Article 41
I. - L'article L. 6113-10 du code de la santé publique est remplacé par trois articles L. 6113-10, L. 6113-10-1 et L. 6113-10-2 ainsi rédigés :
« Art. L. 6113-10. - L'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux est un groupement d'intérêt public constitué entre l'État, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.
« L'agence a pour objet l'appui à l'amélioration du service rendu au patient, la modernisation de la gestion et la maîtrise des dépenses dans les établissements.
« Art. L. 6113-10-1. - Le groupement mentionné à l'article L. 6113-10 est soumis aux articles L. 341-2 à L. 341-4 du code de la recherche, sous réserve des dispositions suivantes :
« 1° Le directeur général du groupement est nommé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la solidarité ;
« 2° Outre les personnels mis à sa disposition dans les conditions prévues à l'article L. 341-4 du code de la recherche, le groupement emploie des agents régis par les titres II, III ou IV du statut général des fonctionnaires et des personnels mentionnés aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du présent code en position d'activité, de détachement ou de mise à disposition.
« Il emploie également des agents contractuels de droit public et de droit privé, avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée.
« Art. L. 6113-10-2. - Les ressources du groupement sont constituées notamment par :
« 1° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, versée et répartie dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-15 et L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;
« 2° Une dotation versée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ;
« 3° Des subventions de l'État, des collectivités publiques, de leurs établissements publics, de l'Union européenne ou des organisations internationales ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs. »
II. - Les droits et obligations contractés par l'agence régionale de l'hospitalisation d'Île-de-France pour le compte de la mission d'expertise et d'audit hospitaliers et de la mission nationale d'appui à l'investissement prévues à l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) sont transférés à l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Les droits et obligations contractés par le groupement pour la modernisation du système d'information sont transférés à l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux à la date de publication de l'arrêté d'approbation de sa convention constitutive. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu ni à imposition ni à rémunération.
La dotation prévue au 1° de l'article L. 6113-10-2 du code de la santé publique pour l'année 2009 est minorée des montants versés pour 2009 au titre du III quater de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 précitée.
Les dispositions de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi demeurent en vigueur jusqu'à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et au plus tard avant le 1er janvier 2012.
Mme la présidente. La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l'article.
M. Jacky Le Menn. Je vais encore vous irriter, madame la ministre ! Je vous prie par avance de m’en excuser, mais mon rôle est aussi de dire ce que je pense.
Or j’estime qu’il n’est pas raisonnable de poursuivre la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé, a fortiori au rythme actuel, contrairement à ce que pense également M. Vasselle.
En effet, l’hétérogénéité des éléments constitutifs de l’activité de ces deux secteurs pose un véritable problème, à la fois technique et politique. L’hôpital public accueille des pathologies plus lourdes, plus variées et plus coûteuses que celles qui sont traitées par la très grande majorité des cliniques privées à but lucratif. La durée moyenne de séjour y est en outre de près de 20% plus longue.
Par ailleurs, comment prendre en compte les prestations non médicales dans la prise en charge des malades à l’hôpital, par exemple pour le sida, mais aussi pour d’autres pathologies dont le suivi comporte également une dimension sociale, difficilement mesurable ? Comment évaluer avec pertinence le poids des missions d’information, de formation, de prévention, de soutien psychologique, d’éducation thérapeutique, de soins de suite ?
Une même pluridisciplinarité, mêlant le médical et le non-médical, est indispensable dans la lutte contre l’hépatite C, la tuberculose, le paludisme, le diabète, le cancer et bien d’autres pathologies encore.
En outre, les tarifs des établissements à but lucratif n’intègrent ni les honoraires médicaux ni certaines prestations de soins telles que l’utilisation des appareils d’imagerie médicale, les analyses de laboratoire, la pratique d’explorations fonctionnelles, qui sont imputées sur l’enveloppe allouée aux soins de ville.
Dans ces conditions, comment réaliser des comparaisons objectives ? J’ajoute que les listes relatives aux médicaments onéreux et aux dispositifs médicaux implantables, faisant l’objet d’un financement hors tarifs, ne sont pas strictement superposables. Cela a d’ailleurs été relevé, madame la ministre, dans le rapport sur la convergence tarifaire.
Enfin, il convient d’être extrêmement prudent quant à la validité même de l’échelle nationale des coûts, dont le rôle devient déterminant dans le financement des structures de soins. En effet, sa valeur heuristique est fragile, pour deux raisons.
En premier lieu, le niveau de la comptabilité analytique mise en place dans les établissements est insatisfaisant, y compris pour l’échantillon test retenu en vue d’établir l’échelle nationale des coûts. C’est pourtant cette comptabilité analytique qui sert à déterminer non seulement le coût d’un service, mais aussi celui de chaque type de séjour.
En second lieu, il est difficile de déterminer le coût d’un séjour, étant donné la très grande variabilité des éléments à prendre en compte, qui tiennent non seulement aux patients eux-mêmes, qu’il s’agisse de leur âge, de leur sexe ou de leur état de santé, mais aussi aux conditions de réalisation des actes requis et aux éventuelles complications.
Je le rappelle, ce dispositif repose sur une répartition empirique de 20 000 codes diagnostiques et de 4 000 codes thérapeutiques entre 142 GHS – groupes homogènes de séjours – de moins de vingt-quatre heures et 662 GHS de plus de vingt-quatre heures, dans la version de 2008. Ces groupes comportent jusqu’à plusieurs centaines d’expressions médicales. Si l’on considère les niveaux de sévérité des pathologies en s’appuyant sur les codes diagnostiques associés, le nombre de groupes homogènes de malades passe de 799 à 2 306.
On peut en juger, ce dispositif est simple ! Et ne parlons pas des classifications à venir pour les pathologies psychiatriques ! Présidant un grand centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, je m’attends au pire. Il s’agit non plus d’une structure médico-administrative, mais d’une construction médico-technocratique, où l’on cherche vainement le malade !
Autant dire qu’il n’existe pas de séjour standard à proprement parler, et que faire reposer tout l’édifice du financement des établissements de santé sur de telles incertitudes paraît particulièrement critiquable à la majorité des personnels hospitaliers, médecins et non-médecins confondus.
Les thuriféraires de la tarification à l’activité avancent que des équilibres s’établiront entre les cas gagnants et les cas perdants. Il s’agit là d’une vision macroéconomique inadaptée à la situation microéconomique de chaque établissement et pôle d’activité. C’est un piège technique, aggravé par le refus constant des autorités de prendre en compte, dans le programme de médicalisation des systèmes d’information, les différents stades des cancers, l’admission à la suite d’un transfert d’une autre structure ou les cas où l’état du patient a nécessité l’intervention de plusieurs services et équipes lors d’un même séjour. En clair, on ne reconnaît pas l’incidence de ces situations sur la charge de travail des équipes soignantes et sur les coûts.
Vouloir faire entrer les réalités cliniques dans un modèle fondé sur le principe de l’homogénéité médicale et économique conduit à une impasse.
Madame la ministre, ne nous laissons pas subvertir par le dogme de la rationalité économique en matière de gestion hospitalière. Paré de toutes les apparences de la neutralité technique, il n’en est pas moins une arme de combat contre l’hôpital public, combat dont, en définitive, les victimes seront toujours les malades les plus fragiles.
Mme la présidente. L'amendement n° 166, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la santé publique, supprimer deux fois les mots :
et médico-sociaux
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. L’article 41 tend à créer une agence nouvelle, l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, qui aurait pour mission d’élaborer et de mettre à disposition tant des établissements de santé que des établissements médico-sociaux les outils leur permettant d’améliorer leurs performances et de contribuer à la mise en place d’une stratégie d’efficience. En clair, il s’agit d’une démarche d’optimisation.
Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC considèrent que la recherche d’efficience ne doit pas se faire au détriment du service rendu aux patients des établissements de santé et aux personnes accueillies dans les établissements relevant du champ médico-social.
Autant dire que les rapports législatifs relatifs à la création des agences régionales de santé nous ont inquiétés, particulièrement en ce qui concerne la fongibilité entre les financements destinés aux établissements de soins et ceux qui sont dévolus aux établissements médico-sociaux.
Nous craignons que la fusion de ces deux enveloppes ne donne, pendant un temps, l’illusion d’une hausse des budgets, alors que tel ne serait pas le cas. Nous redoutons aussi que la fusion des deux enveloppes ne s’opère au détriment du secteur médico-social. Nous avons en effet cru comprendre que vous envisagiez la fermeture prochaine de 300 établissements relevant de ce dernier et que vous prépariez la fusion des directions autour d’un nombre restreint d’établissements.
J’ai eu l’occasion de rencontrer la direction de l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, l’UNAPEI, ainsi que celle de l’ADAPEI du Rhône, sa branche départementale : cette réforme est déjà mise en œuvre, puisque vingt-deux établissements d’un même type, sur les quarante-quatre que gère cette ADAPEI, disposent d’une enveloppe dédiée. Par ce moyen, on devrait passer de 35 000 établissements médico-sociaux actuellement à quelque 3 000, dans le souci d’optimiser la gestion grâce à des économies d’échelle.
Nous sommes donc inquiets, car vos propositions, madame la ministre, semblent être contradictoires avec l’annonce de la transformation prochaine de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, en une véritable agence nationale, dont on voit mal comment, une fois créée, elle ne se soucierait pas de l’efficience du dispositif.
Par ailleurs, cette décision a été prise en dehors de toute concertation avec les acteurs concernés. Nous sommes très loin de votre volonté affichée de réaffirmer la valeur du dialogue social, d’autant qu’il est prévu que la CNSA, qui pourrait donc se muer en une agence, participerait financièrement à la création de l’ANAP. Cela aurait, pour le moins, mérité un véritable dialogue !
C’est pourquoi nous proposons au Sénat d’adopter cet amendement : nous considérons que la concertation n’est pas allée assez loin. À défaut d’être rassurés, nous voudrions au moins avoir des éléments d’information sur une réforme qui va affecter très profondément les établissements médico-sociaux. Or, ne l’oublions pas, ces établissements, dont la gestion est déléguée à des associations par les départements ou par l’État, font vivre l’économie locale.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement, car nous ne pouvons, compte tenu de l’économie générale du texte, supprimer la référence aux établissements médico-sociaux.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rejoins M. Fischer pour souligner l’importance du secteur médico-social. Pour ma part, toutefois, j’estime qu’il serait tout à fait dommageable de les priver de l’appui que pourra leur apporter l’ANAP.
Mme la présidente. L'amendement n° 75, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la sécurité sociale :
« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. Elle peut, à cette fin, procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement tend à préciser les missions de l'ANAP, en s’appuyant sur l’exposé des motifs du projet de loi.
Cette agence se substituera à trois organismes existants : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers, la MEAH, la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier, la MAINH, et le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, le GMSIH. Cela va dans le sens des préconisations que j’avais formulées précédemment.
L’amendement tend également à prévoir la possibilité, pour l’ANAP, de procéder à des audits de la gestion des établissements, comme c'est aujourd'hui le cas pour la MEAH.
Madame la ministre, vous souhaitiez que nous apportions certaines précisions. Il semblerait effectivement utile d’indiquer que l’agence apportera son soutien à l’optimisation du patrimoine immobilier des établissements et que les audits réalisés s’intégreront à son programme de travail. Je rectifie donc l’amendement en ce sens.
Mme la présidente. Je suis donc saisie d’un amendement n° 75 rectifié, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, qui est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la sécurité sociale :
« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. À cette fin, dans le cadre de son programme de travail, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux. »
Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaiterais rendre hommage à M. Jégou, qui m’avait interpellée sur ce sujet lors de la discussion du précédent PLFSS. Son action permettra d’obtenir une simplification et une optimisation des ressources administratives dans le domaine du conseil.
Je suis donc favorable à l'amendement n° 75 rectifié.
Mme la présidente. L'amendement n° 418, présenté par M. Gilles, est ainsi libellé :
Après le mot :
répartie
rédiger comme suit la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour L. 6113-10-2 du code de la santé publique :
en fonction du montant des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité servies par chacun de ces régimes (régime général, salariés agricoles, exploitants agricoles, régime social des indépendants) au cours du dernier exercice connu ;
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 76, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
À la fin du dernier alinéa du II de cet article, remplacer les mots :
avant le 1er janvier 2012
par les mots :
jusqu'au 1er janvier 2010
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, visant d’une part à mieux insérer dans le texte la modification apportée par l'Assemblée nationale, d’autre part à prévoir, par cohérence avec d’autres dispositions, que la convention constitutive de l’ANAP devra être approuvée avant le 1er janvier 2010.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. L'amendement n° 77, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
Le III quater de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est supprimé à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement tend à réparer un oubli, en abrogeant les références aux missions spécialisées de la MEAH et de la MAINH, qui seront reprises par l’ANAP.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 41, modifié.
(L'article 41 est adopté.)
Article additionnel après l’article 41
Mme la présidente. L'amendement n° 457, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport fixant les modalités de mise en œuvre et de financement d'un plan permettant aux hôpitaux de retraiter les effluents chimiques toxiques qu'ils déversent à l'égout est remis par le Gouvernement au Parlement avant le 15 octobre 2009.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Dans l’esprit du Grenelle de l’environnement, nous demandons qu’un plan d’action pour les hôpitaux concernant le retraitement de leurs eaux usées soit présenté au Parlement à la fin de l’année prochaine.
Les effluents des hôpitaux sont en effet constitués de produits divers, tous potentiellement dangereux, tels que les antibiotiques, les produits chimiques toxiques, les solvants, les métaux lourds, les révélateurs et les fixateurs de radiographie, les résidus médicamenteux, sans parler des produits d’hygiène et d’entretien plus courants. Ces eaux peuvent aussi être chargées en microorganismes tels que des bactéries, des champignons ou des virus.
Tous ces éléments, rejetés dans les eaux usées, finissent à la station d’épuration, qui, le plus souvent, met en œuvre des processus microbiologiques de dégradation. Or, on sait que l’efficacité de ces procédés est très mal connue. Ces molécules se retrouvent donc parfois dans l’eau et dans les boues rejetées par les stations d’épuration dans le milieu naturel.
La communauté scientifique est particulièrement attentive à ce problème. En effet, tout laisse à penser aujourd’hui que les éléments rejetés à l’égout pourraient être à l’origine des maladies de demain.
L’Association scientifique et technique pour l’eau et l’environnement insistait, lors de son audition par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques du Sénat, le 21 septembre 2006, sur le fait que les stations d’épuration n’étaient pas conçues pour traiter toutes les pollutions actuelles et qu’il serait plus cohérent de traiter les molécules dispersées en amont de la pollution plutôt qu’au niveau des stations d’épuration, où cela coûte très cher pour des effets faibles.
Par ailleurs, un colloque international destiné à réaliser un état des lieux et de dresser les perspectives de gestion des effluents liquides des établissements de santé se tiendra à la toute fin du mois, à Grenoble. Il réunira, entre autres participants, l’INRA, l’AP-HP, les hôpitaux de Lyon, des ingénieurs, des universitaires et des laboratoires pharmaceutiques.
Aussi le rapport que je souhaite voir réalisé pourrait, par exemple, déterminer et chiffrer les mesures permettant la généralisation, au sein des établissements, de l’équipement en station d’épuration autonome ou encore du recours à l’osmose inverse et à la destruction des concentrats à très haute température. Des spécialistes devront le déterminer, car de nouvelles solutions existent.
Telles sont les raisons pour lesquelles je souhaite que le Gouvernement se penche sur cette question.
Je ne saurais terminer sans avoir précisé, pour ceux qui n’auraient pas tout compris, mais je sais qu’ils sont peu nombreux dans cet hémicycle (Sourires), qu’un concentrat désigne un fluide enrichi en substances arrêtées par une membrane.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s’agit d’un amendement d’appel et la commission demande à M. Autain de bien vouloir le retirer.
M. François Autain. Ce n’est pas une explication !
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le problème évoqué par M. Autain est de toute première importance. Le rejet de substances toxiques, en particulier de médicaments, dans l’environnement constitue en effet une préoccupation majeure.
Cependant, il est à noter que les rejets de substances médicamenteuses ne sont pas seulement le fait de l’hôpital. De plus en plus de traitements lourds sont administrés au domicile des malades eux-mêmes. Ces types de rejets sont donc appelés à augmenter. Les médicaments utilisés dans les exploitations agricoles à la suite des prescriptions vétérinaires participent eux aussi à ces pollutions massives et incontrôlées.
Tout cela exige donc un traitement d’ensemble. C’est la raison pour laquelle vient de se tenir à mon ministère une réunion de travail avec les différents organismes intéressés : l’AFSSAPS, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSET, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, l’AFSSA, l’Agence française de sécurité sanitaire, et l’INCA, l’Institut national du cancer. Leurs conclusions prendront prendra place dans le deuxième plan national santé et environnement que nous sommes en train de préparer.
Monsieur le sénateur, comme vous le voyez, un travail important est en cours. Je partage votre diagnostic, mais je souhaite que vous retiriez votre amendement au bénéfice des garanties que je viens de vous donner.
Mme la présidente. Monsieur Autain, l’amendement n° 457 est-il maintenu ?
M. François Autain. Madame la ministre, j’aimerais d’abord savoir si vous envisagez de mettre en œuvre un dispositif spécifique pour les hôpitaux. Par exemple, comptez-vous faire réaliser des études concernant l’implantation de stations d’épuration ?
J’ai bien compris que les problèmes de pollution devaient être posés de façon globale, mais un hôpital pollue beaucoup plus qu’une habitation, ne serait-ce qu’en raison des taux de concentration des substances qu’il rejette. Voilà le principal danger.
C’est la raison pour laquelle il faut mettre en place des solutions adaptées et spécifiques.
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des mesures ont déjà été prises concernant les hôpitaux, puisqu’il existe des dispositions réglementaires relatives aux déchets toxiques. Les réseaux d’eaux usées sont ainsi contrôlés par des médecins, des pharmaciens-inspecteurs et des ingénieurs sanitaires des DDASS.
De plus, en 2010, dans le cadre de la certification des établissements de santé, une démarche globale concernant leur gestion de la qualité de l’eau devra être menée avec un suivi des différents rejets et, le cas échéant, les mesures d’amélioration à apporter.
Monsieur le sénateur, je pense que votre demande est en passe d’être satisfaite.
Mme la présidente. Monsieur Autain, qu’en est-il finalement de l’amendement n° 457 ?
M. François Autain. Je le retire, mais je reviendrai certainement sur la question.
Mme la présidente. L’amendement n° 457 est retiré.