M. le président. L'amendement n° 656, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6122-4 du même code est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa, les mots : « dont les modalités sont fixées par décret » sont supprimés ;
2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La visite de conformité est réalisée au plus tard six mois après la mise en œuvre des activités de soins ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ou la mise en service de l'équipement matériel lourd. Le maintien de la conformité est vérifié après toute modification des conditions d'exécution de l'autorisation. Le défaut de conformité peut donner lieu à l'application des mesures prévues à l'article L. 6122-13. Les modalités de visite et de vérification de conformité sont fixées par décret.
La parole est à M. Gérard Dériot.
M. Gérard Dériot. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet amendement tend à organiser des visites de conformité des représentants de l’agence régionale de santé après la mise en service des équipements autorisés, alors qu’elles constituent aujourd'hui un préalable à cette mise en service.
En effet, la visite préalable ne peut contrôler qu’une installation au repos, vide de patients, et des procédures se trouvant seulement à l’état de documents écrits. En revanche, une visite postérieure se fonde sur l’installation en situation de marche, en présence de patients et de tous les personnels requis.
Cette disposition réduit ainsi les délais de mise en service des installations autorisées, tout en offrant plus de sécurité et de garanties quant à leur fonctionnement.
L’amendement prévoit que la visite de conformité doit intervenir dans un délai de six mois après la mise en service de l'installation.
Par ailleurs, les dispositions actuelles n’instituent cette vérification que lors des autorisations initiales d’ouverture. L’amendement tend donc à rendre possible une vérification lors de changements apportés par l’établissement dans le fonctionnement de l'activité ou de l’équipement autorisés, telle une restructuration de service.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement de nature réglementaire.
M. Gérard Dériot. Ah !
M. Alain Milon, rapporteur. Il vise d’ailleurs à remplacer une disposition tendant au renvoi à un décret.
Pour ce motif, la commission émet un avis défavorable, tout en soulignant que, sur le fond, elle est très favorable aux mesures de vérification du maintien de la conformité de l’installation proposées.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Je suis rarement en désaccord avec le rapporteur, …
M. François Autain. Eh oui !
M. François Autain. C’est l’exception qui confirme la règle !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … la proposition de M. Dériot me paraît constituer une amélioration très positive d’une procédure administrative.
Aujourd’hui, en effet, les visites de conformité sont organisées avant que l’installation ne commence à accueillir des patients, aboutissant au paradoxe que vous soulignez, monsieur le sénateur, mais surtout à des difficultés pour en apprécier la qualité et le bon fonctionnement.
La disposition présentée par l’amendement n° 656 permettrait à l’autorité sanitaire de constater la réalité de la mise en œuvre de l’autorisation dans les conditions réelles de fonctionnement et non dans un bloc ou une installation vide.
Cette garantie complète, sous l’angle de la dispensation des soins, les vérifications et contrôles techniques qui demeurent évidemment préalables à toute ouverture ou mise en service : sécurité des bâtiments, incendie, sécurité radiologique contrôlée par l’autorité de sûreté nucléaire.
Je précise que la visite de conformité ne préjuge pas les responsabilités respectives du titulaire de l’autorisation et de l’agence régionale de santé.
En outre, à l’heure de la mise en place de ces agences, l’optimisation de la qualité des procédures qu’elles sont appelées à instaurer, donc de leur efficacité, est un enjeu essentiel.
Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Monsieur le président, m’étant déjà mis mon ami Gérard Dériot à dos avec mon avis défavorable, je ne vais pas faire de même avec Mme la ministre ! Je me range donc à son avis.
M. Charles Revet. Bravo !
M. le président. L'amendement n° 188 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Rozier et Henneron et MM. Cambon, César et Gournac, est ainsi libellé :
Après le V ter de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Le premier alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au 1er janvier 2010, les autorisations d'activités de soins délivrées pour une durée indéterminée prennent fin au terme de la durée applicable en vertu du présent article. Les titulaires d'autorisation devront obtenir le renouvellement de leur autorisation dans les conditions prévues à l'article L. 6122-10. »
La parole est à M. Alain Gournac.
M. Alain Gournac. Cette disposition vise à mettre fin aux autorisations d’activités de soins délivrées à durée indéterminée.
En effet, des autorisations d'activités de soins, principalement en chirurgie cardiaque, ont été délivrées au début des années 1990 sans limitation de leur durée, sur le fondement de textes plus anciens, et n’ont jamais fait l’objet de renouvellement.
Il est important de remédier à cette situation qui entraîne une rupture d’égalité entre titulaires d'autorisation, et d’appliquer à tous les titulaires d'autorisation le principe de la durée de validité de cinq ans, ainsi que les obligations de renouvellement et d’évaluation régulière qui en découlent.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission avait décidé, dans un premier temps, de s’en remettre à la sagesse du Sénat, en attendant de recueillir des informations susceptibles de l’éclairer sur la situation visée par les auteurs de l’amendement.
Il semble en effet que, au bénéfice d’une faille de la législation, certaines autorisations n’aient pas vu de modification de leur régime en même temps que les autres.
Même s’il est toujours possible, fort heureusement, de supprimer une autorisation au cas où elle poserait un problème sérieux, il n’en est pas moins vrai que la situation actuelle crée une rupture d’égalité et va à l’encontre des obligations d’évaluation périodique que l’on a voulu imposer aux titulaires d’autorisation.
Dans ces conditions, la commission ne peut émettre qu’un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis extrêmement favorable à cet amendement au nom de la qualité et de la sécurité des soins.
M. Charles Revet. C’est bien !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet, au début des années quatre-vingt-dix, un certain nombre d’autorisations à durée indéterminée ont été données dans des spécialités extrêmement pointues, notamment dans le domaine de la chirurgie cardiaque.
Or il me paraît impératif de procéder à des évaluations régulières de la qualité des soins et de l’égalité de traitement des titulaires d’autorisation.
C’est pourquoi je me félicite de la pertinence de cet amendement et je partage pleinement l’avis favorable de la commission.
M. le président. L'amendement n° 1174, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Remplacer le premier alinéa du VI de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :
L'article L. 1151-1 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients » sont remplacés par les mots : « nécessitant un encadrement spécifique pour des raisons de santé publique ou susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées» ;
2° Le dernier alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
II. Compléter le VII par une phrase ainsi rédigée :
Les mesures prises au titre de cet article, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, demeurent applicables.
III. Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
VIII. L'article L. 165-1-1 du même code est ainsi modifié :
1° A la fin de la première phrase, les mots : « au sein de la dotation prévue à l'article L. 162-22-13 » sont remplacés par les mots : « relevant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 ».
2° La troisième phrase est complétée par les mots : «, ainsi que les modalités d'allocation du forfait aux établissements de santé. »
3° La dernière phrase est remplacée par trois phrases ainsi rédigées : « Cet arrêté peut préciser leurs modalités d'identification dans les systèmes d'information hospitaliers. Le forfait inclut la prise en charge de l'acte et des frais d'hospitalisation associés et, le cas échéant, la prise en charge du produit ou de la prestation. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2, les praticiens exerçant à titre libéral sont rémunérés par l'intermédiaire de l'établissement de santé. »
IX. - Les dispositions du VIII entrent en vigueur à compter du 1er mars 2010.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à améliorer les mesures d’encadrement et de financement des activités innovantes.
S’agissant des dispositifs médicaux, la rédaction actuelle de l’article afférent du code de la santé publique vise uniquement ceux qui peuvent présenter « des risques sérieux pour les patients ».
Or cette mention apparaît trop restrictive et n’est pas en cohérence avec l’abrogation parallèle du dernier alinéa de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale applicable à tous les dispositifs médicaux faisant appel à des soins pratiqués en établissement de santé. Il existe donc une distorsion entre le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale.
En conséquence, afin que la nouvelle mesure d’encadrement puisse s’appliquer à tous les dispositifs médicaux lorsqu’un besoin est identifié, l’amendement vise à modifier en ce sens le premier alinéa de l’article L. 1151-1.
Par ailleurs, dans ses dispositions annexes, cet amendement vise à maintenir en vigueur les mesures d’encadrement prises sous l’empire de la réglementation antérieure, afin d’assurer la continuité des prises en charge
Il tend également à créer une enveloppe dédiée à l’objectif de dépenses de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie, ou DMCO, afin de financer et de tracer, par un système d’information adapté, la prise en charge des produits, actes et prestations innovants et d’en préciser les conditions de mise en œuvre sous forme de forfaits de prestations facturables en fonction de l’activité réalisée.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Avis favorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je n’ai pas tout compris,…
M. François Autain. … et comme je dois être le seul, je ne participerai pas au vote, me réservant la possibilité d’intervenir ultérieurement à l’occasion de l’examen d’un autre texte de loi.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr ! Ou dans la rue !
M. François Autain. J’ai l’esprit assez lent et, contrairement à vous, j’ai du mal à intégrer tout cela ! De plus, cet amendement a été déposé tardivement.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1174.
Mme Annie David. Le groupe CRC-SPG ne prend pas part au vote, comme M. Autain !
(L'amendement est adopté.)
M. le président. La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin, pour explication de vote sur l'article 2.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Dans le droit fil des interventions de mes collègues sur l’article 2 consacré à la qualité et à la sécurité des soins dans les établissements de santé, je souhaite m’arrêter sur un cas concret qui me paraît représentatif des conséquences de la logique comptable imposée : il s’agit de la réorganisation des services de réanimation chirurgicale et médicale de l’hôpital Ambroise-Paré, à Boulogne, dans mon département des Hauts-de-Seine, hôpital public où j’ai passé une journée, à l’invitation des personnels.
Cet exemple est en effet un révélateur parfait des dangers de ce futur directeur tout-puissant et de l’assujettissement des devoirs médicaux aux règles budgétaires.
Un projet de regroupement des services de réanimation chirurgicale et médicale, auquel les personnels ont adhéré, est prévu d’ici à 2011, dans un nouveau bâtiment bien évidemment aux normes.
Or, dans le cadre de la politique dite de « réorganisation des gardes », le conseil exécutif de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, a décidé, en janvier dernier, la fusion de la garde de réanimation médicale et de la garde de réanimation chirurgicale de cet hôpital.
Faut-il rappeler les menaces en termes de dotation en personnel médical que fait peser la suppression d’une garde ?
C’est à partir de cette décision de fermeture de garde qu’a été imposé le « regroupement anticipé » de ces deux services dans les locaux actuels de la réanimation médicale, et ce avant même la réalisation de travaux de mise en conformité complète.
En effet, cette réorganisation anticipée devra se faire dans des locaux non conformes à la réglementation, notamment au décret de 2002 sur les règles d’exercice de la réanimation.
Les personnels de santé estiment donc de leur devoir de dénoncer cette décision d’ordre strictement financier, qui portera atteinte à la qualité et à la quantité de l’offre de soins. Le risque accru d’infections nosocomiales est en effet susceptible d’amputer des lits de réanimation du fait de l’isolement des malades sceptiques, ce qui aurait pour conséquence de réduire l’offre de soins, notamment chirurgicale.
Cette situation a conduit l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France à émettre, le 13 avril dernier, un avis défavorable à cette opération qui « va dans le sens d’une dégradation des conditions de prise en charge des patients, uniquement en chambres à deux lits, et des conditions d’hygiène hospitalière par l’impossibilité d’isoler les patients susceptibles d’être porteurs de bactéries multirésistantes aux antibiotiques ».
Malgré tout, la direction de l’hôpital maintient le cap et fait savoir dans un récent article du journal le Parisien, qu’elle « passera outre ».
Quid alors, dans ce dossier, madame la ministre, de la qualité et de la sécurité des soins pour les patients que défendent les professionnels que j’ai rencontrés ?
Cette sécurité serait renforcée, prétendez-vous, grâce à la nouvelle « gouvernance » que vous mettez en place à l’hôpital ! Cette gouvernance consiste à privilégier la décision individuelle d’un directeur tout-puissant et à réduire le rôle des professionnels de santé à un simple avis.
Avec l’exemple que je viens d’évoquer, on voit clairement les dangers pour la qualité et la sécurité des soins !
C’est pourquoi mes collègues du groupe CRC-SPG et moi-même voterons contre cet article 2.
M. François Autain. Voilà !
M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Je souhaite revenir sur les propos de Mme le ministre sur cet article 2 et dire à quel point la politique d’amélioration et de renforcement de la qualité des soins est importante, notamment au niveau des maladies nosocomiales.
Cet article, largement amélioré par les amendements adoptés sur l’initiative de notre collège Gérard Dériot, est positif. Dans une autre vie, j’ai été en relation extrêmement étroite et continue avec des associations de malades victimes de ces maladies nosocomiales, notamment Le Lien, dont les actions sont multiples.
Nous sommes tous des malades en puissance. Chacun mesure, s’il a été hospitalisé une fois, l’état de dépendance qui résulte d’une hospitalisation et le caractère anxiogène de l’hôpital.
Les dispositions de l’article 2 sont extrêmement importantes pour la sécurité des soins dispensés aux malades. Il faudra probablement, à un moment ou à un autre, intégrer les associations et les victimes des maladies nosocomiales aux dispositifs de consultation.
Quoi qu’il en soit, c’est avec enthousiasme que je voterai cet article 2.
M. Jean Desessard. Quel optimisme !
M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.
M. Yves Daudigny. Nous ne pouvons, les uns et les autres, qu’approuver et partager l’objectif incombant à tous les établissements d’une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Cependant, l’examen des différents articles a révélé au moins un point de divergence entre nous : je veux parler du rôle de la commission médicale d’établissement et de la partie centrale qu’elle peut jouer dans l’élaboration des différents dispositifs.
Notre collègue Alain Milon, à la page 71 du tome I de son excellent rapport, après avoir indiqué que la rédaction proposée va dans le sens d’une nécessaire simplification des instances de l’hôpital public, écrit ceci : « cette nouvelle rédaction a cependant aussi pour effet de minimiser le rôle – qui doit pourtant rester essentiel – de la CME dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ».
Nous regrettons, pour notre part, que l’examen des différents amendements n’ait pas permis de traduire cette idée dans les faits.
Mme Annie David. Tout est dit !
M. Yves Daudigny. C’est la raison pour laquelle nous ne pourrons voter cet article 2.
M. le président. Je mets aux voix l'article 2, modifié.
(L'article 2 est adopté.)
Article 3
(Texte modifié par la commission)
I. - L'intitulé du chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ».
II. - L'article L. 6114-1 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« L'agence régionale de santé et de l'autonomie conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Lorsqu'il comporte des clauses relatives à l'exécution d'une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. » ;
2° Le sixième alinéa est supprimé ;
3° Le septième alinéa est ainsi rédigé :
« Le contrat peut être résilié par l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles. » ;
4° Le huitième alinéa est supprimé ;
5° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus par l'établissement de santé ou par le titulaire de l'autorisation des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos. »
III. - L'article L. 6114-2 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional de l'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. » ;
2° Suppression maintenue par la commission.......................................
3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :
« Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;
3° bis Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :
« Ils précisent les engagements pris par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopération. » ;
4° Le cinquième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé et de l'autonomie. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.
« Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l'autorisation ou l'attribution d'une mission de service public. À défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de santé et de l'autonomie fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l'article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu'elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. » ;
5° Au septième alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « six ».
IV. - L'article L. 6114-3 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6114-3. - Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3.
« Ils intègrent des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d'évolution et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12.
« Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social. »
V. - L'article L. 6114-4 du même code est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du premier alinéa est ainsi rédigée :
« Sans préjudice des dispositions de l'article L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. » ;
2° Le second alinéa est supprimé.
M. le président. La parole est à Mme Annie David, sur l'article.
Mme Annie David. Cet article concerne les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, qui seront conclus demain entre l’agence régionale de santé et les établissements publics de santé, tout comme avec les établissements de santé privés commerciaux auxquels pourraient être confiées des missions de service public.
Si nous pouvons nous féliciter de l’existence de contrats pluriannuels – cela sous-tend en effet une certaine stabilité dans les missions et dans les financements qui leur sont affectés –, nous soulignons cependant combien ces contrats attestent de l’inefficacité du mode de financement imposé par la majorité : la tarification à l’activité, ou T2A.
En effet, si la T2A permettait un financement pérenne de toutes les missions de santé assumées par les hôpitaux, il n’y aurait nul besoin de contrats pour compenser la réalisation de telles missions.
C’est la démonstration que la onzième version de la tarification à l’activité, comme les précédentes, est conçue comme un élément de pression comptable et non comme un mode de financement destiné à assurer aux établissements qui en dépendent les moyens financiers suffisants pour assumer pleinement leurs missions.
Ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens permettront également au Gouvernement de mener à bien l’opération de privatisation du service public de la santé, et nous le regrettons.
En effet, les établissements privés commerciaux – les cliniques détenues par des banques ou des fonds de pensions, par exemple – recevront, au titre des missions de service public que le Gouvernement leur offre, un financement qu’il aurait mieux valu attribuer aux établissements publics de santé.
En somme, les CPOM constituent un nouvel outil de gestion sur les établissements publics de santé dans la mesure où ces contrats sont conclus entre l’ARS et l’hôpital – le directeur de l’ARS a d’ailleurs la possibilité de remercier le directeur de l’hôpital – sans que les représentants du corps médical des établissements de santé soient associés à cette décision.
Le projet médical est clairement limité par le projet d’établissement, lui-même corseté par le projet régional de santé et le CPOM. En fait, vous partez des moyens pour aller aux besoins. Vous subordonnez donc la demande de soins à l’offre.
Cet article ne fait d’ailleurs mention ni du projet médical d’établissement ni de la satisfaction des besoins de santé. Ce point fera l’objet d’un amendement de notre groupe : si contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens il doit y avoir, ceux-ci doivent non seulement être conformes au projet médical des établissements intéressés, mais aussi et surtout apporter les financements nécessaires à la réalisation des objectifs de santé.
Pour illustrer mes propos, je citerai M. Bernard Debré, député UMP, qui rappelle qu’il est « indispensable que la commission médicale d’établissement soit associée à l’élaboration de ce contrat pluriannuel. Il serait complètement illogique, invraisemblable, qu’elle en soit tenue à l’écart ». Autant vous dire que nous partageons cette critique.