 9° Les budgets nationaux de gestion et d'intervention.

« Le directeur général prépare les orientations mentionnées au douzième alinéa, les propositions mentionnées au treizième alinéa et les budgets prévus au dix-neuvième alinéa en vue de leur approbation par le conseil. Le conseil peut, sur la base d'un avis motivé, demander au directeur général un second projet. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité des deux tiers de ses membres.

« Le président du conseil et le directeur général signent la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1.

« Le directeur général met en oeuvre les orientations fixées et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement.

« Le conseil procède aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans les instances ou organismes européens ou internationaux au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

« Le conseil peut être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale de toute question relative à l'assurance maladie.

« Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.

« Le conseil se réunit au moins une fois par trimestre sur convocation de son président. La convocation est de droit lorsqu'elle est demandée par l'un des ministres chargés de la tutelle de l'établissement. Elle est également de droit sur demande de la moitié des membres du conseil. Le président fixe l'ordre du jour. En cas de partage des voix, il a voix prépondérante.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire. »

III. - Après l'article L. 221-3 du même code, il est inséré un article L. 221-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3-1. - Le conseil, saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale, peut à la majorité des deux tiers de ses membres s'opposer à la proposition de nomination du directeur général.

« Le directeur général est nommé par décret pour une durée de cinq ans. Avant ce terme, il ne peut être mis fin à ses fonctions qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers.

« Le directeur général dirige l'établissement et a autorité sur le réseau des caisses régionales et locales. Il est responsable de leur bon fonctionnement. A ce titre, il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3.

« Il est notamment chargé pour ce qui concerne la gestion de la caisse nationale et du réseau des caisses régionales, locales et de leurs groupements :

« 1° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse nationale, à sa gestion administrative, financière et immobilière, et dans le cadre de cette gestion de contracter, le cas échéant, des emprunts ;

« 2° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ;

« 3° De prendre les mesures nécessaires à l'organisation et au pilotage du réseau des caisses du régime général ; il peut notamment définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux, prendre les décisions prévues aux articles L. 224-11, L. 224-12, L. 224-13 et L. 281-2, et confier à certains organismes, à l'échelon interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions communes ;

« 4° D'assurer pour les systèmes d'information les responsabilités prévues à l'article L. 161-28.

« Le directeur général prend les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. Il informe dans les meilleurs délais, outre le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, les commissions compétentes des assemblées, le ministre chargé de la sécurité sociale et le comité d'alerte visé à l'article L. 114-4-1 des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement de ces objectifs.

« Le directeur général représente la caisse nationale en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature.

« Dans le cadre de l'exercice de ses missions, le directeur général peut suspendre ou annuler toute délibération ou décision prise par une caisse locale ou régionale qui méconnaîtrait les dispositions de la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ou du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice.

« Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier. »

IV. - L'article L. 221-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 221-4. - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L. 221-5 exerce pour cette branche les compétences dévolues au conseil mentionné à l'article L. 221-3, notamment les missions définies au 2° de l'article L. 221-1.

« Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sont applicables à cette commission. »

V. - Le mandat des membres en fonction du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés prend fin à la date d'installation du nouveau conseil.

Pour l'application de la condition de renouvellement prévue au dernier alinéa de l'article L. 231-7 du code de la sécurité sociale, il n'est pas tenu compte du mandat interrompu par la présente loi.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. L'article 30 porte sur la réforme des instances dirigeantes de la caisse d'assurance maladie. Je serai peut-être un peu plus long que prévu, monsieur le président, mais cela me permettra d'être beaucoup plus bref lorsque j'aurai à présenter mes amendements.

La caisse d'assurance maladie est dotée d'un conseil d'administration ayant un rôle d'orientation stratégique et d'un directeur général ayant un rôle de mise en oeuvre opérationnel.

La composition du conseil présente peu de changements par rapport à l'ancien. On sait que sa composition est paritaire, mais le nombre de représentants des assurés sociaux et des employeurs n'est pas précisé. Il le sera ultérieurement.

La nouveauté réside dans la présence de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie, c'est-à-dire les assurances privées.

Le conseil d'administration a des missions très larges. Il détermine notamment les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins ; les orientations de la politique de gestion du risque ; les propositions relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ; etc.

Le directeur général est nommé pour cinq ans par l'Etat avec avis du conseil, mais il faut préciser - on y reviendra - que, pour s'opposer cette nomination, deux tiers des voix sont nécessaires. Ce n'est pas mince et cela enlève pratiquement toute possibilité au conseil de le faire !

Le directeur général prend les décisions nécessaires à la mise en oeuvre du respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. Il est explicitement chargé de préparer les orientations de gestion du risque et les propositions relatives à l'évolution des dépenses et des recettes.

Les missions du conseil créées pour la branche assurance maladie sont dévolues à la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la branche ATMP.

Sous couvert d'un paritarisme rénové - il y a toujours parité entre les représentants des assurés sociaux et les représentants des employeurs ! -, cet article permet d'installer un directeur général tout puissant et met en place une étatisation déguisée.

Est-il acceptable que le directeur général ait autant de pouvoir ? C'est une vraie question !

Pouvons-nous accepter qu'il puisse gérer, pratiquement à lui seul, un budget de 130 milliards d'euros, sans aucun contrôle du Parlement, ni du ministre, ni des partenaires sociaux ?

Pouvons-nous accepter qu'en l'absence de réforme profonde de l'organisation de notre système de santé le directeur général assure la maîtrise budgétaire annuelle, inscrite dans une prochaine loi organique qui sera paradoxalement votée après celle que nous examinons aujourd'hui ?

On comprend mieux que le MEDEF revienne au paritarisme - si ce n'est dans l'enthousiasme, c'est du moins dans son intérêt ! -, sans cacher qu'il l'abandonnera si l'équilibre comptable n'est pas réalisé en 2007.

De plus, ce « superdirecteur », que mes collègues ont déjà qualifié de proconsul, aura la possibilité de se substituer à la direction des caisses locales en cas de carence ou de non-exécution d'une dépense ou d'une recette obligatoire. Il aura la responsabilité de mettre en place le dossier médical personnel.

Cet homme - ou cette femme - nommé en conseil des ministres verra d'autant moins son pouvoir limité par le conseil d'orientation que le MEDEF détiendra - il faut le dire - une minorité de blocage au sein de celui-ci, avec le renfort éventuel des personnalités désignées par l'Etat.

Tout cela s'apparente bel et bien à une étatisation de la gouvernance.

Nous passons d'un système régi par les partenaires sociaux, au moins dans les principes philosophiques, à un système qui sera dorénavant étatisé ; c'est ce que l'on appelle chez vous - je dis bien chez vous, car ce n'est pas le cas chez nous - le paritarisme rénové !

M. le président. Je suis saisi de vingt-deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 506, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet article, qui participe de la réforme du pilotage de l'assurance maladie, a été indiscutablement l'un des points durs de la concertation.

Seulement voilà, à trop vouloir chercher à satisfaire tout le monde, qu'il s'agisse des syndicats, désireux de se réapproprier la gestion de l'assurance maladie, ou du MEDEF, qui ne reconnaît plus aucune légitimité aux partenaires sociaux, vous ne contentez finalement personne, à l'exception de ceux qui s'accommodent de l'appauvrissement de la démocratie sociale, en l'occurrence les organismes tels que les assurances, qui réclament une responsabilité de gestion.

Le pendant d'une plus large délégation de gestion donnée à l'assurance maladie aurait dû être la restitution de la réalité des pouvoirs de décision au nouveau conseil de la CNAMTS, qui remplace l'ancien conseil d'administration.

Or, « une fois gratté le vernis du paritarisme rénové », nous pourrons constater qu'il restera un déséquilibre entre les pouvoirs confiés au conseil et ceux qui seront détenus par le directeur général. Sur ce point, au moins, le rapporteur de notre commission des affaires sociales est explicite, même s'il ne tire pas toutes les conclusions qu'imposait pourtant une telle constatation, se contentant de préciser que le directeur général tiendra le conseil informé.

Sur un autre point nodal, celui de la légitimité des membres des instances dirigeantes et de la représentativité des conseils, là encore, vous n'avez pas résisté au renforcement de l'étatisme, tout en acceptant de tourner définitivement le dos à la philosophie du système de 1945, qui, notre collègue Ivan Renar vient de l'expliquer, impliquait un pilotage de l'assurance maladie par les représentants élus des assurés sociaux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez créé les conditions du retour du MEDEF au sein de l'assurance maladie, le schéma proposé étant sensiblement similaire à celui qui avait été préconisé par ses dirigeants. La réalité du pouvoir appartient effectivement à une seule personne, le directeur général, nommé par vos soins et difficilement révocable. Les partenaires sociaux, pour l'affichage, se voient confier un certain nombre de compétences d'attribution. Leurs délibérations pourront toutefois être suspendues ou annulées par ce fameux et bien nommé « proconsul », lequel gérera quasiment seul 130 milliards d'euros, comme vient de le rappeler notre collègue Claude Domeizel.

Vous nous dites avoir recherché, avec pragmatisme, l'équilibre des pouvoirs au sein de l'assurance maladie. (M. le secrétaire d'Etat acquiesce.) L'examen des articles à venir démontrera qu'il n'en est rien. La gestion paritaire nouvelle n'est pas rénovée en profondeur pour permettre une gestion efficace de ce bien collectif qu'est l'assurance maladie.

C'est pourquoi nous envisageons la suppression de cet article.

M. le président. L'amendement n° 511, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'amendement n° 511 tend à supprimer le II de l'article 30, qui prévoit une nouvelle rédaction du code de la sécurité sociale, en définissant, d'une part, la composition du conseil de la CNAMTS, et en détaillant, d'autre part, les compétences d'attribution de ce dernier.

Concernant la composition du conseil, il est à la fois vrai et faux de dire qu'elle est marquée par une grande continuité par rapport aux règles régissant celle de l'actuel conseil d'administration.

C'est vrai, d'un côté, dans la mesure où les représentants des assurés sociaux continueront d'être désignés par les organisations syndicales nationales représentatives. Toutefois, le principe de l'élection de ces représentants n'a pas été rétabli, pas plus que n'a été retenu le principe, un moment envisagé, de la prise en compte de la représentativité des organisations syndicales en s'appuyant sur les résultats des élections prud'homales.

C'est faux, d'un autre côté, dans la mesure où siégeront désormais, au sein du conseil, des représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Cet ajout de taille n'est pas sans nous inquiéter, la rédaction retenue pouvant laisser supposer que les représentants des assurances complémentaires, autres que les mutuelles, pourraient faire leur entrée. Outre le statu quo en matière de démocratisation dans la gestion du risque, cet ajout justifie notre rejet de cet article.

Par ailleurs, comme nous l'avons déjà indiqué, le conseil rénové aurait dû posséder une compétence de droit commun. Or, malgré un habillage habile et au vu de l'évolution du texte pendant la phase de concertation qui a permis de donner un peu plus de poids au conseil, il s'avère que ce dernier oriente beaucoup, mais, in fine, décide peu, l'essentiel des pouvoirs étant concentré entre les mains du directeur général.

M. le président. L'amendement n° 201, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 4°- De représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie ;

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Je l'ai dit tout à l'heure, le nouveau conseil comprendra notamment des représentants des assurances, ce qui est nouveau, et des représentants des mutuelles, ce qui est déjà le cas.

Pour notre part, nous souhaiterions que la responsabilisation des usagers, dont nous avons beaucoup parlé, passe également par leur implication directe dans les choix stratégiques en matière de santé.

C'est la raison pour laquelle nous proposons que le conseil comprenne également des représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie.

M. Jean-Pierre Cantegrit. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 266 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 4° De représentants des familles désignés par l'Union nationale des associations familiales et de représentants des usagers désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 11141 du code de la santé publique ;

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. Pour des raisons à la fois de principe et d'efficacité, il est nécessaire d'associer les bénéficiaires de l'assurance maladie à son fonctionnement.

Or, aujourd'hui, selon les termes mêmes du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « la place limitée » des usagers « prête à discussion », compte tenu de la nature de « bien collectif » que constitue l'assurance maladie.

La réforme de la gouvernance du système de soins doit être l'occasion de remédier à cette sous-représentation, à la fois surprenante et contreproductive, d'autant que les caisses d'assurance maladie voient leurs prérogatives renforcées par trois mesures : premièrement, la convention, moyen de régulation des services des professionnels de santé, prend de l'ampleur ; deuxièmement, la participation des caisses d'assurance maladie au comité de l'hospitalisation et au comité économique des produits de santé élargit considérablement leur champ d'intervention dans la politique de santé ; troisièmement, le développement du partenariat entre URCAM et ARH, pour mettre en place un pilotage global du système de soins, renforce aussi leur rôle au niveau essentiel que constitue la région.

Par ailleurs, dans le cadre de la recherche de nouvelles bases à un contrat social relatif à la santé, il serait incompréhensible que les familles et les usagers ne soient pas associés plus largement au fonctionnement du système de santé.

Les familles étant déjà présentes au sein des conseils des caisses de la MSA, la Mutualité sociale agricole, avec voix délibérative, et au sein des conseils de la CNAMTS et des CPAM, avec voix consultative, il est donc proposé de poser le principe général d'une représentation familiale, avec voix délibérative, et d'intégrer les représentants des usagers.

M. Pierre Fauchon. Excellent !

M. le président. L'amendement n° 507, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du vingtième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 30 dispose que le nouveau conseil de la CNAMTS est notamment chargé d'élaborer, dans le champ d'activité de la caisse, un projet de budget en dépenses et en recettes. Le directeur général, quant à lui, prépare les propositions de budget déterminées par le conseil.

Si, sur cette question importante, comme sur celle qui a trait à la négociation des conventions d'objectifs et de gestion ou à la gestion du risque, le conseil peut refuser le premier projet du directeur général, il ne peut s'opposer au second projet présenté qu'à la majorité des deux tiers de ses membres. Autant dire que cela n'arrivera jamais, une majorité de blocage étant ainsi conférée au MEDEF.

Pour redonner au conseil un véritable pouvoir, nous envisageons, à travers cet amendement, de supprimer cette condition relative à la majorité qualifiée.

M. le président. L'amendement n° 82, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le vingt-deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale :

« Le directeur général met en oeuvre les orientations fixées par le conseil et le tient périodiquement informé. Le conseil formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement.

L'amendement n° 83, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un II bis ainsi rédigé :

II bis. - Après l'article L. 221-3-1 du même code, il est inséré un article L. 221-3-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3-2. -Tout financement par l'assurance maladie, sous forme de subvention ou de dotation, d'un organisme intervenant dans le champ de l'assurance maladie donne lieu à une convention entre l'assurance maladie et l'organisme bénéficiaire. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 82 a pour objet de préciser que le directeur général est chargé de la mise en oeuvre des orientations fixées par le conseil, qu'il doit tenir informé. Par ailleurs, il est prévu que le conseil peut formuler des recommandations nécessaires à l'aboutissement des orientations. Nous essayons ainsi de créer le lien le plus étroit possible entre le conseil et le directeur général.

L'amendement n° 83 concerne les subventions qui pourraient être accordées par la caisse à d'autres organismes. Nous souhaitons qu'elles puissent faire l'objet d'une convention.

En effet, il arrive assez fréquemment que la caisse soit amenée à participer financièrement à diverses instances qui interviennent dans le domaine de la santé. Ces participations financières, lorsqu'elles ne prennent pas la forme d'une subvention octroyée par décision des instances de la CNAMTS, sont généralement des dotations dont le montant peut être fixé par arrêté ministériel.

L'amendement n° 83 a donc pour objet de clarifier les financements des différentes instances intervenant dans le champ de l'assurance maladie. Il est souhaitable de poser le principe selon lequel les financements par l'assurance maladie, quelle qu'en soit la forme, donnent lieu à une convention.

Nous sommes nombreux, ici, à connaître de telles situations, en tant que maire, président de conseil général ou de conseil régional : en effet, les collectivités qui accordent des subventions à des associations peuvent demander, depuis de récentes dispositions législatives, la signature d'une convention et la fourniture de justificatifs sur l'utilisation des crédits qui ont été accordés.

M. le président. Le sous-amendement n° 583, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par l'amendement n° 83, après les mots :

dans le champ de l'assurance maladie

insérer les mots :

, à l'exclusion des établissements de santé et des établissements médico-sociaux,

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ce sous-amendement tend à exclure du conventionnement les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, lesquels sont déjà visés par différentes modalités de conventionnement. Il s'agit, notamment, des contrats d'objectifs et de moyens, pour les hôpitaux, et des conventions tripartites, pour les EPAD, les établissements pour personnes âgées dépendantes.

Il nous semble donc plus judicieux de pouvoir exclure de tels établissements de la rédaction proposée par la commission.

M. le président. L'amendement n° 512, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous souhaitons supprimer le paragraphe III de l'article 30 relatif au directeur général de la CNAMTS, pour deux raisons principales.

En premier lieu, comme nous l'avons déjà indiqué, ce nouvel acteur clé de la gestion de l'assurance maladie n'est ni plus ni moins que l'émanation du ministre, même si vous avez quelques difficultés à assumer ouvertement ce nouveau « regard » étatique.

En second lieu, les compétences du directeur général sont immenses. Ainsi, ce dernier exerce non pas une compétence d'attribution, comme c'est le cas du conseil, mais une compétence de principe, afin d'assurer la permanence d'un exécutif fort.

Désormais, le directeur général devra prendre les décisions nécessaires au respect de l'ONDAM, c'est-à-dire qu'il endossera la responsabilité des mesures de réduction du champ d'intervention de l'assurance maladie obligatoire, ainsi que les mesures d'augmentation du ticket modérateur d'ordre public et les mesures relatives au déremboursement de certains médicaments.

Comme l'a justement relevé M. Dubernard, dans son rapport fait au nom de la commission spéciale de l'Assemblée nationale sur le présent projet de loi, cet article renforce le caractère opposable de l'ONDAM au directeur général de la CNAMTS, sans que, pour autant, ce dernier ait en sa possession les outils pour jouer sur l'offre de soins.

Telles sont les observations que je souhaitais formuler à l'appui de notre amendement.

M. le président. L'amendement n° 509, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

des deux tiers

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Les amendements n^os 509 et 510 visant un objectif identique, à savoir le renforcement du contrôle du conseil de la CNAMTS sur son directeur général, je me permets de vous les présenter en même temps.

Comme nous l'avons indiqué, le directeur général est nommé en Conseil des ministres. Même si, en théorie, le conseil de la CNAMTS dispose d'un pouvoir d'opposition sur sa nomination, les conditions posées, en l'occurrence la majorité des deux tiers, rendent l'intervention du conseil quasiment impossible.

En effet, eu égard à sa composition, cette majorité qualifiée d'opposition ne pourra jamais être atteinte. C'est pourquoi nous voulons que le texte fasse référence à une majorité simple des membres du conseil.

S'agissant, en outre, du pouvoir de ce conseil lors de la révocation du directeur général, nous proposons que ledit conseil puisse être à l'origine de cette révocation.

M. le président. L'amendement n° 203, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale, après les mots :

est nommé par décret

insérer les mots :

après avis du conseil de la caisse

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 265 rectifié bis, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Remplacer la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 221-3-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé : 

« Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du directeur un processus de récusation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes. Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire.

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. Les remarques que nous avons formulées au sujet de la compétence des membres du collège de la Haute autorité de santé et de la nécessité de pouvoir les révoquer en cas de manquements graves valent également pour le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Nous avons besoin d'une gouvernance rénovée où chacun ait un champ de compétences bien identifié afin d'être mieux responsabilisé.

Dans cette optique, la redéfinition du partage de compétences au sein de la CNAMTS entre le directeur général, dont l'autorité est accrue, et le conseil, qui se voit exclusivement chargé d'une mission d'orientation stratégique, nous semble aller dans le bon sens. Mais, comme d'habitude, tout dépendra de la personnalité qui occupera le poste de directeur général.

Le présent amendement vise à faire en sorte que le directeur général de la CNAMTS puisse être révoqué en cas de manquement grave. Une possibilité de révocation paraît naturelle compte tenu des pouvoirs importants et accrus confiés à cette personnalité.

Par ailleurs, dans le droit fil des principes généraux de gouvernance qui semblent se dégager de la présente réforme, la procédure de révocation devrait pouvoir être engagée par un vote majoritaire du Parlement. Le Parlement s'est vu renforcé dans sa mission de contrôle des grands équilibres ; notre amendement va simplement dans ce sens.

M. le président. L'amendement n° 510, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Le conseil peut être à l'origine de cette révocation.

Cet amendement a déjà été défendu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 200 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 508 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale par les mots :

sous le contrôle du conseil.

La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 200.

M. Claude Domeizel. Il nous apparaît légitime que l'action du directeur général n'échappe pas au contrôle du conseil. C'est la moindre des choses !

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 508.

Mme Michelle Demessine. Comme vient de le dire M. Domeizel, l'action du directeur général ne saurait échapper au contrôle du conseil de la CNAMTS.

M. le président. L'amendement n° 202, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le quatrième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale :

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 2271 qui comporte les obligations respectives de l'Etat et de l'assurance maladie dans le cadre de la délégation de gestion, consentie à celle-ci par celui-là, en assumant en permanence son évaluation dans le sens de l'appréciation d'une obligation de résultat. En outre, il négocie et signe avec les organismes régionaux et locaux les contrats pluriannuels de gestion.

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Il s'agit, par cet amendement, de mettre à profit cet article consacré aux missions de la CNAMTS pour officialiser le concept de délégation de gestion et ainsi affirmer la prééminence de l'Etat dans la conception du système et de ses règles dont il confie la gestion à l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 84, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du onzième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 221-3-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

et conventions

par les mots :

, conventions et transactions

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à donner à la CNAMTS le pouvoir de procéder à des transactions en cas de litiges.

M. le président. Le sous-amendement n° 584, présenté par le Gouvernement est ainsi libellé :

Compléter l'amendement n° 84 par les mots :

au sens de l'article 2044 du code civil, selon des modalités définies par décret.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ce sous-amendement vise à préciser qu'un décret déterminera les conditions et les domaines dans lesquels le directeur général de la CNAMTS pourra effectuer les transactions.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 264 rectifié est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly.

L'amendement n° 288 est présenté par MM. Pelletier et  de Montesquiou.

L'amendement n° 555 est présenté par M. P. Blanc.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 2214 du code de la sécurité sociale :

« Art L. 221-4 - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L.221-5 est composée de :

« 1°) Cinq représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national ;

« 2°) Cinq représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives.

« Elle exerce pour cette branche les compétences définies à l'article L. 221-1 du même code.  Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ne sont pas applicables à cette commission. Les modalités de fonctionnement de cette commission sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont, pour présenter l'amendement n° 264 rectifié.

M. Jean-Léonce Dupont. En attendant la création d'une véritable caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles, que nous appelons de nos voeux, cet amendement vise à rappeler la nécessité de conserver le caractère strictement paritaire de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, la CATMP.

En effet, l'article L. 221-5 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement une commission de la branche AT-MP comprenant pour moitié des représentants des employeurs et pour moitié des représentants des salariés. Mais le texte du projet de loi relatif à l'assurance maladie est ambigu sur la composition future des instances chargées de la gestion des risques des accidents du travail et des maladies professionnelles.

C'est pourquoi nous demandons que le paritarisme strict soit réaffirmé. Ce principe de paritarisme intégral découle de la fonction même de la branche AT-MP. En effet, s'il est normal que les entreprises financent les accidents du travail et les maladies professionnelles, il est tout aussi normal que leurs représentants participent à parité à la gestion des fonds qu'elles consacrent à ce risque.

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour présenter l'amendement n° 288.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement est identique au précédent, qui vient d'être excellemment défendu.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 555.

M. Paul Blanc. Cet amendement est également défendu.

M. le président. L'amendement n° 85, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, après le mot :

notamment

insérer le mot :

pour

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 86, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret détermine les conditions dans lesquelles la commission est consultée pour les affaires communes aux deux branches.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit également d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 87, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le IV de cet article,  insérer un IV bis ainsi rédigé :

IV bis. - Le dernier alinéa de l'article L. 242-5 du même code est supprimé.

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 87 et pour donner l'avis de la commission sur les amendements autres que ceux qu'elle a déposés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 87 est un amendement de coordination.

M. Domeizel et Mme Demessine se sont exprimés très clairement sur les dispositions de l'article 30. Le grand reproche qui est formulé concerne surtout le directeur général de la CNAMTS : sa nomination, ses pouvoirs. Ils auraient souhaité que le conseil dispose de pouvoirs plus importants dans ce domaine.

Des négociations ont été menées, pendant un temps certain, avec l'ensemble des partenaires sociaux. Un point d'équilibre semble avoir été trouvé. La commission des affaires sociales n'a pas estimé utile de le bousculer. C'est la raison pour laquelle elle a émis un avis défavorable sur la plupart des amendements qui ont été présentés.

Il en est ainsi, notamment, des amendements n^os 506 et 511.

La commission est également défavorable à l'amendement n° 201, dont les auteurs demandent d'une façon récurrente une place pour les représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie. Nous avons la faiblesse de penser que les représentants des syndicats sont à même de les représenter. C'est d'ailleurs l'une de leurs revendications. Je ne suis donc pas persuadé qu'ils verraient cette disposition d'un bon oeil.

L'amendement n° 266 rectifié vise à associer les représentants des familles désignés par l'Union nationale. Sur ce point particulier, la commission souhaite entendre le Gouvernement.

L'amendement n° 507 est un amendement de suppression. De nombreux amendements portent sur le directeur général et, à chaque fois, il s'agit soit de supprimer soit de réduire ses pouvoirs. Comme je l'ai expliqué tout à l'heure, la commission ne peut pas suivre ces propositions. M. le secrétaire d'Etat reviendra sans doute sur ce point tout à l'heure.

La commission est favorable au sous-amendement n° 583 du Gouvernement.

La commission est défavorable à l'amendement n° 512.

L'amendement n° 509 vise à modifier la règle des deux tiers. Le MEDEF ne pourra, seul, constituer un élément de blocage. Il faudra qu'il trouve le concours d'un ou deux syndicats pour que la règle des deux tiers puisse s'appliquer. Je ne suis pas là pour défendre le MEDEF, mais il s'agit là d'un procès d'intention qui ne me semble pas fondé. On peut vous apporter la démonstration du contraire !

La commission est également défavorable à l'amendement n° 203, qui vise à changer les procédures.

L'amendement n° 265 rectifié bis, présenté par le groupe de l'Union centriste, soulève un point qui a déjà été évoqué à l'occasion de la discussion d'un précédent amendement.

La procédure qui est présentée risque de se révéler un peu complexe. Je pense que l'on pourrait aboutir au même résultat, et beaucoup plus rapidement, avec des modalités différentes. A l'heure où l'on parle de simplification administrative, il ne serait pas judicieux de compliquer les choses, même si nous comprenons le souci qui est le vôtre, monsieur le sénateur. Je vous invite donc, mon cher collègue, à retirer votre amendement.

La commission est défavorable à l'amendement n° 510, qui vise à donner au conseil de la caisse le pouvoir de révoquer le directeur général. Le texte comporte des mesures qui précisent les conditions dans lesquelles cette révocation peut intervenir.

J'en viens aux deux amendements identiques n^os 200 et 508. Ces amendements sont satisfaits par un amendement de la commission. J'en demande donc le retrait.

L'amendement n° 202 est également satisfait. Les conventions d'objectifs et de gestion font partie des missions du conseil.

La commission est favorable au sous-amendement n° 584.

J'en viens aux amendements identiques n^os 264 rectifié, 288 et 555. L'article 30 bis, dont nous allons aborder la discussion dans un instant, prévoit l'engagement d'une procédure de concertation pour définir les nouvelles conditions de fonctionnement de la caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Le Gouvernement s'étant engagé à cet égard, je vous invite, mes chers collègues, à retirer vos amendements. Je pense que le Gouvernement vous apportera des précisions complémentaires dans un instant.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je souhaite revenir un instant sur les questions qui ont été soulevées tout à l'heure par M. Domeizel. Cet article a fait l'objet d'une attention particulière de la part du Sénat puisque plus de vingt amendements ont été déposés.

Monsieur Domeizel, vous estimez que le futur directeur de l'UNCAM sera doté de pouvoirs exorbitants.

M. Claude Domeizel. Exactement !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement ne partage pas votre opinion, et il n'est pas le seul.

Nous sommes parvenus, j'en suis intimement persuadé, à un équilibre. D'ailleurs, les partenaires sociaux ont noté la réelle volonté du Gouvernement d'avancer sur ce point. Il est vrai que, par rapport aux dispositions initiales, nous sommes parvenus à un équilibre de nature à susciter leur adhésion...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Celle de tous les partenaires ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...et qui, surtout, est porteur d'efficacité pour l'avenir.

Vous disiez également, monsieur Domeizel, que les attributions seraient concentrées sur une seule et même personne, sans contrôle ni collégialité.

Tout d'abord, je rappelle que, s'agissant des professionnels de santé, les pouvoirs de l'assurance maladie demeurent ce qu'ils sont, des pouvoirs de négociation. En cas de désaccord, comme le prévoit l'article 28, c'est à un arbitre et non pas au directeur de l'UNCAM que revient le soin de trancher.

Par ailleurs, s'agissant du fonctionnent de l'UNCAM - nous le verrons lors de l'examen de l'article 31 - il est prévu un collège associant les directeurs des trois caisses. Nous avons en effet souhaité préciser dans la loi le fonctionnement collégial de l'UNCAM. En particulier, le directeur agit sur le mandat de ses collègues pour l'ensemble des questions importantes, les conventions et accords avec les professionnels et les conventions d'objectifs et de gestion.

Tant à la CNAMTS qu'à l'UNCAM, les services n'exercent leur mission que dans le cadre d'orientations arrêtées par le conseil.

Permettez-moi de rappeler les missions du conseil pour faire taire un certain nombre d'idées reçues ou d'idées propagées qui nous éloignent de la nature réelle du conseil de la CNAMTS.

« Le conseil a pour rôle de déterminer :

« 1° Les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie, à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soin,... » - Ce n'est pas rien, mesdames, messieurs les sénateurs !

« 2° Les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en oeuvre ;

« 3° Les propositions prévues à l'article L. 111-11 relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ;

« 4° Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ; [...]

« 7° Les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professionnels de santé,...

« 9° Les budgets nationaux d'intervention et de gestion ».

L'article 30 précise également que le conseil peut diligenter « tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions », « procéder aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans les instances ou organismes européens ou internationaux au sein desquels celle-ci est amenée à siéger ». Il peut aussi « être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale de toute question relative à l'assurance maladie ».

Cette liste n'est pas exhaustive. Les partenaires sociaux qui le souhaiteront pourront prendre toutes leurs responsabilités dans cette nouvelle gouvernance.

Je rappellerai ensuite que cette nouvelle gouvernance n'est pas le fruit de la seule volonté du Gouvernement. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avait clairement indiqué qu'elle était nécessaire. C'est dans cet esprit que nous avons travaillé.

Je voudrais enfin souligner que l'équilibre des pouvoirs entre conseil et directeur a été discuté dans le détail avec les partenaires sociaux. Ce nouvel équilibre, obtenu grâce à la concertation, permet le retour de l'ensemble des acteurs. Mme Demessine a évoqué les conditions du retour du MEDEF. Nous pourrions avoir la cruauté de rappeler également les conditions ou les causes, à l'époque, du départ du MEDEF. Elles n'avaient pas grand-chose à voir avec l'assurance maladie, mais tenaient plus à la façon dont certains gouvernements précédents se servaient d'elle pour permettre le financement de politiques liées à l'Etat ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Philippe Marini. Très bien !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais maintenant revenir sur l'amendement de suppression n° 506. Pour les raisons que je viens d'exposer, le Gouvernement en demande le rejet. Il est parvenu, nous semble-t-il, à un équilibre en la matière.

Il émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 511, qui tend à supprimer le II de l'article 30.

L'amendement n° 201 traite de la participation des représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie. Le Gouvernement veut ouvrir les conseils des caisses à d'autres acteurs intervenant dans le domaine de l'assurance maladie et provenant d'institutions bien déterminées dont la liste sera fixée par voie réglementaire.

J'espère vous rassurer en vous disant que, à partir de la rentrée scolaire, il mettra un soin tout particulier à ce que j'ai coutume d'appeler le « service après- vote ». Il concernera toute cette partie réglementaire, qui sera précédée d'une vraie et large concertation en la matière.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Il en est de même pour l'amendement n° 266 rectifié. Comme je viens de l'indiquer, nous poursuivons à l'heure actuelle les discussions pour déterminer la composition exacte des conseils des caisses. La gestion de la présence des représentants des familles se posera dans ce cadre. A cet égard, je vous rappelle qu'un amendement similaire a été défendu à l'Assemblée nationale. Il n'est pas possible aujourd'hui de figer cette composition et de désigner tel ou tel représentant plutôt que tel autre. Nous souhaitons que la concertation puisse encore nous permettre d'avancer afin d'aboutir à la meilleure solution possible.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 82.

En revanche, il est défavorable à l'amendement n° 507. Comme l'a très bien indiqué M. le rapporteur, aucun partenaire social n'est en mesure, seul, de bloquer le système de l'assurance maladie. Ce n'est pas possible et, dans l'esprit du Gouvernement, ce n'est certainement pas souhaitable. Les raisons qui motivaient cet amendement n'ont donc pas lieu d'être.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 83, sous réserve de l'adoption du sous-amendement que j'ai présenté tout à l'heure.

Concernant l'amendement n° 512, qui vise à la suppression du III de l'article 30, le Gouvernement en demande le rejet.

Sur l'amendement n° 509, je viens d'indiquer pourquoi cette majorité des deux tiers nous semblait nécessaire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Il en est de même pour l'amendement n° 203, puisqu'il est déjà prévu, au premier alinéa du texte proposé pour l'article L 221-3-1 du code de la sécurité sociale, que le conseil est saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale sur la proposition de nomination du directeur général. C'est d'ailleurs grâce à cette procédure que le conseil peut s'opposer à la proposition de nomination à la majorité des deux tiers.

S'agissant de l'amendement n° 265 rectifié bis, nous avons déjà prévu que le directeur général ne pourra être révoqué qu'après un avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers. Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Pour les raisons évoquées à l'amendement n° 505, il demande également le rejet de l'amendement n° 510.

Sur l'amendement n° 200, il émet un avis défavorable. En ajoutant les mots : « sous le contrôle du conseil », en définitive, les auteurs de cet amendement cherchent à casser l'équilibre auquel nous sommes parvenus avec l'accord des partenaires sociaux.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Tous les partenaires sociaux ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement tend à opérer une remise en cause profonde de l'équilibre qui a été trouvé à la suite de notre travail de concertation.

Le Gouvernement demande également le rejet de l'amendement n° 508, qui n'apporte aucune précision supplémentaire, nous semble-t-il, par rapport au texte.

Quant à l'amendement n° 202, il y est défavorable, car le projet de loi vise d'abord et avant tout à définir un partage clair des responsabilités entre l'Etat et les gestionnaires de l'assurance maladie, cette clarification ayant été réclamée par tous les acteurs, sans exception, dans le cadre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Nous souhaitons, en outre, donner à l'UNCAM et aux caisses nationales les compétences et les outils qui leur permettent d'assumer leurs responsabilités. Ce projet de loi confiera notamment à l'assurance maladie la fixation des taux de remboursement. Mais ce pouvoir sera encadré par l'Etat, car il ne saurait être question que l'Etat abdique toute responsabilité en la matière.

En définitive, cet amendement ne rend pas plus lisible le dispositif prévu.

Sous réserve de l'adoption de son sous-amendement, le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 84.

Les amendements n°^s 264 rectifié, 288 et 555 visent à réaffirmer le paritarisme au sein de la branche des accidents du travail, et donc à modifier le mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail.

Comme vous le savez, l'article 30 bis prévoit de faire précéder la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail-maladies professionnelles d'une concertation avec les partenaires sociaux. Celle-ci est limitée à un an afin que nous parvenions à un résultat dans les meilleurs délais. Il ne nous semble pas souhaitable d'anticiper les conclusions de cette concertation.

Par conséquent, nous solliciterons le retrait de ces amendements. A défaut, nous émettrons un avis défavorable.

En revanche, le Gouvernement émet un avis favorable sur les amendements n°^s 85, 86 et 87.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 506.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 511.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur l'amendement n° 201.

M. Claude Domeizel. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous avez fait part de votre surprise concernant les propos que j'ai tenus sur le directeur général. J'ai effectivement dit qu'il disposait de prérogatives exorbitantes.

Pour s'opposer à la proposition de nomination du directeur général, le conseil n'a qu'un seul moyen : se prononcer à la majorité des deux tiers.

Contrairement à ce que nous a dit M. le rapporteur, le MEDEF détient bien une minorité de blocage. Je ne vais pas entrer dans le détail de ces mécanismes complexes. Mais, à partir du moment où le MEDEF a plus d'un tiers des représentants, il détient une minorité de blocage.

Permettez-moi de vous citer quelques-uns des pouvoirs exorbitants du directeur général :

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3. » C'est tout de même important ! La convention d'objectifs, qu'il négocie et signe sans l'avis du conseil d'administration, est un document primordial pour la caisse elle-même ainsi que pour le bon fonctionnement du conseil.

En matière budgétaire - le budget, c'est important ! -, le directeur général est chargé «  d'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ».

Il peut « définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux (...) et confier à certains organismes, à l'échelon interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions communes ». Et tous ces pouvoirs ne seraient pas exorbitants ! Le directeur général fait absolument ce qu'il veut !

Il est tout de même précisé que «  le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice ». Chez moi, cela s'inscrit au chapitre des « cause toujours, tu m'intéresses ! » (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

Autrement dit, nous maintenons notre position. Compte tenu de la façon dont vous avez traité nos amendements et des demandes que vous avez formulées, je ne retirerai, au nom du groupe socialiste, aucun de ceux que nous avons déposés. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 201.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur l'amendement n° 266 rectifié.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. A quoi sert le Sénat ? On peut vraiment se le demander ! En effet, à toutes les observations, quelles que soient les travées sur lesquelles elles sont formulées, il est répliqué qu'un accord des partenaires sociaux est intervenu. Mais on ne nous précise pas lesquels en sous-entendant qu'ils ont tous donné leur accord. Or nous savons très bien que ce n'est pas vrai.

En outre, la loi se fait au Parlement et pas ailleurs ! En tout état de cause, il est manifeste que les règles que vous avez arrêtées pour le directeur général dépassent l'entendement. Même le Premier ministre peut être renversé sans la majorité des deux tiers !

M. Jean-Pierre Cantegrit. Pas ici !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Lorsque l'on vous demande, de tous côtés, que les usagers et les familles soient représentés au conseil, vous répondez qu'il faut attendre le règlement. Mais nous n'avons aucune garantie. Et puisque vous dites que vous êtes d'accord, il n'y a aucune raison d'attendre !

Je suis reconnaissant à nos collègues de l'Union centriste d'avoir maintenu leur amendement n° 266 rectifié. A défaut, nous l'aurions repris. Nous serons donc ravis de le voter. S'il était adopté, les dispositions prévues seraient acquises.

On nous renvoie toutes les cinq minutes à des décrets : simples décrets ou décrets en Conseil d'Etat. Quand seront-ils pris ? Avant les élections de 2007 ou après ?

Le moins que l'on puisse dire, c'est que les pouvoirs que vous donnez au directeur général dans cet article 30 sont absolument inadmissibles.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Dreyfus-Schmidt, fidèle à ses bonnes vieilles habitudes, conserve son caractère provocateur !

Comme l'ont fait à plusieurs reprises certains membres de la commission des affaires sociales, je vous invite à sortir de l'hexagone pour voir ce qui se passe dans les autres pays de la Communauté européenne. Vous apprendrez qu'en Italie, en Suède, en Norvège, partout où les réformes des retraites ou de l'assurance maladie ont été conduites, elles ont toutes été réussies quand elles s'appuyaient sur les partenaires sociaux, au moins sur la très grand majorité d'entre eux. C'est comme cela que les réformes aboutissent.

Ne venez pas donner des leçons au Parlement ! Le Gouvernement ne s'est pas contenté d'entériner purement et simplement les négociations qui ont été menées avec les partenaires sociaux, il a tenu le plus grand compte de leur avis. Vous lui avez suffisamment reproché de ne pas conduire une concertation en amont de toute réforme. Elle a été conduite et a abouti ; vous devriez vous en féliciter au lieu de la dénoncer ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Avant de répondre à M. Dreyfus-Schmidt, je voudrais dire à M. Domeizel que, s'agissant des deux tiers, un cas exceptionnel ne fait pas la règle. Vous envisagez des situations de blocage, monsieur le sénateur. Pour notre part, nous faisons un autre pari, à savoir qu'en matière d'assurance maladie, grâce à une nouvelle gouvernance, nous pourrons, nous en sommes intimement persuadés, envisager différemment l'avenir ; c'est d'ailleurs la raison pour laquelle nous avons pris le temps du dialogue social. Parce que nous avons ainsi trouvé la voie de l'équilibre, nous pouvons maintenant avancer sur de nouvelles bases.

En outre, si le temps du dialogue social et si le temps du débat parlementaire sont essentiels, vous savez aussi que ce qui se passera dans le champ conventionnel sera également important à partir de la rentrée, et nous pourrons tous nous réjouir si le système fonctionne mieux demain que par le passé.

Concernant la partie réglementaire, je voudrais rappeler, comme je l'avais fait en détail au cours de la discussion générale, que le Gouvernement prend l'engagement que ce « service après-vote », qui sera important tant pour l'information du grand public et des parlementaires que pour les professionnels de santé, s'accompagnera d'un travail efficace. Nous travaillons déjà à l'élaboration des décrets tout en tenant compte, bien évidemment, des amendements parlementaires ; c'est la moindre des choses.

Les premiers décrets pourront ainsi paraître au cours de la première quinzaine du mois de septembre et nous prenons l'engagement que plus de 80 % de l'ensemble des décrets seront publiés d'ici à la fin de l'année, ce qui constituera véritablement une première. Dans la mesure où le Parlement prend ses responsabilités en votant des textes, il est clair que le Gouvernement doit prendre les siennes en les appliquant le plus rapidement possible.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 266 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 507.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 82.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 583.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 83, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 512.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 509.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 203.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur l'amendement n° 265 rectifié bis.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Cet amendement du groupe de l'Union centriste, cosigné par M. Mouly, précise que : « Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du directeur, un processus de récusation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes. Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire ». A cela, M. le secrétaire d'Etat a répondu, si je ne me trompe, qu'il s'agissait là d'une procédure lourde et que, pour cette raison, le Gouvernement était défavorable à cet amendement.

C'est peut-être un peu « lourd », j'en conviens, mais il n'y a rien d'autre en l'état actuel des choses et je préfère, pour ma part, une procédure lourde mais qui prévoit tout de même la possibilité d'une récusation de ce  « proconsul » que vous êtes en train de mettre en place que pas de possibilité de récusation du tout ! C'est pourquoi nous voterons cet amendement.

J'aurais aimé, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous puissiez nous rassurer sur le fond en nous disant comment il sera possible de récuser ce directeur général s'il abuse des pouvoirs énormes que vous lui conférez.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 265 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 510.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 200 et 508.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 202.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 584.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 84, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 264 rectifié est-il maintenu, monsieur Jean-Léonce Dupont ?

M. Jean-Léonce Dupont. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 264 rectifié est retiré.

Maintenez-vous l'amendement n° 288, monsieur Pelletier ?

M. Jacques Pelletier. Je vais retirer cet amendement, monsieur le président, mais je souhaiterais auparavant rappeler au Gouvernement la nécessité de conserver le paritarisme strict au sein de la commission des accidents du travail.

J'espère que, lors des discussions qui vont avoir lieu avec les partenaires sociaux, dans les jours qui viennent, il en sera bien ainsi.

M. le président. L'amendement n°288 est retiré.

L'amendement n° 555 est-il maintenu, monsieur Paul Blanc ?

M. Paul Blanc. Non, monsieur le président, je le retire.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 555 rectifié, présenté par M. Dreyfus-Schmidt, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 2214 du code de la sécurité sociale :

« Art L. 2214 - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L. 2215 est composée de :

« 1°) Cinq représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national ;

« 2°) Cinq représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives.

« Elle exerce pour cette branche les compétences définies à l'article L. 2211 du même code.  Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ne sont pas applicables à cette commission. Les modalités de fonctionnement de cette commission sont définies par décret en Conseil d'Etat. ».

Vous avez la parole pour le défendre, mon cher collègue.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Quelle parfaite illustration des conditions dans lesquelles nous travaillons ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

En effet, voilà trois amendements identiques déposés respectivement par le groupe de l'Union centriste, par MM. Pelletier et de Montesquiou et par M. Paul Blanc dont la commission et le Gouvernement demandent le retrait au motif qu'il faut s'en remettre au règlement !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Mais, pas du tout ! Je n'ai jamais dit cela !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Soyez attentif, monsieur Dreyfus-Schmidt !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si ce n'est pas ce que vous avez dit, je ne vois pas pour quelles raisons le paritarisme ne pourrait pas être inscrit dans la loi, puisqu'un accord semblait s'être fait sur ce point. Dès lors, j'avoue ne plus rien comprendre.

Donc, vous avez rejeté ces deux amendements sans donner de raisons...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faut suivre ! Quand vous relirez le compte rendu des débats, vous comprendrez !

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Après avoir écouté avec beaucoup d'attention les explications données par M. le rapporteur et par M. le secrétaire d'Etat, j'ai cru comprendre, malgré l'heure tardive, que ce problème serait évoqué au cours de la discussion de l'article 30 bis. C'est la raison pour laquelle j'ai retiré cet amendement.

M. Charles Revet. Voilà quelqu'un qui a écouté !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je m'exprimerai tout à l'heure sur l'article 30 bis, mais je tiens à dire d'ores et déjà que nous ne voterons pas l'amendement n° 555 rectifié.

On nous annonce une prochaine disposition législative. Or on voit bien, à travers cet amendement et les discussions qui ont précédé, que la volonté du Gouvernement est de donner satisfaction au MEDEF qui souhaite prendre le contrôle de la branche accidents du travail. Cette prise de contrôle aurait deux objectifs : limiter au maximum les dépenses et les cotisations AT-MP et justifier dans le même temps son désengagement de la branche maladie et la politique d'exonération de cotisations sociales patronales dont il bénéficie déjà de façon considérable.

Pour notre part, nous ne sommes absolument pas prêts à voter une mesure législative dont on voit bien qu'elle irait dans le sens du MEDEF, comme c'est déjà le cas déjà depuis deux ans.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je demande la réserve de cet amendement jusqu'après l'examen de l'article 31.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Défavorable.

M. le président. L'amendement est-il maintenu, monsieur Dreyfus-Schmidt ?

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Non, monsieur le président, je le retire.

M. Philippe Marini. C'était bien la peine !

M. le président. L'amendement n°555 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 85.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 86.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 87.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 30, modifié.

(L'article 30 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 30

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 287 est présenté par MM. Pelletier et  de Montesquiou.

L'amendement n° 556 est présenté par M. P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au quatrième alinéa de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, les mots : « équilibre financier de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « équilibre financier de la branche ».

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour défendre l'amendement n° 287.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement a pour objet de souligner le caractère spécifique de la branche AT-MP qui doit s'affirmer par la mise en place d'un financement et d'une caisse autonomes de l'assurance maladie.

En effet, il paraît nécessaire de prévoir que la fixation des éléments de calcul des cotisations par le conseil d'administration de la caisse AT-MP se fera uniquement en fonction de l'équilibre financier de la branche AT-MP et non pas en fonction de l'équilibre financier général de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 556.

M. Paul Blanc. Je considère que cet amendement a été défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis désolé d'émettre ici le même avis que celui que j'ai exprimé sur l'amendement précédent.

Je me permets, mes chers collègues, de vous renvoyer à l'article 30 bis dans lequel il est précisé qu'une concertation sera menée avec l'ensemble des partenaires sociaux concernant l'avenir de la branche accidents du travail. Cette concertation aura lieu à partir de l'automne et devrait déboucher sur des dispositions de nature à répondre aux attentes des uns et des autres.

Cela dit, je laisse le soin à M. Xavier Bertrand de bien vouloir confirmer ce point afin que vous soyez pleinement rassurés, si besoin est.

La commission souhaite, pour sa part, le retrait de ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais simplement rappeler la philosophie qui a présidé à la réflexion du Gouvernement en la matière.

Le Gouvernement n'a pas souhaité traiter de façon incidente, dans le cadre de ce projet de loi de réforme de l'assurance maladie, la question de la gouvernance de la branche AT-MP. Certes, une réflexion doit s'engager sur les conditions d'une plus grande autonomie de gestion, mais cette réflexion devra être précédée d'un échange de vues et de propositions formulées par les partenaires sociaux qui sont les gestionnaires de la branche. C'est à eux qu'il reviendra d'indiquer quel degré d'autonomie ils souhaitent pour la branche et par quels moyens ils entendent parvenir à ce résultat. Or cela est clairement prévu dans l'article 30 bis et le Gouvernement souhaite s'y tenir.

Sur le fond, nous ne pouvons qu'être d'accord avec le fait que les cotisations de cette branche doivent bien refléter ses seules dépenses.

Cela étant, je voudrais attirer votre attention, mesdames, messieurs les sénateurs, sur une question bien précise, à savoir que la branche des accidents du travail est une branche de la sécurité sociale. De ce fait, elle entre dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale et il ne nous semble pas souhaitable de la soustraire à l'examen annuel par le Parlement.

Je voudrais revenir sur une question qui a été posée par M. Dreyfus-Schmidt : il n'a jamais été question de traiter tout cela par voie réglementaire. Ce qui est vrai, c'est que nous croyons le dialogue social et que, dès lors que nous le respectons, nous devons lui donner toute sa place.

Cela étant, si les partenaires sociaux n'étaient pas en mesure de trouver un accord, nous prendrions à nouveau nos responsabilités. Toutefois, il ne s'agirait pas d'agir par voie réglementaire, car ce serait bien évidemment au législateur qu'il reviendrait de prendre lui aussi ses responsabilités, soit en ratifiant l'accord, soit en définissant des modalités que les uns et les autres n'auraient pas trouvées.

Quoi qu'il en soit, conformément aux explications que je viens de donner, le Gouvernement vous demande, monsieur Pelletier, monsieur Blanc, de bien vouloir retirer vos amendements identiques n^os 287 et 556.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, les amendements de nos collègues s'expliquent par l'histoire, qui a apporté la preuve que l'excédent de la branche accidents du travail et maladies professionnelles servait à compenser le déficit d'autres branches.

Par conséquent, il me semble tout à fait légitime de demander au Gouvernement, sans bouleverser la concertation qui doit avoir lieu - à cet égard, je comprends votre demande de retrait de ces amendements - d'affirmer, à ce point du débat, que son objectif est d'atteindre un équilibre entre les recettes et les dépenses.

Nous avons la chance d'avoir un régime qui peut s'équilibrer grâce à un système de cotisations mobiles et une maîtrise de l'ensemble des risques et des accidents. De nombreux prélèvements sur ce régime ayant servi, dans le passé, à réduire des déficits, il faut que vous fassiez la part de l'histoire et que vous disiez clairement que votre objectif est de créer les conditions d'un équilibre permanent de ce régime, sous le contrôle annuel, bien entendu, du Parlement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Marie-Claude Beaudeau. La branche est en déficit depuis deux ans !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Fourcade, comme je l'ai déjà indiqué, il s'agit bel et bien de parvenir à une véritable clarification, à une véritable transparence pour chacune des branches de la sécurité sociale.

S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, les cotisations doivent correspondre aux recettes. Je pense que nous nous retrouvons sur ce point, monsieur le sénateur.

M. le président. Monsieur Pelletier, l'amendement n° 287 est-il maintenu ?

M. Jacques Pelletier. Notre collègue Jean-Pierre Fourcade a eu raison de dire que nous avons été échaudés un certain nombre de fois. Cependant, j'ai été rassuré par les propos tenus par M. le secrétaire d'Etat. Par ailleurs, je pense que les partenaires sociaux ne seront pas opposés à l'autonomie financière de leur branche.

Je retire donc l'amendement n° 287, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 287 est retiré.

L'amendement n° 556 est-il maintenu, monsieur Blanc ?

M. Paul Blanc. Monsieur le secrétaire d'Etat, je suis, comme vous, un fervent partisan du dialogue social. Or, dans notre pays, il a disparu depuis trop longtemps. Je suis donc tout à fait d'accord pour retirer mon amendement, compte tenu de ce que vous venez de nous indiquer.

M. le président. L'amendement n° 556 est retiré.

Article 30 bis

Les organisations professionnelles d'employeurs et les organisations syndicales de salariés représentatives au plan national sont invitées, dans un délai d'un an après la publication de la présente loi, à soumettre au Gouvernement et au Parlement des propositions de réforme de la gouvernance de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que, le cas échéant, d'évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, cet article 30 bis a été introduit par l'Assemblée nationale, avec votre approbation.

Il prévoit que les partenaires sociaux remettront au Gouvernement et au Parlement, au plus tard un an après la publication de la présente loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP, la branche accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que des propositions relatives aux conditions de prévention, de réparation et de tarification du risque.

Comme nous l'avons encore montré au cours de ce débat, à l'instar des organisations syndicales et de certaines associations de victimes, notamment les victimes de l'amiante et des éthers de glycol, qui sont pourtant ignorées dans cet article, nous ne manquons pas de propositions visant à l'amélioration indispensable de la réparation et de la prévention des AT-MP. Samedi dernier, monsieur le secrétaire d'Etat, vous les avez une fois de plus écartées, nous renvoyant à cet article 30 bis.

Toutefois, nous ne pouvons pas nous tromper sur l'objectif réel de ce « rapport de plus » ni sur les intentions du Gouvernement et de sa majorité concernant l'avenir de la branche AT-MP. Ce sont celles du MEDEF, que, grâce à une habile répartition des rôles, nos collègues centristes ont été amenés à défendre, en particulier à l'Assemblée nationale, mais aussi ici, assistés de quelques sénateurs UMP, comme nous venons de l'entendre.

Que veut le MEDEF ?

D'abord, il veut se désengager du financement de l'assurance maladie, autrement dit mettre la main sur la source principale de financement de ce régime, qui représente encore 58% du total, les cotisations maladie patronales ayant été définies très justement à la Libération, et pas seulement de notre côté de l'hémicycle, comme une part socialisée du salaire.

La multiplication des exonérations et le blocage du taux de cotisation depuis plus de vingt ans montrent combien les gouvernements successifs obéissent à une revendication patronale qui prend généralement le nom de « baisse des charges ». Nous avons déjà évoqué ce point, je ne vais pas y revenir.

La réforme de la gouvernance de l'assurance maladie prévue à l'article 30 de ce projet de loi, que vous venez de voter, chers collègues, à travers l'étatisation que vous mettez en place, monsieur le secrétaire d'Etat, aux dépens, d'ailleurs, de la démocratie sociale établie en 1946, traduit également la rupture que vous voulez établir entre le financement de l'assurance maladie et le lieu de création des richesses par le travail, à savoir l'entreprise.

Le MEDEF poursuit sa campagne inlassable pour imposer la conception qui correspond à ses intérêts : la maladie serait un risque relevant de la solidarité nationale et ne regarderait donc pas l'entreprise.

Sur deux points, cette conception se heurte à ses propres limites.

Tout d'abord, les arrêts de travail pour maladie sont difficiles à écarter du champ de l'entreprise. C'est sans doute pour cette raison que votre projet de loi multiplie, en écho, les procédés coercitifs de contrôle et de limitation des indemnités journalières.

Dans la même logique, sur un plan financier, les seules cotisations maladie salariées qui sont maintenues sont celles qui correspondent aux indemnités journalières. Toutes les autres cotisations maladie salariées ont ; en effet ; été transférées en 1998 sur la CSG.

Ensuite, il est impossible de nier la responsabilité patronale dans les accidents du travail et les maladies professionnelles. A ce propos, j'ai quand même quelques difficultés à vous entendre parler de « partenariat » entre les employeurs qui sont responsables, par exemple, des problèmes liés à l'amiante et les salariés qui en sont morts ou qui sont en train d'en mourir !

Sur ce point, et comme son projet de « refondation sociale » l'a clairement exprimé, le MEDEF a choisi de faire la part des choses : ne pouvant se désengager du financement de la branche AT-MP, il en veut le contrôle et ne cesse de revendiquer son « autonomisation ».

C'est dans cet objectif qu'il faut replacer l'article 30 bis, qui confirme votre volonté et celle de votre majorité à l'Assemblée nationale, monsieur le secrétaire d'Etat, de vous inscrire dans le droit- fil des projets du patronat.

Lorsque le MEDEF a quitté avec fracas les négociations, dans le cadre d'un chantage que nous avons dénoncé et qui sert encore aujourd'hui de prétexte à la liquidation de la démocratie sociale, il s'est trouvé de fait en dehors de la commission AT-MP et, du même coup, éloigné des « commandes ».

Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, François Fillon, alors ministre du travail, a tenté de réintroduire les représentants des employeurs en position dominante dans la commission AT-MP, mais la disposition, vous vous en souvenez, a été annulée par le Conseil constitutionnel.

Au demeurant, le Gouvernement avait déjà permis l'intrusion du MEDEF dans le conseil d'administration du FIVA, le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante.

Dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le Gouvernement revient à la charge en annonçant l'adoption prochaine d'une disposition législative spécifique, pour doter la branche AT-MP d'un conseil d'administration propre. Nous ne l'avons pas inventé, cela a été dit ici, au cours du débat.

Je remercie mes collègues de l'Union centriste et de la droite du RDSE, sans oublier M. Paul Blanc, qui ont souligné, par leurs amendements et leurs interventions, combien cet article 30 bis, aux apparences anodines, correspond à un double objectif que nous combattons résolument.

Il s'agit, d'une part, de confier la gestion de la branche AT-MP aux représentants de ceux-là mêmes qui portent la responsabilité des accidents du travail et des maladies professionnelles, accidents qui, bien souvent, par les exonérations de charges, les ont enrichis !

Il s'agit, d'autre part, de participer au désengagement de l'entreprise du financement de l'assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 513, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Par cet amendement, nous vous proposons de supprimer l'article 30 bis.

Personne ne s'y trompera, cet article tend à nous placer dans la perspective, d'ici à un an, de ce que vous appelez, avec votre art d'inverser le sens des substantifs, la « rénovation », la « réforme » de l'organisation de la branche AT-MP. Il s'agit en fait de son « autonomisation » par rapport à la branche maladie et de sa mise sous tutelle par le MEDEF.

Monsieur le secrétaire d'Etat, l'amélioration de la prévention et de la réparation, la modification de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne nécessitent en rien une modification de la gouvernance de la branche AT-MP.

A maintes reprises, ici même, j'ai présenté nombre d'amendements visant à permettre ces améliorations.

Quand j'ai défendu une reconnaissance meilleure et plus rapide des maladies professionnelles pour que nous ne vivions pas un deuxième drame de l'amiante avec certaines substances chimiques, parmi lesquelles certains éthers de glycol, ce n'est pas l'organisation de la branche AT-MP qui s'y opposait.

Quand j'ai défendu de meilleures indemnisations des accidentés, des malades et de leurs ayants droit allant dans le sens de la réparation intégrale, qui fut pendant un moment l'objectif proclamé de votre gouvernement, ce n'est pas l'organisation de la branche AT-MP qui vous empêchait d'y répondre favorablement.

Quand j'ai fait des propositions pour renforcer les moyens, les prérogatives et l'indépendance de la médecine et de l'inspection du travail, ce n'est pas non plus l'organisation de la branche AT-MP qui y faisait obstacle.

Non, monsieur le secrétaire d'Etat, à chaque fois, c'est votre absence de volonté politique qui est en cause, notamment votre refus de trouver les financements, de mettre à contribution le patronat en respectant les principes d'organisation actuels de la branche AT-MP et, avant tout, le principe, qui suit autant une logique de sanction que de prévention, d'équilibre de ses comptes par l'adaptation des taux de cotisations patronales.

Monsieur le secrétaire d'Etat, la Cour de cassation a établi, dans l'un de ses arrêts, que « la survenance d'accidents du travail ou de maladies professionnelles constitue en soi l'échec de l'employeur à assumer ses obligations contractées à l'égard du salarié dans le cadre du contrat de travail ».

Le MEDEF ne peut être des deux côtés du manche. Voilà pourtant l'objectif à peine dissimulé de votre majorité, à laquelle vous donnez un gage explicite avec cet article 30 bis.

De connivence avec le MEDEF, vous êtes en train de programmer la remise en cause de l'organisation de la branche AT-MP pour revenir sur ce qui existe, entraver encore davantage la prise en compte du risque AT-MP et vous défausser de vos responsabilités.

Vous devez au Parlement et aux salariés la vérité sur vos intentions. Aussi, je vous invite, monsieur le secrétaire d'Etat, à nous communiquer le calendrier précis de vos projets.

A cet égard, que prévoyez-vous concernant la branche AT-MP dans le projet de modification de la loi organique relative aux lois de financements de la sécurité sociale que vous avez annoncé pour l'automne ? La création d'un conseil d'administration indépendant de celui de l'assurance maladie y figurera-t-elle ? Comptez-vous créer une caisse nationale indépendante à cette occasion ? Si vous la créez plus tard, quelle en sera l'échéance ?

Dans l'attente de votre réponse, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous invite, mes chers collègues, à voter notre amendement de suppression de l'article 30 bis.

M. le président. L'amendement n° 279, présenté par MM. Mercier,  Nogrix et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Il est créé une Caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles gérée paritairement. Un décret en fixera l'organisation.

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. L'article 30 bis introduit à l'Assemblée nationale va dans le bon sens. Il était temps, en effet, de s'interroger sur la nécessaire réforme institutionnelle de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Cependant, l'objet de cet article est encore très conditionnel. Est-il réellement nécessaire d'attendre un délai d'un an et que les partenaires sociaux aient fait des propositions au Gouvernement pour savoir que notre système gagnerait en lisibilité par la création d'une caisse autonome affectée à la gestion du risque accidents du travail et maladies professionnelles ? Nous ne le croyons pas.

C'est la raison pour laquelle, par le présent amendement, nous vous proposons la création immédiate d'une caisse spécifique AT-MP, qui devra jouir, comme ses homologues, d'une large autonomie.

Or, pour que la caisse puisse effectivement bénéficier pleinement de l'autonomie que ses statuts lui reconnaîtront, la composition de ses organes de direction doit être adaptée à la spécificité de sa mission. Comme nous l'avons déjà souligné, parce qu'il est normal que l'entreprise finance ce risque, il est aussi naturel que les règles du paritarisme intégral s'y appliquent. Ainsi, nous pensons que, comme dans l'actuelle commission AT-MP, la future caisse dédiée à ce risque devra comprendre à parité des représentants des salariés et des représentants des employeurs.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous renvoie, mes chers collègues, à la lecture de mon rapport, où sont précisées les conditions dans lesquelles cet article a été introduit dans le projet de loi, sur l'initiative de l'Assemblée nationale.

Il est indiqué notamment que « le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 recensait les pistes envisagées par le Gouvernement pour l'évolution future de la branche accidents du travail - maladies professionnelles, qui s'articulent autour de deux objectifs principaux : rénover la gouvernance de la branche et statuer sur l'adaptation de notre système de répartition.

« Le présent article propose une concertation anticipée sur ce thème » - nous allons donc plus vite que ce qui était initialement prévu - «en invitant les partenaires sociaux » - la balle est donc dans leur camp - « à soumettre au Gouvernement et au Parlement, un an après la publication de la loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP, ainsi que, le cas échéant, des propositions relatives aux conditions de gestion de ce risque. »

Je pense que chacun pourra trouver ici des éléments de réponse à ses questions.

Mme Beaudeau, qui devrait souhaiter que ce dossier avance, qu'on engage la concertation, demande de supprimer l'occasion de se concerter avec les partenaires sociaux à travers son amendement. On avait plutôt l'habitude de positions contraires de la part de son groupe !

Nous comprenons tout à fait l'objectif recherché par M. Jean-Léonce Dupont, au nom du groupe de l'Union centriste. Nous lui suggérons néanmoins d'accepter de retirer cet amendement, étant donné l'engagement pris par le Gouvernement devant la Haute Assemblée d'accélérer le processus de concertation.

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est bien ce qui nous inquiète !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela nous permettra de déboucher très rapidement sur des dispositions allant dans le sens que vous désirez, et cela grâce au dialogue qui va s'instaurer entre les partenaires sociaux et le Gouvernement. M. Xavier Bertrand s'est déjà exprimé à deux occasions sur le sujet et j'espère que, faisant confiance aux engagements du Gouvernement, vous accepterez de retirer cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Celles et ceux qui ne seraient pas enclins à faire confiance au Gouvernement ont toujours la possibilité de faire confiance aux partenaires sociaux. Voilà pourquoi le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 513, amendement de suppression présenté par Mme Beaudeau.

Concernant l'amendement n° 279, nous avons indiqué combien, sur des sujets aussi complexes que l'organisation, la gouvernance et le financement de cette branche AT - MP, il nous semblait important que les partenaires sociaux en discutent au préalable entre eux. Monsieur Dupont, je vous demanderai donc de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi nous en solliciterons le rejet.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur l'amendement n° 513.

M. Claude Domeizel. Les questions relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles sont traitées dans l'article 30 que nous venons d'examiner, particulièrement dans son paragraphe IV. Je ne vois pas, dès lors, pourquoi annoncer dans cet article 30 bis une concertation et une proposition aux partenaires sociaux pour la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Cet article n'apporte absolument rien, et c'est pour cette raison que le groupe communiste républicain et citoyen propose de le supprimer.

Peut-être le Gouvernement, doutant de son cap, veut-il se rassurer, veut-il rassurer tout le monde. A cet effet, il promet d'organiser dans l'année qui vient une concertation pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. C'est tout ce que l'on peut déduire de l'introduction, par l'Assemblée nationale, de cet article  30 bis, qui n'apporte par ailleurs vraiment rien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 513.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Dupont, l'amendement n° 279 est-il maintenu ?

M. Jean-Léonce Dupont. Devant la demande de confiance du Gouvernement d'une part, des partenaires sociaux d'autre part, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 279 est retiré.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'article 30 bis.

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est après avoir entendu notre collègue Jean-Pierre Fourcade que je reprends la parole.

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, nous avions dénoncé le vote d'un déficit - pour la première fois, monsieur Fourcade - de la branche AT - MP, à hauteur de 74 millions d'euros. En réponse, M. Falco, secrétaire d'état, avait, depuis son banc, comparé ce montant à l'épaisseur d'une feuille de papier à cigarette. Pour cette année, un déficit de 500 millions d'euros est annoncé !

Cette situation inédite fait peser une lourde menace sur l'avenir de la branche alors que, pendant de nombreuses années - M. Fourcade l'a rappelé -, elle était excédentaire et servait d'ailleurs à compenser d'autres déficits.

Il est aisé d'imaginer comment le MEDEF, s'il obtient la mainmise sur la gestion d'une branche AT - MP totalement autonome et dotée d'un conseil d'administration indépendant où il serait en position dominante, saura en tirer partie. Pour le MEDEF, la priorité est de bloquer, sinon d'abaisser les taux des cotisations patronales qui sont, je le rappelle, les seules recettes de la branche, en vertu du principe de pleine responsabilité des entreprises vis-à-vis des salariés.

Le Gouvernement lui a déjà donné raison en fixant les taux à un niveau historiquement bas, comme il est indiqué dans le rapport annexé au projet de loi de financement pour 2004 : 2,185 % en moyenne. Là réside la cause majeure de l'accroissement du déficit pour cette année.

Vous pensez bien que le MEDEF, s'il est en position de force, ne manquera pas de tenter d'inverser le principe d'équilibre de la branche, qui est défini à l'origine dans la loi du 25 juillet 2004, et de substituer à l'objectif d'alignement du niveau des cotisations sur les dépenses l'objectif d'alignement des dépenses sur les cotisations. C'est pratiquement ce que vous disiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat !

Or, l'établissement du document unique, prévu par le décret du 5 novembre 2001, milite déjà pour que des critères de respect de l'évaluation des risques a priori prennent le pas dans la définition des taux sur la prise en compte de la fréquence des AT - MP réellement constatés. Le déficit deviendra dès lors l'argument imparable pour s'opposer à toute amélioration de l'indemnisation et de la prévention des AT - MP, voire pour différencier les risques selon leur gravitée, et pour introduire, bien entendu, les assurances privées dans le système, leur permettant de gérer certains risques parmi les moins graves.

Je vous renvoie d'ailleurs à un article de notre collègue André Lardeux, rapporteur pour avis du projet de loi de financement pour 2004 pour la branche AT-MP, qui dévoile clairement sa position dans un article de La Tribune du mois de janvier 2004. Il y explique comment le déficit pourrait prochainement se traduire par la remise en cause de dépenses jugées indues, pourtant directement liées aux responsabilités des employeurs concernant les AT-MP.

Et je rapproche cela d'une réponse que nous a faite M. Douste-Blazy, samedi dernier, concernant l'allocation de cessation d'activité pour les victimes de l'amiante, l'allocation de solidarité nationale, les difficultés avec les dossiers du FIVA et la dotation à l'assurance maladie au titre de la compensation forfaitaire de la sous- déclaration des AT - MP. C'est un problème de fond, et vous comprendrez, dès lors, notre inquiétude face à vos intentions de légiférer en la matière.

M. le président. Je mets aux voix l'article 30 bis.

(L'article 30 bis est adopté.)

Article 31

I. - Après le chapitre II du titre VIII du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré un chapitre II bis ainsi rédigé :

« CHAPITRE II BIS

« Union nationale des caisses d'assurance maladie. - Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. - Union nationale des professions de santé

« Section 1

« Union nationale des caisses d'assurance maladie

« Art. L. 182-2. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie a pour rôle, dans le respect des objectifs de la politique de santé publique et des objectifs fixés par les lois de financement de la sécurité sociale :

« 1° De négocier et signer l'accord-cadre, les conventions, leurs avenants et annexes, et les accords et contrats régissant les relations avec les professions de santé mentionnées à l'article L. 162-14-1 et les centres de santé mentionnées à l'article L. 162-32-1 ;

« 2° De prendre les décisions en matière d'actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 ;

« 3° De fixer la participation prévue en application des articles L. 322-2 et L. 322-3 ;

« 4° D'assurer les relations des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ;

« 5° De rendre un avis motivé et public sur les projets de loi et de décret relatifs à l'assurance maladie.

« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut, en accord avec les organisations syndicales représentatives concernées et dans des conditions précisées par décret, associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature de tout accord, contrat ou convention prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-14-2, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et à leurs annexes ou avenants.

« Art. L. 182-2-1. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est un établissement public national à caractère administratif. Elle est soumise au contrôle des autorités compétentes de l'Etat.

« Celles-ci sont représentées auprès de l'union par des commissaires du Gouvernement.

« Art. L. 182-2-2. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est dotée d'un conseil, d'un collège des directeurs et d'un directeur général.

« Le conseil est composé de :

« 1° Douze membres, dont le président, désignés par le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en son sein ;

« 2° Trois membres, dont le président, désignés par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés en son sein ;

« 3° Trois membres, dont le président, désignés par le conseil central d'administration de la Mutualité sociale agricole en son sein.

« Les trois présidents visés aux alinéas précédents composent le bureau du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Ce bureau assure la permanence de l'union entre les réunions du conseil. Il est informé des décisions prises en collège des directeurs ou par le directeur général de l'union. Il est consulté sur l'ordre du jour du conseil par le président de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

« Le collège des directeurs est composé :

« 1° Du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

« 2° Du directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés ;

« 3° Du directeur de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose de deux voix. Il assure les fonctions de directeur général de l'union.

« Art. L. 182-2-3. - Le conseil délibère sur :

« 1° Les orientations de l'union dans ses domaines de compétence ;

« 2° La participation mentionnée aux articles L. 322-2 et L. 322-3, sur proposition du collège des directeurs ;

« 3° Les orientations de l'union relatives aux inscriptions d'actes et de prestations prévues à l'article L. 162-1-7, sur la base des principes généraux définis annuellement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

« 4° Les orientations relatives à la négociation des accords, contrats et conventions qui sont de la compétence de l'union ;

« 4° bis Les projets de loi et de décret transmis par le ministre chargé de la sécurité sociale ;

« 5° Le budget annuel de gestion administrative.

« Le collège des directeurs prépare, en vue de son adoption par le conseil, un projet sur la participation mentionnée au 2°. Le conseil peut, sur la base d'un avis motivé, demander au directeur un second projet. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité qualifiée des deux tiers.

« Art. L. 182-2-4. - Le directeur général, sur mandat du collège des directeurs :

« 1° Négocie et signe l'accord-cadre, les conventions, leurs avenants et annexes, et les accords et contrats régissant les relations avec les professions de santé mentionnés à l'article L. 162-14-1 et les centres de santé mentionnées à l'article L. 162-32-1 ;

« 2° Négocie et signe les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion interrégimes prévus à l'article L. 183-2-3.

« Le collège des directeurs :

« 1° Etablit le contrat type visé à l'article L. 183-1 servant de support aux contrats de services passés entre chaque union régionale des caisses d'assurance maladie et les organismes de sécurité sociale concernés ;

« 2° Met en oeuvre les orientations fixées par le conseil relatives aux inscriptions d'actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 ;

« 3° Met en oeuvre les orientations fixées par le conseil dans les relations de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Art. L. 182-2-5. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés assure la gestion administrative de l'union sous l'autorité du directeur général. Celui-ci exerce les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité et met en oeuvre les orientations fixées par le conseil.

« Art L. 182-2-6. - Les ressources de l'union sont constituées notamment par des contributions des trois caisses nationales d'assurance maladie.

« Section 2

« Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

« Art. L. 182-3-1. - L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire regroupe des représentants des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le présent code, de l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et des entreprises mentionnées à l'article L. 310-1 du code des assurances et offrant des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Cette union est dotée d'un conseil.

« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire émet des avis sur les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prises en application des articles L. 322-2, L. 322-3 et L. 162-1-7, à l'exception de celles mentionnées au troisième alinéa du I de l'article L. 322-2.

« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie examinent conjointement leurs programmes annuels de négociations avec les professionnels et les centres de santé portant sur leur champ respectif. Elles déterminent annuellement les actions communes menées en matière de gestion du risque.

« Section 3

« Union nationale des professions de santé

[Division et intitulé nouveaux]

« Art. L. 182-4-1. - L'Union nationale des professions de santé regroupe des représentants de l'ensemble des professions de santé. Sa composition est fixée par décret en Conseil d'Etat.

« L'Union nationale des professions de santé émet un avis sur les propositions émises chaque année par les caisses d'assurance maladie en matière d'équilibre financier prévu à l'article L. 111-11.

« L'Union nationale des professions de santé émet des avis sur les propositions de décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prises en application des articles L. 322-2, L. 322-3 et L. 322-4.

« L'Union nationale des professions de santé examine annuellement un programme annuel de concertation avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. »

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° A l'article L. 162-5, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » et les mots : « la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

2° L'article L. 162-5-12 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « des caisses nationales d'assurance maladie signataires » sont remplacés par les mots : « de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « les représentants des caisses mentionnées » sont remplacés par les mots : « les représentants de l'union mentionnée » ;

c) Au sixième alinéa, les mots : « les caisses d'assurance maladie signataires » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire » ;

3° A l'article L. 162-9, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

4° Aux articles L. 162-12-2 et L. 162-12-9, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

5° L'article L. 162-12-17 est ainsi modifié :

a) Aux premier et dernier alinéas, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

c) Au septième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

6° L'article L. 162-12-18 est ainsi modifié :

a) A l'antépénultième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

7° A l'article L. 162-12-19, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

8° L'article L. 162-12-20 est ainsi modifié :

a) Au septième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

9° A l'article L. 162-14, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

10° L'article L. 162-15 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » et les mots : « à la caisse » sont remplacés par les mots : « à l'union » ;

b) Au troisième alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

11° A l'article L. 162-16-1, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

12° A l'article L. 162-32-1, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

13° A l'article L. 322-5-2, les mots : « au moins deux caisses nationales d'assurance maladie, dont la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ».

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. L'article 31 a pour objet la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, formée des caisses nationales des trois principaux régimes, la CNAMTS, la MSA et la CANAM, et qui serait dirigée par un conseil et par un collège de directeurs issus des trois caisses. Ses missions, nous l'avons vu lors de l'examen des articles précédents, seraient de négocier les rapports conventionnels, d'établir des propositions pour les taux de remboursement et la participation des assurés, d'assurer les relations entre l'assurance maladie et l'union des assurances complémentaires.

Mais cet article 31 a aussi pour objet la création de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dont la mission consistera à émettre des avis sur les décisions de l'UNCAM et, comme cette dernière, à conclure avec les professionnels et les centres de santé des accords cadres relatifs à la politique de gestion du risque.

On voit bien que l'entrée des organismes complémentaires dans le système d'assurance maladie revient à autoriser les compagnies d'assurance à participer à la gestion du système, et s'inscrit donc dans une logique de privatisation.

N'y a-t-il pas déjà suffisamment d'organismes pour qu'il soit nécessaire d'en créer deux supplémentaires ? La Haute autorité de la santé, le conseil de la CNAMTS, l'UNCAM, l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, le Haut comité d'hospitalisation, le Haut comité des produits de santé - et j'en oublie - sont autant d'institutions dont la vocation est, paraît-il, d'organiser l'offre de soins.

Ne pensez-vous pas que cette multiplication va créer la confusion ? Où est le pilote unique dont vous nous parliez en préambule ? Et qui va supporter les énormes frais de gestion que tout cela va engendrer ?

Sous prétexte d'organiser un pilotage plus responsable, l'UNCAM, qui sera sous la coupe du directeur général de la caisse des salariés, lui-même nommé, je le rappelle, par le Gouvernement, chapeautera les trois caisses d'assurance maladie.

Si le système est parfaitement ficelé, quelle sera la destinée juridique de cette instance, comment fonctionnera-t-elle, quel sera son statut, quelle sera la nature de son pilotage ?

La réponse à toutes ces questions est limpide : la création de l'UNCAM est une façon supplémentaire de faire entrer les assurances privées dans le champ de la couverture maladie et permet d'inscrire le texte dans une logique de privatisation.

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 514, présenté par Mme Demessine, MM. Autun,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous sommes en désaccord sur le fonctionnement de l'outil choisi pour améliorer la coordination des régimes de base comme sur le principe même de la création d'une Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, censée permettre de mieux coordonner les actions menées par le régime de base et ses institutions complémentaires.

S'agissant de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, regroupant la CNAMTS, la CANAM et la MSA, si l'on peut adhérer à l'objectif, nous sommes plus que circonspects quant aux missions assignées à cette nouvelle entité, qui ouvrent la voie à la création d'un régime monolithique.

En effet, l'UNCAM, au nom des trois caisses, conduira notamment la négociation conventionnelle avec les professions de santé. Ainsi, elle devrait engager par sa signature les caisses pour les actes qui découlent de cette négociation. Comment prétendre dès lors que les caisses demeureront véritablement gestionnaires du risque maladie ?

Comment, monsieur le secrétaire d'Etat, assurer à la MSA, comme le requiert sa présidente, « que le périmètre de l'action ne s'arrête pas à une fonction administrative prestations/cotisations » ? Les limites de votre dispositif sont bien visibles !

S'agissant de l'Union des organismes d'assurance maladie, nous sommes opposés à cette nouvelle institution, aux pouvoirs a priori étendus et suffisamment flous pour permettre aux députés « d'en rajouter », et dont la création permettra d'associer aux négociations conventionnelles l'Association des mutuelles, les assurances et institutions de prévoyance, et cela en plus de l'avis qu'elle doit donner sur les propositions de l'UNCAM concernant le périmètre des soins remboursables et le taux de remboursement.

Sa composition, elle aussi imprécise, nous amène à nous interroger sur le poids des différents organismes censés la composer, les complémentaires santé n'ayant pas toutes, loin s'en faut, la même conception de la santé.

Nous avons posé en préalable à toute réforme de l'assurance maladie que la santé est un bien spécifique ne pouvant faire l'objet d'une quelconque marchandisation.

Dans ces conditions, vous comprendrez aisément notre position sur l'article 31, confortée par l'analyse du rapporteur de la commission des affaires sociales sur les présentes dispositions. Ne considère-t-il pas, en effet, « que la création de l'Union des complémentaires confirme le rôle essentiel joué par les assureurs complémentaires » ?

M. le président. L'amendement n° 292, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Leclerc, est ainsi libellé :

A la fin du texte proposé par le I de cet article pour l'intitulé du chapitre II bis du titre VIII du livre I^er du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

professions

par le mot :

professionnels

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement, qui peut sembler a priori purement rédactionnel, entre en réalité dans le cadre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

En effet, il importe d'accorder une véritable reconnaissance aux acteurs de la santé : c'est à des hommes que nous avons affaire. C'est pourquoi je préfère la rédaction que je vous propose.

M. le président. L'amendement n° 204, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18222 du code de la sécurité sociale par les mots :

comprenant des représentants des usagers

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 515, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18223 du code de la sécurité sociale :

Il peut s'opposer à ce second projet par un nouveau vote à la majorité simple.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Eu égard à l'ampleur des missions confiées à l'UNCAM et à son directeur général, nous considérons qu'il importe, sur le modèle des modifications introduites pour la gouvernance de la CNAMTS, de renforcer la place du conseil, composé de membres des conseils d'administration de chaque caisse.

Certes, et nous l'avons déjà déploré, le mode de désignation des membres du conseil des caisses est loin d'être satisfaisant en termes de démocratie. Il reste que ce conseil apparaît comme le seul rempart à l'omnipotence du directeur de l'UNCAM, qui est le directeur général de la CNAMTS, donc une émanation de l'Etat.

S'agissant du projet de budget annuel, nous voulons que le conseil puisse s'opposer au second projet présenté par le directeur sans être tenu de recueillir la majorité qualifiée des deux tiers.

M. le président. L'amendement n° 586, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 18223 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil est tenu informé par le collège des directeurs de la mise en oeuvre des orientations prévues au 3° et au 4°. Il peut rendre un avis motivé sur la mise en oeuvre de ces orientations et notamment sur l'accord cadre, les conventions, les avenants et annexes régissant les relations avec les professions de santé et les centres de santé.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il semble logique et important au Gouvernement - et, compte tenu des propos qui ont été tenus sur les différentes travées, cet amendement devrait recueillir un vote favorable de la Haute Assemblée - que le conseil soit tenu informé de la mise en oeuvre de la politique conventionnelle et puisse, s'il le souhaite, rendre un avis sur les accords conclus dans ce cadre.

M. le président. L'amendement n° 89, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 182-2-6 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. 182-2-7. - Sous réserve des dispositions du présent chapitre, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est régie par les dispositions du livre II du présent code. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à harmoniser les règles qui régissent le fonctionnement de l'UNCAM avec celles qui s'appliquent aux caisses.

M. le président. L'amendement n° 280, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18231 du code de la sécurité sociale, insérer l'alinéa suivant :