M. Jean Desessard. Il existe un réel besoin d’organiser et de développer la politique d’éducation pour la santé dans une perspective d’efficacité, de respect des libertés et de développement de la citoyenneté. Il faut, pour cela, que les ARS puissent s’appuyer sur la compétence d’un réseau d’experts en pédagogie de la santé.
Ce réseau existe d’ores et déjà, à travers les comités régionaux d’éducation pour la santé, soutenus par des comités départementaux et organisés au sein de la fédération nationale d’éducation pour la santé. Ces comités régionaux sont reconnus comme pôles de compétence régionaux par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Il en va des comités régionaux d’éducation pour la santé comme des observatoires régionaux de la santé évoqués précédemment. Il n’y a aucun besoin d’un texte législatif pour permettre aux ARS de travailler avec les structures existantes. L’avis de la commission est donc défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.
M. Jean Desessard. J’aurais préféré que M. le rapporteur sollicite un retrait, ce qui m’aurait permis de le lui accorder. Mais comme il ne me l’a pas demandé, je ne lui ferai pas ce plaisir ! Je maintiens donc mon amendement. (Sourires.)
M. le président. L’amendement n° 1036, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Patient et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le d) du 1° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique par un membre de phrase ainsi rédigé :
les actions relatives à la prévention des handicaps et de la perte d'autonomie sont arrêtées sur la base de l'expertise du conseil général concerné ;
La parole est à M. Yves Daudigny.
M. Yves Daudigny. Cet amendement vise à préciser que, s’agissant de la définition des actions de prévention des handicaps et de la perte d’autonomie dont elles seront chargées, les agences régionales de santé se fondent sur l’expertise développée par les conseils généraux.
En effet, dans la mesure où les ARS auront pour mission de financer ces actions, il est nécessaire que celles-ci soient arrêtées en corrélation avec les diagnostics établis par les conseils généraux. Ces derniers ont en effet acquis une connaissance approfondie des domaines du handicap et de la perte d’autonomie, du fait des compétences qui leur sont imparties. Parmi celles-ci figurent les compétences obligatoires que sont, d’une part, pour les adultes handicapés, l’aide au maintien à domicile, l’aide à l’hébergement en établissement ou en famille d’accueil et l’agrément de ces modes d’hébergement, et, d’autre part, pour les personnes âgées, la prise en charge de la dépendance par le biais de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’aide au maintien à domicile, l’aide à l’hébergement par l’agrément des familles d’accueil et l’aide à la rénovation des établissements.
S’ajoute à ce corpus l’ensemble des politiques de solidarité développées spécifiquement dans chaque département, tels la mise en œuvre de schémas départementaux gérontologiques visant à améliorer la coordination et le développement des services aux personnes âgées, les expertises et état des lieux dressés sur la maladie d’Alzheimer, etc.
Il paraît donc tout à fait indispensable que les agences régionales fondent leurs actions et les financements qui les accompagneront sur cette expertise, afin que leur mise en œuvre soit la plus utile possible.
Il me sera vraisemblablement répondu que cet amendement est en partie satisfait, en particulier par le quatrième alinéa de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique ; mais nous avons une préférence pour notre rédaction par rapport à celle de la commission.
La notion d’autonomie a disparu de la dénomination des ARS. Il est bon que la loi rappelle le rôle joué par les conseils généraux.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Nous avions dit en commission que cet amendement devait être retiré, car il était satisfait. M. Daudigny préfère cependant son texte à celui de la commission. Dans ces conditions, l’avis ne peut être que défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 1044, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le 1° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° De définir et de mettre en œuvre avec les collectivités territoriales concernées, les représentants de l'État dans la région, les organismes de protection sociale, les organisations représentatives des gestionnaires et des usagers, la politique d'action sociale et médico-sociale visée à l'article L. 116-1 du code de l'action sociale et des familles.
La parole est à M. Claude Jeannerot.
M. Claude Jeannerot. Cet amendement, qui s’inscrit dans la droite ligne du précédent, présente toutefois un angle quelque peu différent. Il a donc toutes les chances d’être adopté !
Les ARS ont un champ d’action très large, qui englobe notamment le secteur médico-social.
Puisque les agences régionales de santé auront pour objectif de mettre en œuvre au niveau régional la politique d’action sociale et médico-sociale, elles le feront nécessairement en coordination avec tous les partenaires qui définissent et participent à l’offre sanitaire et médico-sociale : les collectivités territoriales concernées, les représentants de l’État dans la région, les organismes de protection sociale, les organisations représentatives des gestionnaires et des usagers. Il nous semble important de préciser tous ces éléments dans la loi.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Là encore, nous avions conclu lors de la réunion de la commission que cet amendement était satisfait et qu’il devait être retiré. Ses auteurs l’ayant maintenu, je tiens à leur rappeler que, outre l’article L. 116-1 du code de l’action sociale et des familles, visé à l’article L. 1431-1 du code de la santé publique, plusieurs dispositions font référence à la coordination nécessaire entre les ARS et les autres responsables de la politique médico-sociale et de la mise en cohérence des actions.
Je réitère donc ma demande de retrait. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État. Monsieur le sénateur, votre amendement vise à charger les ARS de définir la politique d’action sociale et médico-sociale avec les collectivités, les représentants de l’État, les organismes de sécurité sociale, ainsi que les représentants des gestionnaires et des usagers.
Or, si le projet de loi prévoit d’attribuer à l’ARS une compétence jusqu’alors dévolue au préfet en matière médico-sociale, il n’est pas envisagé de lui confier, en outre, des responsabilités en matière de politique sociale, comme vous le proposez.
En revanche, s’agissant de la coordination et de l’articulation des politiques sanitaires, sociales et médico-sociales, je partage votre préoccupation. C’est précisément la raison pour laquelle le projet de loi met en place des outils permettant de faciliter la cohérence et la complémentarité de ces politiques, dans le respect des compétences respectives des diverses autorités : c’est notamment le rôle de la commission de coordination chargée des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, qui tend en fait à confier aux ARS une mission d’action sociale dépassant largement leur champ de compétence. C’est à la commission de coordination d’assumer cette fonction d’articulation et de partenariat dans le cadre de la définition d’une programmation, en respectant les compétences de chacun.
M. le président. Monsieur Jeannerot, l’amendement n° 1044 est-il maintenu ?
M. Claude Jeannerot. Les arguments de Mme la secrétaire d’État sont pertinents. Nous nous rangeons à son avis et retirons cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 1044 est retiré.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d'une discussion commune.
L’amendement n° 911, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique :
« 2° De veiller à la satisfaction des besoins en soins et à la prise en charge des besoins médico-sociaux en régulant, orientant et organisant en conséquence l'offre de services de santé et d'en garantir l’efficacité.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Mme Isabelle Pasquet. Le projet de loi prévoit que les agences régionales de santé sont chargées de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé, afin de répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et de garantir l’efficacité du système.
Cette rédaction tend à soumettre les besoins en santé à l’offre de soins gérée par l’ARS, ce que nous ne cessons de dénoncer. Nous considérons que l’ARS doit veiller, d’abord et avant tout, à satisfaire l’offre de soins. Avec cet amendement, nous souhaitons donc inverser cette logique en plaçant au cœur des missions des ARS non pas l’offre de soins, mais la recherche de la satisfaction des besoins de la population.
M. François Autain. Très bien !
M. le président. L’amendement n° 1154 rectifié bis, présenté par M. Collin, Mme Escoffier, MM. Baylet et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique :
« 2° De réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de soins et de services médico-sociaux, de manière à satisfaire les besoins de santé de la population, à garantir l'efficacité du système de santé et l'accessibilité d'une offre aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 1153 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Au début du premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
De réguler, d'orienter et d'organiser
par les mots :
D'analyser et d'orienter, en concertation avec les professionnels de santé,
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. Notre souhait est de faire de l’ARS non un instrument de l’étatisation du système de santé, mais un outil d’analyse et d’orientation de l’offre de soins. Dans cette perspective, il paraît difficile qu’il n’y ait pas de concertation avec les professionnels de santé. Il est indispensable qu’ils puissent au moins donner leur avis au même titre que tous les organismes consultés pour établir la politique de santé. C’est d’ailleurs un retour au texte voté par l’Assemblée nationale.
M. le président. L'amendement n° 1045, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, après les mots :
services médico-sociaux
insérer les mots :
, à lutter contre les inégalités en la matière
La parole est à M. Claude Jeannerot.
M. Claude Jeannerot. Il s’agit d’inscrire dans le texte que l’ARS doit lutter contre toutes les formes d’inégalités d’accès aux soins. Nous saisissons cette occasion pour rappeler que l’ARS doit être le garant de l’accès aux soins sur le territoire en s’assurant de l’accessibilité géographique, mais également financière, de l’offre de soins.
Elle doit avoir pour objectif permanent de lutter contre toutes les inégalités en la matière, quelle que soit la nature de ces inégalités.
De même, l’ARS doit s’assurer de l’accessibilité de l’offre médico-sociale.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Je me dois de rappeler que l’amendement n° 911 porte sur un article dont l’objet est de définir les compétences des ARS, lesquelles consistent à réguler, orienter et organiser l’offre de soins en vue de la satisfaction des besoins.
La rédaction proposée inverse la logique du texte, ce qui ne paraît pas souhaitable, car elle le rend beaucoup moins clair et beaucoup moins lisible. J’émets donc, au nom de la commission, un avis défavorable.
M. Jean Desessard. Elle me semble tout à fait lisible ! Il y a une lecture de droite et une lecture de gauche !
M. Alain Milon, rapporteur. Nous n’avons pas tous la même lecture, en effet !
Je dirai à l’auteur de l’amendement n° 1153 rectifié que la mission des ARS et des ARH dépasse largement l’analyse de l’offre de soins. Les ARS sont non des observatoires, mais des agences.
Je vous suggère, monsieur Barbier, de bien vouloir retirer votre amendement. Sinon, je serais contraint d’émettre, au nom de la commission, un avis défavorable.
J’en arrive à l’amendement n° 1045 de notre collègue Jacky Le Menn. Dans la mesure où l’objectif de lutte contre les inégalités d’accès à la santé figure dans tous les textes auxquels se réfère l’article 1431-1 pour définir les missions de l’ARS, l’avis de la commission est défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur les amendements nos 911, 1153 rectifié et 1045.
Je m’arrêterai plus longuement sur l’amendement n° 1153 rectifié.
Monsieur Barbier, je suis évidemment défavorable à la suppression du mot « réguler », car la régulation se situe bel et bien au cœur des missions de l’ARS.
En revanche, la mention « en concertation avec les professionnels de santé » me paraît intéressante. Je vous suggère donc de conserver les trois verbes inscrits dans le texte actuel et d’ajouter le mot « notamment ».
M. François Autain. Non !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On peut imaginer que la concertation n’a pas lieu uniquement avec les professionnels de santé.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. La suggestion de Mme la ministre me convient parfaitement. Je suis tout à fait d’accord pour dire que l’ARS doit réguler, orienter et organiser, notamment avec les professionnels de santé. L’objectif est d’associer, d’une manière ou d’une autre, les professionnels de santé aux tâches dévolues aux ARS.
M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 1153 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Au premier alinéa du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, après les mots :
et d'organiser
insérer les mots :
, notamment en concertation avec les professionnels de santé,
Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Sagesse !
M. le président. La parole est à M. Gérard Longuet, pour explication de vote sur l'amendement n° 1153 rectifié bis.
M. Gérard Longuet. Madame la ministre, l’insertion du « notamment » me gêne. Je suis perplexe : quand je lis « notamment les professionnels de santé », j’en déduis que d’autres professions sont concernées. Faute de savoir lesquelles, je préférerais la suppression du mot « notamment » et le retour au texte initial, l’ARS régulant, orientant et organisant en concertation avec les professionnels de santé.
M. Gérard Longuet. Si, la rédaction initiale est modifiée par la mention : « en concertation avec les professionnels de santé ». Quoi qu’il en soit en soit, j’ai besoin d’une explication pour me prononcer.
M. François Autain. Bienvenue au club ! Nous sommes, nous aussi, contre le mot « notamment ».
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il me paraît très important de mentionner le rôle particulier des professionnels de santé. Mais, à partir du moment où l’ARS est un lieu de concertation, je n’imagine pas qu’elle n’associe pas les acteurs privilégiés que sont les associations d’usagers ou les associations de citoyens impliqués dans les questions de santé.
C’est la raison pour laquelle je suggérais l’insertion du mot « notamment », monsieur Longuet : il s’agit d’insister sur le rôle tout à fait primordial que jouent, parmi d’autres, les professionnels de santé au sein de l’ARS.
M. Gérard Longuet. J’ai eu l’explication que je souhaitais et vous en remercie !
M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.
M. Jean Desessard. Une fois n’est pas coutume, je rejoins Mme la ministre sur l’opportunité du « notamment ». Et n’allez pas croire que ce soit la réponse du berger à la bergère ! (Sourires.)
Les agences régionales de santé ont pour vocation d’anticiper et de prévoir des plans de santé à long terme. Pour couvrir un champ aussi large, elles ne pourront pas se contenter de l’expertise des professionnels de santé. S’il s’agit d’évaluer la toxicité d’un produit, elles feront appel à des spécialistes. S’il s’agit d’anticiper des problèmes démographiques, elles solliciteront des géographes, des sociologues et autres experts. La concertation devra être le plus large possible pour permettre à l’ARS de remplir la vaste mission qui lui sera dévolue.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. La proposition de Mme la ministre est judicieuse et se situe tout à fait dans l’esprit de ce que nous souhaitons.
La rédaction retenue intègre le fait que, dans certains domaines, les professionnels de santé ne seront pas les seuls interlocuteurs de l’ARS.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Et il y aura un « notamment » de plus dans la loi !
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 79 est présenté par M. Beaumont.
L'amendement n° 1155 rectifié est présenté par MM. Barbier, Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après le a) du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...) Elles garantissent l'accès de tous aux soins ;
La parole est à M. René Beaumont, pour défendre l’amendement n° 79.
M. René Beaumont. Il s’agit d’un amendement de précision, mais d’une précision ô combien importante à mes yeux.
En effet, l’article L. 1431-2 du code de la santé publique précise de façon très exhaustive l’ensemble des missions dont seront chargées les nouvelles agences régionales de santé.
Elles ont pour mission – on le sait, cela a été dit et redit – de réguler l’offre des services sanitaires et médico- sociaux afin de répondre aux besoins en soins et de garantir l’efficacité du système de santé.
Il est à souligner toutefois que cet article ne précise nullement le pendant de l’adaptation de l’offre de soins aux besoins, à savoir l’accès de tous aux soins.
L’élu rural que je suis sait que cet accès n’est pas tout à fait identique sur l’ensemble du territoire.
Et l’élu déjà un peu ancien que je suis est tout à fait conscient du fait que cet accès n’est pas aisé dans certains cas pour des raisons financières.
Il est donc important de préciser que les ARS garantissent l’accès de tous aux soins, la garantie devant se traduire en termes tant financiers que géographiques.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 1155 rectifié.
M. Gilbert Barbier. Mon argumentation est la même que celle de mon collègue Beaumont.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Malgré toute l’estime qu’elle porte à leurs auteurs, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements, car ils assignent aux ARS une obligation de résultats qu’elles auront bien du mal à satisfaire !
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage le point de vue de M. le rapporteur et demanderai aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer pour des raisons, non de fond, mais juridique.
La réduction des inégalités d’accès aux soins constitue, en effet, l’une des missions prioritaires confiée aux ARS, qui disposent de plusieurs outils pour la mener à bien : je pense notamment au projet régional de santé et aux schémas qui le composent dans le champ de la prévention, des soins et de l’accompagnement médico-social.
L’accès aux soins est au cœur de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins, le SROS. La loi précise explicitement qu’il a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population.
Tel qu’il est rédigé, l’amendement impliquerait non une obligation de moyens, mais une obligation de résultats qui exposerait les ARS à d’insurmontables contentieux juridiques.
C’est la raison pour laquelle je demande aux auteurs des amendements de bien vouloir les retirer tout en souscrivant à la philosophie qui les a motivés!
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. J’imagine que les auteurs des amendements avaient la faiblesse de penser que le directeur général de l’ARS, doté par ce texte, pierre angulaire de la future politique de santé en France, d’un tel arsenal de mesures, allait pouvoir régler tous les problèmes, notamment l’accès aux soins. Si grandes sont les attentes à l’égard du directeur général de l’ARS que je comprends nos collègues. Mais peut-être est-il plus raisonnable de suivre Mme la ministre. (Sourires.)
M. le président. Monsieur Beaumont, maintenez-vous votre amendement n° 79 ?
M. René Beaumont. Je vais retirer cet amendement. Nous avons sans doute péché par excès d’optimisme M. Barbier et moi-même en présentant cet amendement.
Je dirai toutefois très amicalement et très cordialement à M. le rapporteur que nous n’entendions pas assigner une obligation de résultats à l’ARS. Il s’agissait de lui fixer des objectifs. Mme la ministre m’ayant assuré les avoir intégrés, je suis à demi rassuré.
M. le président. L’amendement n° 79 est retiré.
Monsieur Barbier, maintenez-vous votre amendement n° 1155 rectifié ?
M. Gilbert Barbier. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 1155 rectifié est retiré.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
